丁基苯酞对局灶型脑缺血再灌大鼠脑hsp70mRNA和
c2fos时相表达的影响
熊 杰 冯亦璞
(中国医学科学院、中国协和医科大学药物研究所,北京100050)
摘要 用原位杂交法和Northern印迹法,研究NBP对暂时性大脑中动脉阻断大鼠不同再灌期脑内hsp70mRNA和c2fos的时相表达的影响。发现缺血后再灌1h,在缺血侧有较明显的hsp70mRNA表达。再灌3h,6h和12h,表达逐渐加强。在缺血前10min和再灌即刻ip NBP10mg?kg-1和20mg?kg-1均能明显降低再灌6h和12h hsp70mRNA的表达。c2fos基因在再灌015h在缺血侧有清晰表达,再灌3h 达峰值,再灌6h表达降低。ip NBP10mg?kg-1(缺血前10min)可明显降低再灌1h和3h时c2fos的表达。Northern印迹法显示了同样的结果。提示NBP降低基因表达的作用可能是通过减轻缺血再灌引起的组织损伤来实现的。
关键词 丁基苯酞;暂时性大脑中动脉阻断;基因表达;热休克蛋白;立即早期基因;原位杂交; Northern印迹法
大鼠局灶型脑缺血再灌引起的继发性损伤,引起了脑内许多基因表达的变化[1],其中热休克蛋白(hsp)70mRNA的表达与缺血性脑损伤密切相关[2],该基因在生理状态下无表达,而只在有害刺激如热、毒物、癫痫和脑缺血等应激下才出现表达,并在一定程度内随损伤的加深而加强[3],其表达产物HSP70蛋白分子,可以调节其他一些蛋白的折叠,装配及在细胞内的运输,发挥细胞内防御功能[4]。立即早期基因c2fos是缺血早期表达基因之一,其表达蛋白与另一类立即早期基因jun的表达蛋白结合成杂二聚体,作用于靶基因启动子的特殊位点,调节与缺血迟发性反应有关的基因的表达[5]。正丁基苯酞(dl232n2butylphthalide, NBP)是源于天然的合成消旋体,药理学实验表明它有良好的抗脑缺血作用,如提高缺血大鼠脑内A TP和磷酸肌酸水平[6],降低缺血引起的脑梗塞面积并改善神经功能[7],减轻脑水
本文于1997年7月18日收到。
本研究为国家科委1035工程基金(9422D201)资助肿[8],提高缺血区局部脑血流[9]等。为探讨NBP脑保护作用机制,本文用原位杂交和Northern印迹法观察了NBP对局灶型脑缺血再灌大鼠脑内hsp70mRNA和c2fos表达的影响。
材料与方法
药品与试剂 NBP为本所合成室提供,纯度>96%,用Tween80制成10mg?ml-1混悬液。DIG DNA Labeling and Detection K it,购于Boehringer Mannheim公司。Proteinase K,购于E.Merck公司。c2fos探针由Sigma公司获得。本所张均田教授赠予质粒上整合有213Kb人hsp70cDNA的细菌,本实验室进行扩增和提纯。
局灶型缺血再灌模型 体重300～350g ♂Wistar大鼠56只,购自中国医学科学院实验动物繁殖中心。缺血再灌模型根据文献[10]制作。动物水合氯醛(360mg?kg-1,ip)麻醉后,沿颈正中切开,仔细分离左侧颈内颈外动
脉,将一根长510cm、直径0126mm的圆头硅化尼龙线,由颈外动脉插入颈内动脉约210 cm,直至颅内段大脑中动脉口处,缺血1h后小心抽出尼龙线,缝合伤口后放回原笼,hsp70组分别再灌1h,3h,6h,12h;c2fos组分别再灌015h,1h,3h,6h。全部过程保持室温24～25℃。假手术对照组除硅化尼龙线不插入外,其他操作均与缺血再灌组相同。
给药方式 缺血前10min ip NBP10 mg?kg-1,或缺血后即时ip NBP20mg?kg-1;假手术对照组给予相应体积溶剂。
探针制备与标记 将质粒上整合有人hsp70cDNA片断的细菌增殖,按碱裂解法[11]提取质粒DNA后以EcoR.I和BamH.I进行酶切,酶切液在110%琼脂糖凝胶上电泳分离并以电泳洗脱法回收长度为119Kb的条带,即为hsp70cDNA片断。将此片断和购得的c2fos探针(113Kb)按地高辛试剂盒要求进行标记和纯化。
原位杂交 缺血再灌动物以水合氯醛麻醉,切开颈静脉,立即左心室内灌注生理盐水和4%多聚甲醛(新鲜PBS配制)固定液各50ml,断头取出完整大脑,常规固定。固定好的组织块于-18℃行20μm冠状切片。杂交时先将切片复水,PBS轻洗后于新配制的1μg?ml-1蛋白酶K(50mmol?L-1ED TA,011mol?L-1 Tris?HCl,p H810)中37℃消化30min,水洗,再于011mol?L-1三乙醇胺(p H810)中彻底搅拌,同时在每100ml该溶液中加入乙酸酐015 ml,待其完全溶化后静置10min使切片乙酰化,之后以2×SSC(013mol?L-1NaCl,0103 mol?L-1柠檬酸钠,p H710)洗净,乙醇脱水,空气干燥。以标准杂交液68℃避光预杂交2h后滴加变性的地高辛标记cDNA探针100μl/片(1ng?μl-1),加盖片杂交14h后按试剂盒要求洗片,封闭,进行地高辛标记的抗原抗体反应和显色反应。
