晕厥诊断新流程
晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失（Transient Loss of Consciousness，TLOC），以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。在美国每年影响超过100万人，每年新发病例超过50万，占住院患者的1％~6％，急诊患者的3％。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，ESC晕厥诊断与治疗工作组更新并颁布了2009年晕厥诊断和治疗指南。
一、分类
2009年ESC发布的晕厥诊断和治疗指南对引起晕厥的常见病因进行了归类，以便为其诊断和治疗提供思路。在新指南中列举了晕厥的三个常见类型：反射性晕厥、直立性低血压（体位性低血压）、心源性晕厥
二、诊断流程
（一）初始评估
应回答以下关键问题：
1．是否为晕厥发作？
2．是否已确定病因诊断？
3．是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料？
如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴别诊断，但有时是相当困难的，此时应回以下答问题：
1．意识丧失是否彻底？
2．意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？
3．病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？
4．病人是否失去姿势紧张？
根据临床病史一些最重要的问题必须被回答（见表1）。一些临床病史、体格检查和心电图表现能够确诊晕厥病因，可以允许不再做进一步评估。在有些情况下，初始评估不能确定诊断，仅是提示病因（见表2）。初始评估后如晕厥原因仍不确定，应进行危险分层，评估主要心血管事件或心脏性猝死（SCD）的风险。诊断流程见图2，主要高风险特征见表3。表1. 重要病史特征
发作前即刻的环境
体位（卧位、坐位、站位）
活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽或吞咽）
易患因素（环境拥挤、炎热、长时间站立、餐后）
促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部活动）
发作开始的问题
恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或肩痛、视物模糊
发作时的问题
摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直-阵挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，摔倒与活动开始的关系，咬舌
发作结束的问题
恶心、呕吐、冷汗、精神错乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸痛、心悸、尿便失禁
背景问题
猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥家族史
心脏病史
神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜睡）
代谢性疾病（糖尿病等）
药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗心律失常药物、利尿剂、延长QT间期的药物），其它药物，包括酒精
复发信息（反复发作者），如首次发作时间，发作次数等
表2. 初始评估提示诊断的临床特征
神经介导性晕厥：
无心脏疾病
反复发作晕厥的病史长
不愉快的视觉、听觉、气味刺激或疼痛之后
长时间站立、或处于拥挤、闷热环境中
伴有恶心，呕吐
在进餐过程中或进餐后
发生于头部旋转，颈动脉窦压迫（如肿瘤、剃须，衣领过紧）
劳力后
直立性低血压所致的晕厥：
体位变换为直立时
与有低血压作用药物的使用和剂量改变有密切关系
长时间站立，尤其在拥挤、高温环境下
存在植物神经病变或震颤性麻痹（Parkinsonism）
劳力后
心脏性晕厥：
存在明确的器质性心脏病
不明原因猝死或离子通道病的家族史
劳力中或仰卧时
异常心电图
心悸突然发作后立即出现晕厥
提示心律失常性晕厥的ECG表现：
双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（QRS时限≥0.12 s）II度I型房室阻滞
未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过缓（﹤50次/分），≥ 3秒的窦房阻滞或窦性停搏
非持续性室速
预激波
QT间期延长或缩短
早期复极
伴V1~V3导联ST段抬高的右束支阻滞（Brugada 综合征）
右胸导联T波倒置、epsilon 波和心室晚电位提示致心律失常性右室心肌病
Q 波提示心肌梗死
图1 怀疑TLOC患者的诊断流程
（二）诊断试验
初步评估后，倾向性诊断需要进一步检查证实，包括心脏评估检查如超声心动图，心脏负荷试验，心电监测包括Holter，必要时埋藏植入式心电事件记录仪（ILR）和电生理检查；神经介导方面的检查包括倾斜试验和颈动脉按摩。
1. 颈动脉窦按摩
