兰色，保守治疗风险性大，遂开腹行子宫切除术，术后病理证实为宫颈妊娠。
１例宫角妊娠患者Ｂ超发现孕囊明显位于右侧宫角，在Ｂ超引导下行人流术，手术失败，即行剖腹探查术。术中见右侧子宫角膨大呈紫兰色，行右侧宫角部楔形切除加修补术，术后病理诊断右侧宫角部妊娠。
ｌ例剖宫产术后子宫疤痕处妊娠声像图特征：子宫下段前壁疤痕处见５０天大小孕囊，囊内见胚芽及胎心，周围肌层菲薄。ＣＤＦＩ：孕囊周边见异常丰富血流信号，ＲＩ：０．４。诊断为子宫疤痕处妊娠，在Ｂ超引导下孕囊处注射甲氨蝶呤后行人流术，手术成功。
１例残角子宫妊娠声像图特征：正常子宫空虚，宫右侧可见３月大小孕囊，囊内可见胎儿及胎心回声，与子宫界限不清。患者腹痛人院，既往有残角子宫病史，诊断为残角子宫妊娠，立即开腹手术，术后证实为残角子宫妊娠。
３讨论
官颈妊娠指受精卵种植宫颈管内，组织学内口以下，并在该处生长发育，早期诊断困难。因宫颈处缺乏平滑肌组织，不会引起收缩，故无腹痛，其临床表现为停经及阴道流血，与先兆流产相似，并与难免流产、子宫肌瘤合并妊娠及绒毛膜癌难以鉴别，其鉴别要点在于彩超显示宫颈肌层血管扩张，血流异常丰富，可见滋养层血流。
官角妊娠指孕卵附着在输卵管口近官腔侧或输卵管间质部，但向官腔侧发育而不在间质部发育，妊娠早期进行超声检查有助于提高官角妊娠的检出率。其诊断标准为胎囊远离宫腔线，位于一侧宫角部。子宫角部血运丰富，官角妊娠的早期诊断可降低宫角破裂几率，患者能及时治疗，将损伤降到最小程度。
剖宫产术后子宫疤痕处妊娠是指孕囊着床于子宫疤痕处。因子宫疤痕处无正常肌层和内膜，如果孕囊着床于此处，绒毛直接侵蚀局部血管，Ｂ超检查如不警惕，行官腔操作时极易造成子宫大出血，危及生命。
残角子宫是一侧副中肾管发育异常所致的畸形小子宫。残角子宫妊娠时，残角子宫随胎儿增大而增大，子宫肌壁变薄，最终导致胎儿与官腔不相适应而发生自发性破裂，引起急性内出血。Ｂ超检查方便易行，准确率高，但当妊娠月份较大，正常子宫显示不清时应多切面反复检查以免漏诊。本文１例虽然妊娠月份较大，伴腹痛，因患者自诉有残角子宫病史，故诊断不难，即行手术切除残角子宫，未造成严重后果。
（收稿日期：２００６—０９—２６）
不合理用药导致不良反应的实例分析
王亚平
（成宁学院附属第一医院药剂科，湖北成宁４３７１００）
中图分类号：Ｒ９６９．３文献标识码：Ｂ文章编号：１００８—０６３５（２００７）０１－００７１—０２
引起药品不良反应发生的因素很多，不合理用药是导致各种不良反应发生的一个重要因素。现将临床上所遇到的一些由于不合理用药导致的不良反应病例报告分析如下。
１用药品种过多、时间过长
男，３５岁，诊断为：胆结石、胆囊炎。人院后行抗感染、护肝、退黄治疗。所用药物为：肝立欣、注射用门冬胺酸钾镁、茵栀黄注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液、黄芪注射液、氨苄青霉素、头孢哌酮／舒巴坦、头孢吡污、肌苷、维生素Ｃ、维生素Ｋｌ‘、维生素Ｂ６等。用药时间２８天，用药品种共１４种，其中联合应用中药注射剂５种、西药注射剂６种、更换使用抗生素３种，均为静脉滴注给药。结果，通过患者肝功能指标的变化可看出上述用药存在的不合理性：人院时，谷丙转氨酶
万方数据
（ＧＰＴ）４７０．０ｕ／Ｌ、谷草转氨酶（ＧＯＴ）５２４．０ｕ／Ｌ、ｒ－谷氨酰转移酶（ｒ－ＧＴ）３５．０ｕ／Ｌ。用药１２天后，ＧＰＴ下降到８７．０ｕ／Ｌ、ＧＯＴ下降到３１．０ｕ／Ｌ、ｒ—ＧＴ上升到３３７．０ｕ／Ｌ。用药到２ｌ天，查肝功能，Ｇｉｒｌ＂上升到１５９．Ｏｕ／Ｌ、ＧＯＴ上升到６６．０ｕ／Ｌ、ｒ—ＧＴ上升到３９６．Ｏｕ／Ｌ。继续用药到２８天，再查肝功能，ＧＰＴ上升到２２１．０ｕ／Ｌ、ＧＯＴ上升到１０９．０ｕ／Ｌ、ｒ—ＧＴ上升到４００．０ｕ／Ｌ。
