循证医学证据来源及获取 繁忙的医疗工作与繁杂的循证过程的矛盾，如何解决? 要实践循证医学必然需要检索证据。但循证医学问世至今，临床医生最常反映的实践循证医学的障碍多数与检索有关，如：时间不够、证据资源缺乏、检索知识和技能不足、证据强度不够以及证据太多等。加上评价技能不足、没有循证实践氛围等相关因素，多数临床医生在需要解决临床问题时仍选择翻阅传统教科书和咨询有经验的专家。面对海量质量参差不齐的原始文献、层出不穷的各种数据库，即使有一定的检索经验，也未必能一帆风顺地循证解决临床问题。以下内容将从循证医学证据分类、分级，证据资源的类型，相关数据库介绍、检索思路和步骤、实践举例等几方面，介绍临床医生在繁忙的工作中借助现有条件，如何快速有效地获取可靠的临床证据用于解决床问题。 一、循证医学证据 循证医学中的“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。临床研究证据主要包括病因、诊断、预防、治疗、康复和预后等方面的研究。证据是循证医学的核心，临床医生要想从海量的医学信息中快速准确的获取循证医学的证据，必须依赖相应的技术、方法和手段。对循证医学证据的分类分级，以及对循证医学证据资源的认识是获取证据的基础。（一）证据的分类 临床研究证据种类繁多，根据研究和应用的不同特点和需求划分。 1.按研究问题的不同分类 按临床研究问题类型分为，病因临床研究证据，诊断临床研究证据，预防临床研究证据，治疗临床研究证据，预后临床研究证据。 2..按照研究方法分类 临床研究证据分为原始研究证据和二次研究证据。 原始研究证据是直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等试验研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后得出的结论。 原始研究的设计方法分为：观察性研究(未向受试者施加干预措施)和试验性研究(给予受试者一定的干预措施)。观察性研究主要采用的设计类型包括：队列研究，病例对照研究，横断面调查，描述性研究，病例系列和个案报道，试验性研究主要采用的设计类型包括：随机对照试验、交叉试验、自身前后对照研究、非随机同期对照研究。 二次研究证据是指全面的收集某一问题的全部原始证据，进行评价、整合处理、分析最终结果后所得出的结论。是对多个原始研究证据再加工后得到的更高层次的证据。主要包括:系统评价（systematic review, SR），临床实践指南(cinical practice guideines，CPG)，临床决策分析(cinical decision analysis)，临床证据手册(handbook of cinical evidence)，卫生技术评估(health technology assessment, HTA)，实践参数(practice parameter)。 （二）循证医学证据的级别 循证医学问世以来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、新九级和GRADE 四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而GRADE关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平及意义。目前，包括WHO和Cochrane协作网等在内的28个国际组织、协会已采纳GRADE标准。为便于掌握证据级别，以下简要介绍这四个不同分级。1.老五级：治疗研究证据依据质量和可靠程度大体可分为如下以下五级：
循证医学的证据级别和推荐等级 循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；
* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例如风险与获益无法衡量和评估。临床医生应当帮助患者理解该医疗行为存在的不确定性。
EBM证据的分级 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“GRADE”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“GRADE”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。目前，包括WHO 和Cochrane 协作网等在内的28 个国际组织、协会已采纳GRADE 标准，GRADE同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采用GRADE 标准制定甲型流感H1N1指南。 老五级证据 级别内容 Ⅰ级收集所有质量可靠的RCT后作出的系统评价或Meta 分析结果；大样本多中心随机对照试验。 Ⅱ级单个大样本的RCT结果。 Ⅲ级设有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究。Ⅳ级无对照的系列病例观察。 级别临床研究结论可靠性 Ⅰ级随机对照试验（RCT）的系统评价或Meta-分 析 最可靠 Ⅱ级单个样本量足够的RCT 可靠性较高，建议使用 Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非RCT）有一定的可靠性，可以采用 Ⅳ级无对照的病例观察可靠性较差，可供参考Ⅴ级个人经验和观点可靠性最差，仅供参考
