目录重症医学科常见护理常规
一、ICU一般护理常规
二、气管插管护理常规
三、气管切开护理常规
四、深静脉置管护理常规
五、动脉置管护理常规
六、PICC护理常规
七、心跳呼吸骤停护理
八、压疮护理
九、疼痛护理
十、脑室引流管护理
十一、胸腔闭式引流管护理
十二、CRRT护理
十三、石膏固定护理
十四、牵引护理
十五、使用降温毯的护理常规
十六、全身麻醉后护理
十七、全身低温麻醉护理
十八、机械通气的护理
十九、胸部物理治疗
二十、完全胃肠外营养
二十一、发热护理
二十二、休克护理
二十三、弥散性血管内凝血护理
二十四、昏迷护理常规
二十五、颅内压增高的护理
二十六、急性脑疝护理
二十七、截瘫护理
二十八、癫痫护理常规
重症医学科主要疾病护理常规
一、成人呼吸窘迫综合征护理
二、慢性阻塞性肺气肿护理
三、呼吸衰竭护理
四、高血压
五、急性心肌梗死护理
六、心律失常护理
七、急性左心衰竭护理
八、慢性充血性心力衰竭护理
九、先天性心脏病护理
十、出血坏死性胰腺炎护理
十一、上消化道出血护理
十二、大肠癌术后护理
十三、多发伤护理
十四、脑挫裂伤护理
十五、脑梗塞护理
十六、动脉瘤、脑血管畸形护理
十七、脑出血护理
十八、糖尿病护理
十九、糖尿病酮症酸中毒护理
二十、非酮症高渗性糖尿病昏迷护理二十一、乳酸性酸中毒护理
二十二、甲亢危象护理
二十三、急性肾功能衰竭护理
二十四、慢性肾功能衰竭护理
二十五、全髋和人工股骨头置换术护理二十六、MODS护理
二十七、有机磷农药中毒
二十八、溺水急救护理
二十九、大面积烧伤护理
三十、中暑
三十一、CO中毒
三十二、电击伤急救护理三十三、手足口病护理常规
重症医学科常见护理常规
一、I CU一般护理常规
1、根据病情，准备好所需物品和药品。明确每个患者的责任护士。
2、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。
3、持续心电监护，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征（呼吸、脉搏、体温、血压）。
4、保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物，给予气道湿化和适当吸氧，持续监测氧饱和度。对人工气道患者，按气管插管和气管切开护理常规执行。
5、留置导尿管并记录每小时尿量，维持各引流管通畅。准确记录24小时出入量，按时总结，按医嘱及时补充差额。
6、酌情确定饮食种类、方式。
7、熟悉病情做好基础、生活及心理护理。
8、建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。
9、及时留送检验标本。
10、加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。
11、根据病情确定各种监测仪报警上下限。
12、对使用呼吸机患者，严密观察记录各种参数，发现报警，及时处理。
13、按医嘱设定电脑输液泵和微量注射泵参数，根据病情需要作及时调整。
14、对于动脉插管、深静脉置管，使用Swan-Ganz导管和心内膜临时起搏电极导管的患者，除配合医生操作外，应定时用12.5-25IU/ml肝素溶液冲管，加强局部护理和观察，及时记录有关参数。
二、气管插管护理常规
1、用物插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。
2、操作与配合
?经口插管
①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。
②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续
向前推，显露喉头、声门。
③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。
④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。
⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。
⑥连接麻醉装置或呼吸机。
?经鼻插管术
①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。
②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。
③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。
④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。
⑤胶布固定导管，连接呼吸机。
３、症状护理
①行床旁胸片确定气管插管的深度。
②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。
③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。
④保持人工气道通畅、湿化，定时给予气道内滴注湿化液、加强气道冲洗雾化吸入及吸痰。
⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。
⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。
⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。
⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。
⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。
4、一般护理
①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜
②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。
③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.
④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。
⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。
⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。
⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。
三、气管切开护理常规
1、术前准备
①向患者家属讲明手术的必要性和可能发生的问题，征得同意。
②手术区域皮肤准备，准备颈前及上胸部皮肤。
③物品准备：手术照明灯光、吸引器，气管切开包，选择合适的气管套管。
④药物准备：局麻药物、肾上腺素，垂危患者应做好其它急救准备。
⑤患者肩下垫一软枕，取颈过伸体位。检查患者身上各监护导联线是否在位、功能良好（心电图、血压、呼吸、血氧饱和度）。
2、术中护理
①观察患者生命体征，尤其是呼吸、心率情况，有异常及时报告医生。
②协助医生在气管套管置入前拔出气管插管，清理呼吸道。
3、术后护理
①保持室内清洁安静，定时通风换气，并定期进行紫外灯消毒，室温相对恒定在20～22℃，相对湿度约为60%。
②密切观察呼吸的深浅及次数变化，如遇呼吸次数增多，阻力增大，有喘息声等，应立即检查套管及呼吸道有无阻塞及压迫，发现异常及处理。
③注意创口及套管内有无出血、皮下有无气肿或血肿，有无呼吸困难，紫钳等异常现象发生。
④保持套管的系带松紧适度，使套管固定在合适的位置。体位变动时，应注意轴位翻身，防止发生套管活动或脱出导致呼吸困难。
⑤气管切开辅助呼吸的病人，应注意预防套管的气囊破裂或滑脱，并应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管粘膜缺血坏死。
⑥内套管的清洁与消毒，每天清洗煮沸消毒2次或浸泡消毒。套管创口周围皮肤应保持清洁，套管下垫无菌敷料，每日更换2次，套管口需覆盖双层湿性生理盐水纱布，防止灰尘及异物
吸入。
⑦肺部感染严重者，加强吸痰，全身应用抗菌素，还可以气管内局部滴入抗菌药物或行雾化吸入用药。
四、深静脉置管护理常规
1、用3M敷贴固定，胶布上注明名称、置管时间及置入长度，由操作者在护理记录单上记录置入长度，每周更换3M敷贴及肝素帽两次
2、严格无菌操作。
3、输液完毕后必须正确正压封管。
4、局部皮肤保持清洁干燥，观察穿刺处皮肤有无红、肿、热、痛等炎症反应。
5、每班动态观察，有异常及时处理。做好交接班。
6、做好健康指导。
五、动脉置管护理常规
1、置管前的护理
①用物准备：动脉穿刺套管针一个、无菌手套、无菌巾、碘酒酒精、无菌棉签、胶布、敷贴、生理盐水、压力袋及一次性压力传感器、。
②环境准备：病室安静整洁,温湿度适宜,采光良好。
③病人准备：A、向病人解释置管的目的、方法、重要性，取得病人的配合，做好心理护理以消除病人的顾虑和恐惧。B、以穿刺部位为中心常规备皮。C、选择插管动脉:常用的插管部位有股动脉、肱动脉、桡动脉、足背动脉。D、桡动脉穿刺前应该常规做Allen’S试验,阴性者方可插管。
2、动脉导管及测压的护理
①盐水持续冲洗导管，以维持导管通畅和预防血栓形成，如果无条件持续冲洗者，至少每小时要冲洗一次，导管内有回血时随时冲洗。
②每次经测压管抽取动脉血后，均应快速用盐水冲洗导管，以防凝血。
③管道内如果有血块堵塞时应立即抽出，切勿将血块推入，以防发生动脉血栓。
④保持测压管道通畅，妥善固定导管及延长管，防止导管受压扭曲。对于躁动的病人应该严
密观察，必要时约束或镇静，防止导管或接头松脱导致大量出血。
⑤各管道三通换能器之间必须连接紧密不能有漏气漏液，进行每次操作时注意严防空气进入管道，形成空气栓塞。
⑥观察局部皮肤，尤其是穿刺点有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃。有分泌物时及时消毒穿刺点，更换敷贴。每3天更换一次敷贴。置管时间一般为3天，最多不超过6天，时间过长易发生感染和栓塞。
⑦严格无菌操作原则,防止感染。当病人出现寒战、高热及时寻找感染源，必要时拔除导管作血培养。拔管后局部加压止血，压迫5分钟，无活动性出血后加压包扎30分钟。
⑧加强置管侧肢体的观察和护理。要严密观察肢体的温度、皮肤的颜色、肢体的感觉及有无肿胀疼痛等情况，帮助病人按摩肢体肌肉、活动关节促进血液循环，减少血栓形成。
⑨持续监测血压，间断调零，换能器位置与零点持平，即右心房水平（腋中线第四肋间）。注意观察压力波形的变化，若监测过程中出现波形改变，应分析原因做相应的处理。
⑩行直接动脉血压监测同时，应间断测量无创动脉血压对照，排除其它干扰因素。
3、拔除动脉置管的护理
①病人生命体征基本稳定后，遵医嘱停止直接动脉血压监测。
②股动脉、桡动脉穿刺置管拔管时，以无菌纱布按压止血5～10分钟后，无活动性出血者，再以绷带加压包扎，松紧以病人不感觉穿刺侧肢体麻木为准。局部穿刺点以沙袋加压固定，上肢制动2小时，下肢制动24小时，并观察穿刺侧肢体末梢循环情况。
③足背动脉穿刺置管拔管后，以干棉签按压局部穿刺点至无活动性出血后，以纱布加压包扎。
六、PICC护理常规
1、正常情况下，置管后24小时更换第一次敷贴，以后最多7天更换一次，根据病情需要随时更换，更换时严格观察并记录导管刻度，自下向上小心拆除原有贴膜，避免牵动导管，严禁将导管体外部分移入体内。
2、更换时严格无菌操作原则，将透明贴膜贴到连接器翼形部分的一半处固定导管，使导管体外部分完全置于贴膜的保护下。禁止将胶布直接贴于导管体上。
3、肝素帽常规每周更换一次，如有血迹及时更换，更换时用酒精棉球持续旋转擦拭PICC 的螺纹口15秒彻底消毒。
4、使用前先注入10-20ml生理盐水确认导管通畅，严禁抽回血。（如有特殊需要，必须确认
导管为5F）
5、每次输液后用20毫升生理盐水以脉冲方式冲导管,并正压封管。（如遇导管欠通畅、高凝病人，生理盐水冲管后再用肝稀液10ml封管）
6、每天定时定部位测量其左上臂围，及时发现有无水肿及静脉炎出现，早期发现早期解决。如有静脉炎者，湿热敷20分钟/次，4次/天，并抬高患肢，避免剧烈活动，若三天无好转或更重者应拔除导管。
7、PICC导管一般8小时冲管一次，持续输液的，每12小时冲管一次。如使用输液泵控制输液的，输液速度不低于60滴/分，否则予肝素钠正压脉冲式封管。
8、输注粘稠度高或分子量大的物质，如脂肪乳、血制品等时，输注前后均应冲管，冲管时用20毫升针筒抽无菌生理盐水20毫升以脉冲方式推注完，切记忌用20毫升以下针筒以防止压力太大造成硅胶导管破裂。
9、使用此导管可进行常规微量输液泵给药，严禁高压泵给药。严禁在穿刺侧测血压。
10、经常观察PICC输液速度，如发现流速明显降低应及时查明并妥善处理。如果堵管，以5000单位/毫升尿激酶注入管内，接好肝素帽，溶解血栓，过1~4小时后，试抽回血将回血弃去，千万不可将回血推入血管内。若不成功，第二次可给1000单位/毫升。
11、指导好家属看护好患者，避免做甩手臂动作，防止导管脱出。
12、拔管及使用过程中如发生断管，不要慌张，立即用止血带结扎左上臂，防止断管随血迹移动，止血带松紧以不影响动脉血供为
13、PICC拔管后，局部用密封妙膜封住伤口3天，因为血管穿刺处穿刺孔大，防止反复拉伸运动致气体进入血管发生气栓。
七、心跳呼吸骤停护理
心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。
（一）临床表现
突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。
心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅
较低、形态下一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。
（二）护理要点
1、按心血管疾病一般护理常规。
2、按昏迷病人护理常规。
3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。
4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。如确认心跳呼吸同时停止，应先口对口吹气2次，即行胸外心脏按压30次，如此反复。
5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。
6、保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。
7、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。8、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。
9、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。
10、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。
八、压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。
（一）压疮的分级
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。
II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III 溃疡期
?浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。
?深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法 National Pressure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级?Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.
?Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)
?Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)
?Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：
怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。
我国常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血红润期Ⅱ期：炎性浸润期Ⅲ期：浅度溃疡期Ⅳ期：坏死溃疡期（二）褥疮相关因素的评估目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容评分及依据 1分 2分 3分 4分感觉:对压迫有关的不适感觉能力完全丧失严重丧失轻度丧失不受损坏
潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度持久潮湿十分潮湿偶然潮湿很少发生潮湿活动度:体力活动的程度卧床不起局限于椅上偶然步行经常步行可动性:改变和控制体位的能力完全不能严重限制轻度限制不限制营养:通常的摄食情况恶劣不足适当良好
摩擦力和剪切力有潜在危险无无无其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。（三）PU的预防
（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。
（2）定期清洁皮肤。
（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。
（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。
（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。
（6）改善营养。
（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
（9）正确的搬动和翻动病人。
（四）PU各期的护理对策
Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱
较小，可不必
剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。
Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。
怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。
不可分期：减压，清创。
（五）PU护理的五大误区
误区一：消毒液消毒伤口
误区二：按摩受压皮肤
误区三：保持伤口干燥
误区四：使用气垫圈
误区五：使用烤灯
九、疼痛护理
疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤。痛觉---个人的主观知觉体验，会受到人的心理、性格、经验、情绪和文化背景的影响，患者表现为痛苦、焦虑。痛反应--机体对疼痛刺激产生的生理病理变化，如呼吸急促、血压升高、瞳孔散大、出汗、骨骼肌收缩等。
（一）疼痛评估
长海痛尺0-10分
0-1：无痛2-3：轻度疼痛，可忍受，能正常生活4-5：中度疼痛，适当，影响睡眠，需用止痛药物6-7：重度疼痛，影响睡眠，需用麻醉、止痛剂8-9：剧烈疼痛，影响睡眠较重，伴有其他症状10分：无法忍受，严重影响睡眠，伴其症状或被动体位
（二）PCA临床分类
静脉PCA (PCIA)：操作简单、可选用多种药物起效快、效果可靠、适应症广
硬膜外腔PCA(PCEA)：用药量小、镇痛效果可靠、持续时间长、作用范围局限、全身影响小
皮下PCA(PCSA)：适用于外周静脉不好或难以长久置管者
外周神经根、从PCA(PCNA)：适用于臂丛神经、股神经等外周神经的阻滞镇痛
（三）常见镇痛泵的药物：芬太尼+ 枢丹+生理盐水或诺杨+ 枢丹+生理盐水
（四）PCA常见不良反应
镇痛效果不佳、呼吸抑制、血压下降、恶心、呕吐、尿储留、睡眠障碍和镇静、双下肢麻木、皮肤受损
（五）PCA的护理
1、评估患者的基本情况
2、认真交接班
3、掌握PCA的使用、参数设定、药物特性
4、指导患者正确使用PCA
5、确保PCA正常运行
6、PCIA使用单独的静脉通道
7、定时监测和记录生命体征、镇痛方案、镇痛效果
8、防止感染
9、防止并发症
10、PCEA者拔管注意事项
（六）疼痛护理措施
1、注意倾听病人主诉，准确评估疼痛程度和性质。
2、避免激发或加剧术后疼痛的因素，解除疼痛刺激源如外伤引起的疼痛，应根据情况采取止血、包扎、固定等措施；胸腹部手术后因为咳嗽、深呼吸引起伤口疼痛，应协助病人按压伤口后，再鼓励咳痰和深呼吸。避免各项操作增加患者疼痛程度。
3、药物止痛药物止痛是临床解除疼痛的主要手段。给药途径可有口服、注射、外用、椎管内给药等。止痛药分为非麻醉性和麻醉性两大类。非麻醉性止痛药如阿司匹林、布洛芬、止痛片等，具有解热止痛功效，用于中等程度的疼痛，如牙痛、关节痛、头痛、痛经等，此类药大多对胃粘膜有刺激，宜饭后服用。麻醉性止痛药如吗啡、度冷丁等，用于难以控制的疼痛，止痛效果好，但有成瘾性和呼吸抑制的副作用。
4、心理护理
（1）尊重并接受病人对疼痛的反应，建立良好的护患关系。护士不能以自己的体验来评判病人的感受。
（2）解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情、绪，从而缓解疼痛压力。
（3）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。
（4）尽可能地满足病人对舒适的需要，如帮助变换体位，减少压迫；做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。
（5）做好家属的工作，争取家属的支持和配合。
5、中医疗法如通过针灸、按摩等方法，活血化瘀，疏通经络，有较好的止痛效果。
6、物理止痛应用冷、热疗法可以减轻局部疼痛，如采用热水袋、热水浴、局部冷敷等方法。
7、早期观察并及时处理镇痛治疗的并发症
十、脑室引流管护理
脑室引流：是经过颅骨钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管，将脑脊液引流至体外。
1、部位：常选择半球额角或枕角进行穿刺。
2、目的：①抢救因脑脊液循环通路受阻所致的颅内高压危急状态的病人，如枕骨大孔疝；
②自引流管注入造影剂进行脑室系统的检查，注入同位素核素检查，以明确诊断及定位；注入抗生素控制感染；③脑室内手术后安放引流管，引流血性脑脊液，减轻脑膜刺激症状，预防脑膜脑粘连和蛛网膜粘连，以保持日后脑脊液正常循环及吸收功能；此外，引流术后早期还可起到控制颅内压的作用。
3、护理要点：
①引流管的位置：待病人回病房后，立即在严格无菌的条件下连接引流袋，妥善固定引流管及引流袋，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压。
②引流速度及量：术后早期尤因注意控制引流速度，若引流过快过多，可使颅内压骤然降低，导致意外发生。因此，术后早期应适当将引流袋挂高，以减低流速度，待颅内压力平衡后再放低。此外，因正常脑脊液每日分泌400-500ml，故每日引流量以不超过500ml为宜；颅内感染病人因脑脊液分泌增多，引流量可适当增加，但同时应注意补液，以避免水电解质平衡。
③保持引流通畅：引流管不可受压，扭曲、成角、折叠，应适当限制病人头部活动范围
，活动及翻身时应避免牵拉引流管。注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应查明原因。
④观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。脑室引流时间一般不宜超过5-7日，时间过长有可能发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。
⑤严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流袋时，应先夹闭引流管以免管内脑脊液逆流入脑室，注意保持整个装置无菌，必要时作脑脊液常规检查或细菌培养。
⑥拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3-4日，此时脑水肿期已过，颅内压开始逐渐降低。拔管前一天应试行抬高引流袋或夹闭引流管24小时，以了解脑脊液循环是否通畅，有否颅内压再闪升高的表现。若病人出现头痛、呕吐等颅内压增高的症状，应立即放低引流袋或开放夹闭的引流管，并告知医师。拔管时应先夹闭引流管，以免管内液体逆流入脑室引起感染。拔管后，切口处若有脑脊液漏出，也应告知医师妥为处理，以免引起颅内感染。
十一、胸腔闭式引流管护理
1、准确安装闭式引流及其装置，保持管道的密闭和无菌，并妥善固定。
2、患者取半卧位，水封瓶应置于患者胸部水平60-100CM处。
3、保持引流通畅，注意水柱波动(正常在4-6CM），波动过高，可能肺不张；无波动则示引流不畅或肺已复张。每30--60分钟挤压一次引流管，防止其受压、折曲、阻塞。如有阻塞，可用少量无菌生理盐水冲洗。
