pilot study ［J ］．Invest Ophthalmol Vis Sci ，2005，46（1）：191－
196．
［20］谢琳，贺翔鸽．TGF －β抑制剂（Decorin ）抗滤过泡瘢痕形成
及不良反应的实验研究［J ］．第三军医大学学报，2001，23（9）：1084－1087．
［21］谢琳，贺翔鸽．转化生长因子－β抑制剂Decorin 抗眼结膜滤
过泡瘢痕形成的实验研究［J ］．中华创伤杂志，2003，19（2）：102－106．
［22］CORDEIRO M F ，MEAD A ，ALI R R ，et al．Novel antisense oli-gonucleotides targeting TGF －beta inhibit in vivo scarring and im-prove surgical outcome ［J ］．Gene Therapy ，2003，10（1）：59－71．
［23］UNO M ，KURITA S ，ANDO H ，et al．Tranilast ，an antifibrogenic
agent ，ameliorates a dietary rat model of nonalcoholic steatohepati-tis ［J ］．Hepatology ，2008，48（1）：109－118．
［24］纪彩霓，胡义珍，丁正平，等．曲尼司特对青光眼患者体外培
养的眼都Tenon 囊成纤维细胞增殖和移行的影响［J ］．中华眼科杂志，
2004，40（3）：165－169．［25］何春梅，王竫华，王大博，等．曲尼司特滴眼液对兔眼Tenon
囊组织创伤愈合反应的影响［J ］．眼科研究，2006，3（24）：233－236．
［26］HASEGAWA T ，NAKAO A ，SUMIYOSHI K ，et al．SB －431542
inhibits TGF －β－induced contraction of collagen gel by normal and keloid fibroblasts ［
J ］．J Dermatol Sci ，2005，39（1）：33－38．［27］SAPITRO J ，DUNMIRE J J ，SCOTT S E ，et al．Suppression of
transforming growth factor －βeffects in rabbit subconjunctival fi-broblasts by activin receptor －like kinase 5inhibitor ［J ］．Mol Vis ，2010，16（16）：1880－1892．
（收稿日期：2011－10－30
编辑：王冰）
*暨南大学科研培育与创新基金项目（编号：216113108）
△通信作者。副教授，医学博士，硕士研究生导师；E －mail ：tang-shaohui205@163．com
RNA 干扰与肝细胞癌治疗*
张良鹏，吴小娟，汤绍辉△
暨南大学附属第一医院消化内科（广州510630）
RNA 干扰（RNA interference ，RNAi ）是指利用双链RNA （double －strand RNA ，dsRNA ）诱导同源靶基因的mRNA 特异性降解，
导致转录后基因沉默的现象［1］
。该技术已经成为
基因功能、基因表达调控机制、新基因筛选、基因治疗和寻找药物靶点的重要工具。肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ）是我国最常见的恶性肿瘤之一，年发病率为17.8%，仅次于胃癌，亦为第2位癌症死因
［2］
。它是多因素、多阶段、多基因
相互作用的结果，
包括病毒感染、致癌物作用、癌基因激活和抑癌基因失活、
细胞凋亡和增殖调节失控等。近来研究发现，RNAi 可以靶向作用于肝细胞癌发生、发展过程中的相关基因，从而抑制肝癌细胞的增殖。RNAi 因其高效性、特异性、稳定性为肝癌基因的治疗开辟了新的道路。本文就近年来RNAi 与肝细胞癌治疗的相关性研究作一综述。
1RNAi 作用机制
RNAi 的作用机制可分为3个阶段，即起始阶段、效应阶
段和级联放大阶段。起始阶段：内源性或外源性dsRNA 可被Dicer 酶切割为21 23nt 的由正反义链组成的双链小分子干扰RNA （small interference RNA ，
siRNA ），siRNA 的生成启动了RNAi 反应。效应阶段：Dicer 、
TAR －RNA 结合蛋白（TAR －RNA binding protein ，TRBP ）、蛋白激酶R 激活蛋白（protein kinase R －activating protein ，PACT ）和一些特异性蛋白质整合形成RNA 诱导的沉默复合物（RNA －induced si-lence complex ，RISC ），并通过TRBP －PACT 招募Argonaut 2，共同参与RISC 的形成。RISC 介导siRNA 解旋，并使反义链与其互补的同源靶mRNA 结合，在由Argonaut 2的作用下切
割靶mRNA ，阻断相应基因的表达
［3］
。级联放大阶段：siRNA
还可作为一种特殊引物，在RNA 依赖RNA 聚合酶（RNA de-pendent RNA polymerase ）作用下，以靶mRNA 为模板合成dsRNA ，后者再次被Dicer 切割成siRNA ，新生成的siRNA 又可进入上述循环。新生成的dsRNA 被反复合成与降解，不断产生大量新的siRNA ，
从而使靶mRNA 渐进性减少，有效抑制靶向基因蛋白质或多肽的合成，从而抑制基因的表达。
2
RNAi 与肝细胞癌治疗
2．1
RNAi 抑制乙型肝炎病毒（hepatitis B virus ，HBV ）和丙
型肝炎病毒（hepatitis C virus ，
HCV ）复制HBV 和HCV 感
染是肝细胞癌变的重要病因，因此对病毒性肝炎的积极治疗可在一定程度上阻断或减少肝细胞癌的发生。
HBV 基因组是一长约3.2kb 大小的不完全双链环状DNA ，病毒DNA 进入宿主细胞核，可引起宿主发生感染。HBV 基因组结构紧密，基因组含有4个部分重叠的开放读码框（opening reading frame ），分别为编码表面抗原（HbsAg ）的S 基因区、编码核心抗原/e 抗原（HBcAg ，HbeAg ）的C 基因区、编码聚合酶的P 基因区及编码HBV X 蛋白的X 基因区
［4］
。许多研究表明，针对HBV 基因组不同序列的siRNA 能
有效发挥对其基因的沉默作用。HE 等［5］
通过制备靶向作用
于HBcAg 的siRNA ，利用U6启动子质粒转染入HepG2.2.15细胞，结果显示HbcAg 显著降低，HBsAg 和HbeAg 也在一定程度上有所降低。CHAN 等
［6］
构建了靶向HBx 的小发夹载
体，结果显示RNAi 可以抑制HBx mRNA 及蛋白的表达，并可以抑制细胞增殖和大鼠体内肿瘤的生长。WANG 等
［7］
研
究表明，
RNAi 靶向作用于热激同源蛋白70（heat stress cog-nate 70，Hsc70），可以明显抑制HBV 的复制，并且还发现，靶向作用于Hsc70不会损伤细胞，并且还不会影响细胞的生长。
HCV是一长约9.4kb的单股正链RNA病毒，包括5'端和3'端非翻译区（untranslated regions）。HCV既可作为病毒mRNA进行蛋白翻译，又可用作病毒复制的模板，因此成为RNAi研究的理想模型。TREJO AVILA等［8］设计针对HCV NS5B区的siRNA，转染HCV亚基因组复制子Huh－7细胞，结果表明HCV RNA的复制及NS5B蛋白表达水平均被抑制达90%以上。CD81是表达在绝大多数人类细胞表面的一种跨膜非糖基化蛋白，是HCV进入细胞的主要受体。KOUTSOUDAKIS等［9］利用RNAi抑制CD81在Huh－7细胞表面的表达，结果显示HCV的感染和复制受到明显的抑制，且没有引起免疫反应。然而，由于HCV有许多高度不同的基因型并且能快速出现新的种型，从而限制了RNAi在治疗HCV感染中的应用。
