全科医生常见的误诊病例交流
误诊经过：患者女性、42岁，因腹痛半天，解水样便10次入院。T：38.5；P：100
次/分；R：20次/分；BP：100/90mmHg。查体：全腹轻压痛，左下腹稍重。肠鸣音20次/分，余未检出阳性体征。诊断为急性肠炎，给于抗菌消炎，补充水电解质。后因无明显好转而转上级医院，诊断为左侧子宫附件出血，立即行手术治疗。
误诊自剖：1、未考虑到其他原因刺激肠壁而引起的肠蠕动加快。该患者因子宫附件出血，血液刺激肠壁引起肠蠕动加快，从而出现腹泻症状。
2、忽视了左下服痛稍重现象，未及时考虑到妇科疾病存在的可能性。
误诊经过:患者男,11岁,因头痛发热1天,伴轻微咳嗽就诊.T:38.6 P:96次/分R:26次/分BP:110/70mmHg.查体:咽扁桃体未见充血,两肺呼吸音清,未闻及罗音及哮鸣音,叩诊心界正常,未闻及心脏杂音!腹平软,肝脾肋下未触及.诊断为上呼吸道感染.给予抗病毒抗炎治疗,体温下降,用药三天后症状稍微缓解,第四天体温又升高!而转入医院,查血白细胞3.1*10**9,中性减少!嗜酸性减少!HG降低!肥达氏反应阳性,诊断为伤寒.按伤寒治疗症状缓解!
误诊自剖:未考虑春天流行病学的(如甲肝,出血热,伤寒,副伤寒等)改变!由于条件不够,而忽视了血,尿,便3大常规的作用!引以为戒啊!
误诊经过：患者女性、20岁，因脐周痛2天，便秘1天入院。T：37；P：100次/分；R：20次/分；BP：100/70mmHg。查体：脐周轻压痛，余腹无压痛。肠鸣音4次/分，余未检出阳性体征。在外诊断为肠炎，给于抗菌消炎，补充水电解质。腹部b超正常,后因无明显好转而转院，仔细询问病人,半月前有药物流产史,阴道现在还有小量出血,b超示不全流产,立即行刮宫后治愈。(06年4月5日转来的一个病人)
误诊剖析：1.该患者有病史.症状.体征,仅b超不支持,就排除了妇科疾病。不对, b超只能做参考
2.20岁的女人,别忽视了妇科疾病,要仔细询问,一般她们不会主动提出来的. Array
我不是妇科医生,只是一个内科医生,但是妇科疾病最易误诊,搞不好就有生命危险,再
发一个,是我近1月来的亲自看的病例.
误诊经过：患者女性、36岁，因上腹痛1小时背送入院。3天前来了月经.急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100次/分；R：20次/分；BP：90/50mmHg。查体：剑突下压痛明显，
无反跳痛,余腹无压痛。肠鸣音7次/分，余未检出阳性体征。在外诊断为胃病，先看了外科,认为没有外科情况,要求看内科,化验血像,hb120g/l,心里想,会是胃还是哪里出血?先看妇科,背到了妇科诊室,病人往地下一倒,喊不应,摸脉搏不清,赶快往急救室扩容,2管输液,再摸脉搏,,有!bp90/50MMHG,心里放了一点心,病人神清,再摸腹部,下腹部压痛明显,剑突下压痛不明显,妇科医生查hcg及穿刺出不凝固血,宫外孕出血,手术治愈。出血量2000ML.手术后
hb45G/L,输了2500ML 血,出院时HB76G/L.
误诊剖析：1.该患者有贫血貌,急性重容,hb120 系血液浓缩所致
2.刚来时剑突下压痛明显,但是下腹部无明显压痛,是不是出血刺激膈肌??
3.患者近3天来了月经,应该不是正常的月经出血!!
这个病例吓死我了,万一在妇科诊室大出血死了,怎么办呀.吵??闹????不敢想象,望各位爱医同志行医小心小心再小心!!!!
患者３７岁，月经后期，４小时前在计生服务所Ｂ超示节育环位置低下，余无异常，
现因下腹痛１小时步行入院要求取环，给取环后仍诉腹痛，给阿托品及氟派酸对症治疗．半夜患者腹痛加剧再次入院，急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100次/分；R：20次/分；BP：90/50mmHg。查体：下腹压痛明显，反跳痛,肠鸣音7次/分，急查ＨＣＧ（＋）转院．宫外孕破裂出血，手术治愈．
误诊剖析：育龄妇女节育环位置低下，不管是否月经过期，应查ＨＣＧ，计生常规检查不能相信．
肾结石
患者女，45岁，引诱下腹痛邀诊。急性病容。右下腹痛，5小时，虚汗，脉搏90次，
血压120/80，无明显诱因的右下腹痛，麦氏点阳性，无放射痛，欲呕，心烦，无腹泻，前天食寒凉食物，刻诊，阑尾炎。朱其入院检查，b超示肾结石,随碎石，中药排石，十日愈，
误诊分析：1，查体不详，2，主管诊断，经验主义。3，无检验设备。
我有一病例,不知是不是误诊:患者女性,58岁,因"反复上腹胀痛,进食后呕吐"入院,内科治疗无效,胃镜、肠镜均无异常，转我科后行消化道造影示：肠系膜上动脉压迫综合征，予行剖探发现十二指肠受压明显，距屈氏韧带50公分有一肿块，为“保险”，行短路和肿块切除肠吻合术，术后再看造影片，十二指肠横段与肿块间无造影剂，亦无扩张。随访患者也无因滁留而腹痛。请问：此病例如何处理最恰当？？？
我曾经接诊一位５６岁的女性患者，自述腰疼已经三天，我问了一下基本情况,摸脉,无异常,看舌苔,薄白苔,初诊为腰肌劳损,开了三包肾着汤就OK!三天后患者过来,不客气地说,我的病越来越厉害了!我着急了!叫患者解开衣服，仔细看周围皮肤红,询问患者疼痛性质为针刺样
痛，有压痛，因此我认为是诊断错误，考虑的带状疱疹的早期症状，用聚肌胞肌注，第二天患处出现泡疹，疼痛加重!确诊为带状疱疹！静滴阿昔若韦一周而愈！
都怪我当时没有认真检查啊!郁闷!!!!!!!!!!!!!
这个病人是我们医生的家属，女、70岁，间断性头疼2个月于，血压90/60mmHg,作经颅多普勒示脑血管供血不足，怀疑脑动脉硬化引起，遂给予糖水加脉乐宁，复方丹参针静脉点滴一周，效果不佳，头疼症状没有缓解，之后会诊腰椎穿刺脑脊液压力低（因为时间长了，具体数值也没有记的），之后给予盐水静脉点滴，5天后头疼缓解，没有再发作。后问病人说平躺时间头疼减轻。
对于老年人不明原因的头疼，不要老想着脑动脉硬化引起，还是要把我们对思路放的开点，对比病史对采集一定要详细。
睫状体虹膜炎误诊一例
患者男性战士，19岁，因双眼发红、疼痛两天就诊。查：一般情况可，心肺（—），
肝脾肋下未及，双结膜充血，粗测眼内压高。诊断为结膜炎，环丙沙星0.2g ivgtt，1|日。三天后无效，转往上级医院就诊，再次诊断为结膜炎，转回本单位治疗。我们改用青霉素800万单位加地塞米松10mg静滴，1|日，五天后“痊愈”。三天后该患者再次就诊。症状同前，遂转往中心医院就诊，行眼专科检查后诊断为：睫状体虹膜炎。行消炎、扩瞳及运用糖皮质激素治疗14天后症状好转出院，后该战士被退回原藉。
误诊体会：1、因为该战士为新兵，在接诊过程中，我们主观认为是怕苦怕累，不愿当兵，只是一个普通的结膜炎，而夸大症状，自述眼痛，没有深入细致的询问及检查。2、过分相信、依赖上级医院的诊断。
在今后的工作中，我们应该吸取教训：
1、对于公费医疗的患者，基层医疗单位普遍有应付的思想，不愿花大力气去解决问题，特别是年轻力壮的战士，总以为他们是无病呻吟、小病大养、怕苦怕累，而忽略了疾病本身，应该吸取教训。
2、基层医疗单位，没有专科医务人员及医疗设备，拿不准的患者应该及时转诊，以免延误病情。
现在宫外孕逐年增长,误诊率也高,我(在诊所工作)也发两个这两年我碰到的两个宫
外孕误诊
1.误诊经历.患者女性25岁已婚因怀孕38天(尿检)要求人流术,术前检体
T36.5℃ BP100/60mmHg P68次/分R17次/分
余查未及异常.人流术后生命体征良好,刮出少量东东.抗炎治疗三天,三天后阴道流血干净(以为就此了事,挣了300多块人民币).术后第七天,患者又诊,阴道又有少量出血,下腹痛,查体:T36℃BP 70/30mmHg R35次/分P126次/分腹肌紧张,下腹压痛反跳痛
阴道少量鲜红红血液流出,急转上级医院,诊断:宫外孕并破裂出血.手术治疗后治愈出院
误诊自剖:①怀孕一定要B超诊查后才可药流或人流
②人流术后一定要仔细检查刮出物量是否与孕周相符,是否有脱膜和绒毛,可以鉴别
是否有宫外孕的可能
③双合诊也可检查子宫大小与孕周是否相符
2.误诊经历:患者女性38岁已婚因上腹痛2天晕倒一次求诊即往史:患者患胃病多年,前一月胃镜示:①慢性胃炎②十二指肠球部溃疡于一周前曾在本店治疗过,当时BP80/40 贫血症状明显.现因上腹痛2天晕倒一次来诊,伴腹泻4次.月经史(带环):超过3天未来.查体BP80/40mmHg R16次/分P96次/分 T35.2℃面色苍白,精神状态差腹平,腹肌稍有紧张,上腹压痛,无反跳痛,下腹无压痛及反跳痛.肠鸣音亢进10次/分,疑胃或十二指肠穿孔急转上级医院诊治,两小时后下腹痛,压痛反跳痛,急于剖腹探查.术后才知是宫外孕破裂出血.
误诊自剖:现今妇科炎症疾病逐年上升,贫困户一般得不到良好的治疗,导致带环宫外孕
越来越多,应多警惕！
老年人带状疱疹误诊为心绞痛１例
患者男，７８岁．因发作性心前区疼痛６年，加重２小时入院．患者缘于6年前开
始,因发作性心前区疼痛而多次住我院,心电图示心肌共血不足,诊为冠心病.心绞痛.经扩冠等治疗后疼痛缓解.此次住院2小时前无明显诱因地出现左胸部持续性针刺样疼痛,并向左背部放射,触摸皮肤时加重.多次含硝酸甘油片,但效果欠架.入院查体:T36.8℃,P８６次/分，ＢＰ１４５/９５mmHg,神志清楚，表情痛苦，全身皮肤及黏膜未见皮疹，心率８７次/分，律齐，心音有力，肝脾未及，双下肢无水肿．胸片提示心肺无异常，心电图示：ＴII.III.v5.V6低平．入院后仍诊为冠心病，心绞痛，给于心痛定10mg.消心痛10mg每日３次口服，葛根素注射250ml每日１次静滴，度冷丁50mg每日１次肌注，２天后胸痛仍不能缓解．入院后第３天查体：左胸部及左肩背片状红斑，群集性水疱．经皮肤科会诊诊断为带状疱疹，改为阿惜洛韦外涂内服，１０天后痊愈．
对该病例只凭以往经验诊断，未对疼痛全面分析,以及在硝酸甘油无效的情况下,没有再认真分析,思考!
值得思考借鉴
误诊经历:
去年9月份,正值秋冬季节,某日患者男 35岁
患者自诉左下磨牙痛3天伴左边脸痛2天曾在别的诊所治疗两天无效.
查体:T37.3℃左脸下方第一磨牙→第三磨牙可明显看出肿胀,乃至颈部似乎都有
些发红,细看其人牙齿均有些牙结石,牙齿有些发黄发黑, 磨牙均有不同程度的磨损,牙周组
织红肿
诊其为牙周组织发炎(没有异议吧) 那在别的诊所治疗会无效?应该是消炎药的量不够
用药如下:
0.9%NS 250ml×1加入头孢曲松钠1.0g×2
5%GS 250ml×1加入双黄连20ml×3
5%GNS 250ml×1加入地米5mg和阿米卡星0.2g×3
上药1次/天静滴两天,脸部冷敷.生理盐水含蔌,口服镇痛药
两天后疼痛好转,只是脸部出现一些小水疱,沿面神经而上,有些已溃烂,让其到市人民医院皮肤科诊治--------带状疱疹足足治疗了一个多月才好
误诊自剖:一个典型的面神经带状疱疹,诊断起来的确不易,用的杀菌剂和激素过量才导至带状疱疹治疗续长(带状疱疹一般7-15天可自愈).如我们当医生的能够细心一点有可能可以避免这种误诊的发生,比如痛的感觉....... 唉,现今消炎药都在滥用,看看大医院开的消炎药,比
我诊所里好百倍........
