（一）全科医学
全科医学（General Family Medicine）是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题。能在所有的与健康相关的事物上为所有的人群服务。
全科医生（General Practitioner）是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。在社区卫生服务工作中，全科医生是病人首次接触的（First-contact）医生。也称之为“健康的守门人”。
全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动.它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。
社区全科医疗的特点
首诊服务
“六位一体”服务
以门诊为主体的服务
协调性服务
连续性服务
个性化、人性化服务
（三）20世纪60年代以后，全科医学的回归
医学模式转变
健康观念的转变
人口老龄化
慢性病发病率增高
医疗费用的上涨1、全科医学产生的历史背景答：①人口老龄化带来了一系列健康
和社会问题；②疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为危害人民健康的主要问题，各种新旧传染病频频制造威胁，精神病人数增多，影响健康的因素日益复杂；③医疗资源配置不合理与费用增长过快；④民众健康需求的增高，促使医疗服务模式的转变，医疗卫生体系改革势在必行。
(一)基本素质
人格魅力与高尚医德
深厚的医学基础知识
扎实的临床医疗功底
熟练的公共卫生技巧
良好的人际交流沟通
不断的继续学习欲望
(二)基本理念
树立以人为本
改善医患关系
全面了解病人
正确诊断处理
实行长期关怀
注重健康教育
仅遵古训: 修合无人见,存心有天知!
（二）社区卫生服务与全科医学
●社区卫生服务发展历程:三个阶段。
●定位于社区，服务于居民，以预防为导向。
方法 综合各科及替代医学的方法 分科 医患关系 连续性
间断性 服务内容 防治保康教计一体化 医疗为主
态度或宗旨
以健康为中心，全面管理 以人为中心，病人主动参与
以疾病为中心，救死扶伤 以医生为中心，病人被动服从
一、 生物医学模式造成人文精神的缺失和“失人性化”的医疗
医学应该回归以病人为中心
医学应该回归疾病处于早期分化理解与适当的处理
咨询、协调、改善生活方式的建议
干预性预防措施
?使病程逆转
支持与帮助
?了解病人需求?维持最佳健康状态
对病人的关注
不适状态
慢性病确诊
? 生物-心理-社会医学模式。
? 该模式是指从生物、心理和社会等方面来观察、分析、思考和处理疾病与健康问题
的科学观和方法论。
? 该医学模式强调，作为医学研究对象的人，不仅是由各种组织器官构成的有机体，
而且是具有各种复杂心理活动的社会成员。 ? 一切不良的精神刺激，不恰当的生活方式、行为和环境因素都可能导致疾病的发生，
因此，这种医学模式更能全面客观地观察和解决现代的健康和疾病问题。
初级卫生保健的基本内容
健康
促进
社区康复
预防
保健合理
治疗
四个方面
对丧失功能和有功能缺陷的人士，提供医学的、教育的、职业的和社会的帮助，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活和社会活动能力健康教育、环境保护、合理营养、饮水卫生、体育锻炼、促进心理卫生、建立良好的生活方式
及早发现疾病、及早提供有效治疗、防止疾病恶化、争取早日痊愈采取有效措施预防各种疾病的发生、发展和流行
1、针对主要健康问题的预防和控制的健康教育
2、改善食品供应与合理营养
3、供应卫生的饮用水和有基本环境卫生措施
4、妇幼保健与计划生育
5、针对主要传染病的预防接种
6、预防和控制地方病
7、对常见病与外伤给予合理的治疗
8、提供基本药物
9、预防与控制非传染性疾病和促进精神卫生
九个要点
HFA的提出给医学提出了一个新的命题，即医学应卫生所有的人
提供卫生保健服务，其目标是促进人的健康，而不仅是对疾病的医疗。
健康促进是指个人及社会增加对健康影响因素的控制能力和改善其整体健康的全过程以达到身体的、精神的和社会适应的完善状态，确保个人或群体能够确定和实现自己的愿望，满足自己的需求，改变和处理周围环境。
临床预防(clinic prevention)
将预防工作于临床工作结合在一起的医学服务工作
易感人群
可疑病人
健康咨询、预防接种、健康评估、疾病预防。
筛查(screening)?早发现(eraly detection)?早诊断(eraly diagnosis)?早治疗(eraly treatment)
?预防伤残、
?提高生活质量。
临床预防
病人
7、全科医疗的连续性服务
答：全科医疗是从生到死的全过程服务，其连续性可体现为几个方面：第一、遵循人的生命周期各个阶段提供照顾；第二、沿疾病周期（健康-疾病-康复）的各个阶段提供照顾；第三、任何时间地点，无论何时何地，全科医生对其都付有连续性责任，要根据病人需要事先或随时提供服务。
8、全科医疗的综合性服务
答：这一特征是全科医学的“全方位”或“立体性”的体现，它指导医生在社区卫生服务工作中：将社区居民作为服务对象，不分病人年龄、性别和病患类型；②根据服务对象的健康需求，为其提供医疗、预防、康复和健康促进等综合性的服务内容；③应用生物-
心理-社会医学模式进行临床思考，兼顾就医者的生理、心理和社会等多层面的健康问题；④服务范围
涵盖个人、家庭和社区，要照顾社区中所有的单位、家庭与个人，无论其在种族、社会文化背景、经济情况和居住环境等方面有何不同；⑤可利用对服务对象有利的各种方式包括现代医学、传统医学或替代医学。
协调性服务(coordinition service)
全科医生是为病人组织各类资源的中心和枢纽:
- 家庭资源
- 社区资源
- 各种医疗资源
5.健康教育
通过有计划、有组织、有系统的社会教育活动，使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，消除或减轻影响健康的危险因素，预防疾病，促进健康，提高生活质量，并对教育效果作出评价。
健康教育的核心是教育人们树立健康意识、促使人们改变不健康的行为生活方式，养成良好的行为生活方式，以降低或消除影响健康的危险因素，并能自觉地选择有益于健康的行为生活方式。
社区是开展健康教育的重要场所，全科医师是进行健康教育的中坚力量
?社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题
?社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程
?社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综
