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中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 一、概述：共识目的和意义（俞云松教授，300字左右） 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的“超级细菌”。多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列三种及以上类别抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、氟喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素；广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensive Drug Resistant A. baumannii，XDRAB）是指鲍曼不动杆菌仅对1～2种有效抗菌药物敏感的菌株；全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii， PDRAB）则指对当地目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素E、替加环素）均耐药的菌株。目前，鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。制定针对鲍曼不动杆菌的权威共识将能够规范并提升我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平。 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制（俞云松教授，1000字左右）930字 鲍曼不动杆菌已成为我国院内感染的主要致病菌。根据2010年中国CHINET细菌耐药性监测网数据显示，我国10省市14家三甲医院鲍曼不动杆菌占临床分离革兰阴性杆菌的16.11%，仅次于大肠埃希菌与克雷伯菌属。鲍曼不动杆菌具有在医院物品表面长期存活能力，造成克隆播撒。长时间住院、入住监护室、接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴露以及严重基础疾病等，均为定植和感染多重耐药鲍曼不动杆菌的危险因素。多重耐药鲍曼不动杆菌感染患者病情危重，常伴有其他细菌和/或真菌的感染，如：铜绿假单胞菌，治疗困难，死亡率高。 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。2010年中国CHINET细菌耐药监测网数据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7%、米诺环素次之为31.2%，其他包括亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上。鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有：1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶、头孢菌素酶和B类的金属β内酰胺酶。上述β内酰胺酶可水解青霉素、头孢菌素、碳青霉烯类抗生素而导致耐药；②氨基糖苷类修饰酶，由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素的耐药；2、药物作用靶点改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致氨基糖苷类抗菌药物耐药；3、药物到达作用靶位的量减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达，鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。 三、感染病原学诊断（倪语星教授、王辉教授，1000字左右）507字 不动杆菌属细菌是一类触酶阳性、氧化酶阴性、无动力的非发酵革兰阴性球杆菌，革兰染色不易脱色，易与革兰阴性或阳性球菌混淆。目前还没有单独一个生化试验能够将不动杆菌与其他相似的非发酵革兰阴性菌区分开。Juni转化试验是将不动杆菌鉴定到属水平的一个可靠的方法。Leeds不动杆菌培养基可以将不动杆菌与其他混杂的细菌分离开。目前，临床微生物实验室采用传统的生化实验和半自动商品化鉴定系统（例如，API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，不能将醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体区分开，它们经常将鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因组3型和不动杆菌基因组13TU型都鉴定为鲍曼不动杆菌。因此，用“鲍曼不动杆菌群”这个概念取代“醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体”更合适。 鲍曼不动杆菌可以在44℃生长，临床常规实验室通常通过温度试验来区分鲍曼不动杆菌与其他不动杆菌。通过检测bla OXA-51-like基因可以鉴定鲍曼不动杆菌。分子生物学方法
