当代医学2017年2月第23卷第04期总第447期Contemporary Medicine ，Feb.2017，Vol.23No.04Issue No.447
输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效观察
张锐,班贵,陈勇,鲍磊
（辽宁省大石桥市中心医院泌尿外科,辽宁大石桥115100）
摘要：目的探析应用输尿管镜气压弹道碎石术治疗输尿管结石的疗效。方法对368例输尿管结石的患者，按照手术方法的不同，随机分为观察组和对照组，每组184例，分别采用输尿管镜下气压弹道碎石术和体外冲击波法碎石术。观察比较两组患者手术碎石情况，术中出血量以及术后并发症发生情况。结果观察组输尿管结石患者手术碎石成功率83.70%，上段输尿管结石患者成功率73.17%，中、下段输尿管结石患者成功率92.16%。术中平均出血量(4.50±0.75)mL。术后并发症发生率3.80%。对照组输尿管结石患者手术碎石成功率66.30%，上段输尿管结石患者成功率82.93%，中、下段输尿管结石患者成功率29.35%。术中平均出血量(13.27±0.38)mL。术后并发症发生率8.15%。观察组上段输尿管结石患者手术碎石疗效优于对照组（P ＜0.01），而对照组中下段输尿管结石患者手术碎石效果更理想(P ＜0.01)。结论采用输尿管镜气压弹道碎石术治疗中、下段输尿管结石疗效确切；术中出血量少，损伤较小；术后并发症发生率低，临床应用价值较高。
关键词：输尿管镜；气压弹道碎石术；输尿管结石
输尿管结石是一种常见的泌尿外科疾病。患者常出现肾绞痛或输尿管绞痛，以腰部或上腹部剧烈疼痛为表现，伴有恶心、呕吐和血尿等症状，严重影响患者的生活甚至生命质量[1]。随着近一段时间输尿管镜技术的不断发展完善，输尿管镜气压弹道碎石术目前正愈来愈多的应用于输尿管结石的外科治疗当中。本院对184例输尿管结石患者采用了输尿管镜气压弹道碎石术，取得了理想的治疗效果，现报道如下。1资料与方法1.1临床资料2012年1月～2014年12月本院收治368例输尿管结石患者，以肾绞痛伴肾区叩击痛就诊，经超声、尿路平片、静脉尿路造影以及MRU 等影像学检查，确诊为输尿管结石，并根据病情明确手术治疗，根据结石部位分为上段输尿管结石和中、下段输尿管结石。依照手术术式的不同分为两组，观察组184例应用输尿管镜气压弹道碎石术，其中男122例，女62例，平均年龄（42.34±12.28）岁，平均病程（8.5±1.1）个月，上段输尿管结石82例，中、下段输尿管结石102例；对照组184例采用体外冲击波碎石术进行治疗，男
122例，女62例，平均年龄（40.62±15.01）岁，平均病程（8.2±1.4）个月，上段输尿管结石82例，中、下段输尿管结石102例。两组病患在性别、年龄、病程、输尿管结石发生部位等临床资料的差异无统计学意义，具有可比性。1.2手术仪器Wolf F8/9.8输尿管硬镜，ELE 气压弹道碎石器，国产液压灌注泵，鳄嘴式取石钳或套石篮。1.3方法观察组患者硬膜外阻滞麻醉，取截石位。从患者尿道外口置入输尿管硬镜，于患侧输尿管缓慢插入F4输尿管安全导丝，应用液压灌注泵扩张输尿管口，在输尿管安全导丝引导下，将输尿管硬镜放入输尿管中。继续推进输尿管硬镜至结石部位。对结石的大小、移动情况以及有无嵌顿
等进行观察确定是否可以继续进行手术。取出输尿管镜，从输尿管工作通道置入气压弹道碎石探针，将结石击碎。直径较小的结石碎块可随尿液排出。直径较大（＜3mm）结石使用套石篮或取石钳取出[2]。取石时应尽量避免损伤输尿管黏膜。伴发炎性息肉较大结石取出后应送病理科检查[3]。术后常规使用抗生素4～6d 预防尿路感染。术后留置输尿管支架管或双J 管，前者24h 后拔除，后者2～4周拔除[4]。对照组患者术前经过X 线或超声检查对结石进行准确定位。依照结石的部位、大小、性质的等设定能量参数，裂解结石，使其随尿液一同排出。治疗过程中应尽可能使用低能量治疗，减少并发症的发生。应注意防止排石过程中，碎石过多积聚于输尿管内，出现“石街”。
1.4观察指标患者手术碎石情况根据碎石是否完全，临床症状是否缓解以及相关影像学检查结果综合判断。手术
时间，术中出血量，以及术后并发症发生情况。
1.5疗效评价标准[5]显效：临床症状消失，影像学检查显示结石完全消失。有效：临床症状缓解，影像学检查显示结石变小。无效：临床症状无减轻甚至加重，影像学检查提示未见结石减小。手术成功包括显效和有效。
1.6统计学方法研究中获得的数据使用SPSS18.0统计学软件进行分析。计量资料采用“x ±s ”表示，组间比较采用t 检验；计数资料用例数（n ）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c 2检验。P ＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
观察组输尿管结石患者手术碎石成功率83.70%（154），术中平均出血量（4.50±0.75）mL。术后并发症7例，术后并发症发生率3.80%，其中肉眼血尿5例，肾绞痛1例，发热1
例。对照组输尿管结石患者手术碎石成功率66.30%（122），术中平均出血量（13.27±0.38）mL。术后并发症11例，术后
并发症发生率8.15%，其中肉眼血尿8例，肾绞痛2例，继发感染1例。观察组上段输尿管结石患者手术碎石疗效优于对照组（c 2=23.51,P ＜0.01），而对照组中下段输尿管结石患者手术碎石效果更理想(c 2=39.38,P ＜0.01)。见表1。3讨论
输尿管结石作为尿石症中的一种，是泌尿系统多发的急症，属于上尿路结石，男女发病情况基本没有差异。引起输尿管结石发病的因素很多，主要有代谢异常，尿路梗阻以及
感染等原因[6]。输尿管结石由于其成因和性质较为复杂，因此治疗方法和治疗效果也不尽相同。少数可以确定病因的
doi:10.3969/j.issn.1009-4393.2017.04.043--临床研究--——
80
输尿管镜下气压弹道碎石术的护理常规 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998
