健康管理的当务之急是慢病管理
黄建始
北京协和医学院公共卫生学院院长
《健康管理》杂志主编
2011-05-07
我将讨论…
?再怎么强调慢病管理的重要性也不过份
?慢病管理的关键不在慢病在管理?慢病管理如何转变观念走新路
为什么…
?再怎么强调慢病管理的重要性也不过份
?慢病是一个发展问题？
?慢病管理的关键不在慢病在管理？?慢病管理如何转变观念走新路
因为慢病…
?诊断不难治疗难?时过境迁很难防?养生需要但不够?健康管理是正道
诊断不难治疗难
诊断不难
–今天中国的医疗水平诊断主要的四类慢病基本没有问题；
–心血管病（高血压，冠心病等）–脑血管病（脑卒中等）
–癌症
–糖尿病
–慢性肺病
治疗难：不能治愈
–今天中国主要慢病
–心血管病（高血压，冠心病等）–脑血管病（脑卒中等）
–癌症
–糖尿病
–慢性肺病
–基本都是不能治愈的，得病后终生服药。
?虽然我国的经济总量已经升到世界第二位，但是人均国民总收入在世界的位置比较靠后，仅相当于世界平均水平的41.8%，在世界银行统计的213个国家和地区中居第125位。
?全面认识我国在世界经济中的地位，有助于我们清醒地认识国力，不会盲目地去追求提高医疗保险覆盖率和政府医疗筹资水平，去解决不可能解决的“看病难、看病贵”问题。
?美国3亿人花了2万2千亿美元，每6个人就有一个没有医疗保险。中国按美国的做法要9.5万亿美元。
?据今年总理政府工作报告，2010年中国的GDP只有5万多亿美元。
?欧洲发达国家政府承担全民医疗费用，不堪重负。研究预测，到2050年，欧盟的卫生费用将上升350%，而同期经济增长只能达到180%。
治疗难：不合理太浪费
?2009年全国卫生总费用>16000亿元李玲?除以13亿人，等于每人1230.77元
?神木全民免费医疗，县财政一年人均补贴400元左右，新医改方案到2010年人均补贴120元。
?至少说明什么？
–全国卫生资源配置极其不合理
–全国卫生资源浪费极其严重
治疗难：合理用药依从性低
–药物是人类智慧最为辉煌的结晶之一，风险效益和费用效益都比手术，放疗等都好
–化学药和生物原创药是科学的伟大成果–眼睛光钉在药上行吗？请看高血压悖论
5
10
15
20
1959197919912002中国高血压患病率（15岁及以上，粗率）
提高健康素养
提高合理用药依从性至关重要?高血压：心血管病和肾病的主要健康危险因素，不治将缩短预期寿命5年。?上世纪医学科学最伟大成就之一：控制高血压药物：安全、有效，便宜。?高血压有药但病人越来越多
?这就是著名的“高血压悖论”。
时过境迁很难防
用传统卫生部门单枪匹马预防的策略
防不胜防，
防不能放。
请看一组图片
气候变化的结果
?综述?慢病患者的健康管理研究现状及启示 李桂蓉 ６２１０００四川省绵阳，绵阳市中心医院眼科 ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００８－６７０６．２０１６．０８．０４０ 【摘要】 慢病的健康管理是目前医疗延伸服务的研究方向和热点。本研究系统地回顾了国内外慢病健 康管理的发展、慢病的管理模式，提出了国内现行慢病健康管理模式存在的诸多问题，认为慢病健康管理需要 明确对象与标准、建立多方联动的信息化机制、以政府和法律为保障的强基层医疗队伍建设、多部门联合的分 级诊疗实施，试图为慢病健康管理提供理论依据。 【关键词】 慢病； 健康管理 Ｔｈｅｓｉｔｕａｔｉｏｎａｎｄｅｎｌｉｇｈｔｅｎｍｅｎｔｏｆｍａｎａｇｅｍｅｎｔａｎｄｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｐａｔｉｅｎｔｓ＇ｈｅａｌｔｈＬｉＧｕｉｒｏｎｇ． ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＯｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ，ＭｉａｎｙａｎｇＣｅｎｔｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｍｉａｎｙａｎｇ，Ｓｉｃｈｕａｎ６２１０００，Ｃｈｉｎａ 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＡｔｐｒｅｓｅｎｔ，ｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓｉｓｔｈｅｈｉｇｈｌｉｇｈｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｅｘｔｅｎｄｅｄｓｅｒｖ－ ｉｃｅ．Ｔｈｅａｒｔｉｃｌｅｈａｓｓｙｓｔｅｍａｔｉｃａｌｌｙｄｅｍｏｎｓｔｒａｔｅｄｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔａｎｄｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｓｏｆｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃ ｄｉｓｅａｓｅｓｂｏｔｈａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ，ａｎｄａｌｓｏｒａｉｓｅｄｖａｒｉｏｕｓｐｒｏｂｌｅｍｓｉｎｔｈｅｃｕｒｒｅｎｔｍａｎａｇｅｍｅｎｔｍｏｄｅｌ．Ｉｔｉｓｎｅｃｅｓｓａｒｙ ｔｏｆｉｎｄｔｈｅｃｏｒｒｅｃｔｏｂｊｅｃｔｓａｎｄｓｔａｎｄａｒｄｓ，ａｎｄｂｕｉｌｄａｎｉｎｔｅｒ－ｃｏｎｎｅｃｔｅｄａｎｄａｌｌ－ｒｏｕｎｄｍｅｃｈａｎｉｓｍｂａｓｅｄｏｎｉｎｆｏｒｍａ－ ｔｉｏｎａｎｄａｐｏｗｅｒｆｕｌｇｒａｓｓ－ｒｏｏｔｍｅｄｉｃａｌｇｒｏｕｐｂａｃｋｅｄｕｐｂｙｔｈｅｇｏｖｅｒｎｍｅｎｔａｎｄｌａｗ．