2．2RNAi抑制与肝癌发生相关的信号通路分子Ras/ MAPK是控制肝细胞癌转移与侵袭的主要信号通路。BESSARD等［10］通过使用丝裂霉素c和RNAi介导的ERK2抑制，使肝癌细胞的转移与生长明显受到控制。Stat3已经被证明是癌基因，它通过激活靶基因而诱导某些关键产物的表达而影响肿瘤的发生。LI等［11］使用针对Stat3基因的siRNA转染肝癌细胞，结果显示Stat3及磷酸化Stat3表达下调，抗凋亡蛋白表达减少和促凋亡因子caspase－3的表达增加，肝癌细胞生长明显抑制。Bmi1是多梳基因（polycomb group genes）家族中的一个重要成分，在30%的肝细胞癌患者中呈现高表达。XU等［12］最近使用短发卡状RNA（small hairpin RNA，shRNA）靶向作用于Bmi1可有效抑制肝癌细胞在体外的生长。EZH2也被证明是在肝细胞癌中的表达明显高于肝硬化和正常肝组织的信号分子。CHEN等［13］研究表明，用慢病毒介导的RNAi抑制肝癌细胞EZH2的表达，可以有效抑制肝癌细胞的增殖。FoxM1是细胞周期中重要的调节因子，它的过度表达在促进肝细胞癌的生长和转移中起着重要的作用。COSTA等［14］使用siRNA抑制FoxM1B的活性，发现可以抑制肝癌细胞的增殖。Aurora激酶是一类在细胞周期调控中具有重要作用的丝/苏氨酸蛋白激酶，它在肝癌中呈现高表达，其异常调控与肝癌的发生发展密切相关［15］。ADDEPALLI等［16］使用RNAi靶向作用于Aurora B，结果显示RNAi明显抑制肝细胞癌的生长。
2．3RNAi抑制与肿瘤血管生成、抗凋亡及转移相关基因的表达血管的生成、抗凋亡和转移是肿瘤的重要生物学特性，RNAi可以靶向作用于上述过程中的调节因子，从而抑制肝癌细胞的生长。
血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）及其受体的大量表达与细胞过度生长、血管增生关系密切，抑制这些过度表达的基因，减少其蛋白产物在控制肝癌的发展中起到一定作用。林源等［17］研究证实，VEGF在肝癌细胞中呈现高表达，它能促进内皮细胞的分裂、增殖并诱导血管的生成，并且VEGF在肝癌组织中的表达要高于癌旁肝组织及正常肝组织。TOLENTINO等［18］研究表明VEGF 可以促进肝癌的生长，RNAi靶向作用于VEGF及其受体基因Flt－1和Flk－1/KDR，可以抑制其生长。CC趋化因子受体1（C－C chemokine receptor1，CCR1）在白细胞向炎症处聚集中起重要作用，而CCR1在肝癌细胞中高度表达。WU 等［19］研究发现，RNAi能沉默人肝癌细胞系HCCLM3中CCR1的表达，并可抑制HCCLM3细胞的侵袭能力。利用RNAi技术抑制细胞凋亡相关基因，尤其是survivin和细胞因子诱导的凋亡抑制因子1（cytokine induced apoptosis inhibi-tor1，CIAPIN1），是肝癌基因治疗的一个新的策略。ANAN-DASABAPATHY等［20］研究证实了survivin在肝癌组织中呈现高表达。因此，靶向封闭survivin可诱导肝癌细胞凋亡并抑制细胞增殖。通过siRNA在肝癌细胞中敲除CIAPIN1，也得到了类似结果。
3RNAi在肝癌研究中应用的前景
近年来，随着分子生物学、基因组学及蛋白质组学的发展，肝癌的治疗研究达到了一个新的高度。RNAi作为一种新的工具，因其特有的高效性、特异性、稳定性，在肝癌的基因治疗研究中发挥了重要作用，充分显示了RNAi在肝癌治疗中广阔的应用前景。然而仍然存在着许多问题亟待解决。3．1RNAi治疗肝癌的有效性RNAi能抑制肿瘤的生长，并且可以使肿瘤在短时间内缩小，但是迄今为止，没有证据表明RNAi能够完全消灭肿瘤。并且，应用于研究的肿瘤模型通常是移植瘤小鼠模型，而缺乏足够的人肝细胞癌模型的相关研究。另外，由于肝细胞癌具有多样性及复杂的遗传改变，从而使其更为复杂，因此RNAi治疗肝细胞癌是否有效仍有待进一步研究。
3．2RNAi治疗肝癌的安全性首先，过量导入siRNA可能干扰细胞内其他正常RNAi介导途径，甚至诱导体内原癌基因的异常表达，导致肿瘤的发生。GRIMM等［21］研究表明，shRNA聚合酶Ⅲ启动子在肝细胞的过度表达可以导致小鼠的死亡。exportin－5是一个参与将分子输送出细胞核的因子，它能够促进微小RNA（microRNA，miRNA）前体从胞核向胞浆移位，而这一功能对于维持miRNA成熟和加工至关重要。而RNAi可以使exportin－5饱和，从而抑制了miRNA核膜转运体，产生致命的毒性。其次，引入的siRNA能够激活免疫系统，诱导干扰素（IFN－α、IFN－β）和炎性介质（IL－6等）的产生，siRNA进入细胞内涵体被Toll样受体（Toll－like receptors，TLRs）识别，TLRs进一步激活NF－κB（nuclear fac-tor kappa B），从而刺激IFN和炎症介质进一步的产生，IFN 通路激活后，可以导致细胞内mRNA的降解，最终导致细胞的凋亡［22］。最后，RNAi可能导致潜在的脱靶效应［23］。在靶基因和非靶基因之间可能存在着相似的序列，从而导致非特定的基因沉默。
3．3RNAi投递的有效性由于RNAi转染靶细胞的效率不高，使其应用受到一定限制。脂质体和电穿孔法是一种较为有效的投递方式，但由于前者具有毒性和后者具有操作机械损伤可导致大批细胞死亡，从而使导入的效率很低。相应地，各种病毒和非病毒的投递方法也得到很快的发展。腺病毒和慢病毒介导的投递被证明可以非常有效地感染肝癌细胞。这些方法的局限性在于它可以诱导很强的免疫反应，甚至产生细胞毒素，给机体带来严重的损害。另外，病毒投递可能导致插入基因突变的危险。为了避免病毒投递系统的危险性，大量的非病毒投递系统已经得到发展。对于合成的siRNA投递而言，最普通的非病毒投递系统是阳离子脂质体
或阴离子脂质体。然而，如果它在携带者中使用，可能给肝脏造成损伤。为了方便靶向作用于组织和减少免疫反应，稳定的核酸－脂质结构（nucleic－acid－lipid particles）和聚乙二醇高分子链（polyethylene glycol）已经被应用。siRNA通过这个系统投递到非人类灵长类动物的肝脏显示出增加其靶向作用于组织的有效性和降低其毒性。
参考文献
［1］HANNON G J．RNA interference［J］．Nature，2002，418（6894）：244－251．
［2］钦伦秀，孙惠川，汤钊献．原发性肝癌研究进展———2006沪港国际肝病大会纪要［J］．中华外科杂志，2006，44（15）：
1070－1074．
［3］RAJA P，WOLF J N，BISARO D M．RNA silencing directed a-gainst geminiviruses：post－transcriptional and epigenetic compo-
nents［J］．Biochim Biophys Acta，2010，1799（3/4）：337－351．［4］WEINBERG M S，ARBUTHNOT P．Progress in the use of RNA interference as a therapy for chronic hepatitis B virusinfection［J］．
Genome Med，2010，2（4）：28－34．
［5］HE Y，JIANG Y F，WANG G F，et al．Inhibition of HBV－DNA replication and expression by siRNA based on magnetic nanoparti-
cles transferring in HepG2.2.15cells［J］．Cent South Univ，2010，35（6）：543－548．
［6］CHAN D W，NG I O．Knock－down of hepatitis B virus X protein reduces the tumorigenicity of hepatocellular carcinoma cells［J］．J
Pathol，2006，208（3）：372－380．
［7］WANG Y P，LIU F，HE H W，et al．Heat stress cognate70host protein as a potential drug target against drug resistance in hepatitis
B virus［J］．Antimicrob Agents Chemother，2010，54（5）：2070－
2077．
［8］TREJO AVILA L，ELIZONDO GONZALEZ R，TRUJILLO MURILLO K C，et al．Antiviral therapy：inhibition of hepatitis C
virus expression by RNA interference directed against the NS5B re-