患者３７岁，月经后期，４小时前在计生服务所Ｂ超示节育环位置低下，余无异常，现因下腹痛１小时步行入院要求取环，给阿托品及氟派酸对症治疗．半夜患者腹痛加剧再次入院，急性痛苦面容,贫血貌,T：37；P：100次/分；R：20次/分；BP：90/50mmHg。查体：下腹压痛明显，反跳痛,肠鸣音7次/分，急查ＨＣＧ（＋）转院．宫外孕破裂出血，手术治愈．
误诊剖析：育龄妇女节育环位置低下，不管是否月经过期，应查ＨＣＧ，计生常规检查不能相信．
我也来说一下我遇到的病人。。
患者27岁男，主诉右下腹疼痛4小时来我院。4小时前无明显诱因出现右下腹疼痛。pe：t 36。5 p88次/分r 16次/分bp120/80mmhg 神情语利，急性面容，双肺（－）心（－）右下腹压痛反跳痛，无肌紧张，双下肢（－）
感觉很简单没有过多的检查初诊为：阑尾炎
经过消炎治疗后不见好转。。再一查病人在左下腹可见片状红斑，触痛，原来是带状疱疹。误诊原因1。一定要做辅助检查：如血常规等
2不要被表面的症状蒙蔽。只凭以往经验诊断
大家一定要小心啊。。。
也来说说，是主任的一个病人
前几天遇到一病人：女38岁，无痛性血尿5天
患者自觉尿色较深来我院，查尿常规示白细胞＋＋红细胞＋＋＋＋既往“泌尿系感染史”PE:神志清，自动体位，心肺（－）全腹无压痛反跳痛及肌紧张，2便可，饮食及睡眠可。
考虑既往“泌尿系感染史”由于又是熟人，不想多做检查，主任初步诊断为：泌尿系感染
予以消炎治疗，3天后仍不见好转，查尿常规示白细胞＋＋红细胞＋＋＋＋。遂做B超检查示：双肾泌尿系结石。
予以输液，排石治疗后好转。
误诊原因：由于是熟人，便忽略了一般常规检查，只评经验。所以不论是不是熟人一定要坚持原则，否则，也许正是熟人把你害了。。。
一次上夜班一个年轻人背着个老人到医院.诉老人两小时前吃两粒强的松后出现腹痛.
自服胃药后症状末见缓解而来我院.有长期服强的松史.查:生命征正常,神清.急性病容.被动
体位.心肺检查无异常.板状腹,全腹压痛反跳痛,以右上腹为甚.肠鸣音减弱.典型的胃穿孔症
状体征!马上开了腹平片和血常规进一步检查.结果腹平片末见异常!WBC不高.都不支持我的诊断!我开了单子输上液后建议病人还是到上一级医院治疗.因为我的诊断还是胃穿孔,我们镇医院不能处理.病人同意我的建议.两天后我碰到那位病人的家属.他说上到县医院后也做了腹平片检查,结果也无异常.后来做了剖腹探查术果真是胃穿孔!这次得到的经验是:此病人穿孔时间短,所以腹平片里尚末能看到游离气体.辅助检查只能做为依据,不能做为直接诊断!
我们病区最近来了个糖尿病１０余年的病人，来时血糖是high ,伴恶心，恶吐三天入
院，查体无胸闷，气急，胸口无压痛，因是老病人就给予常规调节血糖，改善血液粘制度等对症处理，第二天常规查心电图提示：Ｓ－Ｔ段明显压低，提示：急性广乏前臂心肌梗死，急查心肌酶谱：血液淀粉酶，尿淀粉酶明显升高，谷丙转氨酶升高，急查心超示：心尖部室壁瘤可能，后给予对症处理，患者最后死于心功能衰竭
这个病历我想提示的是：糖尿病病人不要忽示无痛性的心肌梗死
心脏病
一天下午来了个胸闷的病人，急查心超示：，贫血貌明显，血压９０／６０ＭＭＨ
Ｇ，接诊医生给予处理，为考虑贫血的原因，二小时后患者喷出２０００ＭＬ新鲜血液，急送上级医院抢救，后通知我院患者是病因是胃出血，贫血貌，血压低已经提醒存在出血的可能，而我远却把主要矛盾放在先天性的房间隔缺损，这个教训值得大家借鉴！！！
复发带状疱疹
我有一名患者，女，58岁。2004年3~4月间（具体时间未详查）曾患带状疱疹在
我诊所治疗一周痊愈。2005年11月因颈部不适.左臂痛前来就诊。自诉首先觉颈部僵硬.不适，未在意。近两天感左臂疼痛，尤以颈部向前快速低头时为甚，从颈肩直至手放射状痛的
感觉非常明显。且既往有颈椎病史，便以“颈椎病”“颈肩综合征”进行治疗，治疗了两天患者诉疼痛加重，左手掌心出现一块约指头大小暗红色斑疹。第二天左上臂内侧出现簇聚性水泡，诊断：带状疱疹经一周治疗愈。
因患者以前曾患此病，又自认为一般人不会重复患之，以至误诊。谨此与各位共记取。
也给大家说一个误诊病例。男，31岁，体质好，从事建筑行业。他是我们诊所护士的叔父，以上腹部疼痛6小时就诊，当时我不在诊所护士自己查体后就按急性胃炎给予输液（甲硝唑+庆大16万单位，先锋5号10支+0.9%氯化钠。5%碳酸氢钠60毫升静注。）病人一直有胃炎病史，来时有恶心感。输液完时症状有所减轻。回家后2小时又加剧，急忙到护士家里问情况，护士打电话来我让其到市级医院检查，但没多说具体作何检查。结果他自己又到了一私人诊所去，该大夫还是按急性胃炎治疗，说是药量不足。结果输液不到30分针就不行了，急叫120！到医院就死了，最后诊断：心梗！
剖析;护士被既往史所迷惑；年龄轻；体质好；查体没经验，走过场。
经验教训：现代社会心脏病已是我们要经常挂在心头的一个警钟。
我知道的一个病列,女老师35岁,因为尿频尿急尿痛反复发作多次!然后去某妇幼保健
院就诊!医生根据临床症状和诊刮然后还有化验(衣-支原体阳性)给与阿其霉素和甲硝唑氨苄西林和菌必治等治疗!每个月1次每次7天(月经干尽后开始)无明显好转!因为是自带药来我处输液多次!因为我对她夫妇比较了解单独问过他们是否有不婚外不洁性交史和别人共用浴巾浴盆,回答是否!就这样反复治疗时间长达8个月每次都是现药!前20天去湘雅才知道是尿道下段肌瘤!然后给与建议手术治疗!
我就不明白那衣-支原体的阳性化验结果是怎么来的!?
(水平有限只能说出大概意思不要见笑)
双子宫妊娠流产误诊宫外孕
几年前的一个病例.
患者,女,42岁,因停经40天,阴道流血7天入院.平素月经尚正常,此次停经40天,7天前开始出现阴道流血,有血块,量时多时少,未注意是否有肉样物排出.伴有轻度下腹部胀痛及腰骶部坠胀感.无其他不适反应.就诊后门诊医生于以妇科检查:子宫增大如孕7周,质软,轻压痛,双附件区未触及包块.有轻压痛,无反跳痛.尿HCG+,B超示宫内混合性回声约2*3*1cm,双附件无异常回声.即诊为不全流产.行清宫术,清出物中有少许膜样组织,无明确绒毛样组织物.予送病检(因本院无病检条件,送外院检查,2周后方有结果回报).当时考虑胚胎已排出.术后4天仍有少许淡红色阴道流血伴下腹胀痛.考虑子宫复旧不良,再次B超示一侧附件有大小约
3*5*4cm包块,内有少许混合性回声,未见胚芽及胎心搏动.子宫未见异常回声,子宫直肠陷凹内有积液约2cm.提示宫外孕可能.据其临床表现及上次清宫术中所见及此次B超提示,符合宫外孕诊断条件,即向患者及家属说明病情,其同意行剖腹探查术.术中却见双侧输卵管及卵巢无异常,子宫稍呈心型,宫底为鞍状.表面光滑,盆腔组织亦无粘连.考虑为双子宫畸形.术后向患者及家属说明术中情况.患者及家属未有异议.术后约4天,腹术口无碍后行腹式B超检查
(当时尚未购进阴式B超),因为临床提示,此次超声检查方查出患者为完全纵隔性子宫.第二次B超所示附件包块即为较小一侧宫腔.所幸患者及家属均未追究我方责任.
思考:类似此类病例,除非有双阴道或双宫颈的双子宫,阴窥检即可明确.否则主要还是依靠B超来确诊.有时这类误诊难免会有发生.在妇科方面,有些疾病的诊断B超等辅助检查也还是有其重要性的.上述病例不是我经诊的,但手术我参加了.
此外,有一例肝脏异位妊娠破裂患者,入院时因已出现休克症状,故在后穹窿穿刺得了不凝血,尿HCG阳性的情况下未做B超检查即考虑为附件异位妊娠而急行手术,开腹后见双附后件形状无异常,盆腔亦未见有异常包块及出血点.急请外科医师上台,向上查找后在肝脏发
现已经破裂了的妊娠囊.所幸其附着破裂处未对较大血管.
我也说说,男,57岁,左侧第一磨牙和第二磨牙反复发作疼痛,查不红也不肿,没有炎性改变,随按牙神经过敏和三叉神经痛治疗,无效,后经牙科做了拔牙术,还是痛,一天,突然胸疼
侧背,急查心电图,S-T显著改变,显示心梗,后经溶栓治疗好转,牙痛随之消失.
我想说的是,不怕不知道,就怕想不到
我也说说我的一个误诊病例
男、32岁，因腰痛半天入院
查：T36.5 P80次/分BP160/80 痛苦面容心肺腹（--）左肾区叩击痛。考虑左肾结石
B超：左肾积水，左输尿管扩张（没有结石）
给予解痉止痛，抗炎等对症支持治疗，在输液过程中，患者疼痛加剧，给予杜冷丁100mg 肌注，10分钟后疼痛减轻。患者一直平卧。第二天患者起床后再次疼痛，考虑是结石活动引起，再次给予止痛，可是疼痛没有缓解。转上给医院，B超示：左输尿管结石、梗阻。结石过大，不能排出，体外碎石治疗后好转。
若有第一次检查没有看清的，症状加重者，一定要再次检查。
误诊经过：某女，23岁，于午间田间劳动时突然发病，头痛伴恶心4天，呕吐数十
次入院。患者于4天前午间正在劳动时突感头部顶、枕部胀痛伴有恶心，并呕吐1次，呕吐物为胃内容物，呕吐呈喷射状，且感头晕、乏力、纳差，有时进水也吐，自感发热(未测体温），并感心悸。而在一个体诊所和本院门诊均诊断为“中暑”，（头颅CT检查未见异常）经静脉补液加用抗生素治疗（共治疗4天），自感无效而于今日门诊以“头痛原因待查？”，患病以来病人食欲及睡眠极差。入院后查体：四测正常，颈项强直，Kernig征（＋），Brudzinski 征（+),由于患者头痛、恶心、欲呕，脑膜刺激征阳性，予以腰穿，测得脑压为250mmH2o,脑脊液为均匀血性。诊断为“蛛网膜下腔出血”，给予降颅压，止血及支持、对症处理，头痛逐渐减轻，住院1月后症状完全消失出院。
误诊剖析：1、诊断想当然，仅凭午间劳动发病就武断下结论，而对几天治疗症状无改善不愿细究，忽略了体检，明显脑膜刺激征的体症被忽视；2、在诊断上人云也云，不愿过多思考，要反复询问病史，耐心细致地体检，多在心中问为什么；3、一味依赖辅助检查，忽略
了部分蛛网膜下腔出血CT检查可能正常的情况；4、遇到上述情况体症与CT不符时应行腰穿检查。
误诊经过：某女，25岁，河南籍，已婚，部队家属，因“腹泻6天”入院。缘于10
月28日无明显原因开始腹泻，量较多，呈稀水样，含有粘液，未见明显脓血，也无腹痛及里急后重，但随后出现寒战，发烧，测体温达39℃以上，自服“氟哌酸”及“黄连素”，效果不佳，来门诊求医于10月30日按“发热原因待查：产褥感染？”收住妇产科（患者于10月21日分娩一女孩，10月24日出院），在妇产科给予青霉素静滴3天及补液对症治疗于11月1日出院，出院后仍然腹泻，当晚达十余次，11月2日门诊以“急性肠炎”收住我科。查体：体温36.5℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压100/70mmHg,全腹无压痛，肠鸣音不亢，粪常规：脓细胞0~3个/HP,余（—）。初步诊断为“急性细菌学痢疾”给予抗炎、止泻，补液治疗，共7天，粪便次数仍多，检验大便仍异常。（11-3：棕色粘液稀软便，WBC++,RBC2~3/HP,OB(-);11-6：黄色粘液稠便，WBC++,RBC0~3/HP,OB(-);11-9：黄色稠便，WBC++,RBC0~4/HP,OB(-)），考虑患者自分娩以来，使用抗生素已达18天，是否存在“抗生素相关性腹泻”，遂于11－10停止抗生素治疗，用“次碳酸铋”及“促菌生”治疗，共治疗5天，腹泻逐渐停止，检验粪便变成正常。治愈出院。
误诊教训：该患者因为腹泻及检验结果，坚信为肠道细菌感染而长期反复大量使用多种抗生素治疗，长达18天症状不见改善，反而腹泻不止，经停用后予以肠道菌群调整，短短5天就治愈。该病例提示我们：对于临床上遇到反复腹泻而使用抗生素无效时，一定要想到是否存在“抗生素相关性腹泻”，该病例也提醒广大的医务工作者，不要随便滥用抗生素。
补充：时间长了，自已记错了。
前年我们门诊来了位已婚女病人，诉轻腹痛。门诊医生请妇科会诊，妇产科作B超提示宫内怀孕。于是使用硫酸镁静滴一下午保胎，但患者疼痛越来越重，并出现腹胀，意识障碍。后妇科两次会诊排除宫外孕，作了二次B超，B超医师仍坚持是宫内怀孕，妇产科以非妇科病为由转入我科住院部。
当时我值班，亦没什么经验，询问产科是否作过穿刺，答作过没抽到血液，并坚决否认为产科情况所致。
因当时看来患者病情危险，而又诊断不清，建议患者转院。在上级医院诊断为宫内孕合并宫外孕出血。
患者刚转走，我就和产科医生及B超医讨论起来，产科医生说实话说，给病人穿刺病人不合作所以没穿到血。|（我一听气得要死，是这样没穿到血啊。、）B超医生说，宫内反正看到妊娠环，宫外情况看不清。|（看不清早说啊）。妇科医生接着说，宫内外同时怀孕也说不定。越说我越气。我也笨，相信了他们排除了产科情况，自已没作详细的体检，腹胀还认为是少钾引起的肠麻痹。血压低还认为可能以前就是这样。
后来，我再也不敢信他们了，详细的病史询问和体检比依靠辅助检查更重要。
只要是女性病人腹痛的必问月经史，有必要的作腹穿|（也不必她们作后穹窿穿刺了），然后就是查HCG，血常规。后来，有不少宫外孕只是通过前两项就作出了诊断。
我在应用参麦注射液的过失
女,32岁.2005年6月(几号我忘记了)约上午10时以皮疹感染来我所.诉双下肢皮疹
反复娄年不愈，每年在春夏之间发病．诊见双下肢腿内侧成片红疹瘙痒，灼热，肿赤伴全身恶寒，发热１周。查体：Ｔ３８．２Ｐ７２次／分ＢＰ１６／１０ＫＰａ．初拟抗感染治疗，以(1)青霉素６４０万Ｕ＋０.９％ＮＳ250ML滴注(2)庆大霉素24万
U+5%GNS250ML滴注.第二组药滴注约30分钟后,患者寒战,高热(40.8),烦燥,疑为热源反应,停止输液,肌注异丙嗪25MG,接着出现呕吐,昏迷,肢冷,脉搏细速,测血压6/4KPa,立即给氧,推注参麦注射液20ML+5%GS20ML,并给予扩溶,纠酸,扩血管,抗感染,退热等综合抢救治疗.45分钟后,汗出,T39.7,BP8/6KPa,又给参麦20ML+5%GS100ML滴注,40分钟后,BP12/8,神志转清,因考虑血压未恢复,又用参麦20ML+10%GS250ML滴注,用药不到10分钟,患者心慌,烦燥,胸闷,心悸欲死,奔马律,P184次/分,面,30分钟后心率降到108次/分,又次未用完的参麦滴注,5分钟后患者又出色潮红,颈静脉暴张,考虑为心动过速,立即停给参麦,并推注西地兰
0.4MG现烦燥,胸闷,心悸,心动进速等症,至此方悟是参麦过量所致,立即停用,给予安定,心得安口服,逐渐缓解,以后以清热解毒,凉血滋阴中药,配合西药抗感染,连用10天后痊愈.