早已发现压迫颈动脉分叉处能够产生反射性心跳减慢和血压下降。某些晕厥患者，特别是>40岁的患者，可以见到对颈动脉窦按摩的异常反应。室性停搏持续≥3S，收缩压下降≥50mmHg为异常反应，称为颈动脉窦过敏。
2. 直立倾斜试验
直立倾斜试验有助于诊断神经介导性晕厥，敏感性26~80％，特异性约90％
倾斜试验的诊断标准
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2010-6-3 11:08
3.除上述方法外，心电图监测、电生理检查、.超声心动图、运动试验、心导管检查、神经系统检查也可辅助进一步的鉴别与诊断。
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图3. 晕厥诊治流程
对所有患者必须进行全面仔细的评估。尽管从死亡率角度来说，晕厥常常是良性的，但仅仅确定患者是低死亡风险患者是不够的，因为晕厥常常会复发，增加外伤风险，并且影响生活质量和正常工作。晕厥的诊断和治疗是富于挑战性的。首先，晕厥仅仅是一过性意识丧失众多原因中的一种；其次，患者症状短暂，就诊时一般都已完全恢复，并且有价值的查体发现很少；第三，自发的临床事件很少被医学专业人员目击，临床事件的病史经常是来自“二手”甚至“三手”的资讯。内科医生应仔细考虑所发现的异常是否和临床情况相匹配，强调长程监测的重要性。为了使患者得到准确的预后评估和治疗选择，强调应尽可能确定患者的病因。另外，不同指南和建议有不同的背景和目的，应客观解读和学习。
昏迷诊治流程 昏迷是意识障碍的最严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态 ，一、昏迷的原因 脑功能障碍 缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤 严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒 内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖 外源性中枢神经毒物 乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、 异烟肼、重金属 内分泌障碍 粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤中枢神经系统离子环境异常 低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、 酸中毒、碱中毒 环境异常与体温调节异常 低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热 颅内高压 高颅压性脑病、脑假瘤 中枢神经系统炎症或浸润 脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤原发性神经或胶质疾病 Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、 进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态
脑的局灶性损伤 出血（创伤性和非创伤性）及压迫 脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、 脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、 小脑脓肿、基地动脉夹层 梗死 动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞 肿瘤 脑脓肿 二、临床表现 分类临床表现 嗜睡昏迷前初期表现,处于持续睡眠状态，但能被痛觉及其他刺激或言语唤醒，并能做适当的运动或言语反应。觉醒状态维持时间较短，当外界刺激停止即转 入嗜睡状态，有时烦躁不安或动作减少。 昏睡介于嗜睡和昏迷之间的一种状态，觉醒功能严重受损，需用较强烈的刺激才可以唤醒，无自主言语或言语含混。对指令无反应或不正确，当外界刺激停 止，立即转入昏睡。自发性言语较少见，常可见到自发性肢体运动，对痛觉刺 激呈现防御回避动作。 昏迷是一种最严重的意识障碍，觉醒状态、意识内容及随意运动完全丧失。 浅昏迷对强烈的痛觉刺激仅能引起患者肢体简单的防御性运动，但对外界较强烈的刺激无反应，自发性言语及随意运动消失。脑干生理反射（如瞳孔对光反射、 角膜反射及压眶反应）存在或反应迟钝，生理反射正常、减弱或消失，可有病 理反射。生命体征平稳或不平稳。 深昏迷所有反射（脑干反射、浅反射、深反射及病理反射）均消失，生命体征不稳定，有自主呼吸，但节律可有不规则，多伴有通气不足。
晕厥( 昏厥 ) 一.几个概念眩晕是多个系统发生病变时所引起的主观感觉障碍. 晕厥是突然发生的、短暂的意识障碍,是由于大脑一时性广泛供血不足所致. 昏迷是严重的意识障碍. 二. 眩晕 1. 旋转性眩晕或真性眩晕：病人感到周围景物向一定反向转动或自身的天旋地转; 2. 眩晕：病人只有头昏、头重脚轻感而无旋转感统称眩晕。 眩晕常伴以客观的平衡障碍,如姿势不稳或躯体向一侧倾跌. 眩晕与晕厥的主要区别是眩晕通常无意识障碍,但极为剧烈的眩晕发作偶有瞬感间意识丧失. 三. 昏迷 昏迷是严重的意识障碍.意识障碍是指人对周围环境及自身状态的识别和觉察能力出现障碍. 多由于高级神经中枢功能活动 ( 意识、感觉和运动 )受损所引起. 意识障碍可有不同程度的表现: 1.嗜睡：患者陷入持续的睡眠状态,可被唤醒,并能正确回答和作出各种反应,但刺激去除后很快又再入睡. 