Ｗｅｃａｌｌｆｏｒｔｈｅｃｌａｓｓｉｆｉｅｄｉｍｐｌｅ－ ｍｅｎｔａｔｉｏｎｂｙｊｏｉｎｔｅｆｆｏｒｔｓｏｆａｌｌｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｔｏｐｒｏｖｉｄｅｖａｌｉｄｔｈｅｏｒｉｅｓｆｏｒｈｅａｌｔｈｃａｒｅｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅｓ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】 Ｃｈｒｏｎｉｃｄｉｓｅａｓｅ； Ｈｅａｌｔｈｃｏｎｔｒｏｌ 慢病已成为２１世纪危害人们健康的主要问题［１］。慢病健康管理是以生物－心理－社会医学模式为主导，通过对慢病患者及高危人群提供系统、全面、全程、连续、主动、综合的健康管理措施，以促进健康，延缓疾病进程，减少并发症，降低致残率，从而延长人均寿命，提高生活质量，降低医疗费用的管理模式［２］。慢病健康管理起源于２０世纪６０年代美国，２０世纪８０年代形成体系并迅速在英国得到推广［３－５］。慢病健康管理对象主要以心脑血管病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的疾病［６］。因其高发病率和病死率、低知晓率和控制率特点，给国家带来较大的经济负担，成为了目前全球的公共卫生问题。 １慢病需求的增加推动慢病健康管理快速发展 近年来，随着疾病谱的改变，使得越来越多的病种归入慢病的范畴，人口老龄化趋势导致越来越多的失能、半失能老年人和伴随多种疾病的老年人增加，因慢病而引起的发病和死亡比例呈直线上升趋势。预计到２０２０年，发展中国家８０％的疾病负担来自慢病问题［７－８］。我国在医疗卫生改革中将提高服务效率、降低费用、缩短患者平均住院时间等作为改革措施［９］，使得更多的慢病患者无法在医疗机构享受医疗服务，催生并促进了慢病管理学科和延伸护理的建立与持续发展。国家卫计委出台的《中国慢病防治工作规划（２０１２－２０１５年）》［１０］提出：关口前移以推进全民健康生活方式；拓展服务以及时发现管理高风险人群；规范防治以提高慢病诊治康复效果；明确职责以加强慢病防治有效协同；抓好示范，提高慢病综合防控能力；共享资源，完善慢病监测信息管理。中国护理事业发展规划纲要（２０１１－２０１５年）更是明确提出建立和完善“以机构为支撑、居家为基础、社区为依托”的长期护理服务体系，提高对长期卧床患者、晚期姑息治疗患者、老年慢病患者等人群提供长期护理、康复、健康教育、临终关怀等服务的能力［１１］。 ２国外慢病健康管理的发展特点 ２．１ 慢病健康管理起源早、发展快、管理系统日趋完善慢病健康管理起源于２０世纪６０年代，１９６０年美国开始进行“全民健康与营养调查（ＮＨＩＳ）”，开启了慢病健康管理之路，之后英国、芬兰、日本等发达国家陆续开展慢病管理，逐步形成较为成熟的健康管理体系。美国政府认为慢病健康管理关系到国家经济、政治和社会稳定，一直致力于积极制定健康管理计划及建立慢病健康管理体系［１２］。英国和芬兰主要以社区卫生服务推进慢病管理体系，他们认为只要改变影响健康的不良生活为就可以有效地控制慢病的进展。而日本则主要以提供专业的健康管理师为特色，并且有政府和民间的健康管理组织合作为慢病患者提供健康服务［１３］。外国学者认为，慢病患者的健康管理需要完成疾病治疗管理，在慢病健康管理过程中产生新的角色及在工作、家庭和朋友中新的定位，还有如何正确面对疾病所致的情绪这三方面的任务［１４］。经过３０余年的实践证明，国外的慢病健康管理理念及体系已趋于完善，并成为提高国民健康水平最经济、最有效的措施。
浅谈慢性病的健康管理 摘要：随着我国人口趋向老龄化，人们健康意识的提高及医疗制度的不断完善，使慢性病的管理逐渐成为当今健康管理的主题。健康管理阻断了慢性生活方式疾病的自然进程，合理的健康饮食、身体活动，促成了能量平衡的健康生活方式对预防和控制慢性病的发展有着重要意义。 关键词：慢性病健康管理老龄化 慢性非传染性疾病(NCD)，简称慢性病，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称,是指以心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点[1]。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因[2]。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压
力大等几种危险因素有关。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式[3]。 1.普及健康知识提高健康意识 健康管理的对象是人，首先让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等状况。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以良好的心态来接受它，虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，有计划、有组织、系统地鼓励人们改变不良的生活方式，即通过合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡等途径开展一级预防措施，提高患者的自我健康意识，促使人们自觉地采纳有益于健康的行为和生活方式，从而消除慢性病的危险因素，保证慢性病防治工作的良好进行。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 2.定期体检早发现早控制 根据人们不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活
