![(固人社发[2011]53号)关于印发《固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法》(试行)的通知](https://img.doczj.com/img74/03i7un8mf7divm7tl6fz-41.webp)
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固人社发…2011?53号
关于印发《固原市医疗保险门诊大病
统筹管理办法》（试行）的通知
各县（区）人力资源和社会保障局，市直各参保单位：现将《固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法》（试行）印发给你们，请认真遵照执行。
二〇一一年二月十五日
主题词：社会保障医疗保险门诊办法通知
抄送：自治区人力资源和社会保障厅市政府办
固原市人力资源和社会保障局办公室 2011年2月15日印发
固原市医疗保险门诊大病
统筹管理办法（试行）
为提高医疗保险基金的使用效率，解决部分长期患慢性疾病或需在门诊治疗但治疗费用过高的参保人员门诊医疗费用负担过重问题,根据区市医药卫生体制改革要求，依据《固原市城镇职工医疗保险生育保险市级统筹实施办法》（固政发[2010]92号）、《固原市城乡居民基本医疗保险实施办法》（固政发[2010]138号）精神，制定固原市医疗保险门诊大病统筹管理办法。
一、门诊大病统筹原则
坚持门诊大病病种费用支出与医疗保险统筹基金承受能力相适应，与满足患者基本需求相一致；坚持合理确定门诊大病病种范围，严格门诊大病诊断标准，实行定医疗机构、定用药范围、定用药量、定最高限额的“四定”就医管理机制；坚持门诊大病待遇有效期制和待遇支付就高不就低的原则。
二、门诊大病统筹适用范围
医疗保险门诊大病适用于固原市辖区内所有参加城镇职工医疗保险和城乡居民
医疗保险且足额缴费的参保人员（以下统称参保人员）。城镇职工医疗保险参保人员享受城镇职工医疗保险门诊大病待遇，城乡居民医疗保险参保人员享受城乡居民医疗保险门诊大病待遇。
三、门诊大病病种
医疗保险门诊大病病种根据我市慢性病发病实际情况确定，共三类、16种。
一类门诊大病病种为：高血压病合并并发症、冠心病、糖尿病慢性并发症、脑血管意外后遗症、慢性肺源性心脏病、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、慢性肝炎及肝硬化、精神分裂症(慢性期)。
二类门诊大病为：心脏支架植入术后（抗血小板凝聚治疗）、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、股骨头坏死。
三类门诊大病为：恶性肿瘤、器官移植后抗排免疫调节剂治疗、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。
医疗保险门诊大病病种和诊断标准详见《固原市基本医疗保险门诊大病病种目录和诊断标准》（附后）。在实施过程中，根据疾病发病情况，可对门诊大病病种予以调整，调整后向社会公布。
四、门诊大病申请和认定程序
（一）为确保医疗保险门诊大病认定准确，具有门诊大病认定资格的定点医疗机构要成立门诊大病病种认定工作领导小组和专家组，与医疗保险经办机构共同负责门诊大病认定工作。专家组成员一般应由副主任医师以上专业技术职务的人员担任。
（二）对申请认定门诊大病的参保人员，领导小组会同医疗保险经办管理人员组织参保人员在本医疗机构做相应检查，依据检查结果和参保人员提供的病史资料对照门诊大病诊断标准，由专家组提出认定意见，参保地医疗保险经办机构办理审批手续；有住
院病史且病历资料详情和诊断报告符合所申请门诊大病病种诊断指标的，以住院病历复印件为依据，可由参保地医疗保险经办机构直接办理审批手续。从认定次年1月1日起享受医疗待遇。具体组织工作市级及原州区境内的由市医保中心与原州区新农合中心负责，各县的由各县医疗保险经办机构负责。
（三）每年9－11月为次年医疗保险门诊大病集中申请认定期，城乡居民在认定期内未缴纳下年度医疗保险费的不予认定。在集中申请认定期内，每逢星期六由参保人员向参保地具有门诊大病认定资格的参保地定点医疗机构医疗保险管理科室申请。申请时应持身份证（户口簿）、IC卡（农村居民下年度参保缴费票据）、《医疗保险证》（以下简称《医保证》），填写《固原市医疗保险门诊大病审批表》（一式三联，第一联医保经办机构留存，第二联参保人员持有做为报销依据，第三联定点医疗机构结算依据）。
（四）当年新发生符合二、三类门诊大病条件的，凭住院病历资料和诊断报告可临时申请，由参保地医疗保险经办机构办理当年门诊大病审批手续，待遇享受截至当年12月31日，下年度门诊大病随集中申请认定程序办理。
（五）经审核认定符合享受门诊大病医疗待遇条件的发放经审批的《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《门诊大病诊疗处方本》，参保人员自愿选择确定门诊大病就诊定点医疗机构，享受门诊大病待遇，所选定点医疗机构一年内不能更改。《门诊大病诊疗处方本》由市医保中心统一印制，分别由市、县（区）医疗保险经办机构发放，加盖发放机构钢印后有效。
（六）门诊大病待遇享受期内，参保人员因病情发生变化需重新认定的，由本人申请诊治定点医疗机构在做必要检查后重新认定。
（七）门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构诊治条件限制需更换诊治医疗机构的，经本人申请，该定点医疗机构医保科室提出意见，参保地医疗保险经办机构审批。
（八）三类门诊大病待遇享受期内，因选定的定点医疗机构暂无参保人员所需药品，经定点医疗机构申请，医疗保险经办机构审核后可从指定的定点零售药店定量购药，所发生的药品费纳入门诊大病报销范围。
（九）门诊大病待遇享受期内，参保人员住院治疗期间，暂停门诊大病享受。
（十）第一批确定的门诊大病认定的定点医疗机构为市人民医院、各县（区）人民医院。
五、门诊大病支付标准
（一）每年1月1日至12月31日为医疗保险门诊大病待遇享受年度。一个待遇享受年度内门诊大病只设一次起付标准，城镇职工医疗保险门诊大病起付标准为500元，城乡居民医疗保险门诊大病起付标准为300元。
（二）城镇职工医疗保险门诊大病起付标准以上符合医疗保险政策范围内的门诊医疗费用统筹基金按65%报销；城乡居民医疗保险门诊大病起付标准以上符合医疗保险政策范围内的门诊医疗费用，统筹基金按缴费享受档次一、二、三档分别按35%、45%、50%报销。
（三）一个待遇享受年度内，城镇职工医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付30000元；城乡居民
医疗保险一类门诊大病统筹基金最高支付2000元、二类门诊大病最高支付8000元、三类门诊大病最高支付12000元。医疗年度内门诊大病统筹基金支付额与住院医疗费用统筹基金支付额合并计算，按职工医疗保险和城乡居民医疗保险各缴费档最高支付限额封顶，超过封顶线的费用统筹基金不再支付。
