近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
阿司匹林一级预防再受推荐
ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切
对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。其中，应用阿司匹林分别使中、高危人群非致死性心肌梗死减少19/1000例和31/1000例，同时增加严重出血发生率（RR=1.54，95%CI 1.30~1.82）。
坚持根本，遵循指南应用阿司匹林
在心血管疾病一级预防中，阿司匹林作为唯一的抗血小板药物受到了国内外指南的一致推荐。2008年公布的ACCP-8就已专门设置了冠心病一级预防和二级预防部分，并强调了阿司匹林等预防性干预措施在临床实践中的重要作用。美国心脏学会（AHA）发布的《心血管疾病和脑卒中一级预防指南》指出，高危患者，特别是10年冠心病事件危险≥10%的患者，应使用阿司匹林75~160 mg/d进行心血管疾病一级预防。
新指南ACCP-9并未根据患者特征（如老龄、性别和糖尿病等）对阿司匹林做出特别推荐，但也鼓励对特殊人群进行精确的风险评估以帮助制定个体化决策。如对于危险度分层，说明指出：若终点为10年心肌梗死+冠心病死亡风险，则低危标准为<10%，中危为10%~20%，高危为>20% ；若终点为10年心肌梗死（致死+非致死）风险，则5%为低危人群，15%为中危，25%为高危。
新指南将“低危”人群的标准明确界定为：各相应年龄段血压、血脂正常，不吸烟，无糖尿病。其中血脂正常标准为：总胆固醇（TC）160~199 mg/dl、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）100~129 mg/dl、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）45 mg/dl（男）、55 mg/dl（女）。因此新指南界定“中、高危人群”即除“低危”以外人群，如获益大于风险，均推荐应用75~100 mg/d阿司匹林进行心血管疾病的一级预防。这是ACCP-9的一个重要亮点。
2011年，旨在合理规范我国心血管疾病一级预防措施的《中国心血管病预防指南2010》推荐如下人群使用阿司匹林75~100 mg/d 进行一级预防：
1. 患有高血压但血压控制在150/90 mmHg以下，同时有下列情况之一者：①年龄在50岁以上；②具有靶器官损害，包括血浆肌酐中度增高；③糖尿病。
2. 10年缺血性心血管病风险≥10%的人群或合并下述三项及以上危险因素者：①血脂紊乱；②吸烟；③肥胖；④≥50岁；⑤早发心血管疾病家族史（男<55岁、女<65岁发病史）。
《2011年ADA糖尿病防治指南》及《2010版中国2型糖尿病防治指南》推荐：①糖尿病患者男性>50岁、女性>60岁，合并一项危险因素（心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）者应使用阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防；②糖尿病患者男性<50岁、女性<60岁，合并一个或多个危险因素；或男性>50岁、女性>60岁无危险因素的糖尿病患者考虑应用阿司匹林（75~150 mg/d）进行一级预防。
据统计，每年我国心血管疾病死亡300万人，每死亡3人就有至少1人是死于心血管疾病。一级预防是降低心血管疾病发病率和死亡率的关键措施，阿司匹林是拥有充足证据、备受指南推荐的临床常规一级预防药物。ACCP-9同之前的多项指南一致，在心血管疾病一级预防中强调了阿司匹林的作用，再次夯实了其在心血管疾病一级预防中的地位。重视并坚持阿司匹林的规范应用，对改善我国一级预防现状，减轻心血管疾病具有重要意义
CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之房颤的抗栓治疗
2012-02-29 09:56 来源：丁香园作者：李慕白
CHADS2评分
不同的心房颤动（AF）患者卒中风险差别很大。而抗血栓治疗来预防卒中会相应地增加出血的风险。因此，美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），并基于临床净获益和大量的临床实例为不同卒
中风险的房颤患者提供了抗血栓治疗的推荐。
对非风湿性房颤（包括间歇性房颤）的患者：1）低度卒中危险（CHADS2评分=0）（CHADS2评分是指充血性心力衰竭、高血压病、年龄>75岁、糖尿病、卒中或短暂性缺血发作病史，前面4项危险因素各为1分，最后一项为2分），建议无需抗栓治疗；对于选择抗栓治疗的患者，建议单用阿司匹林而不是口服抗凝药或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。2）中度卒中危险（CHADS2评分=1），推荐口服抗凝药而不是不用药，并建议单用口服抗凝药而不是阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。3）高度卒中危险（CHADS2评分≥2），推荐口服抗凝药，而不是不用药、单用阿司匹林或阿司匹林和氯吡格雷联合治疗。上述推荐或建议的口服抗凝药，其建议达比加群150毫克每日2次，而不是剂量调整维生素K拮抗剂。
因此，对于具有高危卒中风险（CHADS2得分≥2）的房颤患者，口服抗凝药是抗栓治疗的最佳选择。而对于卒中风险较低的房颤患者，抗栓治疗需要更为个体化
CHEST：第9版《ACCP临床实践指南》之缺血性卒中的抗栓和溶栓治疗
2012-02-29 13:50 来源：丁香园作者：李慕白
急性缺血性卒中患者，在症状出现后3小时内予以静脉内R-TPA治疗分析
指南为卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）患者提供了抗栓治疗推荐，有助于临床医生对卒中患者做出循证治疗决策。指南根据两方面情况来确定推荐级别。其一，根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议）。其二，根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。