合信息
?社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议
一.社区诊断的基本内容
?发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序
?了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源
?提供制订社区卫生服务的计利
项目个体诊断社区诊断
对象个人社区=人群+环境
问题表现症状体征事件、反映和健康状况
方法临床推理根椐流行病学及人口、卫生
统计方法,行为衡量法
资料来源询问病史,体格检
查,实验室检查社区文献资料,居民反映,健康档案,医疗活动, 社区调查筛检
结果确诊,治疗发现健康问题,找出原因,制订
计划,确定解决问题的顺序
10
社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。
?社区诊断与健康档案
?吴建
?郑州大学公共卫生学院
?社区诊断
community diagnosis
?社区诊断是科学制订卫生服务计划,组织社区保健的前题
?社区诊断是对社区健康问题的组织结构,政策和资源现状进行研究的过程
?社区诊断以社区居民为对象,通过询问,查阅资料,使用定性和定量的方法来调查、综
合信息
?社区诊断对社区的主要健康问题、影响因素以及处理对策提出建议
?一.社区诊断的基本内容
?发现社区内健康问题,根据问题的轻重缓急,排出先后解决的顺序
?了解影响健康问题的主要原因,作出诊断,提出社区内可利用资源
?提供制订社区卫生服务的计利
?(一)社区人口学资料及健康状况
?人口学资料：
?人口数量,年龄结构,性别,出生率,迁移率,人口自然增长率,平均期望寿命
?健康状况：
发病情况：发病率,患病率,社区疾病谱
?死亡情况：死亡率,死亡原因,婴儿死亡率,孕产妇死亡率,
?(二)社区环境状况
?自然环境：安全用水,环境污染,家庭居住环境及工作、学习环境。
?人文社会环境,如地区的经济、教育水平,生活习惯,社会习俗,文化取向,传媒,家庭结
构和功能等
?( 三)社区资源与能力
? 1.社会经济资源
?社会的结构,经济水平（如GDP,人均收入）,收入分配的合理性,社会经济资源的多少
直接影响着卫生保健服务的提供和利用。
?( 三)社区资源与能力
? 2.机构资源：
?包括卫生机构和非卫生机构。
?卫生机构有医院、卫生院、诊所、卫生防疫站、妇幼保健院、疗养院、红十字站、
私人诊所。
?非卫生机构有社会福利院、慈善机构、文化机构、教育机构等。
?( 三)社区资源与能力
? 3.人力资源：包括医生、护士、技师、药剂师、营养师、卫生保健工作者。
? 4.社区行动能力：包括社区信念、社区意识、社区组织、社区授权、社区行动方式
以及社区行为为特征。
?二.社区诊断与个体临床诊断的比较
?三社区诊断的资料来源
?资料内容包括：社会学诊断流行病学诊断
教育和组织诊断行为和环境诊断管理和政策诊断
?资料来源:
? 1.使用现有的资料
? 2.若资料不完整,或需特定资料,需重新收集,通过社区调查
? 3.临床诊疗记录
? 4.社区调查
? 5. 社区筛查
?(1)、资料来源
? 1.现有统计资料通过使用现有资料,对社区有一初步印象
? 3.临床资料门诊记录
病历档案个人及家庭健康档案健康体检资料
? 2.社区调查可专题调查,对特定问题深入细致地研究
? 4.调查筛查采用简便易行的方法,筛查可以帮助了解本社区一
些健康问题或危险因素,以期早发现、早预防早治疗
?社区居民健康档案管理
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
一、掌握居民的基本情况和健康现状：系统完整的健康档案可为全科医生提供病人全面的基础资料，是全科医生全面了解病人个体及其家庭问题，作出正确临床决策的重要基础。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
二、为开展全科医疗服务、解决社区居民主要健康问题提供依据，更有效的配置卫生资源。
三、为全科医学教育和科研提供信息资料：完整、系统的健康档案记录是医生本身继续教育的一个重要资料（学习过程也一个思考过程）。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
四、为评价社区卫生服务质量与水平提供依据：全科医疗健康档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗及法律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
五、通过建立个人、家庭和社区健康档案：
能够详细了解和掌握社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源。
六、健康档案记录为预防医学的实施提供资料：
对发现健康危险因素有帮助。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
对于决策管理部门
?——通过社区卫生服务获得居民健康信息，并及时进行健康评估，为决策管理部门完善社区健康保障体系提供理论依据。健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素，以及由其分析出来的卫生需求，是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划，进行卫生服务效果、效益评价的依据。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
对于社区卫生服务机构
?——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。
1、用于实现基本功能：
?健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一体功能的实现。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
2、用于社区卫生诊断：
?应用流行病学及医学统计学方法对健康档案中记载的卫生问题进行分析总结，并在此基础上制定社区卫生服务规划，实施后对其进行评价，至此一个建立在健康
档案基础上的社区诊断完成。
? 1.1、建立社区居民健康档案的意义
3、用于预测需求：
连续完整的健康档案记录了社区居民疾病、健康状况，也记录了医疗、预防、保健等服务发生的点位，由此可以估计出社区居民对卫生服务的需求。
? 1.2、目前社区居民健康档案管理的不足
?我国自2004年提出开展社区卫生服务，各地都建立了一定数量的也积累了一定的经验。
