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（收稿日期：2015-12-28）
（本文编辑:贾安）
张氏点在锁骨下静脉穿刺术中应用的
临床观察
申伟林张为民孙荣青
【摘要】目的观察张氏点在锁骨下静脉穿刺术中应用的临床效果。方法选取需行深静脉穿刺置管患者100例，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，按穿刺方法不同将患者分为两组：A组采用传统穿刺法，B组采用张氏点穿刺法，每组50例。记录两组总成功率、一次试穿成功率及并发症发生情况，手术结束后患者均行床旁胸部平片检查，观察中心静脉导管的位置。结果B组总成功率和一次试穿成功率明显高于A组［100%（50/50）比88%（44/50）和96%（48/50）比76%（38/50）］，并发症发生率明显低于A组［4%（2/50）比20%（10/50）］，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。结论张氏点穿刺法锁骨下静脉置管，定位方法简单，穿刺成功率高，并发症少。
【关键词】锁骨下静脉；穿刺术；回顾性研究；张氏点
Clinical observation of Zhang point in the subclavian vein puncture Shen Weilin*,Zhang Weimin, Sun Rongqing.*Department of Intensive Care Unit,the Ninety-first PLA Central Hospital,Henan Jiaozuo 454003,China
Corresponding author:Shen Weilin,Email:shenweilin666@https://www.doczj.com/doc/6017644541.html,
[Abstract]Objective To observe the clinical effect of Zhang point in subclavian vein puncture. Methods One hundred patients underwent deep vein catheterization were selected,ASA grade ofⅡ－Ⅲ.The patients were divided into2groups according to puncture method with50cases each,the
patients in group A used traditional puncturing method,and the patients in group B used Zhang point puncture method.The total success rate,success rate of the first trial and incidence of complication were recorded.All the patients received the bedside chest X-ray examination to observe the location of central
DOI：10.3760/cma.j.jssn.1673-4904.2016.07.019
作者单位：454003河南焦作，解放军第九一中心医院ICU（申伟林）；浙江省绿城心血管病医院麻醉科（张为民）；郑州大学第一附属医院重症医学科（孙荣青）
通信作者：申伟林，Email：shenweilin666@https://www.doczj.com/doc/6017644541.html,
venous catheter after surgery.Results The total success rate and success rate of the first trial in group B were significantly higher than those in group A:100%(50/50)vs.88%(44/50)and96%(48/50)vs.76% (38/50),the incidence of complication was significantly lower than that in group A:4%(2/50)vs.20% (10/50),there were statistical differences(P＜0.05).Conclusions Using of Zhang point is very simple in subclavian vein puncture catheterization,with a higher success rate and a less complication rate.
