王凤珍女48岁
失眠伴身热十余年
失眠伴身热十余年，伴手足心热，无呕恶、泛酸、口干、口苦等症，纳可，冬日恶寒，乏力，大小便可，寐差。平素脾气急躁。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔白，脉弦数。
不寐肝郁化火丹栀逍遥散
炒丹栀各10 白芍10 生地10 车前子20 包黄芩10 泽泻10 酸枣仁10 伏神10
当归10 川黄连3 甘草6 合欢皮30 夜交藤30 柴胡6
陈丽霞女33岁
咳嗽二十余天
咳嗽二十余天，咯稀白痰，出汗，无身热，口干欲饮，纳可，无呕恶等症，大小便可，寐可神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔黄腻，脉浮数。
止嗽散
桔梗10 紫苑10 荆防各10 前胡10 川贝母6打杏仁10
半夏10 百部10 橘红10甘草6 白前10
卿玉萍女37岁
咽喉疼痛三年伴加重两天
咽喉疼痛三年伴加重两天，时有口苦，口淡不欲饮，嗳气得舒，平素气急，恶寒较重，喜食热饮，遇冷痛甚，小便黄，大便可，寐可。
慢性咽炎
桔梗10 玄参10 生地10 薄荷10 银花10 赤芍10
丹皮10 牛蒡子10 生甘草6
许昭峰女29岁
咳嗽四五天
咳嗽四五天，咯黄脓痰，胸闷，胃脘部不适，纳可，喜食热饮，头昏，乏力，小便黄，大便可，寐可。
神清，精神可，心肺（-）,腹软，舌红苔白，脉浮数。
X线：右肺炎症
咳嗽痰热蕴肺
桔梗10 半夏10 橘红10 杏仁10 桑白皮15 百部10 川贝母6 打地骨皮10
黄芩10 瓜蒌10 鱼腥草15 甘草6
钱玉玲女57岁
咳嗽十余天
咳嗽十余天，伴黄脓痰，胸闷，无气喘，纳少，喜食冷饮，头昏，大小便可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红苔白，脉浮数。
咳嗽痰热郁肺清金化痰汤
桑白皮15 黄芩10 杏仁10 川贝母6打地骨皮15 桔梗10 橘红10、半夏10
甘草6 瓜蒌10 鱼腥草30 炒莱菔子10
钱凤珍女73 岁
胃脘部隐痛7天余
胃脘部隐痛7天余，口苦、口干欲饮，咳嗽，呕恶，泛酸水，嗳气，纳少，喜食热饮，小便黄，大便可，寐差，恶寒，平素气急。
神清，精神可，心肺(-),腹软，舌红苔黄，脉弦数
X线：胃炎，十二指肠绛部憩室
胃痛肝胃郁热
炒丹栀各10 柴胡6 白芍10 川芎10 泽泻10 香附10 苏梗10 沉香5后下
陈皮10 制夏10 枳壳10 茯苓10 甘草6 川黄连3 吴茱萸2 生姜4片
戴桂玲女58 岁
胃脘部不适一月余
胃脘部不适一月余，嗳气、呕恶、泛酸水、嘈人，纳少，口苦、口干欲饮，小便可，大便可寐差，脾气急躁
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔黄腻，脉沉细
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 川芎10 香附10 陈皮10 炒川朴10 制夏10 茯苓10 炒苍术10
木香10 沉香5 后下乌贼骨20 川黄连3 吴茱萸2 苏梗10 浙贝母10 甘草6 生姜4片
滕小燕女30岁
胃脘部不适两年伴加重两三月
嘈人，无口干、口苦、呕恶，泛酸水等症，平素遇烦恼痛甚，纳可，大小便可，寐差，自述失眠较重。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔白，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝气犯胃
柴胡6 川芎10 香附10 白芍10 陈皮10 制夏10 茯苓10 木香10 苏梗10
甘草6 枳壳10 合欢皮30 夜交藤30
仇德才男72岁
胃脘部隐痛7月余
嗳气得舒，时有呕恶，无口苦、口干，泛酸水，嘈人等症，纳呆，大小便可，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔白，脉弦数。
胃镜：食道炎，吻合口炎
胃痛脾胃虚弱
木香10 砂仁5后下党参10 茯苓10 制夏10 陈皮10 白术10 甘草6 沉香5后下
焦楂曲各15 谷麦芽各15 白芨15 乌贼骨20 煅瓦楞子20先蒲公英30
徐金林男45岁
胃脘部不适一月余
时有嗳气、嘈人，无口苦、口干、呕恶，泛酸水等症，平素气急，乏力，喜食热饮，纳可，小便可，大便干结，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔黄腻，脉弦数。
胃镜：食道下段炎
慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂
痞满肝气犯胃
柴胡6 白芍10 香附10 郁金10 川芎10 吴茱萸2 川黄连3 旋覆花10包浙贝母10
乌贼骨20 地榆15 甘草6 蒲公英30 枳壳10
刘雨芹女36
便秘半年余
口淡不欲饮，下腹部胀闷，恶寒，纳可，喜食冷饮，小便黄，有便意，粘滞不爽，乏力，欲便矢气较频。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白，脉弦数。
便秘气秘
木香10 乌药10 沉香5 后下生军6后下枳壳10 陈皮10 厚朴10
甘草6 生白术20 苏梗10 黄芪30
洪建男20
胃脘部不适2年余伴加重3个月
口苦、口干欲饮，无泛酸、呕恶、嗳气、嘈人等症，纳可，喜食热饮，乏力，大小便可，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红苔黄腻，脉弦数。
胃痛湿热内阻清中汤
川黄连5 栀子10 制夏10 茯苓10 木香10 炒苍术10 陈皮10藿佩各10
白寇仁5 后下甘草6 吴茱萸2 炒川朴10 枳壳10
周义兵男41
胃脘部隐痛3年伴加重7天余
口苦，口干不欲饮，无呕恶、泛酸、嘈人等症，纳可，乏力，小便黄，大便可，寐可，平素脾气急躁。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔黄，脉弦数。
胃镜：慢性胃炎
B超：轻度脂肪肝；右肾钙化灶
胃痛肝胃郁热化肝煎
炒丹栀各10 川黄连3 吴茱萸2 柴胡6 白芍10 香附10 陈皮10 制夏10
茯苓10 枳壳10 木香10 甘草6 苏梗10 泽泻10 蒲公英30
刘云录男48
胃脘部胀痛4年余伴加重7天
口干欲饮，嗳气得舒，嘈人，无呕恶、泛酸等症，纳少，乏力，小便可，大便溏，一日2-3次，自述未受凉。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红，苔薄黄，脉弦数。
胃镜：慢性胃炎伴胃窦部糜烂
十二指肠球炎
胃痛脾虚气滞
木香10 砂仁5 后下党参10 焦白术10 茯苓10 制夏10 陈皮10 苏梗10
枳壳10 沉香5后下炒扁豆15 焦楂曲各15 谷麦芽各15 甘草6 地榆15
朱阿英女39岁
胃脘部隐痛7天余
口干欲饮，嗳气得舒，时有呕恶，无口苦、泛酸等症，纳少，喜食热饮。自述前几日大便溏，受凉四五天。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红苔白，脉浮数。
X线：胃炎（少数滞留夜）
胃痛寒邪犯胃
香附10 苏梗10 良姜6 陈皮10 制夏10 茯苓10 沉香5后下木香10
枳壳10 甘草6 焦楂曲各15 吴茱萸2 生姜4片
陈桂萍女38
胃脘部隐痛6、7年伴加重两天
口干欲饮，呕恶，嗳气得舒，时有泛酸水，嘈人，纳可，大小便可，寐可。自述恶寒，咳嗽有痰。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白滑，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎伴胃底糜烂
胃痛寒邪犯胃
香附10 陈皮10 苏梗10 枳壳10 木香10制夏10 茯苓10 川黄连3
沉香5后下吴茱萸2 地榆15 蒲公英30 生姜4片
周长喜男46
腰部疼痛两月余
