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特种作业人员体检表

特种作业人员体检表

特种作业电工体检表

体检号:体检时间:年月日

说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。

1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上;

2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上);双目裸视力均不低

于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向;心、血、肺、血压正常。

3、从事登高架设作人员无高血压;

4、从事电工作业人员必须做心电图;

特种作业电工体检表.doc

特种作业电工体检表 体检号:体检时间:年月日姓名性别出生年月 参加工作时间文化程度 工种身份证号 工作单位 既往史及家属史癫痫史(是否)精神病史(是否) 内血压mmHg 心 医生 科 肺腹部 签章 外头颈四肢医生科脊椎关节签章 眼科视左; 色觉 医生力右;签章 五官科听左; 耳疾 医生力右;签章 心电图医生签章 体检 体检医院 结论 (盖章) 特种作业电工体检合格标准 一、无精神疾病史及癫痫史,无家属史。 二、心率60—100 次 / 分钟、呼吸正常 16—20 次 / 分钟,血压 140/90mmHg 以下 , 无严重心脏疾病、Ⅱ度以上传导阻滞及预激综 合症。 三、颈、四肢关节活动正常范围,脊椎无畸形。 四、裸眼视力在 0.4 以上,矫正后视力达到0.8,以色觉图谱为标准检 查,色觉正常。 五、听力左右耳均达到 5 米以上。 1

特种作业电工作业许可证考前培训申请表 申请表编号: ___________ 姓名性别出身年月 文化程度身份证号 工作单位手机号码 联系地址座机号码 考□高压类□低压类 试 特种类:□电力电缆专业□电气试验专业□继电保护专业类 别□其他 学习类别理论(√)实操(√) 健康状况良好(√)其他()________________ 申请人简历 本人已经了解安徽省特种作业电工培训中心关于“高压电工培训课时不低于154 学时、电力电缆培训课时不低于104 学时、继电保护培训 课时不低于124 学时、电气试验培训课时不低于126 学时”,考试耗材 费按实际发生的费用收取”的相关规定。并了解了本培训分中心 填表声明关于本期培训考试收费的具体公告。 申请人签字:(单位签章) 年月日 受理人 培训机构 受理时间 名称 审核意见 注: 1、手工填写申请表请用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔在所需填写的栏、表、框内,准确无误的用中文书写,如某些栏目无需填写,请在该栏目空白处用“/”表示。 2、申请人简历由初中开始填写 3、手机请填学员本人或单位具体经办同志的号码,并确保正确,以免相关通知信息无法收到。 2

特种作业人员体检标准

特种作业人员体检标准 一、有下列疾病或生理缺陷者,不合格 (一)内科 1、器质性心、肝、肾疾病: (1)器质性心脏血管病,包括风湿性心脏病、先天性心脏病(经手术治愈者除外)、心肌病、心电图明显异常者。 (2)急性肝炎和慢性肝炎、肝硬化。 (3)急性肾炎和慢性肾炎。 2、血压超过160/90毫米汞柱(21.3/12.0千帕斯卡),低于86/56毫米汞柱(11.5/7.5千帕斯卡),包括单项血压数值,船舶驾驶,血压超过140/90毫米汞柱(18.6/12.0千帕斯卡),低于90/60毫米汞柱(12/8.0千帕斯卡)。 3、严重的心律失常:期前收缩每分钟6次以上者。 4、活动性结核(包括肺外结核)。 5、支气管哮喘(反复发作)。 6、支气管扩张症(反复感染、咯血)。 7、精神病、癫痫 8、重症神经官能症及脑外伤后遗症。 9、晕厥(近一年内有晕厥发作者)。 10、恶性肿瘤、内分泌疾病、血液病。 11、血红蛋白男性低于9克%(90g/L),女性低于8克%(80g/L)。 (二)外科 1、肢体残废、畸形、功能受限者。 2、慢性骨髓炎。 3、各种脉管炎(不包括表浅性静脉炎)。 4、企业内机动车辆驾驶,大型车身高不足155厘米,小型车身高不 足150厘米。 (三)五官科