[Key words]Subclavian vein;Punctures;Retrospective studies;Zhang point
锁骨下静脉穿刺置管具有位置高、显露好、不易发生感染、容易固定、活动不受限、易于观察和护理等优点[1]。但由于锁骨下静脉穿刺术技术要求相对较高，并且可能会出现血气胸等一些严重的并发症，所以在临床应用中受到限制。本研究旨在观察张氏点在锁骨下静脉穿刺术应用中的临床效果。
资料与方法
1.一般资料：选择2013年8月至2015年10月解放军第九一医院需行深静脉穿刺置管的ICU 住院患者100例，其中男68例，女32例，年龄38～70岁。入选标准：ASA分级Ⅱ～Ⅲ级；排除严重心、肺功能不全，穿刺部位有感染、外伤手术史或气胸、胸腔肿瘤患者。按穿刺方法不同将患者分为两组：A组50例，采用传统穿刺法，男32例，女18例，年龄（50±11）岁，体质量（66±15）kg；B组50例，采用张氏点穿刺法，男36例，女14例，年龄（51±10）岁，体质量（67±13）kg。两组患者年龄、性别构成、体质量比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
2.穿刺置管方法：术中所有患者均去枕平卧，肩部垫高，上肢垂于体侧并略外展，头偏向左侧，常规进行心电图、血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）监测，以0.5%利多卡因局部麻醉行右锁骨下静脉穿刺置管。A组采用传统穿刺法，穿刺进针点在锁骨中外1/3交界、锁骨下缘一横指，针尖指向同侧胸锁关节，穿刺针与皮肤呈30°～40°，边进针边回抽，见有暗红色血液即可判断针尖到达锁骨下静脉。B组采用张氏点穿刺法，张氏点是浙江省绿城医院麻醉医师张为民在总结十几年锁骨下静脉穿刺经验，并查阅多方资料和锁骨下静脉解剖的基础上总结出来的。张氏点位于锁骨与胸廓外缘交叉点锁骨下缘一横指向外侧2cm处，定位方法：以右侧锁骨下静脉穿刺为例，穿刺者立于患者右侧，左手示指沿患者右侧锁骨下缘紧贴胸壁放置，指尖顶在锁骨与胸廓交叉点，则术者左手示指远端指间关节桡侧对应的点即为张氏点，穿刺针紧贴患者胸壁，向甲状软骨与胸骨上凹中点方向进针，边进针边回抽，见有暗红色血液即可判断针尖到达锁骨下静脉。术中均采用16G单腔深静脉管，置管深度12～13cm。
3.观察指标：记录两组穿刺总成功率、一次试穿成功率及并发症发生率，手术结束后患者均行床旁胸部平片检查，观察中心静脉导管的位置。
4.统计学方法：采用SPSS14.0软件进行统计分析，符合正态分布计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
结果
B组总成功率和一次试穿成功率明显高于A 组［100%（50/50）比88%（44/50）和96%（48/50）比76%（38/50）］，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。B组并发症发生率为4%（2/50），2例均为误穿锁骨下动脉；A组并发症发生率为20%（10/50），其中气胸6例，误穿颈内静脉1例、误穿锁骨下动脉3例。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。
讨论
锁骨下静脉穿刺置管有多种进针点，锁骨上入路进针区域比邻动脉、气管、胸腔和肺等组织，副损伤的风险大[2]，锁骨下入路进针位置固定、穿刺成功率高、感染发生率低。为了避免误损伤胸导管的风险，以右侧锁骨下入路最常用。
锁骨下静脉解剖变异小，起于第一肋外侧缘，向内、向上走行，弓形越过第一肋上表面，与颈内静脉汇合于胸锁关节后方，其前面为锁骨内侧缘，下面为第一肋骨上表面，最高点在锁骨中点略靠内。锁骨中内1/3交点入路，进针角度较大，损伤锁骨下动脉、胸膜的风险增加，锁骨与第一肋间隙小，常挤压造成穿刺困难或管路不通；锁骨中点进针法，针尖要先触及锁骨，再变换方向沿锁骨下进针，体位要求高、明显疼痛，穿刺方向与血管角度大，易发生导丝置入困难；锁骨中外1/3交点入路，肩关节常会限制进针方向和角度，体位要求高，成功率低。
传统法穿刺成功率低、操作次数增多，增加并发症的发生率[3]。张氏点穿刺法一次成功率为96%，总成功率为100%，明显高于传统穿刺法（76%和88%），未发生气胸和误穿颈内（下转第642页）
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（收稿日期：2015-12-07）
（本文编辑：张莉）
（上接第639页）静脉，2例误穿锁骨下动脉，经压迫止血、调整进针角度二次穿刺成功。提高穿刺成功率，首先使患者肩部垫高，肩关节外展，双上肢自然放于身体两侧，使锁骨与第一肋骨之间的距离变大，利于穿刺成功。尹君等[4]报道，右侧锁骨下静脉穿刺90例次，有44例次进入右侧颈内静脉远心端，其中40例次为小儿。本研究A组有1例误穿颈内静脉，穿刺时注意进针深度，针尖斜面和导丝尖端朝向心包方向，可提高成功率。A组发生气胸
