主诉：左侧大阴唇皮下肿块逐渐增大3 月。
现病史：患者3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
既往史：5 年前在确山县人民医院行“巴氏腺囊肿切除术” ，行剖腹产术一次。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无外伤史，无食物、药物过敏史，无输血及有偿献血史，余各系统回顾无异常。
个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史。
婚姻史：21 岁结婚，爱人体健，夫妻感情好。
月经及生育史：14 岁3-5/28-30 41 岁，月经规律，无痛经史，经量不多，无凝血块，白带正常；育有2 女1 子。
家族史：父母健康，有4 姐1 哥1 妹，否认有家族性遗传病史。
体T：36.3℃，格检查BP：100/70mmHg。P：69 次/分，R：18 次/分，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺-1- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤性别：女年龄：41 岁床号：06 床住院号：91171 不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：69次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无肠型及蠕动波；触诊软，无压痛及包块，肝、脾肋缘下均未触及肿大；叩诊无移动性浊音，肝、肾区无叩击痛；听诊肠鸣音3-4次/分，无气过水声。无异常周围血管征。外生殖器左大阴唇处有一包块，质软，触疼，表面红肿，大小8X4cm。脊柱居中，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。
专科情况
患者左侧大阴皮下有一8 X 4cm大囊性肿块，质软，触疼，表面皮肤黏膜未见异常。
辅助检查
乙肝表面抗原：阴性抗HIV：阴性抗HCV：阴性。血糖：6.1mmol/l 心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞；
初步诊断：前庭大腺囊肿
医师：
-2- 确山县盘龙镇卫生院病历续页
姓名：刘秀勤性别：女年龄：41 岁床号：06 床住院号：91171 2014-08-07 10:00
首次病程记录
患者，刘秀勤，女，41 岁，以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大 3 月。”为主诉入院。
本病例特点：
1、中年妇女，慢性病程。
2、患者3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，
大小便正常,体重无明显变化。
3、辅助检查：乙肝表面抗原：阴性抗HIV：阴性血糖：6.1mmol/l 心电图示:窦性心律，完全右束支传导阻滞；
初步诊断：巴氏腺囊肿抗HCV：阴性。
诊断依据：
1、中年妇女，外阴有一肿块
。2、患者3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，并逐渐增大。触疼，表面皮肤黏膜无异常
3、鉴别诊断：
巴氏腺囊肿可与大阴唇内腹股沟疝鉴别。
支持点：外阴突出性囊肿，腹股沟疝肿物在加腹压时增大，用手还纳后可缩小。
不支持点：暂无。
结论：可排除大阴唇内腹股沟疝。
治疗计划：
1、完善入院相关辅助检查；
2、做好手术前准备，于手术室行囊肿剥脱术。
2014-08-07 08:00 术前小结病历摘要：患者以“左侧大阴唇皮下包块逐渐增大3月。”为主诉，门诊以“巴氏腺囊肿” 收入科。
专科情况：患者左侧大阴唇皮下有一8 X 4cm肿块
辅助检查：乙肝表面抗原以及Hiv，Hcv未见异常。
术前诊断：前庭大腺囊肿
手术指征：肿块出现在同一位置，并继续增大拟施手术：前庭大腺囊肿剥脱术
拟施麻醉方式：局部麻醉手术组成员：刘福-3-
拟定手术时间：2014年8月7日15:00 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤性别：女年龄：41 岁床号：06 床住院号：91171
术前可能出现问题及对策：详见手术同意书2014-08-07 16:00
术后小结患者今日在局部麻醉下行前庭大腺囊肿剥术，手术经过顺利，术中出血少许，麻醉满意，术后病人安返病房。
术中见：肿块体积约8 X 4cm，呈白浓色，腔内积脓。。手术详情，见手术记录
临床诊断：前庭大腺囊肿
诊断依据：1、左侧外阴有一肿块，并逐渐增大。2、有“巴氏腺囊肿”病史。查体：腹软，余未见异常。
治疗：加强术后抗感染治疗。
2014-08-08 08:00 术后病程记录
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切口敷料有渗出，换药见有脓性分泌物。术后加强抗感染治疗，预防切口感染。嘱病人注意休息。2014-08-09 08:00
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛，查看切口，切口换药，见切口皮色正常，有脓性渗出，水肿。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意休息。2014-08-10 08:00
今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，余可。嘱病人注意休息。
2014-08-11 08:00 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳，无发热，诉切口疼痛减轻，查看切口，见切口皮色正常，水肿，有脓性分泌物。清拭后更换切口敷料。嘱病人注意
休息。红外线照射一天两次。
2014-08-15 08:00 今查房，患者神志清，精神可，生命体征平稳,未诉不适，查看切口，切口恢复良好。嘱病人注意休息，办理住院手续。
