-妇产科典型病例分析
病例一、先兆流产
病例二、妊娠期高血压疾病
病例三、卵管妊娠
病例四、胎盘早剥
病例五、胎儿宫内窘迫
病例六、妊娠期糖尿病
病例七、产后出血
病例八、慢性盆腔炎
病例九、宫颈癌
病例十、子宫肌瘤
病例十一、卵巢囊肿
病例十二、绒癌
先兆流产（2011.02）
病史
1．病史摘要：
王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。
患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30天；末次月经：2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。
2．病史分析：
（1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。
（2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4
个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。
（3）病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。
体格检查
1．结果：
T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp ll0／70mmHg。
一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。
妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。
2．体格检查分析：
（1）体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。
（2）阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无
组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：WBC 4.5×109／L 、 N 70％， Hb 110g／L ， PLT 250×109／L。
(2) 尿妊娠HCG试验：阳性。
(3) B超：宫腔内见孕囊，如孕44天，见胚芽，见胎心；孕囊周围见小的液性暗区，
附件无异常发现。
2．辅助检查分析：
根据实验室检查结果确定妊娠，盆腔B超提示宫内妊娠，胚囊大小与停经天数相符，
胚胎存活，但胚囊周围有出血征象。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：先兆流产
2．诊断依据：
(1) 育龄期女性患者，已婚，未产。
(2) 主诉：停经45天，少量阴道流血l天。
(3) 病史特点：停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，一天来阴道持续流血无缓解，无组织块排出。
(4) 体格检查特点：妇科检查子宫如孕40余天大小，与停经月份相符；宫颈口闭，无组织堵塞，符合先兆流产表现。
(5) 尿妊娠试验阳性，B超提示宫内妊娠，依此可确诊早孕。孕囊周围少量暗区提示底蜕膜出血征象，见胚芽及胎心，提示胎儿存活，故确诊先兆流产。
3．鉴别诊断：
(1) 异位妊娠：典型的异位妊娠临床表现有停经、阴道流血，辅助检查尿妊娠试验阳性
与本病相似，如果异位妊娠发生破裂者可有剧烈的腹痛、急性失血甚至晕厥及休克表现，并出现急腹症和腹腔内出血的体征。在异位妊娠未破裂或流产以前，临床表现不一定很典型，一般仅有短暂的停经史，少量阴道流血和下腹部不适的表现。妇科检查子宫正常大小或略大，B超检查宫内无妊娠囊，附件区可见不均质的回声，形态不规则，与流产不难鉴别，但如果在孕期较早的阶段，可仅仅表现为停经后少量出直，与流产容易混淆，需通过B超检查、结合动态监测血β—HCG水平方可鉴别。
(2) 功能失调性子宫出血：表现为月经周期紊乱，经量增多或减少，经期延长等。妇科检查子宫正常大小，B超检查子宫附件区无异常发现，尿妊娠试验阴性，血β—HCG水平正常。
(3) 葡萄胎：葡萄胎的临床表现为停经后阴道流血，可有轻微腹痛，妇科检查发现子宫异常增大，与停经月份不相符，有时伴重度妊娠反应、阴道流血并有时有葡萄状组织排出，葡萄胎患者往往伴有卵巢黄素囊肿，如果发生扭转后可有剧烈的腹痛，B超为重要的诊断手段，可见明显增大的子宫腔内充满弥漫分布的光点和小囊样无回声区，无妊娠囊可见，无胎儿结构及胎心搏动。
治疗
1．治疗原则：在严密随访下行保胎治疗。
2．治疗方案：
(1) 卧床休息，禁止性生活。
(2) 保持情绪稳定，必要时可给以对胎儿影响较小的镇静剂。
(3) 药物治疗：如维生素E 口服，黄体酮肌注；HCG 肌注等。
(4) 定期随访，治疗两周，阴道流血增多，提示妊娠可能不能维持，流产难免，定期行B 超检查，观察到宫内液性暗区增大，胚囊呈液滴状形态垂向子宫颈口，一周后胎心消失，予以清宫处理。吸刮出胚囊及绒毛组织完整，术后5天阴道流血停止。
妊娠期高血压疾病（2011.01）
病史
1．病史摘要：
陈金玉，女性，24岁。主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
患者为第一次妊娠，现停经40周，平素月经规则、4~5／35天，末次月经2010年04月01日，预产期2011年01月08日．停经40天始出现早孕反应及尿HCG(+)，停经4个月余始觉胎动、至今良好，停经期间无有害物质接触史，无病毒感染史，无用药史，无腹痛、阴道流血流水史。停经12周始建围生期保健卡进行产前检查，共检查6次未发现其他异常。l月前无明显诱因出现双下肢浮肿，当时产前检查血压为145／90rnmHg，尿常规检查正常，未遵医嘱用药。入院前一天患者觉头昏不适，无眼花、恶心呕吐，无胸闷心慌，在外院就诊，测血压为160／110mmHg，急诊转入本院。患者现无胸闷心慌、气喘等不适，无腹痛、无临产征兆。
既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、癫痫”等病史。否认药物过敏史．否认手术外伤史。婚育史：23岁结婚，爱人体健，生育史0-0-0-0，初潮13岁。家族史；否认家族有高血压、糖尿病、癫痫、恶性肿瘤等病史。父母健在。
2．病史分析：
（1）患者为妊娠晚期妇女，初产妇，血压升高伴下肢水肿均出现于妊娠晚期，符合妊娠期高血压疾病的发病特点；而患者既往体健，无原发性高血压病及肾脏病史，因此应考虑血压升高系妊娠引起。
（2）病史特点：①停经40周，发现血压升高一月加重一天。②产前检查血压为145／90rnmHg，未遵医嘱用药。③入院前一天自觉头昏不适，测血压为160／110mmHg。④既往体健。
体格检查
1．结果：
T 37℃，P 90次／分，R 20次／分，BPl60／110mmHg。
一般情况可，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染，无皮疹及出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官正常，巩膜无黄染；甲状腺无肿大；胸廓无畸形，两侧乳房丰满；心肺检查未发现异常；妊娠腹型，肝脾肋下未及；四肢活动正常，下肢浮肿(++)；外阴无瘢痕溃疡，无静脉曲张，肛门无痔疮。
专科检查：宫高36cm，腹围96cm，胎方位左枕前，胎心140次／分，先露头，已衔接，胎膜未破，未及宫缩，宫颈管长约2cm，质中，居后，宫口未开；骨盆外测量：髂棘间径25cm，髂前上嵴间径27cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径9cm。
2．体格检查分析：
（1）患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前，符合妊娠晚期的体征；无宫缩，胎膜未破，宫口未开符合待产情况；血压160／110mmHg，下肢水肿(++)。
（2）阳性体征：主要表现为血压升高160／110mmHg，下肢水肿(++)；患者一般状况良好，足月妊娠腹型，胎心140次／分，胎方位左枕前；无宫缩，胎膜未破，宫口未开。符合妊娠期高血压疾病的体征。
辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：WBC 7.4×109／L，Hb 133g／L、HCT 37.1％，PLT 170×109／L。
(2) 血PT、KPTT均正常。
(3) 血电解质：K+ 4.62μmol／L、Na +137.9μmol／L、C1 -106.5mmol／L。
(4)血生化功能：肝、肾功能及血糖等均无异常。
(5)胎心监护NST：反应良好，评l0分。
(6)B超：胎儿双顶径(BPD)9.4cm；胎心140次／分；胎盘II+级，位于宫底部，厚43mm；羊水指数(AFI)101mm，脐血流(S／D)2.2。
(7)ECG：窦性心率，90次／分，正常心电图。
(8)眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血。
(9)尿常规：蛋白(++)，其余无异常。
(10)尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。
2．辅助检查分析
（1）患者NST反应良好，说明胎儿目前宫内情况尚好，各项血液检查报告和ECG无异常，表明患者一般状况及重要脏器功能良好。
（2）B超提示胎儿已成熟。
（3）眼底检查提示视网膜小动脉痉挛，反映高血压的严重程度。
（4）尿蛋白的多少也标志着妊娠期高血压疾病的严重程度，该患者蛋白(++)，提示蛋白丢失较严重，已达到子痫前期重度的标准。
（5）尿雌三醇／肌酐(E／C)值反映的是胎盘功能状况，患者的结果为15，提示胎盘功能状况并非十分良好，胎儿宫内的生存环境不是非常有利。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) 第一胎零产妊娠40周待产，LOA
(2) 子痫前期：重度
2．诊断依据：
(1) 24岁已婚女性，第一次妊娠。
(2) 主诉：停经40周，发现血压升高一月，加重一天。
(3) 病史特点：患者为24岁已婚初产妇，现停经40周，发现血压升高一月，加重一天入院，伴浮肿和头昏不适症状。既往无高血压病史。
(4) 体格检查特点：血压160／110mmHg，下肢浮肿(++)，足月妊娠腹型，胎心140次／分。
(5) 辅助检查：尿常规：尿蛋白(++)。
(6) 特殊检查：眼底检查：眼底A:V=1:3，视网膜未见水肿，未见渗出及出血；尿雌三醇／肌酐(E／C)值：15。B超提示胎儿已成热。
3．鉴别诊断：
(1) 原发性高血压合并妊娠：是指孕前或孕20周首次诊断高血压，而该患者既往体健，孕早期检查未发现血压升高。