1、耳全聋及发音不清者。 2、企业内机动车辆驾驶听力不足5米者。 (四)眼科 1、双眼裸眼视力均低于0.3者。 2、双眼裸眼视力均在0.4以上,矫正视力不足0.7者,企业内机动车驾驶不合格。 3、色盲。 二、健康检查科目及项目规定: 注:“+”为必检项目 三、体检要求 (一)体检医生不作病史症断,应在体检前由受检单位的安技部门和单位 医生一起根据既往资料填入体检表的病史栏内。 (二)心脏听诊:收缩期杂音按六级划分。 (三)偶发期前收缩每分钟六次以下应立即做下蹲试验,运动后减少到二次以下,心电图正常者可作正常结论。 (四)表格填写应字迹清楚,若有涂改应换表。

特种作业体检表

附件2 特种作业操作人员健康查体表 登记 字 号 姓名 性别 身份证号 一寸近期 免冠彩照 申报特种作业专业 工作单位 联系电话: 身高(cm ) 体重(kg ) 精神状态 听力 左耳 右耳 医师检查意见: (签字) 年 月 日 视力 左眼 右眼 辩色力 左眼 右眼 血压 脉搏 医师检查意见: (签字) 年 月 日 神经及精神疾病 脑电图(可或缺) 肺呼吸道疾病 心血管疾病 心电图(可或缺) 腹腔器官疾病 骨骼及关节 四肢 医师检查意见: (签字) 年 月 日 脊柱 既往史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”) 本人确认有无及签名: 年 月 日 家庭史 心脏病史、癫痫病史、美尼尔氏症史、眩晕症史、癔病史、震颤麻痹症史、精神病史、痴呆症史。(确定项画“√”) 检查结果 有无:①器质性心脏病 ②癫痫病 ③美尼尔氏症 ④眩晕 症 ⑤癔病 ⑥震颤麻痹症 ⑦精神病 ⑧痴呆症 ⑨其他疾病和生理缺陷。(确定项画“√”) 结果意见: 主管医师意见: 查体医院门诊部(公章) 年 月 日 培训机构 意见 要求:①体检应在县级以上医院进行。下列检查内容有一项存在问题的即为体检不合格。②体检项目标准:听力(一侧听力在5米以上)、视力(裸眼视力4.3以上);辩色力(无红绿色盲); 血压(无二级及以上);肢体残疾(上肢以及手、下肢以及脚无残缺和四肢、脊椎关节无僵直);③无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及上述疾病病史。④体检表上有各栏医生签字和本人签字。 主管人签名: (培训机构公章) 年 月 日

特种作业人员体检表模版

特种作业人员体检表 说明:1.此表由特种作业人员自带身份证原件,到社区或县级以上(含县级)医疗机构进行体检;2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”,并写明“不合格”的原因; 3.“胸部X光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”;4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。

特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 (一)从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上; (二)从事起重机械作业的起重机司机,起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7,无听觉障碍、无高血压等; (三)从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上);双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向,无听觉障碍;无色弱;心、血、肺、血压正常; (四)从事登高架设作业人员无高血压; (五)从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 (一)拟参加特种作业安全技术初次培训或复训,其年龄符合特种作业人员的规定(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄)的人员,自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片(须与培训报名时交的照片同底),持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》,到市、区县安监局指定的社区或者县级以上(含县级)医疗机构进行体检,体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 (二)凡是未参加体检或体检不合格的人员,不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训,安监部门不考核不发证。 (三)担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构,应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检,给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论,并加盖体检医疗机构公章,对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表标准化文件发布号:(9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-

特种作业人员体检表 疗机构进行体检;2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”,并写明“不合格”的原因; 3.“胸部X光检查”、

“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶作业人员”;4.此表存入 特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 (一)从事金属焊接切割人员双目裸视力均在以上且矫正视力在以上;(二)从事起重机械作业的起重机司机,起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于,无听觉障碍、无高血压等; (三)从事企业内机动车辆驾驶人员身高米以上(驾驶大型车辆米以上);双目裸视力均不低于(包括矫正视力);左右耳距音叉米能辨清声音方向,无听觉障碍;无色弱;心、血、肺、血压正常; (四)从事登高架设作业人员无高血压; (五)从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 (一)拟参加特种作业安全技术初次培训或复训,其年龄符合特种作业人员的规定(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄)的人员,自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片(须与培训报名时交的照片同底),持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》,到市、区县安监局指定的社区或者县级以上(含县级)医疗机构进行体检,体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 (二)凡是未参加体检或体检不合格的人员,不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训,安监部门不考核不发证。 (三)担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构,应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检,给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论,并加盖体检医疗机构公章,对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。