该患者虽然所用药物大多数是具有护肝、退黄的作用，但如果用药品种过多、时间过长，肝脏的代谢负担就会加大，尤其是中药注射剂如：复方丹参、川芎嗪、黄芪等，其成分较为复杂，易发生各种不良反应，曾有报道，黄芪、丹参制剂可引起急性肝损害和全身黄疸。而且，在联合用药时，有时尽管每单一品种的药物剂量是在正常范围，但是如果联用的品种多，总剂量仍可能超过肝脏的代谢能力。此外，多种维生素、微量营养素等制剂的静脉使用，可使消化道对一些依赖其吸收或排泄的微量元素的生理调节作用丧失，而完全受静脉补充的控制。
２药物配制浓度不规范、滴注速度过快
男，３４岁，诊断为：病毒性肝炎乙型慢性重度、慢性浅表性胃炎、胃窦小弯侧粘膜增生。人院后首次用１０％葡萄糖注射液１００ｍｌ加注射用门冬氨酸钾镁１支（Ｌ－门冬氨酸１．７０９、钾０．２２８９、镁０．０８４９），静脉滴注５ｍｉｎ后患者发生胸闷、心慌、大汗淋漓，血压４０／０ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３３ｋＰａ），心率９８次，心音低钝，节律明显不齐，呕血８００ｍｌ。立即停药，并静脉推注地米松１０ｍｇ，５％碳酸氢钠注射液１２５ｍｌ，经纠酸、扩容、止血等治疗，逐渐恢复至正常。
患者入院后首次用药，静脉滴注５ｒａｉｎ后便产生严重的休克反应，说明其不良反应的发生与用药之间存在着因果关系。患者的症状与说明书叙述基本一致，后经查询证实，是患者自行调快了滴速。
另外，药物的配制浓度过高，也是导致不良反应发生的因素之一。本品的使用说明书中所推荐的用法用量是：”一次１瓶，加入５％葡萄糖注射液５００ｍｌ中缓慢静脉滴注。”而该患者所输注药物的浓度比说明书所推荐的药物浓度已提高了５倍，加上滴注速度较快，因而导致了不良反应的发生。
本品对胃肠道、血管有一定的刺激性，患者发生呕血可能是由于患者有慢性浅表性胃炎，受到高浓度的本品对胃及胃血管的刺激引起了血管破裂所致。
３未能根据病情、年龄调整用药剂量
女，７０岁，诊断：肝硬化、肝功能失代偿期、食管胃底静脉曲张、脾功能亢进、腹水、肝肾功能综合征。既往有肾炎病史３０年。患者病情较重、较复杂，用药品种也较多，主要以护肝、护胃、止血、利尿、抗感染等药物治疗。第１天病情平稳，患者未诉特殊不适，第２天１８：１５病情突然加重，大汗淋漓，上腹不适，伴恶心感。１８：３０呕血１５０ｍｌ含血块，伴双侧腰部剧痛，遂静脉滴注奥美拉唑４０ｍｇ，肌注强痛定７５ｍｇ，１９：００好转，未见呕血，疼痛减轻，同时，又静脉滴注奥美拉唑４０ｍｇ及５％葡萄糖氯化钠注射液５００ｒａｌ加１０％氯化钾注射液ｌＯｍｌ。１９：４５感双侧腰部剧痛，查无其他明显异常，肌注强痛定１００ｍｇ。２０：１５诉心慌，予舌下含消心痛１０ｒａｇ，同时，肌注强痛定１００ｍｇ，２０：５０又静脉滴注奥美拉唑１０ｍｇ，２１：４０再次呕血５０ｍｌ，仍感双侧腰部剧痛；肌注强痛定１００ｍｇ。２１：４５放弃治疗。
根据上述用药过程可判定患者不良反应的发生与用药的剂量和反复用药有关。奥美拉唑的不良反应多发于老龄、同时患有其他基础疾病、用药时间长或剂量较大的患者，可出现腹胀、上腹痛、恶心、呕吐及引起肝脏损害、急性肾功能衰竭、急性问质性肾炎等不良反应。本例患者出现的症状主要是上腹不适、恶心、呕血及双侧腰部剧痛。双侧腰部剧痛应考虑为肾绞痛，由于医生当时没有意识到这是奥美拉唑引起的不良反应，仍然在反复的用药，导致患者症状反复、持续。
通过查阅病历，了解到患者使用奥美拉唑的用药方案为：奥美拉唑注射液４０ｒａｇ，静脉滴注，每Ｅｌ１次；奥美拉唑胶囊４０ｍｇ，口服，每晚１次。这对于无其他基础性疾病的成人，该用药方案是符合常规的，但这对于本例患者来说此剂量仍较大。奥美拉唑的代谢过程主要在肝脏，由于患者的药物代谢过程发生障碍，肝清除率降低，在体内消除减慢，因而使奥美拉唑的半衰期明显延长。奥美拉唑肝脏代谢后，大部分代谢产物迅速随尿排出，故有可能使肾脏受损。而且，该患者既往有肾炎病史３０年，人院后用药品种也较多，其中还包括对肝、肾有损害作用的头孢哌酮／舒巴坦，这进一步加重了肝、肾等器官的代谢负担。
（收稿日期：２００６—１１—０１）
万方数据