对于急性缺血性卒中患者，如果在症状出现后3小时（推荐级别：1A级）或4.5小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，推荐使用静脉内重组组织型纤溶酶原激活剂（R-TPA）溶栓治疗；如果在症状出现后6小时（推荐级别：2C级）内开始治疗，建议对无法静脉给药的患者予以动脉内R-TPA溶栓治疗。经过仔细筛查的患者或许会选择机械取栓治疗（推荐级别：2C级），但指南并不建议。推荐早期进行阿司匹林治疗，剂量为160-325mg/d（推荐级别：1A级）。
对于活动受限的急性卒中患者，建议预防性使用小剂量肝素或使用间歇充气加压装置（推荐级别：2B级），并不建议对其使用弹性加压袜（推荐级别：2B级）。
对于有非心源性栓子（即动脉粥样硬化血栓形成性、腔隙性或隐源性）所致缺血性卒中或ＴＩＡ病史的患者，推荐长期使用抗血小板药物治疗，以下治疗方案均可选用：阿司匹林（剂量为75-100mg，每日一次)，氯吡格雷（剂量为75mg，每日一次），阿司匹林加缓释双嘧达莫（剂量分别为25mg，每日2次和200mg，每日2次）或西洛他唑（剂量为100mg，每日2次）。上述抗血小板药物治疗优于没有抗血小板药物治疗（推荐级别：1A级）、口服抗凝药（推荐级别：1B 级）、氯吡格雷联合阿司匹林治疗（推荐级别：1B级）以及三氟柳（推荐级别：2B级）。在所推荐的抗血小板治疗方案中，指南建议氯吡格雷或阿司匹林加缓释双嘧达莫要优于阿司匹林（推荐级别：2B级）或西洛他唑（推荐级别：2C级）。
对于有卒中或TIA以及房颤病史的患者，推荐口服抗凝药均优于无抗栓治疗、阿司匹林治疗以及阿司匹林联合氯吡格雷治疗（推荐级别：1B级）。
CHEST：第9版《美国胸科医师协会抗栓与血栓预防临床实践指南》之心瓣膜病的抗栓和溶栓治疗
2012-02-29 21:09 来源：丁香园作者：李慕白
主动脉瓣生物瓣膜置换后3个月内抗血小板治疗和VKA治疗的疗效比较
心瓣膜病的抗栓治疗对减少血栓形成具有重要意义，但同时必须考虑其增加出血风险。美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论（Methodologyfor the Development of Antithrombotic Therapy and Prevention of ThrombosisGuidelines），在血栓形成和出血风险间寻找最佳平衡点，为心瓣膜病的抗栓治疗提供治疗推荐。
对于风湿性二尖瓣疾病的患者，当左心房内径> 55mm（证据2C）或并发左房血栓（证据1A）推荐维生素K拮抗剂（VKA）治疗。若患者伴有左房血栓且具有行经皮二尖瓣瓣膜分离术的适应症，推荐VKA治疗直至血栓溶解，如果血栓未溶解，推荐放弃行瓣膜分离术（证据1A）。
对于伴有卒中或短暂性脑缺血发作的卵圆孔未闭（PFO）患者，推荐初始阿司匹林治疗（证据1B），并建议如果复发用VKA替代治疗（证据2C）。对于伴有原因未明的卒中和深静脉血栓形成（DVT）的卵圆孔未闭患者，推荐VKA治疗3个月（证据1B）并考虑封堵卵圆孔（证据2C）。
对于自体瓣膜性感染性心内膜炎患者，推荐不使用抗凝药（证据1C）或抗血小板药（证据1B）。对于人工瓣膜性感染性心内膜炎患者，建议VKA治疗直到患者稳定且无神经系统并发症（证据2C）。
对于生物瓣膜置换的患者，换瓣后3个月内，若为主动脉瓣置换，推荐阿司匹林治疗（证据2C），若为经导管主动脉瓣置换，推荐阿司匹林加氯吡格雷双联治疗（证据2C）；若为二尖瓣置换，推荐VKA治疗（INR目标值为2.5）。换瓣3个月以后，建议阿司匹林治疗（证据2C）。
对于机械瓣置换的患者，推荐早期VKA治疗联合普通肝素（DVT剂量）或低分子量肝素（证据2C）治疗。对于所有机械瓣置换的患者，推荐长期VKA治疗（证据1B），INR目标值，主动脉瓣为2.5（证据1B），二尖瓣或二尖瓣联合主动脉瓣为3.0（证据2C）。对于出血风险较低的机械瓣置换患者，建议VKA 联合低分子量肝素（50-100mg/d）治疗（证据1B）。
对于瓣膜修复的患者，推荐阿司匹林治疗（证据2C）。
对于已有血栓形成的人工瓣膜置换患者，若左侧和右侧人工瓣膜的血栓面积<0.8 cm2，推荐溶栓治疗（证据2C），若左侧人工瓣膜的血栓面积≥0.8 cm2，推荐早期手术治疗（证据2C）。
第9版ACCP临床实践指南之新生儿和儿童的抗栓治疗
2012-03-04 19:25 来源：丁香园作者：李慕白
儿童群体中普通肝素作用效果的影响因素
新生儿与儿童在生理情况、药物反应、流行病学和血栓形成的远期预后等方面都与成人不同。因此，美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为应对新生儿和儿童的血栓形成的治疗管理提供了最优策略。
对于血栓栓塞的患儿，如果可能，建议在血栓栓塞方面有经验的儿科血液病学专家予以治疗（2C级）；如果不可能，建议新生儿或儿科医生和成人血液科医生联合，并在有经验的儿科血液病学专家的指导下予以治疗（2C级）。
对于接受普通肝素治疗的儿童，建议静脉滴注普通肝素使抗Xa因子水平范围在0.35至0.7单位/毫升，或使活化部分凝血活酶时间至与0.35至0.7单位/毫升抗Xa因子水平相应的范围，或使鱼精蛋白的滴定浓度范围为0.2至0.4单位/毫升（2C级）。
对于每天接受一次或两次低分子量肝素治疗的新生儿和儿童，建议进行药物监测，若在低分子量肝素皮下注射4至6小时后采血样，应使目标范围在0.5-1.0单位/毫升，或者在低分子量肝素皮下注射2至6小时后采样，应使目标范围在0.5至0.8单位/毫升（2C级）。
对于新生儿和儿童的抗血栓治疗的推荐，大部分推荐证据依然很薄弱。除了血栓部位特异性和视具体临床情况而定的血栓管理策略外，迫切需要相关研究以解决药物的合适目标范围和监测要求等问题。
第9版《ACCP临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理
2012-03-02 16:37 来源：丁香园作者：李慕白
围手术期血栓栓塞的危险因素分层
美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。