输尿管镜下气压弹道碎石术的护理常规应用气压弹道碎石术治疗输尿管结石，病人痛苦少、创伤小、康复快，正确评估患者，加强心理护理，取得患者配合，术后加强观察，正确护理，预防泌尿系感染，是保障气压弹道术治疗有效的关键。 一、术前护理护士应在手术前向病人解释腔内手术的基础知识与开放性手术的区别、优点，术中体位、麻醉方式、主要不适及术后注意事项等。并把临床成功的病例讲解给患者，从而使病人尽量做到思想放松，充分休息，以最佳的心理状态接受手术。 二、术后护理 1、生命体征的观察术后患者去枕平卧6h,常规监测BP、P、R每小时一次，正常稳定后改Q4h，监测12小时正常稳定后停测。 2、引流管的护理 （1）尿管的护理：①妥善固定导尿管；②持续开放导尿管；③鼓励患者多饮水；④保持会阴部清洁卫生；⑤术后留置导尿管时间为3～5天，待膀胱内充满尿液时拔管，拔管后即让患者排尿。 （2）置双“J”管的护理：留置“J”管时间视术中情况决定，一般4周左右拔管。评估患者腰部是否酸胀不适，有无膀胱刺激症状与血尿等情况。鼓励患者多饮水及时排尿，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽等腹压增高的因素，观察尿量与尿液颜色。
（3）肾造瘘管护理：①防止肾造瘘管脱落，妥善固定各条引流管，引流袋位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面，防止管腔受压或引流液逆流。②观察引流液的颜色、性质、量并作记录。 ③嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动。④肾造瘘管一般留置3～5天，等尿液颜色逐渐转清，患者体温恢复正常后，即可夹闭24～48h，如无不适即可拔除肾造瘘管。⑤保持肾造瘘口敷料干燥清洁。 3、术后并发症的预防与护理 （1）防止泌尿系感染：经尿道输尿管镜气压弹道碎石术时，由于器械对尿道、输尿管黏膜有一定的损伤，且结石在崩裂过程中对输尿管黏膜也有伤害，至使局部充血、水肿，再加上输尿管内留置D-J 管，这些因素都可导致泌尿系感染，出现发热。同时，观察有无尿频、尿急、尿痛及脓尿。监测体温4次/天，遵医嘱给予抗生素，多饮水，各项操作严格无菌，保持会阴部的清洁，及时倾倒尿液。鼓励患者早期下床活动。 （2）血尿的观察与护理：经尿道输尿管镜气压弹道碎石术后，病人大多有肉眼血尿。应向病人解释血尿的原因，泌尿系的微量出血部可出现肉眼血尿，以解除病人恐惧心理。同时，鼓励病人术后大量饮水，每天饮水量控制在3000ml以上，尤其是睡前饮水不少于 250ml。 三、出院指导 1、应鼓励患者多饮水，勤排尿，避免突然下蹲及弯腰动作。
输尿管镜下气压弹道碎石术的护理常规 应用气压弹道碎石术治疗输尿管结石，病人痛苦少、创伤小、康复快，正确评估患者，加强心理护理，取得患者配合，术后加强观察，正确护理，预防泌尿系感染，是保障气压弹道术治疗有效的关键。 一、术前护理? 护士应在手术前向病人解释腔内手术的基础知识与开放性手术的区别、优点，术中体位、麻醉方式、主要不适及术后注意事项等。并把临床成功的病例讲解给患者，从而使病人尽量做到思想放松，充分休息，以最佳的心理状态接受手术。 二、术后护理 1、生命体征的观察? 术后患者去枕平卧6h,常规监测BP、P、R每小时一次，正常稳定后改Q4h，监测12小时正常稳定后停测。 2、引流管的护理 （1）尿管的护理：①妥善固定导尿管；②持续开放导尿管；③鼓励患者多饮水；④保持会阴部清洁卫生；⑤术后留置导尿管时间为3～5天，待膀胱内充满尿液时拔管，拔管后即让患者排尿。 （2）置双“J”管的护理：留置“J”管时间视术中情况决定，一般4周左右拔管。评估患者腰部是否酸胀不适，有无膀胱刺激症状与血尿等情况。鼓励患者多饮水及时排尿，保持大便通畅，避免剧烈咳嗽等腹压增高的因素，观察尿量与尿液颜色。 （3）肾造瘘管护理：①防止肾造瘘管脱落，妥善固定各条引流管，防止管腔活动时不得高于造瘘口平面，引流袋位置不得高于床平面，
受压或引流液逆流。②观察引流液的颜色、性质、量并作记录。③嘱患者术后卧床休息，至引流液颜色转清后再逐渐开始活动。④肾造瘘管一般留置3～5天，等尿液颜色逐渐转清，患者体温恢复正常后，即可夹闭24～48h，如无不适即可拔除肾造瘘管。⑤保持肾造瘘口敷料干燥清洁。 3、术后并发症的预防与护理 （1）防止泌尿系感染：经尿道输尿管镜气压弹道碎石术时，由于器械对尿道、输尿管黏膜有一定的损伤，且结石在崩裂过程中对输尿管黏膜也有伤害，至使局部充血、水肿，再加上输尿管内留置D-J管，这些因素都可导致泌尿系感染，出现发热。同时，观察有无尿频、尿急、尿痛及脓尿。监测体温4次/天，遵医嘱给予抗生素，多饮水，各项操作严格无菌，保持会阴部的清洁，及时倾倒尿液。鼓励患者早期下床活动。 （2）血尿的观察与护理：经尿道输尿管镜气压弹道碎石术后，病人大多有肉眼血尿。应向病人解释血尿的原因，泌尿系的微量出血部可出现肉眼血尿，以解除病人恐惧心理。同时，鼓励病人术后大量饮水，每天饮水量控制在3000ml以上，尤其是睡前饮水不少于250ml。 三、出院指导 1、应鼓励患者多饮水，勤排尿，避免突然下蹲及弯腰动作。 2、饮食护理：宜富含高蛋白、高纤维素食物，避免辛辣、刺激之品，保持大便通畅。 月在膀胱镜下拔除。1-3、出院后交代3．
输尿管镜直视下气压弹道碎石术的手术配合 输尿管镜下气压弹道碎石术是腔内碎石的新技术,其机制是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体,子弹体冲击结石而将其击碎,［1］具有无切口、创伤小、痛苦少、疗效高、时间短及无热效应等优点,是治疗中、下段输尿管结石的首选方法［3］。我院自2007年8月至2008年2月,应用该技术处理输尿管结石58例,疗效满意,现报告如下： 资料与方法 1资料与方法 1.1 临床资料：本组患者男40例,女18例,年龄16 ～ 75岁,平均年龄40±1岁。单侧结石55例，双侧结石3例,其中上段结石2例,中段结石4例,下段结石52例。病程10 d～ 6个月。结石最大为 2.0 cm×1.5 cm ×1.0 cm ,最小为0.6 cm ×0.4 cm ×0. 3 cm。术前均行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查。尿路感染者予抗感染治疗.手术在30 ～ 90min左右（平均60min）,结石基本取出,无并发症。 1. 2 治疗方法：应用F8 /9. 8硬性输尿管镜(URS) 气压弹道碎石机（德国STORZ公司生产）、液压灌注泵及电视监视系统。患者均采用腰－硬联合麻醉、截石位、URS经尿道进入膀胱,在导丝引导下用旋转侧入法进入患侧输尿管内,边冲水边缓慢进镜,见到结石后关闭灌注泵, 观察结石的大小、与输尿管粘膜关系、周围是否存在息
