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县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(20121120)

县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(20121120)
县人民医院临床路径与单病种质量管理工作实施方案(20121120)

鹿泉人民医院

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757号)、《卫生部办公厅关于印发“第二批单病种质量控制指标”的通知》(卫办医政函[2010]909号)及《卫生部办公厅关于印发第三批单病种质量控制指标的通知》(卫办医政函[2012]376号)的要求,结合《二级综合医院评审标准实施细则》要求和医院实际,特制定本实施方案。

一、指导思想

进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗服务水平,更好地保障医疗质量和医疗安全。

二、组织领导

(一)为加强对单病种质量控制工作的领导,医院成立“单病种质量管理”工作领导小组,负责单病种质量管理的总体研究和协调工作:

组长:张会敏

成员:曹丽华、胡文斐、张会敏(大)、牛炳英、

牛海英、张慧英、王振荣、王更海、聂会生、

崔玲芹、章敏

领导小组下设办公室,由医务科负责单病种质量管理的日常工作。

(三)科室单病种质量管理实施小组

三、工作职责

(一)临床路径与单病种质量管理委员会职责

1、制订本院临床路径与单病种实施计划和相关制度;

2、协调临床路径与单病种实施过程中遇到的问题;

3、确定实施临床路径与单病种病种;

4、审核临床路径文本与单病种质量控制指标;

5、组织临床路径与单病种质量控制相关的培训工作;

6、审核临床路径与单病种质量控制的评价结果与改进措施。

(二)临床路径与单病种质量管理专家组职责

1、根据实施过程中存在的问题,向临床路径与单病种质量管理委员会提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议;

2、规范所负责临床路径与单病种病种的临床诊疗行为,组织相关科室医务人员培训,努力达到该病种的质量控制标准。

(三)临床路径与单病种质量指导评价小组职责

1、对临床路径与单病种的实施进行技术指导;

2、制订临床路径与单病种的评价指标和评价程序;

3、对临床路径与单病种实施过程和效果进行评价和分析;

4、根据评价分析结果提出临床路径与单病种管理的改进措施。

(四)科室临床路径(或单病种)实施小组职责

1、负责临床路径(或单病种)相关资料的收集、记录和整理;

2、负责提出科室临床路径(或单病种)病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本(或单病种)质量控制表;

3、结合临床路径(或单病种)实施情况,提出临床路径文本(或单病种)质量控制表的修订建议;

4、参与临床路径(或单病种)的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径(或单病种)实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

(五)个案管理员职责

1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络;

2、牵头临床路径文本(或单病种)质量控制表的起草工作;

3、指导每日临床路径(或单病种)质量控制表诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变异和质量控制表格的正确填写,加强与患者的沟通;

4、根据临床路径(或单病种)实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径(或单病种)质量控制表修订的建议,并向实施小组报告。

(六)科室和相关部门职责

1、执行科室:认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。

2、医务处:负责监督临床路径(或单病种)质量控制科室执行该病种的诊疗规范,建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。根据临床路径(或单病种)质量控制的评价标准,监控临床医疗与服务过程,促进服务流程的完善和临床服务质量管理的持续改进。采用对照组方法进行定期效果评估。

3、病案室:负责监督临床路径(或单病种)的病历首页规范化管理,保证疾病编码的准确性,配合临床科室临床路径(或单病种)上报的病案统计和调阅工作。

4、网络中心:协助解决各病区临床路径(或单病种)上报链接问题;统一科室代码,规范归口管理;利用电子病案或HIS系统获取临床路径(或单病种)上报的相关数据。

5、护理部:组织制定临床路径(或单病种)护理规范及工作流程,协助医生做好健康教育工作,保证病区护理人员认真落实。

6、院感办:深入临床科室,指导、检查临床医务人员,以减少院内感染的发生率,缩短住院时间。

7、药剂科:制定临床路径(或单病种)的用药规范,并负责监督。

8、麻醉科:负责制定临床路径(或单病种)手术麻醉的规范和工作流程,并保证落实到位。

9、临床医生:确认病人是否进入临床路径(或单病种)质控管理,并在医嘱中注明;临床路径(或单病种)质量控制表内治疗项目的确定、计划和执行;按照卫生部公布的病种质控指标、流程、评价,加强质量管理与控制,并把此项工作作为核心工作;进行病人的康复进度评估,是否合乎管理的预期进度。

10、护士:准备好临床路径(或单病种)质量控制表格、送发检验单等;监测表上应执行的项目;负责病人的活动、饮食和相关的护

理措施;协助和协调病人按时完成项目;记录和评价是否达到预期结果;负责提供病人与家属的健康教育;协定和执行出院计划;有变异时,及时向医生和护士长讨论并加以处理;加强护理质控。

四、临床路径(或单病种)的确定与制订

(一)选择实施临床路径(或单病种)的病种

1、常见病、多发病;

2、治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少;

3、优先选择卫生行政部门已经制定的临床路径(或单病种)推荐参考文本或质量控制表格的病种。

(二)临床路径(或单病种)诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目

医嘱类项目应当遵循循证医学原则,同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范,包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

(三)临床路径文本包括医师版临床路径表单和患者版临床路径告知单,单病种质量控制指标和质量控制表格。

1、医师版临床路径表单

医师版临床路径表单是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单,将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来(附件1)。

2、患者版临床路径告知单

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单(附件2)。

3、临床路径实施流程图(附件3)

4、单病种质量控制指标

单病种质量控制指标包括诊断质量指标、治疗质量指标、住院日指标、费用指标(附件4)

5、单病种质量控制表格包括患者信息、诊疗时间、过程质量、结果质量(附件5)。

五、临床路径(或单病种)的实施

(一)临床路径(或单病种)实施流程

1、经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径(或单病种)的准入评估;

2、符合准入标准的,按照临床路径(或单病种)确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表(或单病种质量控制表格)开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组;

3、相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容;

4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录;

5、医师版临床路径表单(或单病种质量控制表格)中的诊疗项目完成后,执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。

(二)进入临床路径(或单病种)的患者应当满足的条件

诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程(或单病种质量控制表格)和预计时间完成诊疗项目。进入临床路径(或单病种)的患者出现以下情况之一时,应当退出临床路径(或单病种):

1、在实施临床路径(或单病种)的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原治疗方案的;

2、在实施临床路径(或单病种)的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径(或单病种)的;

3、发现患者因诊断有误而进入临床路径(或单病种)的;

4、其他严重影响临床路径(或单病种)实施的情况。

(三)临床路径(或单病种)变异的处理

临床路径(或单病种)变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径(或单病种)程序或在临床路径(或单病种)接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤:

1、记录。医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表(或单病种质量控制表格)中,记录应当真实、准确、简明。