-4- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤性别：女年龄：41 岁床号：06 床住院号：91171 出院记录住院号：91171 姓名：刘秀勤性别：女年龄：41 岁共住院8 天入院时间：2014-08-07 出院时间：2014-08-15 -5- 确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：刘秀勤性别：女年龄：41 岁床号：06 床住院号：91171
入院情况：患者 3 月前无诱因现左侧外阴出现一肿块，质软，无发热、无疼痛，表面皮肤黏膜未见异常。未治疗。随着时间推移，包块逐渐变大，并伴有疼痛，影响生活及劳动。遂来我院门诊就医。门诊以“巴氏腺囊肿”收住我科。发病来，神志清，精神可，饮食睡眠正常，大小便正常,体重无明显变化。
入院诊断：1、巴氏腺囊肿。
治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、行前庭大腺囊肿剥术。
出院诊断：1、前庭大腺囊肿。出院医嘱：1、注意休息；2、不适随诊。复诊时间：1 月。
学生病历： 住院病历 姓名： 年龄：民族：出生地：常住地址：入院时间：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：系统回顾呼吸系统：循环系统：消化系统：泌尿生殖系统：血液系统：内分泌及代谢系统：运动骨骼系统：神经系统：过敏史：个人史：婚育史：家族史：体格检查： 体温：一般情 况：皮肤粘膜：淋巴 结：头颅五官：眼： 耳：鼻：口腔：颈 部：胸部：肺部：视 诊：触诊：叩诊：听 诊：心脏：视诊： 性别： 婚况： 职业： 单位：发病节 气：病史采集时 间： 脉博：呼吸：血压
触诊： 叩诊： 听诊：腹部：视诊： 听诊： 叩诊： 触诊：外生殖器及肛门： 脊柱及四肢：神经系统： 舌象：脉象：辅助检查 病历摘要辨病辨症依据中 医辨病：西医诊断依据： 鉴别诊断 中医：西 医：初步诊 断 中医诊断：病名 （证型）西医诊断诊疗计划中医治疗计划治疗原 则：基本方剂：处方： 西医诊疗计划 签名：
发病节气： 病史采集时间： 病史陈述者： 【主诉】反复发作性胸痛 5 天。 【现病史】患者经商，近月来工作繁忙、应酬众多。 5 天前晚间酒宴接到下属急电，遂离席到 室外伫立寒风长时通话安排应对，一刻钟后突觉胸痛，以剑突上方为著，闷痛呈压榨样。自认胃 部不适，静从 5分钟后疼痛缓解，故未加重视。此后，近 3 天来，日间每遇公务烦扰时，上述症状 反复出现，起初每天发作 2、3次，昨天发作达 5、6 次；每次持续时间大约 5~10分钟，静坐后 较快缓解。唯感身重疲乏，无肩背放射痛，发作与体位、饮食、呼吸等无关。因晚宴后回家夜间亦 有二次发作，自觉情况有变，今遂来我院急诊。查心电图时，胸痛发作又起， ECG 提示：V3~V5 导联ST 段压低O.lmV 、T 波倒置。测 CK 1OOU/L , TNT:阴性；血常规、血尿淀粉酶均正常。 为进一步诊治，拟诊“冠心病、不稳定性心绞痛”收住入院。 本次发病以来，患者无发热、咳嗽、咳痰；无恶心、呕吐、腹痛、腹泻；胸痛缓解时平如常人， 体力活动一般不受限制，日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难；无夜间阵发性呼吸困难或咯粉红 色泡沫痰；无黑朦、晕厥；无少尿、浮肿等症状。 刻下证候：胸闷胸痛，定于鸠尾，闷痛如压如榨，息后缓解，身重困乏；无畏寒发热、无肢冷 汗出，无胁痛咳唾，胃纳尚可，二便尚调。 【既往史】发现“高血压”病史 10年，血压最高达190/120mmHg 前些年未加注意，近两年开 始口服“络活喜、蒙诺”等，但血压时常高于 140/90mmHg 有“血脂异常”史 5年，以甘油三酯增 高为主，最高达10mm01/L “血脂康”等调脂药时服时停。否认伤寒、霍乱等传染病史，否认肝炎、 结核等感染性疾病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，预防接种史不详。 系统回顾 呼吸系统：无反复咳嗽、咯痰史。无长期发热、盗汗、消瘦、咯血史等。 循环系统：有“高血压病”病史十年，详见既往史。否认心悸、胸痛史。 消化系统：时有空腹时上腹部不适，少量进食后缓解。否认恶心、呕吐、腹泻及黑便史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、无血尿、蛋白尿，无排尿困难史。 血液系统：无皮下紫癜或皮下出血史，无贫血史。 内分泌系统：无口渴、多饮、多尿、消瘦史，无怕热、多汗、失眠史，无毛发分布异常史。 运动系统：无关节红肿疼痛、变形史，无肌肉疼痛，无运动障碍史。 神经系统：无头痛、眩晕。无意识障碍或癫痫发作史。无语言障碍。 【过敏史】否认药物、食物过敏史。 【个人史】出生于浙江温州， 30 岁时迁居上海，工作条件、居住地无粉虫、毒物、放射性物质 接触史，否认疫区生活 史或疫水接触史。 吸烟史 30 年，平均 15支/天。饮酒史 10余年，平均 100g/ 天。 【婚育史】 26 岁结婚，育有一子一女，爱人及子女均体健。 【家族史】父亲及妹妹均有高血压病史，父亲已于多年前 因脑出血逝世。家族中无其他遗传病、 先天性疾病及传染病史。 【体格检查】 一般情况：发育中等，营养中等。体型肥胖。意识清醒，表情自然，精神欠佳，面色欠华，自 动体位，语声清晰，呼吸 均匀，对答切题，检体合作。 皮肤粘膜：皮肤、粘膜无皮疹、黄染，未见出血点。 淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。 头颅五官：头形如常，无压痛，未及包块，颜面正常。头发花白，分布均匀，无脱发。 眼:眉毛无脱落，眼睑无水肿、下垂，睑结膜轻度充血，穹窿结膜无充血、苍白，球结膜无水 肿。巩膜无黄染，角膜透明，双瞳孔等大等圆。直径约 3mm 直接和间接对光反射存在。调节、辐 住院病历（样 本） 姓名 年龄 民族 出生地： 性别 婚况 职业 单位 常住地址： 入院时间： 体温36.8 C 脉搏85次/分 呼吸 18 次/分 血压 165/95mmHg