口苦、口干欲饮，寒冷和阴雨天加重，坐位站位皆疼痛，静卧痛甚，痛连两腿，大小便可。平素工作劳累。
神清，精神可，心肺（-），舌红苔白，脉弦数。
CT:L3-4椎间盘膨出
L4-5椎间盘膨出伴突出
L5-S1椎间盘轻度突出
腰痛寒湿腰痛甘姜苓术汤
干姜6 桂枝10 川牛膝10 茯苓10 白术10 杜仲10 桑寄生15 续断10
甘草6 川芎10 熟地15 山萸肉10 淮山药30 当归10
廖志荣女33
胃脘部胀痛2月余
时有嗳气得舒，无口苦、口干、呕吐、泛酸水、嘈人等症，纳呆，喜食冷饮，进食痛甚，大小便可，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，拒按，舌淡苔白腻，脉细数。
胃镜：胆汁返流性胃炎
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
茯苓10 制夏10 焦楂曲各15 谷麦芽各15 陈皮10 砂仁5后下苏梗10
香附10 甘草6 柴胡6 白芍10
王永芳女56
胃脘部灼痛4天，晨起口苦，口干欲饮，时有呕恶，嘈人，嗳气得舒，纳可，喜食热饮，痛时有胀闷感，大小便可，寐差。每次疼痛持续半小时。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌紫苔白，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃体糜烂
B超：脂肪肝；脾内高回声，血管瘤可能
心电图：窦性心动过速；电轴左偏；T波改变结合临床
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 川芎10 香附10 白芍10 川黄连3 吴茱萸2 制夏10 茯苓10
沉香5后下苏梗10 陈皮10 枳壳10 地榆15 元胡10 甘草6 生姜4片丹参15
杨根山男43
两侧臀部隐痛半年余
夜间痛甚，两腿发麻，劳累后加重，活动后或可减轻，大小便可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔黄，脉浮数。
CT：L3-4椎间盘膨出
L4-5椎间盘突出椎小关节退变
腰痛湿热腰痛四妙丸
苍术10 黄柏10 薏苡仁30 木瓜10川牛膝10 泽泻10 甘草6 洛石藤30
栀子10 茯苓10 车前子30包明天麻10 淮山药30 山萸肉10
章薇薇女22
便秘一月余伴加重三天
无口苦、口干、呕恶、泛酸、嘈人等症，纳呆，喜食油炸之物，大便干结，小便可，寐可。神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白，脉细数
便秘气秘六磨汤
生军6 后下枳壳10 陈皮10 沉香5后下乌药10 生白术20
厚朴10 甘草6 麻仁30
丁欣女25
胃脘胀闷不适一年余伴加重一月
口干欲饮，受凉嗳气，胃胀时泛酸水、呕恶，纳可，喜食热饮，恶寒、乏力，小便可，大便可，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红苔薄黄，脉弦数。
胃痛脾虚气滞香砂六君子
木香10 砂仁5后下陈皮10 制夏10 党参10 茯苓10 甘草6 枳壳10
苏梗10 乌贼骨20 焦楂曲各15 黄芪30 生姜4片
蒋媛伶女32
胃脘部不适伴泄泻三四年伴加重7天余
口苦、口干欲饮，呕恶，嗳气，泛酸水、嘈人等症，纳少，喜食冷饮，乏力，小便可，大便溏，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔薄白，脉细数。
胃痛脾胃虚弱参苓白术散
陈皮10 川黄连3 吴茱萸2 沉香5 后下乌贼骨20 甘草6 制夏10 茯苓10
焦白术10 炒扁豆15 木香10 枳壳10 党参10 炒薏苡仁30 淮山药30 生姜4片
瞿四小女68
胃脘部不适20余年伴加重8月余
时有口苦、口干欲饮，泛酸水，嗳气，善太息、嘈人等症，纳少，身热、乏力，大便3-4日一行，小便可，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔黄腻，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂
十二指肠球部溃疡
胃痛湿热中阻清中汤
川黄连3 栀子10 吴茱萸2 柴胡6 制夏10 茯苓10 炒苍术10 炒川朴10 陈皮10
沉香5后下枳壳10 木香10 甘草6 生军6 后下乌贼骨20 浙贝母10 地榆15 蒲公英30
张宏林男54
胃脘部不适两三月
口苦、嗳气得舒，嘈人，受凉后泛酸，纳可，恶寒，小便黄，大便可。肠鸣较甚，寐可。自述前几日受凉。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔薄黄，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂
胃痛寒邪犯胃香苏散合左金丸
香附10 吴茱萸2 陈皮10 制夏10 茯苓10 木香10 枳壳10 苏梗10 地榆15
甘草6 沉香5后下乌贼骨20 浙贝母10 川黄连3
李锦全男45
胃脘部不适十余天
口干欲饮，晨起呕恶，嗳气，时有泛酸水，有胀闷感，纳可，喜食热饮，小便可，大便软，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白腻，脉弦数。
胃痛寒邪犯胃香苏散合良附丸
桂枝10 陈皮10 制夏10 茯苓10 干姜6 枳壳10 木香10 沉香5后下甘草6
苏梗10 炒苍术10 吴茱萸2 良姜6 香附10 生姜4片
许爱华女41
胃脘部胀闷5、6年伴加重两三天
口苦、口干不欲饮，呕恶，泛酸水，嗳气，纳可，头身酸痛，小便黄，大便可，寐可。空腹痛甚，善太息。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白，脉弦数
痞满中焦气滞香苏散
木香10 砂仁5后下陈皮10 制夏10 茯苓10 枳壳10 苏梗10
沉香5后下焦楂曲各15 甘草6 吴茱萸2 生姜4片
周学珍女54
胃脘部刺痛三天
口干喜热饮，时有嗳气，食后腹胀，泛酸水、嘈人，无口苦、呕恶等症，纳可，乏力，大小便可，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌红苔白，脉弦数。
胃镜：胃十二指肠复合性溃疡伴出血
胃痛脾胃阳虚黄芪建中汤
黄芪30 桂枝10 黄芩10 白芍10 乌贼骨20 浙贝母10 甘草6
生姜4片大枣3枚炮姜炭6
王玉俊男19
胃脘部不适一月余
晨起口苦、口干不欲饮，泛酸水、嗳气等症，纳可，喜食热饮，恶寒，时有乏力，纳多则下，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白，脉弦数。
胃透：胃下垂、肠胃炎
胃痛脾胃阳虚附子理中汤
党参10 焦白术10 陈皮10 枳壳10 干姜6 甘草6 沉香5后下乌贼骨20 炒扁豆15
桔梗10 甘草6 苏梗10 淮山药30 炒薏苡仁30
秦国海男38
胃脘部不适一年余伴加重十余日
口苦、口干不欲饮，嗳气得舒，呕恶，嘈人，纳少，饮食难噎，喜食热饮，恶寒、乏力，小便黄，大便软，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红苔白腻。
X线：胃炎，胃下垂
胃痛湿热中阻平胃散
黄芪30 陈皮10 沉香5后下焦楂曲各15 谷麦芽各15 苍术15 苏梗10 党参10
枳壳10 制夏10 茯苓10 甘草6 炒薏苡仁30 生姜4片
闵兆兰女65
胃脘部胀痛一年余伴加重1月
时有口苦、泛酸水，嘈人、嗳气等症，纳少，恶寒、时有乏力，小便可，大便一日2-3次，遇寒痛甚，遇烦劳痛甚。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔白，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 川芎10 香附10 陈皮10 枳壳10 制夏10 茯苓10 苏梗10