Northern印迹法 根据原位杂交的结果,选择各基因表达最高的再灌时间点,即hsp70组再灌12h,c2fos组再灌3h的各组动物,断头后迅速取出完整缺血侧(左侧)大脑半球,按热酚法[12]提取组织总RNA,分别于112%(c2 fos)和018%(hsp70)甲醛变性凝胶上进行电泳,在302nm处观察到清晰明亮的18s,28s rRNA条带后,以硝酸纤维素膜转膜6h,80℃烤膜2h固定RNA条带,再将膜封入标准杂交液中,68℃预杂交2h,取出膜封入含标记探针的杂交液中,继续杂交14h。杂交完毕后将膜取出,按试剂盒要求轻洗,封闭,进行地高辛标记的抗原抗体反应和显色反应。
结果
1 NBP对局灶性缺血再灌大鼠脑hsp70mRNA表达的影响
由图1可见,假手术组未见hsp70mRNA 表达,而缺血(1h)再灌侧有明显的表达,随再灌时间的延长,表达逐渐加强。具体表现为在再灌1h,缺血侧海马区和纹状体出现清晰的hsp70mRNA表达;再灌3h表达显著增加,再灌6h时表达主要集中在纹状体外侧和皮层内侧;再灌12h表达部位在皮层。缺血侧这一时相表达与文献报道[3]基本一致。在再灌1h,3 h非缺血侧(健侧)亦可见轻度的hsp70mRNA 表达,推测可能是由于缺血早期健侧组织的应激反应所引起的。缺血前10min ip dl2NBP10 mg?kg-1可以显著降低再灌6h和12h时hsp70mRNA在皮层和海马区的表达,其中再灌6h缺血侧无可见表达,再灌12h纹状体还可见轻度表达;缺血后即刻ip dl2NBP20 mg?kg-1同样可以降低再灌6h和12h时hsp70mRNA在皮层和海马区的表达。用Northern印迹法,缺血前10min ip dl2NBP10 mg?kg-1和缺血后即刻ip20mg?kg-1同样可以降低再灌12h时hsp70mRNA的表达(图3)。
Fig 1 Expression of hsp70mRNA in rat brain in the recovery process following 1h MCA occlusion caused by intraluminal thread.Sections were 20μm ,hybridized with Dig 2labeled cDNA.a :Sham ;b
→e :Vehicle ,reperfusion time was 1h ,3h ,6h and 12h ,respectively ;f →g :NBP 10mg ?kg -1,10
min before ischemia (ip ),reperfusion time was 6h and 12h ;h →i :NBP 20mg ?kg -1
,just after ischemia (
ip ),reperfusion time was 6h and 12h.2 NBP 对局灶性缺血再灌大鼠脑c 2fos 表达
的影响
由图2可见,假手术组c 2fos 基因基本无表达,缺血再灌可以引起明显的c 2fos 表达。在再灌015h 出现在缺血侧皮层,3h 达峰值,而在6h 显著降低,与文献报道[4]一致。NBP 预防给药(缺血前10min ip 10mg ?kg -1)可明显降低再灌1h ,3h 时c 2fos 的表达。Northern 印迹法同样显示出缺血前10min ip NBP 10mg ?kg -1能降低再灌3h 时c 2fos 的表达(图3)。在Northern 印迹法结果中还可见到假手术组有少量的c 2fos 表达,这可能是由于手术等原因造成,而原位杂交中假手术组未见这一表
达,可能与组织量少造成的信息量低有关。
讨论
立即早期基因c 2fos 在脑缺血损伤反应中扮演着重要角色,随着脑缺血引起损伤程度的加强,c 2fos 的表达亦逐渐加强;给予神经保护性药物如NMDA 受体拮抗剂dizocilpine [13],M K 2801[14]等后就会降低由脑缺血引起的c 2fos mRNA 表达的增强。在本实验中,NBP 预防给药能明显降低再灌后增强的c 2fos 表达,结果与上述报道一致,说明NBP 可以通过减少缺血再灌时损伤性基因c 2fos 的表达而发挥其脑保护作用。
Fig 3 Northern blot of hsp70mRNA and c 2fos in rat brain at 12h (hsp70mRNA )and 3h (c 2fos )of recovery respectively following 1h 2MCA occlusion caused by intraluminal thread.mRNAs were hybridized with Dig 2labeled cNDA.a :Control ;b :Vehicle ;c :NBP 10mg ?kg -
1(ip ),10min before ischemia ;d :NBP 20mg ?
kg -1(ip ),just after ischemia.
hsp70mRNA 在脑缺血损伤时的表达被认
