留守儿童个人信息表
姓名性别
照片出生年月班级
监护人联系电话
家庭住址
是否贫困是否单亲
是否残疾残疾类型
基本情况说明：
班主任（签名）：
备注
百度文库 - 让每个人平等地提升自我 1 附件1： 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章） 填报日期： 留守儿童 个人基本情况 姓名 性别 民族 出生日期 公民身份证号码 是否登记户口 户籍所在地 现居住地 身体情况 健康（ ） 残疾（ ） 患病（ ） 残疾类别及等级 患病类型 是否学校 寄宿 就学情况 幼儿园（ ）未入园（ ）； 小学（ ）初中（ ）高中（ ）中职（ ）； 辍学（ ）；不在学（ ） 家庭 情况 祖父姓名 出生日期 祖母姓名 出生日期 外祖父姓名 出生日期 外祖母姓名 出生日期 父亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 母亲姓名 出生日期 当前务工地点 联系电话 父亲公民身份证号码 母亲公民身份证号码 实际监护情况 父母双方 同时外出 是（ ） 否（ ） 父母一方外出、另一方无监护能力 是（ ） 否（ ） 无监护 能力 父亲（ ） 母亲（ ） 父母外出有无委托其他监护人 是（ ） 否（ ） 委托监护人姓名 受委托监护人电话 公民身份证号码 与被监护 人关系 居住地地址 监护 类型 无人监护（ ） 父或母无监护能力（ ） 受委托监护人监护能力不足（ ） 监护情况一般（ ） 监情况较好（ ） 家庭 经济 来源 打工收入（ ） 种养殖业（ ） 政府救助（ ） 亲朋接济（ ） 其他（ ） 以上选项可多选 救助 帮扶 情况 享受低保（ ） 临时救助（ ） 医疗救助（ ） 住房救助（ ） 其他救助（ ） 以上选项可多选 单位负责人（签名）： 复核人（签名）： 填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX 省（区、市）XXX 市。
附件1 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期：
单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出游泳乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
附件2 农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间： 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）： 注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学；
2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”。 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
附件1: 农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期: 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“V” 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“一”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册 注：1.就学情况填报内容分为 7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学; 2.健康状况填报内容分为 3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为 4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打 4.父、母务工地点填写到 XXX 省（区、市）XXX 市。 附件2: 填报单位：（盖章） 填报时间: 单位负责人（签字） 复核人（签字） 填表人（签字）
附件： 临港区留守儿童档案信息表 姓名李昊性别男出生年 2003、 11月 所在学校 临沂临港区坪上镇青年小学 及班级 家庭住址临港区坪上镇金龙河社区 关系姓名现工作（务工）详细地址联系电话家庭父亲李先玉江苏苏州市 成员 母亲王秀英江苏苏州市 帮扶老师姓名李乃增联系电话 监护人姓名李金贤职务 务农 现居住地址 坪上镇金龙河社区 联系电话 家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。 在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。 附件： 临港区留守儿童档案信息表 姓名孙雯性别女出生年 2004、5月 所在学校 临沂临港区坪上镇青年小学及班级