分析:
查询有关资料中获悉:参麦是在生脉散的基础上发展起来的,以人参--麦冬为原料,有显著对
抗内毒素的作用, 动物实验对狗的急性失血性休克有明显升压作用,并能增强麻醉兔在位心的收缩力,临床上常用于,抢救心肌梗塞引起的心源性休克,心腹衰弱引起的低血压,也可用于感染性休克,失血性休克,心力衰竭等病的治疗,是中医急症的常用药之一.参麦在抗休克中确有良将,但掌握剂量关系极大.一般用量肌注2-4ML,静滴5-20ML/天.当超大用量时,常会出现气促,胸闷,心悸,烦躁,心动进速等症,因此,准确掌握用量是抢救成败的关键.所以凡属外邪猖獗,高热,呕吐,腹泻,抽搐等症时,应用宜慎,仅防变症,此外,还应慎防过敏.
后鼻滴涕误诊支气管炎
患者男,48岁,咳嗽咳痰半年.患者半年前出现咳嗽,曾先后用过青霉素,林可霉素,阿奇
霉素,及止咳化痰中药均无效,一直咳嗽.来我处就诊,体检心肺未发现异常,胸片(-),PPD(-),血常规正常,询问病史时,发现患者常有清喉动作,经仔细询问患者咳嗽以夜间明显,伴白色泡沫样痰,好象有鼻涕后流.经耳鼻喉科会诊证实有鼻炎,咽炎.经用鼻缩血管剂等治疗后咳嗽消失.
慢性咳嗽胸片正常,常见的三大原因,支气管哮喘,后鼻滴涕,食管反流,另外还有药物(如:卡托普利),病毒感染后咳嗽,精神性咳嗽等,一定要做好鉴别诊断
常见病处理中一定要详细询问病史,注意阳性体征,不能人云亦云.
行医六.七年从未见过麻疹病人,今年春天接诊了一例特殊的麻疹病人,希望能够引起
大家的注意.
患者女,28岁,以高热2天不退来诊,查体:T:39.8,咽部充血,并有多处溃烂点,呼吸音清楚,咳嗽无痰,精神不佳,遂诊断为上呼吸道感染,予以抗生素,双黄连清热解毒,VC,静点2天,症状未能缓解,转上级医院,回报为麻疹.让我大吃一惊,险些造成病人的大范围传播.
启示:忽略了麻疹的早期表现麻疹黏膜斑,误以为溃疡.对春季高发的传染病了解不够.希望大家能够引起重视.
患男，５６岁，因腹部阵发性疼痛，伴恶心，呕吐来我处治疗，行输液，抗炎，对
症治疗好转，夜间腹痛又作，而急诊．呕吐内容物１００毫升．值班医生于异丙秦，曲马多肌注，腹痛缓解，入睡，次日上文九时，患者大汗淋漓，腹部持续绞痛，查体，痛苦表情，体温３７．８度，脉搏１２０／分，血压１２０／８０，腹部涨，右腹部可触及５×８厘米肿物，周围触痛，肌紧张，反跳痛，听诊有气过水声，诊断为绞窄性肠梗阻，做手术见一小肠攀因粘连扭转而绞窄，肠壁褐色，腹腔有血性臭味渗液，松解粘连，切除坏死肠段，术后恢复顺利．
腹痛病人诊断未明之前慎用止痛药，特别是度冷丁，曲马多，之内强镇痛药，因它会使腹痛缓解，掩盖病情发展恶化，而误诊治疗，甚至于会人命关天．
误诊为冠心病、心衰
患者：女，62岁，已有糖尿病史5年，冠心病史5年，3天前出现明显乏力、气短、胸闷、呼吸急促，伴腹泻、出汗、烦燥不宁，心电图：窦性心动过速，左心室肥厚伴劳损。血糖
25.6mmol/L，尿糖，尿蛋白，尿酮体，CO2CP27.12vol/L，诊断为冠心病、糖尿病、
酮症酸中毒，给予胰岛素治疗纠正高血糖及酸中毒，血尿糖很快控制，酸中毒纠正，但病人心率一直波动在130-160次/分，反复加重性呼吸困难，出汗较多，喘憋烦燥，平卧后呼吸困难，两肺湿罗音明显，伴有腹泻，大便10-20次/日，应用洋地黄等抗心衰药物治疗效果不明显，进一步体查发现，甲状腺轻度增大，血管杂音存在，考虑为甲亢性心脏病，经甲状腺功能测定：TT3 3.47ng/dl(正常值0.79-1.73ng/dl)，确认为甲亢。
分析：甲亢时由于基础代谢率增高，及过多的甲状腺激素对心肌的直接作用，使心律加快，心律失常，心肌收缩力增强，甚至出现心衰及心绞痛等。老年人冠心病发病率虽然较高，但对长期心衰、心动过速、心房纤颤的病人，抗心衰药物治疗效果不好时，应作甲状腺功能测定，尽可能避免因定式思维所造成的误漏诊机会。
误诊经过:
男,57岁.反复发作右侧头面部烧灼样电击样疼痛1个月余,加1周.
患者一个月前无明显诱因开始出现右侧头面部烧灼样电击样疼痛,反复发作,疼痛持续数秒
至数分钟不等,剧痛时口含冷水及患侧冷湿敷可缓解.在他所按三叉神经剪子给予青霉素,甲
硝唑,卡马西平,野木瓜,曲马朵等药物结合中药治疗,症状好转,发作次数减少,疼痛控制.1周
前患者再次出现上述症状,且加重.即到我所就诊.
体查:T 36.8,P 90次/分, R 18次/分, BP 16/10KPa.神清,痛苦面容.给予消炎止痛药口服,嘱明天复诊.第二天病人自诉疗效欠佳,此时观察到患者发作时口含冷水,患侧面部冷湿敷可
缓解疼痛,再追问病史,2年前患者上颌右侧第二磨牙有颗龋洞作填补治疗.遂将其带到医院
牙科.诊断为:化脓性牙髓炎.用小钻穿通髓腔减压,疼痛随即消失,然后在龋洞内放丁香油棉
球以镇痛消炎,急性期后行干髓术治疗,12天后痊愈.
2误诊自剖:
牙髓炎头面部烧灼样剧痛同时可以放射至同侧上,下颌牙齿及附近组织,即三叉神经第2.3支配的范围,酷似三叉神经痛,该患者头面部出现烧灼样电击样剧痛易误诊为三叉神经痛,
但该患者口含冷水和患侧冷湿敷可缓解疼痛及龋病病史,应该说化脓性牙髓炎的临床表现还是比较典型的,本例误诊原因和教训病史分析不够,对症状观察不仔细;(2)诊断思路狭窄,只
想到常见病,未能与其他罕见病的疾病相鉴别;(3)应该对其他少见的疾病加以了解,以免再出现类似情况发生.
患者男35岁，以腹痛前来就诊。体温37 无呕吐无腹泻！前天有排便！疼痛主要
在脐周，腹软，无固定压痛点！我诊断为：结肠炎。用6542片给他口服！
第二天早上，患者再次上门，疼痛加剧，且表情极痛苦！由于家中无仪器，遂带他去医院。后经查：肠梗阻！手术治疗！
误诊反思：乡医没仪器，往往靠经验！在症状不是很典型的时候，很容易失误。
看到许多站友发的关于宫外孕的帖子，从我自己的经历中想再强调一次，对那些采取了绝育术的妇女，一定不要调以轻心，而这一部分人还是占相当大的比例的。
还是92年过年的时候的事，我到我舅家玩，听说表嫂病了，就去看看，一问，说是肚子痛了一天了，而且疼痛剧烈，动也不敢动。吃了一点止痛的药，（估计是654－2或阿托品），没有好转。查体，发热（没有体温表，估计39℃左右），右下腹阑尾点压痛反跳痛，腹肌紧张。有呕吐，无阴道出血，月经期刚过八天，经量跟平时差不多，行输卵管结扎术6年，凭这些我觉得应该确诊为阑尾炎了。就送到医院手术啊，，大过年的，也没有办法呀！到医院后也是按阑尾炎手术的，可是手术中发现却是右侧输卵管孕。
反思：不要被某些表面的东西所蒙蔽，这以后凡是十五岁以上的女同志下腹部痛，我都要充分重视宫外孕，不会去管她的月经史、节育史什么的。反正要充分地排出或肯定。
在临床工作中一定要多钻牛角尖，多设想一下不可能中的可能。这样才能少犯错误。特别是在现在这个医疗环境之下，不要轻易地下结论，尽可能多地列出疑似病，然后再一一地去肯定或否定。
带状疱疹：1、右下腹持续性疼痛，有时并不表现为闪电样刺痛；2、疼痛数天后
局部皮肤出现潮红、红色丘疹、丛集样水疱疹；3、无恶心、呕吐；4、右下腹可有过敏现象，右下腹压疼浅在，无明显反跳痛；5、腹部痛数天前有类似感冒病史；6、血液检测白细胞总数增高，林巴细胞数增高。
阑尾炎：1，典型转移性右下腹疼痛，有时呈不典型性；2、同时可伴有发热、恶心、呕吐、乏力等。2、压疼深在，可有反跳痛；3、白细胞总数增高，中性粒细胞增高；
鉴别要点：疼痛性质；局部体征。
一位朋友右下腹疼痛（不是典型转移性）被诊断为阑尾炎，在即将上手术台之际，心中忐忑，电话叫我这位神经外科的朋友帮忙定夺，虽非普外专业，但感觉朋友腹痛部位皮肤有过敏现象，提醒朋友当心带状疱疹可能，朋友决定“保守输液”，两天后疹出！朋友庆幸肚皮没留疤。。。
误诊和漏诊导致病人贫血
误诊经过患者女年龄35岁自述腹痛15天患者自己口服抗生素头孢氨苄片甲硝唑片腹痛未见好转4月20日腹痛加剧到县医院做b超检查为盆腔积液患者那检查单来我诊所要求输液治疗我看过检查结果给病人做了简单检查和问诊给病人输液治疗
用药物为头孢去松钠3g加入生理盐替硝唑静滴输液治疗7天腹痛明显好转患者2日后再次腹痛前来就诊经过详细询问才知道病人腹痛伴有大便大量出血数日再详细询问
才知道病人是内痔出血呀? 当时只考虑为妇科疾病没有想到病人患有痔疮大量大便出
血导致病人贫血后按痔疮治疗病人好转自己的疏忽给病人带来极大的痛苦呀
没有仔细检查和询问导致误诊和漏诊
患者，女性，56岁。
主诉：腹痛、腹胀一日。
现病史：患者于今日晨起，无明显诱因出现左侧中下腹疼痛，阵发性绞痛，能忍受，有呕吐。大便三日未排（习惯性）。
查体：生命体征平稳，胀气不明显，左中下腹压痛（＋），可触及条索状物，反跳痛（－）。
印诊：肠梗阻
处理：保留灌肠。静点庆大霉素16万。
患者不缓解。未排下大便。第二天转院，肾结石。
教训：不能主观听患者主诉，腹胀、腹痛，大便不通就一下掉进梗阻的误区里，主观想好了，就越看越像。
至于条索状物，可能由于疼痛，输尿管痉挛？
一、同事的一次失误。
患儿男，8个月，哭闹不安。家人抱入诊室，不停啼哭。未见发热，查体心肺口腔未见异常。皮肤无斑疹。略有腹肌紧张，问患者二便情况，回答略有消化不良，便二次。
以消化不良，肠痉挛处置。
第二天反馈信息，小儿桡骨头半脱位。
教训：儿科是哑科，最须详细问诊，细致检体
三天前我处转来一15岁女病人，学生。来前已在当地卫生所诊断为阑尾炎，并已行
抗感染治疗三天。卫生所用药为头孢类及左氧氟沙星。因患者病情不断加重，转入我院拟行手术治疗。
来时本人检查病人，患者发热38。6C，BP80/50 P98次/分。下腹部均有明显压痛反跳痛及腹肌紧张。左右下腹部压痛对比不明显。追问病史，患者诉先为右下腹部疼痛，后廷及整个下腹部。月经14天前干净。其余无特殊。
以个人经验来说，本人考虑到急性阑尾炎一般联用两种可靠抗生素治疗三天都可以控制感染，其码病情不会加重，何况两侧下腹部压痛对比不明显。故怀疑诊断阑尾炎是否正确。
因患者血压低，怀疑是否有内出血的情况，如黄体破裂？但腹腔穿刺未抽到任何液体。当然也不排除感染性休克所致。
急查血常规，胸腹透视，腹部B超。血常规显示WBC1.15*10/9.透视见肠管中等胀气,余未见异常.右下腹B超未见异常.