证据金字塔
证据质量定义 高质量进一步研究也不可能改变该疗效就评估结果的可信度 中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量任何疗效评估结果很不确定 GRADE证据质量分级 GRADE证据质量分级方法中，无严重缺陷的随机对照试验成为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷的观察性研究属于低质量证据。 影响证据质量的因素 可能降低证据质量的因素可能增加证据质量的因素 研究的局限性效应值很大
折叠循证医学的基本特征 1、将最佳临床证据、熟练的临床经验和患者的具体情况这三大要素紧密结合在一起寻找和收集最佳临床证据旨在得到更敏感和更可靠的诊断方法，更有效和更安全的治疗方案，力争使患者获得最佳治疗结果。掌握熟练的临床经验旨在能够识别和采用那些最好的证据，能够迅速对患者状况作出准确和恰当的分析与评价。考虑到患者的具体情况，要求根据患者对疾病的担心程度、对治疗方法的期望程度，设身处地地为患者着想，并真诚地尊重患者自己的选择。只有将这三大要素密切结合，临床医师和患者才能在医疗上取得共识，相互理解，互相信任，从而达到最佳的治疗效果。 2、重视确凿的临床证据这是和传统医学截然不同的。传统医学主要根据个人的临床经验，遵从上级或高年资医师的意见，参考来自教科书和医学刊物的资料等为患者制定治疗方案。显然，传统医学处理患者的最主要的依据是个人或他人的实践经验。 主要区别 传统医学并非不重视证据，更不是反对寻找证据。实际上传统医学十分强调临床实践的重要性，强调在实践中善于寻找证据，善于分析证据和善于根据这些证据解决临床实际问题。但传统医学强调的证据和循证医学所依据的证据并非一回事。在传统医学的模式下医师详细询问病史、系统作体检，进行各种实验室检查，力求从中找到有用的证据——阳性发现;医师试验性地应用治疗药物，观察病情的变化，药物的各种反应，从而获取评价治疗方法是否有效，是否可行的证据。 利用这些证据，临床医师可以评估自己的处理是否恰当。如果效果不理想，则不断修正自己的处理方案。在实践中临床医师从正反两方面的经历中逐渐积累起临床经验，掌握了临床处理各种状况的方法和能力。这种实践仍然应该受到鼓励，这种个人的经验仍然值得重视，但此种实践存在局限性，不可能满足现在的临床活动的需求，因为它所反映的往往只是个人或少数人的临床活动，容易造成偏差，以偏概全。 一些新的药物或治疗方法由于不为临床医师所了解而得不到应用;一些无效或有害的治疗方法，由于长期应用已成习惯，或从理论上、动物实验结果推断可能有效而继续被采用。例如二氢吡啶类钙通道阻滞剂仍在一些基层医疗单位中用来治疗慢性充血性心力衰竭，因为在理论上该药扩张动脉和静脉的作用，有助于减轻心脏的前后负荷，改善血流动力学状况;临床实践和动物实验也证实，此种作用的确可以产生有益的短期效应。但长期临床研究表明，这类药物会增加病死率，不宜作为慢性心力衰竭的基本治疗。 理论上可能有效或动物实验中提示有效的治疗方法并不必定也会在临床上产生有益的治疗效果。同样是上面提到的二氢吡啶类钙通道阻滞剂用于治疗急性心肌梗死患者，不但理论上是恰当的，因为此类药可扩张冠状动脉，改善心肌的灌注状态，对缺血或损伤的心肌有益;而且动物实验中也证实实验性心肌梗死动物的状况可获改善，甚至可减少死亡率。但在临床试验中已充分证实，急性心肌梗死后应用这类药物反而增加病死率。因此，一种治疗方法的实际疗效，必须经过随机对照临床试验的验证，仅仅根据个人或少数人的临床经验和证据，是不够的。
1. 美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据；* II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据；* II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据；* II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据；* III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价：* A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则；* B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论；* C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论；* D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准：* A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为；* B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为；* C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑；* D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；