对于手术前需要维生素K拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs时间为术前5天，而不是少于术前5天（推荐级别：1B级）。
对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C级）。若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。
对于维生素K拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C级）。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10天停用（推荐级别：2C级）。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入6周后再行手术，而不是在6周内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6个月后再行手术，而不是在6个月内就行手术（推荐级别：1C级）；若在6个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10天停药（推荐级别：2C级）。
第9版ACCP临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗
2012-03-04 00:36 来源：丁香园作者：李慕白
急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较
美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。
以下为20项最重要的相关指南推荐：
对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d）治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。
对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（1A级）用于心血管疾病的二级预防。不建议对有症状的PAD患者使用华法林联合阿司匹林治疗（1B级）。
对于将行周围动脉经皮腔内血管成形与支架置入术的患者，建议使用单一抗血小板药物治疗，而不是双联抗血小板药物治疗（2C级）。
对于难治性跛行的患者，除了运动疗法和戒烟外，建议使用阿司匹林（75-100mg/d）或氯吡格雷（75mg/ d）联合西洛他唑（100mg bid）治疗（2C级）。对于严重肢端缺血且伴有静息疼痛而无法进行血运重建的患者，建议使用前列腺素治疗（2C级）。
对于由急性血栓形成或栓塞所致的急性肢端缺血患者，推荐手术治疗，优于周围动脉溶栓治疗（1B级）。
总之，对于大多数无症状性和有症状的PDA患者以及无症状性颈动脉狭窄的患者，倾向于以单联抗血小板药物治疗用于心血管事件的初级预防和二级预防。而缓解肢体症状的附加疗法，需在运动疗法、戒烟以及周围动脉血管重建情况评估后再予考虑。
第9版ACCP临床实践指南之非骨科手术的VTE预防
2012-03-02 17:12 来源：丁香园作者：李慕白
caprini风险评估模型
深静脉血栓形成（VTE）是外科手术患者常见的可预防的死亡原因。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡VTE和出血风险以及兼顾患者的价值取向后，对非骨科手术的最佳血栓预防策略做了如下推荐。
根据普外和盆腹部手术患者的VTE危险因素分层，描述了以下几种情况。
当VTE发生风险很低（发生率<0.5%）时，推荐不予特殊的药物（1B级）或器械（2C级）抗栓预防，而不是早期下床活动。
当VTE发生风险较低（发生率为0.5%-1.5%）时，建议使用器械抗栓预防（倾向于用间歇充气加压装置），优于不做预防（2C级）。
当VTE发生风险为中度（发生率为1.5%-3%）且不伴有大出血风险时，建议使用低分子量肝素（2B级）、低剂量普通肝素（2B级）或间歇充气加压装置（2C 级），优于不做预防。
当VTE发生风险较高（发生率为3%-6%）且不伴有大出血风险时，推荐使用药物抗栓预防，如低分子量肝素（1B级）或低剂量普通肝素（1B级），优于不做预防。并建议联用器械抗栓预防，如弹力袜或间歇充气加压装置（2C级）。
对于VTE发生风险较高且将行腹部或盆部肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子量肝素抗栓预防时间（至术后4周），优于有限的药物预防期限（1B级）。对于有中度至高度的VTE发生风险且伴有大出血风险或出血后果极其严重的患者，建议使用器械抗栓预防（倾向于使用间歇充气加压装置），优于不做预防；当出血风险降为较低时，药物抗栓预防才可启用（2C级）。
对于任一危险层次的患者，建议不予下腔静脉滤网作为初级预防（2C级）或静脉加压超声作为检测（2C级）。
对于其他非骨科手术的手术患者也做了类似的推荐。
第9版ACCP临床实践指南之骨科手术的VTE预防2012-03-02 17:04 来源：丁香园作者：李慕白
骨科手术后不同抗栓预防方法的累积VTE发生率
对于大型的骨科手术，虽然并发深静脉血栓形成的发生率在下降，但一旦发生后果很严重。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，制定了侧重于骨科手术后并发肺栓塞和深静脉血栓形成的最优预防策略，包括药物治疗和器械方法。
对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一抗栓药物：低分子量肝素，璜达肝癸钠，达比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术），低剂量肝素，调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林（推荐级别均为1B级），或至少使用10至14天的间歇充气加压装置（IPCD）（推荐级别：1C级），优于不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：2C/2B级）。