（四）患两种或两种以上门诊大病的，可同时申请认定，经认定符合门诊大病享受条件的，按支付限额最高的门诊大病病种进行核算。
五、门诊大病就医管理和医疗费用结算
（一）经审批符合门诊大病享受条件的参保城镇职工和城镇居民，持《医疗保险证》、IC卡、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《门诊大病诊疗处方本》，到选定的市内定点医疗机构使用《门诊大病诊疗处方本》就医购药，发生的门诊医疗费用通过网络实时结算。属个人应承担的门诊医疗费用由参保人员用现金支付，属统筹基金支付的门诊医疗费用由定点医疗机构通过医疗保险网络直接与参保人员结算后，定期与所在地医疗保险经办机构结算。
（二）在城乡居民医疗保险网络化管理未实现之前，符合门诊大病享受的农村参保居民，持身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《门诊大病诊疗处方本》，到市内选定的定点医疗机构使用《门诊大病诊疗处方本》就医购药；发生的门诊大病医疗费用先由本人垫付，在规定的结算期内凭身份证（户口簿）、《医疗保险证》、《固原市医疗保险门诊大病审批表》、《门诊大病诊疗处方本》和门诊票据，到诊治定点医疗机构结算中心按固人社发［2010］460号文件规定通过手工结算。定点医疗机构定期凭门诊票据、《固原市医疗保险门诊大病审批表》和《门诊大病诊疗处方本》与所在地医疗保险经办机构结算。城乡居民医疗保险门诊大病结算期为：一类门诊大病每年结算一次，二类门诊大病可半年结算一次，三类门诊大病可每季度结算一次。实现网络化管理后，通过网络实时结算。
（三）患二类和三类门诊大病在当地定点医疗机构无法诊治的，按住院转诊程序转往市外三级医疗机构诊治。转往市外医疗机构发生的门诊医疗费用先由参保人员垫付，后持《医疗保险证》、IC卡（农村居民同时持缴费票据、身份证（户口簿））、转诊转院回执单、门诊票据（加盖医疗机构公章）、门诊费用清单（无清单的提供加盖医疗机构公章的处方）、《固原市医疗保险门诊大病审批表》，参保城镇职工和城镇居民到参保地医保中心审核结算，参保农村居民到办理转出手续的定点医疗机构结算中心审核结算。
（四）参保人员发生的门诊大病医疗费用须在次年2月15日前申请结算，逾期不予结算。
六、门诊大病统筹管理
（一）除异地居住人员外，一类门诊大病全部在市内定点医疗机构诊治，在市外发生的用于诊治一类门诊大病的门诊医疗费用统筹基金不予支付。
（二）承担门诊大病审批的定点医疗机构及专家组成员须按诊断标准审批，不得放宽标准或冒名项替将不符合病症指征的人员纳入享受范围，对弄虚作假或私自放宽标准的，取消门诊大病专家认定专家资格，造成基金损失的应赔偿损失。
（三）医疗保险门诊大病就医实行实名制，接诊大夫要查验参保人员的身份证和《医疗保险证》，以确保人证相符。各定点医疗机构要严格执行物价部门规定的收费标准，合理用药，不得超标准、超范围用药，不得搭车开药、串换药品，不得使用专用处方开与审批的门诊大病无关的药品，不得将不符合支付范围的纳入支付范围。各定点医疗机构结算中心要严把审批手续、严把待遇支付标准、严把诊疗规范、严防基金损失。城镇职工和居民每次开药量不得超过2个月，农村居民每次开药量不得超过3个月。对超出病症范围、超出规定剂量、超出目录规定发生的费用统筹基金不予支付。
（四）实行门诊大病药品和诊治“小目录”制，由医疗保险经办机构会同专家组研究制定，在全市范围内执行。
（五）做好门诊大病（门诊特定病种）新旧制度平稳过渡。
1、2010年12月31日前，市、县已按原制度审批发生的门诊大病（门诊特定病种）医疗费用尚未结算的，已满一个医疗年度的按本《通知》规定予以结算；2010年结算期至2010年12月31日期间、2010年12月31日前不满一个医疗年度和2011年度新审批至更换新处方本期间已发生符合门诊大病政策范围内的门诊医疗费用，不设起付标准按本《通知》规定比例结算。同时，更换原门诊大病（门诊特定病种）处方本，发放新的《门诊大病诊疗处方本》，城镇职工和城镇居民实行网络即时结算。
2、2011年度城镇职工医疗保险门诊大病申请认定程序按原规定程序执行，2011年12月底按一个医疗年度结算。
3、2011年2月15日－4月30日集中办理2011年度城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。
4、2011年9－11月集中办理2012年度城镇职工和城乡居民医疗保险门诊大病申请认定手续。
附件：
固原市基本医疗保险门诊大病诊断标准
一类门诊大病
一、高血压病合并并发症
（一）诊断标准
1、因高血压病服用降压药物的，提供前一年本病种的住院病史资料；
2、因高血压病未服用降压药物，两次或两次以上非同日多次血压测定所得的平均值收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg;
3、血压达到诊断标准，并至少有以下一种靶器官损害表现：
（1）有各种心脏病史，X线、心电图或超声心动图显示左心室肥大；
（2）视网膜病变，眼底检查示眼底出血或棉絮状渗出，视网膜动脉普遍性变窄；
（3）有肾脏疾病，生化检查见蛋白尿或血清肌酐轻度增高，(Scr男性>133umol/L,女性>124umol/L；蛋白尿>300mg/24h)；
（4）、心功能不全3级以上，心功能检查射血分数<40%；
（5）、严重心律失常（慢性心房颤动，病态窦房结综合症，第二度Ⅱ型或第三度房室传导阻滞伴有心室率显著缓慢者，双分支阻滞、三分支阻滞伴有AdamsStroke综合症发作者，频发室性早搏，成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性室性早搏，RonT现象，阵发性室性心动过速）；
（6）脑血管疾病（具体见脑血管疾病认定标准）；
认定条件：第1条+第3条中的任何一项或第2条+第3条中的任何一项均可认定为高血压病合并并发症。
（二）提供资料
1、一年前住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
氢氯噻嗪、美托洛尔、硝苯地平、非洛地平、卡托普利、依那普利、赖诺普利、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、阿司匹林、地高辛、脑心通、利尿剂、二维三七桂利嗪、脑力清、珍菊降压片、强力定眩丸、银杏叶制剂、丹参片。
二、冠心病
（一）诊断标准
1、临床表现发作性胸痛并有既往住院病史；心电图检查阳性（缺血性改变和心率失常）；运动负荷试验，符合阳性诊断标准；动态心电图检查阳性；
2、心功能不全3级-4级，心功能检查射血分数＜40%；
3、X线、超声心动图示心室腔扩大，心室肌肥厚，心脏瓣膜改变。
4、选择性冠状动脉造影阳性；