为有神经保护作用,它主要起伴侣蛋白(chapteron )的作用,使某些受损蛋白重新折叠,以恢复其功能,因此是机体的自身防御功能的重要组成部分[15]。在损伤细胞中,hsp70mRNA 的表达,在一定范围内随损伤程度的加强而增强,其表达区域与缺血易损区(CA 1区)较一致,而表达时相则与梗死面积时相较一致[16],是脑缺血损伤后细胞可能存活的一个重要标志,对维持损伤区蛋白质的稳定和功能有重要意义。已有文献表明,抗脑缺血作用的药物如阿片κ受体激动剂enadoline [13],NMDA 受体非竟争性拮抗剂M K 2801[17,18]和dizocilpine [13]等,可以降低缺血引起的hsp70mRNA 表达的升高。Enadoline 可能是作用于突触前κ受体,使谷氨酸释放减少,从而发挥其脑保护作用。M K 2801和dizocilpine 则作用于NMDA 受体,减少外Ca 2+内流,它们的抗脑缺血机制各有不同,但都能使hsp70mRNA 的表达降低至正常水平,作者认为它们对hsp70基因的作用可能是继发性的。在我们的实验中,
NBP无论预防给药还是治疗(缺血即时)给药均能明显降低缺血引起的hsp70mRNA表达增高。因NBP有良好的抗脑缺血和脑保护作用,NBP降低hsp70mRNA表达的作用可能也是通过改善缺血脑内的能量代谢(待发表),减轻了缺血引起的组织损伤和继发性损伤反应,使缺血损伤诱导的hsp70mRNA的表达降低。
致谢 本组王春华同志参与了hsp70cDNA的提取和地高辛标记工作,周兰芳教授在组织切片制备中给予很大帮助。
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EFFECT OF DL232N2BUTYLPHTHALIDE ON THE EXPRESSION OF HSP70mRNA AND C2FOS IN TRANSIENT CEREBRAL ISCHEMIC
AND REPERFUSED RAT BRAIN
Xiong Jie(Xiong J)and Feng Yipu(Feng YP)
(Instit ute of M ateria Medica,Chi nese A cadem y of Medical Sciences and
Peki ng U nion Medical College,Beiji ng100050)
ABSTRACT Transient cerebral ischemia may cause striking changes in gene expression in rat brain.The induction of heat shock protein70(hsp70)mRNA is considered to be an important marker of cerebral ischemia injury,and c2fos may upregulate the expression of other genes related to the secondary injuries.dl232n2Butylphthaline(NBP)had been shown to have good anti2cerebral ischemic https://www.doczj.com/doc/7a11258201.html,ing the in situ hybridization and Northern blot technique,the effect of NBP on the expression of hsp70mRNA and c2fos in transient middle cerebral artery occlusion(MCAo)rat caused by intraluminal thread was studied,and found that the expression of hsp70mRNA was at the lesioned site at1h of reperfusion.It increased gradually with the duration of reperfusion time and peaked at12 h at the lesioned site.With NBP treatment(ip10mg?kg-110min before ischemia or20mg?kg-1 after ischemia),the expression of hsp70mRNA attenuated significantly.For c2fos,the expression appeared at015h of reperfusion,peaked at3h,and decreased at6h.NBP pretreatment(10 mg?kg-110min before ischemia)also decreased the c2fos expression.The same results were obtained with Northern blot technique.Since NBP had been shown to have good anti2cerebral ischemic effects, the attenuating effect on gene expression seemed to be the secondary effect after the alleviation of tissue injury.