2.意识模糊：能保持简单的精神活动,但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍 3. 昏睡：患者处于熟睡状态,不易被唤醒,虽在强烈刺激下可被唤醒,但很快又再入睡.醒 时答话含糊或答非所问. 4.昏迷：是严重的意识障碍,表现为意识持续中断或完全丧失 5.昏迷在程度上分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷三个阶段: ①.轻度昏迷：也称浅昏迷,病人无自主运动,对声、光等刺激无反应,强烈的疼痛刺激可有痛苦表情、呻吟和下肢的防御反应.浅反射( 吞咽、角膜等 )存在. ②.中度昏迷：对周围事物及各种刺激均无反应,对于剧烈刺激或可出现防御反应,角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝. ③.深度昏迷：全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,深浅反射均消失. 昏迷与晕厥的鉴别要点是昏迷意识丧失时间较长,不易迅速逆转. 四. 晕厥 晕厥的病因大致分为四类: ①血管舒缩障碍：主要是血管抑制性晕厥以及直立性低血压所致的晕厥 ②心脏病 ③血管疾病 ④血液成分异常 此四类晕厥中以血管抑制性晕厥最为常见,而心律失常所致的晕厥最为严重. ?血管舒缩障碍性晕厥 血管舒缩障碍所致的晕厥有: (一) 血管抑制性晕厥 (二) 直立性低血压 (三) 颈动脉窦综合征
昏迷临床抢救指南 【概述】 昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失．出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。 【临床表现】 1．病因分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。 (1)颅内疾病：①脑血管病：脑出血，大面积脑梗死，蛛网膜下腔出血，小脑梗死，脑干梗死等。②颅内占位性病变：脑肿瘤，脑囊肿等。③颅内感染：脑脓肿，脑膜炎，脑炎，结核性脑膜炎，脑寄生虫病等。④颅脑外伤：脑震荡，脑挫裂伤，颅内血肿等。⑤癫痫：全身性强直-痉挛性发作。 (2)颅外疾病(全身性疾病)：①代谢性脑病：如肝性脑病，肺性脑病，肾性脑病，糖尿病相关性昏迷，低血糖昏迷，胰性脑病，甲亢危象，垂体性昏迷，黏液水肿性昏迷，水电解质紊乱及酸碱平衡失调等。②中毒性脑病：如感染中毒性的中毒性菌痢、中毒性肺炎、流行性出血热、伤寒；药物中毒，农药中毒，有害气体中毒，金属中毒，动物及植物毒素中毒等。2．病情分级 (1)浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。 (2)中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。 (3)深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。 3．Glasgow昏迷评分 正常15分．8分以下为昏迷．4～7分的患者预后很差，3分以下患者生存罕见 4．起病过程与病因的关系急骤发病多半是意外原因所致，如中毒、外伤、低血糖等，也可见于慢性疾病的急性并发症，如急性脑血管病、阿斯综合征等。渐进加重的昏迷，多见于中毒性或代谢性脑病，患者在意识障碍之前多伴有原发病的症状，如慢性肝、肺、肾病、糖尿病等。 5．伴随症状 (1)体温：高热多见于重症感染，如肺炎、败血症、脑膜炎等；脑部病损侵及下丘脑体温调节中枢可出现高热，多见于脑出血；夏季患者高热至41℃或以上，在高温环境下出现者须考虑中暑。体温过低可见于各种代谢性或中毒性昏迷。 (2)脉搏：脉搏显著减慢或消失提示阿-斯综合征。脉搏增快见于感染、颠茄类和吩噻嗪类等药物中毒等。。 (3)呼吸：明显减慢见于吗啡类、巴比妥类等药物中毒所致的呼吸中枢抑制；脑出血时呼吸深而粗，出现鼾声；呼气带氨臭味见于尿毒症；呼气带烂苹果香味见于糖尿病酸中毒；酒精中毒时呼气带浓酒气味；有机磷中毒时呼气带大蒜气味。 (4)血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂与安眠药中毒、内出血、革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上腺皮质功能减退症等疾病时血压常有降低。 (5)皮肤：面色苍白见于休克、尿毒症昏迷；面色潮红见于酒精、颠茄类中毒、中暑等；口唇呈樱桃红色须注意一氧化碳中毒。
昏迷病人急救流程及 流程图