肉等情况,然后拨除导丝。结石处理法:结石直径< 0.5 cm, 直接用取石钳取石；结石直径≥0.5 cm, 经输尿管镜从输尿管镜工作通道插入F0. 6～2.0气压弹道碎石探杆,将结石轻压在输尿管壁上, 启动气压(2.5par)，采用连续脉冲或者是单发脉冲方式将结石粉碎至3mm以下,较大碎石用取石钳取出,0.2 cm以下的碎石屑可让其自行随尿液排出,过多的进出取石易引起输尿管损伤。碎石结束后常规放置双J 管并保留2～4 周,留置导尿管, 3d后拔除。复查腹平片确定决定结石粉碎情况及双J管位置是否合适。 术前准备 2术前准备 2.1 物品器械的准备:①电视摄像系统1套; ②器械:输尿管镜,手柄导丝一般用超滑导丝, 扩张器为一组以2F递增的塑料或金属器械;③ 辅助器械: 取石钳; ④ 碎石设备: STORZ气压弹道碎石机; ⑤压力灌注泵; ⑥其他器械用品: 常规器械, 输尿管导管、双J管、导尿管, 20ml针筒2副, 3升袋, 3L- 漏斗集液袋 ⑦ 灌注液: 注射用生理盐水; ⑧截石位的体位架及体位垫。 2.2 心理护理: 由于输尿管镜直视下气压弹道碎石术是一项 全新的技术, 患者普遍存在怀疑和恐惧心理, 手术前日巡回护士应 到病床前进行自我介绍、讲解手术的必要性和重要性、介绍手术室的环境, 增强患者信心, 解除患者的疑虑, 对其进行心理护理, 介绍 输尿管镜直视下气压弹道碎石术的技术方法、适应证及其优越性。通
体外沖击波碎石术 【适应证】 1．肾结石 （1）单个结石≤2cm。 （2）结石2?3cm，碎石前可留置双J管。 （3）铸型或多发结石，综合治疗，即经皮肾镜碎石取石术（PCNL）+体外冲击波碎石术（ESWL）+经尿道输尿管镜取石术(URS)。 （4）肾下盏结石≤1cm。 （5）难碎结石（磷酸钙、胱氨酸、一水草酸钙结石）<1.5cm。 （6）孤立肾结石>1.5cm，术前放置双J管。 2．输尿管结石<1cm。 3．膀胱结石，病情不允许手术或患者拒绝手术治疗。 4．尿道结石不能推入膀胱或缺腔内碎石设备以及患者拒绝手术治疗。 【禁忌证】 1．结石远端尿路梗阻。 2．基质结石。 3．肾盏憩室结石。 【相对禁忌证】 1．肾下盏结石>2cm。 2．肥胖者（体重超过标准体重的1倍以上）。 3．患者伴有脊椎畸形或肢体挛缩不能按要求摆体位。， 4．患者结石嵌顿。 5．伴有不能治愈的出血性疾病。 6．心、肝功能严重不全。 7．血肌酐≥265μmol/L。 8．传染性疾病活动期。 9．糖尿病未控制。 10．妊娠期。 11．未育女性输尿管下段结石，避免损伤卵巢；未育男性尿道结石，注意保护睾丸。 【操作方法及程序】 1．体位。
（1）肾及近段输尿管结石取仰卧位。 （2）远端输尿管结石取俯卧位。 （3）膀胱结石取俯卧位或半坐位。 （4）尿道结石取半坐位。 （5）儿童患者，麻醉后妥善固定，尽量采用B超定位。 2.定位。阳性结石采用X线或B超定位，阴结石采用B超定位。 3．工作电位及轰击次数。根据机器的波源、型号和结石的部位、大小、数目、成分等情况综合决定。一般电压8?14kV，轰击次数<3 000次。 4．实施时间断采用X线或B超显示器观察碎石情况。术中监测患者的生命体征，观察患者的反应，并及时做出相应的处理。 【注意事项】 1．术前做血、尿常规检查，做肝、肾功能检查，做心电图，查出、凝血时间，做静脉尿路造影（IVU)及B超检査，术前1d服缓泻药，当日禁早餐。 2．患有感染性结石或合并尿路感染时，应先控制感染，再碎石。 3．双侧上尿路结石，分期、分侧行ESWL。 4．复碎石时间>1周，ESWL治疗≤3次。 5．术后一般处理，应用抗生素、解痉药，多饮水，口服预防结石复发的药物。 6．结石分析，制定预防复发的方案。 7．定期复查，直至结石排空。 8．并发症及其处理。 （1）血尿：通常无须处理。 （2）绞痛：解痉，应用止痛药。 （3）发热:静脉使用抗生素，注意尿路梗阻,应积极处理。 （4）石街形成：要积极处理，包括行石街的ESWL、URS、经皮肾穿刺造口术（PCN）等，解除梗阻，保护肾功能。 （5）急性肾损伤：包括严重血尿、肾包膜下血肿、肾周血肿、肾挫裂伤等，须严密监测患者的生命体征，详细检查及积极处理。 （6）消化道出血、穿孔及咯血、腹主动脉瘤破裂：少见。 （7）其他：皮肤瘀斑、尿潴留等，无须特殊处理或做对症处理。
输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管石结185例 目的探讨治疗输尿管结石的有效手术新方法的临床疗效。方法选取2010年12月~2012年12月收治的输尿管上段45例，输尿管中段68例，输尿管下段72例，所有患者均采用输尿管镜下气压弹道碎石治疗，分析其临床疗效及并发症的治疗。结果一次性碎石取石成功率为93.3%，上段，中段，下段输尿管结石的治疗成功率分别为50.2%，91.2%，95.6%差异有显著性意义(P＜0.05)。结论治疗输尿管结实采用输尿管镜下气压弹道碎石术具有安全，排石容易，有效可靠，排石率高创伤小，术后恢复快等优点。尤其是治疗输尿管中下段结实的首选方法。 Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of the new method is effective in the treatment of ureteral calculi by operation.Methods45 cases of upper ureteral selected from 2010 December to 2012 December were treated, middle ureter in 68 cases, lower ureter in 72 cases, all patients were treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy for treatment, analysis the clinical curative effect and complications.ResultsThe success rate of one-time lithotripsy for upper, middle, 93.3%, treatment of lower ureteral calculi success rates were 50.2%, 91.2%, there was significant difference (P＜0.05) 95.6%.ConclusionTreatment of ureteral filling with ureteroscopic pneumatic lithotripsy is safe, effective and reliable, easy row of stone, the stone expulsion rate high small trauma, quick recovery after operation. Especially for middle and lower ureteral strong preferred method. Key words：Ureteral filling; Ureteroscope;Pneumatic lithotripsy 20世纪90年代，输尿管镜下气压弹道碎石术作为新技术被应用于临床的泌尿系结石的治疗[1]。