慢病管理及预防的实施方案 随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各村要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治工作纳入村卫生室绩效的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。，特制定今年慢性病防治工作计划。 1、工作目标 1 、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 2、加强村卫生室高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普村民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。 2、建档工作目标 1、建立村民健康档案， 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。
、高血压工作目标 3 1、发现并至少登记高血压患者70名 2、对至少20名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率?60%; 3、发现并至少登记高危人群20名; 4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%; 5、对高危人群的干预有记录及效果评价; 6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%; 7、居民高血压防治知识知晓率达60%。 4、糖尿病工作目标 1、发现并至少登记糖尿病患者30名; 2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到60%; 3、发现并登记高危人群10名，每年至少测1次血糖的比例达40%; 4、高危人群防治知识知晓率达60%; 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。 5、实施计划 建立慢病网络直报系统和工作制度;对村人群，压和糖尿病患者开展预防控制工作， (1)、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。 (2)、高血压、糖尿病的管理 ,、高血压、糖尿病的检出 ,、高血压、糖尿病患者的登记
浅谈慢性病的健康管理 2010年03月05日来源：新浪博客【大中小】 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。 标签：健康管理慢性病慢性病管理慢性病健康管理寻医问药 摘要：通过复习国内外相关文献，对慢性病的健康管理现状及重要性分析。 慢性非传染性疾病（NCD）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患（COPD）、慢性牙病（龋齿、牙周病）。骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢性病已成为21 世纪危害人们健康的主要问题「1」。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万「2」。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对这些慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是实现以预防慢性病发生与发展为目的的一种健康工作方式。 慢性病的管理是当今健康管理的主题。健康管理阻断慢性生活方式疾病的自然进程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防控制代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动并促成能量平衡的生活方式是关键。作为专业的健康管理机构，对慢性病的管理要注意： 一、早发现，早控制： 专业的健康管理机构根据不同年龄段、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用低的检查项目，并根据健康危险因素，生活环境，易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康检查项目和复查的周期。目的就是通过健康查体，进行疾病筛查，发现慢性病相关危险因素，进行评估，早期干预。针对疾病的种类和个数，相关危险因素的多少，进行疾病危险性评估，制定相应的饮食，运动或药物治疗方案和生活方式指导，并通过上门或电话随访了解干预效果，进行动态健康指导。 二、健康教育和健康文化能力： 健康管理的对象是人，首先应该让他从心理上接受慢性病，只有接受才能进行后续的管理。由于检查出疾病，有些人会出现紧张、恐惧、情绪低落等。因此对他们给予心理健康指导，帮助他们进行心理调节以取得心理平衡，让他认识到慢性病并不可怕，要以开放的心态来接受它，在战略上藐视他，在战术上重视他，以良好的心态对待他，慢性病并不是绝症，通过生活方式改变，药物治疗是可以有较高的生活质量的。慢性病是终身疾病，治疗需要持之以恒。 对于慢性病患者的健康教育除了“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”外，还包含了对所患慢性病的解释教育。对于慢性病患者的健康教育的目的是提高患者对慢性病的认识，通过改善不良的生活方式和行为，降低疾病危险因素水平，减少慢性疾病的发病率和死亡率，提高生活质量，并且要达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个