双流县中医医院 首次病程记录 2015年12月27日09时34分 患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因"反复咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。"门诊入院。 1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。 患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。 患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。 3、查体：T 36.7℃，P 84次/分，R 21次/分，BP 170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2>A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征未引出。 4、辅助检查： 随机指尖血糖：5.8mmol/l。 初步诊断及诊断依据： 中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫，苔腻，脉细涩，中医辨病属"肺胀"范畴，为年老肺气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，舌脉为痰瘀互结证之证。 西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。 中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。 西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。 诊疗计划： 1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱和度监测。 2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。 3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375g ivgtt tid抗感染，氨茶碱注射液0.25g ivgtt qd解痉
入院记录 住院病案号XXX 病人姓名XXX 病人性别X 病人年龄XX岁入院日期XXXX 病人婚否XX 病人民族汉族病人出生地XXX 病人住址XXXXXXXXXXXX 病人职业XX 工作单位XXX 病史采集时间: 2012-11-08 17:39 病史陈述者: XXX 可靠程度: 可靠发病节气: 霜降 主诉 腰痛伴左下肢麻木1年半 现病史 缘患者于1年半前无明显诱因开始出现腰部疼痛剧烈伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，行走困难，久立久行后疼痛加重，患者遂至当地门诊就诊，予口服中药治疗，腰痛有所缓解，左下肢仍有麻木。之后患者腰痛反复加重，患者间断于当地医院就诊，先后予针灸、推拿、拔罐、中药贴敷等对症处理，患者症状稍有缓解。现患者为求进一步治疗至我院门诊就诊，予查腰椎MR示：腰椎退行性病变：1、L3/4椎间盘膨出并突出（后正中型）； 2、L4/5椎间盘膨出并突出（左后外侧型），椎管狭窄，双侧神经根受压，以左侧为著； 3、L4-S1椎体终板炎。门诊建议患者住院治疗，遂拟“腰椎间盘突出”收入院。 入院症见：神清，精神可，腰部疼痛伴左下肢麻木，以小腿、足拇趾端麻木为主，久行久立后疼痛加重，休息可缓解，无夜间静息痛，无间歇性跛行，无恶寒发热，无胸闷心悸，无腹痛腹胀，纳眠可，二便调。 既往史 有蚕豆病史，大三阳病史，否认高血压、糖尿病、心脏病等内科病史；否认结核等传染病史；否认重大外伤、手术及输血史。 过敏史 否认有药物，食物过敏史。 其他情况（个人史、婚育史、家庭史等） 生长于本地，无外地久居史，无不良嗜好，已婚育，家人体健，否认家族遗传病史。 一般状况 T: 36℃ P: 74次/分R: 19次/分BP: 110/80mmHg 神志清楚，精神可，对答合理，语言流利，查体合作，自动体位；全身皮肤、巩膜、粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无异常，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，直接或间接光反射存在；鼻道耳道未见异常；咽无充血，扁桃体无肿大；颈软，活动可，颈静脉未见怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，听诊未闻及血管杂音，吞咽活动存在；胸廓对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心率74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹壁静脉未见怒张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在，腹壁反射存在，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器未检查。舌暗，苔薄白，脉弦。 专科情况 一般情况：腰部脊柱向左侧明显侧弯，腰部活动尚可；L3－5棘突压痛，无叩击痛；左下肢直腿抬高试验40度（＋），加强试验（+），右下肢直腿抬高试验（－）；双侧股神经牵拉试验（-），双侧跟臀试验（－），髋、膝活动可；左臀部肌肉明显萎缩。 感觉：双下肢感觉基本对称无异常。 肌力、肌张力：双下肢肌力、肌张力基本正常。 反射：左侧膝、跟腱反射未引出，右侧膝、跟腱反射正常；病理征未引出。 JOA：19分VAS：4分。