5、心肌炎、心肌酶谱增高（血清肌酸磷酸激酶同工酶CPK-MB、心肌肌钙蛋白T及I增高）。
认定条件：第1条＋第2、3、4、5条中任一条可认定为冠心病。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
阿司匹林肠溶片、氯吡格雷、美托洛尔、阿替洛尔、非洛地平、硝苯地平控释或缓释片、氨氯地平、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释片、冠心丹参滴丸、通心络胶囊、灯盏细辛胶囊、银杏叶制剂、银丹心脑通、复方丹参滴丸、辛伐他汀、阿托伐他汀、薯蕷皂苷片、胺碘酮、心律平、慢心律、地尔硫卓、脑心通胶囊、逐瘀通脉胶囊、参松养心胶囊、稳心颗粒、速效救心丸。
三、糖尿病慢性并发症
（一）诊断标准
1、既往有糖尿病住院病史；
2、空腹血糖≥7.0mmol/L(140mg/dl)二次；随机或餐后2小时血糖值≥11.1mmol/L(200mg/dl)；
3、有糖尿病慢性并发症之一者。
（1）大血管病变：冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等；
（2）微血管病变：糖尿病视网膜病、糖尿病肾病、糖尿病心肌病等；
（3）神经病变；
（4）眼部病变：糖尿病引起的白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等；
（5）皮肤及其他病变；
（6）感染。
认定条件：第1条＋第3条中的任何一项或第2条＋第3条中的任何一项可认定为糖尿病并发症。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
胰岛素、诺和灵30R、诺和灵50R、罗格列酮、格列喹酮、格列吡嗪、格列齐特、格列美脲、瑞格列奈、二甲双呱、阿卡波糖、卡托普利、依那普利、赖诺普利、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、阿司匹林、辛伐他汀、阿托伐他汀、薯蕷皂苷片、逐於通脉胶囊、通心络胶囊、维生素B1、B12、甲钴胺、消渴丸、六味地黄丸。
四、脑血管意外后遗症
（一）诊断标准
1、有肢体偏瘫、运动障碍、言语障碍、智能障碍的后遗症；
2、脑溢血、脑梗塞、脑血栓、蛛网膜下腔出血治愈出院后留下的后遗症病史（外伤性脑出血除外）。
认定条件：第1条＋第2条可认定为脑血管意外后遗症。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
卡托普利、依那普利、赖诺普利、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、阿司匹林、辛伐他汀、逐於通脉胶囊、通心络胶囊、华法林钠、复方活脑舒胶囊、二维三七桂利嗪、脑心通、大活络丸。
五、慢性肺源性心脏病
（一）诊断标准
1、右心衰症状和体征（颈静脉充盈或怒张、肝颈静脉返流征阳性、肝肿大和压痛、
水肿、胸水和腹水等）；
2、CT、X线胸片提示心界扩大，肺动脉段突出等；
3、心脏彩超提示右心室扩张及收缩和舒张功能改变，心电图提示肺性P波。
4、肺部体症：桶状胸、肺气肿。
认定条件：第1条＋第2条＋第3条＋第4条可认定为慢性肺源性心脏病。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
双克、安体舒通、速尿、氨茶碱、二羟丙茶碱、甲强龙、西地兰、地高辛、卡托普利、赖诺普利、单硝酸异山梨酯、坎地沙坦、舒喘灵气雾剂、氨溴索、川贝止咳糖浆、阿司匹林肠溶片、血塞通、气管炎咳嗽痰喘丸、橘红丸。
六、风湿性心脏病
（一）诊断标准
1、有风湿性心脏病住院病史；
2、合并心功能不全或心律失常者；
3、心脏彩超示左心房增大，二尖瓣狭窄，伴有或不伴有二尖瓣关闭不全，主动脉瓣、三尖瓣狭窄，关闭不全。
认定条件：第1＋第2＋第3条可认定为风湿性心脏病。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
呋噻米、氢氯噻嗪、托拉噻米、螺内酯、华法林钠、硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释片、卡托普利、依那普利、赖诺普利、缬沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、阿司匹林、西地兰、地高辛、氯化钾、阿替洛尔、美托洛尔。
七、类风湿性关节炎
（一）诊断标准
1、晨僵每天持续至少1小时，病程大于6周；
2、关节炎有3个或3个以上的关节肿胀，至少6周；
3、对称性关节肿胀至少6周；
4、类风湿性皮下结节；
5、腕、掌指关节、近端指关节至少有一个关节肿胀，至少6周；
6、腕、手X线具有典型RA的骨质侵蚀、骨质脱钙；
7、血清类风湿因子含量升高呈阳性。
认定条件：具备上述7条中的4条可认定为类风湿性关节炎。
（二）提供资料
1、病史资料及治疗经过；
2、X线检查及相关报告单；
3、化验报告单。
（三）药品使用范围
阿法骨化醇、氨芬酸片、通痹胶囊、血府逐瘀胶囊、地塞米松、壮骨伸筋胶囊、雷公藤口服制剂、独一味胶囊、虎力散胶囊、天麻头风灵、洛索洛芬钠、奥沙普奈、醋酸泼尼松、甲氨喋呤。
八、慢性肝炎及肝硬化
（一）诊断标准
1、有非酒精、药物性肝硬化或慢性肝炎住院病史；
2、临床特征：反复乏力、消化道症状、肝区不适、肝大有压痛，肝掌、蜘蛛痣、双下肢浮肿、腹水、出血征象或并发肝性脑病、肝肾综合症、上消化道出血、自发性腹膜炎、电解质紊乱等；
3肝功能异常（血清ALT>2倍正常上限值）；
4、血白蛋白测定值<35g/L；
5、总胆红素水平≥34.2umol/L；
6血常规提示贫血征象；
7、超声影像示肝硬化失代偿改变；
8、肝穿刺、腹腔镜活检或手术时，病理检查见纤维隔形成且有结节性增生者。
认定条件：第1条＋第2、3、4、5、6、7、8条中任意一条可认定为慢性肝炎及肝硬化
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
拉米呋啶、护肝片、乌鸡白凤丸、阿德福韦酯、复方鳖甲软肝片、大黄蛰虫丸、舒肝快胃丸、乙肝清热解毒胶囊、乙肝扶正胶囊、肝泰乐、鲨肝醇、各种维生素。
九、精神分裂症（慢性期）
（一）诊断标准
1、症状
（1）反复出现的言语性幻听;
（2）明显的思维松弛，思维破裂，言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏;
（3）思维被抽入，被撤走，被播散，思维中断，或强制性思维;
（4）被动、被控制，或被洞悉体验;
（5）原发性妄想(包括妄想知觉，妄想心境)或其他荒谬的妄想;
（6）思维逻辑倒错，病理性象征性思维，或语词新作;
（7）情感倒错，或明显的情感淡漠;
（8）紧张综合征，怪异行为，或愚蠢行为;
（9）明显的意志减退或缺乏;
（10）行为退缩，生活自理差;