精品资料 昏迷急救流程 昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切刺激均无反应，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起 见，只将 其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。 1.浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。 2.深昏迷是指对任何刺激均无反应，各种生理反射均消失，同时生命体征不稳。 了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。 伴随症状有助诊断： 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等； 2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒； 3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒； 4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎； 5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等； 6.昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。 救治要点 1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。 2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。 3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。 转送注意事项 转送途中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道畅通。 仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2
【体会】晕厥的诊断思路- 丁香园论坛-医学/药学/生命科学论坛 晕厥的诊断思路 晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥的定义及流行病学 晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。 美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。 二、晕厥的病因及分类 心脏性晕厥 心律失常性 1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 2、房室阻滞 3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征 7、与起搏器及ICD有关 8、药物致心律失常作用 血流动力学性 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍； 2、急性心肌梗死和/或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病 4、心房粘液瘤 5、急性主动脉夹层 6、急性心包填塞 7、肺栓塞和肺动脉高压 非心脏性晕厥 神经介导性晕厥 1、血管迷走性 2、颈动脉窦综合征
晕厥诊断新流程 晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降低而导致的一过性意识丧失（Transient Loss of Consciousness，TLOC），以快速发作、短时间和自发性的完全恢复为特点。在美国每年影响超过100万人，每年新发病例超过50万，占住院患者的1％~6％，急诊患者的3％。多 年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱， ESC晕厥诊断与治疗工作组更新并颁布了2009年晕厥诊断和治疗指南。 一、分类 2009年ESC发布的晕厥诊断和治疗指南对引起晕厥的常见病因进行了归类，以便为其诊断和治疗提供思路。在新指南中列举了晕厥的三个常见类型：反射性晕厥、直立性低血压（体 位性低血压）、心源性晕厥 二、诊断流程 （一）初始评估 应回答以下关键问题： 1．是否为晕厥发作？ 2．是否已确定病因诊断？ 3．是否有提示心血管事件或死亡等高危因素的资料？ 如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴别诊断，但有时是相当困难的，此时应回以下答问题： 1．意识丧失是否彻底？ 2．意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间短暂？ 3．病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗症？ 4．病人是否失去姿势紧张？ 根据临床病史一些最重要的问题必须被回答（见表1）。一些临床病史、体格检查和心电图表现能够确诊晕厥病因，可以允许不再做进一步评估。在有些情况下，初始评估不能确定诊断，仅是提示病因（见表2）。初始评估后如晕厥原因仍不确定，应进行危险分层，评估主要心血管事件或心脏性猝死（SCD）的风险。诊断流程见图2，主要高风险特征见表3。 表1. 重要病史特征 发作前即刻的环境 体位（卧位、坐位、站位） 活动（静息、姿势改变、运动中、运动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳嗽 或吞咽）