住院病历 姓名：程坤生性别：男 年龄：82岁职业：退休 民族：汉族婚姻：已婚 出生地：苏州市住址：苏州市虎丘区 入院日期：2009-4-9 记录日期：2009-4-13 病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠 主诉左上腹痛十余天 现病史患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压后稍有缓解。无恶心、呕吐。于2009年4月9日入住我院，病程中无发热， 大便量少，小便正常，肛门排气次数频繁，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体 重减轻4斤。 既往史有胃病史，低血压，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史 系统回顾 头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史 呼吸系统无咽痛、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗等 循环系统无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史 消化系统无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。 泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史 造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史 内分泌与代谢系统无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩 神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐 精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。 个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史 婚育史已婚已育，现有2子3女，家人体健 家族史家族中无遗传性疾病及传染病史 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点 淋巴结全身浅淋巴结无肿大 头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕，双颊微红 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常 耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
入院记录 姓名：方××性别：男年龄：52 婚姻：已婚民族：汉籍贯：广西合浦出生地：广西合浦户籍所在地：广西北海市合浦县职业：个体 单位：无电话：身份证号码： 住址：广西北海市合浦县 入院日期：2015年6月17日病史陈述者：患者本人 主诉：反复便血10年余。 现病史：2005年无明显诱因下开始出现便后滴血，每次便后滴血量约2ml，进食煎炸食物后，便血加重。每次便血持续2-5天不等，期间无发热、头晕、乏力，无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无胸闷、气短，无心慌、心悸，此后便血停止，停止间歇期长短不规律。无论有无便血，一般都是餐后有便意，每日解便3次，每次约300g，成型，颜色正常。2014年12月底到灵山中医院体检，查出内痔（诊断过程不详），未接受医院治疗，自行用痔疮膏（具体药名不详），便血症状消失。2015年6月3日因再次便血到灵山中医院就诊，行肠镜检查见乙状结肠距肛门约22cm处有一菜花样生长肿物，大小约2.0×2.0cm，可见自发性出血，边境欠清，钳取肿物组织6块送灵山县人民医院做病理活检，灵山县人民医院病理诊断为“（乙状结肠）符合腺瘤改变，疑癌”，未接受灵山县中医院治疗。于2015年6月17日到我院就诊，门诊拟“反复便血10年余”收住我科病房进一步诊治。近半年来出汗多，精神可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，体重减轻6kg。 既往史：平素健康状况良好。偶有头痛，症状轻，未予治疗，休息后即自行消失。 91年曾得过肺结核，服用利福平及其他两种药物（具体不详），半年治愈，至今无复发。无外伤、手术、输血及药物过敏史。
系统回顾： 呼吸系统：91年患过肺结核，已治愈。无慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困难史。 循环系统：无反复水肿、晕厥、心前区疼痛、心慌、心悸、气促及高血压病史。 消化系统：无反酸、嗳气、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛史，也无黄疸、呕血史。10年前无便血史。 泌尿生殖系统：无多尿、血尿、水肿、尿频、尿急、尿痛及外生殖器溃疡史。 造血系统：无苍白、鼻及牙龈出血、皮肤紫癜病史。 内分泌系统及代谢：无视力障碍、性格改变、食欲异常、体重异常改变、烦渴、多饮等病史。 神经精神系统：记忆力可，偶有头痛，无意识障碍、抽搐及瘫痪病史。 肌肉骨骼系统；无关节疼痛、骨折、脱位、肌肉萎缩及运动障碍等病史。 个人史：出生于合浦，初中毕业后在五金工厂做工人，下岗后改卖皮带皮鞋等皮具营生至今有7年。家庭经济尚可，居住条件一般，未到过流行病疫区，有食用过鱼生一两次，日常吸烟、饮酒少量，好食荤腥，少食青菜。否认冶游及性病史。 婚姻史：25岁结婚，配偶健康，夫妻关系和睦。 生育史：育有一子。 家族史：父于1976年因肌肉萎缩病逝，母健在。有两个姐姐均故，一个因心肌梗死病逝，另一个原因不明。育有一子，身体健康。家族中否认有类似本病患者，也无传染病及遗传病史。 体格检查
优秀医生事迹材料 优秀医生事迹材料 第一篇： 优秀医生事迹材料 由于组织的信任和关心，我被调到刚刚成立的维扬区疾控中心工作。7年多来，我始终牢记全心全意为人民服务的宗旨，以实际行动忠实地实践“科学发展观”重要思想，认认真真学习，踏踏实实工作，兢兢业业奋斗在传染病防治工作一线。以保护广大群众身体健康为己任，以较强的政治责任感、强烈的事业心和求实创新精神，忠实履行一名疾控人员的工作职责，在 平凡的岗位上作出了一定的成绩，在默默无私的奉献中找到了自己的人生价值。××*年，我被单位评为优秀医生光荣称号。 一、解放思想与时俱进始终保持过硬的政治思想素质 一直以来，我始终坚持政治理论的学习，以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论为指导，以实际工作忠实地实践“三个代表”重要思想，认真落实科学发展观，不断提高自身的政治素质。我始终牢记党的全心全意为人民服务的宗旨，严格要求自己，保持不骄不躁的工作作