(2) 慢性肾炎合并妊娠：是指既往有慢性肾炎病史，在妊娠前或妊娠20周前有持续性蛋白尿或伴管型尿、水肿、贫血、高血压和肾功能不全等。结合该患者病史，既往体健无肾炎病史，蛋白尿出现于妊娠晚期，与血压升高伴随出现。
治疗
1．治疗原则：镇静，解痉，降压，适时终止妊娠。
2．治疗方案：
(1) 监测血压、脉搏、呼吸等生命体征。
(2) 在尿量、呼吸、腱反射等生命体征正常情况下可考虑给予25％硫酸镁解痉治疗，同时予以硝苯地平口服。
(3) 患者入院24小时血压波动于145／100mmHg，脉搏、呼吸平稳，尿蛋白(++)，下肢浮肿(++)，遂行阴道检查，提示骨软产道无明显异常；宫颈管长约2cm，质中，居后，头先露，棘上2cm，未破膜，考虑患者已停经38+4周，B超提示胎儿已成熟，胎盘Ⅱ+级，尿E／c值15已达警戒线，血压控制不是十分理想，短期内不能从阴道分娩，拟手术终止妊娠，故与患者及家属交代病情后，做子宫下段剖宫产术前准备。
输卵管妊娠（2010.12）
病史
1．病史摘要：
黄晓，女，25岁。主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
患者平时月经规则，末次月经为2010年11月01日，2010年12月17日因停经47天、尿HCG阳性，拟诊为“早孕”在当地医院行人工流产术，手术记录不详。2010年12月20日上午l0时突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次，来我院急诊就诊。急诊B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，急诊收入病房。
既往史：患者2008年3月曾因“急性盆腔炎”住院治疗。否认传染病史和药物过敏史。月经史：13岁初潮，月经周期5／28天，量中等，无痛经，未避孕，2007年行人工流产1次。个人史、家族史无特殊。
2．病史分析：
(1) 本例患者为已婚、育龄女性，有慢性盆腔炎史，有人工流产史，存在着异位妊娠发生的高危因素。患者3天前在外院行人工流产术，应详细询问术中情况，如是否见到绒毛等；即使有手术记录发现绒毛组织的情况下，仍然不能完全排除异位妊娠的可能性。患者人工流产后以腹痛和晕厥为主要症状就诊，B超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块，后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液，故本例患者宫外孕的可能性比较大。
(2) 病史特点：①患者有慢性盆腔炎史，有人工流产史，3天前行刮宫术（手术记录不详）。
②停经50天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。③急诊B 超提示：盆腔中等量积液，左附件区低回声包块。④后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。
体格检查
1．结果：
T 37.3℃，P 104次／分，R 24次／分，BP 80／50rmnHg。
发育正常，营养中等，贫血貌，痛苦面容，神志清楚，检查合作；皮肤黏膜苍白，湿冷，无黄染；全身体表淋巴结未触及肿大；头颅五官无异常，巩膜无黄染；颈软，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大；胸廓无畸形，心肺未发现异常；腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，未触及包块，肠鸣音正常；脊柱四肢正常．神经系统检查正常。
妇科检查：外阴已婚未产式；阴道：畅，少量陈旧性血液；宫颈；光滑，举痛阳性；子宫：后位，饱满，压痛，质地软，有漂浮感；附件：左附件区似可触及直径6cm的包块，双附件区压痛，以左侧为著。
2．体格检查分析：
查体特点：①血压下降，脉搏细速，有休克的表现。②腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性的急腹症和盆腹腔积液的征象。③妇科检查宫颈举痛，子宫正常大小，质软，有漂浮感；左附件区似可及直径6cm的包块，压痛明显。④后穹隆穿刺抽出2ml 不凝固血液。上述表现符合异位妊娠伴失血性休克的诊断。
辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：Hb 65g／L，WBC 9×109／L，PLT 230×109／L。
(2) 尿HCG；阳性。
(3) B超：盆腔中等量积液，左附件区包块。
(4) 心电图：窦性心动过速，正常心电图。
(5) 肝、肾功能及出、凝血检查正常。
2．辅助检查分析：
血常规提示贫血，盆腔B超和后穹隆穿刺结果提示腹腔内出血；尿HCG阳性，人工流产术中的情况不详，宫外孕的可能性较大。
诊断及鉴别诊断
1．诊断：
(1) 异位妊娠 (左输卵管妊娠破裂)
(2) 失血性休克
2．诊断依据：
(1) 25岁已婚育龄妇女。
(2) 主诉：停经50天，刮宫术后3天，腹痛2小时。
(3) 病史特点：有人工流产手术史（记录不详），不能明确是否见到绒毛，术后三天突然出现下腹坠痛、肛门坠胀，伴面色苍白、出汗、头晕，并晕厥两次。
(4) 体格检查特点：①腹部略膨隆，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性。
②后穹隆穿刺抽出2ml不凝固血液。③宫颈举痛，子宫正常大小，软。④左附件触及6cm直径的囊块，压痛。 (5) 实验室检查：Hb65g／L，尿HCG阳性。
(6) B超检查：盆腔中等量积液，左附件区包块。
3．鉴别诊断：
(1) 妊娠流产；有停经史，尿HCG阳性，可有下腹阵发性坠痛，阴道出血量较多，出血量与临床体征相符，无急腹症的表现；妇科检查宫口扩张，有时可见妊娠物堵于宫口，排出的组织中有绒毛和蜕膜组织。本例患者如果在“人工流产术”中未见到绒毛，刮出组织送病理检查见子宫内膜A-S反应，则更有利于排除流产的诊断。
(2) 黄体破裂：黄体破裂造成的盆腔急性出血与宫外孕在症状、体征、腹部B超检查方面极为相似。但黄体破裂多在月经中期或后半期出现，一般不伴有停经史，且症状较轻，不伴阴道流血，尿妊娠试验阴性，术中卵巢的病理检查可以明确诊断。
(3) 卵巢肿瘤蒂扭转：无停经史，无阴道流血；常有卵巢肿瘤病史，突然出现一侧下腹剧烈疼痛，常伴有恶心、呕吐；腹部检查腹肌较紧张，下腹部有局限压痛，有时可扪及包块；妇科检查两侧附件区可扪及包块，压痛局限；B超检查发现盆腔包块；尿妊娠试验阴性。
(4) 卵巢肿瘤破裂：卵巢肿瘤破裂可为自发性或外伤引起，小囊肿破裂时可有轻微腹痛，大囊肿尤其是畸胎瘤破裂时，常有剧烈的下腹痛，伴恶心、呕吐，甚至出现休克；体格检查腹部有明显的腹膜刺激征；妇科检查示原附件的囊性肿物缩小或消失；患者一般无停经史，无阴道流血，尿妊娠试验阴性。．
(5) 急性阑尾炎：急性阑尾炎无停经史及妊娠征象，常表现为发热、转移性右下腹痛伴恶心、呕吐；腹部检查发现麦氏点压痛、反跳痛和腹肌紧张；血常规提示白细胞、中性粒细胞升高；妇科检查无阳性体征，尿妊娠试验阴性，B超子宫双附件无明显异常。
治疗
1．治疗原则：立即开放静脉输晶体和胶体液，配血输血，吸氧，纠正休克，积极准备手术治疗。
2．治疗方案：在扩容和纠正休克的同时，立即在全麻下行剖腹探查术。术后继续补液、抗生素预防感染。
胎盘早剥（2010.11）
病史
1．病史摘要：
曾静静，女，30岁。主诉：停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。
患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余感觉胎动至今；孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。
既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。生育史：0-0-1-0。
2．病史分析
(1) 在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别。鉴别要点为：胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。
（3）病史特点：①孕38周，一天前有外伤史，腹部着地。②出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。
体格检查
1．结果：
T 36.7℃，P 100次／分，R 19次／分，BP l20／90mmHg。
神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。
妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。
2．体格检查分析：
（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。
（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。
辅助检查
1．结果：
(1) 血常规；RBC 3.58×1012／L,、WBC 4.9×109／L,，Hb 95g／L , PLT 105×109/L。
(2) 凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。
(3) 肝、肾功能正常。
(4) B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm的不规则液性暗区。
(5) 胎心监护示；胎心基线110~120 bpm，20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。
2．辅助检查分析：
本患者实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；盆腔B 超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则液性暗区；胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。
诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1) 第二胎零产妊娠38周待产
(2) 胎盘早剥
(3) 胎儿宫内窘迫
2．诊断依据：
(1)孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。
(2) 病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量．
