长平医务所2012.2
概述
?所有急危重症均与呼吸功能相关，急救中危急事件发生率很高，是危重病人的重要死亡原因，在美国危重病人中每年约有34%因呼吸衰竭而接受机械通气治疗，其人数高达50万之多。
?人工气道的建立和维护是危重病抢救主要方法之一，也是急诊医生必须掌握的重要技术之一。
急诊医生所面临的呼吸急症
?1、来源于呼吸系统本身的急症
哮喘、COPD、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS、气道异物、气道及肺的创伤等。
?2、来源于呼吸系统以外的呼吸急症
心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾病等
概念
?人工气道：是将导管经上呼吸道置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。最常见的人工气道是气管插管（经口或经鼻）和气管切开。
?紧急人工气道技术大致可分为确定性和非确定性。确定性是能保证可靠的有效地通气并适宜长时间使用；非确定性人工气道则相反，但其操作简便、设备简单，常常在急救早期救急使用，掌握其应用对急救和社区医生意义更大。
正常气道解剖
气
道
上呼吸道
下呼吸道
鼻咽
喉肺泡支气管气管
环状软骨
紧急人工气道建立的适应症
1、短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻
2、呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸
3、紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性的因素。
常见非确定性紧急人工气道技术?1、徒手开放气道技术
?2、咽通道技术
?3、面罩加压通气技术
?4、喉罩通气技术
?5、食管-气管联合导管通气技术
常见非确定性紧急人工气道技术 手法开放气道（仰头举颏法、托颌法）
常见非确定性紧急人工气道技术
常用的口咽通气道
常见非确定性紧急人工气道技术
口咽通气道置入方法：
型
号
选
择
操作图解
操作视频
常见非确定性紧急人工气道技术面罩加简易呼吸器喉罩
面罩加简易呼吸器操作要点
适量通气选择合适面罩充分开放气道固定面罩不漏气
C-E手法
操作视频
常见非确定性紧急人工气道技术 食管-气管联合导管技术
能提供紧急通
气的声门上通
气装置，有两
个管腔，不管
放入食管还是
气管都可以发
挥作用，并防
止误吸的发生，
在急救工作中
有较大优势
食管气管联合导管技术
食管气管联合导管视频
紧急气道开放与管理技术 2012年护士继续教育急诊科陈燕启 临床上，所有病情危急、生命垂危的病人无一不与呼吸功能衰竭相关。解除呼吸功能衰竭的关键技术—紧急人工气道开放。紧急人工气道的开放和维护是抢救危重病人的主要方法。 一、紧急气道开放分类 紧急人工气道开放分为确定性和非确定性。 1．确定性（有创）人工气道开放—保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，均为有创性气道开放技术 确定性（有创）气道开放的目的：保持呼吸道通畅，进行机械通气，防止胃内容物误吸而进入呼吸道，对气管、支气管树进行吸引以清除分泌物 确定性紧急人工气道开放技术：经口气管插管术，经鼻气管插管术，环甲膜穿刺术，环甲膜切开术，气管切开术，经皮气管穿刺扩张造口置管术，纤维支气管镜引导气管插管术 气管导管应插入的深度：导管的尖端在气管的中段，离隆突4cm。男性距门齿：22～23cm；女性距门齿：21～22cm。儿童：12cm+（年龄/2） 2. 非确定性（主要是无创和部分有创）人工气道开放—设备简单、操作方便快捷、常常在救急早期使用，易于掌握，对于院前急救和社区医护人员意义非凡。但通气效果不可靠、易变。 二、上呼吸道的呼吸特点 1. 气道不规则 2. 结构变异大 3. 与消化道共用出口 4. 软组织多，血管丰富 5. 最常见的气道梗阻部位 三、临床常见的呼吸急症有哪些？ 