gion of the viral genome［J］．Ann Hepatol，2007，6（3）：174－
180．
［9］KOUTSOUDAKIS G，HERRMANN E，KALLIS S，et al．The level of CD81cell surface expression is a key determinant for pro-
ductive entry of hepatitis C virus into host cells［J］．J Virol，2007，81（2）：588－598．
［10］BESSARD A，FREMIN C，EZAN F，et al．RNAi－mediated ERK2knockdown inhibits growth of tumor cells in vitro and in vivo
［J］．Oncogene，2008，27（40）：5315－5325．
［11］LI J，PIAO Y F，JIANG Z，et al．Silencing of signal transducer and activator of transcription3expression by RNA interference
suppresses growth of human hepatocellular in tumor－bearing nude
mice［J］．World J Gastroenterol，2009，15（21）：2602－2608．［12］XU C R，LEE S，HO C，et al．Bmi1functions as an oncogene in-dependent of Ink4A/Arf repression in hepatic carcinogenesis［J］．
Mol Cancer Res，2009，7（12）：1937－1945．
［13］CHEN Y，LIN M C，YAO H，et al．Lentivirus－mediated RNA interference targeting enhancerof zestehomolog2inhibits hepatocel-lular carcinoma growththrough down－regulation of stathmin［J］．
Hepatology，2007，46（1）：200－208．
［14］COSTA R，WANG I C．Methods of inhibiting tumor cell prolifera-tion with FoxM1siRNA［P］．US20100098663，2010．
［15］LAPENNA S，GIORDANO A．Cell cycle kinases for cancer［J］．Nat Rev Drug Discov，2009，8（7）：547－566．
［16］ADDEPALLI M K，REDDY V E C G．RNA interference mediated inhibition of aurorakinase B and its combinations as anticancer
therapy［P］．US7615627，2009．
［17］林源，刘绍平，罗汉传，等．VEGF，p53，p21WAF/CIP1肝细胞癌预后关系的和C－mye蛋白表达与肝细胞癌预后关系的研究［J］．中国普通外科杂志，2009，18（8）：873－876．
［18］TOLENTINO M J，REICH S J．Compositions and methods for siR-NA inhibition of angiogenesis［P］．US7345027，2008．
［19］WU X，FAN J，WANG X，et al．Downregulation of CCR1inhibits human hepatocellular carcinoma cell invasion［J］．Biochem Bio-phys Res Commun，2007，355（4）：866－871．
［20］ANANDASABAPATHY S，JHAMB J，DAVILA M，et al．Clinical and endoscopic factors predict higher pathologic grades of Barrett
dysplasia［J］．Cancer，2007，109（4）：668－674．
［21］GRIMM D，STREETZ K L，JOPLING C L，et al．Fatality in mice due to oversaturation of cellular microRNA/short hairpin RNA
pathways［J］．Nature，2006，441（7092）：537－541．
［22］DE PAULA D，BENTLEY M V，MAHATO R I．Hydrophobization and bioconjugation for enhanced siRNA delivery and targeting［J］．
RNA，2007，13（4）：431－456．
［23］JACKSON A L，BARTZ S R，SCHELTER J，et al．Expression profiling reveals off－target gene regulation by RNAi［J］．Nat Bio-technol，2003，21（6）：635－637．
（收稿日期：2011－08－29编辑：陈嘉伟
櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆櫆
）
医学科研论文讨论部分的写作内容及注意事项
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写作上要注意：（1）讨论必须详尽确切，有据有证；（2）以结果为依据，与前人的结果和论点作比较，对结果作合理的解释和恰当的评价，必须具有说服力，是符合逻辑的论证；（3）详略得当，突出新发现、新发明，阐述自己的见解；（4）实事求是，掌握分寸；（5）避免面面俱到，罗列文献；（6）切忌报喜不报忧；（7）层次要清楚。
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慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展 发表时间：2017-08-24T14:17:18.163Z 来源：《西部医学》2017年5月作者：程鹏李毅莫晓媚 [导读] 本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 青岛市妇女儿童医院山东青岛 266034 摘要：慢性乙型病毒性肝炎患者有可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》更新调整了治疗策略，并首次提出慢性乙肝临床治愈的评价指标。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 关键词：慢性乙型肝炎；乙型肝炎病毒；治疗策略 慢性乙型病毒性肝炎（Chronic Hepatitis B,CHB）是我国常见的感染性疾病之一，为慢性进展性疾病，部分患者可能发展为肝硬化，肝细胞癌，肝功能衰竭等，因此对有抗病毒指征的乙肝病毒（Hepatitis B virus ,HBV）感染患者，进行有效的抗病毒治疗，至关重要。目前应用于乙肝抗病毒的药物，根据作用机制分为干扰素（interferon IFN）和核苷（酸）类似物〔Nucleos(t)ide analogues, NAS〕两大类。由于目前的抗HBV药物只能抑制但无法根除HBV,治疗效果并不十分理想。随着抗乙肝病毒治疗的不断探索，国内外取得了丰硕的成果，我国2015版《慢性乙型肝炎防治指南》[1]（以下简称新版指南）更新调整了治疗策略，并首次提出在治疗过程中对于部分适合患者应尽量追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答，HBsAg消失并伴有ALT复常和肝组织改善。目前强化治疗策略，密切监测机体用药前后相关指标的变化，及时准确预测疗效，加强耐药的防治，使更多患者的治疗达到或更接近临床治愈的目标，仍是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的发展趋势。