(3) 体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍硬，持续不缓解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。
（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。
(5) 盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4.5cm×l.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。
(6) 胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。
3．鉴别诊断：
(1) 前置胎盘：往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常。
(2) 见红：是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色．多于月经量。
(3) 先兆子宫破裂：病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。
治疗
1．治疗原则：对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。
2．治疗方案：尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。
胎儿宫内窘迫（2010.10）
病史
1．病史摘要：
韩香，26岁。主诉：停经35周，胎动减少2天。
患者入院前2天无明显诱因出现胎动减少，无腹痛及阴道出血，外院检查未发现异常，孕妇自12周始在外院行产前检查，孕28周曾行胎儿心脏彩色超声心动图检查未发现异常。该孕妇平素体建，无高血压、心脏病及其他慢性病史。孕期无毒物、药物及放射线接触史，孕期无吸烟及被动吸烟史，家族中无遗传性疾病史。胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
2．病史分析：
(1) 胎动减少是患者的一个不确切的主观指标，应嘱咐患者记录胎动次数。
(2) 应详细询问有无腹痛、腹胀、阴道出血及流水，有无头痛、头晕及发热，有无腹部外伤、性交及阴道出血史，检查中还应注意患者的血压及子宫张力情况，查找可能致胎儿宫内窘迫的原因。
(3) 病史特点：①无明显诱因出现胎动减少，不伴腹痛及阴道出血。②胎动减少前无性生活、无外伤及腹部外力作用，不伴头晕及其他不适。
体格检查
1．结果：
T 37.2℃，P 80次／分，R 20次／分，BPl20／80mmHg。
孕妇身高1.56m，体重66kg；宫高36cm，腹围94cm，胎心120次／分；头先露，子宫张力无明显增高，宫体无压痛，阴道无流血、流水。
2．体格检查分析：
(1) 查体特点：胎心120次／分，宫高36cm，腹围94cm，胎儿发育与孕周相符。
(2) 无明显阳性体征。
辅助检查
1．结果：
(1) B超检查发现胎盘后壁附着，胎儿双顶径为8.3cm，羊水平段6.6cm，未见胎盘早剥迹象。
(2) 胎心监护：胎心率120次／分，监测40分钟未及胎动，基线变异明显减少。
2．辅助检查分析：
本患者胎心监护为无反应型，胎心率基线于正常低限；B超提示胎儿发育与孕周相符，未见明显畸形。胎动不良首选胎心监护，胎心监护异常可诊断为胎儿宫内窘迫。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：
(1) G
l P
，宫内孕35+4周头位
(2)胎儿宫内窘迫
2．诊断依据：
(1)胎动明显减少，表示胎儿危险。
(2)胎心监护NST无反应型。
3．鉴别诊断：
需与胎儿心动过缓鉴别；胎儿心率≤120次／分．胎动及胎心率反应正常。本病例胎动明显减少，胎心监护NST无反应型，可排除胎儿心动过缓的诊断。
治疗
1．治疗原则：寻找胎儿宫内窘迫的原因，祛除病因，密切监测胎儿情况，及时终止妊娠。
2．治疗方案：
(1) 给予改善子宫胎盘血流量的药物，如硫酸镁静滴。
(2) 一般治疗：左侧卧位，间断吸氧．
(3) 经吸氧、左侧卧位及改善胎盘血运后如胎心率无改善，胎动不恢复，应及时终止妊娠。
妊娠期糖尿病（2010.09）
病史
1．病史摘要：
李丽红，女，26岁。主诉：停经33+2周、多饮多食、消瘦2个月，伴恶心、呕吐1天。
患者孕期未行规范的产前检查，停经25周在当地医院检查时发现血糖升高（具体结果不详），未行进一步诊治。近2月来出现多饮、多食、伴乏力、消瘦，1天前出现头晕、眼花、恶心、呕吐，伴胎动减少，来我院急诊就诊，以“妊娠期糖尿病、酮症酸中毒”收入院。既往体健，无妊娠史，孕前无糖尿病、高血压史。其母患糖尿病，无高血压病家族史。无遗传病家族史。
2．病史分析：
(1) 关于妊娠期糖尿病的病史采集应着重于明确孕前疾病，糖尿病与妊娠发生的时间关系，糖尿病症状出现的时间、程度及伴随症状，糖尿病并发症出现的时间及症状等主要临床表现。更要重点询问有无糖尿病的急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒。胎儿宫内情况也是病史采集必须了解的内容。
(2) 体格检查和辅助检查应注意了解全身情况、重要器官的功能状态、代谢状态，明确代谢紊乱的程度、微血管受累程度等。
(3) 病例特点；①孕前无糖尿病史，其母患糖尿病。②停经25周时发现血糖升高，未行进一步诊治。③孕晚期逐渐出现糖尿病的典型症状，未得到恰当处理，逐渐出现头晕、眼花、恶心、呕吐等代谢紊乱的典型症状。④伴胎动减少。
体格检查
1．结果：
T 37.5℃,P 120次／分，R 19次／分，BP 80／50mmHg。
晚孕体态，痛苦面容．反应迟钝，神智尚清楚，可应答问，查体合作；身高160cm，体重73kg；眼眶下陷，全身皮肤黏膜无淤点淤斑，无黄染，皮肤弹性差；双肺呼吸音清晰，呼吸深大，双肺底未闻干湿啰音；心率120次／分，心界无扩大，心律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。
产科检查；宫高33cm，腹围103cm，胎位LOA，胎头浮，胎心136次／分；骨盆外测量各径线在正常值范围。
2．体格检查分析
(1) 查体特点：胎儿心率136次／分，宫高33cm，腹围103cm，胎儿发育与孕周相符。患者呼吸深大，提示在糖尿病的基础上出现了并发症，可能为酮症酸中毒。
(2) 无其他明显阳性体征，其诊断主要依靠病史及辅助检查。
辅助检查
1．结果：
(1) 血生化：空腹血糖346mg／L，阴离子间隙18mmol／L、CO
2
CP 17.5mmol／L；BUN 18mg
／L，肌酐0.8mg／L。
(2) 动脉血气：pH 7.25、HCO-
3
9mmol／L，尿酮体150mg／L。
(3) NST：基线150bpm，变异幅度10bpm，胎动后胎心加速5bpm；延长监护时间40分钟以上无改善。
(4) ECG：窦性心动过速。
(5) 眼底检查：无明显异常。
(6) B超：宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98，RI 0.45，AD 2.17；BPS 5分(胎动1分、肌力1分、羊水2分、呼吸1分)。
(7) 血常规：WBC 8.7×109／L、N 78％，Hb 130g／L，PLT 187×109／L。
2．辅助检查分析：
空腹血糖300mg／L，尿酮体150mg／dl，动脉血pH值7.25，阴离子间隙18mmol／L，CO
2
CP
l7.5mmol／l，HCO-
3
9mmol／l，可以考虑为糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，胎儿双顶径8.9cm，胎儿股骨长7.6cm，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98、RI 0.45、AD 2.17，BPS 5分，提示羊水过多、胎儿宫内缺氧、酸中毒。
诊断和鉴别诊断
1．诊断：
(1) G
l P
宫内孕33+2周，LOA
(2) 妊娠期糖尿病
(3) 糖尿病酮症酸中毒
(4) 胎儿宫内窘迫
(5) 羊水过多
2．诊断依据：
孕前无糖尿病史，其母患糖尿病；停经25周时血糖升高，未进一步诊治。孕晚期逐渐出现
多饮多食、消瘦、乏力；停经33+2周，多饮多食、消瘦、乏力2个月，头晕、眼花、恶心、呕吐1天，体格检查发现脱水、低血容量的表现：如脉搏加快、血压下降、皮肤弹性差；空腹血糖>300 mg／L，尿酮体150mg／L，动脉血pH7.25，阴离子间隙18 mmol／L ，CO
2
CP l7.5mmol
／L，HCO-
3
9 mmol／L，呼吸深大，提示糖尿病酮症酸中毒；NST基线平直，变异幅度﹤10bpm，胎动后胎心无明显加速，排除胎儿睡眠期；B超提示宫内孕单活胎，羊水指数23.2cm，胎盘位于后壁，I级；PI 0.98, 、RI 0 .45、AD 2.17，BPS 5分。
3．鉴别诊断：
(1) 饥饿性酮症酸中毒：由于饥饿导致机体脂肪分解，产生大量酮体，导致酮症酸中毒。与高血糖酮症酸中毒最重要的鉴别点：一是既往病史不同，前者无糖尿病史，后者有明确的糖
尿病史；二是前者低血糖、合并高血酮体及尿酮体，后者高血糖合并高血酮体及尿酮体，两者均可出现脱水、酸中毒的临床表现。
(2) 糖尿病合并妊娠：妊娠前已明确诊断为糖尿病，由于病程长，大部分病人妊娠时已经出现微血管病变，常合并胎儿生长受限，这一点与妊娠期糖尿病常合并巨大儿截然不同；由于微血管病变，常导致胎盘循环障碍，发生胎儿宫内窘迫，胎死宫内的危险性较妊娠期糖尿病高。合并妊娠高血压、慢性高血压的危险性增高。根据妊娠前的病史、妊娠经过及体格检查进行诊断和鉴别诊断。
治疗
1．治疗原则：积极补液、小剂量胰岛素静脉静脉滴注、纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
2．治疗方案：
(1) 大量补液，纠正低血容量。
(2) 小剂量胰岛素静脉点滴。
(3) 纠正酸碱失衡和电解质紊乱。
(4) 孕期监测：严密监测血压、肾功能、眼底和心电图检查、糖化血红蛋白，孕18~20周行常规检查，核对胎龄并排除致命性胎儿畸形。孕晚期行胎儿监护、胎动计数、胎心监护、生物物理评分。
(5) 孕期治疗：严格糖尿病饮食，根据血糖水平调整胰岛素用量。动态监测空腹血糖、餐后血糖，根据不同孕周血糖变化调整胰岛素用量。强调个体化治疗。血糖控制良好的孕妇，停经40周以前结束分娩。
产后出血（2010.08）
病史
1．病史摘要：
吴珊，女，32岁。主诉：产后阴道大量出血20分钟。