6例，与反复穿刺、进针角度大有关，肥胖患者较偏瘦患者需更小的进针角度。张氏点穿刺法锁骨下静脉置管，以锁骨和胸廓交叉点（锁骨和第一肋交叉点）为定位点，操作者示指贴患者锁骨下缘放置，食指尖顶在此点，则示指远端指间关节处即为穿刺进针点。张氏点位于锁骨中点略靠外的位置，此点进针锁骨下静脉穿刺，向甲状软骨与胸骨上凹中点方向进针，进针角度小，定位方法简单，穿刺成功率高，并发症少。
在锁骨中点以内，锁骨下静脉被锁骨覆盖，在锁骨中点，锁骨下静脉从锁骨下缘穿出，在锁骨中点外侧，锁骨下动脉也从锁骨下缘穿出，走行于锁骨下静脉的后上方，锁骨下动脉和锁骨下静脉之间有臂丛的内侧束[5]。张氏点穿刺法进针点在锁骨中点略靠外下方的位置，进针方向与锁骨下静脉的解剖位置一致，穿刺成功率高，并发症少。谢海辉和陈淼[6]推荐的三中点法锁骨下静脉置管，进针方向为锁骨中点，但进针点过于靠外，需进针4～5cm，损伤臂丛神经、误穿锁骨下动脉的风险增加。
综上所述，张氏点穿刺法锁骨下静脉置管，定位方法简单，穿刺成功率高，并发症少，值得临床推荐。
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（收稿日期：2016-01-07）
（本文编辑：张莉）
锁骨下静脉穿刺置管术应用解剖 锁骨下静脉穿刺置管术是在穿刺基础上插管，适用于需持续补液的病人，以使病人免遭频繁穿刺浅静脉之苦，必要时也可作采血化验、插管加压输液或中心静脉压测定。该静脉口径大，位置恒定表浅，为深静脉穿刺之首选静脉; (一)应用解剖学基础 锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长3~4cm，直径1~2cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。 锁骨下静脉的前上方有锁骨与锁骨下肌;后方则为锁骨下动脉，动、静脉之间由厚约0.5cm的前斜角肌隔开;下方为第1肋1内后方为胸膜顶。锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距5mm，该静脉的管壁与颈固有筋膜、第1肋骨膜、筋斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相愈着，因而位置恒定，不易发生移位，有利于穿刺，但管壁不易回缩，若术中不慎易进入空气导致气栓。在锁骨近心端，锁骨下静脉有一对静脉瓣，可防止头臂静脉的血液逆流。(二)锁骨上入路操作的解剖学要点 1·部位选择穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5~1.Ocm处。从解剖角度上讲，以有侧锁骨下静脉穿刺为宜。 2·体姿参考一般情况较好的病人取仰卧位，肩部垫枕，头后仰
15。并偏向对侧。穿刺侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，有利于穿刺。大出血、休克病人应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。3·穿经结构穿经皮肤、浅筋膜即达锁骨下静脉。由于静脉壁是扩张的，故易于穿入。 4·穿刺技术①针尖应指向锁骨与胸锁乳突肌交角尖部方向，即指向胸锁关节处。②进针的深度通常为2·5~4·Ocm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，见回血后再稍插入少许即可。 5·失误防范 (1)穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺。 (2)与颈内静脉相同，锁骨下静脉离心脏较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入发生气栓。 (三)锁骨下入路的解剖学要点 1;部位选择在锁骨下方，锁骨中点内侧1~2cm处为穿刺点，也有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘相交，英交点处作为穿刺点。多选择右侧。 2·体姿参考采取肩垫枕的仰卧头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45度，后伸30度位以向后牵拉锁骨。据解剖所见，锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损