风，忠实履行工作职责，并得到了服务对象的称。作为传防科副科长，我以身作则，吃苦在前，在科内起到网模范带头作用，尽心竭力带领和团结同事做好各项工作。 二、勤奋好学精益求精始终保持不断进取的学风 多年来，我始终坚持把业务学习与工作实践相结合，在学习中提高自己的工作能力，在工作中实践所学的知识。利用业余时间，通过自身的不懈努力，获得了江苏职工医科大学预防医学大专学历，并取得了疾病控制中级职称。作为一名疾控技术人员，我利用培训、自学等多种形式和途径不断丰富、更新自身的业务知识，来应对日新月异的疾控工作。通过自学、摸索，我掌握了网络的一些基本知识，在领导的信任下，我兼任单位的网络管理员。单位的电脑、网络出了故障，我总是随叫随到，不辞辛苦，尽力帮助解决。 三、爱岗敬业忠于职守始终奋斗在传染病防治工作一线 作为疾控中心理问题，及时与他们沟通，使他们进一步了解自己的病情，消除对疾病的担忧与惧怕，使患者从痛苦和沮丧中摆脱出来，树立战胜疾病的信心。给他们送去党和政府的温暖和关爱，帮助他们解决生活中遇到的困难，赢得了他们的信任。在结核病防治工作中，我主动承担责任，发挥个人主观能动性，积极探索新的工作方法
电子病历范本 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他： 个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊
冶游史：否认冶游史 职业与工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。 初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重： kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作
体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。 眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常
优秀病历范文内科病历范文 主诉：全身皮肤散在瘀点2天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。无腹胀、腹痛。大、小便正常，无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双下肢无浮肿。 既往史：10年前有类似病史，经治疗后好转，具体诊断及治疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。预防接种史不详。 个人史：原籍出生、长大，近五年在ZZ工作，从事化妆品制造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年，10支/天。 婚姻生育史:未婚、未育。
家族史：否认家族中有类似疾病患者，否认家族中有肝炎、肺结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。 体格检查 T 36.5℃ P 80次/分 R 20次/分 BP 110/70mmHg 发育正常，营养不良，神志清楚，精神稍疲，步行入院，平卧位，自动体位，查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌，颜面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑，压之不褐色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结，质中，无触痛，移动度佳，表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居中，双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，双肺未闻及干、湿性啰音。心界正常，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，未及包块，无压痛、反跳痛，肝右肋下2CM，质中等，无触痛，脾肋下未及。肝区轻度叩击痛，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无畸形，活动度正常，脊柱无压痛和叩击痛，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，未引出病理征。
人民医院 住院病历 姓名：某某某职业：农民 性别：男工作单位：无 年龄：82岁住址：要详细书写省市区街道单元，农村应具体到村、组 婚姻：已婚供史者（与患者关系）：患者本人 出生地：启东入院日期：2014-04-09 16:10 民族：汉族记录日期：2014-04-09 17:20 主诉：左上腹痛十余天 现病史：患者于十余天前无诱因下出现左上腹部阵发性隐痛并伴有嗳气，于进食后疼痛加剧，按压腹部后稍有缓解。无恶心、呕吐，无发热，无腹泻、便秘，无血便、黑便，无胸闷、心悸，无咳嗽、咯血、气促，无未进行治疗。今来院门诊拟“腹痛待查”收住入院。病程中，患 者大便量少，肛门排气次数频繁，小便正常，睡眠可，精神可，食纳差，发病至今体重减 轻4斤。 既往史：有“胃病”史，不规范治疗，具体用药情况不详，否认“高血压、糖尿病”史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术外伤史，否认药物及食物过敏史，否认血液及血制品使 用史。 系统回顾 呼吸系统：无咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗、与肺结核患 者密切接触史等。 循环系统：无心悸、活动后气促、胸痛、下肢水肿、头晕、头痛、晕厥、血压增高史等。 消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、腹胀、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史， 无淋病、梅毒等性病史等。 泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿史等。 造血系统：无头晕、乏力、皮肤粘膜瘀点、瘀斑、反复鼻衄、牙龈出血、骨骼痛，无化学 药品、工业毒物、放射性物质接触史等。 