第一节昏迷 一定义昏迷是严重的意识障碍，是指人对外界刺激无适当反应的状态。昏迷为脑功 能发生高度抑制的病理状态，主要特征是意识障碍，随意运动丧失，对外界刺激不能反应或出现病态的反射活动。按程度分为浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。 浅昏迷：对周围一般刺激无反应，但对强刺激可有反应如皱眉，呻吟和肢体移动等，各种生理反射存在。深昏迷：对各种刺激均无反应，所有反射完全消失，生命体征不稳。中度昏迷：介于浅昏迷和深昏迷之间。 二诊断策略 1问诊要点：详细询问病史很重要，病例从病史中就可能得出部分诊断，而且可提示进 一步体格检查及必要的实验室检查项目，必须尽可能从家属、亲友、同事或护送者收集更多有关的发病资料应特别注意下列几方面： 1.1发病过程：了解起病形式及进展过程是非常重要的，突然发生进行性加剧，并持续昏迷者，常见于急性脑血管病，急性感染，中毒，严重脑外伤等，缓慢起病，逐渐加重，多为颅内占位性病变，代谢性脑病等所致。 1.2伴随现象：应重视可提示脑损害部位或病变性质的伴发临床征象，如偏瘫可见于脑出血、梗塞、严重外伤、炎症、占位性病变等，脑膜刺激征以脑膜炎、蛛网膜下腔出血为最多。抽搐常为占位性病变、高血压脑病、子痫等所伴发，颅内高血压症则为颅内占位性病变的重要表现，另外，病前的性格改变或前驱症状也有重要意义。 1.3现场环境调查：观察患者发病时周围环境情况，重视收集受伤，中毒学的物证，有无安眠药，农药等提示中毒的痕迹，呕吐物及遗大小便等也应注意。 1.4工作生活情况：对患者的职业，工作或劳动，恋爱或婚姻，家庭生活情况等，应逐一了解清楚，寻找可能的有关发病因素，要注意有关精神刺激因素。 1.5过去史：既往的病史也有重要价值，如局部感染，抽搐，精神病，高血压，糖尿病，严重的心肝肾疾病等，尚须重视传染病接触史及服药史。 2查体要点：全面的体格检查有助于发现引起昏迷的原发病变，必须包括下面3个方面：2.1一般的体格检查：在进行系统体格检查时应特别注意头部五官情况，皮肤粘膜改变（苍白，紫绀,潮红，伤痕，出血斑，皮疹，糜烂等）气味的嗅诊（如尿臭，肝臭，烂水果味，酒精，大蒜等气味），腹腔脏器（肝，脾，胃肠，肾）的物理检查，心肺的听诊以及周围动脉（颈，桡，颞浅，足背，腘窝）的扪诊。 2.2生命体征的检查：昏迷的生命体征的改变，对预后的判断有较大帮助，应仔细观察记录
【体会】晕厥得诊断思路—丁香园论坛－医学/药学／生命科学论坛 晕厥得诊断思路 晕厥就是临床常见得症状、多年来对晕厥得诊断与治疗比较混乱,临床研究资料不多,欧洲心脏病学会发表得晕厥得处理指南根据近年来临床实践寻找更有利得证据,指导晕厥得诊断与治疗,进一步规范了对晕厥得诊断得步骤,使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥得定义及流行病学 晕厥就是多种原因导致得突发、短暂得意识丧失,能自行恢复、就是一种常见得临床综合征,其机制就是短暂得大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆,如轻微头晕,恶心、出汗乏力与视觉异常,但多数表现为突然发作,因此经常引起摔伤,在老年人中尤其常见、 美国弗明翰(Framiｎgｈam)研究表明晕厥得发病率男性3%,女性3。5％,老年人6%。大约2０—30％得人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆得体验、有些晕厥往往预示着恶劣得预后,如心律失常得晕厥。晕厥中９-34%为心脏原因引起,严重者可导致猝死。一年内得死亡率为30%、导致晕厥得得病因繁多,机制复杂,医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来,国外在晕厥得病因与机制方面得研究进展较快,在临床中普遍开展了直立倾斜试验,电生理检查,电话心电图、信号平均心电图等检查,这些方法得应用,使某些往往原因不明得晕厥变得有因可查,晕厥得病因诊断与治疗已大为改观。?二、晕厥得病因及分类?心脏性晕厥?心律失常性?1、病态窦房结综合征(包括慢快综合征)?２、房室阻滞?3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征? 7、与起搏器及ICD有关?８、药物致心律失常作用?血流动力学性1、心脏瓣膜病变:如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍;?2、急性心肌梗死与／或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病? 4、心房粘液瘤?５、急性主动脉夹层 6、急性心包填塞 ７、肺栓塞与肺动脉高压 非心脏性晕厥?神经介导性晕厥 1、血管迷走性 2、颈动脉窦综合征? 3、其它反射性晕厥?①咳嗽性②吞吐性③排尿性④排便性 直立性低血压 1、原发性自主神经功能失调 ２、继发性自主神经功能失调 脑血管病性 锁骨下窃血综合征?不明原因性晕厥 三、晕厥得诊断与鉴别诊断 临床评估(1)初评:就是否真正晕厥,通过病史询问、体格检查、心电图?(２)可疑诊断:进一步辅助检查?(３)明确病因,确定诊断与治疗 (一)病史?１、诱因: (１)与体位有关得晕厥:卧位突出起立时晕厥:直立性低血压。体位改变后晕厥:心房粘液瘤。 (2)与颈部活动有关得晕厥:多由颈、椎动脉狭窄,或椎动脉窦过敏性晕厥。(3)卧位时发作得