川黄连3 吴茱萸2 木香10 炒扁豆15 甘草6 金钱草30 郁金10 元胡10
黄继华女47
胃脘部不适1月余
口干欲饮，泛酸水，嗳气得舒，空腹痛甚，痛连后背，纳可，喜食热饮，食后大便溏，小便黄，寐可，恶寒，平素脾气急躁。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔白，脉细数
胃镜：浅表性胃炎伴胆汁返流
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 香附10 川芎10 川黄连3 木香10 吴茱萸2 陈皮10枳壳10 制夏10
茯苓10 苏梗10 炒扁豆15 甘草6 元胡10 焦白术10
葛卉女17岁
胃脘部胀闷不适两天
口干欲饮，口有异味，泛酸、嘈人，无口苦、嗳气等症，纳可，喜食热饮，乏力，大小便可，寐可，自述两天前受凉
神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌淡苔白滑，脉弦数。
痞满湿邪内阻平胃散
炒川朴10 陈皮10 茯苓10 甘草6 制夏10 枳壳10 木香10 苏梗10
焦楂曲各15 谷麦芽各15 白寇仁5 后下生姜4片
林灯南男54
胃脘部胀闷三四天
口苦、口干欲饮，时有嗳气，无呕恶、泛酸、嘈人等症，纳呆，小便黄，大便稀，寐可。神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔黄腻，脉弦数。
胃痛湿热中阻清中汤
川黄连3 吴茱萸2 栀子10 炒川朴10 香附10 陈皮10 木香10 制夏10 茯苓10
沉香5后下苏梗10 枳壳10 甘草6 焦楂曲各15 谷麦芽各15 炒苍术15
于森林男52
胃脘部隐痛二十天
口苦、口干欲饮，无嗳气、呕恶，泛酸水、嘈人等症，纳可，乏力，大便干结，小便可，寐可。胃脘部胀闷不适。
神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌红苔白，脉弦数。
胃炎中焦气滞香砂六君子
木香10 砂仁5后下党参10 茯苓10 制夏10 甘草6 白术10 陈皮10
枳壳10 川黄连3 吴茱萸2 苏梗10
章荣彬男66岁
胃脘部胀闷不适一月余
嗳气不畅，时有呕恶，嘈人等症，无口苦、口干、泛酸等症，纳可，大小便可，寐差，遇烦劳则痛甚。
神清，精神可，心肺（-），腹软，拒按，舌红苔白，脉弦数。
胃痛肝气犯胃
柴胡6 白芍10 香附10 川芎10 陈皮10 制夏10 茯苓10 木香10 枳壳10 沉香5后下
甘草6 苏梗10 合欢皮30 夜交藤30 生姜4片
许晔女40
胃脘部刺痛6年伴加重两天
嗳气频频得舒，口淡欲饮，无呕恶、泛酸、口苦、口干等症，头痛手足痛，恶寒、乏力，纳可，小便可，自述昨日受凉，大便溏，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡红苔薄白，脉弦数。
胃痛寒邪犯胃藿香正气散
藿香10 苏叶10 苏梗10 枳壳10 制夏10 茯苓10 焦楂曲各15 良姜6 干姜6 香附10
陈皮10 桔梗10 炒扁豆15 谷麦芽各15 炒苍术10 甘草6
张扣玲女42
胃脘部胀痛两三天
口淡、口干不欲饮，嘈人，无呕恶、嗳气、泛酸等症，纳可，乏力，大小便可，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔黄腻，脉细数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛湿热中阻清中汤
川黄连3 吴茱萸2 栀子10 白芍10 香附10 陈皮10 制夏10 茯苓10炒川朴10
炒苍术10 甘草6 枳壳10 木香10 苏梗10 谷麦芽各15
顾银女女58
右腹刺痛2年伴加重十天余
口干欲饮，嗳气，嘈人，无口苦、泛酸、呕恶等症，纳可，乏力，小便可，大便干，寐差。平素脾气急躁。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白，脉细数。
B超：胆囊结石、胆囊炎
腹痛肝郁气滞
柴胡6 白芍10 香附10 川芎10 青陈皮各10 茯苓10 木香10 沉香5后下元胡10 甘草6 鸡内金10 金钱草30 生军10后下川楝子10 郁金10
顾庆林女46
腹部隐痛二十天伴加重两三天
无口苦、口干，呕恶、嘈人等症，嗳气得舒，泛酸水，纳呆，食后痛甚大便溏，小便可，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白滑，脉细数。
B超：轻度脂肪肝
腹痛湿邪内阻平胃散
炒川朴10 陈皮10 炒苍术15 枳壳10 制夏10 茯苓10 炒扁豆15 焦楂曲各15
谷麦芽各15 甘草6 沉香5后下煨木香10 苏梗10 干姜6 炒薏苡仁30 生姜4片
金汉云男79
胃脘胀闷不适三四年伴加重1月余
口苦、口干欲饮，嘈人，泛酸，无呕恶、嗳气等症，纳呆，时有恶寒，乏力，大便2-3日一行，小便黄，寐差。
神清，精神可，心肺（—），腹软，按之痛甚，舌胖大苔白腻，脉弦数。
胃镜:食道静脉瘤浅表性胃炎十二指肠球炎
胃痛中焦气滞香砂六君子
木香10 砂仁5后下陈皮10 制夏10 茯苓10 苍白术各10 枳壳10 苏梗10
川黄连3 吴茱萸2 焦楂曲各15 谷麦芽各15 甘草6
李年凤女54
胃脘部隐痛数年伴加重六天
无呕恶、嗳气、泛酸、口苦、口干等症，恶寒，纳可，大小便可，寐可。
神清，精神可，腹软，按之痛甚，舌红苔薄白，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎伴胆汁返流
B超：胆囊结石、胆囊炎
胃痛肝气犯胃
香附10 苏梗10 陈皮10 半夏10 木香10 柴胡6 白芍10 金钱草30 枳壳10
乌贼骨20 浙贝母10 郁金10 元胡10 川楝子10 鸡内金15 沉香5后下黄芩10
甘草6
龚志明女28
胃脘部隐痛五年余伴加重三月余
口苦、口干欲饮，时有呕恶，嗳气、泛酸、嘈人等症，纳可，食刺激之物加重，小便黄，大便干结如羊屎，寐差，平素脾气急躁。
神清，精神可，心肺（—），腹软，按之痛甚，舌红苔薄黄，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝胃郁热化肝煎
炒丹栀各10 陈皮10 白芍10 香附10 泽泻10 制夏10 茯苓10 木香10川黄连3
吴茱萸2 沉香5后下枳壳10 生军6后下甘草6 生姜4片
党家国男38
上腹部胀痛一年余伴加重7天余
饱胀呃逆，无嗳气、泛酸水、嘈人、呕恶等症，纳呆，喜食热饮，恶寒、乏力，大小便可，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，压之痛甚，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉细数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛脾虚气滞香砂六君子
木香10 砂仁5后下陈皮10 制夏10 茯苓10 枳壳10 白术10 党参10 沉香5后下甘草5 苏梗10
焦楂曲各15 谷麦芽各15 元胡10
石秀琴女43岁
胃脘部隐痛四年伴加重7天余
时有口苦、口干欲饮，时有嗳气、空腹嘈人，无呕恶、泛酸等症，平素脾气急躁，纳呆，恶寒，乏力，大小便可，寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔薄白，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝气犯胃
柴胡6 白芍10 川芎10 香附10 吴茱萸2 陈皮10 制夏10 茯苓10 木香10
苏梗10 焦楂曲各15 谷麦芽各15 沉香5后下甘草6
曹玉玲女51
胃脘胀闷不适2月
时有口苦、口干欲饮，嗳气等症，空腹嘈人，纳可，喜食冷饮，小便黄，大便可，寐差。神清，精神可，心肺（-），腹软，压之嗳气，舌红苔白，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 香附10 木香10 川芎10 枳壳10 陈皮10 制夏10 茯苓10