锁骨下静脉穿刺置管术后的护理 锁骨下静脉穿刺置管术适用于长期输液而周围静脉不宜穿刺、测量周围静脉压、TPN 以及长期输入刺激性药物的患者，必要时还可以从锁穿处采血，抢救时加压输液。但锁穿较浅静脉穿刺创伤药大些，可能会出现各种类型的并发症，因此要求护士充分认知各种危险因素。 一、留置管的固定穿刺成功后，缝线结扎固定导管，采用3M无菌透明覆盖保护穿刺处。一般置管长度右侧为12~15cm，左侧为16~19cm，如置管过长，导管刺激心脏和大血管壁，部分患者出现心悸、气急、胸闷等不适。保持导管的通畅，防止导管脱出、扭曲、受压等，躁动的患者适当约束双手，患者在更衣时避免过度牵拉导管，以免导管移位或脱出，如导管脱出不可将脱出部分再送入血管。 二、观察患者的主诉和生命体征输液注射前要用注射器抽吸回血确认留置管是否在血管内再输入药液。输液中观察患者有无突发呼吸困难、血氧饱和度下降、胸闷、气急以及清醒患者出现烦躁，血压下降的表现，如出现上述症状提示可能出现血、气闷或胸腔积液，应立即停止输液行X线检查确诊后拔管治疗。 三、防止空气栓塞因锁骨下静脉的压力较低位0.66kPa，再吸气时甚至可达到负压，要防止输液滴空，以免进入空气形成空气栓塞。 四、输液速度防止输液过快，导致一过性输液量过大，加重心脏负荷甚至出现急性肺水肿。 五、导管感染的预防及护理注意观察穿刺处有无红肿、外渗、皮肤张力增高、硬结和疼痛等部感染的症状。对于穿刺处的改变分为四度：0度：导管入口处无任何变化；Ⅰ度：导管入口处红肿直径<1cm；Ⅱ度：导管入口处皮肤红肿直径>1cm；Ⅲ度：导管入口处有红肿并且周围有分泌物，甚至伴有全身症状如高热、血白细胞升高等。一般穿刺后24h局部换药一次，以后可以每隔一天换一次，若敷料潮湿污染要随时更换，保持敷料的清洁干燥。每周更换正压头或肝素帽1~2次；从导管采血标本后，立即更换接头并用生理盐水冲管，每次连接输液器注射器时，要用0.2%碘伏消毒正压接头或肝素帽后连接。连接输液的患者每天更换输液器一次，如有三通接头也应每天更换一次。当穿刺处出现Ⅰ~Ⅱ度改变时使用0.2%碘伏消毒创口，口服抗菌素，局部每24h换药一次，一般局部症状可以缓解，不必拔管。当穿刺处出现Ⅲ度改变时应立即拔管，可以给予局部治疗，每12~24h局部换药一次，同时静脉使用抗生素防止菌血症发生，必要时可对创口分泌物、导管尖部及血液进行培养，选用敏
锁骨下静脉穿刺操作中常见问题及处理 锁骨下静脉穿刺是急诊医生需重点掌握的一项急救和诊疗技术，目前关于锁骨下静脉穿刺的论述较多，但往往关注于进针点的选择和常见并发症的处理，而对操作过程中遇到的具体问题和应对方法却论述较少，不利于新学者掌握，进而导致穿刺置管失败。锁骨下静脉穿刺操作步骤可概括为：①消毒铺巾、局部麻醉；②穿刺；③导丝置入；④扩皮；⑤导管置入；⑥连接并检查静脉液路通畅。现将锁骨下静脉穿刺置管过程中的常见问题和处理方法介绍如下。 1. 穿刺过程中的常见问题和处理 1.1 误入锁骨下动脉：因术者进针过深或患者过于消瘦，可误入锁骨下动脉。因动脉压力较大，血液（多为鲜红色）可自动进入注射器内。此时如判断为动脉血应撤针，并局部压迫数分钟。一般来说,锁骨下静脉穿刺仅穿刺针或导丝进入动脉极少引起严重出血,只需局部压迫止血即可,而无需外科手术处理。但部分患者可出现纵隔血肿而危及生命。因此如条件允许可采用透视等方法，于穿刺前充分了解患者血管大体走形，估计穿刺深度及高度，尽量减少该类情况的发生。 1.2 穿刺回抽所得液体的来源判断困难：当患者因存在血容量不足、心跳停止等情况时，中心静脉压力降低甚至为零。若于建立有外周静脉液路的患者同侧，行锁骨下静脉穿刺时，因外周液路流入而产生的液体压，可高于中心静脉压力。此时回抽所得可为同侧输注液体，而非静脉血。此时，应重点判断液体来源，考虑有无胸腔积液等情况的存在，如确定穿刺针在锁骨下静脉而非胸腔内，可尝试置入导丝并再次确定。当穿刺完成后，需重点监测循环压力指标。 2．导丝置入困难的常见原因和处理 2.1 导丝未经润滑：一般而言，导丝与穿刺针内壁和血管内壁摩擦阻力较小，不是造成导丝置入困难的主要原因。但由于部分国产导丝制造技术欠佳，材质较硬、缺乏柔韧度，与穿刺针内壁摩擦时可明显感觉到阻力。因此，术前使用生理盐水浸泡导丝和穿刺针，有助于操作的顺利完成。 2.2 穿刺针斜面未全部进入血管：此时可顺利回抽得到静脉血，但导丝置入时受阻于穿刺针斜面与血管壁交界处（图1）。应继续进针0.3cm，使穿刺针斜面完全进入血管内，则可顺利置入导丝。 2.3 穿刺针的斜面及导丝方向错误，穿刺针过于贴近血管内壁：锁骨下静脉穿刺时，穿刺针斜面和导丝方向往往为初学者忽略，不但造成导丝置入困难，同时使导管进入锁骨上静脉的机会增加。正确的穿刺针斜面方向应为内下方，而非外上方（图2），同时应尽量减少旋前、旋后所造成的角度差异。导丝置入时，应使J头方向和穿刺针斜面方向一致。穿刺过程中如已发生角度错误而置管困难时，不需重新穿刺，可旋