特种作业体检表

特种作业体检表 -标准化文件发布号:(9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

特种作业人员体检表 说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到省、市(州)安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表经特种作业培训单位审查后存入特种作业人员个人技术档案。 附:特种作业人员各工种体检合格标准(背面) 特种作业人员体检标准

特种作业人员体检共同基本条件: 1、年龄必须满18周岁; 2、具有初中以上文化程度; 3、身体健康、无癫痫病、精神病、心脏病、眩晕症、突发性昏厥、色盲等妨碍本 作业的疾病及生理缺陷。 特种作业人员体检标准友特殊要求的: 1、从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上; 2、从事起重机械作业人员双目裸视力均不低于0.7,无听觉障碍、高血压等; 3、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上);双 目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向;心、血、肺、血压正常; 4、从事登高架设作业人员无高血压; 5、从事爆破作业人员无听觉障碍。 说明: 1、此表可以复印; 2、初次特种作业操作证的人员,参加培训前必须进行体检; 3、取得特种作业操作证的人员,复审证件前必须进行体检。按照从事本工种不满 十年的,每两年进行一次体检,连续从事本工种满十年以上,每四年进行一次体检; 4、体检医疗单位必须经省、市(州)安全生产监督管理部门同意的县属以上医疗 单位承担;体检医生和医疗机构必须对体检负责。

特种设备体检表(图表相关)

特种设备作业人员体检表 姓 名 性 别 文化程度 照片粘贴并盖体检单位公章 出生年月 联系电话 邮政编码 家庭地址 身份证号 作业种类 作业项目 以往病史 高血压□ 心脏病□ 癫痫□ 贫血□ 脑外伤后遗症□ 精神病□ 严重神经官能症□ 慢性骨髓炎□ 突发性晕厥□ 传染性疾病及其它□ 近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□ 本人签名: 年 月 日 以上内容由本人填写,请在既往病史项目后的“□”内划“√” 身高 心律 血压 视力 左眼 裸视 听力 左耳 轿正 右耳 右眼 裸视 色变 单色识别 轿正 彩色图案及编码 四肢及 躯干 运动 畸形

内科 家属病史: 传染病接触史: 心:肺:肾脏: 肝脏:脾脏: 神精系统: 血常规心肺透视心电图检查 备注 体检结论

负责医师签字: 年 月 日 体检单位(盖章) 2、特种设备作业人员体检参照见附表。 附表: 特种设备作业人员体检参照标准 序号 作业种类 作业项目 健康要求 1 锅炉作业 锅炉操作 身体健康,无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 水处理作业 2 压力容器作业 固定式压力容器操作 气瓶充装 3 压力管道作业 压力管道巡护 4 电梯作业 电梯司机 身体健康,无癫痫、精神病、心脏 病、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍作业的疾病及生理缺陷。 5 起重机械作业 起重机司机 身体健康,双目裸眼视力均不低于0.7,无癫痫、精神病、心脏病、 高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷 起重机指挥 6 场(厂)内专用机动车辆作业 司机 身体健康,身高1.5米以上(驾驶 大型车辆的1.6米以上);双目视力均不低于0.7(包括矫正视力),

特种设备作业人员体检表(详实参照)

特种作业人员体检表 姓名性别出生年 月日 (照片) 籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见: 签字: 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa(mmHg)心率次/分 医师意见: 签字:神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五官科眼睛 视力 左: 右: 矫正 视力 左: 右: 医师意见: 签字:色觉 彩色图案及编码 单色识别:红绿紫三黄 其它 眼病 耳鼻 听力 左:米 右:米 耳疾 医师意见: 签字:嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字: 胸部X光检查化验 检查 血、肝功、尿(检验单附后) 体检结论 体检医院 一类# 1