苏梗10 沉香5后下地榆15 川黄连3 吴茱萸2 甘草6
沈其勇女40
胃脘部隐痛五年伴加重十余日
口苦、口干欲饮，时有嗳气，嘈人，无呕恶、泛酸等症，纳少，喜食热饮，恶寒，乏力，小便可
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔黄，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝胃郁热化肝煎
炒丹栀各10 白芍10 香附10 川芎10 陈皮10 沉香5后下川黄连3 吴茱萸2 焦楂曲各15 谷麦芽各15 苏梗10 制夏10 茯苓10 蒲公英30 泽泻10 柴胡6 甘草6
张爱玲女47
胃脘部不适十余年伴加重两天
无口苦、口干、泛酸、呕恶、嗳气等症，纳可，大小便可，寐可，遇烦恼则气郁不出。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红苔薄黄，脉弦数。
痞满肝郁气滞
柴胡6 木香10 白芍10 香附10 川芎10 陈皮10 半夏10 茯苓10 甘草6
苏梗10 枳壳10 沉香5后下
曹双玲女47
胃脘部隐痛十年余
口苦、口干，时有呕恶、嘈人，无泛酸等症，纳可，恶寒，小便混浊，色黄黑，大便1日2行，寐差。平素脾气急躁。
胃镜：糜烂性胃炎
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 川芎10 香附10 川黄连3 吴茱萸2 枳壳10 陈皮10 制夏10
茯苓10 苏梗10 沉香5后下甘草6 地榆15 蒲公英30
柳忙英男31
胃脘不适四年伴加重7天余
时有干呕，泛酸水，无嗳气、口干、口苦等症，纳可，喜食热饮，小便黄，大便可，寐可。神清，精神可，心肺（-），腹软，按之有干呕，舌红苔白，脉弦数。
痞满中焦气滞
木香10 砂仁5 后下党参10 陈皮10 半夏10 茯苓10 枳壳10 乌贼骨20 白术10
苏梗10 甘草6 厚朴10 香附10 焦楂曲各15 生姜4片
钱海静女28
胃脘部胀痛五六年
嗳气、呃逆、遇刺激加重，呕恶，泛酸水，乏力，纳可，喜食热饮，食油腻后便溏，小便黄，寐可，平素脾气急躁。
胃痛肝气犯胃
柴胡6 香附10 白芍10 川芎10 枳壳10 陈皮10 沉香5后下乌贼骨20 浙贝母10 甘草6 制夏10 木香10 苏梗10
吴粉玲女50
胃脘部灼痛三年伴加重四天
口干、口渴欲饮，喜热饮，嘈人，无呕恶、泛酸、嗳气等症，恶寒，纳少，大小便可，寐可。平素脾气急躁。
神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌淡苔薄白，边有齿痕，脉细弱。
胃镜：浅表性胃炎
B超：轻度脂肪肝右肾囊肿
柴胡6 吴茱萸2 白芍10 香附10 川芎10 枳壳10 木香10
茯苓10 甘草6 元胡10 川黄连3 石斛15
李素琴男38
胃脘部灼痛一月余
泛酸水，痛则嗳气，嗳气得舒，嘈人，平素气郁，受寒则痛甚，纳可，大小便可，寐可。神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌淡苔薄白，脉细数。
胃镜：浅表性胃炎、食管炎
胃痛肝气犯胃
柴胡6 香附10 白芍10 川芎10 半夏10 沉香5后下旋覆花10包吴茱萸2
乌贼骨20 浙贝母10 茯苓10 白芨10 甘草6
陈青峰男15
胃脘部不适5年
口苦，口干欲饮，纳多则呕恶，泛酸水，时有嘈人，纳呆，喜食辛辣，大便一日1-2次，小便可，寐可。
神清，精神一般，心肺（—），腹软，舌苔黄腻，脉弦数。
胃痛湿热中阻清中汤
川黄连3 栀子10 陈皮10 浙贝母10 吴茱萸2 枳壳10 制夏10 茯苓10
乌贼骨20 焦楂曲各15 谷麦芽各15 炒川朴10 蒲公英30 炒苍术10 甘草6
张士林男55
胃脘部隐痛三月余
时有嗳气，善太息，无呕恶、泛酸、嘈人、口苦、口干等症，纳可，大小便可，寐可。平素脾气急躁。
胃镜：疣状胃炎
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 香附10 川芎10 郁金10 枳壳10 陈皮10 木香10 制夏10
茯苓10 沉香5后下苏梗10 地榆15 蒲公英30 甘草6
黄有义男37
胃脘部胀闷不适五六年
口干不欲饮，时有口苦，嗳气得舒，嘈人，无呕恶、泛酸水等症，喜食热饮，纳少，大小便可，寐可，恶寒，乏力。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌红少苔，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎
痞满中焦气滞
党参10 白术10 半夏10 茯苓10 木香10 砂仁5后下沉香5后下
焦楂曲各15 谷麦芽各15 苏梗10 石斛15 甘草6
邱顺光男55
胃脘部两三天
嗳气，嗳气后痛甚，无口苦、口干、泛酸、呕恶、嘈人等症，纳可，大小便可，寐可，平素脾气急躁。
神清，精神可，腹软，按之痛甚，舌淡苔白，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝气犯胃柴胡疏肝散
柴胡6 白芍10 香附10 川芎10 陈皮10 沉香5后下旋覆花10包茯苓10
制夏10 枳壳10 苏梗10 甘草6
石秋凤女45
胃脘部绞痛五年伴加重一月余
晨起口苦，口干欲饮，时有嗳气，时有泛酸，嘈人，平素脾气急躁，纳可，喜食热饮，小便黄，大便可，他、空腹痛甚，食后痛减，寐可
神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌红苔薄黄，边有齿痕，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝胃郁热化肝煎
柴胡6 白芍10 郁金10 川芎10 炒丹栀各10 泽泻10 川黄连3 吴茱萸2 制夏10
乌贼骨20 浙贝母10 旋覆花10包沉香5后下枳壳10 苏梗10 甘草6
宗秀林女55
胃脘部隐痛一月余
口苦、口干欲饮，无呕恶、嘈人、泛酸等症，纳少，脾气急躁，乏力，大小便可，寐差。神清，精神可，心肺（—），腹软，舌红苔白，脉弦数。
胃镜：浅表性胃炎
胃痛肝气犯胃
柴胡6 白芍10 川芎10 香附10 吴茱萸2 焦楂曲各15 谷麦芽各15 茯苓10 制夏10
枳壳10 木香10 甘草6 陈皮10 川黄连3
申丙利男37
胃脘部胀痛两月余
痛连两胁，口苦，口干不欲饮，泛酸水、呕吐，嗳气得舒，纳可，食后腹胀，喜食热饮，纳可，小便可，大便寐差。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白腻，边有齿痕，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃底糜烂
脾虚气滞香砂六君子
党参10 茯苓10 焦白术10 陈皮10 枳壳10 木香10 砂仁5后下半夏10
谷麦芽各15 焦楂曲各15 苏梗10 甘草6
唐桂勤男52
胃脘部胀痛三天
口渴欲饮，嗳气痛甚，嘈人，呃逆，平素脾气急躁，纳少，大小便可，寐差。自述受凉。神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌红苔黄腻，脉弦数。
B超：肝囊肿，轻度脂肪肝
胃痛：寒邪犯胃丁香柿蒂汤
公丁香6 柿蒂10 代赭石20先半夏10 白芍30 香附10 良姜6 苏梗10 陈皮10
制夏10 枳壳10 苏叶10 沉香5后下吴茱萸2 甘草10 生姜4片
许小萍女42
胃脘部隐痛十年余伴腹泻一天
口苦、口干不欲饮，嗳气得舒，无呕恶、泛酸、嘈人等症，纳少，喜食热饮，恶寒，乏力，食后大便溏，小便可，寐可，自述受凉
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白，脉弦数
胃痛寒邪犯胃藿香正气散