4、预防感染。定时更换引流瓶，严守无菌操作规程，鼓励患者作咳嗽，深呼吸运动。引流瓶每日以无菌的生理盐水更换引流液，并做好标记，便于观察引流量。
5、搬动患者时要双重夹管，保持密封系统。
6、观察、记录引流液的量、性状、水柱波动的范围，并准确记录。如术后每小时引流量超过200毫升，连续4小时不减或每小时超过100毫升，连续5小时不减，应及时通知医生，并做好再次开胸的准备。
7、48小时后，若肺已复张，24小时内引流液少于50ML，脓液少于10ML，X线胸片示肺完全复张，即可拔管。
8、拔管后要观察患者是否有呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、气胸和皮下气肿。
十二、CRRT(continuous renal replacement therapy)护理
CRRT，连续肾脏替代疗法的英文缩写。又名床旁血液滤过(continue blood purification，CBP)。定义是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。
CRRT临床应用目标是清除体内过多水分，清除体内代谢废物、毒物，纠正水电解质紊乱，确保营养支持，促进肾功能恢复及清除各种细胞因子、炎症介质。可用于：各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰，以及多脏器功能障碍综合征，急性呼吸窘迫综合征，挤压综合征，急性坏死性胰腺炎，慢性心衰，肝性脑病，药物及毒物中毒等的救治。
（一）分类
目前CRRT包括9种技术：
①连续动静脉血液滤过(CAVH)
②连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)
③动静脉连续缓慢滤过(SCUF)
④连续动静脉血液透析(CAVHD)
⑤连续静脉-静脉血液透析(CVVHD)
⑥连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)
⑦连续静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)
⑧连续静脉-静脉血液透析和/或滤过-体外膜氧合(CVVH/DF-ECMO)
⑨连续静脉-静脉血液透析和/或滤过静脉-静脉旁路(CVVH/DF-VVBP)
（二）护理要点
1、严密观察生命体征CRRT治疗过程中，应密切监测患者的体温、心率、血压、呼吸、血氧饱和度、中心静脉压，持续心电监护，平稳者每小时监测一次，每4h测体温一次，病情变化者随时监测，准确记录每小时液体出入量，包括置换液出入量、滤出量、营养液入量、自主尿量等，及时发现和处理各种异常情况并观察疗效。
2、监测血电解质及肾功能急性肾功能不全患者电解质及酸碱平衡严重紊乱。治疗中输入大量含生理浓度电解质及碱基的置换液，能有效纠正这种内环境紊乱。电解质的测定可以提示患者的电解质情况，血尿素氮及肌酐的变化可以反应肾功能的好坏。配置置换液时必须严格遵医嘱加入钾、钠、钙、镁等电解质，严格执行查对制度，无误后方可用于病人。治疗过程中，应定期检测患者内环境状况，根据检测结果随时调整置换液配方，现配现用，以保证患者内环境稳定。遵医嘱每2-3H查一次生化、凝血功能、血气分析，发现异常及时处理。每日查尿电解质、肌酐、尿素氮排除出率。
3、血管通路的管理首次血滤时在严格无菌操作下行股静脉留置管，血滤结束后用生理盐水冲净动、静脉管针后，分别注满肝素盐水，在下一次血滤时丢弃，上好无菌肝素帽，以无
菌纱布包裹，以后每次血滤前用20ml针筒分别抽吸动、静脉管针是否通畅，若导管不畅，切忌强行向导管内推注生理盐水等，以防血凝块进入体内形成血栓。若穿刺部位有情况发生及时现换敷料并加压包扎，以防继续出血，血滤结束后适当给予鱼精蛋白中和肝素，并观察穿刺部位有无感染现象，若有感染及时应用抗生素或及时拔管。 嘱患者腿的放置与活动勿与躯干成900，或做大幅度运动，以防留置管反折或意外脱落。
4、血滤监护经常性观察血滤器内血液颜色，如滤器内血液颜色变深甚至发黑，提示滤器凝血的可能，将直接影响超滤的效率，应及时报告，通过调整肝素用量、加强滤器前置换液输入等方法解决，必要时更换滤器。密切注意各个连接管有无松脱、漏血等，尤其血泵内部分管道由于连续摩擦易至破损。
5、严密监测超滤和置换液输入速度，强调总出入量的基本平衡，如超滤量超过入量，将直接引起循环容量不足，发生低血压，应每小时计算超滤量和置换液输入量；如发现超滤过多应及时调整，相反，超滤量不足会导致患者容量过负荷，达不到CVVHDF的治疗目的，应分析原因；如超滤效率低下或超滤速度控制过慢，并采取相应措施。
6、并发症的观察及预防
1)出血：肾功能不全患者多存在出血或潜在出血，CRRT中抗凝剂的应用使出血危险明显增加或加重出血。因此，应注意观察引流液、大便、创口、牙龈、皮肤、气道、消化道、和泌尿系统等出血情况，防止因肝素使用不当导致出血。并做好记录，及早发现，及时调整抗凝剂的使用或使用无肝素技术，如果肝素用量过大，尤其在全身肝素化的时候，应注意观察伤口及穿刺点出血情况，如有持续渗血，又不能降低肝素用量，则多采取局部压迫止血。2)凝血：患者在行CRRT时肝素用量少甚至无肝素，治疗时间长，极易发生体外凝血。为此，在行CRRT之前用肝素盐水浸泡滤器及管路30min，再以生理盐水冲净肝素后方开始CRRT，且在CRRT过程中保持血流量充足、血循环线路通畅，可有效或避免体外凝血。同时应密切检测静脉压(VP)、跨膜压（TMP）值及波动范围，并做好记录，以便及时采取处理措施。当血路中颜色变暗，温度下降，滤出量明显减少，表明即将或已经发生凝血。如发现较早，应立即中断血滤，以肝素盐水灌洗全套滤过装置，并检查处理致凝血原因。如有严重凝血时，应更换滤器及血液管路。
3)感染：患者病情危重，抵抗力低下，加之各种侵入性的检查、治疗，细菌极易侵入、繁殖而引起感染。护理人员在进行各项护理技术操作时须严格执行无菌操作原则。配制置换液和透析液及更换时严格无菌操作，减少致热反应的发生，做好留置置管的护理，防止医源性感染。保持尿管通畅，预防泌尿系感染。
7、做好基础护理由于患者病情危重、治疗时间长、活动受限、生活不能自理，所以应做好口腔、皮肤等基础护理，动作应轻柔、仔细，防止各种管路的脱落、扭曲；注意牙龈有无出血；保持床单整洁、干燥，使用气垫床，防止皮肤压伤；病房每日定时通风，并每天空气消毒2次。加强生活护理，协助患者被动运动，每2h翻身预防褥疮的发生。
8、心理护理患者及其家属对血液滤过治疗心存疑虑，做好思想工作，说明血液滤过的疗效及其必要性，护士应熟练掌握仪器操作技巧，在操作仪器的同时，应注意镇静，同时操作时应注意自己的语言，安慰患者，讲成功患者的经验效果。使病人消除顾虑，自觉及时接受血滤治疗。
9、常见故障的处理方法
（1）机械治疗过程中，突然出现黑屏机械运转时间过长、端电、供电波动电压不稳。选择单一电源或加用UPS。
（2）出现废液泵旋转突然加速，原因可能为有些夹子未打开。
（3）△P反映滤器压状况PFILE过高时处理：①敲打滤器;②提高血流速;③降低血流速;
④提高置换液CVVHDF时BLOOD尽可能提高。
（4）出口压过负的处理：正常值ACCESS-10 ~-200mmHg。
过负原因：夹子未打开、检查穿刺部位处理：先STOP，后将压力传感器卸下再重新装上。调整穿刺针的位置。在机械自检过程中无法进行任何操作，这时需要更换液袋怎么办？只有等得未有空气进入，更换新袋后，像输液一样进行排气，将气体派入液袋中。报警后根据提示进行处理，并及时清除。为了延长滤器使用寿命，每小时冲洗滤器一次。右侧压力为护士观察记录的内容，要求每班护士接班时记录压力范围，发现压力波动过大，要进行调整。只结算脱水量，因置换液、透析液不参与体内液体交换。
十三、石膏固定护理
一般护理
1.凡新上石膏患者应进行临床交接班，倾听患者主诉，并观察肢端皮肤颜色、温度、肿胀、感觉及运动情况，遇有血液循环障碍，立即报告医师，并协助处理。
2.石膏未干前搬运患者时，须用手掌托住石膏，忌用手指捏压，注意保护石膏，不要变形与折断。
3.石膏包扎不宜过紧而产生压迫感。将患肢抬高，预防肿胀、出血，上肢可用枕垫垫起，使
患肢高于心脏15厘米，抬高下肢可用枕垫或悬吊法。
预防褥疮
1.经常观察和检查露在石膏外面的皮肤，石膏边缘及足跟、肘部等未包石膏的骨突处，每日按摩2次以促进血循环。检查有无水肿、擦伤等早期褥疮症状，防止褥疮形成。
2.要加强按摩，每日2次用手指蘸50%乙醇伸入到石膏边缘里按摩，促进局部血液循环。出血观察
1.石膏里面切口出血时，可渗到石膏表面，出血多时可沿石膏内壁流到石膏外面，污染床单，所以除了观察石膏边缘及床单位有无血迹。
2.为了判断石膏表面上的血迹是否在扩大，可沿血迹边界用铅笔做记号，并注明时间，如发现血迹边界不断扩大，应报告医师。
健康教育
1.早期做石膏固定内的肌肉等长收缩锻炼，防止肌肉萎缩。
2.做健康肢体的主动活动及石膏固定外的正常关节活动。
3.石膏拆除后重点做石膏固定部位的关节活动。
十四、牵引护理
１．对新牵引的患者，尤其皮牵引患者，因密切观察患肢的血循环，患肢之端可因纱布缠绕过紧而压迫血管，神经，引起青紫、肿胀、发冷、麻木、疼痛等感觉运动障碍，应仔细检查，及时报告，或松开绷带重新缠绕，可解除压迫。
２．对皮肤牵引患者，应随时注意胶布或绷带有无松散脱落，并及时整理。
