Evidence Based
Medicine
實證醫學或循證醫學
Se-Yuan Liu
Surgery
Ping-tung Christian
Hospital
實證醫學或循證醫學?究竟是甚麼東東？
?為什麼我該了解這個東西？
?該怎麼做？
?很困難嗎？
?Evidence-based medicine (EBM) is the integration of
–best research evidence with
–clinical expertise and
–patient values
?Evidence-based nursing (EBN)
–nurses as important, active decision-
makers
?Clinically relevant research, often from the basic sciences of medicine
?Especially from patient centered clinical research
?Power of prognostic markers, and the efficacy and safety of therapeutic,
rehabilitative, and preventive regimens
?The ability to use our clinical skills and past experience
?To rapidly identify each patient’s unique health state and diagnosis, their individual risks and benefits of potential interventions, and their personal values
and expectations
?The unique preferences, concerns and expectations each patient has
?Must be integrated into clinical decisions if they are to serve the patient
?Clinicians & patients form a diagnostic and therapeutic alliance, optimizes
clinical outcomes and quality of life
法國小鎮
Why the Sudden Interest in
EBM?
?These ideas have been around for a long time
–post-revolutionary Paris
–a much earlier origin in ancient Chinese
medicine
?Consolidated and named EBM in 1992 by a group led by Gordon Guyatt at
McMaster University in Canada
4 Realizations
?Daily need for valid information about Dx, prognosis, therapy and prevention ?The inadequacy of traditional sources for this information
?The disparity between diagnostic skills, judgment, knowledge, and performance
?Inadequate time for study and reading
5 Developments
?Strategies to track & appraise evidence ?Systematic reviews and concise summaries (Cochrane Collaboration)?Creation of evidence-based journals of secondary publication
?Creation of information systems
?Strategies for life-long learning
How Do We Actually Practice
EBM?
?Asking an answerable question
?Tracking down the best evidence
?Critically appraising that evidence for its validity, impact, and applicability
?Integrating appraisal, clinical expertise and patient’s values, circumstances
?Evaluating& seeking ways to improve
Ask An Answerable Question: The PICO format
?P: Patient or population, a 50-year old lady recently diagnosed with breast cancer, or a 2-year old boy with bronchopneumonia
?I & C: Intervention & Compare, type of surgery, chemo or not, choice of antibiotics
?O: Outcome, survival or quality of life,
recurrence rate, effect of treatment
Different “Modes”of Practice
?The “appraising”mode, all steps –For the conditions we encounter every
day
–Very sure about what we are doing
?The “searching”mode, skip step 3–For the conditions we encounter less often ?The “replicating”mode, doubtful