2、有精神专科医院住院病史。
认定条件：第2条＋第1条中任两项以上可认定为精神分裂症（慢性期）。
（二）提供资料
提供既往住院病历复印件。
（三）药品使用范围
氟哌啶醇、舒必利、氯丙嗪、利培酮、安定、碳酸锂、丙戊酸钠、卡马西平、拉莫三嗪、阿米替林、氯米帕明、帕罗西汀、氟西汀、心得安、苯海索、东莨菪碱。
二类门诊大病
十、心脏支架植入术后（抗血小板聚集治疗）
（一）诊断标准
1、有心脏血管支架手术的治疗经过和住院病史资料。
2、各种心脏血管支架手术后，需抗凝治疗的。
认定条件：第1条＋第2条可认定为心脏支架（抗血小板聚集治疗）。
（二）提供资料
提供既往住院病历复印件。
（三）药品使用范围
阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙、缬沙坦、雷贝拉唑肠溶胶囊。
十一、系统性红斑狼疮
（一）诊断标准
1、有既往住院病史；
2、典型的特征性皮疹（颊部红斑、盘状红斑）、发热、光敏感、关节痛；
3、多系统性损害表现：
（1）口腔或鼻咽部无痛性溃疡；
（2）胸膜炎或心包炎；
（3）肾脏病变（尿蛋白>0.5g/24h或定性>+++或管型；
（4）神经精神症状；
（5）血液学异常（溶血性贫血，WBC<4x109/L，淋巴细胞<1.5x109/L,PLT<100x109/L）；
（6）免疫异常（抗dsDNA抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗磷脂抗体阳性；
（7）抗核抗体阳性（排除药物诱导的狼疮综合症）。
认定条件：第1条＋第2条＋第3条中的任何一项可认定为系统性红斑狼疮。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
非甾体抗炎药、抗疟药、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、环孢素A(宁夏自治区药品目录范围外药品除外)。
十二、慢性再生障碍性贫血
（一）诊断标准
2、全血细胞减少，网织红细胞百分数<0.01，淋巴细胞比例增高；
3、细胞免疫表现异常；
4、骨髓多部位增生减低（<正常50%）或重度减低（<正常25%），造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓效力空虚；
认定条件：第1＋第2＋第3＋第4条可认定为再生障碍性贫血。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录范围内用于支持疗法的药物抗生素、成分输血，免疫抑制剂、雄激素、改善微循环药物。
十三、股骨头坏死
（一）诊断标准
1、有既往住院病史；
2、主要标准、临床症状、体征和病史：以腹股沟和臀部、大腿部为主的关节痛，髋关节内活动受限，有髋部外伤史、皮质类固醇药应用史，酗酒史。
（1）X线改变：股骨头塌陷，不伴关节间隙变窄，股骨头内有分界的硬化带，软骨下骨有透X线带；
（2）核素扫描中股骨头内热区中有冷区；
（3）股骨头MRI的T1加权相呈带状低信号或T2加权相有双线征；
（4）骨髓活检示骨小梁的骨细胞空陷窝多于50%，且累及邻近的骨小梁，有骨髓坏死；
3、次要诊断标准
（1）X线示股骨头塌陷伴关节间隙变窄，股骨头内有囊性变或斑点状硬化，股骨头外上部变扁；
（2）核素扫描示冷区或热区；
（3）MRI示等质或低质低信号强度而无T1相的带状类型。
认定条件：第1条＋第2、3条中的任何一项可认定为股骨头坏死。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录范围内非甾体抗炎药、活血化瘀类中成药或中草药。
三类门诊大病
十四、恶性肿瘤（放化疗）
（一）诊断标准
2、既往无住院病史时必须具备以下3条
（1）有明确的各种恶性肿瘤的病理组织学或细胞学诊断依据；
（2）B超、X线或CT等影像学检查的各种恶性肿瘤依据；
（3）因病情或健康状况，不能进行病理组织学或细胞学检查，但有广泛转移体征、症状，或有相关诊断依据；
认定条件：第1条或第2条可认定为恶性肿瘤（放化疗）。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录或诊疗项目目录范围内化疗西药、具有化疗作用的中成药或中草药、免疫调节剂、升白细胞药、对症治疗药物（止吐、止痛等）、诊疗目录内的各种放疗。
十五、器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗
（一）诊断标准
1、既往有肾脏、血管、骨、骨髓、肝脏等异体移植手术的住院病史。
2、器官移植手术后，排异反应期，需排异治疗的。
认定条件：第1条＋第2条可认定为器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录范围内免疫调节剂。
十六、慢性肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗
（一）诊断标准
1、慢性肾衰，具有肾脏疾病尿毒症期住院病史。
2、临床表现有消化道症状，肾性贫血、浮肿、电解质紊乱、高血压等；
3、B超检查示双肾缩小、弥漫性病变。
4、尿常规化验异常，生化：SCr（肌酐）>451umol/L；BUN(尿素氮)>17.9mmol/L；CCr(肌酐清除率)<10ml/min。
5、有透析治疗病史或诊断证明书。
认定条件：第1条＋第2、3、4、5条的任何一条可认定为肾功能不全（尿毒症期）的药物和透析治疗。
（二）提供资料
1、提供既往住院病历复印件；
2、相关检查报告单。
（三）药品使用范围
宁夏回族自治区基本医疗保险药品目录或诊疗项目目录范围内利尿剂、降压药、
保护肾脏及活血化瘀的中成药或中草药、促红细胞生成素、成分输血、透析治疗。
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
门诊医疗保险管理制度 一、医保患者就诊时须提前出示本人医保卡以证明其医保身份。 二、我门诊医保收费系统目前只接受泰山区和岱岳区及市直医保局发放的社会保障卡。患者交费时医保卡需和缴费单一起拿出。 三、门诊医生接诊后必须严格按照医保相关政策规定对患者进行合理诊断、合理治疗、合理用药，并在门诊病历上详细登记。 四、接诊医生应根据患者病情首选医保目录内的药品、检查及治疗。凡使用目录外的药品、检查及治疗，需提前告知患者，并经其签字同意后方可使用。 五、报销后及时登记台帐，并由患者签字认可。 六、月末及时整理本月报销资料，于次月15日前送交上级医保管理部门。