藿香10 大腹皮10 枳壳10 桔梗10 陈皮10 茯苓10 制夏10 苏叶10 苏梗10
焦楂曲15 木香10 炒苍术15 炒扁豆15 生姜4片
罗伯兰女31
胃脘部隐痛数年伴加重半月余
劳累后加重，口干欲饮，嗳气得舒，嘈人，无呕恶、口苦等症，时有头昏，纳可，小便可，大便一天2行，便带褐色，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡舌薄白，边有齿痕，脉浮数
胃镜：浅表性胃炎
胃痛湿困脾胃藿香正气散
吴茱萸2 香附10 陈皮10 苏叶10 半夏10 苏梗10 白芨10炒苍术15
藿香10 茯苓10 炒川朴10 干姜6 生姜4片甘草6
陈爱华男20
胃脘部隐痛六年伴加重三天
干呕，无嗳气、口苦、口干、嘈人、泛酸等症，恶寒无汗，纳可，大便溏，小便可，寐可神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔白腻，脉弦数。
胃痛脾胃虚寒藿香正气散
藿香10 陈皮10 茯苓10 制夏10 炒苍术10 吴茱萸2 炒扁豆15 苏梗10
苏叶10 枳壳10 干姜6 甘草6 生姜4片
徐红喜男61
胃脘部隐痛两月余
伴口苦、呕恶、嘈人，无嗳气、口干等症，恶寒，纳可，乏力，大小便可，寐可。
神清，精神可，心肺（-），腹软，按之痛甚，舌淡苔薄白，边有齿痕，中间有裂纹，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎
胃痛脾胃虚弱香砂六君子
木香10 砂仁5后下陈皮10 制夏10 白术10 茯苓10 党参10 苏梗10
乌贼骨20 浙贝母10 枳壳10 吴茱萸2 甘草6 生姜4片
于宏明男34
胃脘部不适五六天
时有嗳气，无口苦、口干，呕恶，泛酸，嘈人，小便黄，大便一日2行，自述六天前受凉神清，精神可，心肺（-），腹软，舌淡苔薄白，脉弦数。
胃镜：慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂
胃痛寒邪犯胃香苏散
藿香10 大腹皮10 陈皮10 桔梗10 炒川朴10 木香10 枳壳10 制夏10
茯苓10 炒苍术10 炒扁豆15 干姜6 香附10 甘草6
王文强男36
胃脘部隐痛四月伴加重一天
无口苦、口干、呕恶，泛酸，嘈人等症，痛则大便溏，大便不爽，小便可，纳可，恶寒，寐可，自述前几日吹空调后胃痛，喜热饮，食后痛甚。
神清，精神可，心肺（—），腹软，舌红苔黄腻，脉弦数。
胃镜：食管下段炎
慢性浅表性胃炎
十二指肠球炎
胃痛寒邪犯胃香苏散合良附丸
吴茱萸2 香附10 陈皮10 木香10 半夏10 干姜6 炒扁豆15 苍术10
苏梗10 甘草3 生姜4片
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47 岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛 3 天 现病史：患者 1 年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处 拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15 天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。 3 天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛， 痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、 睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、 肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者 5 年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药 物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约 1 小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15 支/天。无饮酒史。 婚育史：21 岁结婚，育有 1 子 1 女，配偶及子女体键。
姓名廖开桂病区中医科床号12 床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常 气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8 ℃P76次/分R20次/分BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点， 浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反 射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁 窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓 性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂 音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼 吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧 2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率 76 次 / 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。 肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检 查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（ +），直腿抬高加强试验（ +），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部 CT 示： 1、L3-4、 L4-5、 L5-S1 椎间盘膨出； L4-5 、L5-S1 椎间盘突出； 2、腰椎退行性骨关节病。
中 入院记录 姓名：郑×职业:保安 性别：男工作单位:常州市奇丰机械电子厂 年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号 婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人 出生地:江苏金坛入院日期:2010 年10 月 03 日16：45时 民族：汉族记录日期:2010 年10 月03 日17：00时..。。。。文档交流 发病节气:秋分后“” 主诉:胃脘隐痛1年，加重一周. 现病史:患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛,自服药物后缓解(具体不详）.此后间断出现胃脘隐痛,餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周无明显诱因,出现胃脘部隐痛加重.于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示:。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可......。文档交流 既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史,否认肝炎病史。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史.