–Authoritative or merely authoritarian?
4S: Studies, Syntheses, Synopses, Systems
Practice EBM?
?Do full-time clinicians really recognize working in these modes?
?Can they actually get at the evidence quickly enough to consider it on a busy clinical service?
?Can clinicians actually provide
evidence-based care to their patients?
What Are The Limitations of
EBM?
Limitations that are universal to science (whether basic or applied) and medicine
–The shortage of coherent, consistent
scientific evidence
–Difficulties in applying any evidence to the care of individual patients
–Barriers to any practice of high quality
medicine
What Are The Limitations of
EBM?
Limitations that are unique to the practice of EBM
–The need to develop new skills in
searching and critical appraisal
–Busy clinicians have limited time to master and apply these new skills
–Evidence that EBM “works”has been late
and slow to come
?Denigrates clinical expertise
?Limited to clinical research
?Ignores patients’values & preferences ?Promotes a “cookbook”medicine
?Cost-cutting tool
?An ivory tower concept
?Leads to therapeutic nihilism
巴黎聖心堂
Bill Clinton Awaits Heart Surgery
Next Week
NEW YORK (CNN)
Bill Clinton said he
feels "a little scared,
but not much" as he
waits to undergo heart
bypass surgery
scheduled for early
next week
September 4, 2004
循证医学证据来源及获取 繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。 一、循证医学证据 循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。（一）证据的分类 临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。 1.按研究问题的不同分类 按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。 2..按照研究方法分类 临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。 原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。 原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。 二次研究证据是指全面的收集某一问题的全部原始证据，进行评价、整合处理、分析最终结果后所得出的结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematic review, SR），临床实践指南(cinical practice guideines，CPG)，临床决策分析(cinical decision analysis)，临床证据手册(handbook of cinical evidence)，卫生技术评估(health technology assessment, HTA)，实践参数(practice parameter)。 （二）循证医学证据的级别 循证医学问世以来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、新九级和GRADE 四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而GRADE关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。目前，包括WHO和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。为便于掌握证据级别，以下简要介绍这四个不同分级。1.老五级：治疗研究证据依据质量和可靠程度大体可分为如下以下五级：