家庭住址临港区坪上镇绣针河社区 关系姓名现工作（务工）详细地址联系电话 家庭父亲孙伟华 成员 母亲于国苗 帮扶老师姓名工作单位及职务联系电话李乃增临沂临港区坪上镇青年小学 监护人姓名职务现居住地址联系电话于国苗务农临港区坪上镇绣针河社区 家庭基本情况：家庭收入属地等，父母常年在外打工，其子始终跟随爷爷生活，生活来源很差，需要社会的关爱和帮助。 在校表现：在校学习很用功，能认真听讲，遵守纪律，团结同学，并且能助人为乐。 附件： 泗水县留守儿童档案信息表 姓名性别出生年 月 所在学校 及班级 家庭住址 关系姓名现工作（务工）详细地址联系电话 家庭父亲 成员 母亲
帮扶老师姓名 监护人姓名职务工作单位及职务 现居住地址 联系电话 联系电话 家庭基本情况： 在校表现： 附件： 泗水县留守儿童档案信息表 姓名性别出生年 月 所在学校 及班级 家庭住址 关系姓名现工作（务工）详细地址联系电话 家庭父亲 成员 母亲 帮扶老师姓名 监护人姓名职务工作单位及职务 现居住地址 联系电话 联系电话
官寨乡留守儿童一生一档资料目录留守儿童姓名：帮扶教师姓名： 贵州省农村留守儿童基本情况登记表统计单位：（盖章）填报日期：
注：1.农村留守儿童：指因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁的农村户籍未成年人。 2.农村留守儿童年龄计算截止时间为2016年7月31日，各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。选择项目在（）中划“√”。 3.患病：指患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守未成年人生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，未成年人生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。 ③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，容易出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁完成义务教育后未在学的农村留守儿童。
留守儿童登记卡不详项目情况说明 附件1：
毕节留守儿童关爱联系卡 学校名称：填表时间：2012年月日编号： 注：1.本卡由留守儿童家庭所在村（居）委会配合辖区学校填写，应实事求事准确填报。 2.学校对辍学生进行劝返工作至少两次，在第二次劝返后第三天仍未到校的向中心校报告，中心校 接到报告后24小时内向乡镇政府报告。 3.配合乡镇政府继续做好跟踪劝返工作。 4.本表一式四份，乡镇政府、中心校、村（居）委会和学校各一份。
留守儿童之家 安 全 责 任 制 度
龙和小学 留守儿童之家安全责任制度 一、全体教师对留守儿童要加强安全教育，安全工作要齐抓共管，天天讲、经常查，防止和杜绝不安全事故的发生。 二、严禁留守儿童携带易燃、易爆、易伤害等能造成事故的器械和玩具。班主任、科任教师要经常检查，学生之间要互相监督，发现后要及时查收，严防事故发生。 三、安全工作要做到“八防”：防火、防水、防电、防中毒、防倒塌、防跌伤、防车撞、防意外事故。 四、教育留守儿童放学回家路途要站好队、走路靠右行，不玩耍，在十字路口时要注意来往车辆，路队包干教师要负责留守儿童回家的安全。 五、体育课、课外活动教师紧跟学生、严格管理。若发生不安全事故，体育课教师，各兴趣小组辅导教师要负全部责任。学校安排的各项劳动，班主任必须跟班指导、科任教师协同参加，精心组织，一同劳动，严防事故发生。若出了事故由班主任与科任教师共同负责。 六、课间活动由科任教师组织管理，不准学生随意走
出校门，若发生不安全事故，按“前七分后三分”的规定，严肃处理。 七、上下楼梯分别靠右边走，不拥挤，不打闹，不设置障碍，不准从扶手上滑下，不得随意开楼上后窗 2012-2013学年 “关爱留守儿童” 活动方案 洛龙区龙和小学 2012年9月
龙和小学“关爱留守儿童”活动方案 一、活动宗旨： 开展“手拉手关爱留守儿童”行动，目的是发挥少先队的优势，通过少先队组织的实际行动，动员尽可能多的社会力量，为迫切需要关爱的特殊少年儿童群体尤其是“留守儿童”的提高服务和帮助。 二、了解留守学生的特点： 1、学业失教：部分留守学生不能很好完成学业，学习习惯差。 2、生活失助：约有6%的留守儿童生活贫困，衣食住行等方面缺乏照顾，营养不良，身体健康受到危害。 3、心理失恒：留守儿童普遍存在着不同程度的心理问题：抱怨、自卑、骄横、、焦虑，有的甚至沉迷网吧，行为失控、如擂肥、等恶劣行为。 4、亲情失落：留守儿童感到亲情失落和孤独，非常想得到父母、老师、同学的关爱。 5、安全失保：由于缺少亲人的照料，留守儿童在生活中存在着严重的安全隐患问题(如生活安全问题、煤气、火、开水、电)人身安全(上、下学)。
农村留守儿童基本情况登记表 填报单位：（盖章）填报日期： 单位负责人（签名）：复核人（签名）：填表人（签名）： 注：1.农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人。 2.不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报；选择项目在（）中划“√”。 3.患病：患有重特大疾病。 4.祖父母、外祖父母去世或父母一方死亡的，在相应填报内容中划“—”。 5.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失当等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心理失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。 6.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。 7.父母外出务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
