福州市医疗保险管理中心业务办理程序
基本医疗保险
文件依据：1、国务院《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）2、福建省人民政府第58号令《福建省社会保险费征缴办法》[JP2]3、劳动和社会保障部关于印发《城镇职工基本医疗保险业务管理规定》的通知（劳社部函［2000］4号）4、《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综［2000］364号）5、《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》（榕政综［2001］363号）和相关配套文件
(一)参保登记
1、参保单位和参保人员登记范围和登记时间
福州市本级及所辖古楼、台江、仓山、晋安区和琅歧经济区下列用人单位及其职工为参保登记范围，用人单位应当自成立之日起30日内办理参保登记：
（1）机关、事业单位、社会团体及其职工；
（2）民办非企业单位及其职工；
（3）国有企业、城镇集体企业、城镇私营企业和其他城镇企业及其职工；
（4）外商投资企业（含港、澳、台资企业，下同），境外企业驻榕机构及其职工；
（5）外地驻榕机关、企、事业单位及其职工，养老保险在我市社会保险经办机构办理的省（部）属企业及其职工；
（6）已与国有企业、城镇集体企业解除劳动关系自谋职业的人员；
（7）参加基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员。
根据福州市统筹规划，基本医疗保险分步实施，用人单位和职工应在接到医保中心通知的30日内，办理参保登记。目前市本级基本医疗保险已覆盖机关、事业单位、社会团体原公费医疗人员；市属国有企业及其职工；部分省属企业和市属自收自支事业单位；市属以上的其他企业以及2001年8月以后改制、撤消关闭企业自谋职业人员。
2、参保登记需提供的资料
用人单位办理参保登记，需提供以下资料原件及复印件：
（1）机构成立批件及核编证（机关、社团及事业单位提供）；
（2）法人登记证（事业、社团提供）或营业执照（企业提供）；
（3）组织机构统一代码证（即单位代码证）；
（4）工资基金手册及参保登记上一个月职工工资发放花名册（财务原始凭证）；
（5）上年度《养老保险缴费分解表》及《退休金调整花名册》（社保公司核发）；
（6）新增人员的相关资料。
3、参保登记程序
（1）用人单位和职工参保在医保中心服务大厅"参保登记窗口"办理登记。用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心予以受理，出具"登记受理单"，并在5个工作日内审核完毕，将审核结果通知用人单位。用人单位提供的参保资料不齐全的，医保中心暂不予受理，同时出具"缺件通知书"。
（2）用人单位根据医保中心审核结果通知，指定经办人到医保中心领取《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员个人基础资料录入程序。
（3）用人单位将填写并加盖公章的《基本医疗保险单位登记表》、《基本医疗保险参保人员登记表》和参保人员基础资料录入软盘并随附参保职工身份证复印件、退休人员退休证复印件提交医保中心审核、
建立个人参保档案。医保中心应在10个工作日完成核对、建档工作，并打印参保人员花名册返还用人单位核对。
（4）经用人单位核对的参保人员花名册盖章后送医保中心校对订正并制作《医疗保险卡》，同时缴纳医保卡工本费。医保中心在收核对参保人员花名册和医保卡工本费的20个工作日完成医保卡制作，用人单位凭医保卡工本费收据、及单位介绍信到医保中心领取医保卡。
（5）职工《医疗保险卡》从医保中心提交给用人单位的次月1日启用。用人单位应及时将医保卡发给职工。
（6）用人单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位参保登记后按本单位参保登记人数一次性缴纳医保卡成本费和当年公务员医疗补助费。
（二）变更登记
1、变更登记范围
（1）用人单位名称或地址变更；
（2）用人单位银行帐户变更；
（3）用人单位参保职工情况变更。
2、办理变更登记时间
用人单位参保情况及其职工参保情况变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，向医保中心办理变更或注销登记。医保中心受理时间为：每月1日至25日。用人单位变更申请在医保中心受理的的次月生效。其中需要转移和继承个人帐户的，5个工作日办结。
用人单位在职人员转为退休人员，应于办理退休手续的当月，到医保中心办理在职转退休变更手续，从医保中心受理其在职转退休变更手续的次月起，按退休人员享受基本医疗保险待遇。
3、办理变更登记需提供的资料
（1）用人单位名称变更应提供上级有关部门批件原件及复印件；
（2）用人单位银行帐户变更或地址变更应提供单位公函或证明；
（3）用人单位参保职工情况变更应提供下列资料：
A、用人单位新增在职人员应提供新增人员的调动（录用）行政介绍信或劳动合同和工资关系转移介绍信等相关证明原件和复印件；
B、用人单位减少在职人员应提供人员调动行政介绍信或解除劳动合同协议、工资关系转移介绍信和人员核减的相关证明原件和复印件；
C、用人单位在职人员转为退休人员应提供人事部门或社会养老保险经办机构批准退休审批件；
D、用人单位参保人员死亡，应提供死亡（火化证或户口注销等）证明。死亡人员个人帐户资金有余额的，应提供其合法继承人相关证明（相关证明可由参保单位提供，证明内容应包含：继承人与被继承人的关系、继承人是被继承人医保卡个人帐户余额的合法继承人等）和继承人农行储蓄卡卡号（103或955开头，被继承人医保卡个人帐户余额将直接划入其储蓄帐户）。
4、变更登记程序
用人单位和职工参保在医保中心服务大厅"基金征缴窗口"办理变更登记。用人单位申报参保人员增加或减少，需填写《福州市参加基本医疗保险职工增减变动申报表》一式两份，用人单位提供的参保资料齐全的，医保中心即时予以受理。
（1）用人单位新增在职人员属未参保人员，需填写《基本医疗保险参保人员登记表》一份并附新增人员身份证复印件和1寸彩照1张。
（2）用人单位新增在职的人员原在本地区其他用人单位已参保（持有福州市医保卡）的，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增加变动申报表》时，应注明其为"调动"（其原医保卡可继续使用）。
（3）用人单位减少参保人员，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增加变动申报表》时，应注明减少原因。
A、参保人员调往非统筹地区，还需填写《基本医疗保险个人帐户资金转移表》。
B、参保人员死亡核减，个人帐户有余额的，还需填写《基本医疗保险个人帐户资金继承表
》，办理注销参保登记。