1.关于循证医学，正确的是 A.1972 年英国流行病学专家在其专著中正式提出此概念 B.即遵循事实的科学 C.研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 D.可建立用药人群数 E.1993 年在英国成立英国CoChrane中心 2.关于循证医学的实质，以下哪种说法最为恰当 A．循证医学就是进行系统综述和临床试验 B．循证医学就是临床流行病学 C．循证医学就是基于证据进行实践 D．循证医学就是检索和评估文献 E．以上所有选项 3.以下所列循证医学的要素学中，作为循证医学的基石的是 A．临床用药技术 B．临床专业技能 C．临床研究证据 D．医师个人的临床经验 E．患者的要求或特殊选择和需要 4.以下有关循证医学的叙述中，不正确的是A．临床研究的可靠证 据是循证医学的基石B．循证医学可以使患者得到最佳临床效果和 生活质量C．循证医学不包括医药师长期实践积累的临床诊治经验 D．循证医学建立在证据、医务人员的实践及患者利益结合之上 E．循证医学结合具体患者采用有效、合理、实用和经济的治疗手 段 5.以下有关“循证医学的要素与证据”的叙述中，正确的是 A．三个要素，五级证据 B．五个要素，三级证据 C．三个要素，四级证据 D．五个要素，五级证据 E．三个要素，三级证据 6.有关于循证医学的说法错误的是 A、循证医学是研究证据与医师的临床实践及患者价值三者之间的最佳结合 B、循证药物信息多以大样本、随机、双盲、对照的临床试验为主体 C、我国已经对药物的适应症和禁忌证的信息开始注明等级，分为五类三级 D、核心思想是医务人员应该用最新的、最有力的科学研究信息来诊治患者 E、比较权威的循证医学的网站是Co-Chrane 合作网
循证医学在临床医学中的应用 班级：2010级临床 8班学号：201011059 姓名：郑弘洋 1、什么是循证医学： 即遵循科学证据的科学，它是一种关于临床决策思维及行为的原则和方式，提倡对患者的诊治决策应根据当前可获得的最好临床研究证据以及医生的经验和患者的意愿。循证临床实践(evidence-based practice)是指遵循证据的临床实践，即在临床实践中应用循证医学的原理，根据最佳研究证据、临床经验和病人的选择进行临床决策。循证医学强调要使用当前最佳的临床证据，那么，什么证据是高质量的?根据循证医学专家的分级水平，治疗研究按质量和可靠程度大体分为以下五级:一级—所有随机对照试验(RCT)的系统评价(Systematic review或Meta一分析);二级—单个大样本随机对照试验;三级—对照试验但未随机分组;四级—无对照的系列病例观察;五级—专家意见。国际上公认RCT的系统评价或RCT结果是证明某种疗法的有效性和安全性最可靠的依据，如果当前没有这些高级别的研究证据，可依次使用其他证据，只是其可靠性降低，在以后出现更好的证据时应该及时运用这些证据，这才符合循证医学概念中“依据当前可得到的最佳证据”的理念。 2、循证医学临床实践要求遵循以下基本步骤： ①针对具体病人提出临床问题;②全面收集有关研究证据;③严格评价研究证据;④将研究结果用于指导具体病人的处理。同时要考虑的问题是病人有无不适合使用证据的理由?可行性如何?利大于害吗?不使用有关疗法有什么后果?价格承受能力如何?易使用性如何?病人的价值观及对疗效和副作用有什么看法? .1 循证医学把专家意见放在最低级别，这不等于否认专家意见。过去人们过多迷信个别专家的所谓“经验”而忽略了知识的更新，认为他们的经验是金科玉律。假如这些专家的经验来源于缺乏严谨科学方法保证的临床研究或者来自动物试验、实验室研究以及过时的教科书或者是主观臆断的经验，轻信这类权威专家意见就容易导致临床决策的严重错误。但是，如果是建立在循证医学基础上的经验就值得推崇，因此循证医学并不排除科学的经验积累。这就是提醒我们在听取专家意见时要注意他们的经验来源。 2 为什么认为Cochrane系统评价属循证医学中最高质量的证据?这是因为它由权威的统计学、流行病学和临床专家领导方法学研究，有不断更新的统一工作手册，各专业评价组编辑部结合专业实际制定特定的方法学，有完善的系统评价培训体系。有健全的审稿和编辑系统进行质量把关，有发表后评价和反馈机制，要求作者对评论和意见做出及时反应，不断更新，新证据发表后及时再版，有完善的原始研究资料库提供原料，对原始研究质量进行了严格评价，有纳入和排除标准。 3 没有最佳证据存在时怎样做出临床决定?没有证据有效不等于有无效的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时，可依次参考级别较低的证据或经验处理病人(如少见病)，总之要应用当前可获得的最佳证据。一旦高级别证据发表，就应及时使用新证据。可能有效但尚无可靠证据时，要考虑副作用和经济承受能力、及病人的选择等问题;作为临床医务工作者最好是积极开展或参加临床研究去提供证据。
1．循证医学的基础是什么? ①素质良好的医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。 2．循证医学实践的目的是什么? ①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。 3．医学实践的基本步骤有: ①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据； ④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。 4．证据的质量的分级: ①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价；②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。 5．医学如何评价证据是否最佳? ①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。 6．Meta分析的目的是: ①增加统计学检验效能；②定量估计研究效应的平均水平；③评价研究结果的不一致性；④寻找新的假说和研究思路。 7．Meta分析的指征是: 目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验（RCT）结果的综合，尤其存在以下指征：①需要做出一项紧急决定，而又缺乏时间进行一项新的试验；②目前没有能力开展大规模的临床试验；③有关药物和其他治疗，特别是副作用评价方法的研究；④研究结果矛盾时。 8．Meta分析的基本步骤是: ①提出问题，制定研究计划；②检索资料；③选择符合纳入标准的研究；④纳入研究的质量评价；⑤提取纳入文献的数据信息；⑥资料的统计学处理；⑦敏感性分析；⑧形成结果报告。 9．