2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。

3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。

4、讨论。对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径(或单病种)中出现的复杂而特殊的变异,应当组织相关的专家进行重点讨论。

六、临床路径(或单病种)评价与改进

(一)实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据,并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径(或单病种)实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报指导评价小组。

(二)实施过程评价内容包括:相关制度的制订、临床路径文本(或单病种质量控制表格)的制订、临床路径(或单病种)实施的记录、临床路径表(或单病种质量控制表格)的填写、患者退出临床路径(或单病种)的记录等。

(三)手术患者的临床路径(或单病种)实施效果评价应当包括以下内容:预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

(四)非手术患者的临床路径(或单病种)实施效果评价应当包括以下内容:病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

七、工作目标

通过学习和实践18个临床路径和6个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院信息化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医疗服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范临床路径和单病种的临床医疗行为,争取半年内18个临床路径和6个单病种的过程(核心)质量指标总体达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准。

八、临床路径与单病种质量管理办法

(一)临床路径与单病种质量管理:是多学科、多科室、多专业协作完成的诊疗过程,任何一个环节受阻,都会影响临床路径与单病种质量管理的顺利完成。如何保证临床路径与单病种质量的控制尽快达到《二级综合医院评审标准实施细则》要求的A级标准,需要各科室加强协调与沟通,特别是加强医疗、护理、医技及职能后勤的跨部门合作。尤其是“接口”流程的衔接、绿色通道的建立、各项辅助检查的时限完成等,需要打破部门壁垒,建立团队合作,保证所有环节和人员都能按照规定时间和要求完成任务。

1、制定方案并组织实施。临床各专科和相关的医技辅助科室在医院部署的总体要求下,认真分析科室工作中存在的未能达到临床路径与单病种质量控制要求的问题,对照目前的工作测算需要的资源投入,制定临床路径与单病种质量管理的诊疗规范或流程改造的计划和方案,并落实执行。

2、逐步建立和完善我院临床路径与单病种质量控制体系。

(1)由医务处协同临床路径与单病种质量管理专家组,负责临床路径与单病种质量管理的监督工作。采用定期督查、例会通报、限期整改、纳入科室绩效评估等形式进行质量控制。

(2)加强临床路径与单病种医疗质量的统计分析和质量控制,制定系统的监控细则,对所有符合上报条件的病例,进行检查和考评。根据已经制定的评价标准,定期或不定期地检查该病种是否已达到规定标准,进行状态分析和反馈,促使临床科室不断改进。

(3)各临床科室要高度重视临床路径与单病种质量管理控制工作,细化工作方案,确定具体工作目标和实施步骤,建立信息报送工

作制度,完成临床路径与单病种每例诊疗后要对病例进行登记,填写临床路径与单病种质量控制统计表,切实落实工作责任,做到责任到人、指标到人,保证临床路径与单病种质量管理工作顺利开展。

(二)实施流程

1、患者入院时,接诊医师对照相应病种的临床路径与单病种诊断依据,一旦明确诊断则纳入临床路径与单病种质量管理,将“临床路径表单与单病种质量控制表格”置于病历首页前夹入病历。

2、主管医师、护士在病历书写同时,应严格按照相应病种规范实施诊疗、护理,并填写“临床路径表单与单病种质量控制表格”,不得缺项。

3、患者出院时,主管医师负责填写该患者的“临床路径表单与单病种质量控制表格”,汇总后交科室个案管理员。个案管理员每个月3日前将上一月报表的纸质版和电子版上报医务处;患者病历归档病案室,“病种质量汇总表”由科室个案管理员负责收集、整理、存档在本科室。

(三)临床路径与单病种质量控制的主要措施

1、按照卫生部制定的临床路径与单病种管理要求,严格执行诊疗常规和技术规程。

2、健全落实诊断、治疗、护理各项制度。

3、合理检查,使用适宜技术,提高诊疗水平。

4、合理用药、控制院内感染。

5、加强危重病人和围手术期病人管理。

6、调整医技科室服务流程,控制无效住院日。

九、实施临床路径与单病种质控管理的配套规定

(一)规范临床抗菌药物使用。严格遵照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《围手术期抗菌药物使用管理规定》和我院《抗生素分级使用制度》执行,改善抗菌药物使用不规范状况。

(二)加强危重病人和围手术期病人管理,实行危重、疑难病人讨论制度和重大手术、高风险手术审批制度。

(三)控制院内感染。医院感染管理按院感办要求执行。

(四)临床路径与单病种护理质量控制标准由护理部制定下发执行。

十、工作要求

(一)提高认识。各有关科室务必要认真学习有关规定,严格遵照要求对本科室病种的指标进行细化分解,并由科室医疗护理质量控制管理小组负责日常监督,规范诊疗行为,保证医疗服务质量。

(二)强化监管。临床路径与单病种质控管理实行“检查、备案和督查”制度。管理委员会每季度组织相关人员对试点病种进行有计划的综合质量检查,了解病种各项指标的变动情况,进行病种质控管理效果评价。

(三)加强监督。院内公布试点科室、试点病种和流程,设举报投诉电话,定期听取意见和建议。建立并落实出院病人回访制度,收集患者的反馈信息并在全院及时通报。

(四)严格考核。临床路径与单病种质控管理考评结果与责任人及科室职称评聘、评优晋级和劳务分配等直接挂钩。对跨科室收治病人未按专科专治原则,或未按规定执行临床路径与单病种质控的个人和科室按照医院相关规定处罚。

本方案于2012年12月1日开始执行。

附件1:临床路径表单(医师版)

附件2:患者临床路径告知单(患者版)

附件3:临床路径实施流程图

附件4:单病种质量控制指标

附件5:单病种质量控制表

附件6:单病种质量控制统计表

附件7:单病种质量控制汇总表(月报)

附件8:医院临床路径与单病种管理制度

附件9:医院临床路径与单病种质量管理考核评价表

附件10:医院临床路径与单病种质量奖惩办法

呼图壁县人民医院

二〇一二年十一月二十日

附件1

××××临床路径表单(医师版)

适用对象:

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:天

××××患者诊疗计划告知书(患者版)您好!欢迎您到呼图壁县人民医院××科就诊!