2016广泛耐药革兰阴性菌感染抗菌治疗专家共识 一、前言 细菌耐药性已成为影响人类健康的主要威胁之一。广泛耐药（extensively drug resistant，XDR）是指除1、2类抗菌药敏感外，细菌对几乎所有抗菌药耐药的现象。XDR主要发生于革兰阴性杆菌（下面简称为XDR-GNB），常见细菌有：肠杆菌科细菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌。XDR细菌感染尚缺少有效的治疗药物，缺乏大系列的临床研究资料，抗菌药单药（包括老药多粘菌素及新药替加环素）治疗的疗效往往不能令人满意，多需要联合用药。因为XDR感染多发生于有严重基础疾病、免疫缺陷及/或长期反复使用广谱抗菌药患者，临床预后差，因此已成为当前细菌感染领域最为棘手的问题。临床标本特别是痰标本分离到XDR-GNB，首先应区分感染与定植，定植患者无指证使用抗菌药，本共识适用于XDR-GNB感染患者。本共识是经国内感染相关临床专家、微生物专家及临床药理学专家的反复讨论、修改而形成的，期望对提高我国XDR细菌感染的临床治疗水平有所帮助。 二、MDR、XDR、PDR的定义 2012年由欧洲与美国疾病控制与预防中心发起，欧美多国专家参与制定了一个MDR、XDR及PDR定义的共识，目前国内外多参照此专家共识对细菌耐药进行定义。耐药是指获得性耐药，不包括天然耐药（如铜绿假单胞菌及嗜麦芽窄食单胞菌对头孢噻肟为天然耐药）。耐药的定义如下： 多重耐药（multidrug-resistant，MDR）：对在抗菌谱范围内的三类或三类以上抗菌药物不敏感（包括耐药和中介）。在推荐进行药敏测定的每类抗菌药中，至少1种不敏感，即认为此类抗菌药耐药。 广泛耐药（extensively drug-resistant，XDR）：除1～2类抗菌药（主要指多粘菌素和替加环素）外，几乎对所有类别抗菌药物不敏感（抗菌药类别耐药的确定同MDR）。 全耐药（pandrug-resisitant，PDR）：对目前临床应用的所有类别抗菌药物中的所有品种均不敏感。 由于不同时期、不同国家使用的抗菌药品种不同，PDR、XDR的概念是动态变化的，如在替加环素上市后，有些原先对所有抗菌药耐药的PDR鲍曼不动杆菌菌株对替加环素敏感，则定义为XDR。 三、耐药菌的表型测定 临床微生物实验室采用纸片扩散法、琼脂稀释法、微量肉汤稀释法或各种商品化检测系统，对临床分离菌进行药物敏感性表型检测，从而判定菌株是否为MDR、XDR及PDR菌株。以鲍曼不动杆菌为例，如菌株仅对替加环素及/或多粘菌素敏感，而对表1中所有其它类别抗菌药物不敏感，即可判定为XDR。对于XDR菌株，尽可能测定抗菌药对细菌的MIC 值或纸片法测量抑菌圈直径，以作为联合抗菌药物选择及剂量确定的依据。 各类细菌药敏试验的抗菌药品种及药敏结果判定折点通常遵循美国临床与实验室标准研究所（CLSI）、欧洲抗菌药物敏感性试验委员会（EUCAST）或美国食品药物管理局（FDA）的指南。各类常见革兰阴性菌推荐检测的抗菌药物种类见表1。 细菌的某些特殊耐药机制对于是否为XDR菌株有一定的预测作用，例如产碳青霉烯酶
多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识解读 来源：中华内科杂志作者：周华周建英俞云松 多重耐药革兰阴性杆菌主要包括产超广谱β- 内酰胺酶(ESBLs) 肠杆菌科细菌、多重耐药铜绿假单胞菌、多重耐药鲍曼不动杆菌、多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌，由其引起的感染增加患者住院时间、医疗花费，影响患者预后。2011 年以来，我国多学科的专家荟萃国内外多重耐药革兰阴性菌感染诊治与防控的最新进展，总结我国绝大多数权威专家的宝贵经验，制订了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》、《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》、《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》、《产超广谱β- 内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》。以下对这4 个共识进行简要的梳理和解读。 一、多重耐药菌的定义 2012 年发表的《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》参考并综合了国际上对耐药菌名称的各种定义和争论，以不动杆菌为例对耐药菌常用名称进行了规范的阐述。 多重耐药(multidrug-resistant，MDR) 是指细菌对潜在有抗菌活性的3 类及以上抗菌药物耐药； 广泛耐药(extensively drug resistant，XDR) 是指仅对1-2 种潜在对该菌有活性的药物（主要指替加环素和／或多黏菌素）敏感； 全耐药(pan drug resistant，PDR) 则指对所能获得的潜在有抗菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药。对于PDR，国内文献偶有翻译为泛耐药。对于XDR 的称呼，国外有表述为extremely drug resistant，国内翻译为极端耐药，定义基本类同于全耐药。 二、我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学 根据中国细菌耐药监测网(CHINET) 2005-2012 年连续耐药监测结果L8.15i，我国大型教学医院临床分离菌中约70% 为革兰阴性杆菌，稍有上升趋势（2005 年66. 9%，2012 年71. 9%）。 在革兰阴性菌中肠杆菌科细菌分离比例约60%（2005 年52.4%，2012 年60. 