昏迷急救流程 昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切刺激均无反应，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起见，只将其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。 1.浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。 2.深昏迷是指对任何刺激均无反应，各种生理反射均消失，同时生命体征不稳。 了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。 伴随症状有助诊断： 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等； 2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒； 3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒； 4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎； 5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等； 6.昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。 救治要点 1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。 2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。 3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。 转送注意事项 转送途中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道畅通。
【体会】晕厥的诊断思路 - 丁香园论坛-医学/药学/生命科学论坛 晕厥的诊断思路 晕厥是临床常见的症状。多年来对晕厥的诊断和治疗比较混乱，临床研究资料不多，欧洲心脏病学会发表的晕厥的处理指南根据近年来临床实践寻找更有利的证据，指导晕厥的诊断和治疗，进一步规范了对晕厥的诊断的步骤，使治疗更为科、合理有效。 一、晕厥的定义及流行病学 晕厥是多种原因导致的突发、短暂的意识丧失，能自行恢复。是一种常见的临床综合征，其机制是短暂的大脑灌注低下。晕厥发生前可有先兆，如轻微头晕，恶心、出汗乏力和视觉异常，但多数表现为突然发作，因此经常引起摔伤，在老年人中尤其常见。 美国弗明翰（Framingham）研究表明晕厥的发病率男性3%，女性3.5%，老年人6%。大约20—30%的人在一生中至少有过一次晕厥或晕厥前兆的体验。有些晕厥往往预示着恶劣的预后，如心律失常的晕厥。晕厥中9—34%为心脏原因引起，严重者可导致猝死。一年内的死亡率为30%。导致晕厥的的病因繁多，机制复杂，
医生处理具体病人时往往面临一些难题。近年来，国外在晕厥的病因和机制方面的研究进展较快，在临床中普遍开展了直立倾斜试验，电生理检查，电话心电图、信号平均心电图等检查，这些方法的应用，使某些往往原因不明的晕厥变得有因可查，晕厥的病因诊断与治疗已大为改观。 二、晕厥的病因及分类 心脏性晕厥 心律失常性 1、病态窦房结综合征（包括慢快综合征） 2、房室阻滞 3、室上性快速心律失常 4、室性快速心律失常 5、长QT综合征 6、Brugada综合征 7、与起搏器及ICD有关 8、药物致心律失常作用 血流动力学性 1、心脏瓣膜病变：如主动脉及主动脉瓣狭窄、脉动脉及肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄、人工瓣功能障碍； 2、急性心肌梗死和/或缺血 3、肥厚梗阻性心肌病
第一节高热 护理常规 （1）病情观察定时测量体温，注意热型、程度及经过，同时观察呼吸、脉搏及血压的变化。 （2）降温措施开放静脉输液通道,补充电解质；物理降温法；药物降温法。（3）舒适护理： ①口腔护理。 ②休息高热者应绝对卧床休息，低热者可酌情减少活动。 ③皮肤护理应协助其改变体位，防止压疮。 （4）饮食护理高热时，应给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食。鼓励多饮水。 （5）心理护理做好心理护理工作。 抢救流程 高热抢救流程见图10-1.
第二节昏迷 护理常规 1.病情观察 （1）观察生命体征、意识、瞳孔缩小、角膜反射及框上压痛反应等。 （2）安全护理： ①躁动不安者，加用床挡或保护带。 ②牙关紧闭、抽搐者，使用牙垫垫于上下磨牙之间，防止咬伤。 ③经常修剪指甲以免抓伤。 ④室内光线宜暗，动作宜轻。 ⑤给予热水袋时水温不可超过50℃,以免烫伤。 （3）呼吸道护理： ①保持呼吸道通畅。 ②呼吸困难、紫绀时给予氧气，必要时行气道切开并按气管切开护理。 ③每2-3h翻身拍背，避免受凉。预防肺部感染。 2.皮肤黏膜护理 （1）压疮预防及护理： ①床单位保持清洁、干燥、平整。 ②避免局部长期受压。 ③保持皮肤清洁干燥。 ④骨隆起处出现局部红肿、硬块者，可用50%乙醇按摩。 ⑤如出现溃破可使用红外线照射以保持创面干燥，每天做好压疮换药。 ⑥增加营养摄入以提高机体抵抗力。 （2）预防口腔感染。 3.营养护理 昏迷患者一般禁食3-5d，如无不良反应，可正常鼻饲高热量、高营养的流质食物。 4.大小便护理 （1）留置导尿管护理。 （2）大便护理：便秘时可给予开塞露或清洁灌肠等治疗。 抢救流程 昏迷抢救流程见图10-2 第三节咯血 护理常规 1.抢救处理 （1）迅速清除积雪（血块）; ①体温引流：取头低足高位引流，同时轻叩患者胸背部促使咯出凝块；对大咯血已有窒息征象者立即抱起患者下半身使其倒立，并轻拍背部；尽量采取患侧卧位。 ②机械吸引。 ③充分给氧。 （2）自主呼吸微弱或消失时，给予呼吸兴奋剂。 （3）迅速开放静脉输液通道，遵医嘱给予有效止血药。 （4）对反复咯血及大咯血患者可少量多次输血，最好输新鲜全血，以补充