为了提高我们的医疗工作质量和效率,为您提供更全面、更系统的医疗护理服务,我科对需××××的患者引入了当前临床路径的管理方式,从您入院开始,每天都有一个详细的诊疗计划,从而保证我们服务的完整性、系统性和科学性。同时需要您及家属紧密配合,使诊疗计划顺利完成。

本次××××住院,预计您的住院时间约为××天,住院期间诊疗计划为:

第一阶段:即××阶段,为了使您能够顺利进行××××治疗,在这个阶段里,您需要配合完成××××的检验和检查,比如您需要查××××等,医生会向您询问一些情况并为您查体,您需要配合完成××××同意书等签字手续,医护人员还会向您介绍我科的一些基本情况、病房制度等。

第二阶段:即××阶段,在这个时期,您将进行××××治疗,请您不要紧张,我们有经验丰富的临床医师和先进的仪器设备,还会

对您定时进行有关生命体征的监测,请您遵照医护人员的安排,配合治疗。

第三阶段:即××阶段,为了使您早日康复,在这个阶段里,您将继续××××,医护人员将向您详细说明饮食、活动、处置等注意事项,进行营养指导,介绍办理出院手续的方法和程序,出院后应该注意的事项以及来我科复诊的时间等。只要您没有其他不适的反应,您就可以准备办理出院了。

希望您把满意带走,把宝贵的意见和建议留下!祝您平安、健康!

如您已了解以上内容,请签字:年月日

呼图壁县人民医院××科

附件3

临床路径实施流程图

附件4

单病种质量控制指标

国际疾病分类标准编码ICD-10采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版(北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译)。

一、急性心肌梗死(ICD-10 I21.0-I21.3,I21.4,I21.9)

(一)到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷)的时间。

(二)实施左心室功能评价。

(三)再灌注治疗(仅适用于ST段抬高型心肌梗死)。

1、到院30分钟内实施溶栓治疗;

2、到院90分钟内实施PCI治疗;

3、需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时,须转院。

(四)到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。

(五)有证据表明住院期间使用阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。

(六)有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物,有明确适应证,无禁忌证。

(七)血脂评价与管理。

(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。

(九)患者住院天数与住院费用。

(十)患者对服务满意度评价结果。

二、急性心力衰竭(ICD-10 I05-I09,I11-I13,I20-I25,伴+I50)

(一)实施左心室功能评价。

(二)到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂(有适应证,无禁忌证者)

(三)到达医院后即刻使用ACEI或ARB。

(四)到达医院后使用β受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。

(五)重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂(有适应证,无禁忌证者)。

(六)有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂,有明确适应证,无禁忌证。

(七)有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂,有明确适应证,无禁忌证。

(八)非药物治疗临床应用符合适应证。

(九)为患者提供心力衰竭的健康教育。

(十)患者住院天数与住院费用。

(十一)患者对服务满意度评价结果。

三、围手术期预防感染质量控制指标

(一)手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求;

(二)预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用;

(三)手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂;

(四)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间;

(五)手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码:

1、甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2;06.3;06.4;06.5

2、半月板摘除术ICD-9-CM-3:80.6

3、子宫摘除术ICD-9-CM-3:68.3;68.4;68.5;68.6;68.7

4、乳腺手术:ICD-9-CM-3:85.4

附件5

单病种急性心梗死质量控制表

1、单病种急性心梗死质量控制表

医院单病种实施方案

额尔古纳市人民医院 六个单病种质量管理工作实施方案 单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757 号)结合医院实际,特制定本实施 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗服务水平,更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 (一)为加强对六个单病种质量控制工作的领导,医院成立“单病种质量管理”工作领导小组,负责单病种质量管理的总体研究和协调工作: 组长:王士俊 副组长:代广江王建和王军 成员:王革新左秀萍任敬伟李铁 领导小组下设办公室,由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 三、具体工作职责:“单 病种质量管理”工作领导 小组:定期研究、协调和 解决有关在单病种质量控 制过程中出现的有关问题,提出政策支持及奖励建议。

专家组:根据实施过程中存在的问题,向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为,组织相关科室医务人员的培训,努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责:认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。 四、工作目标通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范单病种的临床医疗行为。 五、工作内容和安排以六个单病种为单位,组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。 (一)基线调查和动员工作 1、以六个单病种为单位,分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作,了解单病种质量管理实施过程中存在的问题,动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。 2、根据六个单病种的ICD 编码,检索2009 年1 月至2009 年11 月底的六个单病种收治情况,初步了解我院2009 年度单病种的基本质量控制指标。 3、召开全院单病种质量管理工作会议,向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况,动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作,并与职能科室落 实在单病种管理中的职责 医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范,建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 病案管理科:负责监督单病种的病历首页规范化管理,保证疾病编码的准确性,配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部:组织制定单病种护理规范及工作流程,协助医生做好健康教育工作,保证

质量管理方案及措施

枝江市玛瑙河出口段治理工程2010年度项目第一标段 质 量 管 理 方 案 湖北大禹水利水电建设有限责任公司 枝江市玛瑙河出口段治理工程2010年度项目第一标段项目部

1 质量目标 质量管理总目标:单元工程和分部工程验收合格率100%,优良率75%,工程外观质量评定优良,工程竣工验收质量合格。 2 质量保证体系 (1)我公司已通过了GB/T19001-2000质量管理体系的认证。按质量体系认证的要求,建立项目质量管理组织机构,明确各部门的职责,确保本工程在质量标准的控制下如期如质完工。 (2)建立健全质量保证体系,建立健全质量管理机构,以项目经理为工程质量第一责任人,对工程质量负终身责任。严格按照质量体系的要求规范施工环节,确保工程质量。详见“质量管理体系框图”、“质量保证体系框图”。 质量管理体系框图

质量保证体系框图

3 质量保证措施 管理措施 (1)制订该工程质保大纲,建立质量管理程序,搞好施工全过程的质量控制、检查和监督。 (2)实行全面质量管理,成立QC小组,运用PDCA循环,抓好关键部位、关键工序的质量管理。 技术措施 (1)配备高素的各工序质检人员、施工人员、测量人员。 (2)编制适用可行的施工组织设计方案,便于施工操作,指导施工。 (3)搞好新工艺、新技术、新材料、新设备的推广应用。 (4)组织专业化、机械化的施工班组进行施工。 制度措施 (1)按规范和规程要求,结合实际,制订各项质量管理制度和管理办法。 (2)制订图纸审核,方案审批,技术交底制度。没有审核的图不能交付施工,没有批准的方案不得实施。 (3)制订“三级质量检查”制度。 (4)制订质量评定考核制度。 设置质量控制点 为加强质量控制,对下列情形者,设置质量控制点,确保工程质量: (1)关键部位; (2)工艺有特殊要求或对工程质量有影响的过程; (3)易出现质量通病的单元工程; (4)施工中采用的新工艺、新技术、新材料的施工过程或部位。 过程控制措施 (1)在工地建立由项目专职质检员→施工队伍质检员→班组质检员的三级质量管理网络,自检合格后交监理验收。在施工的全过程中,将质量意识教育、

临床路径管理制度及实施方案1.doc

临床路径管理制度及实施方案1 临床路径管理工作制度 为提高医疗质量,保障医疗安全,降低医疗费用,指导我院开展临床路径管理工作,根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》,结合我院工作实际,制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任,相关职能部门负责人和临床专家任成员,负责临床路径的全面管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长,相关职能部门负责人任成员,负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员,负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员,由各科室具有主治医师及以上职称的医师担任。 五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议,对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。