1. 来源于呼吸系统本身：重症哮喘、COPD急发、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS、气道异物、气 道及肺的创伤等。 2.来源于呼吸系统以外：心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾 病等。 四、确定性气道开放 （一）气管导管 气管导管应插入的深度：导管的尖端在气管的中段，离隆突4cm。男性距门齿：22～23cm；女性距门齿：21～22cm。儿童：12cm+（年龄/2） （二）经鼻气管插管 1.下列病人禁忌或相对禁忌：呼吸停止，严重鼻或颌面部骨折，凝血功能障碍，鼻或鼻咽部梗阻，颅底骨折 2.鼻插病人易发生鼻窦炎、鼻出血、气管导管堵塞等 （三）可视喉镜 1.可视喉镜的适应症：除了能解决常规气管插管以外，还能解决普通喉镜不易或不能解决的如下问题： （1）急救、ICU抢救中和临床麻醉中的困难气道 （2）耳鼻喉科、口腔科的咽喉部和口腔深部检查 （3）直视下放置胃管和口咽部清理 （4）气管插管的临床教学 2.可视喉镜的临床意义： （1）对患者的保护：放大气道视野，清晰显露会厌和声带；避免或减少气管插管损伤和伤害性事故； 可有效减少困难气道插管失败率；对于创伤性气道（气道出血或分泌物过多）非常适用；在院前急救
常见气道工具和气道管理技术 第一节人工气道用具 维持患者足够的通气和氧合是气道管理的根本目的。人工气道用具可以帮助医师管理气道，维持气道通畅，保证患者氧供。 一、人工气道用具鼻导管、面罩和口咽及鼻咽通气管是临床常用的人工气道用具，其中面罩的种类繁多包括简单面罩、部分重复吸人面罩、无重复吸人面罩和麻醉通气面罩等。 （一）鼻导管 鼻导管（图-1）是最常应用的低流量供氧装置，患者耐受性好，其两个尖端分别插入患者两个鼻孔进行供氧。原气体流量设定范围可以从0. 25-6L/min ，氧流量大于4L/min 时应湿化吸入气体以免黏膜干燥。吸人气体流量每增加1 L/min ，大约可提高吸入氧浓度( Fi02)4%左右。 （二）简易吸氧面罩 简易吸氧面罩（图-2 ）是一种低流量供氧装置，相对鼻导管以鼻 图-1 鼻导管
咽腔作为储氧腔，简易面罩罩体内增加了100 –200ml的储氧空间，提高了供氧效率。其有两个侧孔可使新鲜空气进入和呼出气体排出。氧流量在5-8L/min时，Fi02约可达到0.4-0.6左右。 图-2 简易吸氧面罩 （三）部分重复吸入吸氧面罩 低流量供氧系统下，要想Fi02高于60%,可以使用部分重复吸人面罩（图-3）。部分重复吸人吸氧面罩有一个容量为600 -1000ml的储氧袋。氧流量设置应等于大于8 L/min，并且在整个通气过程中确保储氧袋贮气囊保持膨胀状态，才可以达到较高的Fi02，并能在一定程度上防止二氧化碳重复吸入。 图-3 部分重复吸入吸氧面罩
（四）无重复吸入吸氧面罩 无重复吸入面罩与部分重复吸入面罩相比，增加了3个单向活瓣。两个活瓣分别位于面罩的两侧使呼出气体排出并阻止空气进入，第3个单向活瓣罩与储氧袋之间用来阻止呼出气体进入储氧袋。 （五）经鼻持续气道正压(CPAP)面罩 CPAP面罩（图-4）适用于轻度气道梗阻和阻性睡眠呼吸暂停综合征 图-4 经鼻持续气道正压(CPAP)面罩 （六）麻醉通气面罩 麻醉通气面罩（图-5）用于密封患者气道，输送混合气体用来进行预充氧、通气、氧合或麻醉。可以在相对密闭的状态下通气，从而达到预充氧的目的。
中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016) 2016-10-26 Neurosurgery 气道管理是所有重症患者基础治疗的重要内容，气道管理不当会直接威胁患者生命。重症患者的气道管理包括气道评估、氧疗、人工气道的建立、维护和撤除、呼吸支持治疗及人工气道并发症的防治等。中华医学会神经外科学分会联合中国神经外科重症管理协作组共同发布了《中国神经外科重症患者气道管理专家共识(2016)》。 人工气道的建立 1.神经外科重症患者出现呼吸中枢功能不全、气道不畅、呼吸功能不全时必须建立人工气道 2.人工气道主要指气管插管和气管切开，也包括口咽通气管和喉罩等临时气道保护措施。 3.在建立人工气道前，应该对操作难度进行评估 4.建立人工气道的过程中应该尽可能避免操作导致的继发损害 人工气道的管理 1．需要定期对人工气道进行评估：
