附件1
受理编号：
人工髋、膝关节置换技术
临床应用能力评价申请表
申请单位：广东省海丰县中医医院（公章）
执业许可证号码：372888441521514051
所在地：汕尾市
申请日期：2012年11月12日
广东省卫生厅制
填表说明
一、申请机构在填写申请书之前，应仔细阅读卫生部《人工髋关节置换技术管理规范》和《人
工膝关节置换技术管理规范》。
二、本表内容的填写应准确完整，字迹清晰,不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
三、机构类型需写明医院等级，如未参加过评审，则填写“未评”。
四、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
五、如是选择项，请在所选择项相应的 中打“ ”。
六、2012年数据填报2012年1月1日至2012年8月31日。
七、审查日期及受理编号由省卫生厅填写。
八、请同时提交下列材料：
(一)医疗机构书面申请；
(二)医疗机构概况；
(三)医疗机构执业许可证》复印件；
(四)相关的技术规范和管理制度；
(五)其他有关资料（对以上资料的补充说明）。
九、本申请书一式2份，打印时请用A4复印纸，并于左侧装订成册，同时报电子文件1份。
医疗机构基本情况
医院名称广东省海丰县中医医院
地址广东省海丰县城九都山邮政编码516400
性质综合性医院（是）专科医院（）其它：
医院等级二级，未评□
联系人林焕城联系电话138********
住院人次
(人次/年)
2010年2039 2011年2219 2012年1893 住院手术人次
(人次/年)
2010年783 2011年780 2012年605 门急诊人次
(人次/年)
2010年132135 2011年159577 2012年14817
骨科设置时间：床位数：70 张关节外科床位数：20 张
完成各类骨科手术例数（例/年）2010年717 人工膝关节
置换手术例
数（例/年）
人工髋关节
置换手术例
数（例/年）
62 2011年769 76 2012年598 76
近五年是否发生与骨科人工关节置换手术有关的医疗事故：是□ 否√例
具备髋关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数2名具备膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数
具备髋、膝关节置换技术临床应用能力的本院在职医师人数：2名
辅助科室医学影像科能够利用多普勒超声设备进行常规检查和无创性检查与血流动力学检查：是√否□
磁共振（MRI）：有□ 无√
计算机X线断层摄影（CT）：有√无□
医学影像图像管理系统：有√无□
层流手术室：有√无□
X线C臂机：有√无□
姓名职务职称
从事骨科
工作的年限
近5年累计独立完
成髋关节置换手术
病例数
近5年累计独立完成
膝关节置换手术病例
数
柯青大骨伤科
主任中医骨
伤科副
主任医
师
22年
489
庄科雄骨外科主
任骨外科
副主任
医师
24年
512
医疗机构意见：
（公章）
年月日市卫生行政部门审核意见：
（公章）
年月日省专家组意见：
审核专家签字：
年月日省卫生行政主管部门审批意见：
（公章）
年月日