农村留守儿童花名册 填报单位：（盖章）填报时间： 单位负责人（签字）：复核人（签字）：填表人（签字）：注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园、幼儿园、小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力、在对应选项下打“√”； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
宁城特校留守儿童档案
宁城县特殊教育学校 教师结对帮扶留守儿童制度 1、为留守儿童建立档案，实行一生一档。班主任为本班留守儿童的帮扶教师，结对帮扶1－2名留守儿童。帮扶教师要切实负起责任，从学习、生活、情感上帮扶，确保自己所帮扶的留守学生生活上有人照料、行为上有人管教、学习上有人辅导、心灵上有人抚慰，学习安心，生活舒心，情感温馨。 2、帮扶教师要详细了解帮扶儿童的家庭、学习、生活情况，深入家庭了解家庭经济、人口、留守儿童父母和委托监护人的详细资料。 3、帮扶教师要熟记自己帮扶的留守儿童家长、委托监护人的联系电话，保证随时能联系帮扶儿童的家人；留守儿童无语言交流障碍等特殊情况的，每周要为其提供条件，和其父母通话一次。帮扶教师每月至少要和帮扶儿童的父母通话一次，向其通报其子女在校学习、生活情况。 4、帮扶教师要经常找帮扶儿童谈心交心，了解他们在学习、生活上是否有困难，及时把握帮扶儿童的思想动态，积极为他们解决所面临的各种困难和问题，给予关爱，并做好谈心记录。同时组织开展丰富多彩的有效活动，引导他们健康成长。 5、帮扶教师在日常活动中要优先照顾留守儿童：班队会上要给留守儿童更多倾诉的机会，课外辅导时要让留守儿童位于最前面，组织各类活动也要让留守儿童有更多的参与面，在实践活动中细致地教他们自主生活、自护自救的知识，让留守儿童在远离父母的日子里能健康快乐的成长。 6、帮扶教师对学习成绩欠佳的留守儿童，应在班上组织开展“一帮一”活动，让成绩好的同学帮扶他们搞好学习成绩，并在课余时间利用一定的时间为这部分留守儿童“开小灶”，使他们的学习成绩逐步提高。 7、留守儿童在校学习期间，如发现其生病，帮扶教师要立即送其至医院就诊，严重的及时与监护人取得联系。 8、帮扶教师要做好留守儿童的心理疏导工作，并进行跟踪服务，促使其健康快乐成长。 9、留守儿童如是寄宿的，帮扶教师要经常性地与其交流、沟通，掌握他们的思想、生活情况；如非寄宿的儿童，帮扶教师应定期走访，与委托监护人交流，及时反馈儿童的情况，帮助做好儿童的思想工作。
小学留守儿童基本情况调查报告 农村留守儿童是指父母双方同时外出打工，家中的未成年子女由父母委托他人监护或无人监护的儿童。农村留守儿童是社会主义市场经济发展和城镇化建设步伐加快，农村富余劳动力向城镇转移而催生出来的特殊群体,随着社会经济及城市建设的日益发展，农村留守儿童由于缺少父母的监护和关爱而发生的安全、健康、教育等方面的社会问题越来越引起社会的关注。 一、背景介绍 此次调查对象为我校在校生，年龄分布在6--12岁之间。全校共有学生1286人，共有留守学生231 人,其中，男性留守儿童124人，占留守儿童总数%，女性留守儿童107人，占留守儿童总数%。 二、留守儿童基本情况分析 1、留守儿童的生活及家庭教育情况：一是隔代监护型（占%），即由祖辈--爷爷奶奶、或外公外婆托管的方式；二是亲朋监护型（占%），即把孩子托给亲朋好友，叔婶、姑舅或要好的朋友。三是自我监护型（占%），即由于没有上面两种条件，监护的责任就让予了孩子自己。 2、留守儿童父母打工情况分析。全校留守儿童共231人，占全校儿童总数的%（其中留守儿童中父母双方均在外打工
的为%，父亲外出打工的为%，母亲外出打工的为%）由此可见，农村留守儿童群体还是相当大的。 3、留守儿童父母打工地域分析。数据分析显示，在县内打工的占%，在县外打工的占%，父母打工主要是集中在县外。 4、打工父母回家频率分析。外出打工的父母每年回家3——4次的占%，一年回家1——2次的占%，一般在家停留时间较短。结果表明：外出务工的家长回家频率低，与留守孩子沟通和交流较少，更说不上对子女进行应有的家庭教育。 5、留守儿童生活情况分析。 从全校的总体情况来看，有%的留守儿童寄宿或全托，有%的留守儿童和妈妈生活在一起，有%的留守儿童和外公外婆或爷爷奶奶生活在一起，生活上的“单亲家庭”合计为%，隔代抚养为%，家庭缺失的情况较为严峻。留守儿童的生活满意度较高，有%的留守学生认为现在的生活“很好”，％的留守学生认为“一般”，只有%的学生认为现在的生活“不好”。 三、留守儿童中存在的主要问题 通过调研，我们发现父母外出打工对留守儿童教育存在一些负面影响。统计数据表明，留守学生在学习成绩、智力水平、身体发育、思想品行和心理健康等多方面的综合表现，明显差于其他学生，而存在障碍、缺陷的比例则明显高于其他学生，整体状况不容乐观。具体来说，主要存在以下几个方面的问题：