?但是，各地的健康档案只注重形式，不注重内涵；只注重数量，不注重质量。因此，无法满足社区居民连续性、综合性、协调性、整体性、人性化和个性
化的社区卫生服务需求。
? 1.2、目前社区居民健康档案管理的不足
?死档管理：多数单位都是档案建立起来就存在档案柜里，或录入计算机后就没有去管理
?内容不完整，信息不连续
?档案内容、形式和信息收集缺乏标准
?不同的系统独立运行，重复采集信息，浪费资源
?信息采集和利用方式单一，居民建档积极性不高
?信息利用不充分
? 1.3、建立居民健康档案的基本要求
一、资料的真实性：资料的真实性是一切资料必须具备的属性，只有真实性才有可用性。社区健康档案，由各种原始资料组成，这些资料必须能真实反映社区居民的健康状况。健康档案除具有医学效应外，还具有法律效应，这就要保证资料真实可靠。
? 1.3、建立居民健康档案的基本要求
二、资料的科学性：
居民健康档案是一种医学信息资料，因而应具有可交流性，这就要求资料记录的规范化，各种图表、文字描述、单位使用等都要符合有关规定要求。
? 1.3、建立居民健康档案的基本要求
三、资料的完整性：①所建的健康档案一定要齐全,一份完整的社区卫生服务档案，应包括个人、家庭和社区三个部分；②所记的内容必须完整，能反映病情、就医背景、病情变化，潜在的危险因素，问题的评价结果，处理计划等，并能从生物、心理、社会三个层次去记录。
? 1.3、建立居民健康档案的基本要求
四、资料的连续性：健康档案是以问题为导向的记录方式，把个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师必须善于观察，勤于记录。
五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的完整健康信息，在社区居民日常生活息息相关，因此一份理想的健康档案不应成为一叠存放在柜子里的“死”资料，而应该是保管
简便、查找方便、能充分发挥使用价值的“活”档案。
社
区
居
民
健
康
档
案
居
民
个
人
健
康
档
案
?居民个人健康档案
技术流程
? 2.4、居民个人健康档案建立和使用的基本程序
多元化
信息采集方式
服务
对象
分类
?填写首页
? 2.9、居民健康档案的维护－更新
?中心（站)
? 3.1健康档案样式的主要内容
1、封面
2、知情同意书，承诺书
3、家庭基本资料
4、个人健康档案：包括个人健康档案、农民健康体检表（周期性健康体检表）、个人就诊记录、上门访视记录、专项记录、阶段小结
? 3.2 1、封面2、承诺书讲解
1、封面：编号规范、分村管理、（以社区为单位建立）、年月日YYYYMMDD填写规范（比如：19790101）、各个项目要求无缺项；
2、知情同意书，承诺书：体现的是“以人为本”尊重居民的合法权益和保护健康信息的隐私，逐步推行签订。
? 3.3、家庭健康档案讲解
3、家庭基本资料:家庭户数以现居住为单位（不要以户口册为单位）来建立，家庭基本资料中，燃料、电器、交通工具三项可以多选。
《家庭成员资料》即现在家庭组成的成员情况。
《变更情况》家庭成员基本信息、居住条件与卫生设施、家庭特征的变更情况，例如，饮
水由井水变更为自来水等。
《家庭主要问题》有下列家庭问题填入表格：药物过敏；2、遗传问题；3、酗酒；4、吸烟；
5、离婚；
6、丧偶；
7、传染病；
8、慢性病（高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病等）；
9、持续性健康指标异常；10、残疾等主要健康问题等。
? 3.4、个人健康档案讲解
核心部分：个人基本信息、个人健康行为习惯、既往史、主要健康问题目录、健康体检表、个人就诊记录、上门访视记录。
专项部分：妇女、儿童、学生、老年人、重点疾病管理对象的健康管理记录。
? 3.4、个人健康档案基本情况讲解
基本情况包括：①个人基本信息，比如：姓名、性别、婚姻状况、医保情况等②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻炼情况等③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族史、药物过敏史、输血史、预防接种史等④主要健康问题
? 3.4个人健康档案基本情况讲解
? 3.5、（周期性）健康体检表说明
1、健康体检表是个人健康档案的一部分，是个人的周期性健康体检记录，必须与健康档案一起保管。（可在体检结束后存入档案）。
2、本表是2008年农民健康体检表的基本表格，内容设计包含了第二轮农民健康体检要求开展的项目。各地根据省里提供的项目包，体检中心根据实际确定体检报开展体检，项目上必须要到位。
? 3.5（周期性）健康体检表说明
3、体检表的书写必须规范、完整，不得随意缺项，医师签名必须清楚。
4、体检结果的填写尤其要慎重，只代表本次的体检结果，对有问题的体检项目要描述清楚，提出复查建议。（备注栏有说明）
5、心电图、实验室检查的原始记录单要粘贴在体检表上，记录单上要有体检者的姓名与时间。
6、要做好体检结果反馈，以书面形式反馈，提出健康指导意见。
? 3.6个人就诊记录表说明（暂时性健康问题接诊记录表）
本表是个人门诊就诊、保健记录的项目，体现的是健康资料的连续、动态性。下一步信息管理系统的使用，可以大大提高健康档案的可用性。
? 3.7日常访视情况记录表说明
本表是上门随访记录的补充，重点慢性病、重点人群的随访用公共卫生专项管理表来记录，资料归档上归到个人健康档案上。
? 3.8专项记录说明
妇女保健记录、婴幼儿保健记录、儿童免疫规划记录都以各条线上原有的专项登记表册进行记录、保管。
老年人、困难群体、精神病、高血压、糖尿病、肿瘤、脑卒中、冠心病的专项随访管理，完成随访管理后，填写完整存入健康档案。
?4、社区健康档案
社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及其居民健康状况等信息的系统性资料。其目的是使责任医师对社区居民健康状况及社区各种与居民健康有关的资料了然于胸，从而能更有效地利用这些资源为居民健康服务。
? 4.1社区健康档案主要内容
1、社区基本资料
社区地理及环境情况
社区产业及经济现状
社区组织现状
社区动员潜力
2、社区人口学资料
社区人口年龄性别构成
社区居民文化构成
社区居民婚姻构成
? 5.1社区健康档案主要内容
3、社区居民健康状况
社区疾病谱
社区重点疾病情况
社区死因谱
社区居民主要健康问题
与健康相关的其它因素
4、基本情况小结
社区主要问题小结
干预计划与措施
干预效果评价
? 5.2社区健康档案填写说明
社区健康档案资料来自于每个社区，每个社区的责任医生团队要经过详细调查后，对本社区做出一个初步诊断，报社区卫生服务中心站备案，中心站再结合各个社区情况对整个管辖区域做出社区诊断。
?