对于接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置（推荐级别：2C级）。建议延长血栓预防时间至到术后35天（推荐级别：2B级）。
对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防或不做预防（推荐级别：2C级）。
对于拒绝打针的患者，推荐使用阿哌沙班或达比加群（推荐级别均为1B级）。
对于药物和器械抗栓预防均有禁忌症的患者，不建议使用下腔静脉过滤器作为初级预防（推荐级别：2C级）。不推荐出院前使用多普勒（或二维）超声行血栓筛查（推荐级别：1B级）。
对于单纯性下肢外伤而需要下肢固定的患者，建议不予血栓预防治疗（推荐级别：2B级）。
对于将行膝关节镜手术且没有VTE病史的患者，建议不予血栓预防治疗（推荐级别：2B级）。
第9版ACCP临床实践指南之非手术病人的VTE预防
2012-03-02 16:47 来源：丁香园作者：李慕白
住院病人发生VTE的危险因素
美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，为内科住院病人、门诊癌症患者、长期活动受限者、长途旅行者以及无症状血栓形成者的深静脉血栓形成的预防提供了治疗推荐。
对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素（LMWH）、低剂量普通肝素（LDUH）（每日2次或3次）或璜达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防，不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓预防（推荐级别：2B级）。
对于血栓形成风险较低的急性住院患者，不推荐使用药物或器械进行血栓预防（推荐级别：1B级）。
对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院患者，建议使用分级加压袜（GCS）（推荐级别：2C级）或间歇充气加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械血栓预防。
对于重症患者，建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2C级）。
对于出血且有大出血可能的重症患者，建议使用分级加压袜（GCS）和（或）间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降为最低（推荐级别：2C级）。
对于无其他VTE危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝素（LMWH）或低剂量普通肝素（LDUH）进行血栓预防（推荐级别：2B级），也不推荐预防性使用维生素K拮抗剂（推荐级别：1B级）。
因此，对于非手术患者的VTE预防性治疗时需权衡血栓形成和出血的风险、患者的临床特点以及价值取向。
第9版ACCP临床实践指南之静脉血栓栓塞、血栓形成倾向、抗栓治疗与妊娠
2012-03-04 19:17 来源：丁香园作者：李慕白
将行辅助生殖治疗的妇女，预防剂量的低分子量肝素与无血栓预防治疗的比较
在妊娠期间使用的抗凝药物治疗极具挑战性，因为它可能导致胎儿和产妇发生相应的并发症。美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，侧重于妊娠期间静脉血栓栓塞和血栓形成倾向以及抗血栓药物应用的管理做了如下推荐。
对于妊娠妇女，推荐低分子量肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞，而不是普通肝素（推荐级别：1B级）。
对于合并急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周（总疗程至少为3个月），优于较短的治疗时间（推荐级别：2C级）。对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准，并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女，推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗，或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林（75-100 mg/d）治疗，优于不予治疗（推荐级别：1B级）。
对于有遗传性血栓形成倾向且伴有妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（推荐级别：2C级）。
对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征或血栓形成倾向的诊断标准的妇女，不推荐予预防性抗栓治疗（推荐级别：1B级）。
然而，上述绝大多数的治疗推荐是基于观察性研究和其他人群研究的外推而得出的。对于妊娠妇女这一人群迫切需要恰当设计的研究来指导指南推荐。
第9版ACCP临床实践指南之静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗
2012-03-04 00:27 来源：丁香园作者：李慕白
抗凝时相分期
推荐级别根据治疗益处与危险、负担和费用的权衡结果分为1级（推荐）和2级（建议），根据证据的方法学质量分A（高）、B（中）、C（低）三级。推荐级别的治疗意见适用于大多数患者，而建议级别的治疗意见因不同的患者而异，同时也需顾及患者的意向。美国胸科医师协会为静脉血栓栓塞性疾病的抗栓治疗做了如下推荐。
对于急性深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的患者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗；对于伴有低血压的肺栓塞患者，建议溶栓治疗（2C级）。