患者因宫内妊娠39周，阴道流液1小时入院；入院后24小时因未出现宫缩，故予催生素静脉滴注，在会阴侧切术下顺利娩出一男活婴，体重约4000g，身长53cm，Apgar评分l0分；5分钟后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，随后阴道出现大量出血，色鲜红，伴血块，持续性，共计800ml，立刻给予宫缩剂促进子宫收缩，子宫收缩好，宫底平脐，但阴道鲜血仍呈喷流状。既往史：平素身体健康，否认肝炎等传染病史，否认药物和食物过敏史，否认手术史。本次妊娠期产前检查无异常发现。
2．病史分析：
(1) 关于产后出血的病史采集，应重点询问分娩时的具体经过，如产程是否顺利、第三产程胎盘剥离情况，阴道流血发生的时间、量等相关表现，初步判断和逐一排除产后出血的主要原因，如子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤或凝血功能障碍。
(2) 体格检查及辅助检查要侧重下列几方面的鉴别：胎儿娩出后立即发生阴道出血，颜色鲜红且伴血块，子宫收缩良好，可大致排除子宫收缩乏力引起的产后出血。出血颜色鲜红，持续性，胎儿较大，有催产素引产产程，应考虑软产道损伤的可能。胎儿娩出后数分钟出现阴道流血，常与胎盘因素相关。胎盘娩出后的出血多与子宫收缩乏力或胎盘胎膜残留有关。持续性的阴道流血、无血凝块则要考虑疑血功能障碍；阴道流血不多，但是产妇失血表现明显，伴阴道疼痛，应考虑隐匿性软产道损伤，如阴道血肿。
(3) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即阴道出现大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。
体格检查
1．结果：
T 36.8℃，P115次／分，R 21次／分，BP 95／60mmHg。
神志清楚，面色苍白，轻度贫血貌，皮肤黏膜未见出血点；心肺体检无异常；腹平软，宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
2．体格检查分析：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。进一步证明该产妇产后出血的原因为软产道损伤。
辅助检查
1．结果：
(1) 血常规：RBC 2.88×1012／L，WBC 7.9×109／L，Hb 85g／L，PLT 106×109／L。
(2) 凝血功能检查：3P试验阴性，凝血酶原时间11.8秒。
(3) B超：宫腔内未见强回声光团。
2．辅助检查分析：
该患者的实验室检查提示有轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，盆腔B超提示宫腔内未见明显残留。产后宫颈裂伤出血的实验室检查无特征性改变，当有贫血时，则出现血红蛋白下降。盆腔B超检查协助排除胎盘因素所致的产后出血。
诊断与鉴别诊断
1．诊断：产后出血
2．诊断依据：
(1) 产后阴道大量出血20分钟。
(2) 病史特点：产后胎盘自然剥离，查胎盘胎膜完整，胎儿娩出后随即出现阴道大量出血，持续性，色鲜红，有血块形成，共计800ml。
(3) 体检特点：宫底平脐，宫体质硬；阴道检查：宫颈4点位有长约3cm的裂伤、有活动性出血，阴道侧切伤口未见明显延伸。
(4) 血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常。
(5) B超检查：宫腔内未见胎盘残留征象。
3．鉴别诊断：
(1) 子宫收缩乏力：往往发生于胎盘排出后，阴道仍有阵发性暗红色血液流出；检查发现子宫体软，轮廓不清，也可因宫腔积血而增大，宫底升高，按摩和挤压宫底时，可有大量血液和血块流出。
(2) 胎盘因素出血：胎盘娩出前有较多的出血，徒手取出胎盘后，出血停止者为胎盘滞留出血；如检查取出的胎盘胎膜有缺损或有副胎盘存在的可能，且阴道仍流血者为胎盘残留出血；如胎盘需徒手剥离或刮宫后才能取出者为胎盘粘连；如徒手无法剥离取出者应考虑为植入性胎盘，确诊需行病理检查。
(3) 凝血功能障碍性出血：宫缩良好，产道无损伤或修补，但流血持续不断，且血液经久不凝，无血块，相关的病史和化验检查可提供诊断依据。
治疗
1．治疗原则：针对出血原因，迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克；防止感染。
2．治疗方案：开放静脉通路，备新鲜血，必要时输血纠正贫血；行宫颈修补术；术后应用抗生素预防感染。
慢性盆腔炎（2010.07）
病史
1．病史摘要：
张苗，女，40岁。主诉：下腹痛伴不规则阴道出血3月余，发现腹部包块1月。
患者平素月经规则，6／28天。3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血，下午时有低热，因自觉症状较轻，未到医院就诊，随后感觉腹痛加重，伴发热、自测体温为38.0℃左右，无畏寒、寒战，在当地医院就诊，拟诊为“盆腔炎”予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适，近1月小便次数增加，但无尿急、尿痛，当患者平卧时可自己触及下腹部包块，到医院复诊，行盆腔B超检查发现“盆腔包块”收入院。患者半年前“带环妊娠”，于孕70
余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次清宫及放环术，术后曾口服抗生素治疗；之后常自觉乏力，月经淋漓不净，但无腹痛、发热等不适。患病以来，精神较差，食欲不佳，大便次数增加、呈黄褐色糊状便、无里急后重感，小便次数增加，体重下降约5kg。既往体健，否认“结核”等传染病史及手术外伤史，否认药物过敏史。月经初潮16岁，6／28天，23岁结婚，2-0-2-2，育有两子，宫内节育器避孕。家族史无特殊。
2．病史分析：
（1）慢性盆腔炎常为急性盆腔炎未能彻底治疗，或患者体质较差病程迁延所致，所以在询问病史时要注意近期有无盆腔操作史及急性盆腔炎病史。该患者半年前曾有两次宫腔操作史，且主要症状为腹痛和发热等，所以应首先考虑慢性盆腔炎可能，但患者出现排便习惯的改变及慢性消耗症状，因此也应注意鉴别胃肠道及盆腔恶性肿瘤。
（2）病史特点：①3个月前自觉下腹隐痛，伴不规则阴道出血。②时有午后低热，在当地医院予口服抗生素治疗，腹痛有所缓解，但仍感乏力不适。③B超发现“盆腔包块”。④半年前因孕70余天行钳刮术，一个周后因“组织残留”大出血行再次行清宫及放环术。⑤精神差，食欲下降，体重下降约5kg。
体格检查
1．结果：
T 37.9℃，P 108次／分，R 20次／分，BP l00／70mmHg。
一般情况可，发育正常，营养欠佳，慢性贫血貌，神志清楚；颈部皮肤见散在针尖大小的出血点，全身皮肤未见黄染；腹股沟淋巴结可触及如绿豆大，呈串珠样；头颅无畸形，眼睑口唇苍白，巩膜无黄染；颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺未及肿大；胸廓无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心率108次／分，律齐，未闻及病理性杂音；腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，肝肋下lcm，脾脏未触及肿大，右下腹可触及约10cm×7cm×6cm大小的包块、边界不规则、活动度欠佳、有压痛；全腹软，下腹部有压痛，无明显肌卫及反跳痛，移动性浊音(一)，肠鸣音正常；脊柱四肢正常，双下肢无浮肿；生理反射存在，病理反射未引出。
妇科检查：外阴(一)，阴道内见少许咖啡色分泌物，无明显异味，宫颈轻-中糜烂，子宫似前位，右后方可触及包块，与子宫粘连紧密，如孕3月大小，压痛(+)；左侧附件区增厚；三合诊：子宫后方肠腔明显狭窄，指套无血染。
妇产科临床典型病例分析
————————————————————————————————作者: ————————————————————————————————日期：
-妇产科典型病例分析 病例一、先兆流产 病例二、妊娠期高血压疾病 病例三、卵管妊娠 病例四、胎盘早剥 病例五、胎儿宫内窘迫 病例六、妊娠期糖尿病 病例七、产后出血 病例八、慢性盆腔炎 病例九、宫颈癌 病例十、子宫肌瘤 病例十一、卵巢囊肿 病例十二、绒癌
先兆流产(2011.02） 病史 1．病史摘要: 王丽蓉，女,3０岁。主诉:停经45天，少量阴道流血一天。 患者停经4５天，于一天前有少量阴道流血,无腹痛,未引起重视，一天来阴道流血无缓解,但量亦未增多，无组织块排出,来院就诊。发病以来,精神好,食欲佳,两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史,月经规则，5/30天；末次月经:２0１1-０1-０1（４５天前），量如平素,28岁结婚，爱人体健,0—0—１—０,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。 2．病史分析： (1）在病史采集中,育龄妇女出现阴道流血，并有停经史,要初步鉴别出血是否与妊娠有关,应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度,还应了解阴道有无水样排液,阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。 （2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产:发生在妊娠2８周以前,开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。 ②宫外孕：胚胎死亡后,常有不规则的阴道流血,色暗红或深褐，量少呈点滴状,一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎:多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血,断续不止，开始量少,以后逐渐增多，且常反复大量流血,因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 (3)病史特点：①已婚女性,停经45天,阴道流血。②无腹痛,一天来阴道流血无缓解,无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1.结果: Ｔ 37.0℃,Ｐ８4次/分，R１8次／分，Bp ｌl0／７0mmHg。 一般情况好，发育正常,营养良好,面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软,甲状腺不大;胸廓对称无畸形，乳房发育丰满,心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在,病理反射末引出。 妇科检查:外阴发育正常,未产式,阴道畅,见少许暗红色积血；宫颈光滑,宫口闭无组织物堵塞,轻度着色,无举痛;子宫前位、软、均匀增大如孕４０余天大小;附件区未触及异常包块,无压痛。 2．体格检查分析: （1）体格检查特点:阴道少量积血，宫口闭,无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符,质地软,附件区无异常。 （２)阳性体征主要表现在:①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组 织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。