自其术在临床是应用以来，输尿管结石的治疗发生了根本性的变化。输尿管镜下气压弹道碎石术的原理是在压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体呈脉冲式来回高速运动幢击碎石针，碎石针再冲击结石，达到粉碎结石的目的。气压弹道碎石的机械能主要集中在结石上，能力转换不产生热能，所以效力强，前后振幅不超过2mm，冲击幅度小，对输尿管壁不产生热损失，对黏膜产生的创伤轻微且短暂，无长期不良影响[2]。2008年5月~2013年1月我院治疗输尿管结石的185例患者均应用输尿管镜下气压弹道碎石术，效果佳，无并发症。 1资料与方法 1.1一般资料选取我院2008年5月~2013年1月收治的185例输尿管结石患者，其中男性121例，女性64例，年龄18～63岁。平均年龄41，均患有腰部不适胀痛或侧肾绞痛,且有不同程度的肾积水，左侧108例，右侧77例;输尿管上段45例;中段68例;下段72例。结石大小为0.5×0.8cm~1.1×1.9cm。病龄为15d~2年平均4.3个月，术前均经KUB,B超，静脉肾盂造影及CT等检查，诊断为输尿管结石。
经皮肾镜气压弹道碎石技术（PCNL） 肾结石为泌尿外科常见病。经皮肾镜气压弹道碎石技术是90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术。经皮肾镜气压弹道碎石需要在患者患侧腰部人为建立一条0.7cm 直径皮肤到肾盂的通道。碎石原理是利用压缩气体推动碎石探针击碎结石。探针冲击振幅小，不产生热能，对黏膜的损伤轻微而短暂。 一、适应症： 各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应症 1．大于 2.5cm的肾结石包括多发、铸型、鹿角形结石。 2．复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接狭窄的结石等。 3．胱氨酸结石、 ESWL 无效的草酸钙结石。 4．ESWL 术后石街或肾内残留结石，多发性肾结石或鹿角形结石，尤其是经开放手术后复发性结石。 5．各种梗阻及不明原因肾积水 6．术后上尿路梗阻、感染积脓 二、禁忌症： 1.绝对禁忌症是不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药 2—4 周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。 2.严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。 4.结石合并同侧肾肿瘤。 5.急性感染或有肾结核者不宜行 PCNL 。 6.严重慢性肝、肾功能不全者应注意出血倾向。 三、建立经皮肾镜通道技术： 经皮肾镜通道是整个经皮肾镜气压弹道碎石技术的核心。需要手术医师熟练掌握B 超、X线、CT、MRI技术，对人体器官三维空间、器官血液循环、解剖、周围器官关系有更进一步了解，积累一定的临床开放手术经验。穿刺针进针深度、角度、躲避肾盏间隔、血管、周围脏器、通道建立后完成手术操作百分比设想、残余结石清除的可能等等做到心中有数。 四、经皮肾镜气压弹道碎石术后需要注意的几点问题： 任何一种先进的技术都有其可能出现的并发症，认真观察术后患者的恢复情况，及时发现可能出现的问题，及早处理对患者术后恢复帮助很大。 １、感染（包括菌尿、发热、败血症等）：严格无菌操作。术后应用抗生素治疗。 ２、大出血（严重时有切肾的可能）：尽量选择穿刺“无血管区”，必要时肾动脉栓塞或手术探查，必要时行肾实质修补术或血管修复术。 ３、肾盂穿孔、尿瘘、尿外渗：穿刺点宁浅勿深、避免暴力操作是预防的主要办法。 4、肠道损伤（肠梗阻，粪瘘，尿瘘）损伤胸膜、腹腔器官：熟悉肾周围的解剖关系，严格在超声或x线引导下认真操作，一般可以避免 5、肾造瘘管的堵塞、脱落：随时观察病人，仔细固定引流管，保持畅通引流。
输尿管镜下气压弹道碎石手术并发症及处理 摘要：目的探究输尿管镜下气压弹道碎石手术并发症及预防处理措施。方法选 取我院泌尿外科收治的输尿管结石患者242例，排除气压弹道碎石禁忌症后对所 有患者实行输尿管镜下气压弹道碎石手术，观察患者手术情况及术后并发症，总 结其并发症的预防处理措施。结果242例输尿管结石患者在行输尿管镜下气压弹 道碎石术中成功完成手术229例，成功率高达94.63%，6例（2.48%）患者术中 发生严重并发症后转为开腹手术，其中输尿管穿孔4例（1.65%），输尿管黏膜 撕脱2例（0.83%），2例（0.83%）患者发生输尿管结石残留，4例（1.65%）患 者发生结石逆流入肾盂；术后发生血流37例（15.29%），11例（4.55%）患者发生不同程度感染、发热（体温最高38.9℃），13例（5.37%）患者发生不同程度 的尿路狭窄。结论该术式有效率较高，但仍存在一定的并发症风险，提高操作者 技术水平及并发症预见能力是减少输尿管镜下气压弹道碎石并发症发生的关键 关键词：输尿管结石；输尿管镜下气压弹道碎石术；并发症的预防处理随着科技的发展及外科手术提倡微创，各个系统的外科手术均逐渐向微创外科靠拢，在 保证手术效果的基础上，尽可能实现手术创伤最小化，提高手术成功率及治疗效果[1]。输尿 管镜下气压弹道碎石术是目前治疗输尿管结石常用的手术方式之一，随着设备及技术的不但 更新，该术式已具备较高的安全性及有效性，但临床中往往出现某些术后并发症，导致手术 失败[2]。本研究通过对242例输尿管结石患者进行气压弹道碎石的手术研究，进一步了解其 手术并发症及预防处理措施，先将其报告与下文。 1.一般资料和方法 1.1 临床资料 选取我院泌尿外科在2010年—2013年间收治的需行输尿管镜下气压弹道随时患者242例，其中男性156例，女性86例，年龄22—43岁，平均36.54±7.25岁；242例患者均具有 不同程度的单侧或双侧腰部绞痛、排尿困难、尿路刺激征等典型临床症状，经泌尿系统彩色 超声+腹部X片检查提示输尿管上段结石51例，中段68例，下段117例，多发性结石6例，结石直径0.45—2.12cm，平均0.84±0.29cm；所有患者均合并有不同程度的肾积水，排除气压弹道碎石绝对禁忌症，且自愿接受输尿管镜下气压弹道碎石术，并签署相关知情同意书。 1.2 手术方法 术前对所有患者进行检查结果再次确认或二次复查，明确患者是否已存在感染，若有感染应给予相应抗生素治疗。