考试要点研究证据的来源: （1）原始资料来源包括专着、高质量期刊上发表的论着、电子出版物等。例如医学索引在线（Medline）、Embase数据库（Embase Database）、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国循证医学/Cochrane中心数据库（CEBM／CCD）和国立研究注册（NRR）等等。 （2）经系统评价的二次研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆（CL）、循证医学评价（EBMR）、循证医学杂志（EBM）、国立指南库（NGC）、指南（Guidelines）等等。 五、论述题 1．从发展的观点出发试说明循证医学的局限性。 （1）虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率，但它并不能解决所有与人类健康有关的问题，如社会、自然或环境问题；
How to practice Evidence Based Medicine 黄晓明 【提要】概述了循证医学的基本概念以及在临床实践中运用循证医学的方法和步骤。 【关键词】循证医学 ·证据、医生和患者是循证医学的三个要素。 ·实践循证医学的5个步骤：提出问题，寻找证据，评价证据，应用证据，效果评价。 ·循证医学并不否认临床经验。 在长期传统的临床医疗实践中，医生往往根据经验、直觉、基础理论知识或个案研究结果来指导临床实践。前哈佛大学医学院院长Sydney Burwell曾对医学生说过“在10年内，你们现在所学习的知识有一半会证明是错误的，更糟糕的是没有老师能告诉你们哪一半是错的[1]。”这让初涉临床，经验不足的年轻医生十分困惑，遇到实际的临床问题，我该何去何从。近十多年来随着循证医学（evidence-based medicine, EBM）的发展，这个问题得到了很好地解决，EBM已被越来越多的医生接受，成为代表当前医学实践的主流方法学。对于社区医生要想成为高素质的临床医生，必需了解EBM的基本概念和方法。 什么是循证医学 EBM的创始人著名流行病学家David Sackett将EBM定义为（2000年[2]）：“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好研究证据，同时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的价值和愿望，将三者完美结合制定出诊疗措施。”也就是说，临床医生在获得了患者准确临床依据的前提下，根据自己的临床经验和知识技能，分析并找出患者的主要临床问题，应用最佳的科学证据作出对患者的诊疗决策，同时在患者的合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能地取得最好的临床效果。 高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学的基本方法和知识及患者的参与是EBM的基础。临床医生是实践EBM的主体，对疾病的诊治和任何处理都是通过医生去实施的。临床流行病学是实践EBM的学术基础。最佳临床研究证据是指对临床研究文献，应用临床流行病学的原则和方法进行分析和评价所获得的成果。医生任何诊治决策的实施，都必须通过患者的接受和合作，才会
EBM证据的分级 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。目前，包括WHO 和Cochrane 协作网等在内的28 个国际组织、协会已采纳GRADE 标准，GRADE同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采用GRADE 标准制定甲型流感H1N1指南。 老五级证据 级别内容 Ⅰ级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta 分析结果；大样本多中心随机对照试验。 Ⅱ级单个大样本的RCT结果。 Ⅲ级设有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究。Ⅳ级无对照的系列病例观察。 级别临床研究结论可靠性 Ⅰ级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分 析 最可靠 Ⅱ级单个样本量足够的RCT 可靠性较高，建议使用 Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）有一定的可靠性，可以采用 Ⅳ级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考Ⅴ级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考
证据金字塔
证据质量定义 高质量进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量任何疗效评估结果很不确定 GRADE证据质量分级 GRADE证据质量分级方法中，无严重缺陷的随机对照试验成为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷的观察性研究属于低质量证据。 影响证据质量的因素 可能降低证据质量的因素可能增加证据质量的因素 研究的局限性效应值很大
. 一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能 E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各 研究的统计量 B．对各独立研究结果进行异质性检验和计算失效安全数