３．为保持反牵引，床尾应抬高，一般皮肤牵引抬高１０—１５ｃｍ，股牵引抬高２０—２５ｃｍ．而颅骨牵引抬高床头。
４．为保持牵引效能，经常检查有无阻挡牵引的情况，并及时矫正。
（１）被服、用物不可压在牵引绳上。
（２）牵引绳不可脱离滑轮，牵引绳要与患肢在一条轴线上。
（３）在牵引过程中，身体过分的向床头、床尾滑动，以至头或角抵住了床头和床尾栏杆，而失去身体的反牵引作用，应及时纠正。
（４）牵引的重量是根据病情决定，不可随意放松或减轻。牵引重量应保持悬空，如坠落在地上或触靠床栏上，都会失去牵引作用，也应及时纠正。
康复护理常规 【概述】 康复护理是护理学的一部分，是针对损伤、慢性病和残疾的患者在其生理功能、心理功能、家庭与社会生活、经济状况、职业等方面发生功能障碍或改变时，能够及时满足他们的需求，提供有效的专业知识服务，积极预防并发症，恢复自我照顾能力，并能维持其理想的健康状态。 【一般护理】 1、入院宣教。 2、保持病室整洁、安静、安全、舒适。 3、按医嘱分级护理。 4、按医嘱给予饮食护理。 5、生活规律，保证足够的睡眠。 6、指导患者正确服药，观察药物疗效及副作用。 7、做好基础护理，协助患者生活护理。 8、按时翻身、拍背，预防压疮及肺部感染。 【专科护理】 1、评估患者的残疾状况（智力、心理、运动、脏器功能等）和ADL（日常生活能力），制定相应的康复护理计划。 2、鼓励患者进行自我护理，加强主动训练。 3、注意保持良好的体位摆故。 4、加强二便护理。 5、熟悉各类康复治疗及程序，配合康复医师、治疗师做好药物治疗、物理治疗、作业治疗、言语治疗等的协调工作。 【健康指导】 1、根据康复治疗和疾病类别、特点，制定适合患者的饮食计划。 2、加强心理护理，帮助患者克服各种心理障碍，树立战胜疾病的信心，积极主动地配合治疗，促进功能恢复。 3、重视患者个人卫生，预防并发症（压疮、肺部感染、尿路感染等）发生。 4、做好健康宣教，指导患者掌握自我护理及功能训练的方法，指导家属督促患者实施康复计划，巩固治疗效果。
脊髓损伤护理常规 【概述】 脊髓损伤（spinal cord injury SCI）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的相应节段出现各种运动，感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。 【一般护理】 1、卧硬板床休息，保持脊柱平直位。 2、根据Braden评分和跌倒评分结果，床旁悬挂预防压疮及跌倒警示牌。 3、为脊髓损伤患者翻身时，应在固定好颈、胸、腰、双下肢情况下进行同步协调翻身。 4、保持皮肤清洁干燥，保持床单元整洁，预防压疮发生。 5、预防并发症发生，注意观察呼吸及排便情况，鼓励患者进行主动或被动运动，循序渐进地进行上下肢、翻身、坐起、轮椅、站立、行走训练。 6、指导进食高热量、高蛋白、高维生素、多纤维素饮食，适量饮水。 7、预防泌尿系统感染，保持大便通畅。 【专科护理】 1、饮水计划：和病员一起制订合适的饮水计划，并指导和监督病员执行。 2、清洁间歇导尿：评估患者残余尿量，制订导尿频次，实施导尿计划，记录残余尿量。 3、膀胱、直肠功能训练，每日1-2次。 【健康指导】 1、指导患者按计划饮水，每日饮水总量1650-1800ml。 2、多进食粗纤维食物，如香蕉、芹菜、韭菜等，避免辛辣、刺激性食物及饮品，如：浓茶、咖啡等。 3、每日1-2次自我检查皮肤情况。 4、指导病员正确选用轮椅，教会病员轮椅维护相关知识。 5、每日作呼吸训练2-3次，预防呼吸道感染。
第八节神经内科 一、脑出血患者的护理 【知识要点】 1了解脑疝的先兆症状。 2.了解应激性溃疡发生的原因。 3.熟悉保护性约束的注意事项。 4.掌握脑出血患者体位要求。 5.掌握脑疝的预防措施。 6.掌握应激性溃疡出血量的判断及观察要点。 【案例分析】 患者,男性，55岁。因“突发头痛、头晕，右侧肢体无力，伴不能言语1小时”以脑出血急诊入院，患者既往有高血压病史，最高达180/120mmHg。入院后护理查体：患者神志清楚，烦躁不安，双侧瞳孔等大等圆，直径2. 5mm,光反射灵敏,运动性失语,口角右偏，伸舌右偏，饮水呛咳，右上肢肌力0级，右下肢肌力1级。T 37. 2℃，P 87 次/分，R 19 次/分，BP 160/100mmHg。给予功能位、保护性约束、心电监护、吸氧、脱水降颅压等治疗。患者入院第呕吐咖啡色液体，给予观察出血情况、禁食、置胃管、止血、保护胃粘膜治疗。病情稳定后给予吞咽、言语、肢体功能康复训练，28天后患者康复出院。 选择题： 1.脑疝的先兆症状有哪些？（BCDE） A.脉搏增快 B.脉搏减慢 C.血压升高 D.意识障碍加重 E.呼吸不规则 2.患者右下肢肌力1级，以下哪项符合？（C） A.完全瘫痪，不能作任何自由运动 B.肌力正常，运动自如 C.可见肌肉轻微收缩，无肢体活动 D.肢体能在床上平行移动 E.肢体能做对抗外界阻力的运动 3.对患者实施保护性约束时应注意什么？（ABCDE） A.使用约束具后做好护理记录 B.定期检查约束部位血液循环情况 C.约束时间不宜过长，定时松解 D.评估患者及时解除约束 E.实施保护性约束时肢体处于功能位 4.以下鼻饲的护理措施，不妥的是（E） A.鼻饲量每次不超过200ml B.注入流质前后注入少量温开水 C.胃管定期更换
神经内科常用护理诊断 脑梗塞 一、躯体移动障碍与患者脑血管病变引起肢体偏瘫有关 护理措施：1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 5、根据病人情况指导进行适当体育锻炼 二、有皮肤完整性受损的危险与患者脑血管病变置肢体偏瘫，躯体移动障碍有关 护理措施：1、翻身、叩背、按摩皮肤，保持肢体功能位 1 /2小时 2、严格皮肤交接班 3、持续使用气垫床，骨隆突处使用气圈等 4、保持床单位清洁干燥 三、意识障碍与患者脑血管病变有关 护理措施：1、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 2、观察病人意识恢复情况 3、使用日历、电视、钟表等帮助病人恢复定向力 4、鼓励家属为病人提供他熟悉的物品，帮助病人恢复记忆 4、疼痛与患者脑血管病变引起头痛有关 护理措施：1、评估病人疼痛的部位程度 2、安慰病人、向病人解释疼痛的原因 3、遵医嘱用药，并观察用药的原因及副作用 5、清理呼吸道无效与患者脑血管病变致咳嗽无力，呼吸道分泌物增多有关。 护理措施：1、指导病人有效咳嗽，协助病人排痰 2、根据病人情况多饮水 3、必要时用吸痰管吸出，如分泌物不能被排除，预测病人是否需要气管插管 5、必要时给予雾化吸入和湿化给氧 6、如果病情允许，必要时进行体位引流 6、语言沟通障碍与患者脑血管病变引起患者失语有关 护理措施：1、把信号灯放于病人手边 2、注意观察病人的非语言信息，提供病人字卡片、纸板、铅笔等 3、鼓励病人说话，病人进行尝试时给予表扬 4、利用读唇语了解病人所需信息 5、鼓励家属探视，增加与病人的交流机会 7、有误吸的危险与患者意识障碍、咳嗽吞咽反射功能降低、鼻饲饮食有关 1、密切观察病人病情，痰液粘稠时给予及时湿化及时吸出 2、留置胃管患者每日鼻饲前检查胃管在胃内 3、根据病人情况，避免经口进食饮水，以免呛咳 8、有受伤的危险与患者意识障碍、躁动有关 1、床旁加床挡，防坠床 2、专人陪护，保证病人安全，床旁加床挡，防坠床 3、协助生活护理（洗漱、饮水、服药、入厕、打饭、进食、洗碗、输液期间倒尿壶） 4、将常用物品放于病人易拿易取处 9、有感染的危险与患者长期卧床，机体抵抗力下降，留置尿管、锁穿管有关
康复科 第一节康复科一般护理常规 1．患者入院后及时办理入院手续，介绍医院及病区情况、住院注意事项，及时报告医师。 2．按原发疾病护理常规。 3．入院时测身高、体重l次。 4．根据各类康复治疗和疾病类别、特点，制订适合于患者的饮食。 5．加强心理护理，经常与患者交谈，给予心理上的安慰和支持，帮助患者克服各种心理障碍，增强信心，配合治疗，促进功能恢复。’ 6。做好病情观察，了解患者发病的情况、主要障碍及其特点，做好记录，为制定康复护理计划提供资料。 7．重视患者个人卫生，预防并发症(如皮肤、肺部、尿道感染等)，定时给患者翻身及皮肤护理，并作好记录。 8．熟悉各类康复治疗及程序，积极配合康复医师、治疗师等，做好药物治疗、物理治疗、作业治疗、语言治疗。 9．观察患者对康复治疗的反应，定期评估治疗效果，参与讨论、制定和实施康复护理计划。 10．心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。 11．中医康复护理：临床医师根据病情合理选用针灸、推拿、中药等方法以促进运动功能的恢复。作为护理人员应掌握相应的取穴知识，观察患者是否出现针刺意外并配合医师做好处理，正确指导药物的使用方法，观察服药后的反应。 12．做好康复指导，将康复知识和康复护理要点传授给患者及其家属，指导家属帮助督促患者继续实施康复计划，巩固治疗效果。 第二节脑卒中康复护理常规 脑卒中又称脑血管意外、脑血管疾病，主要是指由于急性脑血管循环障碍引起的局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件。它不是一个独立疾病的诊断，而是包括一组具有共同特征的疾患。其临床主要表现为运动、感觉、认知、共济、言语、心理及日常生活活动能力等障碍，其中以偏瘫、失语最为常见。 1．按康复科一般护理常规。 2．软瘫期的康复护理软瘫期的康复护理措施应早期介入，以不影响临床抢救、不造成病情恶化为前提。(1)加强患侧的刺激可以对抗其感觉丧失，如电视机、床头柜、电话应置于患侧；所有的护理工作(如洗漱、进食、测血压、交流等)都应在忠侧进行，家属与患者交流时也应握住患侧手。(2)进行正确的良肢位摆放，以对抗患肢痉挛、减轻水肿、增加舒适感。(3)变换体位(翻身)：主要是指躯干的旋转，因为翻身是最具治疗意义的活动，有利于刺激全身的反应与活动，抑制痉挛，预防压疮和肺部感染。(4)指导进行床上运动训练，如关节被动运动、Bobath式握手、桥式运动(选择性伸髋)等。’ 3．痉挛期的康复护理：此期康复护理的目标主要是通过抗痉挛的姿势体位来预防痉挛模式和控制异常的运动模式，以促进分离运动的出现。如：进行坐位及坐位平衡训练。 4．恢复期的康复护理：主要包括转移动作训练、坐位训练、站立训练、步行训练、平衡共济训练、日常生活活动训练等等，上肢功能训练主要采用运动疗法和作业疗法相结合；下肢功fll-Oll练主要以改善步态为主，如踝关节选择性背屈和跖届运动、患侧下肢负重及平衡能力的训练等。