（4）用人单位在职人员转为退休，在填写《福州市参加基本医疗保险职工增减变动申报表》时，应注明其为"在职转退休"。其中退休时缴费年限（含视同缴费年限）不足25年的，需补缴基本医疗保险费，并填报《退休人员补缴医疗保险费审批表》。医保中心受理后，直接核减在职人员，增加退休人员。
（5）用人单位申报参保在职人员增加后，按本单位新增人数一次性缴纳医保卡成本费（按办卡人数）和当年大病补充医疗保险费。实行公务员医疗补助单位申报参保人员增加后，按本单位新增人数一次性缴纳医保卡成本费（按办卡人数）和当年公务员医疗补助费。
（三）缴费申报
1、缴费基数的核定
用人单位在办理参保登记的同时，申报参保人员缴费工资总额。缴费工资总额的构成以国家统计局规定的工资总额为准：
（1）机关单位职工工资额的构成：职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、警衔津贴、岗位津贴、职务津贴、福州地区补贴、考勤奖及行业性津（补）贴等。
（2）事业单位职工工资构成：职务（技术）等级工资、津贴、岗位津贴、职务津贴、福州地区补贴、考勤奖及行业性津（补）贴等。
（3）企业职工工资总额的构成：包括计时工资（含计时标准工资）、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资等。
（4）用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数，不得低于福州市上年度职工月平均工资的60%，最高不超过福州市上年度职工月平均工资的300%。工资额难以确定的职工，以福州市上年度职工月平均工资为基数缴纳基本医疗保险费。
（5）用人单位和职工缴纳基本医疗保险费的基数原则上每年调整一次，具体调整时间另行通知。
2、缴费标准和缴费办法
（1）按照《福州市城镇职工基本医疗保险实施细则》（榕政综［2000］364号）参保的用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费，职工个人以其月工资的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。
（2）按照《福州市市属国有企业职工基本医疗保险暂行办法》（榕政综［2001］363号）参保的用人单位每月按其在职职工工资总额的8.5%、退休人员每人53元的合计数缴纳基本医疗保险费。
（3）用人单位在参保登记时，应与医保中心签定协议，以同城特约委托收款方式缴纳各项医疗保险费。
（4）用人单位缴费基数变动，在医保中心受理其增减变动手续的次月起按变动后的基数缴纳基本医疗保险费。
3、缴费时限
（1）用人单位应于每月初5日前在提供给医保中心特约委托收款的帐户中备足应缴各项医疗保险费款。如因帐户余额不足等用人单位原因造成基金收缴不到位的，按欠费处理。
（2）用人单位欠缴医疗保险费，医保中心应在其欠费次月5日前发给《催缴通知书》。用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，在其欠费次月20日起，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇（医保卡被冻结）。用人单位及其职工补交足基本医疗保险费后，欠缴期间应由统筹基金支付的医疗费用由统筹基金支付60%。
（四）医疗保险卡的管理和使用
1、医疗保险卡的管理和使用
（1）医疗保险卡是参保人员就医、购药和结算医疗费用的电子专用凭证。参保职工就医时必须出示本人医保卡，并接受医疗机构有关人员的核验。
（2）医保卡由参保职工个人保管，不得转借他人或冒用他人医保卡就医，违者将按有关规定进行处罚。
（3）参保人员医保卡损坏，必须持本人身份证及时到医疗保险管理中心办理补（换）医保卡。
（4）参保人员医保卡遗失，必须持本人身份证及时到医疗保险经办机构挂失，挂失期内未找到，应重新补办理医保卡，不按规定挂失被冒用的，由参保职工本人承担经济损失。
(5)医保卡按规定收取成本费。
2、医疗保险卡的挂失
（1）参保人员医保卡遗失，应及时向医疗保险中心办理挂失，医保卡挂失可采用书面申请和电话口头挂失。电话口头挂失后7日内应向医疗保险经办机构补办理书面申请挂失，办理医疗保险卡挂失应提供身份证（号），由本人申请。
（2）医保卡挂失后1周内仍未找到的，应重新补办理医保卡。
3、补（换）卡
（1）参保人员补（换）卡应提供本人身份证原件及复印件，由本人办理补（换）卡申请。
（2）若需委托他人办理，应提供当事人所在单位证明和代理人的身份证原件及复印件；
（3）由参保人或代理人填写《福州市医疗保险卡补（换）卡申请单》并缴纳医保卡工本费(每卡25元)。
（4）参保人员补（换）卡在医保中心服务大厅"领（补）卡窗口"办理。参保人员补（换）卡提供的资料齐全的，医保中心予以受理，并当即办结补给。
（五）查询个人帐户的方式和程序
1、随时查询方式和程序
（1）参保人员可持医保卡在定点医疗机构和市医保中心医保查询触摸屏自助查询个人帐户和医疗费用情况。
（2）参保人员可持医保卡通过定点医院和定点药店医保收费处查询个人帐户和医疗费用情况。
2、年度发给个人帐户对帐单
医疗保险管理中心每年元月份为参保人员（不包括"大病统筹"参保人员）打印上年度个人帐户对帐单交用人单位转发给参保人员。
（六）医疗费用的结算
1、结算办法
（1）参保人员在统筹地区内定点医疗机构就医或在定点药店购药，必须用医保卡直接与定点医疗机构或定点药店刷卡结算医疗费用和购药费用。
（2）下列情况发生的统筹地区内医疗费用可在医保中心办理结算：
A、定点医疗机构和定点药店电脑发生故障，无法刷卡的（由医院在收费单据上注明并加盖公章）医疗费；
B、医保信息系统数据年度结转停机期间（每年元月1-3日）的医疗费；
C、经批准转外就医的住院医疗费；
D、危重病抢救需重新结算的医疗费；
E、医保卡被冻结期间发生的、解冻后按规定可以结算的医疗费。
2、在医保中心办理医疗费结算的程序
（1）应提供的资料：
A、本人医疗保险卡；
B、定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料。
（2）医疗费用结算在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员医保卡农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
（七）门诊特殊病种和诊疗项目的确认
1、需提供的资料
A、本人医保卡；
B、经定点医院临床确认后提供的《门诊特殊病种和诊疗项目确认表》；
C、门诊特殊病种诊断的依据材料（相关病种原始病历、恶性肿瘤放、化疗需病理报告单等）；
D、选择就诊医院的新病历。
2、门诊特殊病种确认程序
门诊特殊病种和诊疗项目的确认在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。资料齐全、经审核符合条件的，即时办结。
（八）家庭病床的管理
1、适用范围
长期卧床不起、行动不便，并符合下列条件之一的，可申请设置家庭病床：
（1）中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期和骨折需要进行牵引和卧床治疗的；