KEY WOR DS dl232n2Butylphthalide;Transient middle cerebral artery occlusion;G ene expression;hsp70mRNA;c2fos;In situ hybridization;Northern blot
内二科急性缺血性脑卒中诊疗指南急性缺血性脑卒中（脑梗死）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。 缺血性脑卒中是指由于脑的供血动脉（颈动脉和椎动脉）狭窄或闭塞、脑供血不足导致的脑组织坏死的总称。有四种类型的脑缺血：短暂性脑缺血发作（TIA）;可逆性神经功能障碍（RIND ）;进展性卒中（SIE）;完全性卒中（CS ）。TIA无脑梗死存在，而 RIND、 SIE和CS有不同程度的脑梗死存在。 急性期诊断与治疗 一、评估和诊断 脑卒中的评估和诊断包括：病史和体征、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 （一）病史和体征 1. 病史采集：询问症状出现的时间最为重要。其他包括神经症状 发生及进展特征，心脑血管病危险因素，用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2. 一般体格检查与神经系统体检：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统体检。 （二）脑病变与血管病变检查 1. 脑病变检查：（1）平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变（如脑肿瘤），是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。（2）多模式CT:灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。但其在指导急性脑梗死治疗方面的作用尚未肯定。（3）标准MRI:标准MRI （T1加权、T2加权及质子相）在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT可识别亚 临床梗死灶，无电离辐射，不需碘造影剂。但有费用较高、检查时间
2016 年中国脑卒中大会发布了《中国急性缺血性脑卒中静脉溶栓指导规范》，现整理如下，供各位参考学习。 急性缺血性脑卒中的发病率、致残率和病死率均高，严重影响人类健康和生活。目前超早期采用重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasmmogen activator, rt- PA) 静脉溶栓是改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗手段，已被我国和许多国家指南推荐，但目前急性缺血性脑卒中溶栓治疗的比例仍然很低。 近期研究显示，约20% 的患者于发病 3 小时之内到达急诊室，12.6% 的患者适合溶栓治疗，只有 2.4% 的患者进行了溶栓治疗，其中使用rt-PA 静脉溶栓治疗为 1.6% 开展急性缺血性脑卒中超早期溶栓治疗的一个主要难点是，大多数患者没有及时送达医院或各种原因的院内延迟。 为使更多急性缺血性脑卒中患者获得溶栓治疗并从中受益，美国等西方发达国家已普遍进行相应的医疗救治体系改革，包括完善院外医疗急救转运网络，组建院内卒中快速抢救小组，开通急诊「绿色通道」，建立卒中中心和卒中中心的认证体系等措施，其核心就是要让公众都知道卒中是急症，卒中发生后应尽快送达有能力进行卒中溶栓治疗的医院，并获得规范性溶栓治疗。 为使溶栓这一有效疗法能更好、更广泛地在我国使用，提高缺血性脑卒中急性期的救治率，脑防委特组织全国脑血管病权威专家制定静脉溶栓指导规范如下，其中的推荐强度和证据等级采用《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014 》的标准。 溶栓相关公众教育 为使急性缺血性脑卒中患者获得及时救治，首先应能够识别脑卒中的发生。研究显示公众对脑卒中临床表现的相关知识仍然十分匮乏。根据加利福尼亚州急性卒中登记(California Acute Stroke Pilot Registry, CASPR) 报告若所有患者能在发病后早期就诊， 则 3 h 内溶栓治疗的总体比例可由 4.3% 上升至28.6%, 因此开展更多的以教育卒中患者更早寻求治疗的宣传活动是必要的。 有效的社区教育工具包括印刷材料、视听节目、网络在线宣传、社区宣讲、板报以及电视广告。卒中教育不应仅针对潜在的患者，也应包括他们的亲属、公共服务部门比如警察以及医护人员，使他们能够在必要时启动急救医疗服务系统。公众教育的关键是当可疑卒中发生时应立即拨打120 等急救电话。 推荐：应积极开展针对大众的科普宣传和对医生进行脑卒中规范化诊治的相关培训，加强全社会脑卒中应尽早救治的意识，减少脑卒中就医的时间延误，尽可能提高急性缺血性脑卒中患者的静脉溶栓使用率。 院前处理