本文以新版指南为指导，参考相关文献，简述慢性乙型肝炎抗病毒治疗进展。 1.干扰素α（IFNα） 干扰素具有直接清除HBV,增强机体免疫的双重机制，分普通干扰素α和聚乙二醇干扰素α（PEG- IFNα）两种制剂。PEG- IFNα是普通干扰素α聚乙二醇化后形成的大分子物质，半衰期明显延长，每周只需使用一次，就可在整个用药期间维持有效血药浓度，抗病毒作用更强，HBVDNA和 HBeAg阴转率及ALT复常率，肝脏炎症与纤维化改善方面明显优于普通干扰素[2，3]。预测干扰素疗效，有助于提高治疗效果，减低治疗成本。对于基线高病毒载量的HBeAg阳性患者，应用PEG- IFNα12周，若HBeAg下降＞0.67㏒10 S/CO而HBV DNA仍 ≥105拷贝/ml, 加用阿德福韦酯，增强抗病毒效果，有助于提高48周联合应答率，HBeAg下降＜0.67㏒10 S/CO，建议更改治疗方案，24周HBeAg下降＞1.06㏒10S/CO，HBV DNA﹤103拷贝/ml，是实现治疗48周联合应答的重要预测因素，否则也应更改治疗方案[4]。HBV DNA降至不可测水平，HBsAg定量是预测干扰素疗效的理想指标[5,6]，新版指南也明确了对于HBeAg阳性患者，治疗24周HBsAg＜1500IU/ml，可继续单药治疗至48周，若HBsAg＞20000IU/ml，建议改用NAS治疗；对于HBeAg阴性患者，治疗12周，若HBsAg未下降且HBV DNA较基线下降＜2㏒10IU/m，也应改用NAS治疗。基线HBV DNA＜106拷贝/ml,HBsAg＜5000 IU/m, HBeAg＜500 S/CO ,5×ULN≤ALT≤10×ULN,肝组织炎症坏死G2以上的HBV基因A或B型的HBeAg阳性患者，干扰素的预期治疗效果较佳[1,7]。 2.核苷（酸）类似物（NAS） NAS在CHB抗病毒治疗中发挥着重要作用，是大多数患者的首选治疗方案，核苷类似物包括L-核苷类：拉米夫定（lamivudine LAM）,替比夫定（telbivudine LDT）和环戊烷：恩替卡韦（entecavir ETV）；核苷酸类似物包括阿德福韦酯（adefovir ADV）,替诺福韦（tenofovir TDF）。TDF,ETV因高效低耐药被我国及世界各大肝病学会组织推荐为初始治疗时的首选药物。对于已经开始服用LAM 或LTD 的患者，如果治疗 24周后病毒定量﹥300 拷贝/ml，改用TDF 或加用 ADV 治疗; 对于已经开始服用 ADV 的患者，如果治疗 24 周后病毒定量较基线下降﹤2㏒10 IU/ml,改用ETV或TDF[1]。一项TDF对照ADV治疗初治CHB患者497例的Ⅲ期临床研究，48周双盲研究完成后进入开放研究，其中252例继续原TDF治疗（TDF-TDF组），245例由ADV换用TDF治疗（ADV-TDF组）。治疗至96周，HBVDNA＜400拷贝/ml 比例, HBeAg阳性患者分别为92.2%与92.9%， HBeAg阴性患者分别为93.5%与93.5%，二组比较无显著差异； TDF-TDF组HBeAg消失率优于ADV-TDF组（35.9%Vs21.1% p=0.0188）, HBeAg转换率也优于ADV-TDF组（31.1%Vs18.2% p=0.0313）,未检测到TDF耐药，显示中国CHB患者初治选择TDF或ADV换用TDF均可获得HBVDNA抑制，且安全耐受性良好[8]。经TDF单药治疗8年， HBeAg阳性患者HBsAg 消失率达13%，也未检测到相关耐药[9]。ETV应用于1009例初治CHB患者，平均随访36.4月的数据表明，治疗1,3和5年累积HBVDNA＜60 IU/ml的比例分别为79%，95.6%和99.4%，累积ALT复常率分别为81.8%，95%，99.5%，治疗5年累积基因耐药率2.1%[10]。对于ETV治疗9-36月，只获得部分应答的患者,前8周联用PEG- IFNα后,再换用PEG- IFNα治疗至48周，HBsAg转阴率8.5%， HBeAg转换率、HBsAg 消失率均高于继续ETV治疗组 [11]。联用PEG- IFNα需要考虑随之增加的经济负担，换用PEG- IFNα也应注意HBVDNA随之反弹的问题，因此需要从药物经济学角度谨慎考虑。 3.NAS耐药情况及分析 由于长期应用NAS抗病毒治疗，HBVDNA P区基因变异，产生耐药病毒株，导致NAS耐药。耐药不仅影响疗效，导致肝脏疾病急剧变化，甚至可出现肝功能失代偿，急性肝衰竭甚至死亡。LAM临床应用历史最长，耐药情况也最严重，治疗5年的耐药率高达70%[12]。一项来自我国16地区2223例患者NAS耐药基因突变检测结果显示，总耐药率44.08%，LAM (28.61%)＞ADV(17.68%)＞ETV(3.24%)，敏感性降低或可能降低为9.99%，以LAM耐药导致ETV敏感性降低最常见[13]。NAS药物间具有相同的耐药突变位点，易产生交叉耐药或多药耐药，rtL180M，rtA181T/V，rtM204V/I，是LAM相关变异位点，多点变异组合模式rtM204V/I +rtL180M最常见[13,14]，ADV主要变异位点 rtA181T/V，rtN236T，若rtA181T单点变异和/或出现rtA181V+rtN236T多点变异，则LAM与ADV同时耐药；ETV耐药是在rtM204V/I +rtL180M变异基础上，联合rtI169，rtT184，rtS202，rtM250一个或多个位点变异，只有三个突变同时发生时才可导致ETV耐药，因此ETV 对初治患者耐药率极低，对于LAM耐药患者耐药率显著高于初治患者而不宜采用。与TDF相关的变异位点位于B区的rtA194T，目前尚未在CHB患者中发现此位点变异。在NAS抗病毒治疗中，应定期检测相关指标，发现病毒学应答不佳或出现病毒学突破，排除患者依从性问题后，及时进行HBV耐药基因型检测，参考耐药检测结果调整治疗方案，避免因耐药对患者造成的危害。 4.NAS耐药后挽救治疗 耐药挽救主要是选择无交叉耐药位点的NAS序贯或序贯联合治疗。由于单纯LAM或LDT耐药选用ETV或联合ADV治疗，效果并不令人满意，同时又增加了多药耐药的风险，ETV,ADV的耐药已成为目前临床治疗的难点。TDF因强效低耐药且与其他NAS无交叉耐药，在NAS
胰腺癌发病率越来越高，由于早期症状不明显，不少患者发现胰腺癌时病情已经到了中晚期。治疗相对比较困难，但是患者也不要丧失信心，如今随着医疗水平的不断发展，治疗胰腺癌的方法也是比较多的，如靶向治疗是近些年新兴方法，那么靶向治疗胰腺癌效果好吗？ 在临床上，很多胰腺癌在发现病情的时候都是中晚期，此时癌细胞多已经出现了转移和扩散，扩散到身体的其他部位，此时手术只能是姑息性的手术切除，易复发，而放化疗虽然能起到一定的作用，抑制癌细胞，缩小肿瘤，控制病情，但是大家都知道，放化疗具有一定的毒副作用，效果打打折扣，因此不少患者会选择一些其他的治疗方法，如靶向治疗。 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。 专家介绍，靶向治疗的原理非常振奋人心，可能很多人会认为疗效也会非常好吧，但是现实与之相反，在目前所开发的靶向药物中，有些效果还可以，有些是没有效果的，多数药物效果有限。且靶向药物会产生一系列的副作用，恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、白细胞减少和血小板下降，耐药性等情况出现，建议还是根据情况使用。 对于胰腺癌的治疗，除了西医，中医药其实也发挥着重要的作用，特别是对于年龄偏大，体质较差，病情严重的患者更适合采用中医药治疗。中医治疗癌症具有很强的整体观念，采用天然中草药，从患者整体入手，对待每一位患者辩证施治，通过对机体内环境的调节，可以有效实现减轻痛苦，延长生命的效果。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，以安全，无毒副作用，费用低，无痛苦，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。 该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 通过一则真实的案例一起来了解一下 患者资料：刘祥洲男51岁信阳固始县人胰腺癌结肠转移 2012年6月在安徽医科大学一附院确诊胰腺癌结肠转移，随后在当地县医院进行治疗，由于其恶性肿瘤黏连性较广，无法进行根治性手术因此建议其做化疗，但是患者对化疗恐惧，曾出现多次昏迷。因此患者家属多方打听后，决定使用中医中药进行保守治疗。 2012年7月27日患者女儿代诊，来到郑州希福中医肿瘤医院进行求治，袁希福院长根据患者病例单以及患者检查报告以及女儿阐述，采用三联平衡疗法为其开取中药进行治疗。 患者服药4天病情好转，能少量进食症状减缓。 8月6日患者女儿来郑州希福中医肿瘤医院复诊为父亲拿药回家治疗，袁希福嘱其服中药以巩固治疗。 患病后，刘祥洲一直坚持服用中药进行治疗。如今5年多过去了，刘祥洲的身体依然非常好，而且病情稳定! 以上就是胰腺癌靶向治疗的介绍，希望通过上述介绍对大家有帮助，对于胰腺癌患者来说，靶向治疗也要根据情况看自己是否适合，且靶向治疗副作用较大，建议患者不要盲目使用。