内分泌与代谢系统：无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥 胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变等。 神经系统：无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫 痪、抽搐等。 肌肉骨骼系统：无关节红肿、疼痛、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩等。 个人史：出生并长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。 婚育史：已婚已育，现有2子3女。 家族史：子女及家人均体健，家族中无结核、肝炎等传染病史，无血友病等遗传性疾病。 体格检查 体温 37o C 脉搏 100次/分呼吸 18次/分血压 110/70mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，体型正常，急性面容，神志清楚，自动体位，查体合作，对答切
内科 完整住院病历范文
内科教研室 完整住院病历(一) 姓名：潘××职业：个体户 性别：男住址： 年龄：36岁病史叙述者；病者本人 婚姻：已婚可靠程度：可靠 籍贯：广州入院日期：2007-9-3 民族：汉族记录日期：2007-9-3 主诉：持续发热4天，伴咳嗽、咳痰2天。
现病史：患者4天前起无明显诱因下出现发热，为低热，体温波动于37.2～37.8℃之间，持续无缓解，无伴畏寒、寒战，无明显出汗，无皮疹，无全身酸痛，无关节肿痛。遂到当地卫生所就诊，予以抗生素静滴，症状无好转。前日仍发热，并出现咳嗽、咳痰。咳嗽于夜间出现，阵发性，不剧烈，咳白色粘液样痰，量少，无臭味。后转为黄色粘痰，不易咳出，伴有轻度咽痛。不伴咯血、呼吸困难；无胸闷、胸痛；无恶心、呕吐；无腹胀、腹痛。于昨晚来我院急诊科就诊，查胸片示“右下肺炎”，予以“立健诺”、“达力新”等抗感染治疗，效果不明显。今日咳嗽加重再次来我院就诊，门诊以“右下肺炎”收入我科。自发病精神、体力尚可，睡眠、胃纳欠佳。有尿频、尿急，无尿痛，尿量正常，大便如常。体重无明显变化。 既往史：平素体健，前列腺炎病史数年；否认有肝炎、肺结核等传染病病史，否认有糖尿病、高血压病史，无手术、外伤史，否认食物及药物过敏史。预防接种史按计划进行。 系统回顾： 呼吸系统：详见现病史。 循环系统：无心悸、胸闷、胸痛史，无浮肿、晕厥史。 消化系统：无返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血、便血及黑便史。 泌尿系统：有尿频、尿急、尿痛，无腰痛、无排尿困难、血尿、尿量异常及夜尿增多。否认肾毒性药物应用史，否认铅、汞化学毒物接触或中毒史。 造血系统：无头晕、乏力，无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿，无牙龈出血、鼻衄、骨痛史，无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。 内分泌系统及代谢：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、性格改变、明显消瘦、双手震颤现象，无烦渴、多饮、多尿，无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。 神经精神系统：无头痛、失眠或嗜睡、意识丧失、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退。 肌肉骨骼系统：无关节肿痛、运动障碍、关节畸形、肢体麻木、痉挛、萎缩。 个人史：原籍出生并长大，无长期外地居留史，无血吸虫病疫区、疫水接触史，无“肝炎”“结核”等传染病人接触史；无吸烟、饮酒嗜好；否认工业毒物、粉尘及放射性物质接触史；否认有性病史及冶游史。
姓名：出生地：湖南衡阳祁东 性别：男职业：务农 年龄：71岁入院日期: 2013-07-29 16:00 民族：汉族记录日期：2013-07-29 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：反复咳嗽、气促十余年，加重十天 现病史：患者于十年前每到春冬季节及天气变化受凉后便开始出现咳嗽、咳痰、气促、喘息不适，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，曾多次入住我院就诊治疗（具体用药不详），症状好转后出院。近十天来，患者上述症状再次发作，呈进行性加重趋势，无发热、咯血、呕吐、腹痛、腹泻等不适，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常。 既往史：既往体质较差，曾有“肛门脱垂”病史两年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：既往有慢性咳嗽、咳痰病史十余年，咳大量黄白色粘痰，剧烈咳嗽及活动后胸闷、气促加重，每次发作时间持续三个月以上，无明显胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
住院病历 姓名性别 年龄婚姻 民族职业 籍贯住址 入院时间记录日期 联系电话过敏史 病史叙述者患者本人可靠程度可靠 主诉：左手食指中指被机器切伤致流血疼痛两小时 现病史：患者半小时前干活时左手食指及中指不慎被机器皮带切伤，当即疼痛，流血，活动正常，自行往伤口上涂抹清凉油，行简单包扎后急 来我院就诊。患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正 常，精神尚可。 既往史：平素身体健康，无急慢性传染病及传染病接触史；无“肝炎，肺结核”等传染病史，无“高血压，糖尿病”史。预防接种史不详；无 手术外伤史；无输血史； 个人史：出生生长于原籍。二十岁开始吸烟，3包/天。二十岁开始喝酒，2瓶/餐。未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精 神创伤史。 婚姻史：25岁结婚。婚后育有三子一女，妻子及儿女身体健康。 家族史：父母已逝，死因不详，家族中否认“高血压，糖尿病”等遗传病史。 否认“肝炎，伤寒，肺结核”等传染病史。 体格检查 一般情况：体温37.1℃，脉搏67次/min，呼吸20次/min，血压138/75mm Hg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。 皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。