缺血性脑卒中的分型及临床诊断 一、缺血性脑卒中的病因 缺血性脑卒中的病因主要有：心源性栓塞、大动脉粥样硬化、小动脉病变和其他原因等，下面分别予以介绍。 1．心源性栓塞：最长见的原因是房颤导致心脏附壁血栓脱离，可以从主动脉弓顺血流到颈内动脉，最后堵塞脑部的某条动脉，造成梗死病灶。这种病灶面积往往比较大。若病人发病前有房颤，诊断心源性栓塞比较容易，若没有，可以通过入院后心电图及24小时心电图 (Holter)检查来发现。然而超声心动不一定还能发现附壁血栓。近来一篇文献报道病前无房颤病史的患者，入院后第1天心电图正常，但此后连续多次的心电图监测还可能会发现潜在的阵发性房颤，患者的诊断从非心源性栓塞而改为心源性栓塞，治疗也就从抗血小板改为抗凝。心脏附壁血栓如果较大，脱落后可能先嵌顿在颈内动脉，如果Willis环侧枝好，可以无症状或仅表现为TIA，最后该血栓碎片脱离到脑动脉，造成脑梗死。心源性栓塞在临床大概占10％～20％。 2．大动脉粥样硬化：其病理为动脉粥样硬化改变，低密度脂蛋白在动脉粥样硬化的形成和发展中起非常重要的作用，其高危因素有高血压、高血脂、糖尿病、吸烟等。2008AHA／ASA二级预防指南建议：基于SPARCL研究证据，对于动脉粥样硬化性脑卒中或TlA的患者，即使无冠心病病史，也推荐强化降脂治疗，以降低脑卒中和心血管病风险。这部分缺血性脑卒中占40％～50％。 3.小动脉病变：其病理是脂质透明样改变，高危因素有高血脂、高血压和糖尿病，这类患者也需要他汀治疗。小血管病变至少有三种表现：腔隙性脑梗死、白质疏松(弥漫脑白质损害)和微小出血灶(磁共振梯度回旋-SWl证实)，它们之间是相关的，但不是一个病。弥漫性脑白质损害临床上可以表现为认知障碍、步态不稳、抑郁、甚至生活不能自理，它可增加溶栓后出血的风险。脑白质病变可以不断加重，临床症状也会加重，目前尚无有效的治疗方法。有研究表明平稳的降压可能可以减慢其进展，他汀类和降低半胱氨酸对小血管病的治疗正在研究中。微小出血灶只有在梯度回旋磁共振上才能看见，微小出血灶会增加出血的风险，诸如溶栓、抗凝和抗血小板治疗后出血，虽然风险增加，溶栓及抗血小板治疗的获益更大，目前正在研究微小出血灶的数目是否会影响病人抗血小板治疗。需要抗凝治疗时，如果有微小出血灶，华法林治疗的INR值要控制得更加严格。 另外，需要注意在诊断腔隙性脑梗死时，一定要排除是否有大动脉粥样硬化。大脑中动脉(MCA)粥样硬化斑块延伸或血栓形成如果堵塞了数支穿支动脉，可以造成大的基底节区孤立梗死灶；如果只堵塞了一条穿支，就是小的梗死。没有大脑中动脉粥样硬化者(已排除颈动脉粥样硬化和房颤)，如果是穿支小动脉病变，会造成小梗死，但是如果穿支动脉先天发育不良，远端分支起源于同一主干，当闭塞发生在主干，则会造成大梗死。我们曾经研究了这样两组病例，结果发现基底节区孤立梗死灶在直径、面积和体积上均
缺血性脑卒中的诊断标准 1．短暂性脑缺血发作诊断要点： ①突然短暂可逆性局灶性神经功能缺失发作。 ②每次发作持续时间通常在数分钟至1～2h左右，症状和体征应该在24h以内完全消失。 ③可表现为颈内动脉系统和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 ④常有反复发作史，临床症状刻板地出现。 ⑤发作间隙期无神经系统体征。 ⑥起病年龄大多在50岁以上，有动脉粥样硬化症。 ⑦无颅内压增高。 2．脑血栓形成 （1）诊断要点：采用1995年全国第四次脑血管病学术会议的建议 ①常于安静状态下发病。 ②大多数无明显头痛和呕吐。 ③发病可较缓慢，多逐渐进展，或呈阶段性进展，多与脑动脉粥样硬化有关，也可见于动脉炎、血液病等。
④一般发病后1-2天内意识清楚或轻度障碍。 ⑤有颈内动脉系统和/或椎-基底动脉系统症状和体征。 ⑥腰穿脑脊液一般不应含血。 ⑦鉴别诊断困难时如有条件可作MRI或CT检查。 （2）诊断标准：采用1982年国际神经系关联病及卒中协会的标准 ①具备下列一项以上神经症状或体征，且至少持续24小时 A.意识障碍。 B.视力、视野障碍。 C.轻瘫或偏瘫，或两侧瘫痪（尤其于脑干损害时）。 D.偏侧感觉障碍。 E.言语障碍。 F.吞咽困难。 G.运动失调。 ②脑脊液无色、透明。 ③至少可见下列一项以上辅助检查的阳性改变：