人工气道建立并给予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通气、氧合状况改善，缺氧得以缓解。必须严密监测人工气道的通畅程度、固定是否妥善、气囊压力情况等。应定期评估人工气道的固定状态并随时进行调整以确保妥善固定。无论是气管插管还是气管切开导管，都有移位甚至脱出的风险。随着患者体位的改变，人工气道的位置也会改变。如果不能得到及时调整可能会出现导管脱出和位置异常，威胁患者生命。气管插管在口腔内可能打折或扭曲，如果不进行定期检查很难发现。气管切开管相对容易固定，但在皮肤外固定良好的情况下，皮下段和气管内部分可能出现位置改变，如尖端脱出气管移位到皮下层或管口与气管成角造成气管局部压迫等，应及时调整。 应定期评估人工气道是否通畅，及时调整避免造成严重后果。人工气道的内壁常常因黏附痰液造成气道狭窄甚至阻塞。痰液黏稠、气道湿化不充分和不充分的痰液引流是主要原因。呼吸时可以听到人工气道口因气流流速明显增快增强的气流声，甚至可以听到哨音。吸痰时吸痰管进入不畅和痰液黏稠具有重要提示作用。必要时可行纤维支气管镜检查证实。通过定期的评估并调整气道湿化和痰液引流措施可以有效避免气道痰痂形成。建议异丙托溴铵0.5 mg，希地奈德1 mg, 2～3次/d 需化吸入，同时可以静脉注射盐酸溴索30 mg, 2～3次/d,以利于祛痰。需要注意的是在自主呼吸较弱或肌力不足时可能不会表现出严重呼吸困难的典型临床表现，而直接造成窒息，导致严重后果。 另外，作为气管内的异物，可能对气管内壁造成局部刺激，诱发肉芽增生而导致气道狭窄。如果出现反复的气道狭窄表现，通过加强痰液引流不能缓解需考虑气管内肉芽形成。纤维支气管镜可以明确诊断。应定期监测人工气道的气囊压力。对建立人工气道但无需机械通气的患者不应向气囊内打气。只有机械通气患者才需要向气囊内打气以密闭呼吸通路。气囊压力过低会出现漏气和误吸，而过高的气囊压力则可导致气管壁受压，严重时发生缺血、坏死和穿孔，也可诱发气道痉挛导致
困难气道管理指南（2017） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）娟冷玉芳易杰高学（共同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于2013年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。 制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2.困难面罩通气（difficult mask ventilation，DMV）：有经验的麻醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。 3.困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4.困难气管插管（difficult intubation，DI）：无论存在或不存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5.困难声门上通气工具（supraglottic airway device，SAD）置入和通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD 置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6.困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7.