《妇产科学》病例分析题 《妇产科学》病例分析题 1、孕妇35岁，G1P0，孕36周，浮肿（++），血压21.3/14.6kPa （160/110mmH蛋白尿（++），一天前出现头痛，恶心。入院诊断为重度妊高征，先兆子痫，（1）试写出此孕妇3个主要的护理诊断。（2）该孕妇目前应接受哪些护理措施。（3）目前用硫酸镁治疗，写出硫酸镁使用的注意事项。答案：（1）知识缺乏：缺乏对妊高征处理的相关知识有母儿受伤的危险：与子痫发作时病人意识丧失有关焦虑：与担心高血压及其对母儿的影响有关（2） 1、卧床休息，以左侧卧位为宜 2、指导病人摄入足够的水和富含纤维素的食品，及足够蛋白质的摄入 3、硫酸镁的用药护理 4、重度妊高征患者，保持病情稳定、预防子痫发生，为分娩做好准备①将病人安排在安静、光线较暗的病室，医护活动尽量集中；②准备下列物品：呼叫器、放好床档防坠床、急救药物用物、产包。（3）硫酸镁的治疗浓度和中毒浓度相近，故在使用过程中严密观察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超过2g/h。同时监测以下指标： 1、膝腱反射必须存在； 2、呼吸不少于16次/分钟； 3、尿量不少于25ml/h；尿少提示肾脏排泄功能受到抑制，镁离子蓄积，故应随时备好10%葡萄糖酸钙，及时给予解
毒。 2、一孕妇，26岁，孕27W（夜晚无异常否认性生活）晨起时发一内裤及床上有鲜血，站立时也随着出血感，立即来院，入院后给予保守治疗，问病史曾有2次怀孕，自然流产，强烈要求保住此胎，胎儿安好，给母亲对症，支持期待疗法，阴道间断、少量出血，孕32W晚2Am，突然阴道大量出血，蹲痰盂，500mL，仍有活动出血；请作出诊断（相应的检查）及处理？（12分）诊断：前置胎盘答案：进一步检查：（1）观察生面体征。（2）B超观察胎儿、胎盘、羊水。（3）胎监监护胎儿处理：（1）促进胎儿肺成熟；（2）绝对卧床、左侧卧位、吸氧；（3）静脉给予补液，立即准备剖宫产手术，结束妊娠。 3、某患者，LMP：2004年3月10日，停经50天时，阴道流血，量少，有早孕反应，于2004年5月3日入院。无痛或有轻微下腹疼痛，伴腰痛及下坠感。妇科检查子宫颈口闭，子宫大小与停经月份符合，B超示：宫内可见一妊娠囊，有胚芽和胎心音波动。请给该孕妇作出诊断、治疗。（8分）答案：诊断：先兆流产治疗：（1）卧床休息，吸氧；（2）营养饮食；（3）禁止性生活（4）黄体酮20mg im QD；VitE20mg tid（5）观察胎儿宫内情况。 4：女性，15岁，13岁初潮，近3个月月经紊乱，经量较多，肛诊：子宫正常大小，双侧附件区软，未触及包块。（1）该患最可能的诊断是 什么？（2）拟给该患调整月经周期，宜
伤寒 杨X，男，21岁，某酒店餐饮部主任，因高热、食欲不振、腹部不适、乏力—周入院。 一周前开始发热，午后高达40～41℃，伴腹痛、腹胀、便秘，无恶心、呕吐，不思饮食，全身乏力，曾作上感治疗，用药不详。 入院检查：T：40.5℃，P：88次/分，R：28次/分，神清、表情淡漠，消瘦，重听；舌尖红、舌苔黄厚；右胸前皮肤有数个淡红色皮疹，压之褪色。心肺未见异常，肝肋下1.5cm，剑突下2cm，质软有轻度触痛，脾肋下2cm。 血常规：WBC：3000/mm3，中性占56%，淋巴占38%，单核占6%，未见嗜酸细胞， EC值计“0”，入院时血培养阴性，肥达反应结果：T0 1:160，TH l:80，PA 1:20，PB 1:20，入院后第七天再复查肥达氏反应，结果TO 1:640，TH 1:640，PA 1:20，PB 1:20。 病例分析： 一、症状: 1.持续高热，呈稽留热。 2.相对缓脉或重脉。 3.食欲不振，全身乏力,伴腹胀、便秘、腹痛，无恶心、呕吐。 4.精神恍惚，表情淡漠，反应迟钝（伤寒面容），听力减退。 5.触诊见肝脾肿大，质软，伴肝有压痛。 6. 右胸前皮肤可见数个玫瑰疹，压之褪色（常见于胸，腹，背部和四肢皮肤出现淡红色小斑丘疹，见于病程7～13天，数目少，分批出现） 二、血常规: WBC：3000/mm3，中性占56%， 淋巴占38%，单核占6%， 未见嗜酸性粒细胞， EC值计“0” 三、肥达反应:第一次肥达反应； 第二次肥达反应。 四、伤寒典型的临床特征：为持续发热（40～41℃为时1～2周以上），相对缓脉，全身中毒症状并出现特殊中毒面容（伤寒面容），玫瑰疹，肝脾肿大，周围血象白细胞总数低下，嗜酸性粒细胞消失等。肠出血和肠穿孔是其主要并发症。 五、诊断：伤寒可依据流行病学资料、临床经验及免疫学检查结果作出临床诊断，但确诊伤寒则以检出致病菌为依据。
女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心 2小时 于2012年11月5日急诊入院平素月经规律， 4-5/35天，量多，无痛经，末次月经 2012.9.17，于10 月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某 中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午 感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经 14岁初潮，量中等，无痛经。 产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。 查体：T36C, P 102次/分，BP 80/50mmHg ，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。 外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动，轻压痛， 方可及8cm X 6cm x 6cm 不规则包块，压痛明显，右侧 （-），后陷凹不饱满。 化验：尿妊娩（± ）, Hb 90g/L , WBC 10.8X 109/L , PIt 145 X 109/L.B 超：可见宫内避孕环，子宫左后 7.8X 6.6cm 囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 （一） 诊断 1. 异位妊娠破裂出血 2. 急性失血性休克 （二） 诊断依据 1. 有突发下腹痛，伴有急性失血和休克表现 2. 有停经史和阴道不规则出血史 3. 宫颈举痛，子宫左后可触及包块 4. B 超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区 （三） 鉴别诊断（5分） 1. 卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2. 外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔 内科腹痛：急性肠炎、菌痢 、卵巢肿瘤蒂扭转 、急性盆腔炎 ）进一步检查（4分） 1. 后穹窿穿刺 2. 尿、粪常规、凝血常规 3必要时内镜超声协助 （五）治疗原则（3分） 1. 输液，必要时输血，抗休克 2. 开腹探查，清洗腹腔，左输卵管切除 病例2 经产妇，5年前曾行剖宫产一次，现孕 37周，产程中产妇感腹痛剧烈，查：宫高 34cm,胎位LOA 头 浮，胎心 152次/分，宫缩强，50秒/2分，子宫体平脐处凹陷，产妇烦躁不安， BP120/80mmHg 心率 110次/分。 1、 此时最可能的诊断是什么？ 2、 在观察的过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，胎心消失，阴道少量出血，血尿，子宫轮廓不 清，BP70/40mmHg ，心率140次/分，这时候最可能的新诊断是什么？ 3、 首选的处理原则是什么？ 答案：1、G2P1 37周宫内妊娠LOA 疤痕子宫 先兆子宫破裂 2、 子宫破裂 失血性休克 3、 纠正休克，急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术。 2时有2次突 25岁结婚，孕2 心肺无异常。 子宫左3. 4 5 （四
53个经典病例分析及答案 1.高血压性心脏病病例分析 ［病例摘要］ 男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月 五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。 查体：T37.1℃，P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。 化验：血常规Hb129g/L，WBC6.7×109/L，尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L，Cr：113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL：19.6umol/L. ［分析］ 一、诊断及诊断依据（8分） （一）诊断 1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 3.肺部感染 （二）诊断依据 1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能 平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率 2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）二十余年血压高（170/100mmHg）；现在 Bp160/100mmHg；心功能IV级