单选题 1.循证实践的第五个步骤是什么？（ D） A提出问题 B 寻找证据 C 应用证据 D循证医学自我评价 2.下列选项中不是临床流行病学的核心思想为（ C） A设计 B 测量 C 统计D评价 3.临床科研的基本类型按任务来源可分为 : （D） A. 纵向科研任务 B. 横向科研任务 C. 自由选题项目 D.以上都对 4.循证医学所收集的证据中，质量最佳者为（ D） A 单个 的大样本随机对照试验 B 队列研究 C病例对照研究 D基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 D ） 5. 下列不属于临床研究中伦理学尊重原则的是（A知 情B 自愿 C 保密D 公正 D） 6. 评价医学研究文献的一般原则，以下选项错误的是（ A. 真实性评价原则 B. 重要性评价原则 C. 适用性评价 D.系统评价原则 7.证据资源的入选标准 , 以下选项，错误的是 ( D) A.循证方法的严谨性 B. 内容的全面性和特异性 C.易用性与可及 性 D.针对信 8.队列研究的设计模型不包括（ D） A. 前瞻性队列研究 B. 回顾性队列研究 C.双向性队列研究 D.单向性队列研究 9.能力评价包括（ D） （1）评价提出可回答问题的能力 （2）评价寻找最佳外部证据的能力 （3）评估严格评价证据质量的能力 （4）评价整合外部证据与病人价值的能力 A.（ 1）（ 2）（ 3） B. （ 1）（ 3）（ 4） C. （ 2）（ 3）（ 4） D. （1）（ 2）（ 3）（ 4） 10.下列哪项不属于疾病预后研究中的评价原则（ D） A 真实性 B 重要性C适用性 D 理论性
11.临床问题通常分为四个要素，下列除哪项外：（C） A:P B:I C:D D:O 12.临床实践指南正文包括内容，下列除哪项外：（D） A:领域 B ：方法学 C ：推荐 D ：资源 13.下列那项不是临床科研方法学（ DEM）的核心：（ D） A 设计 B测量 C评价 D统计 14.临床医学研究项目申报书的摘要，有固定的字数要求，一般在（C）字左右。 A、200 B 、300 C 、400 D 、 500 15.是指采用特定的统计学方法，将多个独立的、针对同一临床问题、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量分析（ B）。 A、系统分析 B、 荟萃分析 C、综合分析 D、定性分析 16.从循证医学的观点看，不同种类的研究方法提供的证据的质量差别很 大，最高质量的研究方法应该是(d) A个人经验和观点 B无对照病例系列 C随机对照试验 D随机对照试验的系统综述 17.循证医学实践核心（ B ） A 素质良好的临床医生 B 最佳的研究证据 C 必要的医疗环境D患 者的参与和合作 18．失效安全数主要用来估计（B） A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚 19. 循证医学临床实践的伦理原则不包括（B）。 A. 尊重 B. 协商 C. 自主 D. 公正 20. 循证医学中诊断性实验常用的指标出下列哪项（ D ） A 敏感度 B 特异度 C 患病率 D 死亡率 21. 循证医学临床实践的伦理原则除下列哪项（D） A 尊重原则 B 自主原则C不伤害原则 D 公平原则 22. 决策正确与否取决于3 个条件，不正确的是：（ D）
11级临本定4 201110355 吴林斌 浅谈《循证医学》在临床决策中的意义 循证医学是从二十世纪九十年带来在临床医学领域内迅速发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学，其核心思想是“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据”，从而制订出科学的预防对策和措施，达到预防疾病、促进健康和提高生命质量的目的。 循证医学的最新定义为:“慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据，同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验，考虑患者的价值观和意愿，完美地将三者结合在一起，制定出具体的治疗方案”。显然，现代循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据，又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验，结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要，又要根据“病人至上”的原则，尊重患者的个人意愿和实际可能性，尔后再作出诊断和治疗上的决策. 因此，循证医学在临床决策中有着不可估量的意义，主要有如下： (一)促进临床医疗决策科学化帮助医生科学决策，避免乱医乱治，避免浪费医疗卫生资源，从而促进临床医学和医疗卫生事业的健康发展。 (二)促进临床医生业务素质的提高受实际工作条件及社会因素的影响，临床医生难以经常性地学习医学新知识，提高自己的业务水平。循证医学方法则促使临床医生在处理具体医疗问题的过程中不断学习和了解医学新进展，从而促进临床医生业务素质的提高。 (三)发掘临床难题，促进临床与临床流行病学的科学研究临床流行病学的基本理论和临床研究的方法学是实践循证医学的学术基础。掌握和应用临床流行病学研究的方法是实践循证医学的关键之一，从群体的宏观水平研究临床决策证据，以科学的证据指导临床实践，有利于促进学术水平和医疗质量的提高。 (四)促进临床教学培训水平的提高，培养素质较高的临床医生运用循证医学方法，要求医务人员必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、体格检查和辅助检查，掌握病人的真实情况才能发现临床问题；要求医务人员必须终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；要求医务人员要有高度的热情和进取精神，否则就会成为临床医学队伍的落伍者。从而在客观上促进临床教学培训水平的提高，有助于培养素质较高的临床医生。 (五)提供可靠的科学信息。有利于卫生政策决策的科学化实现循证决策，可将临床医生指导临床诊治的决策依据升华到为国家卫生决策者提供最佳决策依据的证据，为政府的卫生资源配置及医疗政策的制定奠定基础。