我处为镇卫生院,因自已不敢轻易确诊,请所有外科医生会诊,但都认为是阑尾炎.本人和病人家属说明情况后,其家人要求请上级医院外科主任手术.
上级主任因赶时间在路上时即要求我们先打麻醉再说.连硬外麻后,主任看过各项检查结果
未亲自体检病人便上手术室手术.
术中仅见阑尾轻度充血,腹腔有少量暗红色积液.手术摘除阑尾后,主任认为病情并不是这么简单,遂行右下腹探查,结果发现右侧卵巢囊肿蒂扭转,囊肿比拳头还大.遂行手术摘除.
手术后主任说,B超应该看得到的.体检时应该摸得到右下腹包块的.幸亏进一步行探查术.我们惭愧体检不过关,惭愧辅助科室技术经验欠佳.
手术后患者如今恢复很好.
经验教训:1.阑尾炎虽然是常见病,但本人以前碰到不少诊断为阑尾炎的结果手术证实都不是,如有的是肠梗阻,有的是胆结石,有的是宫外孕,还有输尿管结石,以及这次碰到的卵巢蒂扭转.这些误诊的病例都有一个明显相似的地方,那就是看起来象阑尾炎,但体检都不是那种典型
的表现.典型的在体检时阑尾区都有一个比较明显的压痛点,而不是压痛面.不典型的压痛区都较弥散,和周围对比不明显.
2.不要轻信辅助检查结果,特别是影像学检查,因为这些检查和操作人员的主观因素联系较大.和操作人员的经验有关.
3.对女性急腹症病人首先要明确排除妇产科情况.
昨晚有一个病人以（餐后腹痛半小时）为主诉来诊。自诉在外吃快餐后半小时发生
腹痛，呕吐3次胃内容物，腹痛以右下腹为主，无向背部及肩部放射，无解大便。查体：T:36.0
弯腰屈膝位，腹软，右下腹压痛，无反跳痛，无包块。无腹痛史，无结石史，考虑为急性胃肠炎，肌注654-2 10mg+庆大枚素1支 2.雷尼替丁＋vitB6静滴。后来因半夜腹痛复发上医院B超确诊右肾结石，输尿管扩张
误诊分析：1.体检不详细，无检查右肾叩击痛
2.以右下腹痛为主，竞然没有考虑到结石的可能，急性胃肠以脐部疼痛为主
3.以餐后腹痛，呕吐来诊，急性发病，不能只考虑胃肠炎，思维放宽点
患者男孩，8岁，夜间来诊。
主诉：右上腹疼痛一日，伴发热
现病史：患儿今日晨起曾说腹痛，不重，家长热敷后缓解，夜间加重，伴发热38.6度。疼痛为钝痛，持续。轻微咳嗽。无呕吐。二便正常。
查体：右上腹压痛（＋），反跳痛（－），余（－）。麦氏点（－）。
因是夜间，以急性胃肠炎？留观。
处置：抗炎。5%GS250ML磷霉素钠4.0静点。
第二天，完善检查，右下肺肺炎。
教训：腹痛不能忽视临近脏器疾病。肺炎表现为腹痛的也并不少见。不能因为是腹痛就忽视了听诊。
说到误诊，想到一个病例实在可笑。其实这个病人的病很简单，病人是一个年轻女
性，近来总是头晕恶心胃部觉得难受，到我们这里的中医院看，不知是医生大意还是水平差劲或者是为了多开药，反正是诊脉开药一直服了15天左右的中药还是没有好转，那天病人来我诊所，我听完主诉以后就怀疑她是怀孕，让她化验以后果然就是，病人知道以后很是气愤，说花了那么多冤枉钱，早知道是怀孕就不吃那么多药了，我给她拿了一些b6片回去吃，这样的病例相信临床比较多见，以后大家遇到还是应该仔细一点才对。也许太简单了望大家不要见笑呵呵
咯血原因未明造成误诊
女,48岁,诉近一年来反复咳嗽咯血,感冒后加重,近来又感冒,咳嗽,咯血痰.胸片:双肺纹理增粗,右上肺可见斑点状影.
诊断:右上肺结核,慢性支气管炎.
以抗痨抗感染止血治疗1月后咯血停止后回家.半月后又因咯血入治.
问病史诉一年前在啃鸡骨头时,出现较长时间剧咳.
后经纤支镜取出0.5×０．２大小的灰褐色异物．经病检为骨片和炎性组织．
停抗痨，治疗半月出院，随访未再复发．
教训询问病史很重要．
患者女,93岁,因中午和家属聊天站起后,就呆站在原地,呼之不应,家属把她抬到床上
就一直昏睡.家属急邀我出诊.
经查,T:37.8,P:78,R:15,BP:185/95,昏睡，右侧肌体肌张力为０，左侧手脚还能动，对刺激反应迟钝，巴氏征右侧阳性，左侧不明显．我当时第一反应就认定是中风，所以要求患者家属送到医院治疗．但家属认为患者已９３岁，现在送医院有危险，让我开药在家治疗．因此，我就拟＂中风＂开了甘露醇，脑复康，信法丁（防应激溃疡）等药给以滴注．
第二天，患者家属再次邀我出诊．患者已能在家属的搀扶下出来走动，查体，T:３７．４P:７５,R:１６BP:１４５／７５.我认为治疗有效，继续给予滴注，并加了一组参麦．
到了第三天早上，家属打电话说患者昨晚又出现昏迷，今天早上还在昏睡，已有几天没大便了，要我再出诊一趟．我给患者量了一下血压，BP:１０５／５５.我心里一下子沉重了，从患者这三天的血压来看，应该是有內出血的表现，因此，我和家属解释后，让家属送病人去医院住院治疗．把病人送到医院后经查血象很低，通便排出大量柏油色黑便，原来是胃出血．后经输血，止血等治疗，好转出院．
做为一位医生，临床上经常看到各种情况，就象这个病例，如果不是连续三天给她就诊，而是家属一直用我第一天所开的药，而病人死了，也许家属会认为是＂中风＂而死的，他不会怪你，但是良心会让我不安的．现在我碰到危重病人，会坚决让家属送去医院，而不会再让他留在家里治疗了．
误诊经过:有一患者偶发黑便,于2006年5月份来我处就诊,患者自诉未饮酒,也未用
过口服药,平时亦无腹痛及发烧,查体也没有异常,遂嘱咐患者查大便常规+隐血试验,结果是阳性(++),患者自诉平时爱吃猪血汤,且两天前吃过,针对此情况,嘱患者在检查前四天避免进食肉食和血制品,亦不能服消炎痛,布洛芬,阿司匹林等可能损伤胃肠道的药物,包括VIT-C,亦可掩盖真相,患者听后,表示配合,第一次就诊就这样结束了.
第二次就诊是在一个礼拜以后,患者大便隐血试验是阳性,于是我立即开了急诊胃镜单,
因为隐血试验阳性或便(呕)血24小时内做急诊胃镜检查,80%以上可发现出血病变,以后时间越长,阳性发现率就急剧下降,这一次可谓是方法对头,自己觉得很有把握能发现问题,结果报告提示:食管胃及十二指肠降部以上未见异常,患者看出我很为难,于是主动提出去大医院看看,就这样这次就诊也没能查出问题.
大约过了半个月,他把检查结果带来找我,说那位教授表示认可已做的检查,且提出补充
肠镜检查,教授告诉患者说,某些较高部位的结肠病变,如出血量不多,也可以出现这种表现,况且现在正是阳性,是检查的好时机,患者于是做了全结肠镜检,结果仍无异常发祥,经过这么多的检查,患者知道诊断自己的病有相当的难度,主动向我提出手术探查,我一听头也蒙了,这应该从哪里开始探查?于是我领着患者找到了外科主任,并进行了会诊,建议做血管造影,三天血管造影提示:血管结构分布均无异常!晕了,怎么办?自己也是六神无主了!就在这时,患者提出喉咙痛,发烧,于是我拿手电给患者做了个检查,看到咽扁桃体充血,且左下方第二磨牙的牙龈处有一处不规则溃疡,直径约1.6CM,且有轻度渗血,而患者不觉疼痛,我想问题就应该在这里.
于是我介绍给口腔科刘主任看了看,刘主任说一个小小的癌变(牙龈癌),手术后患者恢复了正常!
误诊经过：某女，13岁，无明显诱因出现上腹部疼痛伴发热、呕吐、腹泻3天入院。
患者因上述症状在门诊诊断为”急性胃肠炎”收住院。患者3天前突然出现上腹痛，伴恶心、呕吐、腹泻，体温38.2℃,门诊未做详细检查拟诊“急性胃肠炎”，给予“庆大霉素”“头孢曲松钠”“静滴，口服”654－2“、氟哌酸”治疗，3天后症状未见改善而收住院。入院询问病史，患者诉虽然每日大便次数多但量少，性状也正常，急查粪便常规未见异常。查体：体温38.5℃,急性痛苦面容，弓背行走，腹肌紧张，右下腹局限性压痛（＋），移动性浊音阴性，闭孔内肌试验阳性，腰大肌试验阳性。血常规：WBC 17.9×10～9/L,N:0.91。考虑阑尾炎，急转入外科手术。术中可见：阑尾约8cm长，管径约0.6cm，严重充血水肿，中部可见一0.2cm穿孔，腔内见黄褐色脓液，阑尾粘膜广泛坏死。确诊为“急性化脓性穿孔型阑尾炎”，术后抗炎治疗1周治愈出院。
误诊教训：该患者应该说病史清楚，阑尾炎发作刺激胃肠道导致出现呕吐及频繁便意，接诊医生仅仅草草询问数句就武断诊断，没有很好的查体及分析，误诊导致阑尾穿孔，教训深刻，该例也提醒我们，作为一名临床医生，一定要应该按医疗操作常规来诊治病人，否则看似简单的病例也会导致误诊误治。
患儿，男，4岁，夜间来诊，诉厌食3天，精神差，神昏欲睡，轻度腹痛，体温36
度，心率90次/分，余检查正常。按消化不良给予小儿消食片，多酶片等治疗，嘱其母若有异常，及时联系。至夜间，小儿突然剧烈腹痛，昏迷，复来诊，病情危急，送小儿去市医院，途中，小儿解下一长约8cm的干结粪便，及部分稀便，患儿随后苏醒，至医院，检查，基本正常，最后诊断结果为小儿便秘。
分析，后经查资料，儿童若经常便秘，胃肠的消化功能就会减退，同时还会促使肠道内的细菌产生更多的组织胺、甲基蚓哚、硫化氢等有毒有害物质。这些有毒有害物质被血液吸收，引起机体中毒症状，如上述出现的昏迷。
对于个体医生而言，这是一个容易误诊，并且会诱发医疗事故的病例，所以临床上一定要小心谨慎。
总结一下，其实本病诊断不难，主要是当初经验少，看见小儿症状轻，便忽视了查体，及问大便。此病在有了神志不清的情况下，一般查体能在左下腹摸到硬块，是宿便，而且如果细问家长，一定会发现多日未大便的情况。
这是我亲身经历的一个患者，至今想起来仍记忆深刻。
1、误诊经过：患者，男，59岁，以发热、咳嗽3天来诊。患者自诉3天前受凉后出现发热，伴轻微咳嗽，无痰。自以为是感冒，口服感冒药不见好转，症状逐渐加重而来诊。查体：体温38.5度，急性热病容，一般状态尚可，呼吸急促。听诊双肺湿罗音。余无异常。印诊：双侧肺炎。处理：0.9%生理盐水250ml+青霉素钠800万单位静点，口服扑热息痛、复方甘草片。治疗一日，患者体温不降反升，达39度，出现胸痛、全身乏力，自以为病情比较重，这是疾病的正常反应，炎症没有控制好，加用一瓶左氧氟沙星静点，同时给予安痛定和地塞米松肌注。用药半小时后，患者体温稍降到38度，输液完毕后嘱其回家多喝水，注意休息。谁知，回家2小时后患者复诊，自诉回家后感觉发冷，寒颤，体温已达39.5度，怀
疑为输液反应，对症处理后，不见好转，急忙转诊。上级医院检查回报：双肺可见多发性粟粒样结节病变，诊断急性粟粒型肺结核。给予抗结核治疗3天后热退，系统治疗9个月后治愈。
2、误诊自剖：患者家庭生活困难，家里卫生条件不好，问诊不祥细，思考问题思路窄，没有常规进行胸部X线检查，诊断疾病想当然，忽略了结核病这一近几年发病率逐年增高的常见病，造成误诊，险些导致传染病的播散，教训深刻。对于高热患者，没有典型的结核病的临床表现，也应引起重视。希望大家能引以为戒。
我亲身经历的一个患者.女,40岁,去年6月因为水肿来我出诊治.观患者,面部及双下
肢水肿.反应略有迟钝.声音嘶哑.查血压150\95.无尿路刺激症状.我以为是肾炎?便拿了一瓶复方石苇片给她,让她服完后再来看.用完后言效果不佳.我一看,水肿的确未消.就让她去大医院化验一下尿,化验结果考虑是尿路感染,开回来一大堆的消炎药,有菌必制,洛美沙星,让我给她滴.还有口服药(有三金片).一共10天.用完了,症状依旧.患者表情呆滞,睡眠增多,怕冷,用棉被盖上身体仍然感觉冷,量体温不高.