对于近端深静脉血栓形成或肺栓塞的患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较短时间（1B级）。
对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。
对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险，推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。
对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分子量肝素治疗，优于维
生素K拮抗剂（2B级）。建议维生素K拮抗剂或低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。建议使用弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综
合征（PTS）（2B级）。
对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防性剂量的磺达肝癸钠或低分子量肝素，优于无抗凝治疗（2B级），并建议磺达肝癸钠优于低分子量肝素（2C 级）。
CHEST：第9版《ACCP抗栓与血栓预防临床指南》之深静脉血栓形成的诊断
2012-02-29 19:12 来源：丁香园作者：李慕白
对于首发下肢DVT验前概率低的患者的诊断模式
单凭临床评估做出深静脉血栓形成（DVT）的诊断不太可靠，万一误诊会带来严重的后果，因此客观检查显得尤为重要。美国胸科医师协会根据第9版临床实践指南的方法论为对门诊患者做出深静脉血栓形成诊断的最佳策略做了有关推荐。
对于疑诊为首发下肢深静脉血栓形成（DVT）的患者，建议用DVT验前概率的临床评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）。
对于首发下肢DVT验前概率低的患者，推荐D-二聚体水平检测或近端静脉超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）、血管造影（证据1B）以及全腿超声检查（证据2B）。
对于首发DVT验前概率中等的患者，推荐行高敏感性D-二聚体水平检测、近端加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）或血管造影（证据1B）。
对于首发DVT验前概率高的患者，推荐行近端加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查（证据1B）或血管造影（证据1B）。
据此得出结论，首发DVT诊断倾向于验前概率评估、D-二聚体检测以及超声检查的联合应用。而目前，指导复发性DVT、上肢DVT以及孕期DVT诊断的证据级别仍较低。
第9版ACCP临床实践指南之口服抗凝药的使用
2012-03-02 10:11 来源：丁香园作者：李慕白
INR的潜在问题
本文的目的是总结目前临床上使用的口服抗凝药的相关出版文献，就其药代动力学和药效学特性以及药物管理的其他方面做一阐述。
美国胸科医师协会以一定的标准回顾了相关出版文献，侧重于维生素K拮抗剂、凝血酶直接抑制剂达比加群酯以及凝血Xa因子直接抑制剂利伐沙班的实验室和临床特点。并对每种口服抗凝药的抗凝效果、药物间相互作用以及抗凝强度的监测情况做了详细介绍，并在没有提供具体推荐的情况下进行了讨论。此外，也描述并讨论了口服抗凝剂的临床应用和最佳治疗剂量以及初始剂量与监测等相关实际问题，并讨论了出血与其他潜在的副作用以及相关的应对策略。
目前，已有大量的实验室和临床证据来支持维生素K拮抗剂的特性。对于第一类新型口服抗凝药达比加群和利伐沙班的临床应用也有越来越多的证据支持。第9版ACCP临床实践指南之肠外抗凝治疗
2012-03-02 10:05 来源：丁香园作者：李慕白
肝素的药理学机制
美国胸科医师协会在此文中介绍了已获批的肠外抗凝剂的药理学机制。包括间接抗凝剂（如普通肝素（UFH）、低分子量肝素（LMWHs）、璜达肝癸钠和达那肝素）以及凝血酶直接抑制剂（如水蛭素、比伐卢定和阿加曲班）。
普通肝素是由分子量大小不等的葡萄糖胺聚糖构成的混合物，通过其特定的戊糖序列与抗凝血酶结合（使其酶活性增加数百至数千倍），进而催化凝血酶、凝血因子Xa以及其他凝血酶（丝氨酸蛋白酶类）的失活。除了与抗凝血酶结合外，肝素也可与细胞和血浆蛋白结合，引起不可预知的药代动力学和药效学特性，并引发非出血性副反应，如肝素诱导的血小板减少症（HIT）和骨质疏松症。
与普通肝素相比，低分子量肝素对抗凝血因子Xa与Ⅱa的比值显著增强，同时对细胞和血浆蛋白的结合较弱。因此，低分子量肝素制剂具有更多可预见的药代动力学和药效学特性，且半衰期较长，发生非出血性副反应的风险较低。低分子量肝素可每天皮下注射一次或两次，而无需监测凝血功能。基于其诸多优势，低分子量肝素在许多临床实践中已取代了普通肝素。
ACOG临床指南——深静脉血栓和肺栓塞的预防（84号，2007年8月） 2011年更新：本指南由ACOG临床指南学术委员会编写。本指南的内容用于协助妇产科临床医生在工作中处理相应的临床问题。本指南并非唯一的临床处理流程。在具体临床实施过程中，应根据患者的个体情况、本身经济情况，以及医疗机构的具体条件，对本指南内容进行相应的变化。 深静脉血栓和肺栓塞的预防 尽管对于静脉血栓栓塞症的预防、诊断、治疗都有所进展，但它依旧是导致术后或住院患者致残或致死的主要原因之一（1-3）。静脉血栓通常表现为深静脉血栓（DVT，deep venous thrombosis）或肺栓塞（PE，pulmonary）。除急诊情况以外，静脉血栓栓塞症还导致某些慢性病症，如血栓后症状、静脉缺血和肺动脉高压。本指南根据目前关于妇产科患者血栓预防的文献，为临床决策提供有循证基础的建议。 背景 流行病学及目前研究现状 深静脉血栓（DVT）和PE均属于静脉血栓栓塞症的范畴。接受大的妇科手术患者DVT的发生率为15-40%（4）。无症状DVT与发生临床症状显著的肺栓塞高度相关（5）。大多数死于肺栓塞患者躲在发