根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： (1)非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 (2)紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合(Can't Intubation, Can't Oxygenation. CICO)”，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。
精品文档 。 1欢迎下载 紧急气道开放与管理技术 2012年护士继续教育 急诊科 陈燕启 临床上，所有病情危急、生命垂危的病人无一不与呼吸功能衰竭相关。解除呼吸功能衰竭的关键技术 —紧急人工气道开放。紧急人工气道的开放和维护是抢救危重病人的主要方法。 一、紧急气道开放分类 紧急人工气道开放分为确定性和非确定性。 1．确定性（有创）人工气道开放—保证可靠的有效的通气并适宜长时间使用，均为有创性气道开放 技术 确定性（有创）气道开放的目的：保持呼吸道通畅，进行机械通气，防止胃内容物误吸而进入呼吸道， 对气管、支气管树进行吸引以清除分泌物 确定性紧急人工气道开放技术：经口气管插管术，经鼻气管插管术，环甲膜穿刺术，环甲膜切开术， 气管切开术，经皮气管穿刺扩张造口置管术，纤维支气管镜引导气管插管术 气管导管应插入的深度：导管的尖端在气管的中段，离隆突4cm 。男性距门齿：22～23cm ；女性距门 齿：21～22cm 。儿童：12cm+（年龄/2） 2. 非确定性（主要是无创和部分有创）人工气道开放—设备简单、操作方便快捷、常常在救急早期 使用，易于掌握，对于院前急救和社区医护人员意义非凡。但通气效果不可靠、易变。 二、上呼吸道的呼吸特点 1. 气道不规则 2. 结构变异大 3. 与消化道共用出口 4. 软组织多，血管丰富 5. 最常见的气道梗阻部位 三、临床常见的呼吸急症有哪些？ 1. 来源于呼吸系统本身：重症哮喘、COPD 急发、重症肺炎、气胸、肺栓塞、ARDS 、气道异物、气道 及肺的创伤等。 2. 来源于呼吸系统以外：心脑血管疾病、肿瘤、代谢性疾病、中毒、严重感染、妊娠、神经肌肉疾 病等。 四、确定性气道开放 （一）气管导管 气管导管应插入的深度：导管的尖端在气管的中段，离隆突4cm 。男性距门齿：22～23cm ；女性距门 齿：21～22cm 。儿童：12cm+（年龄/2） （二）经鼻气管插管 1.下列病人禁忌或相对禁忌：呼吸停止，严重鼻或颌面部骨折，凝血功能障碍，鼻或鼻咽部梗阻，颅 底骨折 2.鼻插病人易发生鼻窦炎、鼻出血、气管导管堵塞等 （三）可视喉镜 1.可视喉镜的适应症：除了能解决常规气管插管以外，还能解决普通喉镜不易或不能解决的如下问题： （1）急救、ICU 抢救中和临床麻醉中的困难气道 （2）耳鼻喉科、口腔科的咽喉部和口腔深部检查 （3）直视下放置胃管和口咽部清理 （4）气管插管的临床教学
为进一步规范困难气道处理流程，降低气道处理相关并发症的发生率，中华医学会麻醉学分会组织专家组于2009年起草和制定了《困难气道管理专家共识》。在此共识基础上，结合近年困难气道管理的新观点与新进展，我们制订了本版《困难气道管理指南》（以下简称《指南》）。我们在本《指南》中就以下几点做出强调或创新：（1）强调“预充氧”的重要性；（2）进一步改良“面罩通气分级”；（3）将已预料的困难气道进一步分为明确的和可疑的困难气道；（4）“诱导方式”增加保留自主呼吸浅全麻；（5）强调“喉镜显露分级”作为建立气道方法的依据；（6）放宽“紧急气道”定义；（7）创新与改良《困难气道处理流程图》。 困难气道的定义 1、困难气道的定义是：具有五（六）年以上临床麻醉经验的麻醉医师在面罩通气或气管插管时遇到了困难的一种临床情况。 2、困难面罩通气（Difficult Mask Ventilation，DMV） （1）困难面罩通气定义：有经验的麻醉医生在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。 （2）面罩通气分级：根据通气的难易程度将面罩气分为四级，1～2级可获得良好通气，3～4级为困难面罩通气（表1）。喉罩的应用可改善大部分困难面罩通气问题。