患者后来又到县医院,诊断是肾炎.具体用药情况不详.又找个老中医开了中药若干副,均告无效.而且症状在逐渐加重.
患者又到了省城的市医院,挂了泌尿科的号.医生仔细的问了问病情,让她去内分泌科看看.到了内分泌科,一进门,当班的医生便诊断出了是甲状腺功能减退.接着就是化验,不用我说,你就知道结果了.药物很简单,甲状腺片,常服.另外一种,金水宝,至今已经服了1个月,水肿及其他症状尽消
我处有一例病人，女，52岁，反复上呼吸道感染伴咳嗽黄痰1.5个月，加重5天，
用头孢曲松4g,阿米卡星0.4，鱼腥草80ml静脉滴注10天，效果不明显。后入医院检查，X片示右肺下叶占位，经CT重新诊断，确定该病人为周围型肺癌，并给予家属两个治疗方案。1，手术治疗，疗效最好，3年成活率比较高，费用较大。2，保守治疗，行肺癌的化疗方案。经病人家属反复商量，决定手术治疗。开胸后才发现，病人为肺部炎性假瘤，切除后，进行抗菌治疗，愈后出院。
分析；如果病人选择保守治疗，病人将死于化疗如果病人的假瘤长在肺门附近，治疗上不主张手术，病人仍可能死于化疗。
如果病人放弃治疗，将最终死于肺感染
真是惊险，主要是提醒一下，对于反复的感染后发现的肺癌，要注意一下是否有炎性假瘤的存在，人命关天那。
腰部急性感染误诊为腰腿痛
1.误诊经过：
患者，男，39岁，1月前无明显诱因出现腰部持续酸胀样疼痛伴发热，对症治疗后好转。20多天前双下肢出现阵发性酸胀痛伴烧灼感，以右侧腹股沟和大腿外侧为甚，无头痛、头晕、恶心及呕吐，不能行走，左侧卧位疼痛缓解。当地医院检查后予止痛及牵引等治疗无
效。患者既往无肝炎、结核史。入院查体后考虑急性感染存在，经抗感染、营养支持及镇痛治疗，疼痛无缓解，体温呈间歇热型。行骨盆MRI提示双侧腰大肌脓肿，L5S1受累。请骨科会诊后建议行腰椎CT，结果示：L5、S1椎体及部分附件破坏伴椎旁脓肿形成，椎管内脓肿形成。再次请普外科、骨科、感染科会诊，考虑各个脏器病变1.椎管内脓肿、椎体破坏；
2.肝功受损；
3.肠麻痹；3g泌尿系统感染。转入骨科行脓肿切开引流术。术中见右侧腰大肌旁、右髂窝部黄色黏稠脓性液体，总量约1000ml。病理检查示慢性炎症伴坏死，抗酸染色（－）。手术治疗后患者好转出院。讨论慢性疼痛影响患者生活质量，而急性疼痛则关系到患者的最佳治疗时期甚至生命。对急性疼痛最重要的不是止痛，而是对伤害的性质、程度和危险性进行评估，做出正确诊断，然后决定治疗方法。
2. 误诊自剖：
①患者有腰腿痛，院外平片示骨质增生，干扰了诊断，但患者有急性感染症状和体征。临床上以腰腿痛为主，还应与骨质增生和腰椎间盘突出相鉴别。
②平片检查很重要，但不能做出早期诊断。CT检查可清晰显示病灶部位，即使是小型椎旁脓肿也可发现，对腰大肌脓肿有独特诊断价值。MRI对软组织病变分辨率较高，具有早期诊断价值，但费用太高。本例患者从发病到入院治疗都未行腰椎正侧位片检查，若先行腰椎X线，再行CT，可能是最佳影像检查程序。
③由于疼痛涉及学科范围广，病种牵涉身体方位大，很多患者以疼痛为主诉就诊，因此应加强与其他科室的联系。
④明确诊断，不能盲目做有创治疗。
阑尾炎的误诊:
一患者男,45岁,平日就有胃病,自己经常服药,一日8点晚饭后11点自述胃痛,查体:腹部平软,腹上部有压痛但无反射痛,其余未见异常.因为患者以前就有胃痛的症状所以我当时
就认定是胃引起的疼痛,给予雷尼替丁50mg 654--2 :10mg 肌注,口服胃炎胶囊.半小时
后患者自述稍有减轻.我又给患者一些颠茄片,嘱咐患者疼时可以服用.次日凌晨患者来,自述一晚上用药4次仍疼痛,我又查体与昨晚一样,我也对自己的诊断有怀疑,胃痛又没有穿孔的表现为何这样疼的厉害,可腹部各部位除了胃区都正常没有任何的压痛反射痛,我怀疑是不
是胰腺炎建议到医院检查.上午9点患者医院回来仍然疼痛,医院检查腹部超声肝胆胰腺均正常,只是血象高的厉害15000,可以肯定是有炎症但是不只到是何部位,只是说先用些抗生素,于是给予菌必治3g,甲消唑500ml,下午输液后疼痛减轻,可以坚持住.第二天早上患者说胃不疼了肚子痛,我查体,恍然大悟,右下腹阑尾区压痛明显,这是阑尾炎!!!只是这个转移痛来得太晚了.后给予原方两天痊愈.后来我反省自己,胃痛如果没有穿孔不可能疼的那样厉害而且解
痉止痛药效果也不明显必有其它的原因.另一方面患者自述胃痛也对我有一定的误导作用. Array
今天是邻居一位大娘去世半年的日子，我看到她的老伴整日行单影孤，心里就很不
是滋味，老人原不应该那么早去世的，这也是我见过的一个误诊病例，希望对大家有所帮助。
误诊经过：患者，女，63岁，主诉浑身乏力2年多，厌食6个月，浮肿1个月，呼吸困难1周。患者自2年前开始，无明显诱因出现全身乏力，去医院检查诊断为贫血，给与补血药
口服后稍有缓解，没有继续治疗。6个月前出现厌食，食欲明显减退，又到医院做了胃镜检查，诊断为慢性萎缩性胃炎。回家后口服中药治疗，间断治疗，停药后即出现食欲下降。1个月前患者开始出现双下肢浮肿，为凹陷性，休息后可减轻，但进行性加重，1周前出现呼吸困难，以活动后加剧，逐渐加重至不能行走。既往有心脏病史。发病以来体重没有明显下降（考虑为浮肿所致），食欲减退。查体：精神萎靡，重度贫血貌，全身高度水肿。肺部听诊无异常，心脏听诊心音减弱，肾区无叩击痛。因为患者确诊的疾病很多，一直以为所有症状皆为心脏病和萎缩性胃炎所致，一直采取对症治疗，头痛医头，脚痛医脚，始终也没有进行系统的检查和治疗。记得曾经化验过一到两次尿常规，没有明显的改变，未引起重视，直到一次输液后（患者的一个亲戚据说是懂些医道，不知在哪里弄的氨基酸注射液回家输，因为是邻居，输液后不舒服找我诊治），我看到患者病情很重，急忙要求转院，送至医院后即收入院。全面检查后确诊为慢性肾功能衰竭，已经到达尿毒症期。因为治疗不及时，加之我们这里的医院条件有限，不能进行透析治疗，患者住院仅3天就死亡。
误诊分析：该患者就住在我的诊所附近，也曾多次找我咨询，我都没有为其进行详细的体检，只是片面地相信医院的诊断，认为患者疾病比较多，所出现的症状是疾病发展的必然趋势，对于慢性肾功能衰竭这一疾病认识不足，患者多症状体征根本没有像这个方向考虑，可以说是眼见患者一步步走向死亡。这都是知识掌握不牢，对这一常见病缺乏应有的重视所致，也忽视了一些必要的检查。现在由于多种因素，慢性肾功能衰竭这一疾病已经是一种常见病，多发病，应该引起足够的重视。作为一名医生，分析疾病要有整体观点，不能头痛医头，脚痛医脚，只有综合分析，才能减少误诊，让这样的悲剧不再重演。
胃溃疡的误诊
今天来了一位过去误诊病人，觉得有点特殊，就发上来大家看看。
男47岁自述：咳嗽，心前区时痛时止一周。
由于患者是教师，享受医保，在县级定点医院检查后开了三天的青霉素，利巴韦林，能量合剂到我的诊所来输液，我听诊心音正常，左侧气管呼吸稍增强，和医院检查吻合。输了三天液体后，自述症状没有改变，但听诊时左侧呼吸音已正常。第四天患者又到县级定点医院开了三天的液体和止咳，镇疼的口服药。第六天来输液时说；早饭后疼痛很厉害，现以缓解。我听诊心肺都正常，我就切脉，右关脉浮紧，舌苔厚腻，胃脘有压痛，问及大便有柏油状黑便已多日，我诊断为胃溃疡。让其到上级医院重新检查，在转院过程中大量呕血。后治愈出院。
误诊分析：1由于是上级医院处方，我太大意了！
2刚来时我的检查过于简单。
3患者的咳嗽，心前区疼痛都是胃溃疡引起的，症状在输液时没改善，我也没有做详细的检查和好的建议！
误诊经过:病人李某,女,48岁,述其牙痛同侧头痛而且很历害,没做任何检查我就给她
开了点
消炎止痛药,次日病人又来了而且特别残,家属续其病情非但没减且加重了并伴有眩晕,我
首都医科大附属北京朝阳医院陈清 写在课前的话 近些年来，各种医疗纠纷层出不穷，其中，不发由误诊而引发的案例。通过此课件的学习，使学员对导致误诊的各种因素有一个深入的认识，以使学员能够在实际工作中尽量避免误诊的发生。 （1）对象的复杂性 （2）时间的紧迫性 （3）资料的不完备性 （4）诊断的概然性 1、主观因素： （1）资料收集不完整、不确切 （2）临床观察不细致 （3）检验结果的误差 （4）先入为主、主观臆断。贯性思维 （5）医学知识不足，缺乏临床经验等 2、医生的素质： 有的医生将学历、资格、名誉、地位等当成资本，在工作中往往表现出自己的经验多，学问深，水平高，听不进同事、下级医生和护理人员的意见，对病人的某些见解更是不屑一顾，固执己见。
（1）医生的素质 为了救治病人，医生在取得临床资料的基础上，必须迅速及时地做出诊断。而疾病的多变性、个体的差异性和医生的认识手段、知识经验积累方面的局限性都可能使诊断具有一定的不确定性。 （2）不确定性因素 ①临床资料的错误 ②临床资料的模糊和解释的多样性 ③临床信息和疾病表现间的关系的不确定性 ④治疗效果的不确定性 （1）临床资料的错误 从病史、体检、实验室检查中收集资料时易发生错误，或观察、或记录、或仪器故障、或病人弄错数据，这意味着每一份资料都存在着不确定因素。 医疗工作中，在疾病是多变性、个体的差异性、医生认识手段和知识经验累积的局限性共同存在的情况下，如何识别各种可能导致误诊发生的因素，客服诊断的不确定性，正确判断患者的实际病情，做出正确 临床诊断？ 病例1：患者男，76岁，主因“双下肢乏力3年，加重5天” 入院。患者就诊于我院诊断为“脑梗塞”，给予对症治疗后好转，于入院前5天，无明显诱因出现双下肢乏力加重。患者自发病以来，神清，精神可，大便干燥，小便正常；高血压病史30余年，最高190/110mmHg；冠心病病史30余年，于1998年行冠脉搭桥术，于1961年前行胰岛B细胞瘤切除术；特发性血小板减少性紫癜4年。 解析： 体格检查：T：36.4℃ P ：62次/分 R：18次/分 BP：160/80mmHg发育正常，肥胖，神清，言语欠流利；皮肤粘膜无黄染、出血点、皮疹，无皮下瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未及肿大；颈软，无抵抗，右侧甲状腺Ⅰ度肿大；双肺叩呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线第六肋间，肺底移动度可。双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿罗音。心率62次/分，律齐，未闻及病理性杂音；腹软，肝脾肋下未及，全腹无压痛；双下肢无水肿。双下肢肌力Ⅴ-级，左侧巴氏征（+）。
临床误诊漏诊原因分析 分析误诊漏诊原因从中吸取教训，对提高临床诊断水平和医疗质量的提高有益，因此认真寻找其原因很有必要。这些原因常被疏忽，临床工作中，结合有关文献的学习，对其常见原因初步归纳如下。 1.不重视病史的采集 随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重视询问病史：病史问得、写得简单、空洞。从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。特别是在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度。还有缺乏采问病史的知识和艺术等。诸如此类的问题。使原始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊。在现代高科技的检查手段，如CT、核磁、彩超、电子内窥镜以及生化检验的今天。在相当时期内病史仍然是门诊、急诊与日常查房的最基本资料，可能永远也难以为其他方法所替代。任何医院都不应该忽视。病史材料是医疗质量内的指标，是临床科研的依据，是医生业务水平的反映，对其采集与书写更是培训青年医生的主要项目，是青年医生的基本功，是中年医生为提高诊断水平的手段，也是老年医生要充实探索的课题。有人统计，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断。1958年Malney氏再次强调一句老的格言：“诊断70%依靠病史，20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”某些疾病的早期，患者仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室检查，甚至器械检查都可能一无所获，而询问病史常可提供诊断线索。故制止草率应付而内容空洞徒有形式的病历，对防止误诊至关重要。 2.不重视按正规要求操作进行体格检查 常常遗漏重要体征，造成误诊漏诊。有的医生道理上懂得体检对诊断的重要性，但在临床实际工作中却并未引起足够重视。如体检不认真，只满足于1～2个阳性体征发现，就草率地停止对其他部位进行检查；临床上对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检查常易疏忽和遗漏；不坚持望、触、叩、听的的检查程序；不按正规的要求操作，即没有按体检的规程顺序，没有变换体位等进行体检，致使检查混乱，遗漏阳性体征。一些必须做的检查没有做，致使漏诊。如有一例女性患者，20岁，粘液性大便，按痢疾治疗8个月之久，医生忽视了肛门检查，终因确诊为直肠癌晚期，失去了手术治疗机会。由此可见，由于体检的失误会耽误患者的治疗或危及患者的生命，必须引起重视。另外1例男性56岁，因车祸肇事伤及胸部，当时检查只注意了局部检查，而忽视了腹部检查。后因发现失血性休克血性腹膜炎，而行急诊手术，挽救了患者的生命。体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充，这项基本功的掌握对提高医疗质量有十分重要的意义。既要从头到足系统地检查，更要围绕病史与体检所见进行重点与追踪检查。为使检查准确、细致与全面，为防止失误，可以系统地反复地检查，以排除因体位、空腹、饱餐、排便、排尿前后等因素的影响，也可以参照器械或辅助检查的结果，再行检查，还可以在别人检查所见后自己再去检查以比较结果，更需要在病情变化时反复系统检查，这样，不仅可以大大减少误诊的可能，这也是锻炼和提高体检基本功的一个很好的方法。