1%），非发酵菌比例约40%（2005 年45. 2%，2012 年37. 7%)，革兰阴性菌中最常见的为大肠埃希菌、克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌、产ESBLs 肠杆菌科细菌主要为大肠埃希菌、克雷伯菌和奇异变形杆菌，产ESBLs 菌株总体呈增加趋势，2005 年分别为38.9%、39.1% 和 6. 0%，2012 年则分别为55.3%、33. 9% 和20.7%。 近年来社区获得性感染中的肠杆菌科细菌产ESBLs(community acquired ESBLs，CA-ESBLs) 成为欧美学者关注的严重公共卫生问题。我国大陆尚缺少大规模的CA-ESBLs 流行病学资料，2007 年复杂性腹腔感染研究（SMART 研究）显示，社区获得的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs 检出率分别为36. 0% 和15. 2%。近年碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌开始出现并呈增加趋势，2012 年肠杆菌科细菌对亚胺培南耐药率已达5.0%，克雷伯菌对亚胺培南耐药率则达到了8. 9%。 铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对临床常用抗菌药物的耐药率高于肠杆菌科细菌，2012 年对亚胺培南耐药分别占29.1%、56.8%”，2011 年仅对多黏菌素敏感的菌株分别占1. 8% 和21.7% 。2012 年CHINET 资料显示，铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢哌酮一舒巴坦、头孢他啶、环丙沙星和哌拉西林一他唑巴坦的耐药率相对较低，分别为13. 5%、19. 8%、19. 6%、17. 9% 和17.5%。 鲍曼不动杆菌仅对头孢哌酮- 舒巴坦、多黏菌素E 的耐药率低于40%，分别为33. 0% 和2.7%。嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类抗生素天然耐药，对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲嗯唑(TMP-SMZ)、头孢哌酮一舒巴坦耐药率分别为 3.8%、10. 5%、10. 0% 和24.4% 。2011 年中国13 家教学医院院内感染常见疾病病原菌耐药性分析显示，替加环素对肠杆菌科细菌敏感率高于90%、鲍曼不动杆菌的体外敏感率79. 8%。替加环素对嗜麦芽窄食单胞菌的MIC 值也处于较低水平，MIC90 为1-4 mg/L。 三、感染病原微生物学诊断 各感染部位的病原微生物学诊断必须依靠细菌学的涂片镜检或培养和药敏测定。临床采集各类标本时均应当遵循规范、避免污染。符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液培养到的细菌对感染具有诊断价值。呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断。 对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素： （1）存在细菌感染的炎症反应； （2）有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现； （3）宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相
鲍曼不动杆菌 鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU 及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉稀类的鲍曼不动杆菌发展很快，最近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pandrugresistantacinetobacterbaumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。 简介 鲍曼不动杆菌为非发酵革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界，属于条件致病菌。该菌是医院感染的重要病原菌，主要引起呼吸道感染，也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染、呼吸机相关性肺炎等。对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势，并引起临床医生和微生物学者的严重关注。 国内资料表明，Ab约占临床分离的不动杆 菌的70%以上。Ab对第三代和第四代头孢菌素 的耐药率已达63.0%～89.9%。对四种氨基糖苷 类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉 素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前 的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南、头孢 鲍曼不动杆菌 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸 道感染的治疗中效果较差。 分布情况 鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。 科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使