（2）符合住院条件的70岁以上高龄老人因特殊情况需要设置家庭病床的：
2、审批程序
（1）由患者向定点医院提出申请；
（2）由经治医生填写《基本医疗保险设置家庭病床审批表》，科室主任签署意见，医院医疗保险管理科审核同意后，报市医疗保险管理中心审批。
（3）申请设置家庭病床医保中心服务大厅医疗管理科受理，5个工作日办结。
（九）统筹区外转院就医管理
1、转院条件
（1）经统筹区内最高等级各医院专家会诊无法确诊，需转外住院就医的疑难病症；
（2）因病情严重，需要做某项临床检查或治疗，而统筹区内医院无此项设备或技术，不具该疾病检查治疗条件。
2、审批程序
由转出医院填写《参保人员统筹区内（外）转院就医审批表》，并提供病历摘要、专家会诊意见，报市医疗保险管理中心审批。
（十）异地医疗管理
1、异地医疗管理的范围和对象
（1）参加基本医疗保险的长期驻外工作的人员；
（2）异地安置的退休人员；
（3）因公出差患病需在当地住院就医的人员。
2、异地医疗的登记和管理
（1）异地医疗的登记在医保中心服务大厅"基金征缴窗口"办理。由单位或本人向医保中心办理长期驻外或异地安置登记手续，填写《参保人员长期驻外或异地安置申请表》并提供单位证明。参保人员办理异地医疗的登记后医保卡予以冻结。
（2）由本人选择当地医疗保险机构确认的二所定点医疗机构就诊，报市医疗保险管理中心备案。
（3）提供本人可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄卡卡号或存折帐号（103或955开头）。
（4）异地管理人员情况发生变化（如已返回本地）应申报变更登记。
（5）异地安置的退休人员每年必须向医保中心提供当地派出所出具的生存证明。生存证明提交时限为每年6月1日至7月31日。
3、异地医疗管理人员医疗费用的结算程序
（1）普通门诊的医疗费用由医保中心按年度内个人帐户金额于次年元月发给所在单位或直接转入异地管理人员提供的可在当地通存通兑的中国农业银行储蓄帐户。年度内个人帐户已经动用、年末余额在100元以下（含100元）的，个人帐户余额结转次年使用，不办理划转。
（2）门诊特殊病种和诊疗项目的医疗费用年度内超过1142.4元后每季度结算一次。每季末21-30日向医保中心办理结算。
（3）住院医疗费用于出院后1个月内向医保中心办理结算。
（4）办理医疗费用结算和公务员医疗补助应提供资料：
A、本人医疗保险卡；
B、已在医保中心备案的当地定点医疗机构就诊的病历资料、医疗费用清单、有效收费单据、住院医嘱单和出院小结等相关资料（后四项需加盖医院公章）。
（5）异地参保人员的医疗费用结算在医保中心服务大厅"费用结算窗口"办理。参保人员提供资料齐全的，医保中心受理后20个工作日办结，将结算款转入参保人员提供的中国农业银行储蓄帐户，并按参保人员提供的通讯地址寄发《结算通知单》。
（6）异地管理人员在非定点（未在医保中心备案）医疗机构就诊的医疗费用医保中心不予支付。异地安置的退休人员未按时提供生存证明的，暂缓办理其医疗费用结算。
福州市医疗保险网上申报业务须知 一、网上申报开通 参保单位可上网到E点通（https://www.doczj.com/doc/775024260.html,/）或福州医保中心网站（https://www.doczj.com/doc/775024260.html,）下载《参保单位社会保险网上申报服务申请表》和《福州市社会保险网上申报承诺书》，填写完整并加盖单位公章，携带组织机构代码证原件和复印件，到福州市人力资源和社会保障局六层信息中心（福州市晋安区五里亭后浦路6号）业务窗口办理，获取用户名和初始密码，在E点通网站下载并安装客户端申报软件后即可开通申报。 二、医保业务申报 开通网上申报服务后，参保单位应在每月6-25日（当月25日后视为次月申报）办理网上申报医疗保险业务，目前可办理医保业务包括单位和个人基本信息变更、增减员（含新参保、续保、停保、居民转职工）。 三、书面材料报送 （一）已审核通过人员，单位可通过网上申报系统按月汇总打印《参加基本医疗保险人员变动汇总表（网络申报）》审核盖章后，提交有关资料，于网上申报次月1~10日报送到医保中心业务窗口。 （二）提交资料（加盖公章）： 1、企业：提供首次参保人员（包括外统筹区转入人员、居民或大学生转职工参保人员）身份证复印件。 2、机关事业：提供人事调令、工资核定表复印件，首次参保人员身份证复印件。 3、劳务派遣单位：提供劳务派遣协议、用工单位营业执照，首次参保人员身份证复印件（汇总表必须注明用人单位）。 4、省外统筹区转入人员：在网上申报系统准确填写原参保地医保经办机构信息的同时，需提交在外统筹区《参保凭证》。 （注意：劳动合同由参保单位存档备查） 四、其他 1、首次参保人员医保卡制卡申请：在客户端系统打印《福州市医疗保险卡制卡申请单（网上申报）》、申请制卡人员名单（贴一寸彩照）（应与书面材料同时报送且一致），经业务窗口审核后，送制卡室制卡。 2、市人力资源和社会保障局信息中心负责网上申报开通及系统维护，咨询电话：88350600。
医疗保险管理制度 措施
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、离休干部医疗管理措施 4、医保办公室人员行为规范 5、医保工作定期总结分析制度 6、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备2—3名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度
1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。
福州市（全市）城镇职工基本养老、医疗保险参保人员数量3年数据专题报告2019版
引言 本报告以数据为基础，通过数据分析为大家展示福州市城镇职工基本养老、医疗保险参保人员数量现状，趋势及发展脉络，为大众充分了解福州市城镇职工基本养老、医疗保险参保人员数量提供重要参考及指引。 福州市城镇职工基本养老、医疗保险参保人员数量数据专题报告对关键因素城镇职工基本养老保险参保人数，城镇职工基本医疗保险参保人数等进行了分析和梳理并展开了深入研究。本报告知识产权为发布方即我公司天津旷维所有，其他方引用我方报告均需注明出处。 报告力求做到精准、精确、公正、客观，报告中数据来源于中国国家统计局、相关行业协会等权威部门，并借助统计分析方法科学得出。相信福州市城镇职工基本养老、医疗保险参保人员数量数据专题报告能够帮助大众更加跨越向前。