七、建立多部门间的协调机制,医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施,对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。 八、建立临床路径管理信息平台,实现对临床路径管理实时监测。 九、奖惩 临床路径管理制度的落实情况,纳入医疗质量检查考核体系,与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况(包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面)进行评比,对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励,对开展临床路径工作不力的科室或个人,医院将视情况提出批评、处罚意见,重点追究有关科室主任的责任。 附:临床路径实施方案 二O一五年九月十六日 临床路径实施方案 为规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障医疗安全,提高卫生资源利用效率,控制和降低临床常见病医药费用,减轻患者负担,根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》等文件精神,结合我院实际,制订临床路径管理实施方案。 一、临床路径定义与内容 临床路径的定义:是医生、护士和其他人员共同制定的针对

质量管理工作实施方案1.doc

质量管理工作实施方案1 质量管理工作实施方案 一、工程概况 二、工程质量管理目标 方针: 依法管理,强化监督;过程控制,规范施工;严格标准、落实责任;百年大计,质量第一。 目标: (1)全部工程质量达到国家、现行的工程质量验收标准,主体工程质量零缺陷。 (2)按照现行验收标准要求,各检验批、分项、分部工程施工质量检验合格率达到100%。 (3)单位工程一次验收合格率100%,达到设计建设标准。 (4)在合理使用和正常维护下站房及相关工程结构的施工质量,应满足设计使用寿命期内正常运营要求。 (5)杜绝工程质量特别重大事故和重大事故发生,防止一般质量事故发生。 (6)竣工文件真实可靠,齐全整洁,符合有关竣工文件的要求,实现一次交接合格。

三、开展质量工作的依据 1、咸安区2018年抗旱应急工程谈判文件 2、咸安区2018年抗旱应急工程设计文件等图纸资料 3、国家和部委有关工程质量和法规 4、已审核批准的《实施性施工组织设计》和《作业指导书》 5、分部分项工程的施工技术指南和验收标准 6、项目部编制的质量计划和工程创优规划 7、ISO9000标准提出的质量管理体系及运行 8、相关的设计文件、设计交底和图纸会审记录 9、《标准化建设管理手册》项目部编制 四、质量组织机构的建立 根据本项目的管理模式、组织机构以及质量管理体系情况,设置项目部、工区自控自检质量组织机构,以确保整个的质量管理体系的运行高效、平稳、有序。 五、质量保证体系 1、质量管理机构 建立健全质量管理组织机构,成立以项目经理任组长,总工程师为副组长的质量管理领导小组,全面负责本项目质量管理工作,其主要职责是:确保国家、行业、建设、监理等关于工程质

2018年临床路径工作实施方案

同八字网临床路径工作实施方案 为进一步规范临床诊疗行为,提高医疗质量,保障医疗安全,现制定临床路径工作实施方案,请各科认真组织实施。 一、组织原则 1、我院临床路径工作实施方案在临床路径管理委员会领导下开展工作。 2、临床路径管理委员会下设临床路径指导评价小组,结合我院实际情况,指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组,组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人,成员为该临床科室医疗、护理人员和科室相关人员。 4、实施小组设立个案管理员,由临床科室主任指定本科室医师担任,原则上要求为执业医师以上。 二、工作职责 (一)临床路径管理委员会履行以下职责: 1、审定本医疗机构开展临床路径管理的实施方案; 2、审定本医疗机构临床路径管理中长期规划、年度计划和总结; 3、审定本医疗机构开展临床路径管理的各项相关制度; 4、审议指导评价小组提交的有关意见建议; 5、协调解决临床路径管理过程中遇到的问题; 6、审定本医疗机构中临床路径管理所需的关键数据、监测指标、考核指标。 7、其他需要管理委员会承担的职责。 (二)临床路径指导评价小组履行以下职责: 1、落实管理委员会的各项决议; 2、向管理委员会提交临床路径管理有关意见、建议,制度草案,规划、计划草案,评价结果或报告; 3、对各实施小组的临床路径管理工作进行技术指导; 4、审定各实施小组上报的开展临床路径管理的病种及文本,涉及伦理学问题的,按相关文件规定执行; 5、组织开展临床路径相关培训工作; 6、组织开展临床路径管理评价工作,并负责评价结果运用; 7、临床路径管理过程中关键数据统计与汇总等数据和档案管理; 8、其他需要指导评价小组承担的职责。 (三)临床路径实施小组履行以下职责: 1、在指导评价小组指导下,开展本科室临床路径管理工作; 2、制定科室临床路径实施目标及方案,并督促落实;

单病种实施方案

雅安市人民医院关于深入推进 单病种质量管理与控制工作实施方案的通知 各科室: 为贯彻落实卫生部的有关要求,进一步加强医疗质量管理与控制,规范临床诊疗行为,持续改进和提高医疗服务水平,保障医疗质量和医疗安全,顺利推进医院单病种质量管理控制工作。结合医院实际,特制定《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》(附件),现印发你们。请认真组织学习,并认真贯彻执行。 附件:《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》 二〇一〇年十二月十三日

附件 雅安市人民医院 单病种质量管理与控制工作实施方案 (2010年12月) 根据卫生部、卫生厅相关工作要求,为了进一步强化医疗管理工作,规范临床诊疗行为,持续改进和提高医疗服务水平,保障医疗质量和医疗安全,切实降低群众医疗费用,解决群众看病难、看病贵问题,顺利推进医院单病种质量管理与控制工作,结合医院实际,制定《雅安市人民医院单病种质量管理与控制工作实施方案》(附件)。(以下简称“单病种”工作) 一、指导思想 深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神,结合《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函〔2009〕757号文件要求,全面落实科学发展观,坚持以人为本,继续把以病人为中心,保证医疗质量和医疗安全,保障患者合法权益,改善医疗服务,优化服务流程,构建和谐医患关系作为主要内容,努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平,不断探索医院管理的有效方法,把追求社会效益,维护群众利益,构建和谐医患关系放在第一位,使医疗服务更加贴近群众、贴近社会,不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。 二、单病种管理定义与内容 单病种管理是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的,以病人及其疾病(或手术)为中心、以时间作为横轴,以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序,是标准化诊疗护理流程,是医院实施实时质量管理的最简单易行的方式,目的是使患者获得最佳的服务、减少康复的延迟和