弹性佳，毛发分布正常。
淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。 头部 头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发略显灰花、有光泽，无秃发。眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。双眼睑无浮肿，眼球运动自如。结膜无充血，无水肿。巩膜无黄染，角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，对光 反应良好。 耳部：耳部无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，无耳垂纹，听力粗测正常。 鼻部：无鼻翼扇动，通气畅，鼻孔未见血痂，鼻中隔无偏曲，嗅觉无异常，鼻窦无压痛。 口腔：口唇无发绀、无疱疹。齿龈无肿胀、出血及溢脓。舌质红，苔黄腻。 伸舌居中，舌肌无震颤。口腔粘膜无溃疡，咽后壁无充血。扁桃体 不肿大，无脓性分泌物。软腭运动对称，悬雍垂居中。 颈部：柔软，对称，颈静脉无怒张，未见动脉异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大，无结节、触痛，未闻及血管杂音。 胸部 胸廓：无畸形，两侧对称，运动正常，肋弓角约90o，胸壁无静脉曲张及压痛。双侧乳头对称。 肺脏 视诊：呼吸运动两侧一致，呼吸动度增强。 触诊：两侧呼吸运动相等，语颤一致无胸膜摩擦感。 叩诊：呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度4cm。 听诊：呼吸音粗糙，未闻及异常呼吸音，未闻胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：未见心尖搏动，心前区无局限隆起。 触诊：心尖搏动未触及，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心浊音界如附表。锁骨中线距前正中线9cm。 右(cm)肋间左(cm) 2Ⅱ2 2Ⅲ3 3Ⅳ 4.5 Ⅴ6
完整住院病历 姓名：杨有喜 性别：男 年龄：岁 婚姻：已婚 职业：火车站工作人员 出生地：湖南省怀化市 民族：汉 住址：湖南怀化市火车站家属区栋单元 联系电话： 电子邮件：无 入院日期： 记录日期： 病史叙述者：本人 主诉：腰痛天 现病史：患者自述天前骑摩托车从米高斜坡上摔下，致伤腰部后感疼痛，呈持续性钝痛，剧烈，可耐受，平卧时可稍缓解.伴腰部活动受限，无双下肢疼痛、麻木，无发热、 无间歇性跛行、气促、胸闷、头晕、头痛，无恶心呕吐，无大小便失禁等症状.未 予诊治，自予云南白药喷剂外用，效果不佳.为求进一步诊治，遂于日入我院就诊，门诊检查示“，椎体压缩性骨折”，收入我科.患者受伤以来精神，食欲及大小便正 常. 既往史：否认肝炎、结核、疟疾病史，否认高血压、心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，曾接受过乙肝疫 苗接种. 系统查询：、呼吸系统：既往无咳嗽、咳痰、咳血，无胸痛. 、循环系统：既往无心悸、心前区疼痛，无头昏、头痛、晕厥，无少尿. 、消化系统：既往无食欲减退，无嗳气、反酸，无腹痛、腹泻、腹胀，无吞咽困难，无呕血、黑便、便秘，无黄疸，无体重下降. 、泌尿系统：既往无苍白、浮肿，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难，无腰痛、尿色及尿量改变. 、血液系统：既往无疲乏无力，无头晕、眼花、耳鸣，无出血、黄疸，无淋巴结及肝脾肿大，无发热，无骨骼疼痛史. 、代谢、内分泌系统：既往无食欲异常、多饮、多尿、多汗、怕热、肌肉震颤. 无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变. 、神经系统：既往无头痛、失眠、意识障碍，无昏厥、记忆力改变，无视力障碍，无抽搐、瘫痪、精神异常等. 、关节及运动系统：既往无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉痉挛、活动受限、外伤骨折、脱臼等. 个人史：生于湖南省怀化市，久居本地，否认血吸虫疫水接种史，吸烟余年，包日，未戒烟. 婚姻生育史：岁结婚，有个女儿，家人均体健. 家族史：否认家族遗传史. 体格检查： ℃次分次分 一般情况：发育正常，营养良好，神志清楚，自动体位，正常面容，步态正常，查体配合.
福建医科大学附属协和医院 入院记录 姓名：科室：病区床号：病案号： 姓名：住址： 性别：男工作单位：福州化工汽车 年龄：62岁入院日期：2014.09.09 婚姻：已婚病史采集日期：2014.09.09 民族：汉族病史陈述者：患者本人 出生地：福州病史可靠程度：可靠 职业：无过敏史：未发现 主诉：手抖、心慌10年，心悸、胸闷6年。 现病史：患者于10年前开始无明显诱因出现手抖、心慌，伴口渴、多汗、消瘦、食欲增加，失眠、烦躁。无头晕、耳鸣、视觉障碍。无发热、咳嗽、呼吸困难。无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便秘，黑便，黄疸。无腰痛、尿频、尿急、血尿。无下肢水肿、四肢感觉障碍。遂就诊于省人民医院，诊断为“原发性甲状腺功能亢进症”，给予“他巴唑”，“甲状腺素”等抗甲亢治疗。患者于10年间不规律口服上述药物治疗。6年前无明显诱因心悸加重伴胸闷。无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，无胸痛、心前区疼痛。无头晕，头痛。遂就诊于省人民医院，查心电图提示“心房颤动”，考虑甲状腺功能亢进合并心律失常。6年来规律口服“心得安”（用量不详），症状缓解。近3个月以来无明显诱因体重下降8kg，失眠、烦躁加重，故入院进一步手术治疗。发病以来，患者体格消瘦，精神可，睡眠差，食欲增加，多尿，大便