基层医师误诊分析 在基层医师医疗工作中，有些病例由于种种原因而误诊，主要体现在临床医师未对患者进行全面的体检，并常以先入为主的思想对患者进行诊断，诊断逻辑思维错误，对疾病缺乏一定的认识等，从而导致误诊，对患者的治疗造成影响。因此，临床医师应不断进行继续教育，接受新知识，开阔自己的思维，提高业务水平，减少误诊的发生。 Abstract：In primary care physicians in medical work，in some cases，due to various reasons and misdiagnosed，mainly reflected in clinicians without the patient comprehensive examination，and often to preconceived ideas diagnosis of patients，diagnosis logic errors，to disease lack of understanding and，leading to misdiagnosis，affect the treatment of patients.Therefore，clinicians should continue to continue education，accept new knowledge，broaden their thinking，improve the level of business，reduce the incidence of misdiagnosis. Key words：Clinician；Misdiagnosis；Continuing education；Improvement 基层医院由于醫疗条件差，接诊的患者面又广，量又大；患者大都是处于疾病初始阶段，症状不典型。且患者不愿意接受基层医师开的相关检查。（自认为医师是为经济利益而开检查）。医师为了缓和医患关系也不愿开一些不是”必要”的检查。导致基层医师的误诊较高。 1 临床资料 1.1案例1 蔡某，男，52岁，因同别人争吵突起左上腹疼痛10min来外科急诊。患者来时满头大汗，面色苍白。腹部压痛反跳痛不明显，左肾区有叩击痛，以往无类似病史。急诊B超示：左肾有一枚0.3×0.5cm结石，诊断左肾结石。给予654-2，10mg肌注，疼痛不能缓解，于是肌注杜冷丁50mg后，疼痛缓解。继续给予抗炎解痉，门诊输液观察治疗。患者在门诊输液期间猝死。经尸检死因是下壁心肌梗死。事后患者家属说患者原来有心绞痛病史，但疼痛部位一直是心前区，医师没问他们也就没说。分析上病例特点如下。 1.1.1接诊医师认为患者左肾区有叩击痛，B超示有结石就认为患者的腹痛为肾结石引起。 1.1.2没有仔细完整的询问病史，只问有没有类似病史，没有问其它病史，导致患者有心绞痛重要病史漏失。 1.1.3没有抓住主诉重点，如发病诱因同人争吵，以往没有类似发病史等。没有仔细体检，患者应该有心律失常、低血压等阳性体征。 1.1.4对下壁心肌梗死的临床往往表现为上腹部疼痛的知识了解不够。急性
病理科诊断报告工作规 病理学诊断是应用病理学知识和方法对临床送检的标本进行检查，结合临床资料，通过分析、综合、判断作出的疾病诊断。其意义是为临床确定诊断、制定治疗方案、了解预后及总结诊治经验提供可靠依据。病理学诊断书（报告）是具有法律意义的医学文件。 1、病理学诊断有有以下几种形式。 （1）Ⅰ类诊断即能明确肯定病变部位及疾病的诊断。 病变部位：以眼观及镜检进行确认如胃幽门部、宫颈等；对体多处可出现的器官（如淋巴结）或左右两侧均有的器官（如乳腺、肾等）以及小块组织则以临床提供的资料为准，并用括号标明，如（左）乳腺，或（颈右侧）淋巴结，或子宫颈（3点）；如具体部位无法确定，则全部定在括号，如（腹膜后）××瘤。 疾病诊断：应写出疾病全称，不宜写简称。对罕见或新近被认定的疾病，应写出英文全名，附在中文病名之后。如送检标本中有一个以上疾病，则按主要、次要疾病依次写出。对肿瘤性疾病，在送检标本足够的情况下，应写出其分型、分级，恶性肿瘤还应写出浸润围、切缘情况及转移情况。在有条件的单位，还应记载免疫组化标记或电镜检查等结果。 举例： 子宫多发性平滑肌瘤； 胃小弯溃疡型管状腺癌（3cm×3cm×2cm），侵及浆膜层；标本上下切缘未见癌残留；幽门淋巴结4枚，其中1枚有管状腺癌转移，其余3枚呈窦性组织细胞反应性增生（或写作幽门淋巴结1/4见癌转移）。 （2）Ⅱ类诊断即不能完全肯定的或有所保留的诊断一般是由于病变不够典型，性质难定；或虽确定为恶性，但其组织来源难定。这种报告常在诊断前冠以“考虑为”、“倾向于”及“疑为”。对临床已有明确诊断，但在病理形态上缺乏特征性病变或仅有与临床诊断不矛盾的非特征性病变时，则在诊断前冠以“符合……”、“不能排出……”。 举例： （喉部）鳞状上皮中-重度不典型增生，考虑（或疑）有局部癌变 （腹膜后）恶性肿瘤——肉瘤，倾向于神经源性、
转]超声诊断中的漏误诊问题浅析 作者：梁萍董宝玮 单位：100853北京，解放军总医院超声科 现代临床医学诊断中，超声影像检查因其对软组织分辨力高并且无损、实用、经济,已成为影像检查中首选的最常用的方法之一。超声诊断水平，无疑对临床实践产生重要影响［1］。由于现代超声诊断技术是近20年来迅速发展起来的新技术，并且我国的超声专业人员的个人素质水平参差不齐，超声检查中的漏诊、误诊现象是一个值得重视的问题。本文仅从超声医师的角度，对超声检查中的漏诊、误诊因素作一初步探讨，旨在进一步提高临床超声诊断水平。 一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果［2］。反之，导致漏诊、误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的［3］。下面就超声检查中的漏诊、误诊问题从上述三个方面加以分析。 一、理论因素 从理论的高度认识思维活动中“诊断”的程序和本质是超声医师减少漏诊、误诊的首要因素。诊断是医师从搜集患者的有关资料（病史和症状体征）开始，经过思维中的分析和判断，提出诊断的假说，然后采用各种医技检查，其中包括影像检查以求验证或修正假说；在临床实践中，包括应用其他方法确诊后反馈的信息，来不断推进认识的过程。也就是医师的主观认识接近患者疾病本质的过程。显然，超声检查只是其中的一个小环节或一小部分。超声医师因为患者多、工作忙，常常在不了解病史病情，没有分析判断的情况下就拿起探头检查。这种既缺乏明确的目的，又缺乏对必要征象的警觉，漏诊、误诊就在所难免。曾有1例车祸患者，超声检查后只报告了胆囊结石，对显示模糊的双肾未能重视，未报异常。第2 d患者因肾衰死亡，尸检证实为双肾严重碎裂伤所致。该例的教训是，虽然对胆囊结石的诊断正确，但是在医生的头脑中，未重视病史，对病情复杂的重症患者没有把握住主要矛盾，终致严重漏诊。 多数超声医师以为检查完患者，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对患者的诊断认识并未完成，尚需在临床实践中用更深层次的检查方法直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，需在随诊的实践过程中使诊断认识去接近患者疾病的本质,亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。 临床诊断的金标准是组织病理学检查。它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞结构以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，同时可应用免疫组化等技术获得分子生物学信息而做出组织病理诊断。而一般超声显像的空间分辨力在毫米级水平，不可能分辨人体细胞及其结构，并且超声只能反映质点的密度梯度而不能显示出脂肪蛋白、胶原及肌肉等组织的特性。可见，构成声像图的信息源完全不同于镜下所见。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声界往往习惯于把超声检查的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检查中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控，速度快，并发生浸润和转移”，对此,作为影像方法之一的超声检查所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程,只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来,因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中。以小肝癌为例（直径≤5 cm），其灵敏性为65.6%, 特异性为48.5%，准确性为59.6%［4］。该组患者中具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3 cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检查对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。 二、经验因素
惊恐障碍患者生活事件和家庭功能的对照分 析 作者：蓝利明王静朱培俊吴素琴 【关键词】惊恐 惊恐障碍的社会心理因素日益得到重视，研究范围不断扩大，涉及到应激源、个人的评价作用、家庭功能等多方面。而且研究结果不尽相同，存在较大的争议。作者试图从生活事件和家庭功能角度对40例惊恐障碍患者和40例正常人进行对照分析，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2003年1月至2006年1月，因惊恐障碍入住本院心身科40例患者(惊恐障碍组，简称患者组)；均符合中国精神障碍分类方案与诊断标准第3版、惊恐障碍诊断标准。男11例，女29例；年龄24～50岁。病程2个月～5年。已婚32例，未婚8例。高中以上学历32例，初中8例。正常对照组（对照组）40例，均为本院职工及其家属，排除本人及其一级亲属既往、现在的精神疾病和药物滥用史。男15例，女25例；年龄18～52岁。已婚30例，未婚10例；高中以上学历33例，初中7例。两组性别、年龄、婚姻、文化程度比较差异无显著性。所有患者均为自愿参加。 1.2 方法 采用生活事件量表（LES）、分别对患者组和正常对照组进行问卷调查。并采用家庭环境量表中文版［１］（FES-CV），对患者组进
行问卷调查，调查的时间为患者病前家庭环境状况，结果与中国常模对照。 1.3 统计学处理 数据资料用SPSS 10.0软件，采用卡方和t检验。 2 结果 患者组与对照组应激事件比较见表1；患者组与对照组在过去1年中所承受的应激事件包括生活事件总刺激量、负性事件刺激量、正性事件刺激量，家庭有关问题以夫妻感情不好、配偶一方有外遇、性生活不满意或独身、家庭经济困难为主；工作学习中问题以工作学习中压力大、对现职工作不满意、生活规律重大变动为主；社交与其他问题中主要为被人误会、错怪、诬告、议论、意外惊吓等。患者组与中国常模的家庭环境状况比较见表2；患者组与中国常模对照在亲密度、情感表达、独立性、成功性、文化性、娱乐性和组织性因子分均明显较低，而矛盾性较中国常模高，在道德宗教观和控制性的因子两者差异无显著性。表1 患者组与对照组应激事件比较（略）注：*Ｐ＜0.05，**Ｐ＜0.001 表2 患者组与中国常模的家庭环境状况比较（略）注：*Ｐ＜0.05，**Ｐ＜0.001 3 讨论 惊恐障碍是一类急性严重焦虑发作，患者在发作时常有濒死体验，临床上常容易与心脏病误诊。GormanJM等学者近年来提出了有关惊恐发作的神经生物学假说，并试图解释为什么药物治疗和认知-行为心理治疗都是有效的治疗方式。目前认为，动物对条件性恐惧的
36例钝性创伤性膈破裂的诊治张鹏傅国舟郑锴王忠义宋世辉 摘要目的探讨钝性创伤性膈破裂的早期、有效的诊治方法。方法对1986年7月2001年6月共36例钝性创伤性膈破裂患者的诊断和治疗进行回顾性研究。结果36例患者均行膈破裂修补术治疗，同时行脾切除12例，肝修补4例，下腔静脉修补术1例，胃绞窄切除术1例,32例患者痊愈。术后死亡4例，其中1例死于胃绞窄继发胸腔感染败血症，3例死于成人呼吸窘迫综合征。结论对胸腹交界的严重创伤警惕膈破裂的存在，掌握膈破裂临床表现，并结合X-ray 、Bus和CT等影像学检查做早期诊治，能有效降低死亡率，手术治疗为其主要的治疗手段。 关键词破裂，膈肌；诊断；治疗 Blunt traumatic diaphragmatic rupture :a report of 36 case ZHANG Peng , FU Guozhou, ZHENG Kai, et al. Dept. of thoracic surgery ,Tianjin Medical University General Hospital, Tianjin 300052 ,China Abstract Objective To explore the diagnosis and treatment of blunt traumatic diaphragmatic rupture .Methods The management of blunt traumatic diaphragmatic rupture in 36 patients from June 1986 to July 2001 were analyzed. Results Surgical repair was performed in all cases .Four patients died from peroration of the viscus and acute respiration distress. Conclusions Early diagnosis and surgical treatment can lead to decrease in its mortality and complication.