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,现根据《二级综合医院评审标准实施细则》的相关要求,结合医院实际,特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗服务水平,更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 (一)成立单病种质量管理领导小组:为加强对六个单病种质量控制工作的领导,医院成立单病种质量管理领导小组,负责单病种质量管理的总体研究和协调工作: 组长: 成员: 领导小组工作职责:定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题,提出政策支持及奖励建议。领导小组下设办公室,由医务科负责单病种质量管理工作。 (二)成立单病种质量管理指导评价小组。名单如下:组长:副组长:成员: 指导评价小组工作职责:根据实施过程中存在的问题,向单病种质量管理领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为,组织相关科室医务人员的培训,努力达到该病种的质量控制标准。(三)各临床科室成立单病种实施小组:科主任任组长,护士长任副组长,科室医疗组长及业务骨干为成员。 单病种实施小组工作职责:认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。 三、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范单病种的临床医疗行为。 四、多科协作机制 每年召开全院单病种质量管理工作会议,向临床相关专科和职能科室汇报六个单病种的收治情况,动员相关收治科室做好单病种的质量管理和上报工作,并与职能科室落实在单病种管理中的职责。 医务科:负责监督单病种质量控制科室执行该病种的诊疗规范,建立与有关病种相适应的急诊“绿色通道”以及辅助科室的连贯服务流程与规范。 病案室:负责监督单病种的病历首页规范化管理,保证疾病编码的准确性,配合临床科室单病种上报的病案统计和调阅工作。 护理部:组织制定单病种护理规范及工作流程,协助医生做好健康教育工作,保证临床科室护理人员认真落实。 药剂科:制定单病种的用药规范,并负责监督。

临床路径管理实施方案

衡东县人民医院 临床路径管理实施方案 为适应医改,促进医院可持续发展,降低医疗成本、规范医疗行为,提高服务质量,合理控制收费,减轻患者的经济负担,结合我院实际,特制订我院临床路径管理工作实施方案。 临床路径(Clinical pathways,CP)是医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的,以患者及其疾病(或手术)为中心、以时间作为横轴,以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做的最适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序。 一、实施临床路径管理的意义 临床路径是一种诊疗标准化方法,以缩短平均住院日、合理使用医疗费用为特征,按病种设计最佳的医疗和护理方案,根据病情合理安排住院时间和费用。它不仅可以规范诊疗过程,减少一些不必要、不合理的诊疗行为,而且还可以规范诊疗行为的时间等,增强诊疗活动的计划性。在提倡高效率、高品质、低费用的医疗服务改革下,临床路径提供了多专业协作的工作模式,保证医疗护理等措施在既定时间内实现,并达到预期的医疗效果,促使了医疗资源的有效利用。同时,通过使用患者版的临床路径,帮助患者及家属了解医护详细过程和时间安排,使患方能积极配合和监督医院的工作,促进医患之间的交流和沟通,使医院的医疗服务质量得到不断提高。 二、临床路径的组织管理 (一)成立医院临床路径管理工作领导小组 组长:张海元 副组长:彭光华、吴小平、颜迪平、肖易波、刘中林 组员:胡峰生、秦湘梅、周日贵、蒋斌、张志英、金秀萍、康华佳、刘朝晖、曾白洋职责: 1.建立以临床路径为指导的单病种限价管理模式,制定单病种限价管理有关制度、规定; 2.组织全院科主任、护士长以及其他相关人员培训教育; 3.审核临床路径文本; 4.协调相关部门和人员,提供推行与实施临床路径所需要的帮助; 5.审核临床路径的评价结果和改进措施;

医院单病种实施方案

单病种质量管理实施方案 为了提高医疗质量,落实诊疗规范,按照《单病种质量管理手册》等文件要求,结合医院实际,特制定本方案。 一、工作目标 通过对单病种的诊断、检查、治疗、效果以及成本费用各环节实行全面监控,着重控制平均住院天数、平均住院费用以及医疗成本,不断加强医院科学管理,争取单病种的核心指标达标率达到90%以上。 二、主要措施 (一)建立组织体系 建立单病种质量管理委员会(详见附件1)。各相应临床科室成立单病种实施小组,小组成员包括科主任、护士长、医生及护士等,主要负责单病种质量管理的具体工作,并指定专人负责信息上报。 管理委员会成员科室职责(详见附件2)。 (二)病种选择 目前实施单病种管理的病种为七个病种,内科:急性心肌梗死、急性心力衰竭、成人社区获得性肺炎、脑梗死。儿科:1岁以上儿童肺炎。妇产科:剖宫产术、经腹子宫切除术及剖宫产手术的围术期预防感染。外科:半月板切除术、甲状腺切除术、腹股沟疝单侧/双侧修补术、阑尾切除术、乳腺手术的围术期预防感染。 (三)准入标准 1.单病种管理病例纳入标准:(1)诊断明确者;(2)只有一个出院诊断(可包括该疾病引起的合并症)的病例,如患有其他疾病,但

在住院期间无需特殊处理,也不影响第一诊断;(3)对于某些病种,除须符合以上两条外,还须符合规定的治疗方式,如一些内科病种须是以非手术方式进行治疗的病例,外科病种则须是采用手术方式进行治疗的病例,否则应予以排除。 2.单病种管理病例排除标准:(1)住院期间曾经转科的病例;(2)入院后 48 小时内死亡的病例;(3)虽已确诊,但未完成正常治疗而出院的病例,即未达到出院标准而出院的病例。 (四)质控流程 1.单病种患者入住临床科室,主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标准,按单病种诊疗规范、质控要求诊治,并在病历中如实记录每一个质控节点是否按规范执行,由经管医师填写“单病种质量监测表”并存放在病历中。(详见附件3)。上级医师查房时认真审查每份病历,检查诊疗过程是否符合“质量监测表”的要求。患者出院后一周内,由科主任审核“质量监测表”,并评判及签字。指定专人上报有关统计信息。对不能达到质控标准者,及时向单病种质量管理委员会报告。 2.单病种质量管理委员会每月对所有监测病历进行检查,对“质量监测表”进行调研、分析、评估,提出改进意见。 三、保障措施 (一)加强专题培训:要切实加强对临床科室、医技科室、相关职能部门等人员的宣传、教育、培训和指导,对实施单病种质量管理科室进行培训。科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及