神内护理常规 神经内科一般护理常规： （1）按医嘱给予分级护理。 （2）一般患者卧床休息，病情危重者绝对卧床休息，昏迷患者取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。 （3）有昏迷，偏瘫，精神异常症状，癫痫发作者加用床挡，防止坠床。 （4）根据病情给予饮食指导，轻度吞咽障碍者给予半流质饮食，昏迷，吞咽困难者给予鼻饲流质饮食。 （5）密切观察意识，瞳孔，生命体征，皮肤完整性，肢体活动变化及有无抽搐等，备好急救物品，以利于及时抢救，并做好 记录。 （6）保持口腔清洁，昏迷，头部冰敷及鼻饲者行口腔护理，每日两次，口唇干裂者涂润滑油。 （7）尿潴留者，行无菌气囊导尿术，留置导尿管，定时开放导尿管，每日行膀胱冲洗两次，更换引流袋，严格无菌操作。（8）昏迷，瘫痪患者，定时翻身，拍背。重度营养不良者加用气垫床，保持床铺清洁，干燥，平整，预防压疮发生。 （9）肢体瘫痪者保持肢体功能位，指导或协助其功能锻炼。（10）针对患者心理问题给予心理辅导，鼓励患者树立战胜疾病的信心。 （11）认真落实防压疮，防跌倒，防坠床及防管道滑脱等护理措
施。 脑出血： （1）保持环境安静，谢绝探视，以免情绪激动。 （2）急性期绝对卧床休息，取头高位15~30，头置冰帽，必要时使用冰毯机，防冻伤。吸氧，翻身动作轻柔，尽量减少搬动，加 用床挡防坠床。 （3）严密观察病情变化，如意识，瞳孔的变化，定时测体温，脉搏，呼吸，血压等，并做好记录，发现异常及时报告医生并立即抢 救。 （4）保持呼吸道通畅，咳嗽无力者给予吸痰，必要时行气管切开，口腔护理一天两次。 （5）遵医嘱给予脱水剂及降压药，注意观察其疗效及副作用。（6）皮肤护理：使用气垫床，按时翻身，保持床铺干净平整，防止发生压疮。 （7）昏迷患者24~48小时内禁食，以后按医嘱进行鼻饲。 （8）大小便的护理：尿潴留或不能自行排尿者，应给与留置导尿，并按留置导尿常规护理，便秘时定期给与通便药物或使用粗纤 维的食物，嘱患者排便勿用力过猛，以防再出血。 （9）健康指导：急性期应保持偏瘫肢体的功能位。恢复期应鼓励患者早期进行被动活动和按摩，每日2~3次，防止瘫痪肢体的挛 缩畸形和关节的强直疼痛，对失语的患者应鼓励进行语言方面 的锻炼。
康复科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、保持病室安静，避免噪音干扰，限制探视时间。为确保病人安全，避免空间放置障碍物，室内物品摆放合理。 2、做好入院介绍，包括有关规章制度，如作息制度、探视制度、陪护制度、病房环境、健康宣教等。 3、新入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压，做好入院评估及护理记录单的记录。 4、按医嘱分级护理，通过评估确认病人的日常生活活动能力，并对其实施护理。 5、同一种疾病的病人，应尽量安排在同一病室，以提供互相交流及训练的机会。 6、卧床病人要做好皮肤护理，预防压疮的发生。
危重疾病护理常规 一、将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；并使用腕带。 三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。 八、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 九、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 十、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。
神经内科护理常规 一、概念 神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 （一）防止压疮等并发症。 （二）能自我调整情绪。 （三）最大限度重返社会。 五、护理问题 （一）自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 （二）躯体移动障碍与瘫痪有关。 （三）感知改变与感觉缺失有关。 （四）清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。 （五）吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。 （六）呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 （七）语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 （八）营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。（九）潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。
六、专科评估 （一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 （二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 （三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。（四）消化道有无出血。 七、护理措施 （一）入院介绍 （二）根据病情和医嘱执行等级护理 （三）卧床休息，管擦生命体征变化 （四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 （五）正确、及时用药 （六）指导功能锻炼 （七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。 （八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。 八、健康教育 （一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。（二）饮食指导 1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不 良、腹胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂 温水或果汁。
脑卒中康复护理常规集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-
脑卒中康复护理常规 一、概念 脑卒中(stroke)是一组急性脑血管病的总称，按其病理机制和过程可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 二、临床特点 突然发病，疾病与障碍并存，常见功能障碍为：偏身感觉障碍、运动障碍、偏盲，可合并有吞咽功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍以及肩部问题和二便问题等，严重的可以出现四肢瘫、昏迷、甚至死亡。 三、医疗目标 治疗原发病,预防残疾和并发症，改善受损功能，提高其日常生活活动能力和适应社会生活的能力，提高患者的生活质量，最大限度回归社会。 四、护理目标 预防残疾和并发症，最大限度恢复日常生活活动能力。 五、护理问题/关键点 (一)压疮 (二)躯体移动障碍 (三)感觉功能障碍 (四)语言沟通障碍 (五)认知障碍 (六)肩关节半脱位 (七)肩痛和肩手综合征
（八）吸入性肺炎 （九）泌尿性感染 （十）跌倒的风险 （十一）深静脉血栓形成 六、评估 （一）入院评估 1．入院方式（步行、轮椅或平车）。 2．体重和营养状况。 3．心理状况，有无焦虑、恐惧心理。 4．神志和精神状况。 5．运动功能评估。 6．感觉功能评估。 7．认知功能评估。 8．言语,吞咽功能评估。 9．日常生活活动能力评估。 10．病因和诱发因素,家族史。 11．实验室检查：血糖,血脂等。 12．影像学检查：CT,MRI等。 13．家庭用药情况。 （二）持续评估 1．生命体征、进食和睡眠、大小便状况。2．心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。3．家庭支持和经济情况。