目录 第一节福州市城镇职工基本养老、医疗保险参保人员数量现状 (1) 第二节福州市城镇职工基本养老保险参保人数指标分析（均指全市） (3) 一、福州市城镇职工基本养老保险参保人数现状统计 (3) 二、全国城镇职工基本养老保险参保人数现状统计 (3) 三、福州市城镇职工基本养老保险参保人数占全国城镇职工基本养老保险参保人数比重统 计 (3) 四、福州市城镇职工基本养老保险参保人数（2016-2018）统计分析 (4) 五、福州市城镇职工基本养老保险参保人数（2017-2018）变动分析 (4) 六、全国城镇职工基本养老保险参保人数（2016-2018）统计分析 (5) 七、全国城镇职工基本养老保险参保人数（2017-2018）变动分析 (5) 八、福州市城镇职工基本养老保险参保人数同全国城镇职工基本养老保险参保人数 （2017-2018）变动对比分析 (6) 第三节福州市城镇职工基本医疗保险参保人数指标分析（均指全市） (7) 一、福州市城镇职工基本医疗保险参保人数现状统计 (7) 二、全国城镇职工基本医疗保险参保人数现状统计分析 (7) 三、福州市城镇职工基本医疗保险参保人数占全国城镇职工基本医疗保险参保人数比重统 计分析 (7)
医疗保险信息系统突发事件应急预案 为全面加强我市医疗保险系统安全管理，应对信息安全突发事件的发生，提高对突发事件的应急处置能力，保证网络与信息安全指挥协调工作迅速、高效、有序的进行，满足突发情况下的信息系统安全稳定、持续运行，最大限度的减小突发事件的危害，保障每一位参保职工医保信息的安全，根据国家和省有关规定，制定本预案。 一、工作原则 （一）以人为本，减少危害。切实履行经办机构服务职能，把保障公众的合法权益和财产安全作为首要任务，最大程度减少突发事件的影响和危害。 （二）预防为主，依法处置。增强忧患意识，坚持预防与应急相结合，做到早发现，早控制，早处置，依据有关法律法规，加强应急管理，使应对突发事件的工作规范化、制度化、法制化。 （三）统一领导，快速反应。实行医保经办机构“一把手”责任制，分管主任和各科室共同努力，形成统一指挥、反映灵敏、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制。及时做好调查和善后工作，防止出现事故灾害“放大效应”和次生、衍生危害，尽快恢复正常工作秩序。
二、组织责任 （一）成立领导小组。市医疗保障中心成立突发事件应急领导小组，领导小组由市医疗保障中心主任担任组长，相关科室负责人及有关人员为组员。明确日常工作机构，负责应对突发事件日常工作。 （二）明确主要工作职责。突发事件发生时，应急领导小组应当立即到现场指挥处理，控制事态，掌握情况，现场处置，做好对服务对象的解释工作，维护公众的合法权益和财产安全，及时做好善后处理工作。遇重大事故要在第一时间内向市医保局报告。 （三）落实全员责任。市医疗保障中心全体工作人员都有责任及时将突发事件报告应急领导小组，并主动积极的参与处理突发事件，服从统一指挥。 三、适用范围 本预案适用于我市医保经办机构信息系统在网络与信息安全等方面的突发事件，具体包括： （一）重大灾害安全事故。火灾、重大自然灾害等事故。 （二）信息网络系统故障。因电力、电信故障或其他外力原因，以及计算机软、硬件损坏、网络信息系统故障、网站检测与自动恢复系统、黑客入侵、大规模病毒（含恶意软件）攻击等原因造成的社会信息系统无法正常运行。 四、应急措施
北京信息科技大学 信息管理学院 信息系统分析与设计课程设计 医疗保险管理系统（企业版）设计报告 专业名称：信息管理与信息系统 班级：信管1003 组别：________________
目录 1 概述 (1) 1.1 编写目的 (1) 2 需求概述 (1) 3 流程图 (1) 3．1 流程说明 (1) 3．2 工作流程图 (1) 4 类图 (3) 4．1 类图说明 (3) 一、医保中心子系统 (3) 二、企业管理子系统 (3) 三、定点医院管理系统 (4) 5 系统界面设计 (4) 5.1 医保中心管理系统 (4) 5.2 医院管理子系统 (7) 5.3 企业管理子系统 (10) 6 医保申请用例设计 (12) 6.1 顺序图 (12) 6.2 实体类 (12) 6.3 具体实现 (13) 7 课设总结 (14) 8 参考资料 (14)
1 概述 1.1 编写目的 医疗保险管理系统（后简称医保系统）主要为简化医保工作流程，方便企业与医保中心，医院在医保方面的运作管理而编写。医保系统采用三层架构来实现，主要由医保中心管理系统及医院管理系统两个子系统组成。 2 需求概述 当下医保工作已经成为社会关注的一个焦点，人民的福利问题永远都是国家和政府的重点管理对象。面对医保里面的巨大水分，人们对自己交的医保费越来越不安，他们怀疑自已的钱不明不白交了，自己却享受不到应有的福利。而我们做的医保系统，就是为了方便各方的管理工作，让企业职工放心而进行设计的。 3 流程图 3．1 流程说明 职工向医保中心提出参加医保的申请，医保中心对申请材料进行审核，审核通过，则为其企业建立档案，再为职工建立档案，制作医保卡，发给参保职工。职工成功参保后，需要按期交纳医保费，否则医保卡将被冻结，医保中心会发出催缴通知。职工生病后，可持未冻结的医保卡去指定医院就医，并按一定比例报销医疗费用。 3．2 工作流程图 以下是整个系统的活动流程图。
医院 医疗保险管理制度、措施 目录 1、医院医疗保险管理制度 2、医院医保工作制度及管理措施 3、医院离休干部医疗管理措施 4、医院医保办公室人员行为规范 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保办” ），并配备2—3 名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实柳州市政府有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏” ，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治 疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 3．药品使用需严格掌握适应症。
4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 5．出院带药严格按规定执行。 （四）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 ①患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免一人多号或一号多人的情况发生。 ②患者入院后，各类医疗文件的书写由医护人员按规定按时完成；由护士核对、录入并执行医嘱；诊疗项目及费用的录入必须正确无误，对出现有项目无收费、有项目多收费或无项目有收费的，追究科室负责人责任。 ③实行收费明细清单制，收费明细清单由住院科室提供，不按要求提供的追究科室负责人责任。 ④医院医保办每月检查患者基本信息、医疗项目及费用录入情况，对电脑录入的患者基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，按规定处罚并追究科室负责人责任。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格和广西壮族自治区集中采购价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC 卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑 2．配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现(同名17938)