新类型抗癌药Tecentriq(atezolizumab)是FDA批准的第一个PD-L1抑制剂：用于膀胱癌新靶向治疗。FDA同时还批准了Tecentriq辅助诊断试剂Ventana PD-L1(SP142)分析试剂盒，用于测定肿瘤浸润免疫细胞P D-L1表达水平。 【概述】 商品名：Tecentriq 通用名：Atezolizumab 中文名：阿特朱单抗注射液 批准时间：2016年5月18日 作用机理：Atezolizumab是一个单克隆抗体结合至PD-L1和阻断它的与PD-1和B7.1受体两者相互作用。这个释放PD-L1/PD-1介导的免疫反应的抑制作用，包括抗肿瘤免疫反应的活化无诱导抗体依赖细胞细胞毒性。在同源小鼠肿瘤模型中，阻断PD-L1活性导致肿瘤生长减低。 用药方式：注射液，为静脉使用 用药指导：Haoeyou Satellite Clinics,U.S. 购药咨询：好医友远程医疗平台(Tel：400-8860-922) 制药公司：Genentech，Inc Tecentriq的安全性和有效性透过一项纳入310例局部晚期或转移性尿路上皮癌的单臂临
床研究进行了评价。总体上，肿瘤出现全部或部分缩小的患者比例（客观应答率）为14.8%，该作用可持续2.1~13.8个月。PD-L1表达阳性患者，应答率提高至26%，这表明PD-L1表达水平有助于医生识别哪些患者可能从Tecentriq治疗中获益更大。因此FDA同时批准了Tecentriq 辅助诊断试剂Ventana PD-L1(SP142)分析试剂盒。 膀胱癌（BC）是全球第9大最常见癌症，男性发病率为女性3倍。转移性尿路上皮膀胱癌（UBC）治疗选择有限，而且预后很差，在近30年中该领域无重大进展。Tecentriq的上市，将为转移性尿路上皮癌群体提供一种重要的治疗选择。 【适应症及用途】 Tecentriq是一种程序死亡配体1(PD-L1)阻断抗体，适用为有局部晚期或转移尿路上皮癌患者的治疗患者： （1）含铂化疗期间或后有疾病进展 （2）用含铂化疗新辅助或辅助治疗12个月内有疾病进展 【给药剂量及方法】 每3周给予1200mg，一次静脉输注历时60分钟，静脉输注前需稀释。 【剂型及规格】 注射液，1200mg/20mL(60mg/mL)溶液在一单剂量小瓶中。 【警告和注意事项】
肝细胞癌主体治疗手段的现状及进展 作者：田蓝天姚珂刘连新姜洪池 【摘要】肝细胞癌（hepatic cell carcinoma，HCC）是世界范围内第五大常见消化系统性肿瘤，占我国原发性肝癌的90％以上。随着技术进步和治疗经验的积累，HCC的治疗手段不断更新改良。本文就目前HCC综合治疗领域内应用最为广泛、临床应用检验效果相对较好的诸多方法、技术作简要综述，同时作相互间的简要比较，力求对我国原发性肝癌的临床治疗有所启迪。 【关键词】癌，肝细胞·治疗学 肝细胞癌（hepatic cell carcinoma，HCC）是世界范围内第五大常见消化系恶性肿瘤，占我国原发性肝癌的90％以上，每年约110 000人死于HCC［１］。2000年全球因HCC死亡者高达548 600人，且有上升趋势［２］。HCC早期症状不典型，临床上难以发现。事实上，早期发现的HCC多数为体检或对不典型症状深究后的无意发现，患者主动就诊而发现者很少［３］。晚期HCC治疗手段匮乏，治疗效果欠佳。随着技术进步和治疗经验的积累，HCC的治疗手段不断更新改良。 HCC治疗手段的选择取决于肿瘤位置、病变范围、是否转移及肝功能等因素。手术是目前唯一有可能治愈HCC的方法，包括肝脏部分切除和原位肝移植（orthotopic liver transplant, OLT）等。系统或局部姑息手段常用于因肝功能较差难以耐受手术或因肿瘤多发不能手术的患者，或在等待肝移植过程中控制肿瘤生长。姑息手段有中医药、饮食疗法；局部治疗如肝动脉栓塞、经皮乙醇注射（percutaneous ethanol injection，PEI）、射频消融（radio frequency ablation，RA）及冷冻术；放疗有内源性及外源性；系统治疗如拮抗激素疗法、生物治疗等。 1 手术治疗 1.1 肝脏部分切除术实践表明，肝部分切除术对可切除HCC的疗效是肯定的，其目的是完整切除肿瘤及周边部分正常组织并确保剩余肝脏可再生和维持生理需要。美国Jarnagin等［4］对1 083例肝部分切除患者10年随访结果分析提示，HCC肝切除患者5年生存率超过30%；多中心的资料提示术后5年生存率总体可达30%～50%，小HCC为40%～60%［５］。东方肝胆医院6 446例HCC的术后生存统计显示5年生存率为53.2%，小HCC则达79.8%［６］。严格适应证、改进技术的肝部分切除术已成为HCC治疗安全、有效的方法。国内HCC患者80%以上合并肝硬化或慢性肝炎，近年术式选择逐渐由规则性肝切除向不规则或局部根治性切除过渡，并发症和病死率明显下降。制约手术切除的主要因素是肿瘤大小、位置、数量、是否侵及血管等。
厄洛替尼对胰腺癌细胞的靶向治疗作用 【摘要】目的探讨厄洛替尼在治疗胰腺癌中的可能作用。方法采用ＭＴＴ法来检测分析厄洛替尼的５０％生长抑制剂量（ＧＩ５０）及其对胰腺癌细胞株的生长因子活动的影响。应用免疫印迹分析来观察ＥｒｂＢ受体家族中的４个成员在胰腺癌细胞株中的表达水平。应用软琼脂实验来检测细胞集落的形成。结果厄洛替尼抑制胰腺癌细胞株的细胞增殖的ＧＩ５０浓度范围从０．１μＭ到大于２．５μＭ。厄洛替尼能完全抑制表皮生长因子（ＥＧＦ ）诱导的细胞增殖。结论厄洛替尼是通过表皮生长因子受体依赖途径来抑制胰腺癌细胞生长，这表明，厄洛替尼为治疗胰腺癌提供了一个可能的新方法。 许多生长因子受体及其配体在胰腺癌中是高表达的，它们影响肿瘤的生长分化、侵袭、转移和血管生成。体外和体内的实验研究表明，ＥＧＦＲ的活化参与调控在细胞转化和肿瘤病理中起着重要作用的几个细胞功能，包括增殖与分化，转移，诱导血管生成及抗化疗与放疗［１］。基于这些资料，显示了表皮生长因子受体可能是治疗人类癌症的一个新靶点。厄洛替尼是一种Ⅰ型人表皮生长因子酪氨酸激酶抑制剂，其在细胞内通过与三磷酸腺苷竞争结合受体酪氨酸激酶的胞内区催化部分，抑制磷酸化反应，从而阻止下游的细胞信号转导。体外实验研究已经表明，其对肺癌、大肠癌细胞的生长起着抑制作用。ＥＧＦＲ属于ＥｒｂＢ酪氨酸激酶受体家族成员。这个受体家族包括四个成员，胰腺癌细胞常常过表达ＥＧＦＲ，ＥｒｂＢ－２，ＥｒｂＢ－３，ＥｒｂＢ－４。人胰腺癌细胞的体外实验显示ＥＧＦ，ＴＧＦ－α，ＨＢ－ＥＧＦ和双调蛋白显著增强了这些细胞的增殖［２－３］。因此，胰腺癌细胞中ＥｒｂＢ受体家族的过表达提示自分泌和／或旁分泌机制在胰腺癌细胞生长的致病机理中起到了重要的作用。ＥＧＦＲ及其配体ＥＧＦ／ＴＧＦ－α的同存与肿瘤的侵袭加强、肿瘤切除后更短的生存时间［２］以及与肿瘤的预后相关［３］。 厄洛替尼是一个选择性的小分子ＥＧＦＲ－ＴＫＩ，能阻断涉及肿瘤细胞增殖生长的信号通路。实验已经证明厄洛替尼不仅仅减少细胞增殖而且诱导细胞周期进入停滞期，加速细胞凋亡，有抗血管生成作用［４］。我们从实验中已经得出了浓度依赖的厄洛替尼在抑制胰腺癌细胞生长过程中有不同的半数致死量。半数致死量的值与ＥＧＦＲ的表达具有部分一致性，这预示着厄洛替尼通过靶向ＥＧＦＲ发挥其抑制作用。但是，表达较低水平ＥＧＦＲ的Ｍｉａ－ＰａＣａ－２ｃｅｌｌｓ半数致死量的值达到了１．７５μＭ，它有可能作用于除了ＥＧＦＲ外的其他靶点。厄洛替尼与化疗联合具有协同效应，在非小细胞肺癌的病人中观察到相对较高的临床反应频率，这可能是由于厄洛替尼阻断了ＥＧＦＲ，ＥｒｂＢ－２ＥｒｂＢ－３信号通路。因此，我们推论厄洛替尼在胰腺癌中主要通过ＥＧＦＲ通路发挥效应，但也不能排除其他靶点和信号通路的可能性。我们的实验表明低浓度的厄洛替尼弱化了胰腺癌细胞的克隆形成效能。因为非锚定依赖性生长和细胞侵袭是肿瘤细胞升高生物毒性的标志，厄洛替尼能阻断这两个行为提示其可能是一个抑制肿瘤扩散和转化的很好的药物。 综上所述，虽然与病人血浆中厄洛替尼的水平比起来，在胰腺癌细胞中的半数致死量值相对较高，但低浓度的厄洛替尼能显著抑制胰腺癌细胞系细胞的侵袭和克隆形成。考虑到胰腺癌糟糕的预后和高发的ＥＧＦ家族受体和配体过表达，厄洛替尼凭借其显著的动力学机制为胰腺癌的治疗提供了一个有前景的新试剂。祥加用户名交流！