ERAS定义：采用有循证医学证据的围手术期的一系列优化措施，通过外科、麻醉、护理、营养的多学科协作，以减少或阻断围手术期患者机体的应激反应，促进手术患者尽快康复，降低手术并发症和病死率，缩短住院时间，减少住院费用。 这一优化的临床路贯穿于住院前、手术前、手术中、手术后的完整治疗过程，其核心是强调以服务病人为中心的诊疗理念。 ERAS的护理措施 1.术前部分（1-3天） 1.1术前宣教针对不同病人，采用卡片、多媒体、展板等形式重点介绍麻醉、手术、术后等相关注意事项，缓解焦虑、恐惧的紧张情绪，使病人知晓在此计划中所发挥的重要作用，获得病人及家属的理解、配合，包括术后早期进食、早期下床活动等。 1.2术前戒烟、戒酒以减少并发症发生率和死亡率。 1.3营养支持首选肠内营养，当口服不能满足营养需求可行静脉营养支持。1.4肠道准备不推荐常规进行机械性肠道准备，可根据情况选择性进行短肠的肠道准备。 1.5术前禁食禁饮打破传统观念，缩短术前禁食时间，有利于减少术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，缩短术后住院时间。目前提倡禁饮时间延后至术前2h，禁食时间延后至术前6h，术前10h可口服1 2.5%的碳水化合物饮品800ml，术前2h饮用≤400ml。 2.术后部分（3-7天） 2.1各引流管留置 2.1.1择期手术一般不留置鼻胃管，可降低术后肺不张及肺炎的发生率。术中可留置鼻胃管以利于排气，但麻醉清醒前拔出。 2.1.2腹腔引流管不推荐对腹部择期手术的常规留置，对于存在吻合口瘘的危险因素时建议留置。
2.1.3导尿管一般24h后拔出，行经腹低位直肠前切除术的病人可留置2d左右或行耻骨上膀胱穿刺引流。 2.2术后饮食择期腹部手术术后尽早经口进食、饮水及及早期口服辅助营养可促进肠道运动功能恢复，有助于维护肠粘膜功能，防止菌群失调和异位，降低术后感染发生率及术后住院时间。 2.3术后早期下床活动术后确保有效镇痛鼓励尽早下地活动可促进呼吸、胃肠、肌肉骨骼等多系统功能恢复，预防肺部感染、压疮和下肢深静脉血栓形成。 3.随访在病人出院后24-48h内应常规进行电话随访，建立明确的再入院的“绿色通道”，一般情况下ERAS的临床随访至少应持续到术后30d. ERAS过程中鉴于临床实践的复杂性及病人的个体差异性会结合病人、诊疗过程、科室及医院的客观实际情况而定，开展过程中会注重缩短病人住院日，降低医疗支出，但更应注重降低再住院率，会秉承安全第一、效率第二的基本原则，使ERAS更健康、有序地开展和实施。 （此文档部分内容来源于网络，如有侵权请告知删除，文档可自行编辑修改内容， 供参考，感谢您的配合和支持）
康复科一般护理常规 1、患者入院后及时办理入院手续介绍医院及病区情况住院注意事项及时报告医师。 2、按原发疾病护理常规。 3、入院时测量生命体征、体重一次。 4、根据各类康复治疗和疾病类别、特点、制定适合于患者的饮食。 5、加强心理护理帮助患者克服各种心理障碍增强信心配合治疗促进功能恢复。 6、评估患者残疾状况智力、心理、运动能力、脏器功能等和ADL 日常生活能力制定相应的康复护理计划。 7、重视患者个人卫生预防并发症如皮肤、肺部、尿道感染等定时给患者翻身及皮肤护理并做好记录。 8、熟悉各类康复治疗及程序配合康复医师、治疗师等做好药物治疗物理治疗、作业治疗、语言治疗。 9、观察患者对康复治疗的反应定期评估治疗效果检查和修订护理计划。 10 、心血管患者必要时应在心电监护下进行康复治疗。 11、做好康复指导将康复知识和康复护理要点传授给患者及其家属指导家属帮助督促患者继续实施康复计划巩固治疗效果。 脑卒中康复护理常规 1、按康复科一般护理常规。
2、急性期应绝对卧床休息避免搬动脑出血患者一般在生命体征平稳后进行如需搬动应在固定头部情况下出血情况已控制时。取仰卧位患侧肩部下垫以小枕髋部亦用枕垫起健侧取舒适位上肢伸展前臂外旋患肩拉向前方患肢伸展放于枕上手指张开患膝屈曲垫枕患侧瘫痪肢体保持功能位但早期应进行肢体的被动训练。 1局部按摩和上下伸展活动。 2患侧卧位时患肩向前垫软枕肘伸直。手指张开掌面朝上健侧下肢在前患肢在后屈膝。小腿及脚掌成垂直垫以软枕指间填以布卷或垫软垫。 3健侧卧位时患肩向前肘伸直手腕部垫一小枕患侧髋前伸屈膝下肢不外旋脚掌与小腿尽力保持垂直防止关节脱位、挛缩。 3、恢复期待出血控制梗死、血栓溶栓后血压、颅内压稳定后应做主动训练先在他人帮助下然后循序渐进地自我进行护士应密切观察血压、心率和呼吸情况指导上下肢活动、翻身、逐步过渡到健侧肢体的主动翻身。根据患者情况及时调整康复计划及时评估训练效果。 4、后遗症期的康复护理。继续做好心理护理教会患者使用各种辅助训练用具指导患者进行日常生活功能训练指导患者以健侧带动患侧做好上下肢、站立、行走及轮椅训练循序渐进指导患者全身运动。 5、语言训练。从发音→单字咬字→语言纠正→读字反复进行。 6、ADL训练训练患者生活自理参加适当的家务劳动有计划地进行肌力训练恢复相应功能尤其是注重手部活动避免手部肌肉萎缩。 脊髓损伤后康复护理常规
神经内科黄春燕 病史摘要 患者XXX，男，75岁，已婚，因“突发眩晕，恶心2+ｈ＂于2013年6月23日入住我院。 现病史 入院前2+h在睡眠过程中突发眩晕，视物旋转，恶心，无法站立及行走。未有头痛，呕吐，视物成双。四肢活动及感觉未见异常，未有呼之不应及抽搐。今日为求进一步诊治入我院我科。 患者患病以来，精神睡眠较好，食欲较好，大小便无明显异常，体重无明显变化。 既往史 既往体健，否认肝炎，其它传染病史，心脏病史，寄生虫病史，外伤史，输血史，药物或事物过敏史，否认预防接种史。各系统回顾无阳性变化。 个人史 长期居住出生地，否认到过疫区，否认疫源或放射源接触史，否认冶游史。受教育程度：中学。职业：农民。吸烟史：有，50年，20 ~40支/日。饮酒史：有，30年，200g/日。已婚，配偶及子女均体健。 入院查体 ●℃，P62次/分，R17次/分，BP197/84mmHg ●意思清楚，对答切题，无失语，无构音障碍，能准确完成指令性动作。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。鼻唇沟对称，未见歪斜，伸舌居中，四肢肌张力未见异常，共济运动正常，全身痛觉对称，双侧腱反射（++），对侧病理征（-），颈阻（-）。 治疗经过 ●6月23日，入院后给予告病重，监护吸氧，抗血小板，调脂，降压，改善脑循环代谢治疗，并抽血送检，血常规，生化，凝血的检查。密切观察病情变化。经处理后患者在卧床休息时，未有头晕症状，在起身时仍有头晕发作，血压160/109mmHg左右，继续现有治疗。 ●6月24日，继续目前治疗并停病重，停心电监护，吸氧，改为II级护理并观察。 入院诊断 1眩晕原因待查：小脑梗塞？后循环缺血？其他？ 2高血压病3级极高危？ 辅助检查 头颅CT：左侧基底节区，双侧岛叶见点状稍低密度影，提示腔隙性脑梗塞。 检验检查
脑出血后遗症康复护理常规 脑出血又称脑溢血，指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管疾病的20%～30%，脑出血的发病主要是在原有高血压和脑血管病的基础上，体力活动、情绪激动、饮酒、用力排便、气候变化剧烈等外加因素使血压进一步骤升所致。其发病急，进展快，病死率高，有些患者抢救虽幸免不死，但均有不同程度的后遗症，如失语、偏瘫、失去生活自理能力等。这些后遗症均在短时间内不会恢复，如不及时进行治疗和护理会加大患者的致残率及致残程度，给家庭和社会带来不同程度的负担。所以早期康复治疗和护理对提高偏瘫患者的疗效减少后遗症和改善患者生活质量有重大意义。 一般护理常规： 1、体位护理①仰卧位时，双侧肩关节抬高向前，固定于枕头上，预防后缩。患侧上肢 日固定于枕头上，保持伸肘，腕背伸，手指伸展。患者臀部固定于枕头上，预防骨盆后缩及下肢外旋。患侧下肢伸直，膝下可置一小枕，踝关节必须保持90°，以免引起足下垂。②患侧卧位时，躯干稍微后仰背后和头部放一枕头固定。患侧上肢患肩前伸，将患肩拉出，避免受压和后缩，肘关节伸直，前臂外旋。③健侧卧位时，头位要固定，和躯干呈直线，躯干略为前倾。患侧上肢患肩前伸，肘、腕、指各关节伸展，放在胸前的枕头和躯干呈100度角。患侧下肢膝关节、臀部略为弯曲，腿和脚均放枕头。 2、语言训练针对运动性失语的病人，让其跟着示范者的口型先进行数字、单词的练习， 逐渐过渡到进行短句、整句的训练。而针对能听、能看但不能理解含义的感觉性失语病人，可通过与其交谈，对其进行指物、指图、指字训练，增加其理解能力，每次训练的时间不宜超过30分钟。 3、床上训练鼓励病人早期利用健侧肢体进行日常活动，通过健手的主动练习带动及促 进患侧肢体功能的恢复，随着患侧肢体功能的改善，可在床上进行翻身练习，从向患侧转动过渡到向健侧转动；从需他人帮助到独立完成。自己能翻身后可进行坐位练习，同时下肢进行抬腿锻炼，上肢从抓、拿、握开始进行精细动作训练。卧床期的训练方法:桥式运动、抱膝运动，双手叉握等自我运动。 4、床下训练下床活动时，首先让病人站立并稳立于床沿，双手扶床栏，进行站立锻炼， 当病人能站立15分钟到20分钟时，可逐渐短步走，行走时注意纠正侧踝关节的反曲。 以免形成“内屈脚”，在病人练习独立步行时指导其学会使用手杖，拐杖，轮椅等，使其最终能借助支具和辅具完成日常活动，重返社会。 5、心理护理患者因肢体瘫痪、语言障碍、大小便失禁等，产生痛苦、绝望、急躁不安、 恐惧、害怕、焦虑、自卑心理，造成对治疗缺乏信心。护士应尽量体贴，关心患者，多给予安慰，开导和鼓励，并介绍一些功能恢复较好的病例，激发病人战胜疾病的信心。 根据病情安排一些适宜的活动，使其身心处于最佳状态。 6、安全护理床栏加护，加强巡视、床头警示牌标识、环境适宜。 7、健康教育告知患者保持大便通畅，多食富含纤维素，维生素的食物，排便困难时使 用开塞露等简易通便法协助排便，切忌用力。坚持正确服用降压药，不可骤停和自行更换，戒除烟酒，勿过度劳累，避免强烈的精神刺激。