2019年质量管理工作计划

2019 年质量管理工作计划 ?工作重点 ?供应商质量管理 ?行业(企业)标准的推广 ?检验工具 ?成本控制 ?客户投诉 ?绩效考核 ?教育培训 ? 品质改善活动推进 一、工作重点 1. 采用周报和月报对当周、当月工作进行总结并制定下周、下月的工作计划。各责任人按计划行事,并做到跟踪、验证并保证总体任务的完成。 2. 制定部门质量目标:包括成品漏检率、品质异常跟踪处理率、出货批合格率等,以确保品质监控的质量。 3. 加强技能知识学习。学习测试和质量检验方面的知识,提高检验人员综合能力,以便在产能扩大,部门人力紧张时确保部门目标任务的完成。 4. 加强团队管理,减少人员流失,增进协作意识,确保部门完整性。 5. 加强制程质量控制,设计QC 工程图,搭建质量控制的整体框架。 6. 完善质量控制流程和检测手段:建立和完善进料、制程以及成品出货检验之作业流程和检验标准。 7. 客诉分析和解决要落实到根本。目前的客诉分析还不够深入,质量工程师也没有完全介入到客诉的分析和改进中,改进不彻底。今年在处理质量投诉的过程中,要更加重视反复出现的问题,必要时提出预警,积极预防。做到召集相关部门进行原因分析,及时制订整改措施、预防措施,协助客服人员在三天内回复给客户,质量管理部监督执行并追踪处理情况。 8. 质量管理部在体系方面要进行全面的整理和建设,对各部门的体系文件重新检讨,真真正正做到说、做、写一致,并分阶层培训,普及ISO 知识,对新员工进行上岗培训并保证充分理解个人工作职责;对管理者进行ISO 强制培训及考核等,并认真学习及执行各部门

之相关文件。让各部门熟悉各自工作职能并严格按ISO 体系文件要求执行。 9. 分析过往一年的质量问题,体现了现有品质控制手段不够完善,有漏洞。主要是对产品检验手段和检验技术的缺乏,导致很多问题分析得不够全面彻底。这也是未来质量管理部检验工作要积极改进的地方。 二、供应商质量管理 1. 签定质量保证协议; 2. 交货时必须提供产品出货检验报告; 3. 加强来料数量、包装外观等确认; 4. 制作供应商质量月报表,定期召开供应商质量会议; 5. 跟进供应商质量改善行动; 6. 供应商审核与评价; 7. 供应商评级管理: 月批合格率>95%为A级; 月批合格率V 95%或》85%为B级; 月批合格率V 85%为C级; 对被评为C 级的供应商发出纠正预防措施报告,要求其改善质量,对整体素质较差的供应商建议剔除。 三、检验工具的添置、校正及保养 1. 建立设备管理台帐,申请表; 2. 建立设备领用借用登记表; 3. 制定设备定期点检计划,对设备进行维护和保养; 4. 测量系统分析; 5. 制定检验设备、仪器、工具的操作指导; 6. 必要时根据操作指导制定培训教材。 四、成本控制 1. 合理的预防成本尽量给产品设计与验证提供充足的时间,总比造成客户投诉后处理起来要经济的多; 2. 降低检验成本包括仪器设备的维护与校正,人员的培训等等,检验方式的合理运用;

三甲医院临床路径工作实施方案

三甲医院临床路径工作实施方案 一、组织原则 1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。 2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组,结合我院实际情况,指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组,组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人,成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员, 4、实施小组设立个案管理员,由临床科室主任指定本科室医师担任,原则上要求为主治医师以上。 二、工作职责 (一)临床路径管理委员会履行以下职责: 1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度; 2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; 3、确定实施临床路径的病种; 4、审核临床路径文本; 5、组织临床路径相关的培训工作; 6、审核临床路径的评价结果与改进措施。 (二)临床路径指导评价小组履行以下职责: 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导; 2、制订临床路径的评价指标和评价程序; 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析; 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 (三)临床路径实施小组履行以下职责: 1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理; 2、负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文

本; 3、结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议; 4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 (四)个案管理员履行以下职责: 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络; 2、牵头临床路径文本的起草工作; 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通; 4、根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。 三、临床路径的开发与制订 (一)选择实施临床路径的病种: 1、常见病、多发病; 2、治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少; 3、优先选择卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。 (二)临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目 医嘱类项目应当遵循循证医学原则,同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范,包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。 非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。 (三)临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。 1、医师版临床路径表。 医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单,将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况,制订医师版临床路径表。 2、患者版临床路径告知单。 患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况,制订患者版临床路径告知单。

单病种付费实施方案

交口县人民医院单病种质量管理实施方案各相关科室: 单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是二甲医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,结合既往医院单病种管理工作经验,特制定本实施方案。 一、指导思想 进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗服务水平,更好地保障医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 (一)为加强对六个单病种质量控制工作的领导,医院成立“单病种质量管理”工作领导小组,负责单病种质量管理的总体研究和协调工作: 组长:孙绪谦(副院长,主任医师) 副组长:张中平(副院长,副主任医师) 郭志芳(副院长,副主任医师) 梁建忠(副院长,副主任医师) 杜景萍(工会主席,副主任护理师) 成员:尹志锋(医务科主任,副主任医师) 武文平(院长助理,麻醉科主任,主治医师) 任永芳(院长助理,儿科主任,主治医师)

李福连(护理部主任,副主任护师) 王健(普外科主任,主治医师) 梁惠杰(内一科主任,副主任医师) 郭慧萍(内二科主任,主任医师) 王完英(妇产科主任,副主任医师) 梁素香(妇产科副主任,副主任医师) 王文生(急诊科、门诊部主任,副主任医师) 郭东升(五官科主任,主治医师) 张大江(骨科副主任,主治医师) 三、具体工作职责 “单病种质量管理”工作领导小组:定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题,提出政策支持及奖励建议。 执行科室职责:认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗的随意性,提高出院诊断准确率;准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性;加强随访及健康教育工作。 四、工作目标 通过学习和实践六个单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范单病种

质量管理工作方案质量管理体系工作方案

体系推进实施方案 为进一步推进公司自身发展建设和管理创新,全面提升公司的产品质量,优化公司管理流程,实现管理高效化、运行规范化和标准化,根据总经理提出的“全面推行ISO9001-2008质量管理体系,ISO14001-2004环境管理体系,GB/T28001-2011职业健康安全管理体系认证工作,实现流程再造、管理创新和安全生产”要求,结合企业日常工作和行政效能建设,决定在公司内部全面导入“三和一”管理体系。为保证这项工作顺利开展,制定本方案。 一、指导思想 坚持以做最受尊敬的企业为宗旨,以不断进取,跨越发展为统领,按照“观念求变,管理求严。技术求新,质量求精,谋划求深,服务求诚”的原则,进一步提企业的顾客满意度和其他方的满意度。 二、工作目标利用8个月左右的时间,在公司各部门全面导入ISO9001-2008质量管理体系,14001-2004环境管理体 系,GB/T28001-2011职业健康安全管理体系。进一步优化管理组织、规范工作流程、优化工作环境、减少职业病以及工伤事故的发生。 三、总体原则 公司导入体系管理工作要本着“整体筹划、全面实施,科学规范、标准管理,求真务实、注重效能”的原则和“预防为主、过程控制”的要求,建立起符合ISO9001:2008、ISO14001-2004、GB/T28001-2011标准的管理体系,确保生产过程有效识别、管理和控制。