慢性病管理制度 为保障人民身体健康，提高人民身体素质，提高平均期望寿命及生活质量，规范公共卫生服务人员的业务行为，提高公共卫生人员服务能力，促进基本公共卫生项目落实，为工作考核提供依据，特制订以下制度： 1、设专（兼）职人员管理慢性病管理工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2、对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3、对人群重点慢性病分类监测、登记。 4、针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。 5、对本辖区已确诊的五种慢性病（高血压、糖尿病、脑卒中、冠心病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录。 6、建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续服务。 7、根据辖区内慢性病的发病情况及死因谱，开展慢性疾病监测及干预。 8、建立慢性病随访制度，（每3个月随访一次，并认真填写慢病随访单）规范化档案、定期诊断、治疗，为健康促
进和干预提供良好基础。 9、开展咨询服务，定期指导如何合理用药，及时排除心理障碍。 10、开展针对性健康教育，提高居民自我保护能力。
老年人保健工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立健康档案。 3、对以辖区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4、对患有慢性病的老年人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5、对于高危老年人进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。 6、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。
慢病工作管理制度 为掌握人群慢病分布情况，扎实做好以高血压、冠心病、糖尿病为主的社区慢性病防治工作，特定本制度。 l、慢病管理的对象：所有户口在辖区居住半年以上的居民。 2、凡年龄在35岁以上，首次门诊就诊的，必预测量血压，设专职人员负责慢性病管理工作，根据入户门检查及门诊就诊情况，制定年度工作计划 和工作总结。 3、健康档案与各全科诊室密切联系，及时为患有慢性病的群众建立个人 健康档案，定期随访管理，并有详细的记录。 4、针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不同人群开展行为危 险因素干预活动，要有详细记录，定期发放慢性病宣传材料。 5、建立慢性病各项工作登记报告记录，并按要求统一上报。 6、慢性病管理工作纳入绩效考核奖惩范围。 新坡卫生院老年保健工作制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内65岁及以上老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理, 进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预及规范化管理。
6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。针对老年人开展规律的生活起居、合理的膳食营养、适度的体能锻炼及健康的情智心态的教育和指导。 健康教育工作制度 1．在上级卫生主管部门与健康教育专业机构的指导下，社区卫生服务中心（站）要明确各级各类卫生技术人员健康教育职责，建立健全健康教育工作网络，制定工作计划，定期召开例会，组织卫生技术人员积极参与社区居民健康教育工作。 2．健康教育人员落实，健康教育工作做到有计划、有记录、有总结，健康教育工作档案规范。 3．利用健康教育专栏，定期刊出疾病预防与保健健康知识，每二个月至少更换一次；为社区居民举办疾病预防与控制健康知识讲座，每月至少一次。 4．建立社区居民健康档案，向社区居民发放有针对性的疾病预防与保健的健康教育处方及各种健康教育宣传资料。 5．利用病人就诊、家庭病床、上门巡诊、健康教育咨询等各种时机，开展疾病预防与保健的健康教育服务。 6．不断加强健康教育业务学习，认真参加有关机构组织的健康教育培训，不断提高健康教育工作水平。 7．完整保存健康教育计划、宣传板小样、工作过程记录及效果评估等 资料。 精神卫生工作制度
慢性病健康管理方案2篇 案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划:(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。 (二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。
2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。 6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。
8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划: 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。
基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式探索