` 单选题 1.循证实践的第五个步骤是什么（D） A 提出问题B寻找证据C应用证据D循证医学自我评价 2.下列选项中不是临床流行病学的核心思想为（C） A设计B测量 C 统计D评价 3.临床科研的基本类型按任务来源可分为:（D） A.纵向科研任务 B.横向科研任务 C.自由选题项目 D.以上都对 4.循证医学所收集的证据中，质量最佳者为（D） A单个的大样本随机对照试验 — B队列研究 C病例对照研究 D基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 5.下列不属于临床研究中伦理学尊重原则的是（ D ） A 知情 B 自愿 C 保密 D 公正 6.评价医学研究文献的一般原则，以下选项错误的是（D） A.真实性评价原则 B.重要性评价原则 C.适用性评价 D.系统评价原则 ' 7.证据资源的入选标准,以下选项，错误的是( D) A.循证方法的严谨性 B.内容的全面性和特异性 C.易用性与可及性 D.针对信 8.队列研究的设计模型不包括（D） A.前瞻性队列研究 B.回顾性队列研究 C.双向性队列研究 D.单向性队列研究 9.能力评价包括（D） （1）评价提出可回答问题的能力 （2）评价寻找最佳外部证据的能力 （3）评估严格评价证据质量的能力 （4）评价整合外部证据与病人价值的能力 A.（1）（2）（3） B.（1）（3）（4） C.（2）（3）（4） D.（1）（2）（3）（4）
10.下列哪项不属于疾病预后研究中的评价原则（D） A真实性B重要性C适用性D理论性 11.临床问题通常分为四个要素，下列除哪项外：（C） A:P B:I C:D D:O ！ 12.临床实践指南正文包括内容，下列除哪项外：（D） A:领域 B：方法学 C：推荐 D：资源 13.下列那项不是临床科研方法学（DEM）的核心：（D） A 设计B测量C评价D统计 14.临床医学研究项目申报书的摘要，有固定的字数要求，一般在（C）字左右。 A、200 B、300 C、400 D、500 / 15.是指采用特定的统计学方法，将多个独立的、针对同一临床问题、可以合成的临床研究结果综合起来进行定量分析（B）。 A、系统分析 B、荟萃分析 C、综合分析 D、定性分析 16.从循证医学的观点看，不同种类的研究方法提供的证据的质量差别很 大，最高质量的研究方法应该是(d) A个人经验和观点 B无对照病例系列 C随机对照试验 D随机对照试验的系统综述 17.循证医学实践核心（ B） A素质良好的临床医生 B最佳的研究证据 C 必要的医疗环境 } D患者的参与和合作 18．失效安全数主要用来估计（B） A．文献库偏倚B．发表偏倚C．纳入标准偏倚D．筛选者偏倚 19.循证医学临床实践的伦理原则不包括（B）。 A.尊重 B.协商 C.自主 D.公正 》
循证医学:是遵循科学证据的医学,指的是临床医生在获得了患者准确的临床依据的前提下,根据自己纯熟的临床经验和知识技能,分析并抓住患者的主要临床问题,应用最佳的和最新的科学证据,作出科学的 诊治决策,联系具体的医疗环境,并取得患者的合作和接受,以实践这种诊治决策的具体医疗过程。循证医学的基础:①素质良好的医生;②当前最佳的研究证据;③临床流行病学的基本方法和知识; ④患者的参与及合作;⑤必要的医疗环境和条件。循证医学实践的目的:①弄清疾病发病的危险因素,为疾病的防治提供依据;②提供可靠的诊断依据;③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施;④ 分析和应用促进患者康复的有利因素,改善患者预后和提高其生存质量;⑤提供可用于卫生管理的最佳研 究证据,促进管理决策科学化。医学实践的基本步骤:①提出明确的问题;②系统检索相关文献,全面收 集证据;③严格评价证据;④应用证据指导决策;⑤后效评价,通过实践进一步提高。 证据的质量的分级:①第一级:按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的 系统评价;②第二级:单个的大样本随机对照试验;③第三级:有对照但未用随机方法分组的研究(如设 计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照。④第四级:无对照的系列病例观察⑤第五级:专家意见。医学如何评价证据是否最佳?①首先是分析评价证据的真实性;②其次是评价其对于临床医疗实践是否具 有重要价值;③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。Meta分析的目的是:①增加统计学检验效能;
②定量估计研究效应的平均水平;③评价研究结果的不一致性;④寻找新的假说和研究思路。Meta分析 的指征是:目前认为Meta分析主要适用于随机化对照试验(RCT结果的综合,尤其存在以下指征:①需 要做出一项紧急决定,而又缺乏时间进行一项新的试验;②目前没有能力开展大规模的临床试验;③有关 药物和其他治疗,特别是副作用评价方法的研究;④研究结果矛盾时。 Meta分析的基本步骤:①提出问题,制定研究计划;②检索资料;③选择符合纳入标准的研究;④纳入研 究的质量评价;⑤提取纳入文献的数据信息;⑥资料的统计学处理;⑦敏感性分析;⑧形成结果报告。 考试要点研究证据的来源:(1原始资料来源包括专著、高质量期刊上发表的论著、电子出版物等。例如医学索引在线(Medline、Embase数据库(Embase Database、中国生物医学文献数据库(CBM、中 国循证医学/Cochrane中心数据库(CEBM/CCD和国立研究注册(NRR等等。(2经系统评价的二次 研究资料包括循证医学教科书、与证据有关的数据库、网站等。例如Cochrane图书馆(CL、循证医学 评价(EBMR、循证医学杂志(EBM、国立指南库(NGC、指南(Guidelines等等。 从发展的观点出发试说明循证医学的局限性:(1虽然循证医学将会大大提高医疗卫生服务的质量和效率,但它并不能解决所有与人类健康有关的问题,如社会、自然或环境问题;(2建立有效的产生、总结、传播和利用医疗证据的体系,需要花费一定的资源,虽然从长远看,循证医学会降低医疗费用,但其
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分 级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例