城镇基本医疗保险门诊统筹政策 1城镇职工 （1）按照统账结合方式缴费的在职及退休人员，正常缴费的当月享受门诊统筹待遇。 （2）按照单建统筹方式缴费的退休人员，在计入个人账户的当月享受门诊统筹待遇；在职人员缴纳门诊统筹费且正常缴纳基本医疗保险费的，从缴纳门诊统筹费的当月享受门诊统筹待遇。 （3）城镇职工医保参保人员欠缴医疗保险费的，从次月起停止享受门诊统筹待遇；自由职业者在医疗保险等待期内停止享受门诊统筹待遇。足额补缴欠费或者等待期满正常缴费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 2城镇居民 城镇居民（含大学生）在缴费期内及时足额缴费的，从次年1月1日起享受门诊统筹待遇。逾期不缴的，从次年1月1日起停止享受门诊统筹待遇；足额补缴欠费的下月起恢复门诊统筹待遇，恢复待遇前发生的门诊医疗费用统筹基金不予支付。 3不享受门诊统筹待遇 以下情形不符合门诊统筹基金支付范围： （1）在签约定点之外的就医的；
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。 对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医疗保险信息系统突发事件应急预案 为全面加强我市医疗保险系统安全管理，应对信息安全突发事件的发生，提高对突发事件的应急处置能力，保证网络与信息安全指挥协调工作迅速、高效、有序的进行，满足突发情况下的信息系统安全稳定、持续运行，最大限度的减小突发事件的危害，保障每一位参保职工医保信息的安全，根据国家和省有关规定，制定本预案。 一、工作原则 （一）以人为本，减少危害。切实履行经办机构服务职能，把保障公众的合法权益和财产安全作为首要任务，最大程度减少突发事件的影响和危害。 （二）预防为主，依法处置。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，做到早发现，早控制，早处置，依据有关法律法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化、法制化。 （三）统一领导，快速反应。实行医保经办机构“一把手”责任制，分管主任和各科室共同努力，形成统一指挥、反映灵敏、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制。及时做好调查和善后工作，防止出现事故灾害“放大效应”和次生、衍生危害，尽快恢复正常工作秩序。
二、组织责任 （一）成立领导小组。市医疗保障中心成立突发事件应急领导小组，领导小组由市医疗保障中心主任担任组长，相关科室负责人及有关人员为组员。明确日常工作机构，负责应对突发事件日常工作。 （二）明确主要工作职责。突发事件发生时，应急领导小组应当立即到现场指挥处理，控制事态，掌握情况，现场处置，做好对服务对象的解释工作，维护公众的合法权益和财产安全，及时做好善后处理工作。遇重大事故要在第一时间内向市医保局报告。 （三）落实全员责任。市医疗保障中心全体工作人员都有责任及时将突发事件报告应急领导小组，并主动积极的参与处理突发事件，服从统一指挥。 三、适用范围 本预案适用于我市医保经办机构信息系统在网络与信息安全等方面的突发事件，具体包括： （一）重大灾害安全事故。火灾、重大自然灾害等事故。 （二）信息网络系统故障。因电力、电信故障或其他外力原因，以及计算机软、硬件损坏、网络信息系统故障、网站检测与自动恢复系统、黑客入侵、大规模病毒（含恶意软件）攻击等原因造成的社会信息系统无法正常运行。 四、应急措施
******门诊部 医疗保险管理制度 一、中医门诊部医疗保险管理制度 （一）机构管理 1、建立门诊部医保管理小组，由组长负责（组长由院长担任），监督医保工作的实施。 2、贯彻落实有关医保的政策、规定。 3、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 4、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 5、加强医疗保险的宣传、解释，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应拒绝其医保卡的使用。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3、药品使用需严格掌握适应症。 （三）药房管理制度 1、严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格。 2、公布本门诊所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3、不得串换药品。 （四）财务管理制度 1、认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2、按照相关要求正确执行医疗收费标准。 3、对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。
（五）信息管理制度 1、当医保刷卡出现错误时，工作人员应告知持卡人到市医保中心查询。 2、信息管理员做好医保的数据备份，定期检查服务器，确保医保系统的运行。 3、严格执行《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》。 二、医院医保工作制度及管理措施 （一）、医保工作制度 1、认真贯彻执行长沙市社会和劳动保障局颁布的城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险各项配套政策和管理办法。不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 2、在院长的领导下，认真遵守与长沙市医疗保险管理中心签订的《医疗定点机构服务协议书》各项规定，严格按照协议要求开展医疗保险管理工作。 3、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。 （二）、基本医疗保险管理措施 1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，病历、处方、检查单等书写规范，做到字迹清晰，记录准确完整，医师签字规范。 2、做到就诊患者病历、卡与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 3、在诊治、记账时必须核对病历和医保卡，不得将非医保人员的医疗费记入医保人员。 4、医保目录内的同类药品有若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 5、严格执行医疗质量终结检查制度。 6、保证医保网络系统运行正常，数据安全。
镇卫生院基本医疗保险管理制度 （一）各级医师对待医保患者应严格执行首诊负责制和因病施治原则。合理检查、合理治疗、合理用药，严禁超量开药、 （二）严格掌握入院标准，对照医保IC卡或身份证核实患者身份，杜绝冒名顶替。留其医保IC卡或身份证复印件存病历备查。不得无故推迟出院、随意转院。严格执行医院分级管理制度中禁止跨科住院的规定，否则费用由相关科室承 （三）临床诊治中应遵循先做一般检查和治疗，再按适应症做特殊检查、特殊治疗的原则。充分参考和利用其它定点医 （四）认真履行对患者告知义务，保护其知情同意权。凡使用乙类目录药品、自费药品及100元（含100元）以上的单项检查（如：CT、彩超等）、200元（含200元）以上的单项