以家庭为单位的健康照顾
郑州大学公共卫生学院孙亮博士
概述
--以家庭为单位的健康照顾是全科医学的原则之
一，也是全科医疗服务的专业特征。
--疾病和健康与个人特征、生活关系、生活环
境、人际关系等密切相关。
--家庭成员关系及家庭本身对病人的治疗及康复
具有重要意义，人的一生有一半以上的时间在
家里。
--疾病谱改变、社会老龄化家庭价值
家庭的定义
家庭是指能提供社会支持，其成员在出现身体或
情感危机时能向其寻求帮助的一些亲密者所组成的
团体。
--定义1：在同一处居住的，靠血缘、婚姻或收养关系联系在一起的，两个或更多的人所组成的单位。
--定义2：是通过生物学关系、情感关系或法律关系连接在一起的一个群体。
家庭的特点
（1）行为共同性
（2）角色稳定性
（3）关系情感性
第一节家庭的结构与功能
一、家庭的类型
核心家庭
扩展家庭
其他家庭
1.核心家庭
是指由父母及其未婚子女所组成的家庭和/或无子女家庭。
特点是：规模小，结构简单，一般只有一个权力中心，比较容易做出决定。
缺点：可以利用的内外资源少，获得的支持有限，一旦出现家庭危机，往往很难寻求到有效的家庭支持。
丁克家庭：夫妇均在工作，且无子女的家庭
核心家庭比例：西方国家80%
中国大陆67%
中国台湾56%
2.扩展家庭（exended family）
由存在血亲、姻亲或收养关系的两代以上的亲人组成的家庭，包括主干家庭（linear family）、联合家庭（composite family）、联合主干家庭（joint-stem family）。
主干家庭
主干家庭是指由一对已婚夫妻及其至少一位的父母或祖父母，以及其他未婚亲属所组成的家庭。
特征：除有一个权力和活动中心外，还有
一个次中心；每一代只有一对夫妇。
主干家庭比例：大陆24%
台湾29%
联合家庭
联合家庭是指一对以上的已婚兄弟姊妹所组成
的家庭。
联合家庭比例：大陆较少
台湾9%
联合主干家庭
联合主干家庭是由一对已婚夫妻，至少一位夫或妻的父母或祖父母，至少一对夫或妻的已婚兄弟姊妹，及其他未婚亲属所组成。
特点：家庭规模大，家庭成员多
关系、结构复杂
可以有多个权力中心
可获得、可利用的家庭内外资源更多，更广
应对家庭压力、家庭危机的能力也更强
联合主干家庭
3．其他家庭类型
包括单亲家庭、单身家庭、同居家庭以及同性恋家庭等。
特点：缺乏传统家庭应有的家庭结构
家庭功能不完善
能获得家庭内外资源较少
其本身结构的不完善也被认为对家庭成员的健康与疾病的恢复均有不利的影响。
二、家庭的内在结构
家庭内部的构成和运行机制
反映家庭成员之间的相互作用和相互关系
相互关系：家庭权力结构
家庭角色
家庭沟通类型
家庭界线
家庭气氛与生活空间
家庭价值观
家庭权力结构
权力中心：一家之主可约定俗成
继承
发展趋势：受感情和经济因素影响
向民主、自由的家庭权力形式转变
理想的权力中心：能及时作出正确决定
组织统一行动
允许成员的个性发展，
有独立性和自由度
权力结构类型：
传统权威型社会文化传统
工具权威型经济大权
分享权威型能力和兴趣
感情权威型“妻管严”
家庭角色
家庭角色：是成员在家庭中的特定身份，代表在家中所应执
行的职能，反映在家中的相对位置和相互关系。
角色期待：按照社会和家庭为其规定的特定模式去规范角
色的行为。
角色学习：学习角色的责任、权利、义务、态度和情感，
具有终生性。
角色冲突：实现不了角色期待，适应不了角色转移而产生
的矛盾、冲突心理。
“婆媳吵架”、“子女培养”
家庭角色功能评价
家庭对某一角色的期望是一致的；
各家庭成员都能适应自己的角色模式；
家庭的角色模式符合社会规范，被社会接受；
家庭角色能满足成员的心理需要，乐意不反感；
家庭角色具有一定的弹性，能适应角色转换，承担各种不同的角色。
家庭沟通类型
沟通成员间相互作用的关键
相互间交换信息、沟通感情、调控行为和维
持家庭稳定的手段
情感性沟通：内容与情感有关，如“我爱你”
受损家庭功能不良的早期
机械性沟通：一般信息或与家居活动的动作有关，
如“今晚我加班”、“把盐递给我”
中断家庭功能障碍严重
清晰、模糊性沟通
直接、掩饰性沟通
家庭界线
成员在家庭内、外活动的规则
家庭借界限维护稳定
界限不清：外人容易介入、家庭易于松散、受外
界的干扰和威胁
极端封闭：缺乏正常的社会交往与信息交流，家
庭缺乏活力
家庭气氛与生活空间
良好的家庭感情气氛和合适的生活空间有利家庭
及其成员的健康与发展。
家长（权力中心）的性格
家庭价值观
指家庭判断是非的标准以及对某件事情的价值所持的态度，影响着家庭成员对外界干预的感受和反映性行为。
家庭的疾病观、健康观、宗教观直接关系到成员的就医行为、遵医性、实行预防措施、改正不良行为等。
全科医生应了解家庭的价值观，特别是健康观。和家庭一起制定防、治、保、康计划。三、家庭的功能
生殖和性需要的调节功能
满足感情需要的功能