(盖章)说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 附件2 特种设备作业人员体检表(审证) 姓名性别出生年 月日 (照片) 籍贯省市(县)文化程度申请工种参加工作时间工作单位 身份证号 既往病史 外科身高厘米体重kg 皮肤淋巴 医师意见: 签字: 四肢脊椎 关节泌尿生殖 其它 内科血压KPa(mmHg)心率次/分 医师意见: 签字:神经及精神呼吸系统 心脏及血管腹部器官 其它 五 官科眼睛 视力 左: 右: 矫正 视力 左: 右: 医师意见: 签字:色觉 彩色图案及编码 单色识别:红绿紫三黄 其它 眼病 一类# 1

耳鼻听力 左:米 右:米 耳疾 医师意见: 签字: 嗅觉 耳及 鼻窦 口腔医师签字: 体检结论 体检医院 (盖章)说明:此表由特种作业人员自带身份证原件,到二级乙等及以上的医院进行体检,体检合格 者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。 一类# 1

特种作业人员体检表

特种作业人员体检表 体检号: 体检时间: 年 月 日 姓 名 性 别 出生年月 照 片 (盖章) 籍 贯 省 市(县) 文化程度 申请工种 参加工作时间 工作单位 身份证号 既往病史 外 科 身 高 厘米 体 重 Kg 皮肤淋巴 医师意见 签字: 四 肢 脊 柱 关 节 泌尿生殖 其 它 内 科 血 压 毫米汞柱 心 率 次/分 医师意见 签字: 神经及精神 呼吸系统 心脏及血管 腹部器官 其 它 五官 科 眼 视力 左: 右: 矫正视力 左: 右: 医师意见 签字: 色觉 彩色图案及编码 单色识别:红 绿 紫 三黄 其它 眼病 耳 鼻 听力 左: 米 右: 米 耳 疾 医师意见 签字: 嗅觉 耳及鼻窦 口 腔 医师签字: 胸部X 光 检 查 化验检查 血、肝功、尿(检验单附后) 体检结论 合格□ 不合格□ 不合格原因: 负责医师签字: 体检医院:(盖章) 说明:1.此表由特种作业人员自带身份证原件,到社区或县级以上(含县级)医疗机构进行体 检;2.在“体检结论”栏的“合格”或“不合格”后的“□”中打“√”,并写明“不合格”的原因; 3.“胸部X 光检查”、“化验检查”项仅限于“企业内机动车辆驾驶

作业人员”;4.此表存入特种作业人员个人安全技术培训档案。 特种作业人员各工种体检合格标准及说明 一、特种作业人员体检共同的基本条件 经社区或者县级以上医疗机构体检健康合格,并无妨碍从事相应特种作业的器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症以及其他疾病和生理缺陷。 二、特种作业人员体检有特殊要求的工种标准 (一)从事金属焊接切割人员双目裸视力均在0.4以上且矫正视力在1.0以上; (二)从事起重机械作业的起重机司机,起重司索、指挥人员双目裸视力均不低于0.7,无听觉障碍、无高血压等; (三)从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上(驾驶大型车辆1.6米以上);双目裸视力均不低于0.7(包括矫正视力);左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向,无听觉障碍;无色弱;心、血、肺、血压正常; (四)从事登高架设作业人员无高血压; (五)从事爆破作业人员必须无听觉障碍。 三、说明 (一)拟参加特种作业安全技术初次培训或复训,其年龄符合特种作业人员的规定(年满18周岁,且不超过国家法定退休年龄)的人员,自带身份证原件和2寸近期免冠蓝色背景彩色照片(须与培训报名时交的照片同底),持在安全培训机构免费领取的《四川省特种作业人员体检表》,到市、区县安监局指定的社区或者县级以上(含县级)医疗机构进行体检,体检合格者方可参加特种作业安全技术初次培训或复训。 (二)凡是未参加体检或体检不合格的人员,不得参加特种作业人员安全技术初次培训或复训,安监部门不考核不发证。 (三)担任特种作业安全技术培训人员体检的医疗机构,应当按照《四川省特种作业人员体检表》的内容和要求认真负责地进行体检,给出“合格”或“不合格”的肯定体检结论,并加盖体检医疗机构公章,对体检结果承担法律责任。凡是无肯定体检结论或无体检医疗机构公章的《四川省特种作业人员体检表》视为无效体检表。

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