证据的分级 循证医学问世近20年来，其证据质量先后经历了“老五级”、“新五级”、“新九级”和“”四个阶段。前三者关注设计质量，对过程质量监控和转化的需求重视不够；而“”关注转化质量，从证据分级出发，整合了分类、分级和转化标准，它代表了当前对研究证据进行分类分级的国际最高水平，意义和影响重大。目前，包括和协作网等在内的28 个国际组织、协会已采纳标准，同样适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。世界卫生组织已经采用标准制定甲型流感H1N1指南。 老五级证据 级别内容 收集所有质量可靠的后作出的系统评价或分析结果；大Ⅰ级 样本多中心随机对照试验。 Ⅱ级单个大样本的结果。 设有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和Ⅲ级 队列研究。 Ⅳ级无对照的系列病例观察。 Ⅴ级专家意见、描述性研究、病例报告 可靠性排序 级别临床研究结论可靠性
Ⅰ级随机对照试验（）的系统评价或分析最可靠 可靠性较高，建议使Ⅱ级单个样本量足够的 用 有一定的可靠性，可Ⅲ级设有对照组但未用随机方法分组（非） 以采用 可靠性较差，可供参Ⅳ级无对照的病例观察 考 可靠性最差，仅供参Ⅴ级个人经验和观点 考
证据金字塔
证据质量定义 高质量 进一步研究也不可能改变该疗效 就评估结果的可信度 中等质量进一步研究很可能影响该疗效就评估结果的可信度，且可能改变该评估结果 低质量进一步研究有可能影响该疗效就评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变 极低质量任何疗效评估结果很不确定 证据质量分级 证据质量分级方法中，无严重缺陷的随机对照试验成为高质量证据，无突出优势或有严重缺陷的观察性研究属于低质量证据。
循证医学的证据质量分级有以下几种划分方法： 1. 美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的分级方法，可以用于评价治疗或筛查的证据质量: * I级证据：自至少一个设计良好的随机对照临床试验中获得的证据； * II-1级证据：自设计良好的非随机对照试验中获得的证据； * II-2级证据：来自设计良好的队列研究或病例对照研究(最好是多中心研究)的证据； * II-3级证据：自多个带有或不带有干预的时间序列研究得出的证据。非对照试验中得出的差异极为明显的结果有时也可作为这一等级的证据； * III级证据：来自临床经验、描述性研究或专家委员会报告的权威意见。 英国的国家医疗保健服务部(National Health Service) 使用另外一套以字母标识的证据分 级体系。上面的美国式分级体系仅适用于治疗获干预。而在评价诊断准确性、疾病自然史和预后等方面也需要多种研究提供证据。为此牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-based Medicine)提出了另外一套证据评价体系，可用于预防、诊断、预后、治疗和危害研究等领域的研究评价： * A级证据：具有一致性的、在不同群体中得到验证的随机对照临床研究、队列研究、全或无结论式研究、临床决策规则； * B级证据：具有一致性的回顾性队列研究、前瞻性队列研究、生态性研究、结果研究、病例对照研究，或是A级证据的外推得出的结论； * C级证据：病例序列研究或B级证据外推得出的结论； * D级证据：没有关键性评价的专家意见，或是基于基础医学研究得出的证据。 总的来说，指导临床决策的证据质量是由临床数据的质量以及这些数据的临床“导向性”综合确定的。尽管上述证据分级系统之间有差异，但其目的相同：使临床研究信息的应用者明确哪些研究更有可能是最有效的。 此外，在临床指南和其他著述中，还有一套推荐评价体系，通过衡量医疗行为的风险与获益以及该操作基于何种证据等级来对医疗行为的医患沟通作出指导。以下是美国预防医学工作组(U.S. Preventive Services Task Force)的推荐评价标准： * A级推荐：良好的科学证据提示该医疗行为带来的获益实质性地压倒其潜在的风险。临床医生应当对适用的患者告讨论该医疗行为； * B级推荐：至少是尚可的证据提示该医疗行为带来的获益超过其潜在的风险。临床医生应对适用的患者讨论该医疗行为； * C级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为能提供益处，但获益与风险十分接近，无法进行一般性推荐。临床医生不需要提供此医疗行为，除非存在某些个体性考虑； * D级推荐：至少是尚可的科学证据提示该医疗行为的潜在风险超过潜在获益；临床医生不应该向无症状的患者常规实施该医疗行为； * I级推荐：该医疗行为缺少科学证据，或证据质量低下，或相互冲突，例
Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (May 2001) Produced by Bob Phillips, Chris Ball, Dave Sackett, Doug Badenoch, Sharon Straus, Brian Haynes, Martin Dawes since November 1998.