(一整体筹划、全面实施。公司导入质量管理体系是一项系统性工作,要根据公司的统一部署,结合现有的管理体系,依照体系标准的要求,前瞻性考虑并全局筹划,科学、合理地确立方针和目标,形成一整套适宜有效的工作流程和与此有关的体系文件,做到指标科学明晰、标准规范统一、操作简便易行。 (二科学规范、标准管理。公司导入质量管理体系是一项科学的规范性工作,应将国家法律、法规和有关文件融于质量管理体系之中,整合部门工作职责,将管理要求转化为工作流程,形成完整的工作标准和制度、科学的工作流程和高效的工作方式,做到全员参与、全面规范、持续改进,实现管理和服务工作的标准化。 (三求真务实、注重效能。公司导入质量管理体系是一项实践性工作,导入工作要立足于提高管理和服务的质量和效率,按照PDCA(策划—实施—检查—处置模式要求,“写所策划的,做所写的,记所做的,查所记的,改所错的”,不断强化部门绩效考核,使体系运行和实际工作紧密结合。 四、工作范围 按照市公司的统一安排,确定人事行政部、供销部、生产部、技术部、财务部、设备部等6个部门和生产车间导入体系管理。 五、具体步骤根据质量管理体系要求,公司导入体系管理按照以下6个阶段18个步骤具体实施。 (一组织准备阶段(2012年10月15日—2012年10月18日

临床路径工作实施计划方案

合阳县医院临床路径工作实施方案 各临床科室: 为进一步规临床诊疗行为,提髙医疗质量,保障医疗安全,现制定临床路径工作实施方案,请各科认真组织实施。 一、组织原则 1、我院临床路径工作实施方案在临床路径与单病种管理委员会领导下开展工作。 2、临床路径管理委员会下设临床路径与单病种指导评价小组,结合我院实际情况,指定医疗质量管理委员会成员承担指导评价小组的工 作。 3、各临床科室成立临床路径实施小组,组长为实施临床路径的临床科室主任或负责人,成员为该临床科室医疗、护理人员和相关科室人 员, 4、实施小组设立个案管理员,由临床科室主任指定本科室医师担任,原则上要求为主治医师以上。 二、工作职责 (一)临床路径管理委员会履行以下职责: 1、制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度; 2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题; 3、确定实施临床路径的病种; 4、审核临床路径文本; 5、组织临床路径相关的培训工作;

6、审核临床路径的评价结果与改进措施。 (二)临床路径指导评价小组履行以下职责: 1、对临床路径的开发、实施进行技术指导; 2、制订临床路径的评价指标和评价程序; 3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析; 4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。 (三)临床路径实施小组履行以下职责: 1、负责临床路径相关资料的收集、记录和整理; 2、负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本; 3、结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议; 4、参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。 (四)个案管理员履行以下职责: 1、负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络; 2、牵头临床路径文本的起草工作; 3、指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通; 4、根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。 三、临床路径的开发与制订

XX医院单病种工作管理办法

1 单病种实施工作要求 1.1 各科室成立单病种管理实施小组(市级单病种参照执行): a 组长由科室负责人担任。 b 成员由该科室医疗、护理、临床药学人员和相关科室人员任成员。 c 单病种管理员1-2名。其中至少一名需由临床科室具有主治以上技术职称医师 担任。 d 小组成员名单及职责要上报医务科备案。若因人员变动,需将主任签名的调整 名单及时上报医务科。 1.2 科室制订单病种管理相关制度。其中至少应包括以下内容: a 科室单病种管理实施方案。 b 科室单病种管理培训、考核计划,每季度至少进行一次培训或考核。 c 科室单病种管理质控制度。 1.3 各临床科室收治的单病种,必须熟练掌握单病种质量控制指标,按照各单病种质量 控制指标要求进行管理。 1.4 每完成一例单病种,填写《病种质量管理措施评价调研(试行)简表》,存放在《单 病种管理文件夹》中。 1.5 合并症、并发症的处理: a 对于存在糖尿病、高血压等合并症,病情没有达到直接影响单病种实施的严重 程度,必须按照单病种质量控制标准进行相关诊疗和质控。如合并症严重,并 属于除外病历,应在科内组织讨论,单病种质量管理实施小组提出处理意见, 主管医师在《单病种管理文件夹》的工作日志(见院内网-医务园地-质量控制- 单病种研讨会议资料)中做记录。 b 并发症出现时,如属于常见并发症,不影响单病种的实施,按照单病种质量控 制标准进行相关诊疗和质控。如果并发症严重,属于除外病历,应在科内组织 讨论,单病种质量管理实施小组提出处理意见。主管医师在《单病种管理文件 夹》的工作日志中做记录。 c 必要时将病例及处理意见上报医务科,由医务科组织院内讨论。 1.6 实施单病种的病历,《医患沟通记录》中要包括对患者进行单病种管理的内容。 1.7 满意度调查: a 对于实施单病种管理的病例,主管医师于患者出院前发放《患者满意度调查表》, 并及时回收存在科室文件夹内,如属于临床路径病例,不必重复发放。 b 医院定期对实施单病种管理的医务人员进行满意度调查。 1.8 直报: a 凡属于单病种病例出院后(包括本科室收治的其他单病种),应该在10天内报 告。内容全面、及时、真实,要求不得漏项,时间精确到分钟,保证上报资料 正确性、可靠性、及时性。每月20日作为医务科统计单病种的截止日期,每月

医疗质量管理实施方案及措施

医疗质量管理方案及措施 第一章总则 第一条医院总体质量目的:医院为了适应和满足社会需求,贯彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨,通过科学的质量管理,提高医院的服务质量,实施优质全程服务;建立正常、严谨的工作秩序,确保医疗质量、医疗安全及后勤供给,减少服务缺陷,减少医疗纠纷,杜绝医疗事故的发生,防医疗风险,提高医务人员的抗风险能力,促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。 第二条医院总体质量目标:逐步推行全面质量管理,建立任务明确职责权限相互制约,协调与促进的质量保证体系,使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化,设施规化,努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理,使我院医疗质量达到国家二级甲等医院水平,医院总体水平达到市先进水平。 第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理工作的综合反映,医院六要素(人、财、物、设备、任务、信息)发挥作用的集中表现,也是医院管理的有机组成部分。 第四条医院以医疗工作为中心,医院质量管理的核心是医疗质量管理,提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。 第五条质量管理是做好各项工作的重要保证,必须人人都接受质量管理教育,人人均参与质量管理,以优异质量为人民服务。 第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务第六条成立院科两级质量管理组织网络,医院设立医疗质量管理委员会,由院长负责,医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