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鲍曼不动杆菌在ICU的感染与预防 作者：常虹， 张伟， 王颖， 张玉芝 作者单位：天津中医药大学第一附属医院,天津,300193 刊名： 天津护理 英文刊名：Tianjin Journal of Nursing 年，卷(期)：2012,20(1) 参考文献(3条) 1.苏兆亮;糜祖煌;孙光明多重耐药鲍曼不动杆菌耐药性与转座子及插入序列遗传标记研究 2010(20) 2.张晓兵;府灵伟鲍曼不动杆菌耐药性及相关耐药基因监测分析 2011(10) 3.蔡小狄;曹云;陈超鲍曼不动杆菌感染的呼吸及相关性肺炎20例 2008(01) 本文读者也读过(10条) 1.王婷重症监护室感染鲍曼不动杆菌的原因分析及护理对策[期刊论文]-护理实践与研究2011,08(24) 2.杜君丽多重耐药鲍曼不动杆菌医院感染原因分析与护理[期刊论文]-齐鲁护理杂志2012,18(10) 3.徐红冰.卜书红.归成.刘皋林.XU Hong-bing.BU Shu-hong.GUI Cheng.LIU Gao-lin鲍曼不动杆菌流行病学及药物治疗策略[期刊论文]-抗感染药学2012,09(1) 4.李学珍NICU鲍曼不动杆菌感染患者耐药分析及护理干预[期刊论文]-齐鲁护理杂志2012,18(11) 5.张芬芳ICU鲍曼不动杆菌感染因素与控制措施[期刊论文]-天津护理2004,12(2) 6.吴蕾NCU鲍曼不动杆菌感染分析及防治对策[期刊论文]-齐鲁护理杂志2011,17(16) 7.蔡志军.李青松.周鹰豪.CAI Zhijun.LI Qingsong.ZHOU Yinghao ICU病房患者下呼吸道鲍曼不动杆菌暴发感染原因分析[期刊论文]-河北医学2012,18(3) 8.戚少云.马兴好.闵建珍.李霜玉.李玲.周培敏.郭萍重症监护病房泛耐药鲍曼不动杆菌感染暴发的调查与控制[期刊论文]-中华现代护理杂志2012,18(3) 9.丁力联合用药对鲍曼不动杆菌体外抗菌活性研究[期刊论文]-河北医科大学学报2012,33(3) 10.姜如金.朱健铭.吴康乐.JIANG Ru-jin.ZHU Jian-ming.WU Kang-le含氯消毒剂对多重耐药鲍曼不动杆菌杀灭效果的研究[期刊论文]-中华临床感染病杂志2012,05(1) 本文链接：https://www.doczj.com/doc/718367134.html,/Periodical_tjhl201201026.aspx
中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识陈佰义何礼贤胡必杰倪语星邱海波石岩施毅王辉王明贵杨毅张菁俞云松【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由《中华医学杂志》组织，32位国内知名专家共同发起，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》，编号201002021）的支持，经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新进展，总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验，是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防控的指导性文件。该共识的制定和提出，将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范，有助于改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控现状，有助于保障医疗质量和医疗安全，保障广大患者的生命安全和健康权益。原
中华医学会会长著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语：“合理用药，预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点，鲍曼不动杆菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决，需要广大专家的积极探索，积累经验和循证医学证据，不断完善专家共识。作者单位：按姓氏拼音排序：中国医科大学第一附属医院（陈佰义）；复旦大学附属中山医院（何礼贤、胡必杰），上海交通大学附属瑞金医院（倪语星）；东南大学附属中大医院（邱海波、杨毅）；北京协和医院（石岩），南京军区总医院（施毅）；北京大学人民医院（王辉）；复旦大学附属华山医院（王明贵、张菁）；浙江大学医学院附属邵逸夫医院（俞云松）通讯作者：俞云松，浙江大学医学院附属邵逸夫医院，杭州310016，Email：yvys119@https://www.doczj.com/doc/718367134.html,一、概述：共识目的和意义鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行[1]，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrugresistant Acinetobacter baumannii，MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂( 包括哌拉西林／他唑巴坦、头孢哌酮／舒巴坦、氨苄西彬／舒巴坦)、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A．baumannii，XDRAB）是指仅对 1 ～ 2 种潜在有抗不动杆菌活性的药物