靶向治疗膀胱癌效果好吗 膀胱癌发病率越来越高，由于早期症状不明显，不少患者发现膀胱癌时病情已经到了中晚期。治疗相对比较困难，但是患者也不要丧失信心，如今随着医疗水平的不断发展，治疗膀胱癌的方法也是比较多的，如靶向治疗是近些年新兴方法，那么靶向治疗膀胱癌效果好吗？ 在临床上，很多膀胱癌在发现病情的时候都是中晚期，此时癌细胞多已经出现了转移和扩散，扩散到身体的其他部位，此时手术只能是姑息性的手术切除，易复发，而放化疗虽然能起到一定的作用，抑制癌细胞，缩小肿瘤，控制病情，但是大家都知道，放化疗具有一定的毒副作用，效果打打折扣，因此不少患者会选择一些其他的治疗方法，如靶向治疗。 靶向治疗，是在细胞分子水平上，针对已经明确的致癌位点（该位点可以是肿瘤细胞内部的一个蛋白分子，也可以是一个基因片段），来设计相应的治疗药物，药物进入体内会特意地选择致癌位点来相结合发生作用，使肿瘤细胞特异性死亡。 专家介绍，靶向治疗的原理非常振奋人心，可能很多人会认为疗效也会非常好吧，但是现实与之相反，在目前所开发的靶向药物中，有些效果还可以，有些是没有效果的，多数药物效果有限。且靶向药物会产生一系列的副作用，恶心、呕吐、腹泻、乏力、食欲不振、白细胞减少和血小板下降，耐药性等情况出现，建议还是根据情况使用。 对于膀胱癌的治疗，除了西医，中医药其实也发挥着重要的作用，特别是对于年龄偏大，体质较差，病情严重的患者更适合采用中医药治疗。中医治疗癌症具有很强的整体观念，采用天然中草药，从患者整体入手，对待每一位患者辩证施治，通过对机体内环境的调节，可以有效实现减轻痛苦，延长生命的效果。 近些年，随着中医药的不断发展，中医药在治疗癌症上也取得了不错的成效，帮助了不少患者减少了痛苦，延长了生命。如临床上，以安全，无毒副作用，费用低，无痛苦，疗效显著受到患者和家属的好评的中医三联平衡疗法。 该疗法治疗注重从患者整体入手，采用天然中草药，通过对不同病人，病因病机的辩证治疗，起到“培元固本”“化痰散结”“排毒减毒”的功效，从而减轻病人痛苦，延长病人生命的效果。 通过一则真实的案例一起来了解一下 刘东永，膀胱癌，男，41岁，新乡市封丘县城关镇，2010年8月13日出现血尿，于8月20日被确诊为膀胱粘液腺癌，并于8月20日行“膀胱部分切除术”，本人为防止膀胱癌的转移、复发到省肿瘤医院寻求进一步治疗，院专家建议化疗，患者拒绝并于9月17日找到袁希福。初诊时主要症状：尿痛、尿频、尿急，乏力，面色苍白，随身携带的新乡中心医院、省肿瘤医院的检查报告单显示：膀胱粘液腺癌，病史上有多年的肩周炎、脂肪肝。针对本人当前的身体症状，院长袁希福和其他院专家为其制定相应的三联平衡疗法中的中医调理方案。服药一个小疗程，尿痛、尿频、尿急症状不明显，乏力症状消失，苍白面色有所改善。坚持服药六个疗程，初诊时不良症状完全消失！2011年2月份复查病灶稳定，附带着脂肪肝、肩周炎的病症也有相应的好转，同时患已恢复正常工作。 以上就是膀胱癌靶向治疗的介绍，希望通过上述介绍对大家有帮助，对于膀胱癌患者来说，靶向治疗也要根据情况看自己是否适合，且靶向治疗副作用较大，建议患者不要盲目使用。
34BE12: 角收白抗体，阳性提示良性病变。前列腺抗基底细胞特异抗体(34BE12)是一种高分子量细胞角蛋白抗体,它标记前列腺基底细胞阳性率高,而恶性分泌上皮细胞阴性,前列腺基底细胞存在与否是判断癌与非癌的一个重要标志, 34BE12明确阳性者都应诊断良性,侵润性前列腺癌34BE12阴性. P63:抑癌基因，阳性提示良性病变。是一种新近认识的基底细胞标记物,与P53具有同源性,染基底细胞比34BE12更敏感,因P53在良性增生、萎缩、腺病和不典型增生中可有假阴性,而P63几乎均呈阳性,在疑难的前列腺病变中应用P63或P63加34BE12的混合试剂检测对诊断更有帮助。 P504S一前列腺癌的新标记,即使在小的针刺活检中癌的P504S阳性率仍为95%,而良性腺体(萎缩、腺病、硬化性腺病和基底细胞增生)均阴性,与34BE12及P63染色结果正相反,三者联合应用对比明显,对前列腺良恶性病变的诊断很有帮助。 Ki-67为细胞增值的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。 PCNA(增埴细胞核抗原)。 CEA:多数腺癌表达 Rb (retinoblastoma视网膜母细胞瘤) 基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。 P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半
衰期很短 Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。 E-Ca，E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。 PS2（雌激素调节蛋白），其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。 CK18，低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。 CK19，分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，而胆管为阳性反应 Hep par 1,肝细胞抗原，正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。 CK20，用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 CK7卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性。 Villin绒毛蛋白，正常组织中，villin通常只表达于有刷状缘的细胞上，如胃肠道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中（特别是近曲小管）。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。
腺相关病毒介导的肝细胞癌靶向治疗策略 高三星, 蔡双凤*, 许瑞安 (华侨大学生物医学学院, 分子药物教育部工程研究中心, 福建省分子医学重点实验室, 厦门市海洋与基因工程药物重点实验室, 福建厦门361021) 摘要: 肝细胞癌是最为常见的肝脏原发性肿瘤, 也是致死率居第二位的癌症。随着分子生物学的发展, 基因治疗成为有治愈癌症潜力的新途径。腺相关病毒以其较高的感染率、低致病性和低免疫原性等优势成为最有前景的基因治疗载体。靶向基因治疗能实现目的基因的靶向表达, 避免对非靶向器官的毒性作用而弥补了传统腺相关病毒在基因治疗中的不足。本文就近年来肝细胞癌发病机制、腺相关病毒的生物学特点及其介导的靶向治疗肝细胞癌策略做一综述, 为肝细胞癌靶向基因治疗的进一步研究提供参考。 