康复科一般护理常规 一、病室环境 1.病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜 2.根据病证性质，室内温湿度适宜 二、根据病种、病情安排病室，护送患者到达制定床位休息 三、入院介绍 1.介绍主管医师、护士，并通知医师 2.介绍病区环境及设施的适用方法 3.介绍作息时间、相关制度 四、生命体征监测，做好护理记录 1.测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重 2.新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸3次，连续3日 3.若体温37.5℃以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次 4.若体温39℃以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行 5.体温正常3日后，每日测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行 6.危重患者生命体征监测遵医嘱执行 五、每日记录大便次数1次 六、每周测体重 七、协助医师完成各项检查 八、遵医嘱执行分级护理 九、定时巡视病房，做好护理记录 1.严密观察患者生命体征、瞳孔、神志、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师， 并配合治疗 2.新入院患者应评估患者饮食、睡眠、四肢活动、自理能力、皮肤状况、言语沟通、生活 习惯等。6小时内完成首次护理记录单 3.严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率、舌脉、二便等变化以及 其他的临床表现的变化。注意观察分泌物、治疗效果及药物的不良反应等 4.如发现异常，要分析病情、评估患者护理问题，及时处理。发现患者病情危急，应当立 即通知医师，在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。要加强夜间的病情观察和防护工作 5.做好辩证护理、基础护理及各类专科护理。对于长期卧床、消瘦、营养不良以及昏迷者 应当做好皮肤的护理，放置褥疮的发生 6.根据中医护理记录的有关规定，做好护理记录。根据病情、治疗需要准确记录出入量 十、及时准确执行医嘱。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应 当及时向开具医嘱的医师提出 十一、认真执行查对制度、交接班制度等护理工作核心制度，责任护士之间、组长之间做好床头交接班 十二、遵医嘱准确给药。服药时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并注意服药后的护理 十三、遵医嘱给予辨证施膳，向患者宣传饮食在治疗疾病回复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食 十四、正确评估患者的情绪状态和心理需求，给予情志护理。做好耐心细致的解释工作，并向患者宣传精神因素在治疗疾病、恢复健康过程中的重要性。严格执行保护性医疗制
神经内科ICU护理常规 收治范围 脑室及血肿穿刺引流术后的监护常规 脑出血的监护常规 缺血性脑血管病的监护常规 蛛网膜下腔出血的监护常规 急性多发性神经根神经炎监护常规 癫痫持续状态监护常规 颅内高压综合征监护常规 颅内及颈内动脉支架置入术后监护常规 三叉神经痛 急性脊髓炎 脑梗死 帕金森病 肝豆状核变性 重症肌无力 脑室及血肿穿刺引流术 1. 概念是对某些颅内压增高的病人进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液以抢救脑危象和脑疝；同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为继续抢救和治疗赢得时间。 2. 目的（1）在紧急情况下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积水）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。（2）监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。（3）引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。 3. 适应症（1）肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水（2）自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统（3）后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和自发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力.(4)开颅术中和术后颅内压监测 4. 禁忌症（1）穿刺部位有明显感染（2）有明显出血倾向者（3）脑室狭小者（4）弥漫性脑肿胀或脑水肿病人 5. 护理措施 （1）术前护理 1.病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外，消除思念顾虑，征得家属的签字同意；躁动的病人遵医嘱使用镇静剂。 2.消毒剂、麻醉剂、颅骨钻及抢救药品等，按需要被颅内压监测装备。 （2）术中术后护理 1.术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正常体位；对于烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。 2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。 3.术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15的位置，以维持正常颅内压。 4.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中或诱发小脑幕
第一节神经内科危重症常见疾病护理常规 一、重症脑出血护理常规 （一）评估及观察要点 1．确认患者身份，询问评估患者起病情况、主要症状、既往史及发病时的伴随状况。 2．立即行心电监护、血压、指氧饱和度的监测，快速评估患者生命体征，特别是呼吸道的通畅情况。并遵医嘱监测随机指血糖和行血气分析。 3. 评估患者神经功能的缺损情况：是否有头痛、意识障碍、言语障碍、感觉障碍、运动障碍、吞咽障碍等。快速判断患者意识障碍的程度，观察瞳孔的大小及四肢运动功能情况；了解脑出血定位诊断，评估患者影像学资料，初步评估脑出血的量及性状。 4. 密切观察病情变化，评估患者是否有颅内压增高的表现及脑疝的前驱征兆，观察是否伴有呕吐，并观察呕吐的量、颜色及性状。 5. 评估压疮的风险：评估患者全身皮肤情况，准确记录，做好与家属或工作人员就病人皮肤情况的交接记录并签字确认。 6．评估跌倒/坠床危险因素，采取相应防范措施，必要时给予约束，并告知病人及家属取得支持和配合，并签字。 （二）护理要点 1. 就地抢救为主，急性期尽量减少对病人的搬动，绝对卧床休息2-4周，抬高头部15-30度。 2. 保持呼吸道通畅，观察患者呼吸速度、深度、节律。伴呕吐者行侧卧位，头偏向一侧，防止误吸，减少和预防呼吸道并发症，酌情给予吸痰、口咽通气管等保持呼吸道通畅，必要性行气管插管或气管切开。 3.避免颅内高压，严密观察患者的血压、呼吸、神志、瞳孔的变化，并做好记录。及时、正确使用脱水剂；避免用力咳嗽、解大便等动作；为患者吸痰时动作轻柔，吸痰管不易过深，以免诱发剧烈咳嗽反射导致颅内压急剧升高。 4. 遵医嘱急性期伴胃液隐血阳性者禁食24－48小时，早期安置胃管，行胃液性状的监测，根据监测结果遵医嘱调整病人的进食量、性状及时间。昏迷或吞咽困难者，应宜早给予鼻饲，鼻饲前先抽胃液，检查胃管是否早在胃内，观察是否有出血等，注意病人胃残留量等消化情况。 5. 给予持续低流量吸氧。急性期关注病人水、电解质、肝功、肾功等生化检查阳性结果。