抚养和赡养的功能
社会化功能
经济的功能
赋予成员地位的功能
第二节家庭对健康/疾病的影响
二、家庭对儿童发育的影响
有许多证据表明儿童的生理与行为异常与他们家庭功能障碍有关。异常的亲子关系会影响儿童的发展，往往会导致从轻微的行为异常到严重的身体伤害等后果。
三、家庭对患病率的影响
神经症患者的配偶也会有患神经症的倾向。
不正常的家庭功能是低体重儿出生的预测指标之一
五、家庭对成年人患病率和死亡率的影响
丧偶者、离婚者和单身者比结婚的人群有较高的死亡率。
鳏夫的多种疾病的死亡率比普通组高10 倍
结核病高12倍神经系统疾病高8倍
心血管病高5—10 倍呼吸道疾病高8倍
再婚后，他们的死亡率低于普通对照组
六、家庭对疾病恢复的影响
家庭的支持对于疾病的治疗和恢复无疑是非常重要的，
尤其在患慢性疾病和残疾的患者中最为明显。
家庭的支持对慢性病、残疾的治疗和康复影响大
家庭对健康影响的可能机制
直接影响心理和生理
家庭压力、生活事件个体的情绪状态生理和心理变化病态
影响行为
家庭影响个体健康行为影响个体健康
第三节家庭生活周期、资源和危机
一、家庭资源
为维持家庭基本功能，应付紧张事件和危机状态所需
要的物质和精神上的支持，可分为家庭内资源和家庭
外资源。
家庭资源的充足与否，直接关系到家庭及其成员
对压力和危机的适应能力。
全科医生：通过与病人、家属会谈或家访了
解病人的家庭资源状况评估内外资源的丰富程度发挥协调者的作用
1.家庭内资源
经济支持：家庭提供物质生活条件、负担医疗保健和社会生活费用的能力
维护支持：家庭对家庭成员的信心、尊严、名誉、地位、权利的保护
健康防护：家庭促进家庭成员健康的能力，做出防病治病决策的能力，照顾患病成员的能力以及家庭成员自我保健能力
情感支持：家庭给其成员提供满足情感需要、精神慰籍、相互关心的能力
信息教育：家庭给家庭成员提供医疗信息及各种防病治病建议以便家庭成员进行抉择
结构支持：家庭可以在家庭住所或结构、家庭设施和布置等方面作适当的变化
2.家庭外资源
社会资源：来自于亲朋好友、同事、领导和社会团体的支持
文化资源：来自于文化教育、文化传统和文化背景的支持
宗教资源：来自于宗教信仰、宗教文化、宗教团体的支持
经济资源：来自于家庭外的收入及赞助，如社会福利、赞助、保险等
教育资源：与教育制度、教育水平、教育方式和接受教育的程度有关的支持
环境资源：与居住处周围的自然环境和社会环境有关的支持，如邻居、社区设施、空气、水、土壤等
卫生服务资源：与医疗卫生制度，卫生服务的可用性、可及性，家庭对医疗服务的熟悉程度等有关的支持
健康的家庭:是指家庭成员能够感受到家庭的凝聚力，能提供家庭成员足够的资源和身心滋养来应对个人成长以及面对生活中各种挑战的需要。
二、家庭危机
生活压力事件：家庭在其发展过程中不断出现的威胁家庭完整性、家庭的发展甚至生存的因素。
家庭没有能力应付这些事件，将损害家庭的功能，出现家庭危机。
家庭危机实际上是家庭功能被破坏，家庭平衡被打破的状态。
家庭危机主要来源于家庭内部的生活压力事件。
生活压力事件分类：家庭生活事件、个人生活事件工作生活事件和经济生活事件
生活事件对健康的影响
研究发现：
LCU大小与10年内重大健康变化有关。
一年内LCU超过200单位，发生身心疾病的概率很高。
一年内LCU超过300单位，来年生病的可能性达80%。
居丧一年的死亡率比对照组高7倍
丧妻的男性冠心病发病率比对照组高40%
常见的生活事件
1.不良的亲情（inadequate parenting）
2.冲突（conflict）
3.离婚（divorce）
4.生病或残疾（illness or disability）
5.丧失亲人（bereavement）
6.贫困（poverty）
7.失业（unemployment）
8. 搬迁（uprooting）
家庭危机常见原因
1、家庭成员增加
2、家庭成员减少
3、不道德事件
4、地位改变
几种家庭危机的原因和特点
三、家庭生活周期
对于家庭生活周期的各个阶段可能出现的问题，全科医师需要了解下列内容：
1.单身
与原始家庭还存在何种联系？什么是他的生活目标？
2.新婚夫妇
与原始家庭的关系存在何种改变？他们彼此分享哪些
事物？哪些事物没有分享？（财产/价值观/情感等）
夫妻关系对时间、金钱、朋友、事业、事务存在哪些
影响？相互间的期望是否契合？
3.第一个孩子诞生
夫妻间的关系有哪些改变？如何分担对孩子的责
任？如何处理子女的行为以及对其有哪些限制？夫
妻与其原始家庭的关系有哪些改变？
4.有学龄期儿童的家庭
家庭如何适应孩子的学校生活？婚姻关系有哪些变
化？哪些活动会以家庭为单位参加？
5.有青春期子女的家庭
子女如何在责任与自由、依赖与独立之间取得平衡，
彼此间是否讨论过性的问题（青春期性的问题以及配
偶彼此间性的问题）？配偶与其原始家庭间的关系存