正常。 既往史：患者平素健康情况一般。3年前开始出现多尿，就诊于当地医院，实验室检查示血糖升高（具体不详）。9个月前开始左肩阵发性疼痛，肩关节活动受限。否认传染病史，预防接种史不详。无药物及其他过敏史，无手术、外伤及输血史。 系统回顾 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛及声音嘶哑史。 呼吸系统：无咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难。 循环系统：除现病史所述心悸外，无气促、发绀、下肢水肿、心前区痛、血压升高、晕厥史。 消化系统：除现病史所述食欲增加外，无恶心、呕吐、腹胀、腹泻、便血、黑便、黄疸史。 泌尿生殖系统：除既往史所述多尿外，无腰痛、尿急、尿痛、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及溃烂史。 造血系统：无乏力、头晕、鼻出血、牙龈出血、皮下出血史。 内分泌与代谢系统：除现病史所述怕热、多汗、双手震颤、烦躁、体格消瘦外，无毛发增多、毛发脱落、色素沉着、性功能改变史。 肌肉骨骼系统：除既往史所述右肩关节阵发性疼痛、活动受限外，无肢体麻木、痉挛、瘫痪史。 神经系统：除现病史所述失眠外，无头痛、头晕、记忆力减退、语言障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐史。
住院病历范文
姓名：XXXX 出生地：XXXXXXX 性别：女职业：务农 年龄：XXXX岁入院日期: 2013-08-13 16:00 民族：汉族记录日期：2013-08-13 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：发热、腹痛一天 现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。 个人史：生于原籍，未去过外地久居，无血吸虫疫水接触史，无毒物接触史，生活起居规律，无不良嗜好，无重大精神创伤史。
姓名：XXXX 出生地：XXXXXXX 性别：女职业：务农 年龄：XXXX岁入院日期: 2013-08-13 16:00 民族：汉族记录日期：2013-08-13 17:30 婚姻：已婚病史陈述者：病史由患者本人及家属叙述 主诉：发热、腹痛一天 现病史：患者于昨日因天气变化受凉后开始出现下腹部疼痛不适，呈持续性隐痛，喜蹲、喜按，按之疼痛减轻，伴有发热，最高体温达38.9℃，呈不规则热，无咳嗽、呕吐、腹泻等不适，在当地诊所输液治疗一天（具体用药不祥），症状无明显缓解，今患者及家属为求进一步系统治疗，随来我院住院治疗。 起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，小便正常，大便未解。 既往史：既往体质一般，曾有“肝内胆管结石”病史五年余，具体不详。否认“高血压、糖尿病”病史，否认"肝炎、结核"等传染病史。无手术、外伤史，无输血史，无中毒史，无食物及药物过敏史，预防接种史不详。 系统查询 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无明显气促及胸痛。 循环系统：偶有胸闷心悸，无明显心前区疼痛，无明显头晕、头痛，无晕厥史，无少尿。 消化系统：既往无食欲减退，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无明显慢性腹痛腹泻，无腹胀、吞咽困难、呕血、便血，偶有便秘，无皮肤黄染、体重下降。 泌尿生殖系统：无苍白、浮肿史，无尿频，尿急，尿痛史，无排尿困难，腰痛等不适，尿量及尿色无明显改变。 血液系统：无头昏、疲乏、无力史，无头昏，眼花，耳鸣史，无皮下出血、鼻出血史，无肝、脾、淋巴结肿大史，无黄疸，发热，骨骼疼痛史。 代谢及内分泌系统：既往无食欲异常，无烦渴、多饮、多食、多尿史，无怕热、肌肉震颤史，无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面的改变。 神经系统：无头痛、失眠、昏厥、意识障碍、记忆力改变史，无视力障碍、瘫痪、抽搐、痉挛、精神异常史。 关节及运动系统：无关节疼痛、红肿、畸形史，无肌肉萎缩，无活动受限，无外伤骨折，脱臼史。
2012年省医院病历质量评比活动方案 为进一步加强我院区医疗基础质量管理和病历内涵建设，不断提高医务人员的基本理论、基本知识和基本技能水平。按照《2012年“医疗质量万里行”活动方案》要求，制定本方案。 一、指导思想 为深入开展医疗质量万里行和医院管理年等活动，规范医务人员病历书写行为，提高病历书写质量，加强病历内涵建设，保证医疗质量和医疗安全。 二、活动目标 通过开展病历质量评比工作，充分发挥优秀病历的示范作用，进一步规范病历书写行为，提高病历书写质量；强化医务人员“三基三严”，加强病历内涵建设；强化科室一级的病历质量管理监控，以评促改、以评促建、认真总结、持续改进，进一步加强我院区医疗基础质量管理。 三、活动主题 “提高病历质量，强化病历内涵” 四、组织管理
在院领导指导下，省医院南岗医教科和病案统计科负责病历质量评比活动的组织实施，组织专家开展病历评比工作。 五、活动步骤和方法 （一）自评阶段（2012年3月19日—31日）。各科室按照《病历书写基本规范》和本通知的有关要求，组织开展科室一级病历质量评比，评选并推荐1-2名医生代表科室参加病历质量评比活动（≥30张床位的科室派2名）。 （二）复评阶段（2012年4月初）。医教科随机抽取归档病历每位参赛选手各一份。要求：2012年1-3月终末病历；外科为手术病例；内科住院病程应当在10天以上。医教科组织各科室专家（主任或副主任）对参评病历进行现场复评，现场打分。去掉最高分和最低分后，取平均分排序。评审标准按照《黑龙江省病历书写规范》和《黑龙江省住院病历质量评定方法及标准》。 （三）表彰阶段（2012年4-5月）。设一等奖内、外科各一名，建议奖励500元；二等奖内、外科各两名，建议奖励300元。举办颁奖表彰大会，由主管院长给优秀科室颁奖。医教科负责将复评评选出的优秀病历展览，组织全体医生学习。病历评比情况将在《医教通讯》中通报。 六、活动检查内容