深圳市社会医疗保险管理信息系统之网上医保标准化系统的实现 深圳市社会保险基金管理局梁炳球 一、引言 深圳市社会医疗保险制度分基本医疗保险、地方补充医疗保险、企业补充医疗保险、商业医疗保险等层次。深圳市基本医疗保险分综合医疗保险、住院医疗保险、农民工医疗保险。我国城镇职工基本医疗保险制度是个人账户与社会统筹相结合的模式，其管理的核心是费用结算，由于医疗保险管理有人群大、约定医疗机构多、网点分布地域广、费用记账频度高、实时响应要求快、服务时间24小时不间断等特点，对其信息化管理要求高，医疗保险管理信息系统是一个集政府管理职能、社会化服务功能、金融管理模式为一体的综合性管理信息系统。 为了让深圳市的职工更加方便地享受医疗保险，需要与数百的社康服务中心、数十家企业门诊部、数百家约定药实现医疗保险联网。网上医疗保险系统采用电子商务模式（B2B2C）实现了医疗保险记帐管理。各约定医疗网点可以可以自行上因特网，医疗保险服务网点数量可以迅速增加，以满足职工医疗保险日益增长的服务需求，另外，网上医疗保险系统可以突破地域的界限，约定外地的医院进行转诊的医疗保险记帐操作。例如，可以约定广州、东莞、惠州等地的医院为本市职工进行转诊治疗，并进行医疗保险记帐。 二、系统网络结构和软件平台
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2.统计查询 最新通知，个账消费查询，药品查询，新药品查询，诊疗查询，病种查询，门诊查询， 门诊包干查询，住院查询，病案上传查询，医疗费用月报表，住院指标管理，住院费用超标三倍查询，大病专属药品与诊疗查询，门诊大病就诊记录，个人社康绑定查询， 个人社康绑定历史查询，单位社康绑定历史查询，社康门诊人次查询，财务偿付数据查询，上级医院下属医院月费用一览表，住院月费用明细表，少儿社康绑定明细查询。 3.基本管理 医疗机构管理，大型设备管理，挂钩单位管理，收支服务管理，科室管理，人员管理， 药品管理，诊疗管理，病种管理，套餐管理，个人比例自付管理，个人绑定（农民工、住院、少儿），单位绑定，社康批量绑定，社康批量绑定查询。 6、农民工医疗管理 药品目录查询，报销月报表，转诊（转出）信息登记，急诊（转入）信息登记， 少儿转诊（转出）登记，少儿转诊（转入）登记，转诊信息查询，转入转诊消费查询，费用报销，报销查询与冲账，报销财务确认，单位绑定社康管理，社康绑定住院参保人数统计，急诊住院登记管理，农民工转诊查询。 7、市外转诊 市外转诊登记，转诊转出查询。 三、网上医保记账的特点 网上医保记账可以迅速推广，医疗机构使用成本较低，业务量不大的医疗机构适用。不利情形是医院端不能同时保留医保记账数据，如果需要在医院端保留医保记账数据则工作量加倍。这 是除在医院接口记账方式外提供医疗保险记账的一种补充方式。
关于医保信息系统切换的通告（2020） 各参保单位，参保人员，定点医药机构： 为建立统一、高效、兼容、便捷和安全的医疗保障信息系统，自治区医保局决定近期对全区医疗保障信息系统进行切换，期间我市将暂停办理社会保险相关业务。系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，相应社会保险经办业务发生变化，具体事项通告如下： 一、暂停社会保险征缴业务 1. 2020年5月8日18:00--14日8:00，系统切换升级期间，全市暂停办理基本医疗保险和生育保险业务。2020年5月8日18:00-11日8:00，暂停办理基本养老保险、失业保险、工伤保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报）。 2.从2020年5月1日8:00--5月14日8:00，暂停办理灵活就业人员缴纳城镇职工养老保险、城镇职工基本医疗保险业务（包括服务大厅现场受理、网上申报、“广西人社服务”微信公众号缴费、银行现场缴费）。 3. 我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，需提前对参保单位网上申报数据进行转换处理，从4月30日18:00起，广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）暂停办理业务。 从2020年5月11日8:00起，社保业务前台、广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅恢复办理养老保险、失业保险和工伤保险业务。 4.系统完成切换上线后，我市医保信息管理系统和社保信息管理系统分离，原广西壮族自治区“数字人社”网上服务大厅（略）不再受理医疗（生育）保险业务。参保单位及参保个人可登录“广西壮族自治区医保网上服务大厅”（略）办理医疗（生育）保险业务；关注“广西医保”微信公众号进行医疗（生育）保险信息查询、业务办理等。 二、暂停城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务 从4月30日18:00起至切换工作结束，税务部门暂停“广西税务12366”微信公众号、微信城市服务、支付宝城市服务、广西税务APP、广西电子税务局、各商业银行营业网点柜台、移动智能终端（POS机）、虚拟户客户端、办税服务厅等所有城乡居民基本医疗保险费缴费渠道的缴费服务。 三、暂停定点医疗机构和定点零售药店实时刷卡 2020年5月8日18:00--11日8:00系统支付端切换期间，暂停我市定点医疗机构和定点零售药店和村医通的联网结算功能（即停止定点医院、药店实时刷卡）。 1.住院结算。系统切换升级期间，参保人员需住院治疗的，凭本人身份证、社会保障卡
福州市医保单位开户所需材料 （周五下午不对外受理） 机关、事业单位： 一、提供机构成立批文、核编证及法人登记证原件和复印件； 二、工资基金手册原件和复印件； 三、最新国库发放工资表； 四、《医疗<生育>保险参保单位登记表》（一式两份）和大病商业补充险缴费协议书（一式三份）； 五、新参保人员（福州市统筹区内未参保人员）应填报《医疗<生育>保险参保人员登记表》（一式 两份），原福建省内各统筹区的参保人员续保应填报《用人单位申报职工已参保中断缴费情况表》（一式两份），中断三个月以上放弃补缴需填报《已参保职工放弃补缴申请表》（一式两份），外统筹区转入应填报《基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）》，省内转入需提供原参保地出具的参保凭证; 六、参保人员身份证或社会保障卡复印件。 