50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，，P110次/分。 （1）该患可能的诊断是什么？【先兆子宫破裂：①产程延长，胎先露下降受阻；疼痛难忍，烦躁不安、呼叫、呼吸脉搏加快；②病理性缩复环形成； ③下腹部压痛；④血尿；⑤胎心率改变。处理：抑制宫缩，立即剖宫产。】 答案：孕2产1，妊娠37周LOA，先兆子宫破裂。 （2）在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿，，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？【完全性破裂：撕裂样剧痛—腹痛骤减—很快出现休克状态。检查：腹壁下清楚扪及胎体，缩小宫体位于胎儿侧方，胎心音消失；胎先露上升，扩张的宫口回缩。不完全性子宫破裂：多见于疤痕子宫。浆膜层尚未穿破，胎儿仍在宫腔内，下腹部压痛，可形成阔韧带血肿。】答案：子宫破裂，失血性休克。 （3）首选的处理原则是什么？【抢救!尽快手术，是否切除子宫视破裂情况而定。阔韧带血肿应打开血肿，清除血块，寻找出血点止血。】答案：抗休克，同时行子宫切除。 岁初产妇怀孕38周，出现规律宫缩17小时【潜伏期超过16小时为潜伏期延长。休息，哌替啶100mg或吗啡10mg】，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6-8分，胎心音150次/分，肛查宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头棘上2厘米，无明显骨产道异常 【30-40s/5-6min。协调性宫缩乏力第一产程（1）一般处理：心理护理，补充营养、纠酸、灌肠、导尿、哌替啶100mg或吗啡10mg。 （2）加强宫缩：地西泮、催产素、针刺穴位。（3）剖宫产】 （1）该患可能的诊断是什么？答案：孕1产0，妊娠38周，潜伏期延长，宫缩乏力。 （2）应行何种处理？答案：缩宫素静点。 （3）如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断，应行何种处理？答案：胎儿宫内窘迫，立即剖宫产结束妊娠。
儿科典型病例分析 病例一蛋白质-能量营养不良 病史 1. 病史摘要： 杨××，女，10个月。主诉：体重不增 2 个多月。 患者近三月来反复腹泻、大便呈稀水样或蛋花样，每日十余次，病初有呕吐，治疗后好转，食欲尚可，进食即泻，小便多，明显消瘦，无抽搐。近2个月主要以米粉喂养，第一胎、第一产，足月顺产，出生体重3. 5 kg，母乳喂养至4个月，添加牛奶及米粉。 2. 病史分析： (1)患儿系婴儿，出生时生长发育正常，病程近2 月，生长缓慢，体重不增，病史中有反复腹泻，食欲尚可，但主要以米粉喂养，考虑蛋白质- 热能营养不良，应重点询问出生史，喂养史，了解辅食添加情况、如饮食的种类，数量；分析一天内热量、蛋白质、脂肪和碳水化合物摄人量；询问饮食习惯，有无偏食挑食等；了解伴随疾病及治疗的情况，寻找诱因和病因。 (2)病史特点：①女婴，10月婴儿。②有反复腹泻病史及喂养不当，以淀粉喂养为主，每日能量摄入不足。 (3)营养不良是一个复杂的临床综合征，常伴有全身各系统的功能紊乱及多种营养素的缺乏，因此在体检和实验室检查中应着重检查。 体格检查 1. 结果： T 36. 2℃，P 108次／分，R 28次／分，身高70cm，体重5kg。 精神欠佳，消瘦，皮下脂肪少，无水肿，皮肤松弛，弹性差，全身浅表淋巴结无肿大，前囟1cm×lcm，稍凹陷；头发稀少，干枯；双肺呼吸音清晰。心音有力，无杂音；腹软，腹壁皮下脂肪0. 2cm。肝脏肋下2. 5 cm，质软，脾脏肋下未及，肠鸣音亢进。 2.体检分析： (1)本病特点：生长发育落后于同龄儿，明显消瘦，体重减轻。皮肤松弛，弹性差，腹壁皮下脂肪少，肝脏偏大。.应考虑营养不良。 (2)本病例的阳性体征：消瘦，体重低，皮下脂肪少，皮肤弹性差，前囟凹陷。. 辅助检查 1. 结果： 实验室检查：血常规：WBC 5. 2×10９/L,、N 0. 40、L 0. 58,，Hb 87g/L；大便常规：黄色稀便；血生化：ALT 55. 2IU/L，AST 581U/L，GGT 871U/L，LDH 6191U/L，HBDH 2271U/L，TP 49g/L，ALB 29g/L；肾功能正常；血K+ 3. 5mmol/L、Na+ 131mmol/L,、Cl- 96mmol/L；空腹血糖3. 5mmol/L；乙肝两对半：阴性。 2. 辅助检查分析： 患者实验室检查显示血红蛋白87g/L，呈轻度贫血；血生化转氨酶等指标轻度升高，提示肝功能损害，乙肝两对半阴性可排除乙型肝炎；总蛋白与白蛋白降低示有低蛋白血症，血糖偏低，提示存在营养不良；血电解质钾、钠、氯均为正常低值可能与反复腹泻有关。 诊断与鉴别诊断
内科学典型病例分析 病例一、急性左心衰 病例二、劳力性心绞痛 病例三、心肌梗死 病例四、阵发性室上性心动过速 病例五、主动脉瓣狭窄 病例六、急性心脏压塞 病例七、慢性肺源性心脏病并发呼吸衰竭 病例八、支气管哮喘 病例九、肺炎球菌肺炎并感染性休克 病例十、血行插散型肺结核 病例十一、结核性胸膜炎 病例十二、肺癌 病例十三、慢性胃炎 病例十四、十二指肠溃疡 病例十五、肝炎后肝硬化 病例十六、原发性肝癌 病例十七、肝性脑病 病例十八、急性胰腺炎 病例十九、肠结核 病例二十、结核性腹膜炎 病例二十一、甲状腺功能亢进症 病例二十二、糖尿病 病例二十三、糖尿病酮症酸中毒 病例二十四、重型再生障碍性贫血 病例二十五、自身免疫性溶血性贫血 病例二十六、急性淋巴细胞白血病 病例二十七、特发性血小板减少性紫癜，缺铁性贫血 病例二十八、脑出血 病例二十九、新型隐球菌脑膜炎 病例三十、慢性肾炎 病例三十一、肾病综合征 病例三十二、慢性肾盂肾炎 病例三十三、慢性肾衰竭 病例三十四、系统性红斑狼疮
病例三十五、有机磷农药中毒 病例一急性左心衰 病史 1．病史摘要： 杨××，男，56岁。主诉：发作性胸痛5天，阵发性呼吸困难2小时。 患者5天前无明显诱因突然感胸骨后隐痛，范围约手掌大小，休息及舌下含服硝酸甘油疼痛无缓解，疼痛向左肩及左背部放射，伴恶心、呕吐、大汗，到当地医院就诊，诊为“急性心肌梗死”，给予尿激酶溶栓，2小时后疼痛减轻；2小时前解大便用力后，突然出现呼吸困难、喘息、强迫坐位，伴大汗、烦躁，咳嗽、咳粉红色泡沫痰，经抢救好转，准备行PTCA及支架术。既往无高血压病史，有20年吸烟史，20支／日，无嗜酒。 2．病史分析： (1)在病史采集应重点询问该病的病因，常见的病因有：冠心病(急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌功能不全或断裂、室间隔破裂穿孔)、感染性心内膜炎、高血压性心脏病血压急剧升高等。还应注意询问呼吸困难发生的诱因和表现，起病缓急，呼吸困难与活动、体位的关系，以及伴随症状等。 (2)常见呼吸困难的鉴别：①肺源性呼吸困难：临床上分为三种类型：a、吸气性呼吸困难，特点是吸气费力，主要见于喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞，如喉水肿、气管异物等；b、呼气性呼吸困难，特点是呼气费力，常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等；c、混合性呼吸困难，特点是吸气与呼气均费力，常见于重症肺结核、大面积肺栓塞、气胸等。②心源性呼吸困难：主要由左心衰竭引起，呼吸困难的特点是劳力性呼吸困难和端坐呼吸；重征患者表现气喘严重、面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫痰，肺部闻及哮鸣音，故又被称“心源性哮喘”。该患者以明确的急性心肌梗死人院，无呼吸道疾病史和中毒病史，结合其临床表现多考虑心源性哮喘。 (3)病史特点：①男性，有急性心肌梗死病史。②用力后突然出现呼吸困难，喘息、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，大汗、烦躁。 体格检查 1．结果： T 36.5℃，P 138次／分，R 40次／分，Bp 160／100mmHg。 自主体位，神志清楚，口唇发绀，皮肤黏膜无黄染；胸廓对称无畸形，双肺叩诊为清音，双肺呼吸音粗、满布湿性啰音和哮鸣音，尤以肺底明显；心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外侧0.5cm处，范围约2.5cm2，心浊音畀稍向左扩大，心率138次／分，律齐，心尖部第一心音减弱，P2亢进，心尖部可闻及3／6级收缩期杂音、向左腋下传导，闻及舒张早期奔马律；腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性；四肢脉搏搏动对称良好，周围血管征阴性。 2．体检分析： (1)查体特点：①双肺可闻及湿性啰音及哮鸣音。②心界稍向左扩大，心率快，第一心音减弱，同时可闻及舒张早期奔马律。以上两项同时存在，既有心脏体征又有肺部体征，高度提示急性左心衰。③心尖部可闻及收缩期杂音，提示乳头肌功能不全，可能为急性左心衰的病因。 ④血压一过性升高，可能因肺水肿早期交感神经激活所致，但随着病情的继续，血管反应减弱，
- 妇产科典型病例分析病例一、先兆流产 病例二、妊娠期高血压疾病 病例三、卵管妊娠 病例四、胎盘早剥 病例五、胎儿宫内窘迫 病例六、妊娠期糖尿病 病例七、产后出血 病例八、慢性盆腔炎 病例九、宫颈癌 病例十、子宫肌瘤 病例十一、卵巢囊肿 病例十二、绒癌
先兆流产（） 病史 1．病史摘要： 王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45 天，少量阴道流血一天。 患者停经45 天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30 天；末 次月经：2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2 月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。 2．病史分析： （1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如
有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。 (2)停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊 娠28 周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离 排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2?4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 (3)病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1．结果： T C, P 84 次/分，R18次/分，Bp 110 /70mmH g 一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软,甲状腺不大；胸廓对称无畸形,乳房发育丰满,心肺听诊无异常；腹部平软,无压痛,腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在,病理反射末引出。