个人史:原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史,无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史,生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊,无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。....。。文档交流 婚育史：已婚，已育。 家族史:无家族性遗传病、传染病史。 体格检查 T:37.5℃， P：67次/分, R：18次/分， BP：118/72mmHg 神志清楚,精神一般，表情自如，发育正常，营养中等,形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味.全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅,听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常,甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性,颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张,胸骨无压痛,两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音,无心包摩擦音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛.脊柱正常,棘突无压痛，无叩痛，四肢活动正常，关节无畸形，双下肢不肿。前后二阴未查，排泄物未见。生理反射存在，病理反射未引出。舌尖红，苔黄腻，脉弦。。。..。。文档交流 辅助检查：
姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 陡水镇卫生院病历第页
姓名廖开桂病区中医科床号12床住院号201407025 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊： 神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 陡水镇卫生院病历第页
入 院 记 录 姓名：xxx 职业：农 性别：女 住址：xx 县xx 镇琵琶沟村 年龄：72岁 病史叙述者：患者本人及家属 民族：仡佬族 可靠程度：可靠 婚姻：已婚 入院时间：2019-12-28 12：10 籍贯：贵州xx 记录时间: 2019-12-28 14:03 发病节气：小寒 主诉：反复头昏6年余，加重伴恶心、呕吐1天。 现病史：患者于入院前6年，无明显诱因出现头昏，为持续性头昏，以中下午时明显，感疲倦，无晕厥、昏迷等症状。以上症状出现以来患者求治于石阡县人民医院，测量血压180mmHg ，诊断为高血压病，给予开具降压药口服具体药物患者叙述不详，后患者头昏症状缓解。于入院前3年患者头昏症状再次出现，并有所加重。患者求治于石阡县人民医院行头颅CT 平扫诊断为：“脑梗塞”，并住院治疗（具体治疗情况不详）。之后患者又求治于安顺市人民医院行头颅CT 检查均诊断为：脑梗塞。以上3年来呈反复发作。于入院前1天患者再次出现头昏，头昏较前有所加重，呈持续性头昏，伴头顶部胀痛。并感恶心、伴呕吐2次，均为胃液，未见明显喷射性呕吐。今为求系统治疗故特求治于我院，于门诊测量血压为：“170／100mmHg ”，以“高血压病3级极高危组”收入我科。 入院症见：头昏，无视物旋转，偶尔有头胀，咳嗽，头昏明显时感恶心、伴呕吐，四肢肌力尚可，行走自如。纳眠一般，二便调。 既往史：患脑梗塞3年。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认手术外伤史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍未到外地久居，无近期疫区涉足史，平素生活规律，无烟酒不良嗜好，无其他特殊不良嗜好。 婚姻史：适龄非近亲结婚，配偶及子女均体健。 月经史：13岁天 －天－29275349岁（无明显阴道流血）。 家族史：否认家族内类似疾病及遗传病病史。 中医四诊：神清、神可，面色如常，形态自如，气息如常，舌淡红，苔白腻，脉弦滑。 体 格 检 查
中 入院记录 姓名：郑×职业：保安 性别：男工作单位：常州市奇丰机械电子厂 年龄：23岁住址：江苏省金坛市社头镇前春村委芦巷村28号婚姻：未婚供史者（注明与患者关系）：患者本人 出生地：江苏金坛入院日期：2010 年10 月03 日16：45时 民族：汉族记录日期：2010 年10 月03 日17：00时 发病节气：秋分后“” 主诉：胃脘隐痛1年，加重一周。 现病史：患者于xx年xx月中旬饮入凉啤酒后出现胃脘部隐痛，自服药物后缓解（具体不详）。此后间断出现胃脘隐痛，餐后胀满，畏寒，服用雷尼替丁胶囊、香砂养胃丸后缓解。近一周无明显诱因，出现胃脘部隐痛加重。于xx年xx月于xx医院行胃镜示：；病理示：。诊断为慢性萎缩性胃炎，口服及中药汤剂症状可缓解，今日为求系统治疗收住我院，刻下症：胃脘隐痛，喜按，畏冷恶风，食后胀满，无恶心呕吐，纳可，夜眠安，二便可。 既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。 婚育史：已婚，已育。 家族史：无家族性遗传病、传染病史。 体格检查 T：37.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP：118/72mmHg 神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，双肾区无叩击痛。脊柱正常，
姓名@@@ 性别男年龄@@@ 住院号113940 入院记录 姓名：@@@@ 职业：无 性别：男入院时间：2013 年7 月25日8时16分 年龄：@@岁记录时间：2013 年7月25日8时16分 民族：汉族发病节气：大暑 婚姻状况：已婚病史陈述者：患者本人 出生地：@@@ 主诉：脓血便伴里急后重感半年 现病史：患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。 既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。 个人史：生于原籍，久居本地，生活居住环境良好，工作环境良好。否认毒物，传染病接触史。吸烟，1包/天，少量饮酒。否认冶游史，无地方性疾病史及职业病史。 婚育史：28岁结婚，婚后育有1子，配偶及子女体健。 家族史：否认家族遗传病史及家族中类似病史。 望、闻、切诊：望神：神志清楚，精神良好，表情正常。望色：正常面容，色泽红润。望形：发育正常，营养一般，体型中等。望态：体位正常，姿势自然，步态正常。声音：语言清晰。语言强弱适中，无咳嗽、呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音。气味：无特殊气味。舌象：舌红，苔黄腻。脉象：脉弦滑。 体格检查 T：36.4℃P：76次/分R：18次/分BP：130/70 mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。舌质淡，苔薄白，脉细数。
沈舒文，全国名老中医，教授，着名中医消化病专家，从事中医临床、教学、科研30余载，学验俱丰，对脾胃病的治疗有独特风格和经验。本期介绍其运用经方治疗慢性萎缩性胃炎、食道炎、胃寒经验。 一、半夏黄连配枳实，消痞散结治痞满。 痞满是慢性萎缩性胃炎的主要临床症状之一，半夏配黄连是张仲景半夏泻心汤的核心配伍组药，体现了寒热并用，辛开苦降，消痞散结的配伍组方治疗思想。金元时期李东垣《兰室秘藏》中的枳实消痞丸是在半夏泻心汤、枳术丸的基础上取其核心配伍衍化而来，治疗脾胃虚弱，寒热互结之痞满。沈老其法而不泥其方，抽取辛开苦降，消痞散结之半夏、黄连、枳实，作为配伍组药之核心，用于治疗慢性萎缩性胃炎寒热互结，脾胃气滞之胃脘痞满。若病发于脾胃气虚，而见胃脘痞满，不思饮食，倦怠乏力，常配人香砂六君子汤。 典型病例：刘某某，女，42岁。胃脘痞满，伴疼痛5年余，近3年来逐渐加重，困倦乏力，不思饮食，嗳气，排便不畅，在当地医院胃镜检查报告：中度萎缩性胃炎；病理报告：伴中度肠上皮化生。舌质暗红，苔厚腻微黄，脉沉细弦。中医诊断：胃痞，证属寒热互结，脾虚胃滞。治疗予以消痞散结，健脾行气之剂。处方：法半夏、佛手各10克，黄连6克，枳实、党参、白术、刺猬皮、生牡蛎、枸橘各 15克，穿山甲5克(研末冲服)，半枝莲 30克，炙甘草4克。患者服药14剂后，症状明显减轻。再以上方化裁调治3个月，症状完全消失。半年后胃镜检查报告：轻度慢性萎缩性胃炎；病检报告：慢性萎缩性胃炎。 二、小陷胸汤配苏梗，开结降气治食道炎。 沈老认为，反流性食道炎若胸骨后不适，胃脘痞满，反流，口苦，为痰热互结，胃气逆阻为患，用张仲景小陷胸汤 (半夏、黄连、瓜蒌)配苏梗形成配伍组药开痰结、降胃气治疗。其中半夏与黄连配伍辛开苦降，消痞散结，瓜蒌清热化痰，宽胸润降，得半夏；黄连清热开结化痰，配苏梗宽胸润降胃气。若胸骨后有灼热感，口干不欲饮，为胃阴不足，此组药配自拟滋胃汤(太子参、麦冬、石斛)以润为降，反酸配刺猬皮制酸和胃。 典型病例：李某某，男，62岁。患者近两月逐渐出现胸骨后不适，偶有灼痛，泛酸，呃逆，伴咯痰黏稠，咯之不爽，口苦，舌红苔黄稍腻，脉滑。胃镜示：反流性食管炎(B级)。中医辨证为痰热结胸，胃气逆阻。治以辛开苦降，清化痰热，润降胃气。处方：法半夏、瓜蒌、浙贝母、桔梗、苏梗、佛手各10克，黄连、旋覆花各6 克，刺猬皮15克，炙甘草5克。7剂，水煎分早、晚服。 二诊：胸骨后灼痛较前好转，但食入后反酸，呃逆，胃脘疼痛，咯黏痰，咯之不利，夜间休息差，舌淡红，苔黄少，脉缓。中医证属痰热，气血不畅兼阴虚，治以清化痰热，滋阴润降，行气活血。处方：法半夏、蒲黄、佛手、麦冬、瓜蒌、五灵脂各 10克，太子参20克，石斛12克，苏梗8 克，刺猬皮15克，黄连、炙甘草各6克。 14剂，水煎服，日1剂，分3次温服。 三诊：患者症状基本消失，舌稍红，苔薄白，脉沉细。再服二诊方加减调治1 月，症状完全消失。复查胃镜刀；：食管黏膜未见异常。 三、良附丸配炙黄芪饴糖，温中补虚治胃寒。 良附丸出自于《良方集腋》，由高良姜、香附组成，高良姜温胃散寒止痛，香附理气活血止痛，两者相伍共具温中散寒、行气止痛作用，用于治疗寒凝气滞之脘腹冷痛。炙黄芪、饴糖，取黄芪建中汤甘温补中，缓急止痛主要配伍之效。四者相伍形成配伍组药，用于治疗脾胃虚寒，寒凝气滞之胃脘冷痛，泛吐清水，舌淡苔白滑，脉沉迟。若消化性溃疡属脾胃虚寒者，加桂枝10克，白芍15克，为黄芪建中汤核心配伍，温健中宫之气，和营卫；泛吐清水甚，加白术15克健脾气，益智仁12克摄脾涎。 典型病例：刘某某，男，49岁。患者 5年前渐觉胃脘疼痛胀闷不适，曾在西安市某医院做胃镜，诊断为胃溃疡。经多家医院中西医治疗，效果不佳，症状时轻时重。近日感胃脘喜温喜按，胀闷冷痛，畏寒肢冷，食欲极差，不食不饥，体重日减，乏困无力，强食过多则口吐清水涎沫，大便稀溏，舌胖有齿痕，质暗，苔白，脉沉细。临床诊断：胃溃疡。中医辨证：中阳不足，寒凝气滞。治法：温补中