关键词: 肝细胞癌; 分子机制; 腺相关病毒; 靶向治疗; 基因治疗 中图分类号: R735.7 文献标识码:A 文章编号: 0513-4870 (2017) 09-1359-07 The strategies of targeting therapy of hepatocellular carcinoma by adeno-associated virus GAO San-xing, CAI Shuang-feng*, XU Rui-an (Engineering Research Center of Molecular Medicine of Ministry of Education, Key Laboratory of Fujian Molecular Medicine, Key Laboratory of Xiamen Marine and Gene Drugs, School of Biomedical Sciences, Huaqiao University, Xiamen 361021, China) Abstract: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most common liver cancer, which is also the second leading cause of death in cancer. With the development of molecular biology and technology, gene therapy has become a new potential method to treat the cancer. As a viral gene-delivery system, the adeno-associated virus (AAV) is the most promising delivery vehicle for its high efficiency of infection, low pathogenicity and low immunogenicity. However, AAV has a wide range of host that may lead to side effects. Targeted gene therapy can achieve site-specific and high efficient gene expression, which avoids toxicity of systemic and non-targeted gene expression to improve the safety and efficacy of gene therapy. In this review, we provide an overview of the pathogenesis of HCC and the characteristics of AAV. Moreover, we discuss the targeting strategies currently employed in the gene therapy for HCC with a focus on targeting the transductional, transcriptional and post- transcriptional levels. New strategies are proposed for improving the quality of life and survival rate of patients with HCC. Key words: hepatocellular carcinoma; molecular mechanism; adeno-associated virus; targeted therapy; gene therapy 收稿日期: 2017-04-01; 修回日期: 2017-05-09. 基金项目: 国家自然科学基金资助项目(81271692); 福建省青年科技人才创新项目(2017J05052); 厦门市科技计划项目 (3502Z20141015); 华侨大学科研启动费项目?引进人才类 (15BS414); 华侨大学研究生科研创新能力培育计划资助项目. *通讯作者 Tel / Fax: 86-592-6162998, E-mail: caisf@https://www.doczj.com/doc/779879455.html, DOI: 10.16438/j.0513-4870.2017-0299 2015年我国约有47万肝癌新增患者(约占全球60%), 42万人死于肝癌[1]。在全球肝癌的癌症发病率居第5位, 癌症致死率列第2位[2]。肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC) 是最为常见的原发性肝癌, 占肝癌的90%左右[3]。在临床上, 肝细胞癌手术切除率低, 可供肝移植的配体极少, 对放、化疗
晚期胰腺癌的分子靶向治疗 胰腺癌的药物治疗目前仍以吉西他滨为主，但是晚期胰腺癌患者的总体预后极差，故其有效治疗亟待新型药物的研发。90%以上的胰腺癌RAS基因（以KRAS为主）存在突变和过度活化，RAS的过度表达与突变将导致持续的细胞增殖，为肿瘤发生的关键步骤；表皮生长因子受体（EGFR）及其配体的过度表达对肿瘤包括胰腺癌的细胞生存、增殖、血管生成、细胞迁移、细胞的入侵及转移等起到重要作用；此外，胰腺癌的进展、局部浸润及转移均有赖于新生血管的生成。因此，针对RAS、EGFR与血管内皮生长因子受体（VEGFR）或其配体的分子靶向治疗药物目前已成为晚期胰腺癌药物治疗的临床研究重点。 第八届全国胰腺癌大会(全国胰腺癌早期诊断和综合治疗新进展学术会议)上，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会主任委员，复旦大学附属肿瘤医院倪泉兴教授在主题演讲中，针对胰腺癌的靶向治疗也做了精彩的分析。除对ABX（白蛋白结合型紫杉醇）联合吉西他滨对比吉西他滨治疗专业性胰腺癌的随机III期临床研究进行了播报外，对曲拓珠单抗联合吉西他滨治疗晚期局限性或转移性首次接受化疗胰腺癌患者的随机、双盲、多中心IIB/IIIA期临床研究结果也进行了详细的解说，同时，倪教授指出，对于在研小分子RAS抑制剂安卓健（Antroquinonol）联合吉西他滨治疗Ras突变的进展期胰腺癌的EAP 临床研究也即将启动。研发人员预示，安卓健联合吉西他滨与吉西他
滨单药治疗相比，将有可能提高晚期胰腺癌患者中位生存期3-6个月以上。 加拿大国立癌症研究所完成的1项Ⅲ期随机双盲临床研究（NCIC PA.3）结果显示，接受酪氨酸激酶抑制剂厄洛替尼与吉西他滨联合方案治疗的晚期胰腺癌患者的1年总生存率与中位生存期均优于仅接受吉西他滨单药治疗者，分别为24 % vs 17 %与6.4个月vs 5.9个月，且差异有显著性。目前美国FDA已经批准了厄洛替尼联合吉西他滨治疗晚期胰腺癌的适应证。然而，厄洛替尼作为二线药物用于经吉西他滨治疗失败的胰腺癌，尚未获临床研究结果的支持。目前已完成的其他多项临床研究结果，尚未能证实其他酪氨酸激酶抑制剂或针对EGFR及其配体的单克隆抗体对晚期胰腺癌的疗效。 虽然Ⅱ期临床研究结果提示了抗新生血管药物贝伐单抗对晚期胰腺癌的治疗作用，但其疗效未获Ⅲ期随机临床研究结果的支持。旨在研究吉西他滨与厄洛替尼基础上加用贝伐单抗对晚期胰腺癌疗效的AVITA研究，也未能证实该组合可进一步延长患者的中位生存期。其他分子靶向治疗药物如索拉非尼、axitinib与舒尼替尼等药物在晚期胰腺癌的应用目前亦仍有待临床研究结果的证实。
原发性肝细胞癌的诊断及介入治疗 1．原发性肝细胞癌的CT诊断： 由于肝脏是双重供血器官,肝动脉占20%~ 30%,门静脉占70%~80%"而肝细胞癌多主要由肝 动脉供血并且大多为多血供型,因此在增强早期即动脉期,肝细胞癌的CT值迅速上升超过肝实质,而出现高密度增强的表现,随后很快开始下降，在门静脉期肝实质的增强达到峰值,此时肝细胞癌与肝实质的密度差最大,呈低密度。故肝细胞癌多在动脉期表现为显著增强呈高密度或等密度,而门静脉期和延迟期则呈低密度。 2．鉴别诊断 血管瘤:3cm以上的血管瘤CT表现一般很 典型:平扫呈低密度,增强病灶的密度逐步减 退,等密度充填的时间大于3分钟,早期病灶边缘 呈高密度强化,增强区域进行性向病灶中央扩散, 延迟扫描病灶呈等密度充填。个别疑难病例可补 充作核素血池扫描。足量造影剂团注加上/三快一 慢技术,特别是改良法同层动态CT,对小血管瘤的 诊断很有帮助。 转移性肝癌:转移瘤多为乏血供,增强无明 显强化。少数病例为富血供者,但由于其多数为门 脉供血,因此动脉期很少见强化改变。门脉期表现 为周边强化,中心不强化,即牛眼征。 胆管细胞癌:在原发性肝癌中占5%~20%。 术前和肝细胞癌明确区分有一定困难,以下为鉴别 要点:该病为女性多见,AFP阳性率不足20%,且密 度较低,肿瘤少血供,做增强扫描动脉期强化不及肝 细胞癌,常伴有肝内胆管扩张和黄疸,而肝内占位效 应可明显或不明显,很少侵犯门脉系统。 肝脓肿:肝脓肿CT表现为低密度占位,其 中心区域CT值略高,可为等密度,多为椭圆形 或卵圆形,巨大脓肿的腔形态不规则。病灶边缘 多不清楚，脓肿周围往往出现不同密度的环形 带,称/环征或/靶征,可以是单环、双环甚至三环。 多房脓肿显示房内单个或多个隔,部分病灶内可 见气体。脓肿早期表现为肝内实质性占位,如不结 合病史和仔细分析CT表现,可能误诊为肝癌" 肝硬化结节:单个或多个肝硬化结节与肝癌。 结节很难区分肝硬化结节缺乏动脉血供,若团注 动态增强扫描,病灶无强化；如仅轻度强化或血管造影见轻度染色则很难作出判断CT增强扫描对结 节良恶性判断及肝癌结节鉴别有一定帮助在平