除存在腰硬膜外麻醉禁忌症患者应使用全麻，其余患者均采用硬 膜外麻醉后取膀胱截石位，使用WOFL摄像系统引导输尿管硬镜沿导尿管进入膀胱，启用液 压灌注泵，经尿道输尿管肾镜液体灌注泵扩张发直接入镜，使用瑞士进口气压弹道碎石机及 随时手柄，给予单脉冲或连续脉冲随时，将结石粉碎为0.2cm以下，使用异物钳子取出碎石。确定碎石彻底后使用0.9%生理盐水进行尿道冲洗，留置双J管引流。术后1周进行泌尿系统 彩超复查，确保结石完全排除。 1.3 观察及评价 观察手术情况，统计术中及术后并发症发生情况，主要并发症包括输尿管穿孔、输尿管黏膜撕脱、结石残留、结石逆流、术后血尿、感染、尿道狭窄（术后随访6个月）等。 2.结果 242例输尿管结石患者在行输尿管镜下气压弹道碎石术中成功完成手术229例，6例（2.48%）患者术中发生严重并发症后转为开腹手术，其中输尿管穿孔4例（1.65%），输尿 管黏膜撕脱2例（0.83%），2例（0.83%）患者发生输尿管结石残留，4例（1.65%）患者发 生结石逆流入肾盂，经过二次体外冲击波碎石后结石完全排出；术后发生血流37例 （15.29%），均给予止血药物治疗，其中9例（3.72%）血尿较为严重，经电凝止血后血尿 消失；11例（4.55%）患者发生不同程度感染、发热（体温最高38.9℃），经尿路细菌培养 后使用相应抗生素治疗后感染得以控制，体温恢复正常；对所有患者进行术后随访6个月，
体外冲击波碎石日间手术临床路径 （2016 年版） 一、标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输尿管结石（ICD-10 : N20.100 ）或肾结石（ICD-10：N20.000） 行经体外冲击波碎石术（ICD-10: 98.51 ） （二）诊断依据。 根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿 外科学分会编著，人民卫生出版社，2007 年） 1. 病史及体格检查。 2. KUB,泌尿系B超、腹部CT检查。 （三）进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合ICD-10: N20.100 输尿管结石或肾结石（ICD10：N20.000）疾病编码。 2. 当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理或已在门诊完成各项术前检查，无手术禁忌，经手术医生评估适合经行且经患者同意的病例，可进入路径。 （四）标准住院日。 < 2天。
（五）住院期间的检查项目。 1. 必需的检查项目 1. 血常规、尿常规、大便常规； 2. 电解质、肝肾功能、血型、凝血功能； 3. 感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； 4. 胸片、心电图。 5. KUB,腹部B超或腹部CT平扫 2. 根据患者病情进行的检查项目 心脏超声、肺功能等。 （六）治疗方案的选择。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007 年） 1. 适合行体外冲击波碎石术患者。 2. 能够耐受手术。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285 号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日。 为入院第1 天。 1. 麻醉方式：无 2. 手术方式：体外冲击波碎石术
输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的临床疗效分析 发表时间：2013-05-10T17:11:54.750Z 来源：《中外健康文摘》2013年第8期供稿作者：曾明祥[导读] 根据结石粉碎情况、有无输尿管损伤及程度、结石部位有无继发病理改变等决定双J管留置时间[6]。 曾明祥 (宜宾市长宁县人民医院外三科 644300) 【中图分类号】R693+.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）08-0207-02【摘要】目的探讨输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效。方法对我院2009年10月至2011年12月76例输尿管结石患者行输尿管镜下气压弹道碎石术。结果输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石76例中。一次性成功碎石的有73例(96.1％)，2例因液压灌注压力高被冲至肾盂内，术后行体外冲击波碎石术(ESWL)后碎石成功，1例因输尿管下段狭窄输尿管镜无法通过转开放手术。结论输尿管镜下气压弹道碎石术具有疗效确切，成功率高、并发症少的特点，是输尿管中段，下段结石的有效方法。【关键词】输尿管结石输尿管镜气压弹道碎石术 Clinical experience of Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy in the Treatment of Ureteral Calculi 【Abstract】 Objective To probe the clinical effects of Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy in the treatment of ureteral calculi．Methods To the 76 patients who got ureteral calculus and treated in our hospital，by the using of rigid Ureteroscopic Pneumatic lithotripsy to process lithotripsy．Results In tiffs group which includes 76 patients，73 cascs were healed,the success rate were 96．1％．Conclusions Ureteroscopic Pneumatic Lithotripsy was highly effective and safety for the treatment of ureteral calculus．【Key words】 Ureteroscope Pneumatic lithotripsy Uretmal calculus 随着微创技术在泌尿外科领域的广泛开展，输尿管镜下气压弹道碎石术已成为输尿中下段结石的标准治疗方法，而传统的输尿管切开取石术在非保守治疗中比重逐渐减少[1]。