企业、社团及民办非企业： 一、企业营业执照（社团及民办非企业提供登记证）原件和复印件； 二、组织机构代码证原件和复印件； 三、参保登记上一个月企业在职职工工资财务记帐凭证（含工资表）原件和复印件； 四、《医疗<生育>保险参保单位登记表》（一式两份）和大病商业补充险缴费协议书（一式三份）； 五、新参保人员（福州市统筹区内未参保人员）应填报《医疗<生育>保险参保人员登记表》（一式 两份），原福建省内各统筹区的参保人员续保应填报《用人单位申报职工已参保中断缴费情况表》（一式两份），中断三个月以上放弃补缴需填报《已参保职工放弃补缴申请表》（一式两份），外统筹区转入应填报《基本医疗保险关系转移接续申请表（转入单位）》，省内转入需提供原参保地出具的参保凭证; 六、参保人员身份证或社会保障卡复印件； 七、2003年9月1日（街道企业从2007年12月1日）后退休人员，应填报人员花名册及提供个 人档案，及经确认的最新社保退休人员退休金（养老金）发放花名册。 备注：1、以上所提供的材料复印件请加盖公章； 2、工资表上的在职职工都需参保； 3、新增2人以上需将档案数据录入拷盘（文本文件）。（登入福州医保网站：https://www.doczj.com/doc/775024260.html,→文件表报下载→下载单位档案录入程序）。已持有福州市社会保障卡的参保人员续保，档案数据不必重复录入（5人以上需拷贝电子文档）； 福州市医疗保险管理中心〖201406〗
用例描述?对“身份验证”用例的完整描述 主参与者：参保人 目标：参保人登陆查询系统 范围：医疗保险管理系统 前置条件： 触发事件：参保人想进入查询系统进行操作 主成功场景： 1）参保人输入卡号，系统验证其有效性 2）参保人输入密码，系统验证其有效性和正确性 扩展： 1a：系统不存在该卡号 2a：输入密码有误，无法通过验证 发生频率：一天100次 ?对“信息统计处理”用例的完整描述 主参与者：参保人 目标：参保人察看统计信息 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人已登陆查询系统 触发事件：参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 主成功场景： 1）参保人鼠标点击查询或键盘输入请求 2）系统内部进行查询 3）系统显示查询结果给参保人 扩展： 1a：参保人输入请求有误 2a：系统内部忙 发生频率：一天100次 ?对“反馈信息”用例的完整描述 主参与者：医疗保险管理系统 目标：显示结果给参保人 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人发出查询请求，并经过系统处理触发事件：系统处理结束 主成功场景： 1）参保人发出查询请求，并经过系统处理 2）可视化显示给参保人
扩展： 2a：系统发生错误 发生频率：一天100次 ?对“录入报销记录”用例的完整描述主参与者：工作人员 目标：向系统输入报销记录 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人来到服务窗口 触发事件：参保人要求报销回退 主成功场景： 1）参保人来到服务窗口要求报销回退 2）参保人提供卡号及密码 3）工作人员验证报销记录并确认 4）工作人员录入报销记录 扩展： 2a：参保人忘记了自己的卡号密码 3a：报销凭证有误无法通过验证 4b：录入时系统发生错误 发生频率：一天100次 ?对“返回处理结果”用例的完整描述主参与者：工作人员，参保人 目标：显示结果给参保人 范围：医疗保险管理系统 前置条件：工作人员录入记录 触发事件：工作人员录入记录并保存 主成功场景： 1）工作人员录入记录并保存 2）系统显示处理成功界面 扩展： 1a：工作人员未能正常录入 1b：系统未能正常保存 2a：系统显示出错 发生频率：一天100次 ?对“输入处方”用例的完整描述 主参与者：工作人员 目标：向系统输入处方 范围：医疗保险管理系统 前置条件：参保人来到服务窗口请求报销
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
医保管理工作制度职责 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《河南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检
医疗保险管理制度 一、医院医疗保险管理制度 （一）机构管理 、建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 、设立医院医保办公室（以下简称“医保办”），并配备—名专（兼）职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 、贯彻落实市政府有关医保的政策、规定。 、监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 、及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，公布举报奖励办法和监督电话，公示诚信服务承诺书。正确及时处理参保病人的投诉，努力化解矛盾，保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 ．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对病历、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、卡不符时，应扣留医疗保险证（有代取药证明的除外），及时报告医院医保办，医院医保办及时报告市医保中心。、诊疗时严格遵循“因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗，合理收费”的原则，病历、处方、检查单等书写规范。 、药品使用需严格掌握适应症。 、收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情。 、出院带药严格按规定执行。 （三）、患者基本信息、医疗项目及费用录入管理制度。 、患者入院时，收费处要及时做好详细登记工作，登记内容包括姓名、性别、年龄、身份证号、医保卡号、住院号、诊断、科别、门诊医师、入院时间。为初入院患者编上新住院号，或为再入院患者查回旧住院号才能办理有关手续，避免
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