鲍曼不动杆菌感染相关知识 鲍曼不动杆菌 具有强大的获得耐药性和克隆传播的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界性流行，已成为我国院内感染最重要的病原菌之一。鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位定植。 多重耐药鲍曼不动杆菌(Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii, MDRAB) 是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：头孢菌素、碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素； 广泛耐药鲍曼不动杆菌（Extensively Drug Resistant A. baumannii，XDRAB） 是指仅对1～2种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株； 全耐药鲍曼不动杆菌（Pan Drug Resistant A. baumannii，PDRAB） 则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株。 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 应综合考虑感染病原菌的敏感性、感染部位及严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点。主要原则有：①根据药敏试验结果选用抗菌药物：鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达50％或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物；②联合用药，特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药； ③通常需用较大剂量；④疗程常需较长；⑤根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案；⑥肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； ⑦混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌；⑧常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 1. 舒巴坦及含舒巴坦的β内酰胺酶抑制剂与β内酰胺类抗生素的复合制剂：因β内酰胺酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，国际上常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于一般感染，舒巴坦的常用剂量不超过4.0g/天，对MDRAB、XDRAB、PDRAB感染国外推荐可增加至6.0g/天，甚至8.0g/天，分3-4次给药。肾功能减退患者，需调整给药剂量。 1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g＋舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。 2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q6h，静脉滴注。 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。 2. 碳青霉烯类抗生素：临床应用的品种有：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南，可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDRAB或PDRAB感染。亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注。中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h。PK/PD研究显示，对于一些敏感性下降的菌株（MIC 4～16mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至2～3h，可使血药浓度高于MIC的时间（T>MIC）延长，部分感染病例有效，但目前尚缺乏大规模临床研究。
多黏菌素临床应用中国专家共识（完整版） 多黏菌素是多肽类抗生素，由于其肾毒性大被其他更安全的抗菌药物取代；但近年来随着对碳青霉烯类耐药的鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌等细菌耐药形势日益严峻，可选择药物有限，临床重新启用多黏菌素。 我国常用的有多黏菌素B（polymyxin B, PMB）和多黏菌素E，但尚无多黏菌素的临床应用规范和指南，故组织全国相关领域专家对多黏菌素的临床应用问题进行探讨，制定“多黏菌素临床应用中国专家共识”。 一、多粘菌素的药物代谢动力学与药效学特性 多黏菌素是一组碱性多肽类抗生素的总称，主要有A、B、C、D 和E 5 种。多黏菌素B、E 仅有一个氨基酸的差异（见图1）。多黏菌素B 常用剂型为硫酸多黏菌素B，多黏菌素E 常用剂型是硫酸黏菌素和黏菌素甲磺酸盐（colistin methanesulfonate，CMS）。