昏迷诊治流程 昏迷就是意识障碍得最严重阶段,表现为意识持续得中断或完全丧失,对内外环境不能够认识,由于脑功能受到高度抑制而产生得意识丧失或随意运动消失,并对刺激反应异常或反射活动异常得一种病理状态 ,一、昏迷得原因 脑功能障碍 缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起得神经损伤 严重肺部疾病、贫血、休克及ＣＯ、氰化物、硫化氢中毒 内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO２麻醉、高血糖 外源性中枢神经毒物 乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂与麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、 异烟肼、重金属 内分泌障碍 粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addｉｓon病、Cｕshing综合征、嗜铬细胞 瘤 中枢神经系统离子环境异常 低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血 症、 酸中毒、碱中毒 环境异常与体温调节异常 低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热 颅内高压 高颅压性脑病、脑假瘤 中枢神经系统炎症或浸润 脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、ＳAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤 原发性神经或胶质疾病 Cｒeｕｔzfelｄt—Jaｋobs病、Mａrcｈiafavａ－Bignamｉs病、肾上腺脑白
质营养不良、 进行性多灶性脑白质病、癫痫与癫痫发作后状态 脑得局灶性损伤 出血(创伤性与非创伤性)及压迫 脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、 小脑脓肿、基地动脉夹层 梗死 动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞 肿瘤 脑脓肿 二、临床表现
三、病史及症状 注意昏迷发生得急缓、患者得既往史、外伤史、酗酒史等、突然昏迷应考虑脑出血、脑栓塞或高血压脑病;昏迷持续时间较短应考虑一过性脑供血不足可能。昏迷前如有剧烈头痛、呕吐,可能有颅内压增高,应考虑脑肿瘤、脑脓肿、脑出血、脑膜炎等。 昏迷常可伴有:①喷射性呕吐:多见于颅内高压;②尿、便失禁;③抽搐:可表现为局限性或全身性、持续性或间歇性;④高热:见于全身或颅内感染、颅内病变导致体温中枢调节紊乱; ⑤体温降低:见于乙醇与巴比妥中毒、低血糖等;⑥呼吸气味得异常,呼吸频率增快或减慢、深浅节律丧失;⑦不自主运动:常见肌阵挛、扑翼样震颤等;⑧偏瘫、交叉瘫或四肢瘫;⑨脑膜刺激征:多见于颅内感染、蛛网膜下腔出血或脑疝;⑩面色异常(如肝病面容、CO中毒面容、贫血面容等)、皮肤异常(干燥、湿冷、弹性减退、皮疹、外伤等)、眼底异常(眼底静脉怒张、出血、视乳头水肿等)变化、以及有无感染、上消化道出血、MODFS等并发症、体格检查 体温急性昏迷高热达39℃以上多为脑干、脑室出血及颅内感染等。 呼吸呼吸障碍得兴致有时取决于昏迷发生得病因。Cheｙne-Stokeｓ与Biｏtｓ呼吸多见于中枢神经系统疾病,间歇式呼吸患者预后多不良。 脉搏伴有脉搏强弱不等、快慢不均得昏迷,很可能就是房颤所致得脑栓塞引起、 血压血压升高见于颅压升高、脑出血、高血压脑病、尿毒症等;血压降低见于感染性休克、糖尿病性昏迷、镇静安眠药与成瘾性药物中毒者。 其她检查对于昏迷患者,在全面体检基础上,应特别注意以下几项检查内容:①神经系统检查:包括瞳孔大小与对光反射、眼球运动、脑干功能及运动反应、各种反射与脑膜刺激征检查。一侧减弱或消失或两侧反射不对称,提示脑局限性病变,深、浅反射由亢进到消失,均提示昏迷程度加深。深昏迷时,患者所有反射均消失。②眼底检查:急、慢性高血压、糖尿病、尿毒症或颅内压增高可见视乳头水肿或视网膜出血、成年人玻璃体膜下出血,高度提示S ＡＨ;严重得视乳头水肿多数就是较长时间得颅内压增高所致,应考虑颅内肿瘤、脓肿等占位性病变;③有无水肿、脱水、黄疸、皮疹、发绀、头部外伤等。
昏迷诊治流程 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】
昏迷诊治流程 昏迷是意识障碍的最严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生的意识丧失或随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态，一、昏迷的原因 脑功能障碍 缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤 严重肺部疾病、贫血、休克及CO、氰化物、硫化氢中毒内源性中枢神经毒物 肝性脑病、输尿管乙状结肠吻合术后、CO2麻醉、高血糖外源性中枢神经毒物 乙醇、异丙醇、酸性物质中毒、镇静剂和麻醉剂、抗惊厥药物、精神类药物、 异烟肼、重金属 内分泌障碍 粘液水肿性昏迷、甲状腺毒症、Addison病、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤 中枢神经系统离子环境异常 低钠血症、高钠血症、低钙血症、高钙血症、低镁血症、高镁血症、低磷血症、 酸中毒、碱中毒 环境异常与体温调节异常 低温、中暑、神经抑制恶性综合征、恶性高热 颅内高压