室主任组成;负责制定,修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准,制定适合我院的医疗工作制度,诊疗护理技术操作规程、流程,对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理;负责制定与修改医疗事故防与处理预案,负责制定、修改质量管理奖惩办法,落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成,负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章,对科室的医疗质量全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本,对各种质量指标做好登记、收集、统计,定期分析评价、考核上报。 第七条健全三级质量监督考核体系,医疗质量管理委员会下成立医院医疗质量检查小组,定期进行医疗质量全面监督、考核工作;医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作,管理本部门围的各项工作;各科室成立医疗质控小组,对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。 第八条考核容: 一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉检查、考核、评价,提出改进意见及措施。 二、各职能部门定期下科室进行质量检查,重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况,上级医师查房指导能力,住院医师“三基”能力和“三严”作风;负责监督本部门管理围的工作完成情况及存在问题,并进行通报、提出合理化建议;接待

临床路径管理制度及实施实施方案

临床路径管理制度及实施方案

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临床路径管理工作制度 为提高医疗质量,保障医疗安全,降低医疗费用,指导我院开展临床路径管理工作,根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》,结合我院工作实际,制定本制度。 一、成立我院临床路径工作管理委员会。管理委员会由医院院长和分管医疗工作的院领导分别担任正、副主任,相关职能部门负责人和临床专家任成员,负责临床路径的全面管理工作。 二、成立我院临床路径工作指导评价小组。指导评价小组由分管医疗工作的院领导任组长,相关职能部门负责人任成员,负责对临床路径的实施进行督导、检查、评比、考核并提供技术指导。 三、成立科室临床路径工作实施小组。各科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员,负责本科室临床路径的具体实施及管理工作。 四、各科室临床路径工作实施小组设立个案管理员,由各科室具有主治医师及以上职称的医师担任。 五、临床路径工作管理委员会应定期召开会议,对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。 六、各科室临床路径工作实施小组每月上旬召开本科室临床路径月度总结评估会议。 —3—

七、建立多部门间的协调机制,医院相关科室和行政后勤部门要全力保障临床路径管理工作的实施,对医院临床路径工作指导评价小组和各临床科室提出的有关工作事项应优先办理。 八、建立临床路径管理信息平台,实现对临床路径管理实时监测。 九、奖惩 临床路径管理制度的落实情况,纳入医疗质量检查考核体系,与医院绩效考核挂钩。医院每月对各科室临床路径开展情况(包括开展例数、费用对比、数据上报、持续改进措施等方面)进行评比,对开展临床路径工作好的科室或个人给予表彰奖励,对开展临床路径工作不力的科室或个人,医院将视情况提出批评、处罚意见,重点追究有关科室主任的责任。 附:临床路径实施方案 二O一五年九月十六日 临床路径实施方案 —4—

单病种质量管理工作实施方案

单病种质量管理工作实施方案 XX中心医院 单病种质量管理工作实施方案单病种质量管理是规范临床诊疗行为,改进与完善医院质量管理体系,提高医疗服务水平的重要措施,也是综合医院质量评价的重要指标之一。为更好地开展单病种质量管理工作,现根据《卫生部办公厅关于开展单病种质量管理控制工作有关问题的通知》(卫办医政函[2009]757 号)及山东省卫生厅《关于开展单病种质量控制信息上报有关问题的通知》的要求,结合医院实际,特制定本实施方案。 一、指导思想进一步加强医疗质量管理与控制,持续改进和提高医疗服务水平,更好地保障 医疗质量和医疗安全。 二、组织领导 (一)为加强对单病种质量控制工作的领导,医院成立“单病种质量管理”工作领导小组,负责单病种质量管理的总体研究和协调工作: 组长: 副组长: 成员: 医院信息报送员: 领导小组下设办公室,由质量控制科负责单病种质量管理的日常工作。 (二)成立“单病种质量管理”专家组 单病种名称专家组组长专家组成员 老年性白内障 子宫肌瘤 社区获得性肺炎(CAP)

髋、膝关节置换术 三、具体工作职责: “单病种质量管理”工作领导小组: 定期研究、协调和解决有关在单病种质量控制过程中出现的有关问题,提出政策支持及奖励建议。 专家组: 根据实施过程中存在的问题,向“单病种质量管理”工作领导小组提出改进与修订服务流程、制度及诊疗规范的建议。规范所负责病种的临床诊疗行为,组织相关科室医务人员的培训,努力达到该病种的质量控制标准。 执行科室职责: 认真执行相关诊疗规范,杜绝相关病种诊断和治疗的随意性,提高出院诊断准确率; 准确完整地记录住院病历的相关信息,保证病案信息、医嘱信息的准确与完整性; 加强随访及健康教育工作。 四、工作目标 通过学习和实践单病种的临床诊疗常规和质量控制指标,逐步掌握如何应用医院优化服务管理工具,提高医疗技术水平,改进医院的服务流程,提高医院服务质量和工作效率,规范单病种的临床医疗行为,争取1 年内单病种的过程(核心)质量指标总体达标率达到70%以上。 五、工作内容和安排 以单病种为单位,组织临床各专科开展规范单病种诊疗常规和单病种上报工作。 (一)基线调查和动员工作 1、以单病种为单位,分别与全院主要收治该种疾病的科室进行调查和动员工作,了解单病种质量管理实施过程中存在的问题,动员相关科室人员积极参与单病种质量控制。

全面质量管理和持续改进实施方案

英萃中心卫生院 全面质量管理和持续改进实施方案 医疗质量是医院发展之本,优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和金济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展,特此制定全面质量管理和持续改进实施方案,以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。 一、指导思想 (一)实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院,包括门诊医疗、病 房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其 纳入医疗管理部门的日常工作,实施动态监控并与科室目标责任制结合,保证质控措施的落实。 (二)以规章制度和医疗常规为依据,并不断修订完善。 (三)强化各种医疗技术把关制度,如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等,将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。 (四)质量控制部门有计划、有针对性地进行干预,对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题,进行专门调研,并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制 小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 (一) 医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成,院长任主任,院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办等为医院质量管理职能部门,其职责分述如下: 1、医疗质量管理委员会职责 (1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想,改进医疗作风,改善服务态度,增强质量意识。保证医疗安全,严防差错事故。 (2)审校医院内医疗、护理方面的规章制度,并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 (3)掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况?及时制定措施,不断提高医疗护理 (4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定,对医疗护理质量中存在的问题,提出整改要求。 (5)定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。 (6)对院内有关医疗管理的体制变动,质量标准的修订进行讨论,提出建议,提交院长办公会审议。 2、医务科等职能部门职责 (1)医务科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导,对医院全程医疗质量进行监控。 (2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题,协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 (3)抽查各科室住院环节质量,提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 (4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果,分析、确认后,通报相应科室人员并提出整改意见。

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