妇产科临床典型病例 分析
-妇产科典型病例分析 病例一、先兆流产 病例二、妊娠期高血压疾病 病例三、卵管妊娠 病例四、胎盘早剥 病例五、胎儿宫内窘迫 病例六、妊娠期糖尿病 病例七、产后出血 病例八、慢性盆腔炎 病例九、宫颈癌 病例十、子宫肌瘤 病例十一、卵巢囊肿 病例十二、绒癌
先兆流产（2011.02） 病史 1．病史摘要： 王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。 患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解，但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5／30天；末次月经：2011-01-01（45天前），量如平素，28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0，结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。 2．病史分析： （1）在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。 （2）停经后阴道流血的病因分析对诊断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前，开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2～4个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 （3）病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1．结果： T 37.0℃，P 84次／分，R18次／分，Bp ll0／70mmHg。 一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形．四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。 妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。
病例分析题 1、经产妇，5年前曾行剖宫产1次，现孕37周，产程中产妇感腹痛剧烈。查：宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇烦燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmHg，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 2、26岁初产妇妊娠38周，出现规律宫缩17小时，阴道有少量淡黄色液体流出，宫缩25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心110次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时 有何新诊断？应行何种处理？ 3、29岁初孕妇，妊娠32周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分。 ⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？ 4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次。妇查：子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白细胞10×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压75/45mmHg。 ⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 5、42岁女性患者，G 2P 1 ，2年前查体发现右下腹有一直径6cm包块，实性， 未定期复查。一天小便后突然下腹痛，伴恶心，无发烧。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径14cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有14cm×3cm×4cm大包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？ 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一实性团块直径3.5cm。
1.患者农村妇女26岁，平素月经规律，现停经36周；孕早中期自述正常，未行产前检查；曾在孕7个月出现下肢浮肿，3周前当地卫生院产前检查：BP 130/90mmHg，尿蛋白(+-)，嘱其注意休息；今晨起床后感头痛、头晕、心悸、恶心伴视物模糊来院就诊收住院。入院查体：BP 150/110mmHg、P120次/分；神志清楚，心律齐，双肺呼吸音粗。产科检查：宫高32cm，腹围100cm；胎心140次/分，双下肢浮肿(++)。辅助检查：血常规：Hb144g/L WBC 11.2×10 9 /L HCT：40% PLT：210×109/L；尿常规：蛋白(+++)。 （1）该患者初步诊断为：①宫内孕36周；②子痫前期（重度）。 诊断依据：①患者已婚育龄妇女，26岁；②有停经36周，有头痛、头晕、心悸、恶心伴视物模糊1天；③产科检查：宫高32cm，腹围100cm；胎心140次/分，双下肢浮肿(++)。④查体：BP 150/110mmHg、P120次/分；⑤辅助检查：尿常规：蛋白(+++)。 （2）还应做哪些进一步检查： 答：①肝肾功能测定；②眼底检查；③心电图；④产科超声检查 （3）治疗原则及治疗中应注意的问题： 答：收住院治疗，治疗原则主要给予硫酸镁解痉治疗并注意保证患者充分休息，防止发展为子痫，并适时终止妊娠。 使用硫酸镁用药前及用药过程中应注意问题： ①定时检查膝反射是否减弱或消失；②呼吸不少于16次/分；③尿量每小时不小于25ml或每24小时不少于600ml；④治疗时需备有钙剂，一旦出现中毒反应立即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml。肾功能不全时应减量或停用硫酸镁，有条件时应检测血镁浓度。 2.患者女性，36岁，主因停经38天右下腹痛4天，加重4小时来院就诊。 患者平素月经规律，7天／28~30天，末次月经2006-7-5，停经后无明显恶心、呕吐等早孕反应。4天前感右下腹隐痛不适未行诊治，4小时前突感右下腹撕裂样痛，伴肛门坠胀感，恶心、呕吐两次。既往体健：孕4产1，上环8年。查体：一般情况差，面色苍白，BP 80/50mmHg，P120次/分,心、肺(-)，腹部肌紧张(+)，压痛(+)，反跳痛(+)，以右下腹为著，移动性浊音(+)。妇科检查：外阴经产型，阴道畅粘膜苍白，少量暗红血出血，宫颈光滑，举痛(+)；子宫前位，正常大，质软，活动好，压痛(+)，后穹窿饱满，子宫漂浮感，双附件触诊不满意，右附件区压痛明显。化验检查：尿HCG (+) ；血WBC15.0×10 9 /L N 80% L 20% Hb72 g/L 问题：①诊断及诊断依据? 该患者初步诊断为①异位妊娠；②失血性休克；③失血性贫血。 诊断依据：①已婚育龄女性，急性起病；②有停经伴腹痛病史；③查体：一般情况差，面色苍白，BP 80/50mmHg，P120次/分，腹部肌紧张(+)，压痛(+)，反跳痛(+)，移动性浊音(+)。 ④妇科检查：阴道畅粘膜苍白，少量暗红血出血，宫颈光滑，举痛(+)；子宫前位，正常大，质软，活动好，压痛(+)，后穹窿饱满，子宫漂浮感，右侧附件区压痛明显；⑤辅助检查：尿b-hCG阳性；血常规 Hb72 g/L。 ②应与哪些疾病相鉴别? 答：①先兆流产：以停经、下腹痛、阴道流血先少后多、尿b-hCG 阳性为特征。②黄体破裂：亦可有腹痛及内出血，多在黄体期起病，无停经史及早孕反应，妊娠试验阴性。③急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，腹痛往往为双侧性，伴发热，白细胞及中性粒细胞增高，妊娠试验阴性。④卵巢肿瘤破裂：有卵巢肿瘤病史，突发下腹痛，无停经史和早孕反应。⑤急性阑尾炎：以急性转移性右下腹痛、发热、麦氏点压痛、血白细胞和中性粒细胞升高为特征，与月经无关，妊娠试验阴性。 ③为进一步明确诊断应做哪些检查? 应进一步进行超声检查了解子宫及双侧附件情况及腹腔出血量情况，并行后穹窿穿刺术或腹腔穿刺明确腹腔内有无出血。治疗上应尽快建立静脉输液或输血通路，进行交叉配血；积极
病例1 ●女性,29岁,下腹剧痛,伴头晕、恶心2小时 ●于2012年11月5日急诊入院平素月经规律,45/35天,量多,无痛经,末次月经2012、9、17,于10月 20日开始阴道出血,量较少,色暗且淋漓不净,四天来常感头晕、乏力及下腹痛,二天前曾到某中医门诊诊治,服中药调经后阴道出血量增多,但仍少于平时月经量。今晨上班与下午2时有2次突感到下腹剧痛,下坠,头晕,并昏倒,遂来急诊月经14岁初潮,量中等,无痛经。25岁结婚,孕2产1,末次生产4年前,带环3年。既往体健,否认心、肝、肾等疾患。 ●查体:T36℃,P 102次/分,BP 80/50mmHg,急性病容,面色苍白,出冷汗,可平卧。心肺无异常。外阴有血迹, 阴道畅,宫颈光滑,有举痛,子宫前位,正常大小,稍软,可活动,轻压痛,子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块,压痛明显,右侧,后陷凹不饱满。 ●化验:尿妊娩(±),Hb 90g/L, WBC 10、8×109/L, Plt 145×109/L、B超:可见宫内避孕环,子宫左后7、8×6、 6cm囊性包块,形状欠规则,无包膜反射,后陷凹有液性暗区。 (一)诊断 1、异位妊娠破裂出血 2、急性失血性休克 (二)诊断依据 1、有突发下腹痛,伴有急性失血与休克表现 2、有停经史与阴道不规则出血史 3、宫颈举痛,子宫左后可触及包块 4、B超可见囊性包块,后陷凹有液性暗区 (三)鉴别诊断(5分) 1、卵巢滤泡或黄体囊肿破裂 2、外科急腹症:急性阑尾炎、穿孔 3、内科腹痛:急性肠炎、菌痢 4、卵巢肿瘤蒂扭转 5、急性盆腔炎 (四)进一步检查(4分) 1、后穹窿穿刺 2、尿、粪常规、凝血常规 3 必要时内镜超声协助 (五)治疗原则(3分) 1、输液,必要时输血,抗休克 2、开腹探查,清洗腹腔,左输卵管切除 病例2 ●经产妇,5年前曾行剖宫产一次,现孕37周,产程中产妇感腹痛剧烈,查:宫高34cm,胎位LOA,头浮,胎心 152次/分,宫缩强,50秒/2分,子宫体平脐处凹陷,产妇烦躁不安,BP120/80mmHg,心率110次/分。 ●1、此时最可能得诊断就是什么？ ●2、在观察得过程中,产妇突然面色苍白,腹痛减轻,胎心消失,阴道少量出血,血尿,子宫轮廓不 清,BP70/40mmHg,心率140次/分,这时候最可能得新诊断就是什么？ ●3、首选得处理原则就是什么？ 答案:1、G2P1 37周宫内妊娠LOA 疤痕子宫先兆子宫破裂 2、子宫破裂失血性休克 3、纠正休克,急诊手术行子宫破裂修补术或全子宫切除术。 病例3 ●李某,27岁,停经10周,阴道出血3天,大出血伴下腹胀痛3小时。昨日起开始畏冷、发热。查体:T38、 50C BP80/50 mmHg,心率110次/分。急性痛苦面容,妇科检查:宫颈口松,可容一指,宫颈口可见组织物