3、困难气管插管 （Difficult Intubation，DI）
（1）困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力后仍不能看到声带的任何部分。 （2）困难气管插管： 无论存在或不存在气管病理改变，气管插管需要三次以上的努力。 4、根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道。 （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气的情况。病人能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其他建立气道的方法。 （2）紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管，均属紧急气道。病人极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数病人“既不能插管出也不能通气”，可导致气管切开、脑损伤和死亡的严重后果。5、根据麻醉前的气道评估将困难气道分为已预料的困难气道和未预料的困难气道。 （1）已预料的困难气道：包括明确的困难气道和可疑的困难气道，前者包括明确困难气道史、严重烧伤疤痕、重度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征等，后者为仅评估存在困难危险因素者。两者的判断根据病人实际情况及操作者自身的技术水平而定，具有一定的主观性。对已预料的困难气道病人，最重要的是维持病人的自主呼吸，预防发生紧急气道。 （2）未预料的困难气道：评估未发现困难气道危险因素的病人，其中极少数全麻诱导后有发生困难气道的可能，需常备应对措施。 困难气道的预测与评估
第六章气道护理 肺的呼吸功能是指机体与外环境之间进行气体交换的能力，对维持机体正常新陈代谢起着关键作用。保持通畅的气道，是呼吸的基本前提，丧失对气道的控制，数分钟内可对机体造成严重后果。建立人工气道，及时、准确地应用机械通气，能迅速改善患者的缺氧状况，防止重要脏器的组织损害和功能障碍，是抢救呼吸衰竭患者的重要手段。气道护理的目的是维持气道的通畅，保证肺通气和换气过程的顺利进行，改善缺氧状况，预防并发症的发生。 一、吸氧 （一）评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度; 2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等; 3.动态评估氧疗效果。 （二）操作要点 1.严格掌握吸氧指征，选择适合的吸氧方式; 2.正确安装氧气装臵，管道或面罩连接紧密； 3.根据病情调节合适的氧流量，轻度缺氧1～2L/min, 中度缺氧2～4L/min, 重度缺氧4～6L/min,小儿1～2L/min； 4. 加强口腔护理，定时湿润口腔；
4.用氧的过程中密切观察患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧程度改善情况等。 （三）指导要点 1.向患者解释用氧目的，以取得合作; 2.告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全； 3.根据用氧方式，指导有效呼吸。 （四）注意事项 1.保持呼吸道通畅，注意气道湿化; 2.保持吸氧管路通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲； 3.面罩吸氧时，检查面部、耳廓皮肤受压情况; 4.吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管/面罩，再关闭氧流量表； 5.注意用氧安全，尤其是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震； 4.新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。 二、有效排痰 （一）评估和观察要点 1.评估患者的病情、意识、咳痰能力、影响咳痰的因素、合作能力; 2.观察痰液的颜色、性质、量、气味，与体位卧位的关系; 3.评估肺部呼吸音情况。 （二）操作要点
困难气道管理指南（2017 ） 马武华邓晓明左明章（负责人）田鸣华震（共同执笔人）李娟冷玉芳易杰高学（共 同执笔人）鲍红光 中华医学会麻醉学分会专家组于20RR年起草和制订了《困难气道管理指南》。在此基础上，我们结合近几年来临床知识、技术以及实践的更新，分析汇总了目前最新文献、专家意见、会议评论以及临床数据，修订并整理了2017版《困难气道管理指南》（简称指南）。临床情况是复杂多变的，任何指南均不能完全涵盖，也非绝对的标准；在临床应用中，应结合具体情况，酌情参考具体应用。制定本指南的目的是指导气道管理者正确应对与管理临床中所遇到的困难气道，减少各种相关严重并发症的发生。本指南适用于麻醉科医师或麻醉科医师指导下进行麻醉护理与气道管理的医务人员。可应用于除婴幼儿以外的各年龄段的患者。 一、定义与分类 1. 困难气道：经过专业训练的有五年以上临床麻醉经验的麻醉科医师发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况。 2. 困难面罩通气（difficultmaskventilation ， DMV :有经验的麻 醉科医师在无他人帮助的情况下，经过多次或超过一分钟的努力，仍不能获得有效的面罩通气。根据通气的难易程度将面罩通气分为四级，1?2级可获得良好通气，3?4级为困难面罩通气（表1 ）。 3. 困难喉镜显露：直接喉镜经过三次以上努力仍不能看到声带的任何部分。 4. 困难气管插管（difficult in tubati on ，DI）:无论存在或不存在 气道病理改变，有经验的麻醉科医师气管插管均需要三次以上努力。 5. 困难声门上通气工具（supraglotticairwaRdevice ， SAD）置入和 通气：无论是否存在气道病理改变，有经验的麻醉科医师SAD置入均需三次以上努力；或置入后，不能通气。 6. 困难有创气道建立：定位困难或颈前有创气道建立困难，包括切开技术和穿刺技术。 7. 根据有无困难面罩通气将困难气道又分为非紧急气道和紧急气道： （1）非紧急气道：仅有困难气管插管而无困难面罩通气。患者能够维持满意的通气和氧合，能够允许有充分的时间考虑其它建立气道的方法。 ⑵紧急气道：只要存在困难面罩通气，无论是否合并困难气管插管, 均属紧急气道。患者极易陷入缺氧状态，必须紧急建立气道。其中少数患者“既不能插管也不能氧合（Ca n't In tubatio n,Ca n'tORRge natio n.CICO）” ，可导致气管切开、脑损伤和死亡等严重后果。 二、建立气道的工具和方法 用于困难气道的工具和方法有百余种之多，我们推荐最常用和公认的几种。将这些工具和方法分为处理非紧急气道和紧急气道的工具和方法。处理非紧急气道的目标是无创，而处理紧急气道的目的是挽救生命。麻醉科医师应遵循先无创后有创的原则建立气道。 1. 非紧急无创工具与方法主要分为喉镜、气管导管和声门上通气工具 (SAD)三类。 (1)喉镜类：分为直接喉镜和可视喉镜。 A. 直接喉镜：包括弯型镜片(Macintosh )和直型镜片(Miller )。选择合适的尺寸类型非常重要，必要时需更换不同尺寸类型的镜片和不同型号的喉镜柄。 B. 可视喉镜：包括 Glidescope、McGrath、C-Mac、Tosight 和 UE可视喉镜等，不需要口、咽、喉三轴重叠，可有效改善声门显露，但一般需借助管芯，以防显露