如对您有帮助，可购买打赏，谢谢 锁骨下静脉穿刺术的方法和内容 导语：锁骨下静脉穿刺术是临床上比较常见的一种急救措施，它主要是用来治疗一些比较严重性的疾病，尤其是在病人病危的时候，及时的做锁骨下静脉穿 锁骨下静脉穿刺术是临床上比较常见的一种急救措施，它主要是用来治疗一些比较严重性的疾病，尤其是在病人病危的时候，及时的做锁骨下静脉穿刺术进行双通路的输液对于急救非常的有帮助。为了让各位朋友对于锁骨下静脉穿刺术有更深的了解，本文就针对锁骨下静脉穿刺术的操作方法为大家做出分析。 1.病人取平卧位，头偏向一侧（穿刺右侧锁骨下静脉头偏向左侧，穿刺左侧锁骨下静脉头偏向右侧）。 2.穿刺部位两侧锁骨下静脉均可采用，一般多选用右侧，因左侧有胸导管经过，胸膜顶位置较高，容易误伤，右侧锁骨下静脉较直，易插入导管。取锁骨中点内侧1～2厘米处（或锁骨中点与内三分之一之间）锁骨下缘（或下缘下0.5～1厘米处）为穿刺点。 3.局部皮肤常规消毒，戴手套，铺孔巾。用1%普鲁卡因局麻。 4.助手抽0.4%枸橼酸钠生理盐水15毫升加于水枪注射器的圆孔内（水枪内盘有硅橡胶管）。将10毫升注射器抽吸枸橼酸钠生理盐水6毫升，接上穿刺针头穿刺锁骨下静脉，针尖刺入皮肤下后，指向头部方向，与胸骨纵轴约呈45°，贴近胸壁与胸壁平面约呈15°，以恰能穿过锁骨与第一肋骨的间隙为准，缓慢进针，回血后将针头换接水枪，用钝钩自水枪圆孔处钩出硅管末端，并用左手拇指按住。推注水枪，硅管随枸橼酸钠生理盐水迅速射入血管，一般针头刺入2～4厘米即可进入锁骨下静脉。右侧进针者硅管射入12～15厘米，左侧16～19厘米即达上腔静脉。 预防疾病常识分享，对您有帮助可购买打赏
锁骨下静脉穿刺术 中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道。 中心静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插入中心静脉（PICC）等。 一、适应症 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。 3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。 5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。 7、需长期输液治疗。 8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克CPCR。 9、各类大而复杂手术。 10、放置起搏导管。 二、相对禁忌症 1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。 2、病人身体条件不能承受插管操作者。 3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。 4、既往在预定插管部位有放射治疗史。 5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。 7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。 8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。 9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。 10、明显肺气肿。 11、凝血机制障碍。 12、极度衰竭病人。 三、锁骨下静脉解剖特点 锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。 锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉角，此处右侧有淋巴导管，左侧有胸导管汇入，穿刺右侧较安全，以免误伤胸导管。
锁骨下静脉穿刺术 1、肩高头低位,头转向对侧,显露胸锁乳突肌外形。 2、建立消毒区,根据无菌操作程序进行局部消毒,铺手术巾。 3、检查中心静脉导管是否完好,抽取20ml低浓度肝素液,将可来福接头排气备用。 4、选定穿刺点 ⑴锁骨上穿刺法:针尖指向胸锁关节,进针角度约30°~40°,一般进针 2.5cm~4.0cm即达锁骨下静脉。 ⑵锁骨下穿刺法:针尖指向头部,与胸骨纵轴约呈45°,贴近胸壁平面呈15°,经恰能穿过锁骨与第1肋骨的间隙为准。 5、静脉穿刺。应用一次性中心静脉导管包内自带的穿刺针穿刺静脉,观察回血,确认针孔全部进入血管后固定针头、保持针的位置。 6、见静脉回血后,将针头略推进,以免在呼吸或活动时针尖脱出血管之外。 7、左手固定穿刺针,右手持导丝推送架置入导丝。 8、固定导丝,退出穿刺针。 9、沿导丝置入血管鞘,扩张穿刺通道后退出。 10、沿导丝置入中心静脉导管,退出导丝。 11、用低浓度肝素液冲洗导管(先回抽血液,排尽空气),与可来福接头连接。 12、连接输液系统及导管,用专用固定器固定导管并将其与皮肤缝合固定,用无菌贴膜保护穿刺点。 13、局部压迫(建议选用日用袋装食盐500g)24h。