脑卒中康复护理常规 一、概念 脑卒中(stroke)是一组急性脑血管病的总称，按其病理机制和过程可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。 二、临床特点 突然发病，疾病与障碍并存，常见功能障碍为：偏身感觉障碍、运动障碍、偏盲，可合并有吞咽功能障碍、交流功能障碍、认知功能障碍、心理障碍以及肩部问题和二便问题等，严重的可以出现四肢瘫、昏迷、甚至死亡。 三、医疗目标 治疗原发病,预防残疾和并发症，改善受损功能，提高其日常生活活动能力和适应社会生活的能力，提高患者的生活质量，最大限度回归社会。 四、护理目标 预防残疾和并发症，最大限度恢复日常生活活动能力。 五、护理问题/关键点 (一)压疮 (二)躯体移动障碍 (三)感觉功能障碍 (四)语言沟通障碍 (五)认知障碍 (六)肩关节半脱位 (七)肩痛和肩手综合征 （八）吸入性肺炎 （九）泌尿性感染 （十）跌倒的风险 （十一）深静脉血栓形成 六、评估 （一）入院评估 1．入院方式（步行、轮椅或平车）。 2．体重和营养状况。 3．心理状况，有无焦虑、恐惧心理。 4．神志和精神状况。
5．运动功能评估。 6．感觉功能评估。 7．认知功能评估。 8．言语,吞咽功能评估。 9．日常生活活动能力评估。 10．病因和诱发因素, 家族史。 11．实验室检查：血糖,血脂等。 12．影像学检查：CT,MRI等。 13．家庭用药情况。 （二）持续评估 1．生命体征、进食和睡眠、大小便状况。 2．心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。 3．家庭支持和经济情况。 4．自我对疾病的认知程度。 5．不同时期的运动功能，平衡、协调功能、感觉功能、认知功能、语言功能评估。 6．是否有其它疾病，是否能正常训练,康复的效果。 七、干预措施 （一）体位和活动 1．急性期（软瘫期）：发病且病情稳定后1-2周内，BrunnstromⅠ-Ⅱ期。早期康复介入以预防废用；从床上的被动性活动尽快过渡到主动性活动；预防合并症和并发症。 （1）肢体摆放和体位转换每2小时翻身一次，患者掌握翻身要领后，由其主动完成。为增加偏瘫侧的感觉刺激，多主张偏瘫侧卧。患肩向前，垫软枕，肘伸直。手指张开，掌面朝上，健侧下肢在前，患肢在后，屈膝。小腿及脚掌呈垂直，垫一软枕，指间填以布卷或垫软垫。 （2）偏瘫肢体被动活动活动顺序由近端关节到远端关节，一般每日2-3次，每次5分钟以上直至偏瘫肢体主动活动恢复。同时，嘱患者头转向偏瘫侧，通过视觉反馈和治疗师言语刺激，有助于患者的主动参与。在被动活动肩关节时，偏瘫侧肱骨应呈外旋位，即手掌向上（仰卧位），以防肩部软组织损伤产生肩痛。 （3）床上活动 ①双手叉握上举运动即巴氏（Bobath）握手 ②翻身：向偏瘫侧翻身呈偏瘫侧卧，双手叉握、伸肘、肩前屈90度，健侧下肢屈膝屈髋、足踩在床面上，头转向偏瘫侧，健侧上肢带动偏瘫侧上肢向偏瘫侧转动，并带动躯干向偏瘫侧转，同时健侧足踏在床面，用力使得骨盆和下肢转向偏瘫侧；向健侧翻身动作要领同前，只是偏瘫侧下肢的起始位需他人帮助。 ③桥式运动（仰卧位屈髋、屈膝、挺腹运动）：仰卧位，上肢放于体侧，双下肢屈髋屈膝，足平踏于床面，
康复科护理常规全
康复科疾病护理常规 一般疾病护理常规 1、保持病室安静，避免噪音干扰，限制探视时间。为确保病人安全，避免空间放置障碍物，室内物品摆放合理。 2、做好入院介绍，包括有关规章制度，如作息制度、探视制度、陪护制度、病房环境、健康宣教等。 3、新入院病人测体温、脉搏、呼吸、血压，做好入院评估及护理记录单的记录。 4、按医嘱分级护理，通过评估确认病人的日常生活活动能力，并对其实施护理。 5、同一种疾病的病人，应尽量安排在同一病室，以提供互相交流及训练的机会。 6、卧床病人要做好皮肤护理，预防压疮的发生。
危重疾病护理常规 一、将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 二、卧位与安全：根据病情酌性给予卧位，使病人舒适，便于休息，对昏迷神志不清，烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、约束带、压疮防治垫等；并使用腕带。 三、严密观察病情：做好生命体征监测，心电监护和神智、瞳孔等的观察，及时发现问题，报告医师，给予及时处置。 四、保持静脉通道通畅，遵医嘱给药，保证治疗。 五、加强基础护理，做到病人卫生三短九洁，即头发、胡须、指甲短；眼、口、鼻、手、足、会阴、肛门、皮肤、头发、身洁。 六、视病情给予饮食指导，摄入高蛋白、低脂肪、含维生素高的易消化食物。 七、保持大小便通畅，有尿储留者，行诱导排尿无效可行导尿术，需保留尿管，按保留尿管护理，大便干燥便秘给予灌肠。 八、心理护理：勤巡视，关心病人，多与病人交流沟通，消除病人恐惧、焦虑等不良情绪，以树立病人战胜疾病的信心。 九、根据病人情况，落实相关沟通、告知、陪护措施，并做好相应护理记录。 十、认真落实医院感染控制制度，预防危重病人院内感染的发生。
神经内科护理常规 概念 神经系统疾病是指神经系统和骨骼由于感染、血管病变、肿瘤、外伤、中毒、 免疫障碍、变性遗传、先天发育异常、营养缺陷、代谢障碍等引起的疾病。 二、临床特点 病人常出现昏迷、瘫痪、抽搐、、吞咽困难、呼吸衰竭等症状。 三、医疗目标 防治并发症，降低病死率。 四、护理目标 （一 防止压疮等并发症。 ） （二 能自我调整情绪。 ） （三 最大限度重返社会。 ） 五、护理问题 （一 自理能力缺陷与肢体活动障碍，神经肌肉损伤有关。 ） （二 躯体移动障碍与瘫痪有关。 ） （三 感知改变与感觉缺失有关。 ） （四 清理呼吸道无效与呼吸肌麻痹有关。 ） （五 吞咽障碍与神经肌肉损伤有关。 ） （六 呼吸型态改变与自主呼吸力弱、呼吸肌麻痹有关。 ） （七 语言沟通障碍与构语障碍，舌无力，讲话不清有关。 ） （八 营养失调低于机体需要量与吞咽障碍，进食减少有关。） （九 潜在并发症坠积性肺炎、泌尿系感染、废用综合征。 ）
六、专科评估 （一）意识、生命体征、瞳孔和肢体活动。 （二）瘫痪病人的肢体运动和感觉好转。 （三）癫痫病人抽搐发作的时间缩短、次数减少，并注意抽搐部位。 （四）消化道有无出血。 七、护理措施 （一）入院介绍 （二）根据病情和医嘱执行等级护理 （三）卧床休息，管擦生命体征变化 （四）保持呼吸道通畅，必要时吸氧、吸痰 （五）正确、及时用药 （六）指导功能锻炼 （七）预防并发症（肺部、泌尿道感染等）：翻身、拍背q2h，保持皮肤清洁，会阴冲洗，口腔护理。 （八）防坠床、防褥疮、防误吸、窒息，防便秘。 八、健康教育 （一）环境病室温、湿度适宜，室内经常通风，保持空气新鲜。 （二）饮食指导 1、给予高蛋白、低脂肪、粗纤维素饮食。 2、昏迷或吞咽困难的病人可行鼻饲，临床多以混合奶为主，避免消化不良、腹 胀、腹泻。注意鼻饲饮食的温度和量，两次鼻饲饮食中间可喂温水或果汁。（三）日常活动：卧床病人肢体保持功能位，可被动活动肢体，能下床活动的病人，应
神经内科规培护士培训手册
目录 1.神经内科规培护士培训方案 2.神经内科规培护士岗前培训安排表（1个月） 3.神经内科规培护士一年内培训计划表 4.护理查对制度 5.交接班制度 6.入院流程 7.出院流程 8.脑出血的护理常规 9.脑梗死的护理常规 10.蛛网膜下腔出血的护理常规 11.重症肌无力急救流程 12.脑疝的急救流程 13.专科常用药物（脱水药、降压药、营养脑神经药、抗凝药、降脂药） 14.气管插管、气管套管等专科管道护理常规 15.拔管的防范及意外拔出的应急流程 16.吞咽功能的评估 17.专科检查如腰穿、DSA、支架植入技术等术前、术后的护理要点 18.危重病人各种风险评估 19.监护仪、微量泵、呼吸机、除颤仪的使用、保养及故障的排除 20.格林巴利护理常规 21.脊髓炎护理常规 22.低钾护理常规 23.脑膜炎护理常规 24.帕金森护理常规 25.多发性硬化护理常规 26.运动神经元病护理常规 27.神经内科规范化培训试题
神内一新入职护士规范化培训方案 一、培训对象 院校毕业后进入神内一新入职护士 二、培训目标 根据《护士条例》等，结合推进优质护理服务工作要求，开展新入职护士的规范化培训。通过培训，使新入职护士掌握从事临床护理工作的基础理论、基本知识和基本技能；具备良好的职业道德素养、沟通交流能力和落实责任制整体护理所需的专业照顾、病情观察、协助治疗、心理护理、健康教育、康复指导等护理服务能力；增强人文关怀和责任意识，能够独立、规范地为患者提供护理服务。 三、培训方式、方法 （一）培训方式 培训采取理论知识培训和临床实践能力培训相结合的方式。 （二）培训方法 可采用课堂讲授、讨论、临床查房、情景模拟、个案护理等教学方法。 四、培训时间 基本理论知识及常见临床护理操作技术集中培训1个月，专科培训12个月。具体培训时间分配见附件1。 五、培训内容 （一）基本理论知识培训 1.法律法规规章：熟悉《护士条例》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《传染病防治法》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》等相关法律法规规章。 2.规范标准：掌握《临床护理实践指南》、《静脉输液操作技术规范》、《分级护理》、《临床输血操作技术规范》等规范标准。 3.规章制度：掌握护理工作相关规章制度、护理岗位职责及工作流程。如患者出入院管理制度、查对制度、分级护理制度、医嘱执行制度、交接班制度、危急值报告及处置制度、病历书写制度、药品管理制度、消毒隔离制度、职业防护制度、不良事件报告制度等。 4.安全管理：掌握患者风险（如压疮、跌倒/坠床、非计划拔管等）的评估观察要点及防范护理措施、特殊药物的管理与应用、各类应急风险预案、护患纠纷预防