病30分钟内死亡，可供医疗干预的时间非常有限。因此，临床医生应该主要关注对高危患者的确定，以及制定统一、有效的血栓预防方案，由此来减少这种多发的，通常情况下可以预防的死亡原因。 美国每年诊断DVT的患者达20,00,000，这些患者中约1/3将发展成肺栓塞，每年导致约60,000例患者死亡（6）。每年每1,000人中约1-2人首次发生静脉血栓栓塞症（7,8）。肺栓塞的病人死亡率为11-12%，该比率在年轻患者稍低，而肿瘤患者更高（8,9）。此外，卧床患者发生静脉血栓栓塞症的概率增加约9倍（10）。住院和手术均增加血栓发生风险，其OR值分别为和（10）。 最近一项研究，针对2,000例以上接受手术的癌症患者，结果显示，尽管80%以上住院患者应用血栓预防措施，但仍有2%的患者发生临床上静脉血栓栓塞症（11）。术后35天内总死亡率为%。尽管有预防措施，仍有46%患者死于静脉血栓栓塞性疾病。鉴于这种情况，确定高危患者非常重要，因为通过积极的预防血栓措施能够降低潜在的致死性血栓栓塞性疾病的风险。高危因素如下： 静脉血栓栓塞性疾病的高危因素 手术 创伤（大范围的或下肢的） 瘫痪
解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490） 癌症患者VTE的发生率高 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。 存在VTE的癌症患者死亡率高 一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。 癌症患者存在多个VTE危险因素 癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。 接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。 其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等（表1）。 表1 癌症患者VTE的危险因素 患者相关因素 高龄 种族 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 既往VTE病史 化疗前血小板数量增加 遗传性致栓基因突变 肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 诊断后的最初3~6个月 肿瘤近期转移 治疗相关因素 近期接受大手术 正在住院 接受化疗 接受激素治疗 目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）
下肢深静脉血栓的正规治疗方案 沃德医疗中心首席血管专家强访谈录记者：教授您好！从您的学生们和很多医学同行的口中得知，您是一位德艺双馨的血管外科专家。强：不敢当，不敢当。我只是愿意做一名病人喜欢的医生而已。为病人解除病痛的同时，自己身心也会得到愉悦。记者：我知道您平时很忙。今天想占用您的一点时间，给大家谈谈下肢深静脉血栓的话题好吗？强：没问题。我最愿意和大家聊医学上的东西。记者：前段时间，媒体上关于的某位教授在腰椎手术后出现意外死亡的话题引发了医务人员对静脉血栓的重视。据说，这位教授是因为下肢深静脉的血栓脱落后流到肺动脉，造成肺梗死而离开人世的。下肢深静脉血栓是怎么一回事呢？强：我也在一直在关注这个事件。这个悲剧给广大医务人员敲了警钟：一定要重视下肢深静脉血栓的预防。所谓下肢深静脉血栓形成，英文名为DVT（deep venous thrombosis），是指静脉管腔由于各种原因形成血凝块。下肢深静脉血栓形成的典型临床表现往往是单侧下肢（左下肢多见）出现肿胀、疼痛。但是血栓形成早期可以没有明显症状，这是静脉血栓容易被忽略的原因之一。记者：我的一位朋友母亲患了下肢静脉血栓，辗转多家医院。他抱怨每家医院的治疗方案和说法都不一样，令人无所适从。请问教授，怎么会出现这种情况呢？
强：下肢深静脉血栓在欧美国家称为DVT，在60年代就开始引起重视。很多普通老百姓也知道一些关于DVT的知识。我国真正重视DVT还是在近几年的事情。过去由于信息的闭塞和医疗界的一些错误认识，下肢深静脉血栓被漏诊、误诊的比例很高。每个医疗机构对下肢深静脉血栓的认识水平不同、理念上的差异，造成治疗方案的不同。记者：根据您的临床经验来看，有哪些认识方面的差异呢？强：首先是在发病时间的判断上。由于静脉系统存在大量的侧枝循环，早期的血栓形成并不会妨碍静脉血的顺利回流。只有血栓蔓延到一定长度，堵塞侧枝循环近远端开口的时候，才在临床上表现出下肢肿胀。所以说，一般临床上出现下肢肿胀才得到诊断的病例，往往发病时间已经超过数天。记者：发病时间的判断对治疗方案有什么指导意义吗？强：非常重要。静脉血栓就像水泥，及早可以冲洗掉，但是一旦结成凝块就无法溶解。这个比喻虽然不甚恰当，但是静脉血栓在形成数十小时之后就开始部分机化却是事实。机化的静脉血栓就很难用溶栓的方法去解决。手术取栓也很不适合，由于机化的血栓紧粘在静脉管壁上，强行取栓会导致静脉壁损伤造成更大围的血栓形成。因此，早期诊断非常重要。记者：那怎么样可以早期诊断下肢深静脉血栓呢？强：虽然早期深静脉血栓形成没有明显的症状，但是对于有经验的医生来说，还是可以通过仔细的体检发现一些蛛丝马迹的。比如，挤压小腿
2021版：欧洲血管外科学会（ESVS）静脉血栓管理临床实践指南 解读（全文） 欧洲血管外科学会（European Society for Vascular Surgery，ESVS）近日在线发表了首个《欧洲血管外科学会（ESVS）2021 年静脉血栓管理临床实践指南》（后文简称《ESVS 指南》）[1]。ESVS 于2017 年启动了制定《ESVS 指南》的流程，由ESVS 的16 名成员编写和批准。《ESVS 指南》涉及下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、上肢DVT、浅表静脉血栓形成和特殊部位静脉血栓形成；该指南还涵盖了治疗以外的主题，包括卫生经济学、特殊患者静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）的处理原则等。由于静脉血栓形成涉及的领域较广，因此《ESVS 指南》的适用范围不仅限于需要处理的静脉血栓形成的患者，也适用于参与该疾病诊治的临床医生，该指南中提出的诸多推荐意见得到了广大患者的积极反馈及响应。在《ESVS 指南》中，除了纳入了较多新的临床研究外，也存在一些专家共识是属于循证级别不高的新的推荐意见，需要更多的临床研究去证实，从而得出更强的推荐。笔者现就《ESVS 指南》的重要部分进行解读。 1.下肢DVT 目前有文献[2－3]报道，有症状性的下肢DVT 的发病率为（50～100）/100 000，而且随着肺栓塞发病率的增加，使得VTE 的整体发病