胸腔穿刺术 1.体位 患者取坐位面向背椅，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床患者可取半坐位，患者前臂上举抱于枕部。 2.选择穿刺点 选在胸部叩诊实音最明显部位进行，胸液较多时一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声检查确定，穿刺点用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签或其他标记笔在皮肤上标记。 3.操作程序 （1）常规消毒皮肤：以穿刺点为中心进行消毒，直径15厘米左右，两次。 （2）打开一次性使用胸腔穿刺包，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾，检查胸腔穿刺包内物品，注意胸穿针与抽液用注射器连接后检查是否通畅，同时检查是否有漏气情况。 （3）助手协助检查并打开2%利多卡因安瓶，术者以5ml,注射器抽取2%利多卡因2-3ml,在穿刺部位由表皮至胸膜壁层进行局部侵润麻醉。如穿刺点为肩胛线或腋后线，肋间沿下位肋骨上缘进麻醉针，如穿刺点位腋中线或腋前线则取两肋之间进针。 （4）将胸穿针与抽液用注射器连接，并关闭两者之间的开关保证闭合紧密不漏气。术者以一手示指与中指固定穿刺部位皮肤，另一只手持穿刺针沿麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突感消失时，打开开关使其与胸腔相通，进行抽液。助手用止血钳（或胸穿包的备用钳）协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，关闭开关（有的胸穿包内抽液用注射器前端为单向活瓣设计，也可以不关闭开关，视具体情况而定）排出液体至引流袋内，记数抽液量。 （5）抽液结束拔出穿刺针，局部消毒，覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。
锁骨下静脉穿刺置管术 山东省青岛市第四零一医院ICU 娄云鹏 一、物品准备： 深静脉置管包一套【内含：5ml注射器（带针头）一支，缝合针（带线）一套，导管固定夹一套，穿刺针、导丝、扩皮器、深静脉导管（带肝素帽）、刀片各一个】、无菌手术手套、口罩、手术帽、利多卡因注射液（局麻用）5ml*1支、普通肝素1支、0.9%氯化钠注射液100ml、无菌纱布、碘伏棉球、酒精棉球、透明敷贴。 二、定位：以右锁骨下静脉穿刺为最佳（与解剖结构有关）。 （1）穿刺点：过胸锁关节做一水平直线，过锁骨中点（即锁骨胸骨端与肩峰端的中点）做垂直于锁骨的直线，两条直线的交点即为穿刺点（大约位于锁骨中点下方1.5~2cm处）。 该穿刺点的选择，相当于锁骨中外1/3交点、距锁骨下缘 1~1.5cm处。 （2）进针方向：向胸骨上窝为进针方向。 三、操作步骤： （1）选择合适体位。患者去枕平卧，背部肩胛骨水平垫起，使头部后仰且胸部挺起，同时头转向对侧，充分暴露术区。 （2）选定穿刺点（如上所述），常规碘伏消毒、铺无菌洞巾，术者戴无菌手套。 （3）麻醉。1%利多卡因局部皮下浸润麻醉，深达筋膜。
（4）穿刺置管。注射器内抽少量肝素盐水，接穿刺针。术者右手持针，左手置于胸骨上窝，按选定的穿刺点及确定的穿刺方向边回抽边进针，针与胸壁夹角15~20度。当针进入锁骨下静脉时回抽阻力突然消失，同时会有大量暗红色回血进入注射器内。此时固定穿刺针，反复回抽、推注2~3次，确保针在锁骨下静脉内。右手送入导丝至20cm处，然后边送导丝边拔出穿刺针。沿导丝置入扩皮器，扩至皮下。撤出扩皮器，沿导丝送入导管至13cm处，拔出导丝。导管接注射器并回抽，确定导管在静脉内后，接上液体，并记录置管时间。 （5）固定导管。将导管固定夹夹于导管近穿刺点处，缝合固定于皮肤。 （6）酒精棉球消毒穿刺点周围皮肤，纱布覆盖穿刺点，胶带固定。第二日察看穿刺处无异常且导管固定良好时，撤掉纱布，以透明敷贴固定。 四、注意事项： （1）患者体位一定要合适，背部、肩部要充分垫起，头转向对侧，使穿刺血管位于较浅位置，并避开动脉。 （2）麻醉时应先回抽，无回血时方可注药。麻醉针不可进入过深，以免进入血管。 （3）穿刺时要保证穿刺针斜面向足侧，送导丝时要保证导丝弯曲端向足侧，以避免导丝及导管误入颈内静脉，造成不适。 （4）扩皮不可过深，以免扩入血管，造成渗血。
锁骨下静脉穿刺要点总结 深静脉穿刺是内科医生必备的基本功之一，以颈内、锁骨下、股静脉穿刺为多。如何有效提高深静脉穿刺成功率，减少各种并发症是临床医师的关注重点。 笔者根据自己的临床经验，以锁骨下静脉穿刺为例，整理了穿刺过程中的重点问题及并发症的处理等，希望对大家有所帮助。 锁骨下静脉穿刺适应证 锁骨下静脉（SCV）穿刺常常用于以下情况：短时间内需大量补液或输血而外周静脉穿刺困难者、中心静脉压测定、临时起搏电极植入术、永久起搏器置入术等。 锁骨下静脉解剖结构 锁骨下静脉是自第 1 肋骨外缘由腋静脉延续而成，全长约3-4 cm，宽约1-2 cm，呈轻度向上的弓形结构，与锁骨内 1/3 段几乎呈平行走行。 在胸锁关节上缘 SCV 与颈内静脉汇合成头臂静脉注入上腔静脉，其近心端距末端约 2 cm 处有 1 对静脉瓣。 SCV 管壁与颈固有筋膜、第 1 肋骨膜、前斜角肌及锁骨下筋膜鞘等结构相附着，其位置恒定，不易发生移位利于穿刺；但同时管壁不容易发生回缩，容易进入空气从而导致气栓。 锁骨下静脉毗邻关系 锁骨下静脉前上方有锁骨及锁骨下肌，后方为锁骨下动脉，动静脉之间内由厚约 0.5 cm 的前斜角肌隔开，下方是第 1 肋；内后方则为胸膜顶，锁骨下静脉下后壁与胸膜仅相距 5 mm。 穿刺要点 1. 术前准备 无特别提示，永久起搏器植入无菌要求高，注意清理皮肤污垢，严格消毒。 2. 体位 平卧位，肩胛间垫枕，头后仰转向对侧，其作用是颈部肌肉对锁骨的提拉使锁肋间隙增大的效果便于穿刺； 对于休克或者血容量不足患者下肢抬高可以增加 SCV 的充盈度，提高穿刺成功率。