医学寄生虫病例分析（典型） （一） 男性患者，34岁，公司员工。2周前结束东南亚等国旅行，归国后即出现腹痛、腹泻，随着时间推移病情加剧；继而出现恶心、呕吐、胀气、粘液血便和里急后重等症状人院。 体格检查：体温38. 5℃，肝脾正常，心肺正常。 血液检查：血细胞比容0.45，红细胞4. 5×1012 /L，白细胞7.1×109/L。 粪便检查：粘液血便，有腥臭味；生理盐水涂片可见变形运动的虫体，在其食物泡见红细胞。 请问： 1．最可能感染的病原体为（单选题）A．经口感染 B．病毒 C．结肠阿米巴 D．溶组织阿米巴 E．棘阿米巴 2．该患者感染原虫的感染阶段是（单选题） A．滋养体 B．单核包囊 C．双核包囊 D．四核包囊 E．组织滋养体 3．患者感染途径是什么（单选题） A．细菌 B．经皮肤感染 C．经媒介节肢动物感染 D．经吸入感染 E．经直接接触感染 4．怎样预防该病的感染（单选题） A．注意饮水卫生
B．注意饮食卫生 C．加强粪便管理和水源管理 D．防止蝇和嶂螂污染食物 E．以上全对 5．治疗的首选药物是什么（单选题） A．阿苯达唑C．甲硝唑 B．甲苯达唑D．吡喹酮 E．青篙素 （二） 患者，女，18岁，市某农场挤奶工人。 主诉腹痛、腹泻1周。病人自幼喜饮生水和生奶。近半年来出现腹痛、腹泻、水样便、量大、恶臭味、无脓血，并伴有发烧、头痛，经服抗生素后缓解，近来又出现症状。 病原学检查发现粪便中有梨形虫体，背面隆起，腹面扁平，借助鞭毛运动活泼。 问题： 1．根据上述病史应诊断哪种寄生虫病（单选题） A．阿米巴痢疾 B．蓝氏贾第虫病 C．人毛滴虫病 D．脆弱双核阿米巴病 E．口腔毛滴虫病 2．该病人病原学检查可选用（单选题） A．取急性期粪便涂片查滋养体 B．乙状结肠镜活检 C．取粪便作毛蝴孵育法 D．取粪便作钩蝴孵育法 E．饱和盐水浮聚法查包囊 3．除了发现病原体之外，哪些病史有助于诊断？（多选题） A．发热、腹泻、腹痛E．硫酸镁 B．水样便，恶臭味、无脓血
专业资料 学习资料-妇产科典型病例分析 病例一、先兆流产 病例二、妊娠期高血压疾病病例三、卵管妊娠 病例四、胎盘早剥 病例五、胎儿宫内窘迫 病例六、妊娠期糖尿病 病例七、产后出血 病例八、慢性盆腔炎 病例九、宫颈癌 病例十、子宫肌瘤 病例^一、卵巢囊肿 病例十 二、 绒癌
先兆流产(2011.02) 病史 1 ?病史摘要: 王丽蓉，女，30岁。主诉：停经45天，少量阴道流血一天。 患者停经45天，于一天前有少量阴道流血，无腹痛，未引起重视，一天来阴道流血无缓解， 但量亦未增多，无组织块排出，来院就诊。发病以来，精神好，食欲佳，两便无异常。平时身体健康，无妇科疾病史，月经规则，5/ 30天；末次月经：2011-01-01 (45天前)，量如平素, 28岁结婚，爱人体健，0—0—1—0,结婚后2月有一次早孕人工流产史。未避孕半年。 2. 病史分析： (1)在病史采集中，育龄妇女出现阴道流血，并有停经史，要初步鉴别出血是否与妊娠有关，应重点询问患者出血与月经的关系、出血量、持续时间、有无组织物排出、有无腹痛等。如有腹痛，应了解腹痛的部位、性质及程度，还应了解阴道有无水样排液，阴道排液的色、量及有无臭味，有无妊娠产物排除。 (2)停经后阴道流血的病因分析对诊 断也具有重要意义。①流产：发生在妊娠28周以前, 开始时绒毛与蜕膜分离，血窦开放，即开始出血；当胚胎完全分离排出后，子宫收缩，出血停 止。②宫外孕：胚胎死亡后，常有不规则的阴道流血，色暗红或深褐，量少呈点滴状，一般不超过月经量。阴道流血可伴有蜕膜管型或蜕膜碎片排出。③葡萄胎：多数患者在停经后2?4 个月发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血，因葡萄胎组织自蜕膜剥离，使母体血管破裂。有时可自然排除水泡组织，此时出血往往汹涌，而腹痛并不十分明显。结合该患者的表现，多考虑为先兆流产。 (3)病史特点：①已婚女性，停经45天，阴道流血。②无腹痛，一天来阴道流血无缓解，无组织排出，量无增多。③平素月经正常，规则，未避孕半年。 体格检查 1. 结果： T 37.0 °C，P 84 次/分，R18次/分，Bp 110 /70mmHg 一般情况好，发育正常，营养良好，面色红润，皮肤黏膜无黄染；全身浅表淋巴结无肿大；头颅五官无异常；颈软，甲状腺不大；胸廓对称无畸形，乳房发育丰满，心肺听诊无异常；腹部平软，无压痛，腹部未及异常包块；脊柱四肢无畸形.四肢关节正常；生理反射存在，病理反射末引出。 妇科检查：外阴发育正常，未产式，阴道畅，见少许暗红色积血；宫颈光滑，宫口闭无组织物堵塞，轻度着色，无举痛；子宫前位、软、均匀增大如孕40余天大小；附件区未触及异常包块，无压痛。 2. 体格检查分析： (1) 体格检查特点：阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞，子宫均匀增大、与停经日期相符，质地软，附件区无异常。 (2) 阳性体征主要表现在：①子宫增大与停经日期相符。②阴道少量积血，宫口闭，无组织物堵塞。③宫颈无举痛。可以初步排除葡萄胎、宫外孕等，但仍需进一步的辅助检查。 欢迎有需要的朋友下载！！2
妇产科典型病例分析---卵巢囊肿 发表者：蒋惠萍487人已访问 病史 1．病史摘要： 韩*，女，35岁。主诉：左下腹不适、隐痛2月。 患者无明显诱因于2月前开始自觉左下腹部隐约不适感，呈轻微钝痛、无放射痛，无阴道流血，无恶心呕吐，无腹泻和便秘，无发热，未用任何药物治疗。既往月经正常，5／27~29天，末次月经为17天前，量同前。孕产史1-0-2-1，末次分娩为9年前、足月分娩一女，丈夫和女儿健康；宫内避孕环避孕。家族史无特殊和疾病史。 2．病史分析： （1）患者为育龄期妇女，除左下腹不适2月，无其他特殊的病史，在半年前单位体格检查时曾行妇科B超检查提示“子宫及双侧附件未见异常”，所以该患者的诊断应着重考虑盆、腹腔器官的炎症或肿块等病变；因患者的疼痛位于左侧下腹痛，可排除慢性阑尾炎所导致的腹痛，而且患者无明显的胃肠道症状，因此考虑妇科疾患的可能性较大。 （2）病史特点：①左下腹不适、隐痛2月，无放射痛，无阴道流血。②无恶心呕吐、腹泻及便秘等消化道症状。③无发热等其他伴随症状，未用任何药物治疗。 体格检查 1．结果： T 37.0℃，P 96次／分，R16次／分，BPl20／70mmHg。 一般情况可，身高162cm，体重约65kg．营养良好，无痛苦病容，神志清楚，查体合作。颈软，甲状腺无肿大，气管居中；乳房和胸廓正常，双肺叩诊为清音，听诊呼吸音清晰、未闻及干湿性啰音；心界叩诊无扩大，心率96次／分，律齐，未闻及杂音；腹平软，无压痛和反跳痛，肝脾未触肿大。 妇科检查：外阴和阴道正常，阴道分泌物正常；宫颈光滑、经产式、无举痛、子宫前位、正常大小、质地中等、无压痛；左侧附件区轻度压痛、略增厚感，右侧未扪及异常。 2．体格检查分析： （1）患者身体健康，体检除左附件区轻度增厚和压痛外，余无其他阳性体征。需进一步证实左附件是否有肿块，并鉴别是什么性质的肿块。 （2）体检特点：①左侧附件区轻度压痛，略增厚感，右侧未扪及异常。多考虑为左侧附件区的病变。②体格检查无其他阳性发现。 辅助检查
《妇产科学》病例分析题 1、经产妇，7年前曾行剖宫产1次，现孕37周，自然产程已发动，查：宫高34厘米，胎位LOA，头浮，胎心音152次/分，宫缩50秒/2分，强，子宫体部平脐部位凹陷，产妇自感腹痛剧烈，烦燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵在观察过程中，产妇突然面色苍白，腹痛减轻，阴道少量出血，有血尿， BP70/40mmHg，P124次/分。这时可能出现的新诊断是什么？ ⑶首选的处理原则是什么？ 2、25岁初产妇，妊娠38周，出现规律宫缩17小时，未破膜，宫缩25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宫口开大2厘米，宫颈轻度水肿，胎头S－2，无明显骨产道异常。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵应行何种处理？ ⑶如果观察半小时后胎心105次/分，CST监护出现频繁的晚期减速，此时有何新诊断？应行何种处理？ 3、29岁初孕妇，妊娠35周，3周内阴道流血两次多于月经量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宫高30厘米，腹围85厘米，近宫底部可触到软而不规则的胎儿部分，胎心音清楚144次/分，宫颈光滑。 ⑴应考虑的诊断是什么？ ⑵首选的辅助检查是什么？ ⑶该患者合适的治疗原则是什么？ 4、女，32岁，停经56天，3天前开始有少量断续阴道出血，昨日开始右下腹轻痛，今晨加强，呕吐2次，伴头晕，肛门坠胀。妇查：后穹窿饱满，子宫颈举痛（＋），子宫前倾前屈，较正常稍大，软，子宫右侧可触及拇指大小之块状物，尿HCG（+），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白细胞11×109/L，中性0.8，血红蛋白75g/L，体温37.5℃，血压75/45mmHg。 ⑴该患者最可能的诊断是什么？ ⑵最合适的治疗原则是什么？ 5、38岁女性患者，G2P1，2年前查体发现右下腹有一直径4cm包块，囊性，未定期复查。一天性生活后突然下腹痛，伴恶心，无发热。查：子宫正常大小，子宫右上方可及一直径6cm，张力较大，有压痛的包块，不活动。B超提示右附件区有6cm×5cm×4cm包块，内有不均质回声团，直肠后陷窝有少量积液。 ⑴该患者可能的诊断是什么？ ⑵合适的处理是什么？ 6、患者34岁，孕2产0，因月经过多，继发贫血就诊。半年来月经周期规则，经期延长，经量增多，为原来经量的3倍，偶有痛经，白带稍多。B超发现宫腔内有一低回声肿物，直径3.5cm。 ⑴该患最可能的诊断是什么？ ⑵对诊断最有意义的辅助检查是什么？ ⑶最恰当的治疗方案是什么？ 7、35岁初产妇，孕36周，头位，妊娠前血压110/75 mmHg。因近一个月双下肢浮肿及头疼视物模糊来诊，查血压160/110mmHg，尿常规检查蛋白（+++），未见颗粒管型及红细胞。