在哪些改变？
6.子女离家的家庭
家庭角色有哪些变化？父母与子女间存在哪些联系？
配偶间的婚姻关系有哪些改变？
7.中年期
夫妻过去用于承担父母任务的时间现在如何打发？
家庭中有哪些失落（成员/角色）发生？家庭中有
哪些问题（健康/婚姻关系/独立性等）发生？有哪
些生理改变发生？
8.老化的家庭
夫妻如何适应退休后的生活？对于老年的需要都做
了哪些准备？家庭中有哪些问题（健康/婚姻关系/
独立性等）发生？存在哪些生理上的改变？
第四节家庭健康问题评估与家庭照顾
一、家庭评估（Family Assessment）
目的：了解家庭的结构和功能
分析家庭与个人健康状况
掌握健康问题的真正来源
内容：家庭及其成员的基本资料收集
家庭结构的评估
家庭生活周期阶段的判断
家庭压力和危机的评估
家庭功能的评估
家庭资源的了解
方法：
家系图家庭的客观资料
家庭圈成员对家庭功能状态的主观感觉
家庭关怀度指数
McMaster家庭评估模型
有功能障碍家庭的整体性评估
ECO-MAP图家庭外资源的评估
家庭基本资料
家庭环境
地理位置、周边环境、家居条件、邻里关系、社区服务状况家庭成员的基本情况
姓名、性别、年龄、角色、职业、教育、婚姻、主要健康问题
家庭经济状况
主要来源、年均收入、人均收入、年均开销、年度积累、消
费观念、经济目标
家庭健康生活
家庭生活周期、家庭生活事件、主要生活方式、家庭健康信
念、自我保健和利用卫生资源的方法与途径
哪些情况下需要进行评估
1.患者因为非特异性的症状频繁就诊比如头痛、背痛、腹痛等，特别是经过检查没有发现任何器质性病变的。
2.家庭成员过度利用医疗保健机构或出现不同家庭成员频繁就诊。
3.在治疗慢性疾病时遇到问题，如遵医嘱性下降；高血压患者血压控制不佳；糖尿病患者血糖控制不佳、反复波动，甚至出现昏迷；哮喘患者频繁发作等。
4.所照顾的家庭出现“涟漪效应”（ripple effect）这是指家庭中的不同成员出现同样的严重疾病的症状或家庭中接连出现严重疾病患者。
5.家庭成员出现情绪或行为方面的问题。
6.夫妻之间出现问题，包括婚姻、性方面的问题。
7.家庭中出现“代罪羔羊”或“三角关系”这是指家庭将家中不能解决的问题或压力以“情感转移”的方式转嫁到某一成员身上（通常是子女）。
8.家庭成员患上与生活方式、环境因素有因果关系的疾病，如酗酒与肝脏疾病、吸烟与肺部疾患、情绪压力与消化性溃疡等。
9.需要进行促进健康与预防疾病的活动如预防接种、遗传性疾病咨询、营养指导等。
10.家庭因家庭生活周期出现预计中的问题而出现焦虑等问题如新生儿的诞生、子女出现青春期问题、中年危机、“空巢症候群”（empty nest syndrome）等。
11.出现家庭危机（家庭成员丧失、失业、分离等）
12.发现不能用严格的生物医学模式解释患者所存在的问题时。
全科医师在临床上常用以下的家庭评估工具对家庭进行评估：
家庭结构评估---家系图（家族谱）
家庭圈
家庭APGAR问卷
家庭外资源评估-ECO-MAP图
家庭结构评估---家系图（家族谱）
1．家庭结构
2．家庭周期
3．世代间重复出现的模式
4．生活经验
5．家庭关系模式
6．家庭结构平衡或失衡
主要用途
1、能为诊断困难的病例带来新的线索
2、缓解病人被了解个人生活时所表现出的阻力
3、让医生快速了解家庭的情况（家庭的人数、结构类型、家庭生活周期、家庭关系、遗传病的发病情况、成员的基本资料等）
4、让其他医生、护士快速了解、评估家庭情况，更好的实施连续性综合性的照顾
5、熟悉家庭成员的名字，了解在家中居住的人员，同家庭建立和谐的关系
6、快速识别家庭成员中的危险因素、到危人群
7、更好的开展健康教育
基本设计
1、3或3代以上
2、所有家庭成员的姓名、年龄或出生日期
3、任何死亡（死亡年龄或日期及死因）
4、家庭成员的主要疾病或问题
5、标出在同一处居住的成员
6、结婚和离婚日期
7、子女由左至右按年龄大小依次排列
8、使用简明扼要的符号及其图例说明
患者为28岁男性，妻子为26岁（曾流产1次），现育有1岁男孩
他哥哥27岁时死于车祸
父亲54岁，母亲53岁，已离婚。父亲与继母育有一16岁女儿
祖父68岁死于心肌梗死，祖母76岁健在
外祖父56岁死于肺癌，外祖母40岁死于肺炎
患者与祖母、父亲、继母及妹妹住一起
家庭圈
该工具主要是利用心理投射原理，让家庭成员用代
表其主观认识的家庭每一成员的圆圈绘制在代表家
庭的大圈中。圆圈越大代表在家庭中的权利越大，
圆圈越靠近代表相互间的关系越亲密，反之即表示
相互间的关系越疏远。需要注意的是，圆圈可以不
代表人，宠物、学校、宗教场所，甚至工作机构均
可以绘入。
全科医师需在家庭成员所绘制的家庭圈下根据其解释加以注释，方便以后的随访及其他医师查阅。
家庭圈的特点:
家庭圈简单容易绘制，可以用来比较家庭中不同成员对家庭权利分配以及相互间关系的不同认知，同时也可以作为全科医师进一步了解其家庭状况的引子。但家庭圈存在不容易标准化，非患者及其家庭医师本人难以理解的缺点。
家庭APGAR问卷
该问卷是评估家庭功能的工具，主要是用于全科医师初次与家庭接触时，通过该问卷尽快对该家庭的情况作较为全面的了解。
家庭APGAR问卷
A（Adaptation）适应度，是指当家庭面临危机或压力时，如何利用家庭内外资源来解决问题。
P（Partnership）合作度，是指家庭成员如何分享决定权和责任。
G（Growth）成长度，是指家庭成员经过相互支持指导而达到生理、心理、社会上的成熟以及自我实现。
A（Affection）情感度，是指家庭成员间的相互关爱的关系。
R（Resolve）亲密度，是指家人彼此共享的时间、空间以及经济资源。
在临床上发现，家庭APGAR评分与儿童学校行为与成绩、使用降压药物的依从性、造口术后患者的依从性、父母身份的适应成正相关，而与忧郁、生产及产后并发症成负相关。
从总体上说，该工具是筛查性问卷，除了可以了解个人对家庭功能的满意度外，还可以用来比较家庭不同成员对家庭功能满意度的不同。但是它也存在特异性有限的缺点，而且只能用于测量自觉或自承的满意度，可能在用于某些家庭时会出现误差。
谁与您同住在家里？请按他们与您的亲密程度依顺序填写
请填写您目前跟每个家人相处的关系
如果您与家人不住在一起，请写出您最最常求助的人（依顺序填写）
请填写您目前跟每个人相处的关系
五题总分:
7~10分之间表示该家庭功能无障碍
4分~6分说明该家庭功能中度不良
0分~3分则表示该家庭功能重度不良。
家庭外资源评估-ECO-MAP图
ECO-MAP图：把家庭作为对象，调查家庭外资源有关成分的有和无，多和少，并记录各种成分与家庭的联系强度；图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度。ECO-MAP图是以社会的观点进行家庭评估，有助与指出家庭所处社会环境的基本特质，亦可用于治疗，让家庭成员看出自己与环境的关系，引导其思考如何进行改变
家庭外资源评估-ECO-MAP图
二、家庭照顾
定义：全科医生在行医实践中充分考虑服务对象的社会、家庭背景，考虑家庭对疾病的发生和治疗的影响与作用，以及通过对特定家庭的评估、咨询、干预等手段使家庭正常发挥其应有功能，维持家庭的正常发展，为家庭成员的幸福和病人的治疗与康复创造良好条件。
分层：
1、一般家庭照顾
2、家庭咨询
3、家庭治疗
4、家访
1.一般家庭照顾
重视家庭照顾的意义：
-家庭是压力的重要来源
-家庭与病人生病的关系
-家庭是治疗疾病的重要资源
-家庭是预防疾病的重要资源
一般家庭照顾的主要内容：
-常规的医疗咨询和治疗
-综合考虑家庭对他的成员疾病的影响，对
整个家庭提供咨询、教育、治疗和预防。
需家庭参与的预防事项
2. 家庭咨询
形式：面对面的交往过程
条件：需要相互信任、平等相处
目的：帮助人们认识问题、解决问题
发挥被咨询者的主观能动性
特点：咨询是一种综合性、艺术性服务
家庭咨询的对象：整个家庭
全科医学概论》教学大纲 （供成人类临床医学专业学生使用） 一、前言 全科医学概论是一门整合生物医学、行为科学和社会科学于一体的综合性新型学科，他与内科学、外科学一样同属于临床二级学科。通过本门课程的学习，使学生对全科医学的学科知识有比较系统的了解，激发学生对全科医学的兴趣，有志于将来从事全科医疗工作。本课程在教学中应注意紧密结合社会需求，从社区卫生服务工作作为切入点，介绍全科医学基本理论、基本方法与基本技能。 教学总学时：36学时，其中理论学时：36 实践学时：0 二、教学时数分配表 三、教学要求 第一章绪论、概述与基本概念 1、目的要求： 掌握全科医学、全科医生、全科医疗基本概念，全科医疗与专科医疗的区别 熟悉全科医学的基本原则、全科医疗的基本特征、国内外全科医学教育了解全科医学发展过程
2、重点：全科医学、全科医生、全科医疗基本概念，全科医疗与专科医疗的区别 3、难点：全科医学发展过程 4、主要内容：第一节全科医学的发展简史 第二节全科医学 第三节全科医疗 第四节全科医生 第五节国内外全科医学教育 5、教学方法：理论讲授。 6、思考题： （1）全科医学、全科医生、全科医疗的概念 （2）全科医疗与专科医疗的区别 （3）中国全科医学教育体系 （4）世界家庭医生组织 第二章全科医疗中的临床思维 1、目的要求： 掌握全科医疗临床诊断思维的要素和全科医学观 熟悉全科医学的诊疗观 2、重点与难点：全科医学观与临床诊疗思维 3、主要内容：第一节哲学思维 第二节全科医疗临床诊断思维的要素、规律和特点 第三节全科医学观与临床诊疗思维 第四节全科医学的诊疗观 4、教学方法：理论讲授。 5、思考题： （1）全科医疗的临床诊断思维的基本规律 （2）临床诊断的基本原则 （3）临床治疗的基本原则 第三～六章全科医学基本方法 1、目的要求： 掌握以人为本、家庭为单位的健康照顾 熟悉以社区为范围、预防为导向的健康照顾 2、重点：以人为本、家庭为单位的健康照顾 3、难点：家庭评估