病理科诊断工作制度 (讨论稿) 一、报告资质 (一)病理诊断(含细胞病理诊断和细胞学筛查工作)，必须由具有资质的病理医师完成，且其质量和时限符合相关规定。 (二)满三年的住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告。 (三)冷冻切片诊断报告要求主治医师或以上资格人员签发并有5年以上病理阅片诊断经历。 (四)疑难病例、院外会诊病理诊断报告均由科主任授权的上级医师或科主任签发。 二、审核程序 (一)病理医师诊断前，必须核对申请单和切片是否相符。 (二)阅读申请单上所有填写的内容，对于不清楚的内容及时联系送检医师。 (三)阅片时必须全面，不要遗漏病变。 (四)病理诊断与临床诊断不符时，涉及到病变部位或病变性质，需重新审查。 (五)建立病理诊断审核制度。住院医师负责初检，再由高职称医师负责审核并签署病理诊断书，科主任负责科内全面的病理诊断和复查工作。常规诊断报告准确率?95%。 三、疑难病例会诊 (一)遇到疑难病例，交于上级医师复核，并签署全名。 (二)遇特殊病例、罕少见病例、疑难病例等，需组织科内人员进行讨论、分析、会诊，解决诊断问题，须做好记录。其病理诊断报告由主治医师以上资职人员
出具，并经上级医师复核，签署全名后发出。仍有疑问的可以请上级医院病理专家会诊解决。 (三)每月至少组织一次全科集体阅片，由科内具有高级职称的资深医师带领全科医师集体阅片，对疑难、罕见病例和会诊病例、读片会病例进行讲解，并有相应记录。 四、出具病理诊断报告及时限 (一)病理诊断时限，大标本应于5个工作日内发出，活检小标本于3个工作日内发出，冰冻病理诊断应于30分钟内发出，细胞学诊断应于2个工作日日内发出，疑难病例和特殊病例除外。 (二)报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。 (三)病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。 (四)病理医师应临床医师要求，负责对出具的病理诊断报告提供解释和说明。 (五)病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，经病理科主任同意可以抄件形式补发。 (六)严禁出具假病理诊断报告，不得向临床医师和患方提供有病理医师签名的空白病理学报告书。 (七)病理报告书应及时发给相应的临床科室或门诊查询中心，相关科室报告接收人应有签字记录。 (八)原则上不接受口头申请的标本,特殊情况下,可先按流程接收和处理标本,需在限定的时间内(如24小时)补充书面病理申请单,否则不应出具书面病理报告。 五、病理诊断报告的补充、更改或迟发 (一)病理报告发出后，如发现非原则性问题，可以补充报告形式进行修改。 (二)病理报告发出后，如出现原则性问题，则需及时做出更改，并立即通知临床医师。
精神科案例分析题 病例1分析题 患者男性，31岁，1年前无明显原因出现多疑、敏感，认为邻居在背后议论他，说他的坏话。感到马路上的人也在说他，诋毁他的名誉。近1个月病情加重，认为邻居收买了公安局的人派人跟踪监视他，想害死他，并用高科技仪器控制他的脑子，让他头痛，使他生不如死。为此，患者多次拿刀找邻居，被家人及时制止。近3天，患者拒食，听到有声音告诉他：“饭里有毒，不能吃。”医生与其交谈时，患者表情变化不明显，语声偏低，反应慢，很少抬头看医生，否认自己有病。问题： 1.请指出该患者的主要精神症状是什么？答：1.主要精神症状：有被害妄想（1分）、幻听（1分）、情感淡漠（0.5分）、无自知力（0.5分）。 2.该患者的医疗诊断是什么？偏执型精神分裂症。（2分） 3.主要的护理措施有哪些？.主要护理措施包括 （1.）躯体方面：纠正营养失调；改善患者睡眠；观察药物副作用；协助料理个人卫生；躯体疾病护理。（1分） （2.）心理功能方面：对被害妄想：耐心护理，说服劝解，保证进食，注意安全；对情感淡漠的护理：利用语言及非语言方式表达对患者的关心，鼓励其说出内心的感受，改善其情绪衰退。（1分） （3）社会功能方面；强调日常生活能力训练，社会交往能力训练，
工作能力训练，娱乐能力训练。（1.5分） （4）安全护理（1.5分）。 案例2 男，38岁，工程师，个性孤僻，工作认真。3年前，患者对某同事提过意见后，彼此关系疏远，渐怀疑将会遭到对方报复。以后开始怀疑周围的人在监视他，并认为某同事在背后策划、曾向领导写信控诉被害情况。一年前调动工作至另一城市，不久，即听到有声音说其妻子已来到该城市常听到害他和夺妻等有关的事，否认有病，只承认患过神经衰弱。 患者有哪些精神症状？被害妄想.幻听.无自知力、情感淡漠 可能的疾病诊断是什么？偏执型精神分裂症 常用护理诊断有哪些？1营养失调2睡眠形态紊乱3生活自理缺陷4思维过程改变5有冲动、有暴力行为的危险（对自己或对他人）6不合作7医护合作问题 护理措施有哪些？ 病例3 李某，男，17岁，未婚，因急起行为反常5天入院.国庆节前几天连续操练节目，甚感疲劳，节后出现失眠。10月9日急起话多、唱歌、唱戏，到街头闹市区游荡。说看见别人身边有鬼，对一个不相识的小孩说其父已死，吓得小孩哇哇大哭。上课时突然拍桌踢椅，吃饭时将碗中的鱼头往窗外抛，。曾数次跑到监狱门口与岗哨纠缠，声称父、弟均在狱中。
一例下腰痛伴发热误诊病例分析 北仑区人民医院疼痛科吴友华 患者，男，66岁，因“腰部及左下肢疼痛5天”，以“腰椎间盘突出”收骨科住院治疗。 病史如下：5天前，劳累后出现腰背部酸胀感，不剧烈，能忍受，并放射至左下肢，以左下肢外侧为主。腰椎CT提示：腰椎间盘膨出，腰椎退变。骨科门诊给予活血止痛等对症治疗后未见减轻，且逐渐加重，出现跛行。行MIR检查提示：腰椎退变，L2/3，L4/5椎间盘变性突出。血常规：WBC13.1*10^9/L。在骨科住院治疗6天，给予20%甘露醇125ml ivgtt,Bid。地塞米松20mg ivgtt,Qd.以及营养神经止痛等治疗。疼痛控制不满意，后转入我科治疗。我科给予椎旁及硬膜外臭氧及消炎镇痛液持续治疗后，疼痛缓解。拟行硬膜外胶原酶化学溶盘术。术前一天出现发热，最高达38.8度，经消炎痛栓塞肛后好转。次日再次出现发热，请感染科会诊，查血常规：WBC11*10^9/L，CRP33.7mg/L.同时行血培养+药敏，大小便找真菌，舌苔涂片等检查。夜间体温39.3度，请神经内科及感染科会诊，查神经系统无阳性体征。患者能下地行走，腰背无压痛叩击痛，无头痛，呕吐，疼痛范围固定。为寻找感染源请口腔、耳鼻喉及呼吸科会诊，均未能明确感染病灶。 再次追问病史，患者诉入院前已有间断寒战、发热一月左右，口腔上部不适半月余。 继续请相关科室会诊，共10个科室。同时在医务科组织下，进
行全院会诊2次。在院长组织下，浙江大学附属第一医院常驻我院专家及我院相关专家会诊1次。发热原因不明确。其中感染科及血液科考虑有恶性淋巴瘤及其他恶性肿瘤可能，鉴于家属拒绝做骨髓穿刺及其他有创操作，结合临床病史检查及既往体质，恶性肿瘤依据不足。 经各科室会诊后，总结意见如下： 1、患者入院时已有间断寒战、发热，骨科住院后使用大剂量 激素（地塞米松20mg，qd，连用6天），掩盖了发热，转 我科后，激素停用，出现反弹，发热。 2、我科行椎管内穿刺置管持续消炎镇痛营养神经治疗，因导 管留置硬膜外腔1周，不能排除导管带入性感染。且行该 项操作前后未给予抗生素等预防感染处理。虽然每日给予 椎管内40%浓度臭氧做预防处理，但不被他科接受。为排 除椎管内感染，给予腰椎MRI，拔出硬膜外导管送培养， 结果均未提示感染。 3、发热39度以上给予血培养3次，无细菌生长。期间临床行 梅毒、艾滋病、真菌感染等各项检查均未能发现明显病灶。 4、血液科及感染科考虑有白血病、淋巴瘤及恶性肿瘤可能， 但结合临床病史及实验室检查，基本排除。同时建议给予 骨髓穿刺检查，家属拒绝。 5、在病因不明确情况下，建议给予抗生素治疗，先给予罗氏 芬治疗3天，效果不满意，后改用舒普生、泰能联合抗感 染治疗，仍时有发热，最后给予泰能加万古霉素复合抗真
消化道出血的误诊漏诊原因分析 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的消化道出血大多数来源于上消化道及下消化道的结肠部分，且大部分患者可通过内镜检查来确定诊断，只有少数患者的诊断相当困难造成误诊及漏诊，我们通过对10年来在我院住院的52例消化道出血患者误诊及漏诊的原因进行分析，探讨其发生的原因以提高对该病诊断的进一步避免误诊和漏诊。 1对象与方法 1.1研究对象1999年1月-2009年1月在院内或院外发生过误诊漏诊的52例，男性31例，女性21例，年龄在17-76岁，平均47岁，占同期因消化道出血而住院患者的3.8％,有黑便者14例,占27％,有粘液血便、滴血便者27例,占51.9％,以贫血为主者11例,占21.1％。 1.2方法回顾性分析误诊漏诊的原因,以寻找避免误诊及漏诊的方法。 2结果 14例表现为黑便的消化道出血者,其中13例在后来住院时,经
证实还存在右侧结肠癌,其黑便主要来源于右侧结肠癌的慢性贫血,这些患者在胃镜检查时发现胃部有不同程度的病变,其中活动性消化性溃疡8例,胃粘膜糜烂4例,另1例漏诊了十二指肠降段下部以下的小肠出血为十二指肠升段憩室并感染出血。 表现粘液血便,滴血性血便者27例,8例误诊为痔疮出血,7例以滴血性血便为表现的直肠癌被误诊为内痔,12例乙状结肠癌误诊为细菌性痢疾。 以贫血为主诉的11例右侧结肠癌患者，初次住院时诊断为缺铁性贫血，治疗后血红蛋白回升，出院后不久又复发，才发现是消化道慢性出血，粪便潜血阳性。 3讨论 3.1误诊漏诊的主要原因 3.1.1对黑便来源的片面认识，把黑便的原因归于上消化道出血，但事实上，部分下消化道出血慢，也可表现为黑便为主，以上误诊的病例中13例结肠癌及1例小肠病变出血就是如此被误诊。 3.1.2对同时存在多种病变的情况认识不足，消化道长达7-9米，跨肠道段存在2个以上的病变是不少见的，当发现一个病变而又未发现有活动性出血证据时，则不能武断认为该病变引起的出血，如胃镜发现十二指肠病变时又未发现出血证据，应按消化性溃疡进行系统治疗，一边复查便常规和潜血，如潜血转阴，经输血及补充铁剂血红蛋白能回升，说明还是溃疡出血，否则应进行下消化道检查。 3.1.3主观地把滴血性血便及粘液血便归就内痔的表现，此
XXX医院病理科工作质量管理规范与制度 （一）标本送检及组织固定规范 1.因诊断需要取自人体的组织、细胞等应按病理送检项目的要求，及时完整送 病理科检查。对于私自留取标本者，应有批评、教育和惩罚性措施 2.病理标本及相对应的病理检查申请单转送到病理科，各环节需要有核对和签 字，以保证标本的可追溯性；要保证病理标本的及时和充分固定 3.有标本采集时间、标本送到病理科时间、标本固定时间的书面记录，时间精 确到分钟 4.标本和申请单的核对人、标本的标记、标本转送人和病理科标本接收人应有 登记和相关人员的签字 5.医院应召集相关科室以建立标本核对、送检交接登记和互签字制度 6.除有特殊要求外，标本必须使用10%中性缓冲福尔马林固定，固定液的量应 为组织体积的5－10倍 7.标本从离体到固定的时间不宜超过半小时 8.空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。标 本充分固定的时间应在大于6小时。 （二）病理申请单填写规范 1.申请单上必须填写清楚病人姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期 2.申请单应填写患者临床病史和其他（检验、影像）结果、手术所见及临床诊 断 3.申请单上须注明取材部位、标本件数。 4.既往曾做过病理检查者，需注明病理号和病理诊断结果 5.须注明是否为传染性标本，如乙肝、丙肝血清学、HIV等 6.申请单字迹清晰、保持整洁，不得有体液和血液污染 7.病理申请单必须有申请大夫的签字（盖章），大夫的名字易辨认 （三）病理标本检查和取材规范 病理医师通过肉眼仔细观察标本，判断病变的部位、大小、浸润深度及与切缘和周围组织的关系，然后挑选有代表性的部位取材，做病理切片。取材必须遵从一定的规范，才能保证诊断的准确性，以及提供准确的TNM分期信息和其他与治疗和估计预后相关的信息。取材规范可参见《临床技术操作规范——病理学分册》，或其他病理取材专著 1.标本的检查和取材必须由病理医师承担 2.取材前仔细阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质，做到对病变心中有 数 3.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有 双标志和双核对 4.标本检查和取材应按照有关的操作规范进行 5.应当对标本的进行细致的观察，并有相应的文字记录 6.应有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块 7.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应