常见气道工具和气道管理技术 第一节人工气道用具 维持患者足够的通气和氧合是气道管理的根本目的。人工气道用具可以帮助医师管理气道，维持气道通畅，保证患者氧供。 一、人工气道用具鼻导管、面罩和口咽及鼻咽通气管是临床常用的人工气道用具，其中面罩的种类繁多包括简单面罩、部分重复吸人面罩、无重复吸人面罩和麻醉通气面罩等。 （一）鼻导管 鼻导管（图-1）是最常应用的低流量供氧装置，患者耐受性好，其两个尖端分别插入患者两个鼻孔进行供氧。原气体流量设定范围可以从0. 25-6L/min，氧流量大于4L/min时应湿化吸入气体以免黏膜干燥。吸人气体流量每增加1 L/min，大约可提高吸入氧浓度( Fi02)4%左右。 图-1 鼻导管
（二）简易吸氧面罩 简易吸氧面罩（图-2）是一种低流量供氧装置，相对鼻导管以鼻咽腔作为储氧腔，简易面罩罩体内增加了100 –200ml的储氧空间，提高了供氧效率。其有两个侧孔可使新鲜空气进入和呼出气体排出。氧流量在5-8L/min时，Fi02约可达到0.4-0.6左右。 图-2 简易吸氧面罩 （三）部分重复吸入吸氧面罩 低流量供氧系统下，要想Fi02高于60%,可以使用部分重复吸人面罩（图-3）。部分重复吸人吸氧面罩有一个容量为600 -1000ml的储氧袋。氧流量设置应等于大于8 L/min，并且在整个通气过程中确保储氧袋贮气囊保持膨胀状态，才可以达到较高的Fi02，并能在一定程度上防止二氧化碳重复吸入。
图-3 部分重复吸入吸氧面罩 （四）无重复吸入吸氧面罩 无重复吸入面罩与部分重复吸入面罩相比，增加了3个单向活瓣。两个活瓣分别位于面罩的两侧使呼出气体排出并阻止空气进入，第3个单向活瓣罩与储氧袋之间用来阻止呼出气体进入储氧袋。 （五）经鼻持续气道正压(CPAP)面罩 CPAP面罩（图-4）适用于轻度气道梗阻和阻性睡眠呼吸暂停综合征 图-4 经鼻持续气道正压(CPAP)面罩
?气道管理 ?南阳医专附属医院 ? 急诊科张银宝 ?主要内容 1.呼吸系统结构及功能 2.无人工气道患者的气道管理 3.危重患者的气道管理 4.人工气道管理的意义 5.人工气道的建立对机体的影响 6.人工气道的分类 7.人工气道的护理 8气道湿化 9.吸痰 10.控制呼吸道感染 ?正常呼吸系统功能 ?正常的上呼吸道粘膜有加温、加湿、滤过和清除呼吸道内异物的功能。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物的适当粘度，才能保持呼吸道粘液－纤毛系统的正常生理功能和防御功能。 ?气管解剖图 组成,中间夹有杂杯状细胞与浆液细胞等多种分泌性上皮细胞。纤毛功能是将来自呼吸道远端各种微粒缓慢排出痰性分泌物。气管与支气管粘膜由假复层纤毛柱状上皮推出，后将粘液性物质咳出，纤毛节律收缩运动频率为160～1500 次/分，体温升高时，纤毛运动频率将进一步增强；气管支气管分泌物的湿润作用。迷走神经和副交感神经刺激引起的腺体分泌及局部刺激杯状细胞产生分泌物进而形成气管支气管分泌物。一般情况下，气管支气管分泌物总量每天约10～100ml。粘液于气管支气管表面形成一层覆盖，可湿化空气，还限制气管支气管水分蒸发，并能携带细小异物微粒排出气道；免疫功能。气管支气管分泌物中含有免疫球蛋白、溶菌酶和抑菌杀菌成分。 ?当患者的气道解剖功能被破坏，轻则导致肺部感染重者危及生命。 ?无人工气道患者的气道管理 ? 1.对于清醒患者应协助并鼓励深呼吸、咳嗽咳痰,防止呼吸道分泌物潴留. ? 2.对于不能自行咳痰者应备好用物,及时吸痰,必要时及时建立人工气道. ? 3.对于昏迷、全麻未清醒者头偏向一侧，严防误吸。 ?４.对于支气管扩张、肺脓肿等分泌物较多的患者及长期卧床患者，采取合理体位，促进分泌物排出。 ?５.对于危重患者常规进行雾化。 ?６.紧急情况时可以采用抬颈法、抬下颌等体位以暂时维持呼吸道通畅。 ?危重患者的气道管理 ?１.在危重病人的救治过程中，保持呼吸道通畅，维持有效通气，是保证各项治疗顺利进行的前提。因此，人工气道的建立显得尤其重要。 ?２.人工气道是为了保持气道通畅而在生理气道与其它气源之间建立的连接，是呼吸系统危重病患者重要的抢救措施。 ?３．人工气道是经口、鼻或直接经气管置入导管的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。