基层医疗机构慢病管理与健康管理团队模式 探索 武汉市XXXX卫生院 【摘要】慢性病已经成为21世纪危害人民健康的主要问题，但由于基层医疗卫生存在的诸多问题,使慢性病防治工作依然形势严峻。健康管理作为新的卫生服务理念,对于慢性病防治和基层医疗卫生服务都有重要意义。健康管理与基层医疗卫生服务具有互相促进、互相补充的关系,共同服务于慢性病防治工作,为健康管理和基层医疗卫生服务提供了整合的平台。要在尊重我国国情、整合现有基层医疗卫生服务资源的基础上,探索基层医疗机构慢性病健康管理服务模式。 【关键词】慢性病;健康管理;基层医疗卫生服务。 Grassroots medical institutions of chronic disease management and health management team mode。LI Ce,PENG Guo-huan。 【Abstract】Chronic disease has become the main problem in twenty-first Century harm people's health, but because of many problems existing in the basic medical and health, the prevention of chronic diseases is still grim. As a new concept of health services and health management, plays an important role in chronic disease prevention and basic medical and health services. Health management and basic medical and health services is to promote each other, complement each other, common services in the prevention of chronic diseases, provides the
姜堰市2011年基本公共卫生服务 慢性病管理项目工作方案 为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。 一、项目目标 （一）总体目标 通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。 （二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。 二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责 负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责 负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。 三、项目工作内容 （一）高血压患者管理
服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查 （1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 （2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 （3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 3.分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级
慢性病管理工作计划 慢性病管理工作计划 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 二、65岁以上老年人健康管理 1、摸清辖区内65岁以上老年人基数，各卫生所要登记、造册、保留基数并上报卫生院汇总。 2、为65岁以上老年人每年进行一次健康体检，并做好记录。 3、为65岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验，并做好记录。 4、通过入户调查，建立健康档案，要求开展村建档率达到95%以上，力争100%，并达到规范化管理。 二、高血压病患者健康管理
1、建立35岁以上人群首诊测血压制度，及时筛查和发现高血压病人，要求35岁以上人群首诊测血压比例达到95%以上。 2、建立35岁以上高血压患者登记册，实行分类管理，要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对35岁以上高血压患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于明确诊断的高血压患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、认真学习服务规范，掌握慢病患者的健康指导、行为干预等健康知识，合理对患者进行干预指导。 6、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 三、2型糖尿病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内2型糖尿病患者的基数。 2、建立2型糖尿病患者登记册，实行分类管理，并上报、汇总要求开展村建档率均要达到95%以上，力争100%。 3、对2型糖尿病患者每年进行一次健康体检和免费血糖化验。 4、对于一般患者每三个月上门随访一次，特殊患者根据病情及时随访，做好随访记录并及时更新档案内容，不得缺项漏项。 5、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。 四、重性精神病患者健康管理 1、摸清和掌握辖区内重性精神病患者的基数，并登记造册