A.CT扫描可提示脑水肿、脑缺血病变的低密度区域，而无出血性改变。 B.脑血管造影发现一支或一支以上主干动脉高度狭窄或闭塞改变。 C.脑扫描提示脑梗死而除外脑肿瘤。 判断标准：１.确定诊断完全具备第①～③项（倘已行第②项检查时）； ２.高度可能具备第①、②项及第③项之C。 3．脑栓塞诊断要点： ①多为急骤发病，数秒钟或数分钟症状达高峰。 ②多数无前驱症状。 ③一般意识清楚或有短暂意识障碍。 ④有颈内动脉和（或）椎一基底动脉系统的症状和体征。 ⑤头颅CT 可见低密度梗死灶。 ⑥腰穿脑脊液一般不含血，若有红细胞可考虑出血性梗死。 ⑦栓子来源可为心源性或非心源性，也可同时伴有其他脏器、皮肤、粘膜等栓塞症状。 4．腔隙性脑梗死诊断标准：
急性缺血性脑卒中的诊断标准及溶栓指征 一、急性缺血性脑卒中诊断标准： 1.急性起病； 2.局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损； 3.影像学出现责任病灶或症状/体征持续24h以上； 4.排除非血管性病因； 5.脑CT/MRI排除脑出血 二、病因分型 5型：大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型和不明原因型。 三、溶栓指征 改善脑循环：静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、降纤等治疗 静脉溶栓：是目前最主要恢复血流的措施。 静脉溶栓药物：rtPA（重组组织型纤溶酶原激活剂）：主要溶栓药；尿激酶；替奈普酶： 3小时内阿替普酶静脉溶栓的适应证、禁忌证及相对禁忌证 适应证： 1.有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状 2.症状出现＜3小时 3.年龄≥18岁 4.患者或家属签署知情同意书 禁忌证： 1.颅内出血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等） 2.既往颅内出血史 3.近3个月严重头颅外伤史或卒中史 4.颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤 5.近期（3个月）有颅内或椎管内手术 6.近2周有大型外科手术 7.近3周有胃肠或泌尿系统出血 8.活动性内脏出血 9.主动脉弓夹层 10.近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺 11.血压升高：收缩压≥180mmHg，或舒张压≥100mmHg 12.急性出血倾向，包括血小板计数低于100×10^9/L，或其他情况 13.24小时内接受过低分子肝素治疗 14.口服抗凝剂且INR＞1.7或PT＞15s 15.48小时内使用凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂，或各种实验室检查异常（如ATPP，INR, 血小板计数，ECT，TT或Xa因子活性测定等） 16.血糖＜2.8mmol/L，或＞22.22mmol/L 17.头CT或MRI提示大面积梗死（梗死面积＞1/3大脑中动脉供血区）
中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60％～80％。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南，2005年初经卫生部批准在全国开始推广，2007年初人民卫生正式出版了中国脑血管病防治指南第1版，为规国脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表，第l版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此，中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用，本版指南容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐，旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中，医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 一、修订原则