我院2009年10月至2011年12月共对76例输尿管结石患者行输尿管镜下气压弹道碎石术，效果满意。现报告如下。 1 资料与方法 1.1 临床资料本组76例患者，其中男40例，女36例，年龄15～73岁，平均41± 2.5岁。患者的结石直径（0.40cm×0.50cm）～（1.30 cm×2.50 cm）。其中有32例患者为左侧结石，40例患者为右侧结石。有4例患者为双侧输尿管结石。有5例患者为上段结石，30例患者为中段结石，41例患者为下段结石。有12例患者合并明显梗阻致肾脏中到重度积水，7例患者合并输尿管息肉、结石嵌顿。3例患者是由于体外震波碎石后形成的输尿管石阶。3例患者合并急、慢肾功能不全。 1.2 治疗方法采用持续硬膜外麻醉，取截石位。将患侧下肢外展，以便于输尿管镜的插入。采用Wolf F 8／9.8输尿管镜，于直视下将输尿管镜置入膀胱，仔细寻找到患侧输尿管口，从输尿管工作通道内插入斑马导丝入患侧输尿管内，在导丝引导下，小心进镜入患侧输尿管并向上进镜，利用液压扩张输尿管口及壁间段．液压泵辅助进镜。看到管腔后即将镜体旋回原位，同时调整液压及灌注量，以能保持视野清楚为宜，避免结石被冲回肾盂。在导管的引导下．将输尿管镜缓慢推进到结石部位，仔细观察输尿管黏膜情况，结石大小．活动度及有无息肉等，将结石压在管壁上，拔出导丝，置入碎石探针，采用单次冲击式或连续脉冲式将结石击碎。应将结石粉碎至2mm以下，对于有输尿管息肉及少量较大结石可以用取石钳取出。待碎石，取石完毕之后，进镜入肾盂，检查视野范围内有无结石残留及其他病变。术后常规留置尿管，视患者术后情况一般于术后3—5d拔出，内支架管采用内置双J管1月。若结石被冲到肾盂内，1周后择期行ESWL，双J管根据排石情况3月内拔除。术后给予常规抗生素治疗。 2 结果 本组76例患者，碎石时间30-100min，平均45±3.2min，73例患者一次性碎石成功 (96.1％)，2例患者因液压灌注压力高被冲至肾盂内，术后1周行体外冲击波碎石术(ESWL)后碎石成功，1例因输尿管下段狭窄输尿管镜无法通过转开放手术。所有患者术后均有不同程度的镜下或肉眼血尿，62术后有腹痛，10例术后发热，给予对症处理后均获好转或缓解，无1例患者发生输尿管穿孔、撕脱等严重并发症。 3 讨论 在20世纪90年代初，气压弹道碎石技术开始逐渐被应用于临床，其通过压缩气体所产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体产生脉冲式冲击，通过碎石探针将结石击碎，这种脉冲式冲击的效力是超声碎石的25倍左右[2]。气压弹道碎石的时间短，效力强，操作较简便，而且在能量传递当中不会产生热力，许多医院目前将输尿管镜气压弹道碎石术作为输尿管中下段结石治疗的首选方法，在临床上开始广泛应用[3]。 我院开展输尿管镜气压弹道碎石术以来，笔者认为，输尿管镜的顺利插入是手术成功的关键，由于输尿管的生理弯曲，术中应在视野范围内看到输尿管腔或导丝的情况下，调整进镜的方向，缓慢轻柔地沿输尿管腔向前推进，切忌在视野不清的情况下盲目进镜，否则将损伤输尿管，或遇输尿管开口狭窄经扩张后仍不能进镜者，不可勉强，否则可能造成输尿管开口撕裂出血，加重狭窄。遇到扭曲输尿管要弄清扭曲的部位、成角大小、扭曲原因。如为输尿管收缩引起者，待收缩蠕动波过后再推镜；扭曲为呼吸引起者，让患者减慢呼吸，助手在台下用手上托肾脏再进镜；肾积水引起者，先插导管到肾盂，放出积水再进镜。通常患者采用头低脚低位，健侧大腿放低更利于操作。入镜后，在保持视野清晰情况下，调整液压及灌注量，以防结石上移。进镜技巧与操作者熟练程度密切相关，建议初学者选择女性输尿管下段结石开始为宜[4]。 经输尿管镜下气压弹道碎石术后，需常规放置双J管，其具有内支撑引流以及促进碎石排出的作用。由于双J管有许多侧孔，其可以持续引流尿液，减轻患者的术后腰痛症状；同时预防了碎石堆积引起梗阻以及继发感染的可能[5]。根据结石粉碎情况、有无输尿管损伤及程度、结石部位有无继发病理改变等决定双J管留置时间[6]。 本研究证明输尿管镜下气压弹道碎石术的成功率高、创伤小而且并发症少，且可以同时处理双侧输尿管结石，输尿管镜下气压弹道碎石术具有疗效确切，成功率高、并发症少的特点，是治疗输尿管中段，下段结石的有效方法。参考文献 [1] 郭环宇,穆柯晓,宋飞,等.输尿管镜、肾镜治疗输尿管结石:附226例报告[J].中国微创外科杂志,2007,7(6):955. [2] 黄健,李逊.微创泌尿外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,2005:258.
经皮肾镜气压弹道碎石术的配合与护理 发表时间：2011-06-01T09:04:03.297Z 来源：《中外健康文摘》2011年第6期供稿作者：丁薇 [导读] 仪器的摆放：将仪器摆放到适当处，打开并检查各仪器运作性能，并调好各参数置于待机状态。 丁薇（湖北武汉市武昌医院手术室 430063） 【中图分类号】R473 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)6-0357-01 【关键词】经皮肾穿刺术碎石术肾结石输尿管结石 微创经皮肾穿刺术(PCNL)是通过建立从腰背部皮肤到肾集合系统的手术通道，放置内窥镜进入肾盏和肾盂内，对肾内疾病进行诊断和治疗的一种手术方法[1]。经皮肾镜碎石术具有创伤小、出血少、痛苦小、术后恢复快、操作简单、适应广泛等优点，是治疗肾结石、输尿管结石较好的方法，深受广大患者欢迎。我院从2007年起采用PCNL治疗肾、输尿管上段结石42例取得了较好效果，手术配合与护理报告如下。 1 临床资料 我院在2007-2009年行经皮肾镜气压弹道碎石术42例，其中男30例，女12例；年龄40-70岁，平均年龄55岁。行PCNL的患者中输尿管合并肾结石2例，肾结石32例，单侧输尿管结石8例。除一例结石较大需行二期取石其余均成功取石，无并发症发生。 2 手术护理 2.1 术前准备 2.1.1 术前访视做好心理护理：术前一天到病房访视力患者，在查阅病历了解患者的基本情况后到患者床旁自我介绍，给患者观看仪器、手术体位、手术室的环境等宣传图片，消除患者对手术室陌生的紧张心理。同时指导患者做好手术前的常规准备工作；由于患者在术中分别采取截石位、俯卧位，所以访视时要指导患者练习以上2种体位，消除患者及家属的疑虑，以最佳心态配合手术。 2.1.2 物品准备：①仪器: 电视摄像系统、灌注泵、弹道碎石或钬激光碎石器, C-臂机。.②物品：管类：4-7F 双J管、气囊导尿管、3F-7F输尿管导管、18F肾造瘘管；液体：等渗冲洗液、生理盐水一瓶；体位用物：截石位腿架及俯卧位体位枕3、膝部保护垫2；其他：造影剂；石蜡油；水桶2 。