率高于25％；同时远期血栓后综合征（post－thrombotic syndrome，PTS）发病率也在逐年上升，其可能在VTE 发生3 个月后即开始出现[4]。《ESVS 指南》中针对下肢DVT 的诊断及治疗的推荐意见是基于最新的临床研究结果，其相对于美国胸科协会抗栓指南第10 版（American College of Chest Physicians 10，ACCP10）[5]的区别主要包括以下几个方面。 1.1 下肢DVT 的诊断 目前已知的DVT 症状、体征和其他临床危险因素虽然有助于提高DVT 的临床诊断准确性，但这些因素不能单独用于确认或排除诊断。当将这些因素纳入临床决策工具时，可与DV T 的个体化检测相结合，以辅助决策策略。目前已有的检查包括D－二聚体指标、超声检查、计算机断层扫描静脉造影（computed tomography venography，CTV）、磁共振静脉造影（magnetic resonance venography，MRV）和静脉造影。在《ESVS 指南》中，对不同患者采取合理的诊断方式是作为推荐的，在诊断过程中，根据最新的文献[6－21]及卫生经济学原则，对不同方法的选择进行了不同程度的推荐：①当怀疑DVT 时，建议医师在检查前先进行临床评估，并且所有参与诊断DVT 的医疗专业人员都应该使用以上经过验证的诊断方式（ⅠC）。②对于怀疑有DVT 而需要影像学检查的患者，建议首选超声检查（ⅠC），对检查结果疑似DVT 患者，若超声扫描结果为阴性，则5～7 d 后复查超声进行评估（ⅡaC）；对于怀疑近端
·指南·中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 通信作者：田伟，E?mail:tianweijst@https://www.doczj.com/doc/6e14779245.html, DOI：10.3760/cma.j.issn.0253?2352.2016.02.001 静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism,VTE）是骨科大手术后发生率较高的并发症，也是患者围手术期死亡及医院内非预期死亡的重要因素之一。对骨科大手术患者施以有效的抗凝预防措施，不仅可以降低VTE的发生率、死亡率，而且可以减轻患者痛苦，降低医疗费用［1-2］。 2009版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推广应用以来，我国人工全髋关节置换（total hip arthroplasty，THA）术后深静脉血栓发生率由20.6%~47.1%［3-5］降低至2.4%~6.49%［6-7］，人工全膝关节置换（total knee arthroplasty，TKA）术后深静脉血栓发生率由30.8%~58.2%［3-5］降低至3.19%［8］。 近年来，随着新型抗凝药物的研发及应用、抗凝理论和循证医学的进展，为更好指导临床应用，中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部于2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更新”项目，该项目以2009版指南为基础，以最新发布的美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）抗栓与血栓预防指南第9版（AC?CP9）和美国医师协会（American Association of Orthopaedic Surgeons，AAOS）指南为参考，收集近年来的相关循证医学证据，经骨科专家及相关领域专家讨论形成。本指南仅为学术性指导意见，临床实施方案必须依据临床具体情况制定。 一、定义 （一）骨科大手术 本指南中指THA、TKA和髋部骨折手术（hip fractures surgery，HFS，股骨颈、股骨转子间、转子下骨折的内固定手术）［9］。 因在VTE循证医学证据中，骨科大手术中的THA、TKA 和HFS三种手术获得的循证医学证据较充分，故我们将骨科大手术定义为以上三种手术。 （二）静脉血栓栓塞症 指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病［10］。VTE包括两种类型：深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和肺动脉血栓栓塞症（pul?monary thromboembolism，PTE），两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。 1.深静脉血栓形成：约占VTE的2/3，可发生于全身各部位静脉，多见于下肢深静脉，骨科大手术后常发生，一般无临床症状。根据部位，下肢DVT可分为：近端（腘静脉或其近侧部位，如股静脉）和远端（小腿肌肉静脉丛）［11-12］。近端血管直径大，此部位栓子脱落后，易出现致命性PTE。 2.肺动脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍［13-14］；是导致住院患者死亡的重要原因之一。肺栓塞血栓栓子主要来源于下肢深静脉血栓，当下肢近端存在深静脉血栓栓子时，发生PTE的风险更高。 二、流行病学 骨科大手术VTE预防后的流行病学研究发现：欧、美洲DVT发生率为2.22%~3.29%，PTE发生率为0.87%~1.99%，致死性PTE发生率为0.30%［15-16］；亚洲DVT发生率为1.40%，PTE发生率为1.10％［17］；中国DVT发生率为1.8~2.9%［18］。