城镇职工医疗保险管理信息系统 系统概述 易联众城镇职工医疗保险管理信息系统是用于城镇职工基本医疗保险业务管理和服务的计算机管理信息系统。系统包括宏观决策和业务管理两部分，服务对象包括参保单位和参保个人，同时为社会保险经办机构及各级政府机构决策提供支持，为参保人员和社会公众提供查询服务。——中国系统集成在线论坛 系统功能 易联众城镇职工医疗保险管理信息系统支持基本医疗、大病医疗、公务员补助医疗三个分险种，支持个人、单位、财政三个缴费来源。系统提供医疗保险的完整解决方案，可根据各地实际情况灵活配置，并考虑到社会保险事业的发展在基本医疗保险的基础上方便实现“五保合一”、“金保工程”。 系统通过建立计算机管理信息系统，实现业务处理计算机化；通过与定点医疗机构、定点零售药店以及银行、税务等相关部门建立网络联结，改善医疗保险费用支出的监控手段，为合理控制基本医疗费用增长，减少医疗资源浪费提供支持；在地级以上城市建立资源数据库，通过资源数据库对基本医疗保险基金的收入和支出进行动态监控和分析预测，对政策执行情况进行评估，加快决策科学化进程，支持医疗保险基金长期安全运行。 系统特点 1.基于金保工程建设原则、遵循核心平台规范标准；完整的医疗保险解决方案、量身定做最佳解决方案； 2.基于互联网网络平台，宽带联网、防火墙保护，操作实时、安全有效； 3.强大的数据分析、统计报表能力；系统三层结构化，业务数据完全在基保中心管理，安全简捷； 4.按需权限管理，完善的安全机制； 5.模块化设计，系统功能任意组装；参数设置灵活，可异地政策调整； 6.终端、网上综合查询； 7.WINDOWS客户端界面； 8.查询方式灵活多样；系统功能扩展方便； 9.数据通信快速准确、安全可靠； 10.完备的日志管理，可再现历史动作； 11.系统稳定，出错率低，可及时在线维护； 12.特有病历审计，可有效防止医保帐户套现； 13.操作界面人性化、友好直观。
医疗保险管理制度、措施 目录 1、医疗保险管理制度 2、医保工作制度及管理措施 3、医保工作定期总结分析制度 4、医保工作信息反馈制度 一、医疗保险管理制度 （一）机构管理 1．建立医院医保管理小组，由组长负责（组长由副院长担任），不定期召开会议，研究医保工作。 2、设立医院医保办公室（以下简称“医保科”），并配备2名专职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。 3．贯彻落实市社保局有关医保的政策、规定。 4．监督检查本院医保制度、管理措施的执行情况。 5．及时查处违反医保制度、措施的人和事，并有相关记录。 6、加强医疗保险的宣传、解释，设置“医疗保险宣传栏”，正确及时处理参保病人的投诉（已设置投诉箱），保证医疗保险各项工作的正常开展。 （二）医疗管理制度 1．严格执行首诊负责制，不推诿病人，接诊时严格核对《医疗证》、卡与参保人员本人相符，发现就诊者身份与所持《医疗证》、IC 卡不符时，应扣留医疗保险证，及时报告医院医保科，医院医保科及时上报市医保中心。 2、诊疗时严格遵循“因病施治，合理检查，合理治疗，合理用药，合理收费”的原则。 3．药品使用需严格掌握适应症。 4．收住病人时必须严格掌握入院标准，杜绝冒名住院、分解住
院、挂名住院和其它不正当的医疗行为；住院用药必须符合医保有关规定，使用自费药品必须填写自费药品患者同意书，检查必须符合病情需要。 5．出院带药严格按规定执行。 （三）药房管理制度 1．严格执行国家发改委制定公布的药品零售价格，按医院药品采购供应制度采购药品。 2、公布本院所使用的药品价格及一次性医用材料价格，接受监督。 3．确保医疗保险药品备药率达标，不得串换药品。 （四）财务管理制度 1．认真查对参保人员的医保病历、IC卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医保费用管理的要求，准确无误地输入电脑。 2．配备专人负责与市医保中心医保费用结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。 3．新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。 4．严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。 5．对收费操作上发现的问题，做到及时处理，并有相关处理记录。 6．参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，医保窗口和财务室做到耐心接待，认真解释，不推诿。 （五）信息管理制度 1．当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知医保科，由窗口工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，告知持卡人到市医保中心查询。 2．当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知医保科，由
收藏丨福州市民服务中心详细办事攻略！你想办的事，这 里都能办！ 最近，总有车友在节目中问我们，“听说福州市市民服务中心全面开放了，可是市民服务中心在哪儿？怎么去？上班时间是啥时候？周末开不开放噜？能办哪些手续？怎么预约？感觉自己懵懵的……” 别担心，我们这就送上简单粗暴又实用的福州市市民服务中心详细办事攻略！福州市民服务中心在哪？怎么去？ 地址：台江区高桥路69号。市民服务中心位于台江区广达路附近，具体地址是台江区高桥路69号（靠近公交仁德站） 怎么去？1）公交线路：公交仁德站、群众路站、于山站下车，步行至福州市市民服务中心。2）驱车：地下车库免费停放。市民服务中心现有地下两层车库，共有200多个车位，但现有的车库经常满位。也可把车子停在周边的阳光假日大酒店、香格里拉酒店、福建大剧院停车场。福州市民服务中心上班时间 冬时制：上午9点至12点，下午13点至17点。夏时制：上午9点至12点，下午14点至17点30。 除国家法定节假日外，市民服务中心双休日也是正常上班！市民服务中心双休日也是正常上班！市民服务中心双
休日也是正常上班！啦啦啦啦，再也不需要为了办事请假啦！能办哪些手续？ 大家最关心的就是这个对不对！接下来，就为大家详细说一说，哪些热门的手续可以在市民服务中心办理！ 福州市市民服务中心共5楼，小伙伴们可以乘坐电梯,从一楼直接抵达五楼办理各项手续。负一楼和负二楼也已开通，可到达地下停车场。 L1，一楼 医保服务窗口 医保服务窗口位于一楼，入驻市民服务中心的25项医保业务，其中16项可即时办结。 办理的事项主要有：（看不清楚的点图可以放大哟） 社保窗口 市市民服务中心社保窗口位于一楼，共设置15个受理窗口，主要为企业职工提供养老保险登记相关服务。 办理的事项主要有：项目名称法定时限承诺时限一级目录二级目录企业职工养老保险登记灵活就业人员参保以及接续保增员、减员登记1个工作日当场办结灵活就业参保人员政策性补缴1个工作日当场办结参保人员养老保险关系统筹内转移1个工作日当场办结参保人员养老保险缴费明细表打印1个工作日当场办结错误数据（含社会保障码、姓名、重复缴费、缴费性月数）修改1个工作日当场办结