（一）全科医学 全科医学（General Family Medicine）是集生物医学、行为科学和社会科学于一体的一门独特的综合性医学学科。其服务涵盖不同性别、年龄的对象及他们所涉及的生理、心理、社会各个层面的健康问题。能在所有的与健康相关的事物上为所有的人群服务。 全科医生（General Practitioner）是全科医疗的主要执行者，是受过正规全科医学训练的科班医生。在社区卫生服务工作中，全科医生是病人首次接触的（First-contact）医生。也称之为“健康的守门人”。 全科医疗是由全科医生所从事的医疗实践活动.它是在现代医学模式指导下，以个人为中心、家庭为单位、社区为范围的连续性、综合性、协调性、个体化和人性化的医疗保健服务。 社区全科医疗的特点 首诊服务 “六位一体”服务 以门诊为主体的服务 协调性服务 连续性服务 个性化、人性化服务 （三）20世纪60年代以后，全科医学的回归 医学模式转变 健康观念的转变 人口老龄化 慢性病发病率增高 医疗费用的上涨1、全科医学产生的历史背景答：①人口老龄化带来了一系列健康 和社会问题；②疾病谱的变化，慢性非传染性疾病成为危害人民健康的主要问题，各种新旧传染病频频制造威胁，精神病人数增多，影响健康的因素日益复杂；③医疗资源配置不合理与费用增长过快；④民众健康需求的增高，促使医疗服务模式的转变，医疗卫生体系改革势在必行。 (一)基本素质 人格魅力与高尚医德 深厚的医学基础知识 扎实的临床医疗功底 熟练的公共卫生技巧 良好的人际交流沟通 不断的继续学习欲望 (二)基本理念 树立以人为本 改善医患关系 全面了解病人 正确诊断处理 实行长期关怀 注重健康教育 仅遵古训: 修合无人见,存心有天知! （二）社区卫生服务与全科医学 ●社区卫生服务发展历程:三个阶段。 ●定位于社区，服务于居民，以预防为导向。
《全科医学概论》复习题 一、单选题 1、有关我国人口老龄化得说法下列哪项就是错误得( Ｃ) A、经济发展得不均衡造成我国不同地区老龄化状态得不均衡 B. 中国人口老龄化就是一个非自然发展过程 C. 中国就是最先进入老龄化得国家之一 Ｄ、中国就是世界上老龄人口最多得国家 ２、医学心理咨询时心理量表评价主要为达到下列哪个目得( Ｂ) Ａ. 让来访者明确自己得心理问题Ｂ。帮助咨询人员了解来访者得心理问题C。可省去心理检查过程D、可省去躯体检查过程 ３、综合性医院门诊心理咨询应做到下列哪项( B) Ａ、为方便来访者,门诊人数不限 Ｂ、对来访者所谈问题保密 C。每次咨询时间越长越好,尽可能解决来访者得问题 Ｄ。对心理咨询得来访者做心理量表评估 ４.在综合性医院心理咨询就诊时须考虑转诊得就是下列哪种问题( D ) Ａ、长期睡眠障碍者B。无器质性基础得慢性疼痛者 C、性心理障碍者D。亚急性起病得兴奋、吵闹、无法交谈者 5.进行医学心理咨询晤谈时应注意( A ) A. 开放式会谈为主,封闭式会谈为辅 B。封闭式会谈为主,开放式会谈为辅 C、封闭式会谈影响来访者对问题得澄清,所以不能使用封闭式会谈 D. 开放式会谈有利来访者对问题得澄清,所以必须全部使用开放式会谈 6.医学心理咨询封闭式会谈得目得主要就是下列哪项( C ) A. 为了明确问题得就是非
B。控制晤谈时间,提高效率 C.弥补开放式问题得不足,进一步澄清问题 D。使咨询高效率,以提高门诊人次与收入 7.一位慢性疼痛患者来医学心理咨询门诊就诊,心理咨询员得应当做(Ｃ) A。积极探索引起疼痛得部位,详细体格检查 B。告诉来访者疼痛就是心理因素引起得,不必特别担心 Ｃ。了解疼痛得社会心理因素,必要时做相关辅助检查以排除器质性疾病 D. 建议到其她专科就诊 ８、医学心理咨询帮助来访者得主要方法就是下列哪项( B ) A。指导来访者如何按家属要求去改变行为 B。倾听、解释,支持,短程心理治疗,必要时可以使用药物治疗 C.精神分析治疗 D。药物治疗 9.有关精神药物在医学心理咨询门诊得应用,目前较一致得观点就是( Ａ) Ａ. 心理咨询不宜使用精神药物 Ｂ. 心理咨询以药物治疗为主 C、心理咨询不排除药物治疗 D. 精神药物可以治疗严重得精神病患者,所以可在心理咨询中使用 10、下列哪项就是目前常用得心理咨询方法与技巧( D) Ａ、强调病人自己有解决问题得能力 B. 不用药物治疗 C. 社会支持治疗Ｄ。倾听、解释,支持,心理与药物治疗并用 11.以下哪项就是综合性医院医学心理咨询应注意转诊或住院治疗得( C ) A。学习障碍 B. 性心理障碍C。精神分裂症急性期 D. 抑郁性障碍 12、以下哪项不属于医学心理咨询应遵循得原则( D ) A.耐心倾听B、严守秘密Ｃ、解决问题 D. 先入为主