影像诊断漏诊及误诊原因分析和应对策略 随着放射诊断技术的不断发展，放射科的规模越来越大，《医疗事故处理条例》的颁布对放射科工作提出了更严格的要求。因而，如何避免和减少医疗差错和事故的发生，最大限度减少影像诊断漏诊及误诊已是当前最重要的问题。本人就影像诊断工作中的漏诊及误诊的原因进行分析，提出相应的应对策略。 一、影像诊断漏诊及误诊原因分析 1.影像资料不完整和影像诊断的局限性 如外伤，膝关节DR检查正常，MRI有可能发现骨折。不了解各种影像的局限性，如CT平扫鞍上池结节状高密度病灶可能诊断为脑膜瘤，MRA检查其实为动脉瘤。影像资料不完整，武断下肯定诊断，易于误诊。 2.资料核对不仔细 如张冠李戴。也有同名同姓造成的错误。登记、影像资料、报告基本信息与患者不符合，患者也可提出报告真实性的疑问。 3.患者检查前准备不充分 尤其是造影检查，如胃、肠道内滞留物，易遮盖病变误认为病变。 4.照片投照条件或投照位置、扫描范围不当 投照条件过高，则密度偏低的病灶显示不清或不能显示，投照条件过低，对厚实部位穿透差，易掩盖病灶。投照或扫描位置不当，病变不在投照中心线位置上甚至病变不在扫描范围内，造成漏诊。 5.工作环境差 现在许多医院放射科工作量大，工作环境差，干扰多，易于分心，而且看片分析时间短，易于漏诊和误诊。诊断报告室内亮度不合适，室内光线亮度过高，则相对降低了观片灯的亮度；光线亮度过低，则对观片者眼睛产生不良刺激，易于产生视疲劳，不利于微小病变的发现。 6.PACS、RIS模板带来的问题 左右错误、模板修改错误等。如男性患者盆腔检查正常，而未将“子宫正常”删除，胆囊已经切除，而描述为“胆囊正常”等笑话并不少见。 7.输入法引起的错误 在电脑报告中，由于汉字异词同音，拼音法输入易发生汉字输入错误。二、影像诊断漏诊及误诊应对策略
一、病理科总体工作制度 1.病理科的主要临床任务是通过活体组织病理学检查、细胞病理学检查等作出疾病的病理学诊断。同时，还要开展教学、培训病理和科研等项工作。病理学诊断是病理医师应用病理学知识、有关技术和个人专业实践经验，对送检的患者标本进行病理学检查，结合有关临床资料，通过分析、综合后，做出的关于该标本病理变化性质的判断和具体疾病的诊断。病理学诊断为临床医师确定疾病诊断、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的和决定性的依据。 2.病理学诊断报告书是关于疾病诊断的重要医学文书，病理学诊断报告书还具有法律意义。出具病理诊断报告的医师应具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1—3年。 3.病理学检查申请单是临床医师向病理医师传递关于患者的主要临床信息、诊断意向和就具体病例对病理学检查提出的某些特殊要求，为进行病理学检查和病理学诊断提供重要的参考资料或依据。因此，该申请单是疾病诊治过程中的有效医学文书，各项信息必须真实，应由主管患者的临床医师逐项认真填写并签名。 4.临床医师应保证送检标本与相应的病理学检查申请单内容的真实性和一致性，所送检标本应具有病变代表性和可检查性，并应是标本的全部。 5.病理科医、技人员要认真学习并严格遵照国家卫生部委托中华医学会制定的《临床技术操作规范－病理学分册》的有关要求，努力为患者提供优质服务，并注意保护患者的隐私。
6.病理科要加强科室建设，不断完善科室管理制度并实施有效的质量监控。病理科医、技人员必须严格遵守医院和科室制定的各项管理制度，坚守工作岗位，恪尽职守，做好本职工作。 7.病理医师应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的病理诊断操作规程，及时对标本进行检查和发出准确的病理学诊断报告书，认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询。 8.病理科技术人员应严格执行《临床技术操作规范－病理学分册》有关的技术操作规程，提供合格的病理学常规染色、特殊染色片和可靠的其他相关检测结果，并确保经过技术流程处理的检材真实无误。 二、病理标本送检制度 （一）常规标本送检制度 1、采取标本时，注意勿用有齿镊或钳夹取，勿挤压，以免发生人为变形。手术标本送检前请勿自行剖开，应保持原形全部送检。必须剖开时，最好邀请病理医师在场或在病理检查申请单中详细描述剖开前后情况。临床对手术标本有特殊要求时（如照相等），应提前通知病理科，以免在病理科取材时破坏其完整性。 2、标本送检后应尽快固定，固定液不少于标本体积的5－10倍。 3.病理科应建立送检标本登记本，每次送检标本应由病理科人员签收，以避免丢失标本。
血液细胞形态学误诊与漏诊分析解美玲 发表时间：2017-09-12T15:32:58.743Z 来源：《医药前沿》2017年9月第26期作者：解美玲白剑刚杜丽娟孙静薇蔡小玲 [导读] 血液分析仪在检验科中的应用越来越广泛，能获得较人工显微镜检查更为显著的效果。 （青海省人民医院检验科青海西宁 810000） 【摘要】目的：探讨血液细胞形态学误诊与漏诊发生原因。方法：所选病例为本院收治的自愿接受血液细胞形态学检查的患者，病例选择时间范围为2015年7月-2016年7月，共纳入病例数为82例。采用回顾性分析的方法，对82例患者一般资料进行调查。对本组患者血液细胞形态学误诊、漏诊发生情况进行观察和记录，并分析出现误诊、漏诊的原因。结果：本组82例患者病理学检查结果显示，32例为再生障碍性贫血，26例为巨幼红细胞性贫血，24例为骨髓增生异常综合征。血液细胞形态学检查显示，巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血诊断准确率均高于骨髓增生异常综合症，差异显著（P<0.05）。结论：在血液细胞形态学检查过程中，血液分析仪有着较高的应用价值，但仍会导致误诊、漏诊，影响患者诊断及治疗效果。因此，在临床检查过程中，可联合显微镜检查、病理学检查等，提升诊断准确性。 【关键词】血液细胞形态学；误诊；漏诊 【中图分类号】R446 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）26-0138-02 近年来，血液分析仪在检验科中的应用越来越广泛，能获得较人工显微镜检查更为显著的效果，且操作方便、安全快捷、诊断准确高[1]。但是，采用血液分析仪检查，也可能导致诊断过程中不能综合分析血细胞形态学及检验结果，导致出现误诊、漏诊。本研究为深入探讨血液细胞形态学检查误诊、漏诊发生情况及原因，回顾性分析了82例自愿接受血液细胞形态学检查患者的一般资料，现报道如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 所选病例为本院收治的自愿接受血液细胞形态学检查的患者，病例选择时间范围为2015年7月—2016年7月，共纳入病例数为82例。采用回顾性分析的方法，对82例患者一般资料进行调查。本组82例患者中，男性患者42例，女性患者40例；年龄最小为12岁，年龄最大为68岁，平均年龄（39.8±6.5）岁。所有患者均对本研究知情同意，并自愿签署知情同意书。 1.2 方法 所有患者均实施血液细胞形态学检查，检查所用仪器为SysmexK-4500血液分析仪，并采用配套试剂，严格按照仪器及试剂盒使用说明书进行操作。检测患者血液中白细胞、红细胞、血小板等，并诊断疾病。对本组患者血液细胞形态学误诊、漏诊发生情况进行观察和记录。 1.3 评定标准 全血细胞减少评定标准：对白细胞计数、血小板计数、血红蛋白进行2次及以上检查，均显示白细胞计数在4.0×109/L以下，血红蛋白含量在100g/L以下，血小板计数在100×109/L以下[2]。 1.4 统计学分析 以SPSS19.0软件进行统计分析，用χ2检验计数资料，用%表示。以P<0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 2.1 病理学检查结果分析 病理学结果显示，32例为再生障碍性贫血，26例为巨幼红细胞性贫血，24例为骨髓增生异常综合征。 2.2 血液细胞形态学检查结果分析 以病理学检查结果为标准。血液分析仪检查再生障碍性贫血，显示存在明显小细胞尖峰增高现象，小细胞比率在70%以上，且全血细胞减少。实施血片镜检，结果显示，成熟淋巴细胞比率呈现明显增高状态。诊断准确率为84.4%（27/32）。 血液分析仪检查巨幼红细胞性贫血，显示小细胞与大细胞尖峰差异不显著，小细胞、大细胞比率在50%以上，全血细胞明显减少；实施血片镜检，显示有晚幼红细胞存在于血液中。诊断准确率为92.3%（24/26）。 血液分析仪检查骨髓增生异常综合症，显示优质细胞数量明显减少，全血细胞减少，大细胞比率明显增高。诊断准确率为 58.3%（14/24）。 巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血诊断准确率均高于骨髓增生异常综合症，差异显著（P<0.05）。见表。 3.讨论 血液细胞形态学检查是临床上常用的检查方法，在血液病基础诊断、常规血液学检查中发挥着重要的作用[3]。近年来，血液分析仪因其操作简单、效果确切等特点，在血液细胞形态学检查中得到广泛应用，但误诊、漏诊发生率仍处于较高水平[4]。本研究82例患者病理学检查结果显示，32例为再生障碍性贫血，26例为巨幼红细胞性贫血，24例为骨髓增生异常综合征。血液细胞形态学检查显示，巨幼红细胞性贫血、再生障碍性贫血诊断准确率均高于骨髓增生异常综合症，差异显著（P<0.05），与文献结果相符[5]。 笔者认为，血液细胞形态学误诊与漏诊发生原因包括以下几个方面：①血液涂片染色质量：血液涂片染色虽然因其操作简单、方便快捷等特点，在基层医院实验室等得到广泛应用[6]。但是，值得注意的是，在血液涂片染色质量不能得到有效保障的情况下，其在细胞结构检验中并不适用。②检验人员缺乏专业素质和能力：血液细胞形态学检测涉及多学科专业知识，包括白细胞、红细胞等，给检验工作人员理论知识及操作技能提出较高要求[7]。部分检验工作人员缺乏对专业知识的正确认识，未能熟悉掌握相关操作技能，在检验过程中，一旦
惊恐障碍原是焦虑症 *导读：其实，一次次折磨林女士精神、肉体的病魔，在医学上被界定为“惊恐障碍”，又称之为急性焦虑症。…… 心理牧场 林女士算得上是个新潮人物，早就有了私家车，工作、生活因此倍感方便，还常常有一种自豪感和满足感。但是，从去年开始，她突然对开车产生了莫名的恐惧感。 三次惊魂心感不解 有一次晚上在开车回家的路上，她突然感到有点头晕，继而心快速跳了起来，头上直冒冷汗。林女士马上将车子就近停了下来，双手无力地放在方向盘上，阵阵莫名恐惧油然而生，非常担心就此一命归天。她连忙打电话给丈夫，丈夫心急如焚地赶了过来，驾车送林女士到附近的一所医院挂急诊。医生检查后，没有发现什么问题。 林女士夫妇以为这件事可能是偶然发生的，因此，也没太在意。一晃2个多月过去了，就在他们把那件事忘得差不多的时候，潜伏在内心深处的“心魔”再一次闯进了他们的生活。那天林女士因为应酬，很晚才驾车回家，恰巧前面堵车，没办法只得耐心等待。这一等可坏事了，突然头晕目眩，心急速地跳动，浑身无力，似乎有一种生命极限到来的感觉。于是，她又一次打电话向丈夫求救。丈夫来了之后，将她送到了一所市级医院。检查发现除心
率稍微快些外，其他一切都正常，这使夫妇俩很不理解。医生解释说出现这种情况，按照中医理论，可能是过度劳累，体质虚弱所致。建议林女士适当休息，并服用些中药调理可能会有帮助。虽然中药的味道很苦，但为了健康，林女士还是照喝不误。就这样又过了1个多月，一天，林女士办完公事后，在开车回家的路上，突如其来的病魔再次光临，这一次可把林女士给真正吓怕了，她感到再这样下去的话，肯定会出大问题。 病根原是惊恐障碍 通过一次偶然的医学咨询，林女士才明白了其中原委。其实，一次次折磨林女士精神、肉体的病魔，在医学上被界定为“惊恐障碍”，又称之为急性焦虑症。 它的典型临床表现为：患者在日常活动时会突然出现强烈的恐惧感，往往会感到自己即将死去，或者有丧失理智的恐惧心理;同时，患者会感到自己的心脏将要从口腔里跳出来，呼吸也会变得急促起来，有时还会出现头晕、大汗淋漓、震颤、步态不稳、手脚麻木等症状。 具有特征性的是，这种发作一般历时5～20分钟，很少超过1个小时，即可自行缓解，但不久又可突然再发作。林女士每次发作后，赶到医院就诊时，由于超过了这个时间段，所以各项检查并无异常。 莫名其妙的恐惧突然出现，这往往是一种病症的表现形式。遗憾的是很多人不会认识到这些，就是某些医护人员也会忽视这一点。