物理治疗不予支付和部分支付的医疗服务项目，必须征得参保人员或家属同意并在“参保病人签字单”上签字后方能实施，否则参保人员有权拒付相关自负费用。急救时病人无法签字且家属不在场的情况下，医生应在事后尽快通知参保人 （五）要加强对一次性医用材料的使用管理，在使用贵重材料时（1000元以上），必须报医保科审批，未经审批的贵重材料不予支付。严格执行医保对一次性卫生材料限价准入制度。凡需到其它医院做的检查、化验、治疗项目，必须填写《安阳市基本医疗保险特殊检查治疗用药审批表》，报医保 （六）对于外伤病人，要认真核查受伤原因，病历中要写明受伤原因、受伤地点及受伤部位。若工作人员故意隐瞒，改写受伤情况，病历中书写不详实，其费用医保中心不予支付 （七）严格执行单病种限价规定，严格执行医保药品部分限制适应症的规定，严格执行医保药品商品名价格准入制度，
严格执行住院超过90 （八）参保人员出院时，只准带与病情有关的继续治疗药品，出院带药量一般为一周量，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好转或加重），最多不得超过两周量。总带药种类原则上在三种以内，特殊情况下（指出院时病情较入院时无好 （九）合同内容：乙方（医院）以下情况发生的医疗费用， 1 2、挂名住院（住院参保人员不在医院接受治疗或夜间不住 3 4、由于人为因素输送到甲方的计算机信息与乙方的计算机 5、非医疗保险支付项目对应成医疗保险支付项目、使用数 6
北京信息科技大学 信息管理学院 信息系统分析与设计课程设计 医疗保险管理系统（企业版）设计报告 专业名称：信息管理与信息系统 班级：信管1003 组别：________________
目录 1 概述 (1) 1.1 编写目的 (1) 2 需求概述 (1) 3 流程图 (1) 3．1 流程说明 (1) 3．2 工作流程图 (1) 4 类图 (3) 4．1 类图说明 (3) 一、医保中心子系统 (3) 二、企业管理子系统 (3) 三、定点医院管理系统 (4) 5 系统界面设计 (4) 5.1 医保中心管理系统 (4) 5.2 医院管理子系统 (7) 5.3 企业管理子系统 (10) 6 医保申请用例设计 (12) 6.1 顺序图 (12) 6.2 实体类 (12) 6.3 具体实现 (13) 7 课设总结 (14) 8 参考资料 (14)
1 概述 1.1 编写目的 医疗保险管理系统（后简称医保系统）主要为简化医保工作流程，方便企业与医保中心，医院在医保方面的运作管理而编写。医保系统采用三层架构来实现，主要由医保中心管理系统及医院管理系统两个子系统组成。 2 需求概述 当下医保工作已经成为社会关注的一个焦点，人民的福利问题永远都是国家和政府的重点管理对象。面对医保里面的巨大水分，人们对自己交的医保费越来越不安，他们怀疑自已的钱不明不白交了，自己却享受不到应有的福利。而我们做的医保系统，就是为了方便各方的管理工作，让企业职工放心而进行设计的。 3 流程图 3．1 流程说明 职工向医保中心提出参加医保的申请，医保中心对申请材料进行审核，审核通过，则为其企业建立档案，再为职工建立档案，制作医保卡，发给参保职工。职工成功参保后，需要按期交纳医保费，否则医保卡将被冻结，医保中心会发出催缴通知。职工生病后，可持未冻结的医保卡去指定医院就医，并按一定比例报销医疗费用。 3．2 工作流程图 以下是整个系统的活动流程图。
最新医疗保险管理制度范文 1.为保证医疗服务质量，加强医疗保障管理，医院健全医疗保障险管理制度，由医务科负责监督制度落实。 2.医院应在醒目位置公示基本医疗保障收费标准和医疗保险支付项目和标准，为就医人员提供清洁舒适的就医环境。 3.医院加强医疗保险政策的学习和宣传，坚持“以病人为中心”的服务准则，热心为参保(合)人员服务，在诊疗过程中严格执行首 诊负责制和因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，合 理控制医疗费用。 4.医院在为参保(合)人员提供医疗服务时应认真核验就诊人员的参合证、医疗保险(离休干部)病历、社会保险卡及医疗保险证(以下 统称“证、卡”)，为保证参保(合)人员治疗的连续性和用药的安全性，接诊医师应查阅门诊病历上的前次就医配药记录，对本次患者 的检查、治疗、用药等医疗行为应在病历上明确记录。参保(合)人 员因行动不便委托他人代配药的，由被委托人在专用病历上签字。 5.医院严格遵守药品处方限量管理的规定:急性病3天、慢性病 7天、需长期服药的慢性病30天、同类药品不超过2种;住院病人 出院时带药不得超过7天量，且不得带与本次住院病情无关的药品。 6.严格掌握参保人员出入院标准，及时办理出入院手续。不得将不符合住院标准者收治入院，严禁分解住院和挂床住院。 7.医护人员要核对参保(合)病人诊疗手册，如发现住院者与所持证件不相符合时，应及时扣留相关证件并及时报告社保科，严禁冒 名顶替住院。 8.做好参保(合)病人入院宣教和医保、新农合政策的宣传工作，按要求签定参保(合)病人自费项目同意书，因自费药品或检查未签 字造成病人的费用拒付，则由主管医师负责赔偿。
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现 深圳市社会保险基金管理局梁炳球 一、引言 深圳市社会医疗保险制度分基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次。深圳市基本医疗保险分综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险。我国城镇职工基本医疗保险制度是个人账户与社会统筹相结合的模式，其管理的核心是费用结算，由于医疗保险管理有人群大、约定医疗机构多、网点分布地域广、费用记账频度高、实时响应要求快、服务时间24小时不间断等特点，对其信息化管理要求高，医疗保险管理信息系统是一个集政府管理职能、社会化服务功能、金融管理模式为一体的综合性管理信息系统。 为了让深圳市的职工更加方便地享受医疗保险，需要与数百的社康服务中心、数十家企业门诊部、数百家约定药实现医疗保险联网。网上医疗保险系统采用电子商务模式（B2B2C）实现了医疗保险记帐管理。各约定医疗网点可以可以自行上因特网，医疗保险服务网点数量可以迅速增加，以满足职工医疗保险日益增长的服务需求，另外，网上医疗保险系统可以突破地域的界限，约定外地的医院进行转诊的医疗保险记帐操作。例如，可以约定广州、东莞、惠州等地的医院为本市职工进行转诊治疗，并进行医疗保险记帐。 二、系统网络结构和软件平台
1.