药物代谢动力学： 多黏菌素B 主要通过非肾途径清除（图2A），尿中的原型药物<1%，肾功能不会影响多黏菌素B 血浆浓度。CMS 主要通过肾脏清除，而多黏菌素E 主要通过肾脏以外的途径清除（图2B）。CMS 在体内转换成多黏菌素E 起效。硫酸黏菌素为多黏菌素E。 研究显示70% 的CMS以原型经肾脏排出，肾清除率为103 mL/min，多黏菌素E 肾清除率仅为1.9 mL/min。危重病患者、肾功能异常、间歇性血液透析和持续肾脏替代治疗对CMS 的药代动力学有显著影响，且CMS 和多黏菌素E 均可被肾脏替代治疗清除。
药效学：目前认为多黏菌素的抗菌作用机制为： （1）其分子中的聚阳离子环与革兰阴性杆菌细胞膜上的磷酸基结合，致细胞膜通透性增加，细胞内的嘌呤、嘧啶等小分子物质外漏，细菌膨胀、溶解死亡； （2）可经囊泡接触途径，使细胞内外膜之间的成分交叉，引起渗透不平衡，导致细菌膨胀、溶解； （3）氧化应激反应导致羟自由基的积累，破坏细菌的DNA； （4）具有中和内毒素作用。 多黏菌素B 和E 在抗菌谱上基本保持一致，属窄谱抗菌药物，对绝大多数革兰阴性杆菌有较好的活性，如对铜绿假单胞菌、不动杆菌属、气单胞菌属、大肠埃希菌、肠杆菌属、克雷伯菌属、嗜麦芽窄食单胞菌、枸橼酸杆菌具有较强的抗菌活性；对流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、嗜肺军团菌、沙门菌属和志贺菌属抗菌活性欠佳；而所有革兰阳性菌、厌氧菌
鲍曼不动杆菌治疗方案推荐 1 鲍曼不动杆菌的最新定义 1.1 MDR（多重耐药）：对头孢、碳青霉烯类、酶复合制剂、喹诺酮类、氨基糖苷类5大类中≥3类耐药； 1.2 XDR（广泛耐药）：对多粘菌素（B/E）、替加环素中的1-2种敏感； 1.3 PDR（全耐药） 2 综合评估 从上表可以看出，判断是定植菌还是感染菌还是相当复杂的，不同医师可能会有不同的个人经验，但大体上应该遵循《共识》的原则。不能简单认为痰培养出鲍曼就是致病菌，就开始着手准备“大屠杀”。特别是ICU的患者，痰培养经常会有鲍曼，这就需要我们火眼金睛来识别了，鲍曼是凶手吗？或者它刚好只是浮上来冒个泡？ 3 药物选择 需考虑：患者病情、微生物检查结果、药物本身的作用、感染部
位药物能达到的浓度。 3.1 菌株耐药性：MDR可考虑单药，XDR、PDR必须联合用药；3.2 替加环素不宜单用：因药物血药浓度低、血脑屏障通透性差；3.3 联合用药：舒巴坦/碳青霉烯类/多粘菌素+替加环素； 3.4 多粘菌素E+舒巴坦/碳青霉烯，需监测肾功能； 3.5 三药联合：舒巴坦+多西环素+碳青霉烯类； 3.6 XDR时： 3.6.1 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+碳青霉烯类，主要用于合并耐药肠杆菌感染时； 3.6.2 舒巴坦（头孢哌酮钠舒巴坦钠更有优势）+多西环素/米诺环素。 3.7 舒巴坦每日4-6g即显效，超过12g/d后，疗效无显著提高； 3.8 头孢哌酮钠舒巴坦钠（2:1）在MIC=32中介时，体外试验疗效显著＞头孢哌酮钠舒巴坦钠（1:1）； 3.9 中枢神经系统CNS中鲍曼不动杆菌感染时，碳青霉烯类如亚胺培南可升量至2g，q8h，疗程需4-6周。
附件1 碳青霉烯类抗菌药物临床应用专家共识 近年来，我国碳青霉烯类抗菌药物在临床应用中出现了一些不合理现象，部分细菌对其耐药性呈明显上升趋势。经相关领域专家多次研究论证，对碳青霉烯类抗菌药物的临床应用达成以下共识。 一、碳青霉烯类抗菌药物在治疗感染性疾病中发挥着重要作用 碳青霉烯类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌，如产超广谱β—内酰胺酶（ESBL）肠杆菌科细菌具很强抗菌活性。该类药物的临床适应证广，在多重耐药菌感染、需氧菌与厌氧菌混合感染、重症感染及免疫缺陷患者感染等的抗菌治疗中发挥着重要作用。 目前我国上市的碳青霉烯类抗菌药物有5个品种：亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南和厄他培南。厄他培南抗菌谱相对较窄，对铜绿假单胞菌、不动杆菌等非发酵糖细菌抗菌作用差；其他4个品种的药效学特性相仿。亚胺培南、帕尼培南分别与西司他丁及倍他米隆组成合剂，后二者分别为肾脱氢肽酶抑制剂及近端肾小管有机阴离子输送系统抑制剂，并不起到抗菌作用。 二、碳青霉烯类抗菌药物临床应用存在的问题 （一）碳青霉烯类抗菌药物临床使用量逐年上升。全国抗