3. 穿刺部位 常规穿刺位置 锁骨中点下 2-3 cm 处，穿刺针方向对准胸骨上窝，其实喉结到锁骨上窝连线的区域都可以作为进针方向，针体与胸壁皮肤的夹角小于10°。 实际穿刺位置随个体有所变化 （1）肥胖或胸肌发达者，穿刺点在常规位置再低 1 cm； （2）COPD 患者穿刺尽量贴着锁骨下缘穿刺，很多时候要小于 1 cm，避免气胸的发生； （3）起搏器植入患者穿刺点适当锁骨中点偏外，过分靠内，电极导线在狭窄的锁骨和第一肋骨间隙通过受挤压，造成所谓锁骨下静脉挤压综合征，日后可能导致导线断裂； （4）体型偏瘦者，穿刺点就在常规位置即可，穿刺时与皮肤角度尽量小，接近于0°。 穿刺细节 确定穿刺点后，局部麻醉，排空穿刺针筒，可以先针尖触及锁骨下缘，用拇指稍为向下压针尖，使其恰能通过锁骨下间隙，放平针体角度，紧靠胸锁内下缘对准胸骨上窝徐徐推进，针尖的斜面朝向心脏方向，以免送导丝时进入颈内静脉。 边进针边轻轻抽吸保持负压，进入后不要在深部组织中调整方向，否则即使顺利进入导丝，置入导管也比较困难。 进针不宜过深，从皮肤至锁骨下静脉，成人 4-7 cm，儿童 1-3 cm。 当回抽不到血液时，可调整针尖方向指向喉结与胸骨上窝之间，多能穿刺到。 当有暗红色血液时停止前进，并反复测试其通畅情况，确定在静脉腔内时一定要用手固定好穿刺针，避免移位导致穿刺失败。 取下注射器，手指堵住针孔（避免空气栓塞的发生），送入导丝，撤出穿刺针，沿导丝置入导管，如果是置入临时起搏电极，就置入鞘管，回抽并排空鞘管内空气，用针线固定，完成穿刺。术后局部覆盖无菌纱布。 注意事项：回抽不畅不放导丝，导丝末端不露头不放导管。术后常规透视，观察导管位置，有无气胸等并发症发生。 并发症及处理
锁骨下静脉穿刺术
锁骨下静脉穿刺术 中心静脉是近心端的粗大血管，于该部位置管是血流动力学监测、输液、静脉高营养、心肺复苏和安置心脏起搏导管的理想通道。 中心静脉置管有多条通道，如锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉、经外周静脉插入中心静脉（PICC）等。 一、适应症 1、缺乏外周静脉通道或条件不好。 2、需要反复输入刺激性药物（如化疗药）。 3、需要输入高渗或粘稠的液体（如TPN、脂肪乳、氨基酸）。 4、需要使用压力泵或加压输液（如输液泵）。 5、需要反复输入血液制品（如全血、血小板等）。 6、需每日多次采集血样（无论需抽几毫升血液，前两次抽出血须大于4.5ml，因此血混有肝素盐水不用换注射器直接推进血管、第三次抽出血可直接送检，取血后连接输液或重新封管）。 7、需长期输液治疗。 8、需连续中心静脉压监测、各种紧急抢救如休克 CPCR。 9、各类大而复杂手术。 10、放置起搏导管。 二、相对禁忌症 1、己知或怀疑与插管相关的感染：菌血症或败血症的迹象。 2、病人身体条件不能承受插管操作者。 3、已知或怀疑病人对导管所含成分过敏者。 4、既往在预定插管部位有放射治疗史。 5、既往在预定插管部位有静脉血栓形成史、外伤史或血管外科手术史。 6、局部组织因素：影响导管稳定性或通畅者（凝血障碍、免疫抑制者慎用）。 7、胸廓畸形或锁骨和肩胛畸形。 8、锁骨和肩胛带外伤，局部有感染。 9、横膈上升，纵隔移位等胸腔疾患。 10、明显肺气肿。 11、凝血机制障碍。 12、极度衰竭病人。 三、锁骨下静脉解剖特点 锁骨下静脉较表浅粗大，成人周径可达2.0cm，常处于充盈状态，静脉壁与筋膜附着，管腔不易塌陷，可重复使用，尤其是循环血量不足而静脉穿刺困难时，锁骨下静脉穿刺成功率高。 锁骨下静脉与颈内静脉在相当于胸锁关节及前斜角肌内缘处汇合形成静脉
锁骨下静脉穿刺的方法 经锁骨下静脉穿刺插管术被广泛用于疾病的诊断和治疗，亦用于中心静脉压监测、心脏起博技术、快速输血、补液及长时间非肠道营养等。 1.解剖：锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外缘，成人长约3-4cm。静脉的前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面是前斜角肌。静脉越过第一肋上表面轻度向上呈弓形，然后向内、向下和轻度向前跨越前斜角肌，然后与颈内静脉汇合。静脉最高点在锁骨中点略内，此处静脉可高出锁骨上缘。锁骨下静脉位于锁骨下动脉的前面，并一同通过第一肋的前面，前斜角肌将同名动脉、静脉前后分开。动脉后方是胸膜顶，胸膜顶位于锁骨内上方。锁骨下静脉在膈神经前通过，在左侧胸膜顶部，胸导管汇入颈内静脉与锁骨下静脉的结合部。 2.进路：锁骨下静脉穿刺方法有两种，即经锁骨上路和锁骨下路。