2.统计查询 最新通知，个账消费查询，药品查询，新药品查询，诊疗查询，病种查询，门诊查询， 门诊包干查询，住院查询，病案上传查询，医疗费用月报表，住院指标管理，住院费用超标三倍查询，大病专属药品与诊疗查询，门诊大病就诊记录，个人社康绑定查询， 个人社康绑定历史查询，单位社康绑定历史查询，社康门诊人次查询，财务偿付数据查询，上级医院下属医院月费用一览表，住院月费用明细表，少儿社康绑定明细查询。 3.基本管理 医疗机构管理，大型设备管理，挂钩单位管理，收支服务管理，科室管理，人员管理， 药品管理，诊疗管理，病种管理，套餐管理，个人比例自付管理，个人绑定（农民工、住院、少儿），单位绑定，社康批量绑定，社康批量绑定查询。 6、农民工医疗管理 药品目录查询，报销月报表，转诊（转出）信息登记，急诊（转入）信息登记， 少儿转诊（转出）登记，少儿转诊（转入）登记，转诊信息查询，转入转诊消费查询，费用报销，报销查询与冲账，报销财务确认，单位绑定社康管理，社康绑定住院参保人数统计，急诊住院登记管理，农民工转诊查询。 7、市外转诊 市外转诊登记，转诊转出查询。 三、网上医保记账的特点 网上医保记账可以迅速推广，医疗机构使用成本较低，业务量不大的医疗机构适用。不利情形是医院端不能同时保留医保记账数据，如果需要在医院端保留医保记账数据则工作量加倍。这 是除在医院接口记账方式外提供医疗保险记账的一种补充方式。
关于医保信息系统切换的通告（2020） 各参保单位，参保人员，定点医药机构： 为建立统一、高效、兼容、便捷和安全的医疗保障信息系统，自治区医保局决定近期对全区医疗保障信息系统进行切换，期间我市将暂停办理社会保险相关业务。系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，相应社会保险经办业务发生变化，具体事项通告如下： 一、暂停社会保险征缴业务 1. 2020年5月8日18:00--14日8:00，系统切换升级期间，全市暂停办理基本医疗保险和生育保险业务。2020年5月8日18:00-11日8:00，暂停办理基本养老保险、失业保险、工伤保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报）。 2.从2020年5月1日8:00--5月14日8:00，暂停办理灵活就业人员缴纳城镇职工养老保险、城镇职工基本医疗保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报、“广西人社服务”微信公众号缴费、银行现场缴费）。 3. 我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，需提前对参保单位网上申报数据进行转换处理，从4月30日18:00起，广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）暂停办理业务。 从2020年5月11日8:00起，社保业务前台、广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅恢复办理养老保险、失业保险和工伤保险业务。 4.系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，原广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）不再受理医疗（生育）保险业务。参保单位及参保个人可登录“广西壮族自治区医保网上服务大厅”（略）办理医疗（生育）保险业务；关注“广西医保”微信公众号进行医疗（生育）保险信息查询、业务办理等。 二、暂停城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务 从4月30日18:00起至切换工作结束，税务部门暂停“广西税务12366”微信公众号、微信城市服务、支付宝城市服务、广西税务APP、广西电子税务局、各商业银行营业网点柜台、移动智能终端（POS机）、虚拟户客户端、办税服务厅等所有城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务。 三、暂停定点医疗机构和定点零售药店实时刷卡 2020年5月8日18:00--11日8:00系统支付端切换期间，暂停我市定点医疗机构和定点零售药店和村医通的联网结算功能（即停止定点医院、药店实时刷卡）。 1.住院结算。系统切换升级期间，参保人员需住院治疗的，凭本人身份证、社会保障卡
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
定点医疗机构医保管理制度 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
用例描述?对“身份验证”用例的完整描述 主参与者：参保人 目标：参保人登陆查询系统 范围：医疗保险管理系统 前置条件： 触发事件：参保人想进入查询系统进行操作 主成功场景： 1）参保人输入卡号，系统验证其有效性 2）参保人输入密码，系统验证其有效性和正确性 扩展： 1a：系统不存在该卡号 2a：输入密码有误，无法通过验证 发生频率：一天100次 ?对“信息统计处理”用例的完整描述 主参与者：参保人 目标：参保人察看统计信息 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人已登陆查询系统 触发事件：参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 主成功场景： 1）参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 2）系统内部进行查询 3）系统显示查询结果给参保人 扩展： 1a：参保人输入请求有误 2a：系统内部忙 发生频率：一天100次 ?对“反馈信息”用例的完整描述 主参与者：医疗保险管理系统 目标：显示结果给参保人 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人发出查询请求，并经过系统处理触发事件：系统处理结束 主成功场景： 1）参保人发出查询请求，并经过系统处理 2）可视化显示给参保人
扩展： 2a：系统发生错误 发生频率：一天100次 ?对“录入报销记录”用例的完整描述主参与者：工作人员 目标：向系统输入报销记录 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人来到服务窗口 触发事件：参保人要求报销回退 主成功场景： 1）参保人来到服务窗口要求报销回退 2）参保人提供卡号及密码 3）工作人员验证报销记录并确认 4）工作人员录入报销记录 扩展： 2a：参保人忘记了自己的卡号密码 3a：报销凭证有误无法通过验证 4b：录入时系统发生错误 发生频率：一天100次 ?对“返回处理结果”用例的完整描述主参与者：工作人员，参保人 目标：显示结果给参保人 范围：医疗保险管理系统 前置条件：工作人员录入记录 触发事件：工作人员录入记录并保存 主成功场景： 1）工作人员录入记录并保存 2）系统显示处理成功界面 扩展： 1a：工作人员未能正常录入 1b：系统未能正常保存 2a：系统显示出错 发生频率：一天100次 ?对“输入处方”用例的完整描述 主参与者：工作人员 目标：向系统输入处方 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人来到服务窗口请求报销
吴亚萍口腔诊所计算机管理制度 （一）医保就诊急方案 为确保医保病人在门请能享受高质量的服务，及时解决在就诊过程中可能遇到 的问题题，特制定医保就诊应急方案。 一、当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息人员，由信息工作人 员利用读卡程序来检查卡的质量如卡有问题，信息科及时向医保中心汇报。 二、当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息工作人员，由信息工作人员来查账，确保结算正确；如在查账过程中发现问题。及时向医保中心查询。 三、信息机房做好医保前置机构的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络。确保医保系统的运行。并做好天 天杀工作。 四、如果通信线路故障，由信息人员及时通知医务人员中心和电信公司。同时， 窗口工作作人员做好工收费工作。 吴亚萍口腔诊所药品管理制度 （一）药品报损制度 1. 药品有霉变、裂片、过期失效等质量不符要求的，不用于临床的应办理报损手续，年报损金额不得超过相关规定。 2. 药品质量不合要求必须报损时，填写《药品报损单》，一式2 份，并有报损人及主任审批，签名、记帐后，方可实施。
3.《药品报损单》应包括品种、产地、批号、规格、数量、金额、原因和日期，并且妥善保存备查。 4. 凡经批准报损的药品，必须作好销毁、掩埋工作。 （二）药品有效期管理制度 1. 凡进货、领用药品时都要检查药品有效期，所有药品在有效期不到六个月时，药库不得验收入库，特殊情况须经主任批准。 2. 药房工作人员应注意药品有效期，每月盘点时应对药品有效期进行清理，并要求登记备案。 3. 药房凡发现有效期近半年的药品，及时与临床医师联系，加紧使用，同时报主任备案。 4. 门诊药房对于滞销，近期药品应及时与主任联系，及时做好退货手续，同时做好记录并报主任备案。 5. 药品与非药品，外用药与内服药，药品性能相互影响，容易串位，名称易搞错的品种应分开存放。 湖州市基本医疗保险定点医疗机构 诚信自律服务公开承诺书 为进一步加强定点医疗机构管理，倡导诚信经营，建设和谐医保，提高 自律意识，切实为参保人员提供安全高效优质的服务，现公开承诺如下： 一、遵章守法。严格执行国家、省市人力社保、卫生、物价是、药监等有关部门的政策规定。