VTE预防后THA、TKA、HFS术后欧、美洲、亚洲、中国的DVT和PTE发生率见表1，统计数据显示：欧、美洲与亚洲国家DVT和PTE发生率相仿，我国DVT发生率较其他国家偏高，但是PTE发生率稍低。这说明骨科大手术后常规进行VTE预防，可以显著降低DVT与PTE的发生率。 三、VTE的危险因素 静脉血栓形成包括三方面主要因素：静脉内膜损伤、静 指南背景：中华医学会骨科学分会自2004年3月 开始组织50位骨科专家对骨科大手术后深静脉血栓 （deep vein thrombosis，DVT）的发生率、危险因素、预防 策略等16个子课题进行调查研究。2005年7月组织多 位骨科专家对研究结果进行讨论，达成初步共识后邀 请心内科、血管外科等相关专业专家对争议点进行讨 论，将多专业观点与骨科特殊专业性相结合。2005年11月于北京召开指南发布会暨学术报告会，2006年1月发表预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建 议。自2006年专家建议发表后，经过3年的临床实践 并结合国际研究进展于2009年1月发布指南草案。草 案发布后，得到了广大学者的认可，经多次总结、讨论 后于2009年6月发布了2009版《中国骨科大手术静脉 血栓栓塞症预防指南》。 中华医学会骨科学分会及《中华骨科杂志》编辑部 于2015年5月启动“中国骨科大手术VTE预防指南更 新”项目，该项目以2009版指南为基础，经过华南、华 北、华东等地多次会议，邀请国内各地区多位骨科知名 专家及心内科、血管外科、血液科专家进行讨论研究， 最终形成现有版本。
美国ACCP-10抗栓指南推荐意见（全） 2016-03-02 来源：医脉通 ACCP-10抗栓指南推荐意见 评论（18人参与） 2016年1月，美国胸科医师学会（ACCP）发布了第10版《静脉血栓栓塞（VTE）抗栓治疗指南》。ACCP-10抗栓指南对深静脉血栓（DVT）及肺动脉栓塞（PE）等疾病的抗血栓治疗进行了阐述，共有30条推荐意见。 主要更新点包括： 1）针对腿部深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）的非肿瘤患者，指南建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，而不用维生素K 拮抗剂。 2）停止抗凝治疗的不明原因近端DVT或PE患者，如无阿司匹林禁忌，应接受阿司匹林来降低VTE复发风险。 3）对于下肢急性DVT患者，不推荐使用弹力袜来预防血栓形成后综合征（PTS）。然而，对于有PTS症状的患者，“往往可以试用逐级增压弹力袜”。 4）PE风险低的患者可以在家接受治疗或早期出院。 30条推荐意见如下： 长期和延长的抗凝选择 1.对于近端深静脉血栓形成（DVT）或肺栓塞（PE）患者，推荐长期（3个月）抗凝治疗（1B级）。 2. 腿部DVT或PE且无癌症的患者，长期（3个月）抗凝治疗，推荐达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于维生素K拮抗剂（VKA）（均为2B级）。腿部DVT或PE且无癌症的患者，未接受达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班治疗者，建议维生素K拮抗剂，优于低分子肝素（LMWH）（2C级） 备注：达比加群和依度沙班给药之前需给予初始胃肠外抗凝，利伐沙班和阿哌沙班给药前无需胃肠外抗凝，初始胃肠外抗凝与VKA治疗应有重叠。见正文部分影响治疗选择的因素。 3.腿部DVT或PE且合并癌症（“癌症相关血栓”）的患者，长期（3个月）抗凝治疗推荐低分子肝素，优于VKA（2C级）、达比加群（2C级）、利伐沙班（2C 级）、阿哌沙班（2C级）或依度沙班（2C级）。
ASCO癌症患者静脉血栓栓塞防治指南推荐人佘明金 癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。（J Clin Oncol. 2007,25:5490） 癌症患者VTE的发生率高 VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。 存在VTE的癌症患者死亡率高 一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。 癌症患者存在多个VTE危险因素 癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。 接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。癌症患者住院时VTE的风险明显增加。与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。 其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等 并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞） 肿瘤相关因素 原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液） 1）诊断后的最初3~6个月2）肿瘤近期转移 治疗相关因素 1）近期接受大手术2）正在住院3）接受化疗4）接受激素治疗5）目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）6）目前接受促红细胞刺激因子治疗7）留置中心静脉导管8）症患者静脉血栓栓塞防治指南推荐9）指南推荐共包括5方面的问题，同时提供文献综述及分析。 住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE? 指南建议：住院的癌症患者如果无出血或其他抗凝禁忌证，应给予抗凝药物预防VTE。 文献综述及分析：文献报道，住院的癌症患者VTE发生率为0.6%~18%。有三项多中心、双盲、安慰剂对照的研究观察了因急性疾病住院的患者应用低分子肝素（LMWH）或fondaparinux预防血栓形成的疗效（表2）。三个试验入选患者的标准不同，并且入选患者中癌症患者的比例较低。尽管每项试验均报道预防血栓