通常采用的是锁骨下路进针法。 ①锁骨上进路：病人肩部垫高，头尽量转向对侧并挺露锁骨上窝。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘、锁骨上约1cm处为进针点。针干与锁骨或矢状面（中线）呈45°角，在冠状面针干保持水平或略向前15°指向胸锁关节前进，通常进针1.5-2.0cm即可进入静脉。 锁骨上路的优点是，从皮肤到达静脉的距离较近，仅需通过皮肤和皮下组织，且易将导管置入中心静脉。麻醉医师所在的位置也便于经此进路操作。 锁骨上路的缺点是，在锁骨上窝不易固定导管及敷料，且该处易积存汗液，难于保持干燥，有发生感染的可能。 ②锁骨下进路：病人上肢垂于体侧并略外展，保持锁骨略向前，使锁肋间隙张开以便于进针。锁骨中、外1/3交界处，锁骨下方1cm为进针点，针尖向内轻度向头端指向锁骨胸骨端的后上缘前进。若未刺得静脉，可退针至皮下，使针尖指向甲状软骨方向进针。在穿刺过程中尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位、贴近锁骨后缘。 经锁骨下行静脉穿刺的体表标志明确，进路须通过皮肤、皮下组织及肌层，易固定导管及敷料，与锁骨上路比较也易于预防感染，更安全，故适用于长期静脉内置管。
锁骨下静脉穿刺技巧-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
锁骨下静脉穿刺技巧
我是心内的，装起搏器的时候行锁骨下静脉穿刺40余例，有几例不成功，但从来没有误穿动脉和导致气胸，解剖知识当然是最重要的，书本上有的就不说了，来谈一下自己的实践心得，进针部位锁骨中点或稍偏内，方向指向胸骨上凹或喉结，开始进针较平（与平面约成15度角），进针顶住锁骨后（我习惯上一定要有这步骤），后撤约半公分，抬高注射器尾部（与平面约成30度角），再进针使之进入锁骨和胸骨间隙，只要已进入此间隙，就压底注射器尾部，在能继续进针的情况下尽量以最小的角度进针（这样误穿动脉的可能性就非常小了）！！！一般都能穿到静脉，当然不同的人后撤的幅度和进针角度不同。我本人的锁骨下静脉穿刺成功率在90%左右，几例不成功的换手后是在针尖指向胸锁关节的方向穿到，位置很低，可能血管走行有变异。经验有限，请大家补充。如果穿刺针误穿动脉一般不会有严重的后果，但要注意在锁骨上下同时进行压迫止血；如果已置入鞘管（我们用的是7F 以上的鞘管）就比较麻烦了，报道有逐步更换小一号的鞘管，最后成功压迫的经验，真的不行就只能外科解决了。 我做过数百例深静脉穿刺，大多数是锁骨下深静脉穿刺。除了刚开始学习的时候有过两次穿到动脉外，其余基本都成功。个人认为如果严格按照操作常规，出意外的可能性很小。下面介绍粗浅的经验：
1、颈部尽量过伸位，我们一般是在病人的肩胛下垫一个枕头； 2、有的病人比较紧张，肩膀会耸起来，这时候一定要让病人放松，否则也会影响穿刺； 3、进针点在锁骨中线外侧，锁骨下缘一横指；针头朝向胸锁乳突肌外支与锁骨交界处； 4、进针时针与皮肤的夹角15度，待触到锁骨后后退一公分（不可让针头在组织深部直接变动角度，那样锋利的针头会在组织内形成切割）然后让针头在锁骨后紧贴锁骨滑入，基本可穿到锁骨下静脉。 个人认为锁骨下深静脉穿刺比较安全，关键是掌握解剖和操作常规。颈部活动较多，皮肤相对松弛，尤其在icu，很多病人有气管插管，颈部有固定带，这些都会影响颈内静脉导管的固定和清洁无菌，因此锁骨下深静脉穿刺在icu是不可缺少的。 另外，我接触到的锁骨下深静脉穿刺误穿动脉，如果及早发现是动脉血，没有扩张，压迫止血是完全可能的。 最后，瘦人比胖子难穿。我唯一的一次失败就是在一个晚期肿瘤病人身上，血管肉眼可见，穿刺到血管但无法固定，稍动一动就跑了。 我是icu的医生，以前都是请麻醉科进行中心静脉置管，后来在我的师傅的帮助下学会锁骨下置管，（到现在我也是只会锁骨下穿刺）。感觉锁骨下应该更好进，到目前也作了不下60例，成功率96%以上。 我的经验如下： 1 锁骨下静脉在休克时并不塌陷，可能与胸腔负压有关， 2 监护病区的设备繁多，患者的头侧一般被床头，监护仪，气垫开关以及各种管线阻挡，颈穿一般难以施行，锁穿却能方便开展； 3 我的进针点多为锁骨中点或内1/3处，进针方向为对侧胸锁关节； 4 成功的窍门包括穿刺右锁骨下静脉时，右手持针，左手要将锁骨下的皮肤压紧，必要时右肩下垫软垫，头低位，以使静脉穿刺区充分暴露，静脉充盈； 5 局麻后的试穿很重要，但是目前我多是局麻后，直接带负压进针，效果一直不错； 6 进针前要通过触摸充分评估锁骨与第一肋的间隙，这是成功的关键，穿刺时压紧皮肤就是为了人为造成该间隙扩大，同时进针后如果有骨性组织阻挡，多是第一肋，应该退针至皮下，重新调整进针方向， 7 如果反复穿刺失败，我一般是将进针点沿锁骨向外移或者换对侧，而我的师傅多是向里移，这就是经验了； 8 右锁穿置管一般12-15cm，左侧9~12cm； 以上是我的个人经验，穿到现在就没进过动脉，仅有一次造成少量气胸，因此我个人觉得锁穿并不可怕，甚至我要比我医院多数麻醉大夫穿的更好。