高颅压性脑病、脑假瘤 中枢神经系统炎症或浸润 脑膜炎、脑炎、脑病、脑血管炎、SAH、类癌脑膜炎、创伤性轴索剪切伤 原发性神经或胶质疾病 Creutzfeldt-Jakobs病、Marchiafava-Bignamis病、肾上腺脑白质营养不良、 进行性多灶性脑白质病、癫痫和癫痫发作后状态脑的局灶性损伤 出血（创伤性和非创伤性）及压迫 脑干、硬膜外、硬膜下、垂体卒中、脑桥出血、脑干梗死、基底动脉性偏头痛、 脑干脱髓鞘、小脑出血、后颅窝硬膜下或硬膜外出血、小脑梗死、小脑肿瘤、 小脑脓肿、基地动脉夹层 梗死 动脉血栓形成、动脉栓塞、静脉闭塞 肿瘤 脑脓肿 二、临床表现
其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。 1.浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。 2.深昏迷是指对任何刺激均无反应，各种生理反射均消失，同时生命体征不稳。 了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。 伴随症状有助诊断： 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等； 2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒； 3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒； 4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎； 5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等； 6.昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。 救治要点 1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。 2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。 3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。 转送注意事项 转送途中注意监测生命体征，开放静脉通道，确保气道畅通。
1 紧急评估 有无气道阻塞 有无呼吸，呼吸的频率和程度 有无脉搏，循环是否充分 意识丧失 对各种刺激的反应减弱或消失 清除气道异物，保持气道通畅：大管径管吸痰 二次评估：评估生命体征，吸氧，开放静脉通道 尽快查找病因，处理： 1、 脑水肿： 脱水（20%甘露醇 125ml~250ml 快速静滴）、利尿（速尿60~80mg 静脉 推注）、激素（地塞米松10mg~20mg 加入甘露醇中）、胶体液等 促进脑细胞代谢药物及维持脑血流（胞二磷胆碱~） 苏醒剂应用（纳络酮~静滴） 2、 抽搐：
昏迷急救流程昏迷是指患者生命体征存在，但对体内外的一切刺激均无反应，临床上表现为意识丧失，运动、感觉和反射等功能障碍。昏迷的病因很多，可将其分为颅内病变和颅外病变，也可以分为感染性疾病或非感染性疾病。昏迷程度的分类方法也较多，为院前急救方便起见，只将其分为两类，即浅昏迷和深昏迷。 1.浅昏迷是指意识丧失，但对疼痛刺激可出现退缩反应或痛苦表情，生理反射（如瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽反射等）减弱，有时可出现病理反射。 2.深昏迷是指对任何刺激均无反应，各种生理反射均消失，同时生命体征不稳。 了解患者有无高血压、冠心病、糖尿病、肝硬化、外伤、中毒等病史，追询发病过程等，有助于病因诊断。 伴随症状有助诊断： 1.昏迷伴有肢体瘫痪、瞳孔不等大及病理反射阳性，多为脑血管疾病、颅内血肿等； 2.昏迷伴有瞳孔缩小，见于有机磷中毒、脑干出血、巴比妥类药物及吗啡、海洛因等中毒； 3.昏迷伴有瞳孔扩大，见于颅内高压、脑疝晚期或阿托品类中毒； 4.昏迷伴有脑膜刺激征、高热者，见于流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎； 5.昏迷伴有低血压、心律失常，多见于休克、内脏出血、心肌梗死等；
6.昏迷伴有口腔异味，如糖尿病酮症酸中毒有烂苹果味，尿毒症有尿味，肝昏迷有肝臭味，有机磷中毒为大蒜味，酒精中毒为酒味。均有助于病因诊断。 救治要点 1.保持呼吸道通畅，清除呼吸道分泌物、异物或呕吐物，维持通气功能，必要时面罩给氧或气管插管给氧。 2.开通静脉。有循环衰竭者，应补充血容量，酌情选用升压药，纠正酸中毒。 3.病因明确者给予针对性处理。有颅内压增高者，及早用20%甘露醇250m1快速静脉点滴，或选用呋塞米（速尿）、地塞米松等。惊厥抽搐者选用苯巴比妥、地西泮肌肉注射等。高热者物理降温。 转送注意事项 1 紧急评估 有无气道阻塞 意识丧失 清除气道异物，保 持气道通畅：大管