沈阳市社会医疗保险管理局及各分局办公地址、咨询电话及业务范围 1.沈阳市社会医疗保险管理局：皇姑区崇山中路103号 咨询电话：12333 62161771 单位参保业务：在皇姑地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在皇姑区的人员。 2.沈河分局：沈河区西顺城街51号 咨询电话：62421703 单位参保业务：在沈河、大东、北站地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈河、大东区的人员。 3.东陵分局：东陵区长青街105号 咨询电话：62162046 单位参保业务：在东陵、浑南新区、南湖地税分局报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在东陵、浑南新区的人员。 4.铁西分局：铁西区重工街12路 咨询电话：62324578 单位参保业务：在铁西、于洪、张士地税分局报税的参
保单位 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在铁西、于洪区的人员。 5.和平分局：和平区北二路69号 咨询电话：64662201 单位参保业务：在和平地税分局报税的参保单位 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在和平区的人员。 6.沈北分局：沈北新区金星街44号 咨询电话：89862600 单位参保业务：在沈北新区地税报税的参保单位； 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在沈北新区的人员。 7.沈北分局蒲河办理部：农业高新技术开发区人和街126-14号 咨询电话：89862600 单位参保业务：蒲河新城、棋盘山、农业高新区地税分局报税的参保单位及道义地区、虎石台地区的参保单位。 灵活就业参保业务：身份证或户口簿所在地在蒲河新城、棋盘山、农业高新区、道义地区及虎石台地区的人员。 8.苏家屯分局：苏家屯区雪松路52号， 咨询电话：29829907 单位参保业务：在苏家屯地税分局报税的参保单位；
福州市职工基本医疗保险实施细则
福州市人民政府 关于印发福州市职工基本医疗保险实施细则的通知 榕政综〔2013〕265号 各县（市）区人民政府，市直各委、办、局（公司），闽江学院、福州职业技术学院、福州保税港区管委会： 《福州市职工基本医疗保险实施细则》已经市政府常务会议研究通过，现予以印发，请认真组织实施。 福州市人民政府 2013年12月6日 福州市职工基本医疗保险实施细则 第一章总则 第一条为进一步加强和规范我市职工基本医疗保险管理，根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规，结合我市实际，制定本实施细则。 第二条我市职工基本医疗保险实行市级统筹，执行统一参保范围、统
一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一基金管理、统一信息系统的制度。 第二章实施范围及对象 第三条本实施细则适用于我市辖区内所有用人单位及其职工、无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。 第四条福州市本级及所辖鼓楼区、台江区、仓山区、晋安区和琅岐经济区职工基本医疗保险由市医疗保险经办机构负责经办；各县（市）、马尾区职工基本医疗保险分别由各县（市）、马尾区医疗保险经办机构负责经办。 第三章基本医疗保险基金的筹集 第五条用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、组织机构代码证及相关材料，向当地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。医疗保险经办机构应当自收到申请之日起十个工作日内予以审核，发给医疗保险登记证件。用人单位的医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起三十日内，到医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。
论信息系统项目的整体管理 [摘要] 医疗保险管理信息系统涉及到医保管理部门、各定点结算点（医院、药店）、开发商，加之政策多变、业务不成熟，需求变化频繁，开发的难度和风险较大。在某市医保管理信息系统开发过程中，我作为用户方的项目负责人参与了项目的整体管理工作，我在项目整体管理中采取了针对性的措施，加强了参与各方的沟通，注重用户需求和需求的变化，合理配置项目组成员，对风险进行了及时的评估并顺利地控制了风险。通过这些办法，平衡了各方的利益，控制了项目的范围和进度，保证了项目的质量，顺利完成了这个项目。 [正文] 几年前，某市为实施城镇职工基本医疗保险，开发了一套医保管理信息系统，我作为用户方项目负责人，参与了项目管理、系统分析和编程的部分工作。 这个系统的功能包含了基金征集和支付管理、参保单位（职工）管理、定点结算点管理、参保职工就诊结算管理、IC卡管理等，目标管理人数为30万、定点结算点200个，计划投资400万元；采用C/S结构，数据集中保存在市医保中心，定点结算点与医保中心之间数据实时交换。 通过公开招标，明确了项目的范围、时间、成本和采购，因此，我把整体管理工作的重点放在了项目的质量、人力资源、沟通和风险管理管理，目的是保证实现计划的功能并按时投入运行。在工作中，我根据实际情况，采用了灵活的工作方法，取得了较好的效果。 该系统在04年一次上线运行成功，目前运行情况良好。 一、加强了沟通管理。 该项目涉及到医保中心、参保单位、定点结算点、系统开发（集成）商等多个单位，从需求分析到系统设计、测试都要各方参与、协调配合，由于各方的地理位置十分分散，难以经常或长期集中，因此，各方及时有效的沟通是项目成功的必要条件。为解决好这个问题，我采取了三个办法： 1、提高大家对沟通作用的认识，特别是各方主要领导人对沟通的必要性和重要性的认识，从而对沟通工作给予必需的人员、经费和时间支持，保证了沟通工作得以按计划进行。 2、对项目组外部的沟通，坚持从实际出发，采用多种沟通的方式。一方面，把必要的、重要的沟通需要以联席会议、工作计划、总结报告的形式制度化。另一方面，在适用的前提下，采用灵活、经济的沟通方式，比如：对一般的小问题或者是简单问题进行电话交流，复杂一点的问题开碰头会，需要后续解决的、比较重要的及涉及面较大的问题要形成书面的会议记要，有必要的情况下要由相关单位加盖公章确认。 3、对项目组内部沟通，进行适当的控制，避免形式主义，在保证效果的前提下节省时间，提高工作效率。规定项目组成员在每天工作过程遇到问题，将其记录下来，然后在以邮件方式发送给需要沟通或者询问者。大家每天下班之前收取邮件，对于可以直接回答的问题则直接以邮件方式回复，对于无法直接答复而只需与提出问题者讨论的问题，在第二天上班前进行商议确定。而需要众人一起讨论的问题，则放到每周会议上讨论，较紧急的问题召开临时性会议。通过以上方法，基本上实现了有关各方及项目组内部的有效沟通，及时发现问题、解决问题，避免了因各方立场不一致造成严重对立而影响项目进度，避免了因交流不畅形成重大质量问题。 二、合理配置人员。 对项目组人员进行规划配置，合理分工，明确责任，保证项目各阶段、各方面的工作能够按