常用免疫组化指标的意义 Ki-67为细胞增殖的一种标记，在细胞周期G1、S、G2、M期均有表达，G0期缺如，其和许多肿瘤分化程度、浸润、转移、预后密切相关。PCNA(增殖细胞核抗原)。多数腺癌表达CEA Rb (retinoblastoma视网膜母细胞瘤) 基因是肿瘤抑制基因，调节细胞周期。 P53在免疫组化中均为突变型，阳性率越高，预后约差。野生型半衰期很短 Nm23是转移抑制基因，其阳性表达和肿瘤转移呈负相关。 E-Ca E钙粘附蛋白，介导细胞间粘连作用的跨膜糖蛋白，其功能丧失引起细胞之间连接的破坏，主要用于肿瘤侵袭和转移方面的研究。
PS2 （雌激素调节蛋白），其表达和ER表达有关，可作为内分泌治疗和预后判断的指标之一。CK18 低分子量角蛋白，主要标记各种单层上皮包括腺上皮，而复层鳞状上皮常阴性，主要用于腺癌诊断。 CK19 分布于单层上皮和间皮，常用于腺癌诊断，肝细胞不表达，而胆管为阳性反应 Hep par 肝细胞抗原，正常肝细胞和高分化肝细胞癌阳性，低分化肝细胞癌多弱阳性或阴性。CK20 用于胃肠道腺癌、卵巢黏液性肿瘤、皮肤Merkel细胞癌诊断。鳞癌、乳腺癌、肺癌、子宫内膜和卵巢非黏液性肿瘤常阴性。 CK7 卵巢、肺和乳腺上皮常阳性，结肠、前列腺、胃肠道上皮阴性。 Villin 绒毛蛋白，正常组织中，villin通常只表
达于有刷状缘的细胞上，如胃肠道上皮细胞、胰腺和胆管上皮细胞以及肾实质的上皮细胞中（特别是近曲小管）。Villin在胃肠道癌、胰腺癌、胆囊癌和胆管癌组织中有很高的表达率，具有明显腺样结构的肿瘤上没有villin表达，则这个肿瘤为胃肠道、胰腺、胆囊或胆管来源的可能性极低。乳腺癌也经常成为女性患者未知原发部位转移癌要鉴别排除的一种疾病。因为在转移癌组织上观察到明显的villin免疫组化阳性染色，则这个肿瘤就极不可能为乳腺来源。其他villin免疫组化染色通常为阴性表达的肿瘤还有：如卵巢浆液性癌、尿道移行细胞癌和前列腺癌。间皮瘤也经常为villin阴性表达，因此在一些情况下Villin 还可以作为鉴别间皮瘤和腺癌使用抗体的一种。但是也有一些非胃肠道来源的肿瘤可表达
胰腺癌这种恶性肿瘤疾病，不仅发病快而且治愈难，对患者的身体造成很大的伤害。病情到了晚期，多会出现其他部位的扩散转移，一旦扩散往往意味着病情加重，对患者机体造成的不良影响也较大，应及时采取措施治疗，控制病情发展。靶向治疗是常用的方法，那胰腺癌晚期扩散了靶向治疗有效果吗？ 目前在胰腺癌的治疗中，靶向药应用还是比较广泛的，与化疗相比具有高效低毒的优势。胰腺癌晚期患者通过靶向治疗有助于控制病情发展，缓解临床症状，延长生存时间，不过并非所有的患者都适合靶向治疗，一般来讲，患者在吃靶向药之前是需要进行基因检测的，如果盲目用药，可能达不到治疗的效果，甚至还会产生不良反应，延误病情。 袁希福老中医表示：“靶向药物的原理不同于传统化疗药好坏细胞都杀，而是找到致癌突变基因后进行‘精确攻击’，这就像打鸟一样，你想打鸟，首先得知道鸟的位置，瞄准鸟。假如你连树上有没有鸟都不知道，想着先凭运气盲打两枪试试，真把鸟打下来的概率自然是非常低的!不做基因检测，不知道有没有基因突变就吃靶向药说白了也就是盲吃!用药的时候药物副作用、耐药性，都是应该考虑到的问题，没有经过基因检测就吃靶向药，万一没有靶点，药在身体内怎么可能不影响病人身体呢?” 另外需要注意的是，靶向治疗所需的费用也是比较高的，患者在选择靶向治疗时，一定要考虑身体状况、病情以及经济情况，切勿盲目选择。如果不能靶向治疗，也不要轻易的放弃，中医在胰腺癌的治疗中同样发挥了重要的作用。中医治疗胰腺癌应用广泛，副作用小，像年老体弱、广泛转移的患者也能使用，而且在治疗时从患者的整体出发，将抗癌与调理并重，能在一定程度上控制病情发展，抑制癌细胞继续扩散转移，缓解临床症状，同时还注重调节患者机体，恢复气血的平衡，提高患者的免疫力和抵抗力，减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存时间。 中医治疗善长调节患者紊乱的机体内环境，将扶正与抗癌同时进行，补充患者的元气，增强患者的免疫力和抗肿瘤能力，应及时配合治疗。作为由百年袁氏中医世家传人、《袁氏医方》继承人、中国中医药促进会仲景医学研究分会委员、三联平衡理论创始人、中华中医药学会肿瘤学会全国委员袁希福创办的一家集预防、医疗、科研、康复为一体的现代化特色中医肿瘤专科医院，郑州希福中医肿瘤医院自建院以来，始终专注于中医，坚持“专科专病专方”，充分发挥中医肿瘤科特色及优势，帮助众多肿瘤患者通过中医中药减轻痛苦，延长生命，甚至部分患者实现了临床康复或长期带瘤生存。 自2004年以来，郑州希福中医肿瘤医院已连续举办了五届百位抗癌明星中医康复经验交流大会。会上，来自全国二十个省、九十多个地区的数百位抗癌明星分享了自己的康复经历和经验。这些经历和经验不仅增强了肿瘤患者抗癌、治癌的信心和决心，也为从事中医治癌的医务人员提供了弥足珍贵的临床案例，更为中医治疗肿瘤积累了详实可靠的资料。 部分参考案例： 路雨(化名)，女，胰腺肉瘤，河南新乡人 2017年初，路雨因进食不畅、皮肤黄染，在新乡市中心医院确诊为胰腺肉瘤。由于病情危重，女儿立刻安排她在市中心医院做了手术切除。可谁也没想到，2017年4月26日复查显示：肝尾叶见大小约1.3x1.1cm异常信号，考虑转移。医生建议化疗，可路雨自手术过后身体便变得很差，高烧不止，体重仅80多斤，家人怕老人身体耐受不住。后经人介绍，于2017年5月19日到郑州希福中医肿
乙型肝炎、丙型肝炎病毒相关性肝细胞癌抗病毒治疗专家建议（最全版） 一、前言 HBV和HCV感染在肝细胞癌(hepato-cellular carcinoma，HCC)的发生发展中起重要作用。我国近年发布的《慢性乙型肝炎防治指南(2010版)》和《原发性肝癌诊疗规范(2011版)》都强调了肝癌患者抗病毒治疗的重要性，但未作深入具体阐述。《丙型肝炎防治指南(2004版)》也注意到抗病毒治疗延缓HCC的发生。有鉴于此，中华医学会肝病学分会肝癌学组召开了3次专题讨论会，系统收集分析了现有HCC综合治疗中抗病毒治疗的临床研究文献，回顾了HCC治疗中抗病毒药物临床应用进展，依据现有病毒相关性HCC抗病毒治疗的循证医学临床资料，综合部分专家的意见，按照循证医学证据分级的GRADE系统(表1)进行细化和补充，针对这些患者抗病毒治疗的应用达成共识，提出如下具体建议，供国内同道参考，以期在临床实践过程中依据新的临床医学证据进行修改和更新，进一步完善《原发性肝癌诊疗规范》、《慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》的实施。
表1 循证医学证据分级的GRADE系统 二、HBV/HCV相关性HCC患者应用抗病毒治疗的总体目标 病毒相关性HCC是个多步骤发生的疾病：HBV/HCV通过病毒-免疫系统相互作用导致肝脏组织炎性反应坏死-修复反复发生，或通过病毒编码蛋白/整合后病毒基因异常编码蛋白对细胞周期调节蛋白产生影响，从而逐步造成HCC的发生。HCC复发分为早期(术后2年)或晚期复发(术后2年后)。早期复发多由原发灶转移所致，晚期复发多因肝硬化基础上肿瘤的再发(de novo)。在HBV/HCV相关性肝硬化基础上，病毒活跃复制不仅导致HCC的发生/复发，同时也是各种终末期肝病事件发生的危险因素。(一) HBV相关性HCC的发生率和生存率 HBV慢性感染是HCC发生的主要病因之一。中国台湾自然史研究显示，慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)患者HCC发生率为403/105～470/105[1,2]。导致HBV相关性HCC发生的病毒学因素有HBV DNA水平、HBeAg持续阳性时间、病毒基因型、C区启动子变异、X基因变异等[3]。Ishikawa[4]总结了HBV相关性HCC特征：(1)HCC发生与HBV DNA水平有关；(2)高HBV DNA水平患者发展到HCC所需要的时间要短于低HBV DNA水平的患者；(3)抗病毒治疗可减少HCC的发生率；(4)HBV基因型C型感染者HCC的发生率高于B型；(5)基因型B 型HBV相关性HCC多发生在非肝硬化基础上，且多伴有卫星灶。肝硬化是HCC发生的一个独立危险因子，HBV相关性肝硬化患者HCC发生率高达820/105～2247/105[5]。Fattovich等[6]分析HBV感染自然史资料