中医完整病历模板时间 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员性别男住址上海市中山中1316号年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官器：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。
中医住院病历 姓名医范文工作单位职别上海彭浦机器厂炊事员 性别男住址上海市中山中1316号 年龄52岁入院日期2010-1-4 婚否已婚病史采取日期2010-1-4 籍贯江苏建湖县病史记录日期2010-1-4 民族汉病史陈述者患者本人 主诉上腹部隐痛1年，伴头昏，黑便2次 现病史患者于2009年初起发现上腹部无规律性隐痛，不暖气、泛酸，无恶心、呕吐、与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无规律性发展为有规律性，一般在饭后2～3小时发生，无放射性痛，偶有暖气、反酸、未发现呕吐、黑便、腹部喜暖喜按，得食则安。每次疼痛持续约15～20分钟。服硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律性后，自己每天在发病前一小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3日上午无显诱因突感神经疲乏力，下午一时感腹况且烧灼感，3时左右进热麦乳精300ml。继而出现精神萎软。四肢乏力，解黑色糊状大便约150g，20分钟后感心悸、出汗、四肢不温、即送本院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便隐血试验+++，血红蛋白88g/L。给补液、止血等治疗，4日清晨又解柏油样糊状便一次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 过去史平素健康，幼年时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种不清楚。 系统回顾 五官：牙4|曾因“龋病”经常疼痛，于10余年前拨除，余无特殊。 呼吸系统：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难诼下肢浮肿史。 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊断“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤粘膜出血及其他慢性出血史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰豢、浮肿史。 神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽畜、意识障碍及精神错乱史。
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既往史：双膝关节骨质增生xx年，左膝稍重，外敷药物好转。否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认肝炎病史。 过敏史：否认药物、食物及其他过敏史。 个人史：原籍出生，无外地久居史，无血吸虫病等疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无工业毒物、粉尘及放射性物质接触史，生活较规律，居住环境一般，无潮湿之弊，无烟酒等不良嗜好史。无冶游史，无性病史。 婚育史：已婚，已育。 家族史：无家族性遗传病、传染病史。 体格检查 T：37.5℃，P：67次/分，R：18次/分，BP： 118/72mmHg 神志清楚，精神一般，表情自如，发育正常，营养中等，形体适中，自主体位，步行入院，步态正常，查体合作，语声正常，无异常声音如呻吟、呃逆等，无特殊气味。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及紫癜，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑、球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力无异常，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，咽充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音，颈静脉正常，肝－颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，两肺语音传导正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音，心前区无隆起，心尖搏动不弥散，无震颤，叩诊双侧浊音界正常，心率67次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。胃脘部压
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄 43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ① 云南白药 qid 白芨粉6g bid
② %葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即 ③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈×× 男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣
消化内科病历范文
住院病历 姓名：xxx 性别：女 年龄：54岁 籍贯：湖南益阳 民族：汉 职业：个体生意户 婚姻：已婚 工作单位：无 现住址：贵州贵阳市 入院日期：2016.9.12 询问病史日期：2016.9.12 病历记录时间：2016.9.12 病史叙述者：患者本人 可靠程度：可靠 主诉：反复胸骨后烧灼感1年，加重伴反酸3天 现病史：患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。 既往史：患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”、等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫苗接种史不祥，血型为AB 型。 系统回顾： 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。 循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。 消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。 造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。 神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。 骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。 内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。 个人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史30余年，每天50g 左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度紧张，无冶游史。 婚姻史：爱人体健 月经、生育史：13275 2005年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。 1、 男，足月生产，新法接生，30岁，体健。 2、 女，足月生产，新法接生，32岁，体健。 家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者 父：68岁时死于“脑溢血”。 母：90岁，体健。 姐：60岁，体健。 妹：52岁，体健 弟：46岁，体健 体格检查 体温：36.5℃ 脉搏：67次/分 呼吸：15次/分 血压:120/81mmHg 一般情况：发育正常,营养中等,正力型，自动体位,无明显病容,步态平稳，神清合作。 皮肤：无黄染，弹性好,无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。 淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋巴结未扪及。 头部及头部器官：