解读《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》 新华社2月14日电国务院办公厅日前印发《中国防治慢性病中长期规划（2017－2025年）》（以下简称《规划》），部署做好未来5－10年的慢性病防治工作，降低疾病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康。 《规划》指出，要坚持正确的卫生与健康工作方针，以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以控制慢性病危险因素、建设健康支持性环境为重点，以健康促进和健康管理为手段，提升全民健康素质，降低高危人群发病风险，提高患者生存质量，减少可预防的慢性病发病、死亡和残疾，促进全生命周期健康，为推进健康中国建设奠定坚实基础。 《规划》强调，要坚持统筹协调、共建共享、预防为主、分类指导的原则，完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，建立自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式。《规划》将降低重大慢性病过早死亡率作为核心目标，提出到2020年，慢性病防控环境显著改善，降低因慢性病导致的过早死亡率，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低10%。到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理，力争30—70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担，并提出了16项具体工作指标。
《规划》根据慢性病防治工作的重点环节，提出八项策略措施。一是加强健康教育，提升全民健康素质。开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式。发挥中医治未病优势。二是实施早诊早治，降低高危人群发病风险。促进慢性病早期发现，开展个性化健康干预。三是强化规诊疗，提高治疗效果。优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务围，落实分级诊疗制度，提高诊疗服务质量。四是促进医防协同，实现全流程健康管理。推进慢性病防、治、管整体融合发展，建立健康管理长效工作机制。五是完善保障政策，切实减轻群众就医负担。完善医保和救助政策，保障药品生产供应。发挥中医药在慢性病防治中的作用。六是控制危险因素，营造健康支持性环境。建设健康的生产生活环境，完善政策环境，推动慢性病综合防控示区创新发展。七是统筹社会资源，创新驱动健康服务业发展。动员社会力量开展防治服，促进医养融合发展，推动互联网创新成果应用。八是增强科技支撑，促进监测评价和研发创新。完善监测评估体系，推动科技成果转化和适宜技术应用。 《规划》的落实，为保障《规划》目标的实现，从强化组织领导、落实部门责任、加强人才培养、营造良好氛围等4个方面，提出保障落实的措施。要求各地区将慢性病防治纳入地方重要民生工程，制定本地区慢性病防治规划及实施方案，建立监督评价机制，推动各项规划目标任务落实。
慢性病（高血压、糖尿病）健康管理 一、培训目得与要求 通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其就是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）得流行水平，以及改变慢性病行为危险因素得干预策略与措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群与慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理与疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治与规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治与健康教育与促进得工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。 二、培训对象 社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其她慢性病管理相关人员，乡村医生。 三、培训方式 课堂授课、专题讨论。 四、培训学时 授课4学时、讨论1学时。 五、培训内容 （一）管理对象 1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理得目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压与2型糖尿病得所有患者。 2、需纳入管理得慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即 1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）； 2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；