一、名词解释 1．循征医学（EBM）慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最佳的研究依据。同时结 合临床医生的个人专业技能和多年临床经验、考虑患者的权利、价值和期望，将三者完美地 结合以制定出患者的治疗措施。 2．系统评价（SR）是一种综合文献的研究方法，即按照特定的问题，系统、全面地收集 已有的相关和可靠的临床研究结果，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法，筛选出 符合质量标准的文献并进行科学的定性或定量合并，最终得出综合可靠的结论。 3．Meta分析对具有相同目的且相互独立的多个研究结果进行系统的综合评价和定量分析 的一种研究方法。即Meta分析不仅需要搜集目前尽可能多的研究结果和进行全面、系统的 质量评价，而且还需要对符合选择条件（纳入标准）的研究进行定量的合并。 4．发表偏倚指有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义’，和无效的研究结果被报告和 发表的可能性更大。如果Meta分析只是基于已经公开发表的研究结果，可能会因为有统计 学意义的占多数，从而夸大效应量或危险因素的关联强度而致偏倚发生。 5．失效安全数通过计算假定能使结论逆转而所需的阴性结果的报告数，即失效安全数来估 计发表偏倚的大小。失效安全数越大，表明Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性 越小。 6．敏感性分析采用两种或多种不同方法对相同类型的研究（试验）进行系统评价（含Meta 分析），比较这两个或多个结果是否相同的过程，称为敏感性分析。其目的是了解系统评价 结果是否稳定和可靠。 二、单选题 1.E 2.B 3.D 4.B 5.B 6.A 7.B 8.C 9.D10.A11.B12.B 三、多选题 1.DE 2.BC 3.ABCDE 4.ABCD 5.AC 6.BE 7.ABDE 四、简答题 ．循证医学的基础是什么? ①素质良好的1医生；②当前最佳的研究证据；③临床流行病学的基本方法和知识；④患者 的参与及合作；⑤必要的医疗环境和条件。 2．循证医学实践的目的是什么? ①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生 为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患 者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。 3．医学实践的基本步骤有: ①提出明确的问题；②系统检索相关文献，全面收集证据；③严格评价证据；④应用证据指导决策；⑤后效评价，通过实践进一步提高。 4．证据的质量的分级: ①第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有多个质量可靠的随机对照试验后所作的系统评价； ②第二级；单个的大样本随机对照试验；③第三级：有对照但未用随机方法分组的研究（如设计很好的队列研究、病例—对照研究或无对照）；④第四级：无对照的系列病例观察；⑤第五级：专家意见。 5．医学如何评价证据是否最佳? ①首先是分析评价证据的真实性；②其次是评价其对于临床医疗实践是否具有重要价值；③最后是分析是否能适用于面临的临床问题。 6．Meta分析的目的是:
循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是最好的临床研究证据与临床实践（临床经验、临床决策）以及患者价值观（关注，期望，需求）的结合。EBM 是运用最新、最有力的科研信息，指导临床医生采用最适宜的诊断方法、最精确的预后估计和最安全有效的治疗方法来治疗病人。EBM强调医师应认真地深思熟虑地将目前所得到的最佳证据，用于对每一个病人进行健康服务时的决策。使我们提供的医疗服务建立在目前所能获得的证据基础上。 实施循证医学的步骤？ ①结合临床上碰到的各种疾病诊断、防治、预后上的问题，以一个可以回答的问题形式提出来。 ②收集有关问题的资料：根据上述临床问题上网检索相关文献，尤其可以检索针对这个临床问题的系统综述和实践指南。 ③评价资料的准确性和有用性：如没有找到有关的系统综述或Meta-分析则可输入关键词，寻找原始文献，根据科学标准、自己判定此证据可信度的级别，决定应用与否。 ④在临床上应用这些有用的结果：结合自己的临床情况，决定是否将此证据用于自己病人。在上述确定资料提供研究结果是否正确可靠的基础上，了解结果是什幺，以及这些结果对处理自己病人有无帮助，考虑到应用该推荐措施的利与弊，将获得的证据与临床实践及病人的要求结合起来作出临床决策。临床实践中，医师应该根据循证诊断、循证决策的原则对疾病进行防治，并用有效的新技术替代那些繁琐、落后、效果低、不经济的治疗方法。 ⑤将上述3步骤进行总结，总结采用了此方法后对病人最终结局的利弊，从而总结经验，指导今后更有效地开展循证医学。 Meta分析概念 Meta分析（meta-analysis）又叫荟萃分析，是系统评价的一种，通过综合多个相同目的研究的结果，用定量合成的方法提供一个量化的平均效果或联系强度，从而来回答所研究问题。
绪论 循证医学（Evidence-Based Medicine, EBM）是20世纪90年代发展起来的一门新兴交叉学科，已经广泛应用于医疗卫生事业服务和科学决策管理等领域。 第一节循证医学概念与核心思想 一、循证医学概念 循证医学又称循证医学实践（Evidence Based Medicine Practice, EBMP），即遵循证据的医学实践过程，是指在从事医疗卫生服务过程中，有意识地、明确地、审慎地利用当前所获得的最好的研究证据，进行科学决策的医学实践过程。 所以说，循证医学是一种理念，是一种医学思维模式，是一种医学实践流程。 1992年加拿大McMaster大学的David Sackett教授首次正式提出循证医学的概念，“循证医学是指医疗实践和卫生决策与实践( 甚至包括其他类型的社会决策) 应该基于对证据效能的系统检索和严格评价”。