③无菌器械台上需内投的无菌用品：一次性用物：脑外科薄膜、50ml注射器*2、20ml注射器*1、11号刀片、4-0丝线、引流袋、输液器、镜头套*2、输尿管导管；双J管；肾造瘘管；肾镜部件：18号肾穿刺针、8F-18F筋膜扩张器及其配套Peel-away鞘； 0.032或0.035英寸斑马导丝1～2条；输尿管硬镜和取石钳、套石篮、光源线。 2.2 术中护理 2.2.1核对及建立静脉通道：巡回护士常规查对患者姓名、床号、住院号、术前用药、查对B超、CT及静脉肾盂造影片等检查报告，再次确认手术部位，在患者健肾侧建立有效的静脉通道。 2.2.2仪器的摆放：将仪器摆放到适当处，打开并检查各仪器运作性能，并调好各参数置于待机状态。（此图为右侧入路手术设置，如为左侧入路则按相反方向摆放）。 2.2.3麻醉护理配合：手术前再次与麻醉医生、手术医生核对患者姓名、手术部位。协助患者侧卧配合麻醉师实施腰硬联合麻醉，麻醉成功后搬动患者平卧，注意静脉通道，防止脱出。 2.2.4手术护理配合：（1）协助患者取膀胱截石位，行患侧输尿管逆行插管，插管成功后留置双腔导尿管，再将输尿管尾端用无菌手套套好以便变更体位时保持输尿管的无菌状态。（2）协助医生将患者摆俯卧位，按俯卧位要求摆好体位，腰部对准腰桥并垫体位枕使肾区抬高30°，将手术床头床尾降低15°，体位摆好后，固定好尿袋并打开尿袋，在尿袋下置一盛水桶。确定穿刺点后常规消毒铺巾，手术医生在术野贴脑外科无菌手术膜后，巡回护士此时将另一盛水桶置于脑外科薄膜长袋的下端以利于术中冲洗液和结石的收集，防止冲洗液流至地面污染室间。将无菌袋包裹C-臂机发生器。正确连接好仪器的各种导管后打开并调好各仪器的参数。（3）备稀释后浓度为18%～36%的造影剂，医生用11号手术尖刀切开1cm，将穿刺针经皮进入肾内拔出针芯，见尿或冲洗液自针鞘流出或经输尿管注入造影剂确定，将导丝经穿刺针送入。使扩张器沿导丝逐级扩张至所需要的管径。扩张后，留置18F操作鞘作通道，开启灌注泵，找到结石后，开启碎石机，将碎石机模式调至连发。碎石过程中密切观察患者生命体征的变化，加强血氧饱和度和心电监护监测，注意引流液和尿液颜色，从而观察是否有较大的血管损伤。经常询问患者的自身感觉，如有不适及时处理。碎石后，稍大的结石可用取石钳或套石篮钳出,小的可从peel-away中冲洗出来。最后拔除逆行留置的输尿管导管，将斑马导丝插入输尿管进入膀胱放置双J管，将肾造瘘管沿导丝置入,并拔出导丝及Peel-away 鞘,三角针缝合固定引流管。 2.3 术后护理 2.3.1术毕取出软枕垫等体位用物，将患者改置平卧位，翻身时注意防止坠床，及时观察患者生命体征和自觉症状，擦净患者身体，过床和护送时，应妥善保护好肾造瘘引流管，以防造瘘管脱出，如肾造瘘引流管内引流液颜色较红，应暂时夹管，使肾内压升高压迫止血。护送患者回病房并做好床头交班。 2.3.2术后器械的清洗与保养：严格按照腔镜清洗、消毒流程清洗和消毒，清洗前打开各关节和螺丝，将器械拆至最小单位再清洗，因腔镜器械管腔细长，用高压水枪冲洗，然后用超声清洗机加入含酶洗涤剂超声清洗15分钟后再次清水冲净后使用压缩空气吹干，再用水溶性润滑剂润滑绞链及关节部位，以保持良好的备用状态。同时清洗时应轻拿轻放，严防器械损坏。 2.3.3术后回访：指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置导尿管内引流液的颜色、性质、量，若有异常，及时与病房护士联系。并询问对手术护理工作的意见，并做好记录。 3 讨论 通过42例经皮肾镜气压弹道碎石术的配合与护理认为充分做好术前准备，术中密切配合及术后的精心护理是保证手术顺利进行的关键。总结如下：(1)做好术前准备。本手术手术设备仪器先进，器械及物品准备较多，因此护士术前必须了解手术步骤，术中用品准备充分，保持各种仪器、器械的性能良好，以便于手术配合；手术时间缩短；也是手术顺利、安全进行的保障。(2)各种手术体位应安放正确，防止发生神经损伤和压疮。由其在俯卧位时手术时间长，在患者胸腹部下方放置软棉垫、棉垫间留一定空间，使胸腹部悬空得呼吸，膝部垫好保护垫，足背垫以软枕，以保持功能位防止足背过伸及受压，约束带固定下肢。(3)备足灌洗液。术中灌洗液的冲洗是保证手术视野清
输尿管镜下气压弹道碎石术治疗泌尿系结石 目的：观察输尿管镜下通过使用气压弹道碎石手术对泌尿系统结石病人实施治疗的临床效果。方法：选取本院收治的103例泌尿系统结石病人作为本次研究主体，所选取的病人均为2014年2月至2017年2月在本院接受治疗，对所选取的病人的临床资料实施回顾性的研究与观察，通过在输尿管镜下使用压弹道碎石手术对病人实施治疗，分析其治疗效果。结果：通过治疗之后，成功率达到了82.52%，有10（9.71%）例病人输尿管还没有达到结石位置，另外有8（7.77%）例病人的大块残石还没有完全进至肾脏，也没有膀胱穿孔以及输尿管穿孔等相关并发症。结论：输尿管镜下通过使用气压弹道碎石手术对泌尿系统结石病人实施治疗的临床效果显著。 标签：输尿管镜下；气压弹道碎石；泌尿系统结石；临床效果 随着人们生活水平的提高以及生活方式的改变，泌尿结石在临床中的发生率呈逐年增长的趋势。泌尿结石是泌尿系统常见的疾病，常见部位为肾、输尿管及尿路等部位，主要是由代谢异常引起的，结石嵌顿会引起患者剧烈的疼痛，并容易出现感染症状，对患者的正常生活造成严重影响。本文以本院收治的泌尿系统结石病人103例作为本次研究主体，分析输尿管镜下通过使用气压弹道碎石手术对泌尿系统结石病人实施治疗的临床效果，现报告如下。 1资料与方法 1.1临床资料 选取本院收治的103例泌尿系统结石病人作为本次研究主体，所选取的病人均为2014年2月至2017年2月在本院接受治疗，所选取的病人中，男性病人36例，女性病人67例，病人年龄最大的为73岁，年龄最小的为31岁，平均年龄（38.6±2.8）岁。所选取的病人全部符合世界卫生组织有关泌尿系统结石的诊断要求。 1.2方法 针对输尿管结石的病人，在手术之前的2小时内对病人腹部进行常规的拍片处理，实施硬膜外麻醉的方法，在成功麻醉之后分析研究患者的生命体征，同时取患者截石体位，通过尿道将输尿管镜直接插入病人膀胱中，之后沿着导丝，以相对较为缓慢的速度把输尿管镜放置病人输尿管位置，在病人结石充分暴露出来后，就可以取病人输尿管镜下操作口把碎石针直接插入，这样就能够使得其和结石的位置实施充分有效的接触，之后再有规律性的将压力提升，在启动气压之后就能够开始入手碎石工作。碎石过程中需要具体问题具体分析，如果碎石的体积相对较小，则能够自行排出，如果体积偏大则需要由套蓝取出，在手术结束之后还需要对病人的输尿管通畅的程度实施必要的检查与分析，之后还需要安置双J 管与导尿管。