一、人工气道的建立方法有哪些？其中那些为高级气道管理？ 面罩鼻罩口咽通气道鼻咽通气道喉罩环甲膜穿刺环甲膜切开气管插管气管切开，后五项为高级气道管理。 二、喉罩的适应症。 1、需要气道保护，而又不能行气管内插管的病人。 2、需要快速控制气道，尤其是在快速诱导期而插管又有困难时。 3、仅供受训过的麻醉医师使用，用前需经患者同意。 4、面部和颈椎病的患者特别有用。 5、门诊手术的全麻病人。 6、紧急气道救援。 7、困难插管。 8、不稳定颈椎病人的全麻。 9、当气管插管有困难、有风险，或不成功时，可以用作急救通道和光纤管道。 10、可用清醒或熟睡病人的支气管镜检，危重病人的MRI检查，CT 检查和介入治疗 的呼吸道管理。 三、喉罩的禁忌症。 1、未禁食的病人。 2、病态的肥胖病人阻塞性肺部疾病或异常性口咽病变。 3、张口度难于通过喉罩者。 四、环甲膜穿刺术的穿刺部位、适应症及禁忌症、留置时间及术后并发症。 1、穿刺部位：颈中线甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间。、 2、适应症：急性喉阻塞尤其是声门区阻塞、严重呼吸困难来不及行气管切开；需行气管切 开，但缺乏必要器械。 3、禁忌症：无绝对禁忌症；已明确呼吸道阻塞发生在环甲膜水平以下时不宜行环甲膜穿刺 术。 4、留置时间：一般不超过24小时（有报道可以留置48小时，最长者留置8天）。 5、术后并发症：出血；假道形成；食管穿孔；皮下或纵膈气肿。 五、环甲膜切开的适应症。 1、上呼吸道完全性梗阻，无法施行气管内插管的成人。 2、病情紧急的病人。 3、不稳定的颈椎合并呼吸困难的病人，因气管切开导致神经损伤。 六、环甲膜切开的禁忌症。 中度以下呼吸困难者，应做常规气管切开。 七、气管切开术的适应症。 1、喉梗阻 2、下呼吸道分泌物阻塞者。 3、某些下呼吸道异物可经气管切开处取出。 八、气管切开的禁忌症。 1、一度和二度呼吸困难。 2、呼吸道暂时性阻塞，可暂缓气管切开。 3、有明显出血倾向时要慎重。 九、喉罩分代及功能： 1、第一代设有1、 2、2.5、 3、4五种型号。 优点：保持呼吸道通畅，维持气体交换。
气道管理 指南： 1 多学科围手术期气道管理专家共识(2016年版)--------ERAS 2 ASA 2013年困难气道管理指南解读_刘鲲鹏 3 胸外科围手术期气道管理专家共识_2012年版_支修益 4 小儿麻醉气道和呼吸管理指南-2016 5 急诊气道管理指南 2016《岭南国际气道管理论坛》 ----第五届《气道管理南北大讲堂》 ---第九届《困难气道处理使用新技术培训班》 广州中医药大学第一附属医院建立了国内首个《起到工具展览室》，收集了国内外600多件气道工具，创建了国内首个《气道管理培训学校》。 培训班课程内容： 手术室演示+专题讲座+模型演练+病例讨论+软镜比赛+动物演练 课程安排： 临床演示 1 喷射通气的临床应用演示 2 可视插管软镜的临床应用演示（备用清醒插管） 3 I-gel 复合软镜联合插管演示 4 Ue光导管芯或Clarus的临床应用 5 光棒的临床应用演示
6 可视气道导管演示 7 喉罩盲探插管演示 8 超声与气道演示 专题演讲： 1 声门上喷射通气 2 从黄帝内经到困难气道处理思路 3 逆行插管和急救 4 喉罩与困难气道处理 5 美国困难气道的培训 6困难气道新进展 7 困难气道实践与羟考酮临床应用 8 胸科患者困难气道的挑战与处理策略 9 打开未预料的困难气道之门的新钥匙 10 头颈颌面部手术患者围术期困难气道管理 11清醒插管是处理预料困难气道的金科玉律？ 12 光棒的使用技巧 13 一例巨大甲状腺肿瘤患者的气道处理 14 困难气道病例及思路分析 病例讨论：4个 Workshop 1 可视插管软镜应用，双腔管定位及封堵管的应用 2 喉罩I-GEL系列的应用+Aintree