菌药物临床应用监测网数据显示，自2011年我国开展抗菌药物临床应用专项整治以来，我国住院患者抗菌药物使用率由2011年的59.4%降至2017年的36.8%，抗菌药物使用强度同期由85.1 DDDs/100人·天降至49.7 DDDs/100人·天。多数类别抗菌药物包括第三代头孢菌素、喹诺酮类的使用强度均呈下降趋势，而同期该监测网中心成员单位的碳青霉烯类抗菌药物使用强度由1.83 DDDs/100人·天上升至3.28 DDDs/100人·天。在部分地区存在个别品种应用过多或上升过快的现象。 碳青霉烯类抗菌药物使用量增加的主要原因：1.多重耐药菌感染患者增多。近年来，全球范围内临床分离细菌对抗菌药物的耐药性总体呈上升趋势，因而选择该类药物的几率增加。2.免疫缺陷/免疫抑制治疗患者增多。3.部分医务人员临床应用不合理。 （二）革兰阴性杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药呈上升趋势。全国细菌耐药监测网显示，2017年全国碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率平均为9.0%，较2014年上升了2.6个百分点，个别省份检出率最高达到26.9%。老年、儿童和成人患者碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌的检出率依次为10.2%、9.1%和7.8%。碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌（CRAB）的检出率持续较高，2017年全国平均检出率为56.1%，个别省份检出率最高达到 80.4%。 三、碳青霉烯类抗菌药物临床应用的专家建议 （一）严格掌握药物临床应用适应证。《抗菌药物临床应用
ICU鲍曼不动杆菌感染治疗与预防： 国际 vs 国内
杨从山 东南大学附属中大医院重症医学科 东南大学急诊与重症医学研究所
鲍曼不动检出率高，耐药率高
2016年上半年东南大学附属中大医院微生 物室 分离病原学前五名
800 600 400 200 0
株数量 病人数量
共识或指南参考
? 陈佰义，何礼贤，胡必杰，等．中国鲍曼不动杆 菌感染诊治与防控专家共识．中华医学杂志， 2012，92：76-85
? Garnacho-Montero J, Dimopoulos G, Poulakou G, et al.Task force on management and prevention of Acinetobacter baumannii infections in the ICU.Intensive Care Med, 2015;41(12):2057-75
摘
要
? 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共 识
? 国际鲍曼不动杆菌感染治疗与预防策略
鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌 多重耐药、广泛耐药和全耐药不动杆菌呈世界性流行 目前针对鲍曼不动杆菌并没有专门指南可供参考 根据循证医学的原则，在2011制定 ─ 旨在规范并提高我国鲍曼不动杆菌感染诊治及防控水平
共识主要内容(1)
一． 概述：共识目的和意义 二． 流行病学、耐药状况及主要耐药机制 三． 感染病原学诊断 四． 感染治疗 1. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则 2. 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物 3. 不动杆菌感染的抗菌药物选择 4. 联合抗菌治疗
鲍曼不动杆菌的耐药与治疗 一、生物学特性与分类 鲍曼不动杆菌是一种不发酵糖，氧化酶阴性，动力阴性的阴性杆菌；本属与銅綠假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌为三种常见非发酵革兰阴性杆菌；不动杆菌属基本上为腐生菌，对免疫低下者而言，则可成为条件致病菌。 ①多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有β内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。 ②广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对1～2种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。 ③全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏菌素、替加环素）均耐药的菌株。 二、易感染类型 1、肺部感染：主要引起医院获得性肺炎，尤其是在免疫受损、气管切开、使用呼吸机病人中可引起呼吸机相关性肺炎(VAP ) 2、伤口及皮肤感染：手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染 3、泌尿生殖系统感染：可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等
4、菌血症：菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率高 5、脑膜炎：脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。病死率达80%以上。 三、主要耐药机制: 1、产生抗菌药物灭活酶：①β内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱β内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属β内酰胺酶：②氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA，pacC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA和16S rRNA甲基化酶导致所用氨基糖苷类抗生素耐药； 3、药物作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。 四、治疗原则 1、根据药敏试验结果用药； 2、联合用药； 3、通常需要较大剂量； 4、疗程常需较长； 5、根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，并根据PK/PD理论制定合适的给药方案； 6、肝、肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率及肝功能情况作适当调整； 7、常需结合临床给予支持治疗和良好的护理。