3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5、18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2、26mmol/L(200mg/dl)）； 4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6、1～7、0mmol/L或110～126mg/dl）。 （二）管理内容与技术要点 1、慢性病行为危险因素控制 （1）全民健康生活方式行动 深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动与健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂与餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”与“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动得主要形式有： 1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动得通知》精神，开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门得作用，营造有利于健康得政策环境、生活环境与工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭与集体人群采取健康生活方式提供咨询与有关技术服务。 2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特点，以群众喜闻乐见与易于接受得方式，普及健康生活方式得有关知识。 3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业与团体、农村社区慢病人群组成自我管理小组参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动得环境与氛围。 4）开发与推广简便易行适用于个人、家庭与集体单位得支持工具，支持社区、学校、单位与公共场所开展控烟、合理膳食与适当运动等健康生
一、工作目标 为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病 ，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。 二、主要措施 健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。 完善“糖友网”、“高友网”试点经验 大力推行全科医生基层签约服务 大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。 (五)拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对35岁以上人群实行首诊测血压制度。80%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，30%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，40%的社区卫生服务中心和20%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。 基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。 开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。（三）规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。心脑血管病、肿瘤、糖尿病等专病防治机构要推广慢性病防治适宜技术，及时对本机构各级专科诊治从业人员进行诊治规范培训，逐步实现慢性病的规范化诊治和康复。各级各类医院要严格遵照卫生行政部门制定的诊疗技术规范和指南，完善专科医师的专业化培
为进一步推进我街道健康生活方式工作，切实提高单位职工健康素质及对慢性病的认识，结合我街道实际，特制定如下工作方案。 一、指导思想 坚持单位主导、全单位职工共同参与，实现多环节、多层次、多措施控制慢病社会和个体风险，广泛开展“三减三健”专项健康教育和宣传活动，加强疾病规范化管理，建立规范、有效的慢病综合干预管理模式，健全慢病综合防控长效机制，增进职工自我保健意识和能力，不断提高广大职工健康水平。 二、目标与指标 （一）总目标 建立慢病综合控制工作机制和体制，全方位开展健康教育与促进，倡导建立健康的生活方式，规范慢病患者管理，切实减轻慢病患者负担，降低社会和个体风险，促进经济和社会协调可持续发展。 （二）工作目标 1．建立全社会参与的慢病综合防控工作机制。 2．建立健全慢病防控工作体系，加强防治队伍建设，提高职工健康生活的观念。 3．规范开展慢病综合监测、干预和评估，完善慢病信息管理。 4．探索适合我街道的慢病防控策略、措施和长效管理模式。 三、工作内容 （一）广泛开展健康教育和健康促进行动
1.全面普及慢病防控知识。开展以控制吸烟、推动合理平衡膳食、促进健身活动等为主的全民健康生活方式行动，通过综合性预防措施改善慢病危险状况。 2.充分发挥大众传媒在慢病防控工作中的作用，突出单位特色，围绕提倡健康生活方式等重点内容，开展健康教育和健康促进行动，建立长效运行机制。 3.积极支持并参与全国高血压日、联合国糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日等宣传日活动。 （二）深入开展全民健康生活方式行动 1.建设有利于健身活动的支持性环境，引导职工积极参加健身活动；开展职工工间操活动，定期组织单位职工开展集体性健康教育运动，倡导树立健康理念，推广普及运动，增强全民身体素质。 2.通过健康教育宣传合理膳食的知识，科学指导人群合理营养、平衡膳食，推广简便适宜技术和适宜工具，提高居民对食品营养标签的知晓率和自我管理健康的技能。 3.全社会开展控制吸烟行动，在单位推进无烟场所创建活动。 4.单位开设慢病相关健康教育课程，举办合理膳食、口腔保健等知识讲座。 （三）重视慢病高危人群预防性干预措施 1.继续开展单位职工体检工作，早期发现慢病高危人群和患者。通过多种途径发现慢病高危个体，建立高危人群管理档案，实施健康管理和强化生活方式干预，降低个体慢病危险水平，预防和延缓慢病的发生。