经尿道输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石 发表时间：2014-06-23T14:06:15.480Z 来源：《医药前沿》2014年第9期供稿作者：吴志良朱运莉 [导读] 本文认为，经尿道输尿管镜气压弹道碎石术碎石效果确切，可明显减少开放手术的几率，尤其适用于基层医院，值得推广。吴志良朱运莉 （广东省中山市横栏医院外二科 528478） 【摘要】目的分析和总结80例输尿管镜下气压弹道碎石术的手术方法，评价其临床疗效。方法回顾分析80例应用输尿管镜下气压弹道碎石治疗的输尿管结石患者资料，输尿管上段结石20例、中段17例、下段43例，结石直径0．6～2．5 cm。27例患者曾行体外冲击波碎石，结石并发输尿管息肉23例。手术采用硬膜外麻醉，斑马导丝引导下插入输尿管镜，行气压弹道碎石。术后留置双J管2～4周。结果手术时间15～65 min，平均35 min，其中输尿管上段结石一次碎石成功率75．0％（15/20），中、下段结石一次性碎石成功率分别为94．1％（16/17）、95、3％（41/43）。合并输尿管肉芽或息肉者均一次碎石成功。术中并发输尿管穿孔2例，术中留置支架管后治愈，术中粘膜撕脱转开放手术2例，一例位于输尿管下段，行膀胱瓣输尿管成形术，一例位于输尿管上段，行肾盂成形术。术后随访6～8个月，未见狭窄。术后泌尿系统感染3例，术后平均住院时间3天。随访1-8个月，无结石残留及输尿管狭窄。结论输尿管镜下气压弹道碎石是一种治疗输尿管结石安全有效手术方法。 【关键词】输尿管镜气压弹道输尿管结石 【中图分类号】R693+4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）09-0263-02 随着腔内技术的发展和气压弹道在医学领域的应用，输尿管镜下气压弹道碎石已成为治疗输尿管结石的一种新方法，总结2010年4月一2011年5月本院输尿管镜下气压弹道治疗输尿管结石80例。取得满意效果，报告如下。 1 资料和方法 1.1资料 本组80例，男49例，女31例，年龄21～59岁，平均44岁。其中单侧输尿管结石62例，双侧输尿管结石18例。结石位于输尿管上段20例、中段17例、下段43例，结石直径0.6～2.5cm．平均1.5 cm。27例患者曾行体外冲击波碎石(ESWL)治疗无效。有输尿管切开取石史4例。病程0.2～4.0年。结石并发输尿管息肉23例、输尿管狭窄7例。 1.2方法 80例患者均采用连续硬膜外麻醉，取截石位。采用德国Wolf公司的F8.0/9.8输尿管硬镜自尿道进入膀胱，找到输尿管开口后，插入斑马导丝。利用灌注泵调节水流扩开输尿管壁间段,旋转镜体进镜。对于输尿管开口狭窄者，可沿导丝先以输尿管尖端扩张后再进镜。进入输尿管后，在视野清楚的情况下，尽量减小灌注泵的水流，缓慢进镜，直达结石。启动气压弹道碎石机，经输尿管镜工作通道插入0.8mm碎石杆将结石击碎至小于0.3cm，稍大碎石块用取石钳取出至膀胱，术后随尿排出。输尿管内留置F5或者F6双J管作支架引流，膀胱留置气囊导尿管1～3d拔除。活动度大的结石用套石篮或阻石篮固定结石再碎石。碎石后留置双J管2—4周。术后复查腹部平片以评价碎石效果。 2 结果 手术时间15～65min，平均35min，其中输尿管上段结石一次碎石成功率75.0％（15/20），中、下段结石一次性碎石成功率分别为94.1％（16/17）、95.3％（41/43）。合并输尿管肉芽或息肉者均1次碎石成功。5例输尿管上段结石进入肾盂而留置双J管后术后辅助ESWL碎石成功。术中并发输尿管穿孔2例(2.5％)，术中留置双J管后治愈。术中转开放手术2例(2.5％)，一例位于输尿管下段，行膀胱瓣输尿管成形术，一例位于输尿管上段，行肾盂成形术。术后随访6～8个月，未见狭窄。术后泌尿系统感染3例(3.8％)，术后平均住院时间3天，随访1～8个月，无结石残留及输尿管狭窄。 3 讨论 随着人们生活水平的不断提高，尿路结石的发病率呈明显上升趋势。腔内碎石与ESWL技术的发展，95％～98％的输尿管结石患者不必接受开放性手术治疗。但输尿管中下段结石定位困难，碎石也不易成功。而经尿道输尿管镜气压弹道碎石术是20世纪90年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技术，其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[1]。其能量转换无电能，很少产生热能，且冲击前后振幅不超过2.0mm，对粘膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影响。该治疗方法安全、高效、简便，并发症少。本组80例气压弹道碎石，其平均手术时间仅35min。输尿管镜气压弹道碎石适用于各个部位及不同类型的输尿管结石，尤其对于结石嵌顿时间较长或经体外冲击波碎石治疗无效的输尿管结石效果良好。对于输尿管下段结石，尤其是膀胱壁内段结石，由于输尿管进入输尿管开口后，输尿管的角度使视野不清晰或无法完整显露结石，此时肓目以气压弹道碎石易造成输尿管损伤，本文的体会是可将结石缓慢上推至合适部位再行碎石，或将输尿管镜绕过结石进入近端后再缓慢退镜至结石能暴露充分再行操作。对上段输尿管结石，可采用如下措施来提高上段输尿管结石碎石的成功率：①将截石位的头部抬高。②必要时给予速尿。③降低灌注压力。④使用三爪钳或套石篮将结石固定再行激光碎石。⑤如结石上移，用取石钳将结石往下拉后再进行碎石。⑥尽量将结石粉碎，避免反复取石而导致输尿管损伤。气压弹道碎石术对中下段输尿管结石是首选，而对于上段输尿管结石也可以非常有效的进行。本组病例输尿管上段结石一次碎石成功率75.0％（15/20），中、下段结石一次性碎石成功率分别为94.1％（16/17）、95.3％（41/43）。输尿管镜气压弹道碎石的手术并发症主要有出血、输尿管穿孔、结石残留、感染等[2]。本文体会到手术过程中视野的清晰是保证手术顺利，减少并发症的重要条件。对于暴露良好的结石，可用气压弹道进行连续发射击打，术中如视野欠清晰，如黏膜出血时，应加大冲洗水流量，使视野保持最佳状态。明显出血导致视野不清时，不应盲目操作造成更大损伤，应及时中止手术或中转开放手术。术中输尿管小的穿孔不影响手术操作．可在术后放置双J管引流术中较大穿孔或怀疑周围组织损伤时．应及时中转开放手术。本组2例术中出现输尿管穿孔，留置双J管后术后恢复良好。术中转开放手术2例(2.5％)，一例位于输尿管下段，行膀胱瓣输尿管成形术，一例位于输尿管上段，行肾盂成形术。术后随访6～8个月，未见狭窄。术后泌尿系统感染2例(3.8％)，术后平均住院时间3天，随访1～8个月，无结石残留及输尿管狭窄。 本文认为，经尿道输尿管镜气压弹道碎石术碎石效果确切，可明显减少开放手术的几率，尤其适用于基层医院，值得推广。参考文献