(“‘evidence based medicine’(henceforth EBM) loosely as referring to the demand that clinical practice and，increasingly，all health policy and practice( and indeed other areas of social policy) be based on systematically reviewed and critically appraised evidence of effectiveness．”)。 1996年David Sackett教授在《英国医学杂志》上发表专论，将循证医学明确定义为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”。2000年David Sackett教授在新版《怎样实践和讲授循证医学》中，再次定义循证医学为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合临床医师个人专业技能和多年临床经验、考虑患者价值和愿望，将三者完美地结合制定出患者治疗措施。” 二、核心思想 循证医学的核心思想是，任何医学决策实施应尽量以客观科学研究结果为依据，临床医疗方案的确定和处理、临床实践指南及医疗卫生决策的制定都应依据当前最好、最新的研究结果，同时结合个人、群体的专业医学经验，充分考虑被实施决策方（如患者）的权利、期望和价值取向，兼顾医疗卫生环境的实际情况。 第二节循证医学简史 一、循证医学产生 （一）疾病谱的改变 20世纪中叶，随着免疫接种普及，传染性疾病发病率逐年下降，人类疾病谱发生变化，健康问题已从传染病和营养缺乏等转变为与环境、心理和社会因素有关的肿瘤、心脑血管
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南通大学医学院
证据检索方法与策略
祈通中西 力求精进
临床证据的来源
书籍或杂志 ?教科书 ?药典 ?专著 ?专业杂志 ?专业报纸 ?指南 ?共识 ?…… 数据库 ?Medline ?PubMed ?WOS ?万方 ?CNKI ?…… 网站 ?丁香园 ?NIH ?NHS ……
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临床医生要通过证据检索的方法解决临床问题，事先 必须要问自己3个问题：
① ②
该问题能否通过搜索解决？ 我期望得到什么样的答案？哪种类型的资料可能包 含这些答案？
③
哪里有这样的资料？
循证医学Evidence-based Medicine
实践循证医学的步骤
五步骤（“五程式”）
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第一步：提出问题－－Ask 第二步：检索证据－－Acquire 第三步：评价证据－－Appraise 第四步：应用证据－－Apply 第五步：后效评价－－Assess
循证医学Evidence-based Medicine
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主要内容
? 认识数据库 ? 检索思路和步骤 ? 实践举例（几个常用数据库）
循证医学Evidence-based Medicine
循证医学资源分类
循证医学Evidence-based Medicine
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数据库选用标准
? 循证方法的严谨性 ? 内容覆盖面 ? 易用性 ? 可及性 ? 创证还是用证
循证医学Evidence-based Medicine
证据检索的思路和步骤
? 明确临床问题及问题类型 ? 选择合适的数据库 ? 选择恰当的检索词并制定检索策略 ? 判断检索结果是否达到目的 ? 证据应用和管理
循证医学Evidence-based Medicine
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一、名词解释 1．循证医学 2．系统评价 3．Meta分析 4．发表偏倚 5．失效安全数 6．敏感性分析 二、单选题 1．循证医学就是 A．系统评价 B．Meta分析 C．临床流行病学 D．查找证据的医学 E．最佳证据、临床经验和病人价值的有机结合 2．循证医学实践的核心是 A．素质良好的临床医生 B．最佳的研究证据 C．临床流行病学基本方法和知识 D．患者的参与和合作 E．必要的医疗环境和条件 3．循证医学所收集的证据中，质量最佳者为 A．单个的大样本随机对照试验 B．队列研究 C．病例对照研究 D．基于多个质量可靠的大样本随机对照试验所做的系统评价 E．专家意见 4．Meta分析在合并各个独立研究结果前应进行 A．相关性检验 B．异质性检验 C．回归分析 D．图示研究 E．标准化 5．异质性检验的目的是 A．评价研究结果的不一致性 B．检查各个独立研究的结果是否具有一致性（可合并性） C．评价一定假设条件下所获效应合并值的稳定性 D．增加统计学检验效能
E．计算假如能使研究结论逆转所需的阴性结果的报告数 6．发表偏倚是指 A．有“统计学意义”的研究结果较“无统计学意义”和无效的研究结果被报告和发表的可能性更大 B．世界上几个主要的医学文献检索库绝大部分来自发达国家，发展中国家比例很小 C．研究者往往根据需要自定一个纳入标准来决定某些研究的纳入与否 D．研究结果的筛选过程中筛选者主观意愿的影响而引入的偏倚 E．只检索了某种语言的文献资料 7．失效安全数主要用来估计 A．文献库偏倚 B．发表偏倚 C．纳入标准偏倚 D．筛选者偏倚 E．英语偏倚 8．失效安全数越大，说明 A．Meta分析的各个独立研究的同质性越好 B．Meta分析的各个独立研究的同质性越差 C．Meta分析的结果越稳定，结论被推翻的可能性越小 D．Meta分析的结果越不稳定，结论被推翻的可能性越大 E．Meta分析的结果可靠性越差 9．如果漏斗图呈明显的不对称，说明 A．Meta分析统计学检验效能不够 B．Meta分析的各个独立研究的同质性差 C．Meta分析的合并效应值没有统计学意义 D．Meta分析可能存在偏倚 E．Meta分析的结果更为可靠 10．Meta分析过程中，主要的统计内容包括 A．对各独立研究结果进行异质性检验，并根据检验结果选择适当的模型加权合各研究的统计量