Notes Users can add a minus-sign "-" to denote the level of that fails to provide a conclusive answer because of: ?EITHER a single result with a wide Confidence Interval (such that, for example, an ARR in an RCT is not statistically significant but whose confidence intervals fail to exclude clinically important benefit or harm) ?OR a Systematic Review with troublesome (and statistically significant) heterogeneity. ?Such evidence is inconclusive, and therefore can only generate Grade D recommendations. Grades of Recommendation "Extrapolations" are where data is used in a situation which has potentially clinically important differences than the original study situation.
首都医科大学 写在课前的话 循证医学是基于证据的医学，是近年来在世界范围内新兴起最权威的一种医学研究方法,是评价药物疗效最科学、最公正的方法，因此能得出真正值得患者信赖的用药依据。学员通过本课件的学习，掌握循证医学的定义、实施步骤、几个研究实验的结论，了解临床指南、严格评价证据、应用证据时需要考虑的方面、Loeb氏医学法则。 一、概述 （一）定义 循证医学指慎重、准确、明智地运用当前获得的最有利的研究证据，结合临床医生的专业技能和临床经验及患者的价值和愿望，为患者制定最佳的诊疗措施。 （二）实施步骤 1.提出问题(Question formulation)：采集病史，体格检查，找出要解决的问题； 2.搜寻证据(Evidence search)：根据待解决的问题，进行文献检索； 3.明辨是非(Critical appraisal)：对文献进行严谨评价和判断； 4.恰当运用(Evidence application)：合理应用最恰当、最有力的证据； 5.评估结果(Outcome evaluation)：采取最适宜的诊断方法，估计预后，选择安全有效的治疗方法，对患者进行个体化治疗。 （三）证据来源 1.数据库； 2.网站； 3.期刊和专著 （1）Cochrane图书馆：通过查询https://www.doczj.com/doc/783394080.html,可免费获取Cochrane系统的评价摘要； （2）NGC：美国的National Guideline Clearinghouse(NGC)是一个提供临床实践指南和相关证据的功能完善的数据库，至今已有将近900个指南，网址： https://www.doczj.com/doc/783394080.html,，权威的医学文献检索数据库如Medline等； （3）中国循证医学/ Cochrane中心：https://www.doczj.com/doc/783394080.html,。 （四）面临问题 1.片面性，不客观，如证据多由厂家提供； 2.把某些证据当指南； 3.证据与患者具体情况不符； 4.对同一问题不同实验得出结论的矛盾之处，无明确解释。 （五）临床指南 临床指南是系统发展的陈述和建议,是医务人员给予患者适当诊疗的指南。因此，它是把大量的医学知识转为规范和应用的一种形式。 举例说明： 1.关于预防血栓栓塞的建议：2006ACC/AHA房颤治疗指南（1）Ⅰ类所有房颤患者，除孤立性房颤或有禁忌症的患者，均建议进行抗血栓治疗，预防血栓栓塞（证据级别：A）； （2）应根据患者发生脑卒中与出血的绝对危险性、个体相对危险性和实际获益，选择抗血栓药（证据级别：A）； （3）除非有禁忌症，卒中高危而没有机械性心脏瓣膜的患者，应当长期口服维生素K