1．在循证医学原则指导下，参考国际规，结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南旧刮和常用标准，并结合国情和实用性制定。 2．对每项治疗措施或临床问题，先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价，然后根据证据等级和共识给出推荐意见。 3．推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据)，缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据，并充分讨论达成共识。 4．对国常用疗法，在循证医学原则指导下，充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。 二、推荐强度与证据等级标准（包括治疗和诊断措施） 1．推荐强度(分4级，Ⅰ级最强，Ⅳ级最弱)：Ⅰ级：基于A级证据或专家高度一致的共识；Ⅱ级：基于B 级证据和专家共识；Ⅲ级：基于C级证据和专家共识；IV级：基于D级证据和专家共识。
数字传媒 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中图分类号:R743 文献标识码:C 文章编号:1008-1089(2011)03-0067-07 do:i10.3969/.j issn.1008-1089.2011.03.024 急性缺血性脑卒中(脑梗死)是最常见的脑卒中类型,占全部脑卒中的60%~80%。其急性期的时间划分尚不统一,一般指发病后2周内。急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。中华医学会神经病学分会脑血管病学组于2002年底开始组织编写中国脑血管病防治指南,2005年初经卫生部批准在全国开始推广,2007年初人民卫生出版社正式出版了中国脑血管病防治指南第1版,为规范国内脑血管病诊治起到了积极作用。由于近年不断有新研究证据发表,第1版指南在使用过程中也得到多方改进建议。因此,中华医学会神经病学分会委托脑血管病学组对第1版指南进行修订。为方便临床使用,本版指南内容包括了急性缺血性脑卒中发病后全部诊治过程。撰写组通过复习相关研究证据、征求各方意见并充分讨论达成共识后形成推荐,旨在帮助临床医生为脑卒中患者选择当前相对较好的诊治方案。在临床实践中,医生应参考本指南原则和新的进展并结合患者具体病情进行个体化处理。 1 修订原则 在循证医学原则指导下,参考国际规范,结合国情、可操作性、第l版使用经验和新研究证据进行修订。推荐强度和证据等级标准参考了国际指南和常用标准,并结合国情和实用性制定。对每项治疗措施或临床问题,先进行当前研究证据(文献检索至2009年11月)的归纳和分析评价,然后根据证据等级和共识给出推荐意见。推荐意见尽可能依据最可靠的证据(如A级证据),缺乏高等级证据时则参考当前可得到的最好证据,并充分讨论达成共识。对国内常用疗法,在循证医学原则指导下,充分考虑国情和经验达成共识。注意兼顾疗效、风险、价格和易使用性等多方因素。2 推荐强度与证据等级标准(包括治疗和诊断措施) 2.1 推荐强度(分4级, 级最强, 级最弱) 级:基于A级证据或专家高度一致的共识; 级:基于B级证据和专家共识; 级:基于C级证据和专家共识; 级:基于D级证据和专家共识。 2.2 治疗措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低) A级:多个随机对照试验(RC T)的M eta分析或系统评价;多个RCT或1个样本量足够的RCT (高质量);B级:至少1个较高质量的RCT;C级:未随机分组但设计良好的对照试验,或设计良好的队列研究或病例对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。 2.3 诊断措施的证据等级(分4级,A级最高,D级最低) A级:多个或1个样本量足够、采用了参考(金)标准、盲法评价的前瞻性队列研究(高质量);B 级:至少1个前瞻性队列研究或设计良好的回顾性病例对照研究,采用了金标准和盲法评价(较高质量);C级:回顾性、非盲法评价的对照研究;D级:无同期对照的系列病例分析或专家意见。 3 院前处理 院前处理的关键是迅速识别疑似脑卒中患者并尽快送到医院。 3.1 院前脑卒中的识别 若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能: 一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木; 一侧面部麻木或口角歪斜; 说话不清或理解语言困难; 双眼向一侧凝视; 一侧或双眼视力丧失或模糊; 眩晕伴呕吐; 既往少见的严重头痛、呕吐; 意识障碍或抽搐。 3.2 现场处理及运送 现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理,包括: 处理气道、呼吸和循环问题; 心脏观察; 建立静脉通道; 吸氧; 评估有无低血糖。应避免: 非低血糖患者输 67 中国临床医生2011年第39卷第3期(总227) Chinese Journa l For C li n icians