基本医疗保险管理 制度
基本医疗保险管理制度 为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，结合我院实际情况，特制定以下管理制度： 一、门诊管理 1、参保病人来院就诊应持医保卡和身份证及病历本到窗口挂号，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否相符。 2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊。 3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。 二、住院管理 1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单位或街道、村委证明盖章。 2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查结果附在住院病历中，保持病案的完整。
3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前（除急诊外）均需审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明（或填写知情同意书），请病人或家属签名后生效。 4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入（如检查费、治疗费、材料费等）；自费项目不得用其它项目名称替代收费。 5、出院带药根据病情，一般不得超过15天量（按住院用量计算）。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药不超过一月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得记入病人住院费用中。 6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律不能结帐。 三、卫生材料审批管理 1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意(已经批准的除外)。 2、审批流程： （1）由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等项目需填写完整，科主任签署意见。 （2）财务科根据《贵州省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。 （3）医保办根据《贵州省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。
诊所医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传（一）一、基本医疗保险统筹基金和个人账户 基本医疗保险实行社会统筹和个人账户相结合，基本医疗保险由统筹基金和个人账户构成，统筹基金和个人账户分开运行，分别核算，不得相互挤占。 二、个人账户组成 个人账户由两部分组成，一是在职职工个人按本人缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户。二是用人单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准的划入：45岁（含45周岁）划入的职工，按本人缴费基数的0.7%划入个人账户；46周岁以上到退休前按本人缴费基数的1.2%划入个人账户；退休人员按本单位职工人均缴费的3.4%划入个人账户。
汨罗市城镇职工基本医疗保险相关政策宣传（二） 三、个人账户支付原则 1、个人账户用于持卡者本人支付门诊医疗费、住院医疗费 用中个人支付部分和自购药品。 2、个人账户的本金和利息为个人所有。 3、个人账户不得提出现金、不得透支，可结余滚存使用。 职工或退休人员死亡时，其个人账户资金余额可以依法继承。职工调动工作时，其个人账户随工作关系一并划转，并继续使用。 四、刷卡注意事项 1、在协议零售药房购药刷卡时持卡人事本人使用，不得转 借他人，如特殊原因委托亲属使用时，必须做好身份登记。 2、不得使用社会保障卡（或医保卡）刷卡购买药品以外的 生活用品、化妆品、食品和保健食品。 3、刷卡时药店必须做好持卡人身份信息、联系电话登记。
医保刷卡管理制度 一、组织从业人员认真学习贯彻落实医保政策，确保医保刷卡业务守法，正常进行。 二、从正规渠道购进药品，认真搞好药品治疗，保证药品的货真价实。 三、对医保刷卡业务按规定凭凭证进行，医保处方、电脑票、报销专用发票派专人管理并负责统一加盖医保专用章，不得滥开发票，将非医保目录药品（化妆品等）作医保药品出售。 四、安排专人负责医保刷卡工作并组织参加公司和劳动保障的各项业务培训。 五、加强从业人员的作风建设，为刷卡对象提供优质服务。
系统职工 基本医疗保险金缴纳管理制度 第一条为了保障职工基本医疗需求,为职工提供优质医疗服务，不断提高职工的健康水平。根据《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，结合实际，制定本制度。 第二条各单位按照《市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，为所有正式职工、内退和退休职工参加基本医疗保险手续，按属地管理原则缴纳基本医疗保险金。 对新录用的大学生、复退军人、转业干部、新调入的职工，从起薪当月起参加本单位职工基本医疗保险。 职工（含内退和退休人员）死亡后，从死亡次月起停缴基本医疗保险金。 第三条凡参加基本医疗保险的单位，应到社会保险经办机构办理由劳动保障部门统一监制的《单位基本医疗保险证》、《职工基本医疗保险证》和《职工个人帐户储蓄卡》。 第四条各单位须在每年1月31日前到当地社保局医保经办机构核定参加基本医疗保险缴费基数和参保人数。 第五条基本医疗保险基金由单位和职工个人共同缴纳。单位缴费按职工本人工资的6%缴纳，职工个人缴费标准：在职职工和内退职工按本人工资的2%缴纳，已办理退休手续职工，从办理退休手续次月起，个人不再缴纳2%的医保金。 各单位的缴费标准报分局审核后，由各单位到当地社保部门缴费。 第六条各单位应按月以社保局医保经办机构核定的缴费标准按时缴纳医疗保险金。
第七条离休人员、老红军不参加医疗保险，原享有的医疗待遇不变，医疗费用由本单位报销。 第八条单位给退休人员缴纳医保金的基数，按上年度社保机构核发给本人的月平均退休金确定。 第九条职工（含内退和退休人员）死亡后，个人帐户的结余资金可用于供养直系亲属的医疗费至用完为止。 第十条职工应定期持《职工个人帐户储蓄卡》，到当地社保机构指定银行办理个人帐户登存手续。 职工患病应到当地社保机构每年向社会公布的，具有社保机构颁发的医疗服务资格证书定点医院、定点药店就医或购药。职工在定点医院门诊、定点社区医院就诊或在定点药店购药的，凭《职工基本医疗保险证》、《职工个人帐户储蓄卡》、就医或购药发票到社保机构指定的银行或所属储蓄所办理医药费报销手续。 第十一条职工患病住院发生基本医疗保险基金支付范围内的医疗费，其支付办法如下： （一）在起付标准以下，即：550元的部分，由个人自付，也可由个人帐户支付。在一年内多次住院的，在第一次550元的基础上依此递减15%。 （二）在起付标准以上，最高支付限额以下，由统筹基金和职工个人按“分段计算，累加支付”的办法共同承担。其
基本医疗保险基金管理制度 加强基本医疗保险基金管理是城镇基本医疗保险制度健康运行的必 要条件 因此我卫生站积极做到以下几点 一、基本医疗保险基金要纳入财政专户管理，实行收支两条线，做到专款专用。 二、不得从基金中提取管理费用。 三、基金支出，要严格按照统筹基金和个人帐户的支付范围，量入为出，以收定支。坚持做到统筹基金起付标准以下的医疗费用，由个人帐户支付或个人自付；统筹基金要做到以收定支，收支平衡。 四、要切实加强对基本医疗保险基金支付、使用的审计和监督，建立事前、事后、事中的监督机制。同时还要加强社会监督。 五、建立健全基金预决定制度、财务管理制度和内部审计制度。 六、增强服务意识，对定点医疗机构申报的医疗费要做到，准确无误、审核及时、结算及时、拨付及时。 实施严格的管理方式 （一）机构管理 1．建立医保管理小组，由组长负责，不定期召开会议，研究医保工作。 2．贯彻落实上级有关医保的政策规定。 3．监督检查医保制度规定的执行情况。
4．及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。 （二）医务管理 1．中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。 2．控制药品需严格掌握适应症。 3．急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。 4．患者用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。 5开药严格按规定执行，禁止挂牌就医。 6．特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。 （三）药房管理 1．按药品采购供应制度采购药品。 2．划价正确。 3．医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。 （四）财务管理 1．认真查对参保人员的《医保证》、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。