入院记录 姓名王瑞洲出生地潍坊美林公司 性别男职业退休 年龄 79岁入院日期 2012-4-13 9：00 民族汉记录日期 2012-4-13 11：00 婚况已婚病史陈述者患者本人及家属 发病节气清明 主诉:颈项部疼痛不适伴头痛10天。 现病史:患者10天前无明显诱因出现颈部疼痛不适，时轻时重，劳累后加重，休息后减轻，曾于家中口服药物治疗，效果欠佳，现为求系统治疗来院。入院见：颈部疼痛不适，头痛，纳眠可，二便调。 既往史:既往冠心病史10年，慢性支气管炎病史8年，否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认重大外伤手术史，否认输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史:生于原籍，久居本地，无外地长期旅居史，否认疫源疫区接触史。生活条件可，作息规律，否认烟酒等特殊不良嗜好。 婚育史:适龄婚育，家人体健， 家族史:否认家族遗传病史。 中医望、闻、问、切：患者面色红润，形态正常，语声有力，气息匀称。舌质淡红，苔薄白，脉涩。 以上情况属实，患者或家属签名：时间：2012-4-13，11：00 体格检查 T:36.5℃ P:78次/分 R:17次/分 Bp:130/70mmHg 老年男性,神志清,精神可。营养中等，形体适中，自主体位，查体合作，步行入病房。全身皮肤粘膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形及异常分泌物。口唇无紫绀，牙龈无肿胀，伸舌居中，咽部无充血，双扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大，未闻及病理性杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤正常，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心浊音界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，柔软，腹部无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠、外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，关节无肿胀，无活动障碍，双下肢无水肿。 专科检查：颈椎生理曲度可，C2-7棘突左侧压痛并头部放射痛，冈上肌压痛，椎间孔挤压试验阴性，臂丛牵拉试验阴性，叩顶试验阴性，腹壁反射、肱二头肌、肱三头肌、膝腱、跟腱反射正常，霍夫曼征阴性，巴氏征、脑膜刺激征阴性。 辅助检查：2012-4-13 心电图：1.窦性心动过缓伴不齐2.频发房性早搏3.QRS波群低电压（肢导）4.V4-6导联：ST-T改变。2012-4-13 颅脑CT平扫：右侧腔隙性脑梗塞。2012-4-13 颈椎张口正侧位片：颈椎退行性改变。 初步诊断：中医诊断：痹症(寒湿阻络) 西医诊断：1.颈椎病 2.腔隙性脑梗塞 医师签名:
中医完整病历模板 姓名：殷福文 性别：男 年龄：52岁 民族：汉族 籍贯：江苏省建湖县 婚姻状况：已婚 工作单位与职别：上海彭浦机器厂炊事员 入院日期：2010年1月4日农历：己丑年十一月二十日、冬至最后一天 病史采集日期：2010年1月4日 病史陈述者：患者本人 主诉：上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便2次。 现病史：患者于2009年初起出现上腹部无规律性隐痛，不嗳气、泛酸，无恶心、呕吐，与饮食无明显关系。半年后病情逐渐加重，上腹部隐痛从无明显规律发展为有规律：一般在饭后2-3小时发作，无放射性痛，偶有嗳气、反酸，未出现呕吐、黑便；腹部喜暖喜按，每次疼痛持续约15-20分钟，得食则安。服用硫糖铝、胃铋镁、胃舒平等药后症状可以缓解。自得疼痛规律后，自己每天在发病前1小时服药，可以避免发病或减轻症状。今年元月3 日上午无明显诱因而突然干到精神疲乏无力，下午1时又上腹部疼痛伴有烧灼感。3时左右，饮用麦乳糖300ml。继而出现精神萎软，四肢乏力，解黑色糊状大便约150g。20分钟后感心悸、出汗、四肢不温，送医院急诊。当时神志清楚，血压正常，大便潜血试验（＋＋＋），血红蛋白88g/l，当即予补液止血等治疗，4月清晨又解柏油样便1次，约200g。头昏如房转屋倒，视物模糊、两腿乏力，以“急性上消化道出血”收治。 既往史：平素健康，幼时有无患过“麻疹”不详，否认脓血便及其他急慢性传染病史。预防接种史不详。 系统回顾 五官：牙，上牙右边第4颗曾因“龋病”经常疼痛，已于10年前拔除，余无特殊。 呼吸：无长期咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。 循环系统：无心悸、气短、气急、夜间阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。 消化系统：1989年因大便表面有鲜血，诊为“肛裂”出血，已愈。无慢性腹泻史，无黄疸史。 血液系统：无头昏、皮肤黏膜出血及其他慢性出血史。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿障碍史，无腰痛、浮肿史。 神经系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。 运动系统：无关节疼痛、运动障碍、脱位及骨折史。 外伤、手术史：1999年左手背及右手手指外伤，致右手食指1-2节缺损，左手手背疤痕。 中毒及药物过敏史：无。 个人史：生于上海，未到过外地。16岁参加工作。吸烟20年，每天10-20支；饮酒20年，每次饮白酒50ml。近半年已戒烟。20岁结婚，妻有高血压病史。 家族史：20年前父亲患结核病故；母亲10年前病故，病因不详。姐有高血压病史。二子一女均身体健康。
入院记录 姓名：廖开桂籍贯：江西上犹 性别：男性住址：上犹县陡水镇红星村 年龄：47岁入院日期：2014-07-21 09:30 婚否：已婚记录日期：2014-07-21 11:30 民族：汉族病史陈述者：患者本人 职业：农民可靠程度：可靠 发病节气：大暑 主诉：反复腰部疼痛1+年，复发加重伴双下肢麻木疼痛3天 现病史：患者1年前因不慎扭伤后后出现腰部刺痛，痛有定处，活动受限，痛处拒按，休息后疼痛减轻。就诊于我科诊断为“急性腰扭伤”，入院后予针灸、拔罐、中频、灸法等治疗，治疗15天后腰痛好转出院。此后上症每因劳累或久站后反复发作，休息后减轻，时轻时重，未系统治疗。3天前患者因搬运重物后，上症再次加重，并伴双下肢麻木疼痛，无潮热、盗汗、乏力等症，无尿频、尿痛等症，休息后未见缓解。今为综合治疗，就诊于我院，门诊以“腰痛”收入我科。入院症见：腰部刺痛，痛有定处，转侧不利，按之痛甚，活动受限，双下肢麻木疼痛，腹胀、纳呆，精神、睡眠欠佳，二便调。 既往史：否认“糖尿病、高血压、冠心病”等慢性病病史。否认“伤寒、结核、肝炎”等传染病病史。否认外伤、手术、输血、中毒史。 过敏史：患者5年前服用阿莫西林胶囊后，出现全身瘙痒，无皮疹，未予其他药物治疗，停用阿莫西林胶囊后，约1小时后瘙痒症状减轻。否认食物过敏史。 个人史：出生于陡水未曾到过疫区，生活环境尚可。有吸烟史25+年，12-15支/天。无饮酒史。 婚育史：21岁结婚，育有1子1女，配偶及子女体键。 家族史：否认家族性遗传病史。 望闻切诊：
神清，双目有神，表情痛苦，形体适中。步态跛行，无咳嗽、呕恶，未闻及异常气味。 舌象：舌质暗、苔薄黄。 脉象：脉涩。 体格检查 T36.8℃ P76次/分 R20次/分 BP124/68mmHg 发育正常，营养中等，自动体位，神志清楚，查体合作。全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结未扪及。头颅对称无畸形，五官端正，巩膜无黄染，瞳孔等圆等大，对光反射存在。外耳道无脓性分泌物，听力正常。鼻唇沟对称，无鼻翼扇动，鼻通气好，鼻旁窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜、牙、舌正常，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。颈软，气管居中，双侧颈静脉未见怒张，甲状腺未触及，颈部未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动及语颤对称，双肺叩诊呈清音，呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心尖搏动在左侧第五肋锁骨中线内侧2cm处最强，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，腹壁左右对称，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及腹壁血管杂音。肛门外生殖器未查。神经系统检查，生理反射存在。病理反射未引出。 专科情况 腰椎生理曲度正常，腰椎下段棘突及棘旁压痛，双下肢直腿抬高试验（+），直腿抬高加强试验（+），双下肢浅深感觉正常，各肌群肌力、肌张力、腱反射正常。 辅助检查： 腰部CT示：1、L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘膨出；L4-5、L5-S1椎间盘突出；2、腰椎退行性骨关节病。 末梢血糖：4.9mmol/L。 初步诊断： 中医诊断：腰痛 血瘀气滞
主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。 现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。 即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。 个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。 家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。 体格检查 T 36.8℃ W 25 Kg 发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。 专科检查 全身皮肤粘膜无黄染，巩膜无黄染。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛，肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。 辅助检查 血常规：RBC:4.06×1012/L WBC:13.5×109/L Hb:112.8g/L PLT：175×109/L。