鲍曼不动杆菌 1.严格执行消毒隔离措施对于确诊的鲍曼不动杆菌感染病人，应尽量安置在隔离房间，实施床旁隔离，各项治疗、护理尽可能集中进行，操作前后严格洗手。洗手是预防医院感染传播的最重要的措施之一。因此，在执行侵入性操作前，护理抵抗力低下的病人或新生儿、接触伤口前后，接触粘膜、血液、体液、分泌物或处理污染物后应严格洗手，以减少交叉感染的发生。对有介入性检查治疗的病人，应掌握严格的无菌技术操作，加强病人的日常护理管理工作。对呼吸道治疗器械及各类侵入性管道如呼吸机的螺纹管、吸氧面罩、吸痰管、雾化设施、导尿管等严格清洗消毒并保持干燥，避免污染。原则上采用高压灭菌法消毒；对不耐高温、高压的材料，首选环氧乙烷灭菌；不耐高温、高压但耐湿的物品可采用高效化学消毒剂消毒。消耗性物品一次性使用。护士在使用前一定要检查物品包装袋的严密性，并查看物品的使用有效期，一旦发现或怀疑污染，或超过有效期，不得使用。 2.保持医院环境清洁搞好环境卫生对预防鲍曼不动杆菌医院感染非常重要。医院环境清洁工作必须制度化，每天至少湿式清扫1次；加强容易忽视部位的清洁，如床头柜、电话机、门把手、病历、水龙头等；使用的清洁工具要洗涤，用后要洗净晾干。定期进行病房通风换气，保持室内空气新鲜，必要时使用动态空气消毒机洁净空气。加强参观人员、探陪人员的管理，严格参观、探视制度，集中探视时间，控制探视，尽量减少室内过多人员流动，以免污染病室空气或带入过多病原体。 3.鲍曼不动杆菌传播途径：空气传播，接触传播，自体易位或原位感染，通过接触人员的手，患者洗漱用品，物表传染，对湿热，紫外线，各种消毒剂有较强的抵抗力，加强接触人员的手消毒，有效氯浓度≥500mg／L,作用30秒，具有有效杀灭作用。生活垃圾及医疗垃圾均需喷洒含氯制剂后双层包装后外标示进行处理，采用高温及酸处理的方式，床单位含氯制剂擦拭，地面含氯制剂湿拖，拖把及抹布均单独使用，重视空气消毒。过氧乙酸及洗必泰效果最好。 绿脓杆菌 环境护理：为避免感染及防止交叉感染，将患者安排在单人房间，减少人员流动，减少探视；病室桌面、地面每天1次用消毒液消毒，每天2次开窗通风，每次30min，房间每天2次紫外线消毒，每次30min；床单、被褥、病号服每天至少更换一次，更换后用物按特殊感染衣物处理。伤口分泌物及用品集中消毒处理，器械专用，用高压灭菌处理，不能则采用2%戊二醛浸泡6小时灭菌处理。环境用0.5%过氧乙酸或500--1000mg／L含氯制剂喷洒或擦拭消毒。 严格控制交叉感染:由于绿脓杆菌主要为接触传染,它可通过患者的分泌物,血液,创面敷料和医务人员操作的手传播.一旦疑有或确诊绿脓杆菌感染,即行床边隔离,或将绿脓杆菌感染患者安排一室,患者换药后的敷料放置在贴标签的垃圾袋,送至医院垃圾处理处焚烧.患者的衣服,被单等也应放置专用的黑色塑料袋中送被服问消毒,清洗.工作人员接触每例病人要穿隔离衣或塑料围裙,戴于套.接触过绿脓杆菌町疑污染或污染物品的手均须肥皂水流水洗手两遍后再操作别的病人.每一例病人设立单独的空间,病室空气每天早晚紫外线消毒两次,每次60,并放除湿机除湿,保持空气相对湿度在40～50.患者的床柜,床档每天用0.5%过氧乙酸擦拭二次,病室地板用0.5%过氧乙酸或1:200施康消毒液早,中,晚拖地三遍.所有床上用品都
胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识（2019版） 胆道外科疾病是我国的常见病、多发病，多数合并不同程度的胆道感染。抗菌药物在胆道感染治疗中的应用具有重要的意义。近年来由于抗菌药物的不规范使用导致细菌耐药问题日益严重。因此，中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国研究型医院学会加速康复外科专业委员会和中华外科杂志编辑部组织相关专家，在既往指南和共识的基础上，针对胆道感染的特点，制定了2019版《胆道外科抗菌药物规范化应用专家共识》（以下简称共识），以便在遵循细菌学和耐药监测信息的前提下，指导临床准确判断胆道感染的严重程度，制定规范的抗菌药物使用方案。 胆道感染通常的诱因有胆道先天性疾病、结石、肿瘤、创伤等，导致胆汁排出受阻等，首要治疗原则是解除梗阻病因，通常需要外科手术和（或）内镜治疗，包括肝切除、胆管切开取石T管引流、胆肠吻合、经内镜逆行性胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancretography，ERCP）及经皮经肝穿刺引流（percutaneous transhepatic cholangiography and drainage，PTCD）等方法，同时必须联合规范的抗菌药物治疗。必须明确的是，抗菌药物治疗不可替代有效的病因治疗及充分的胆道引流[1]。 根据中国细菌耐药网2005—2017年监测数据（http：//https://www.doczj.com/doc/718367134.html,），胆道外科近年的细菌感染流行病学呈现以下特征：（1）胆道感染的细菌菌群分布以革兰阴性菌为主，平均占67.5%，前三位是大肠埃希菌、克雷伯菌属、铜绿假单胞菌；革兰阳性菌占32.5%，以肠球菌属为主；（2）除铜绿假单胞菌以外，胆道感染中革兰阴性菌仍然对碳青霉烯类敏感率最高，但耐药性近年有上升