慢性病健康管理方案范文 慢性病健康管理方案篇一 为了落实市、县防病工作会议精神，扎实做好高血压、结核病、糖尿病等慢性病的防治工作。根据县慢性病管理工作计划，联系我镇实际情况，特制定本计划：(一)、任务目标 1.执行35岁以上社区居民首诊测血压制度;每年至少测一次血压和血糖。 2.对新发现的高血压、糖尿病病人必须建立规范完整的档案资料，建档率和规范管理率达95%以上，有效随访率达85%。 3.辖区内35岁以上户籍居民高血压发现登记率应达85%，糖尿病发现登记率应达2%以上。 4.高血压、糖尿病、脑卒中和肿瘤的上报资料准确、完整、及时。(二)具体措施 1、有专人负责社区各项慢病防治工作。 2、发现可疑结核病人立即转区结核病防治机构进一步检查，不准开抗痨药。 3、对传染性肺结核病人实施全程督导治疗。规范服药率要达98%以上。并及时嘱病人按时做必须的检查和送痰复查，出现副反应及时处理或报告。 4、对户籍人口实施20岁以上社区居民首诊测血压，35岁以上居民每年至少测一次血压和血糖，做好居民的周期性体检(一年一次或二年一次)。 5、掌握辖区居民高血压、糖尿病人数，有规范完整的病历档案和名册登记(高血压发现登记率达5%，糖尿病达2%)，规范管理和随访率均达95%以上。每季、半年、年终的评估中等各项工作指标，血压控制达标率、血糖控制达标良好率和个案效果评估，均应达到要求。
6、掌握辖区60岁以上老年人群(常住人口)的基本情况并有花名册，健康档案等资料齐全，开展老人周期性体检工作，有开展工作记录及资料。 7、按要求对重点人群督导访视，并有记录。 8、按照慢性病防治要求，及时、准确、完整、规范地将慢病防治工作相关原始资料统计成报表，按时上报。 9、按照各类慢病防治的需要，积极开展相应的慢病防治，健康宣教育及健康促进工作。 慢性病健康管理方案篇二 为建立健全符合我镇社会发展水平的慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，贯彻落实好《国家基本公共卫生服务规范》及上级有关部门要求，结合我镇实际情况，特制定本计划： 一、居民健康档案管理 1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。 2、为辖区内居民建立健康档案，在20XX年建档率30%的基础上，今年要求完成80%，力争100%。 3、通过建档，掌握0~36个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿病、重性精神病以及65岁以上老年人基数，并实行分类指导和管理。 4、按照规范化管理要求，妥善记录、整理、保存、上报并及时更新各种数据资料。
慢性病患者健康管理试题 一、单项选择题（50分，每题1分） 1.关于全科医疗个人健康档案，描述错误的是（） A.全面系统地了解患者的健康问题及其发展过程 B.积累临床经验 C.利用家庭资源为患者服务 D.训练科学研究的基本技能 2.健康档案的主要问题目录中不应纪录（） A.慢性活动性生理疾病 B.影响健康的重大生活事件 C.化验项目 D.长期影响健康的家庭问题 3.健康档案在建立过程中应遵循一定的原则，除了下列哪项（） A.逐步完善原则 B.收集资料前瞻性和动态性原则 C.客观性和准确性原则 D.保密性原则 4.居民健康档案中的其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他（）等 A.接诊记录 B.会诊记录 C.接诊记录和会诊记录 D.转诊记录 5.在乡镇卫生院、村卫生室门诊候诊区、观察区、健教室等场所或宣传活动场所播放的音像资料，每个机构每年不少于（）种。 A.12 B.9 C.5 D.6 6.建议高危人群每半年至少测量（）血压，并接受医务人员的生活方式指导 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 7.对于紧急转诊的慢性病患者，乡镇卫生院、村卫生室应在（）周内主动随访转诊情况 A.1 B.2 C.3 D.4 8.社区高血压及2型糖尿病患者每年至少进行（）次较全面的健康检查，可与随访结合。 A.2次 B.3次 C.1次 D.4次 9.社区卫生服务的“六位一体”是指（） A. 健康教育、预防、保健、康复、计划免疫、医疗 B. 健康教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 C. 健康教育、预防、营养、康复、计划生育指导、医疗 D. 法制教育、预防、保健、康复、计划生育指导、医疗 10.健康教育实践中，提出了知识、信念、态度和行为实施之间的递进关系模式。这种模式被称为（）： A.倾向性行为理论 B.单纯行为改变理论 C.单向传播理论 D.“知信行”理论 11.二十世纪后期以来，影响人类健康最主要的因素是( )： A.生物因素 B.行为生活方式因素 C.环境因素 D.卫生保健服务因素 12.我国的“高血压日”是每年的（） A.9月8日 B.10月8日 C.11月8日 D.11月5日 13.世界卫生组织规定的高血压标准是（） A.收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg B.收缩压＞140mmHg和（或）舒张压＞90mmHg C.收缩压≥139mmHg和（或）舒张压≥89mmHg D.收缩压＞139 mmHg和（或）舒张压＞89mmHg 14.高血压病分级标准最主要的依据是（）