当前位置:文档之家› SOAP denovo使用说明

SOAP denovo使用说明

SOAP denovo使用说明
SOAP denovo使用说明

SOAPdenovo软件

1使用程序及参数:

SOAPdenovo可以一步跑完,也可以分成四步单独跑

一步跑完的脚本:

./SOAPdenovo all-s lib.cfg-K29-D1-o ant>>ass.log

四步单独跑的脚本:

./SOAPdenovo pregraph-s lib.cfg-d1-K29-o ant>pregraph.log

./SOAPdenovo contig-g ant-D1-M3>contig.log

./SOAPdenovo map-s lib23.cfg-g ant>map.log

./SOAPdenovo scaff-g ant-F>scaff.log

2参数说明

-s STR配置文件

-o STR输出文件的文件名前缀

-g STR输入文件的文件名前缀

-K INT输入的K-mer值大小,默认值23,取值范围13-63

-p INT程序运行时设定的线程数,默认值8

-R利用read鉴别短的重复序列,默认值不进行此操作

-d INT去除频数不大于该值的k-mer,默认值为0

-D INT去除频数不大于该值的由k-mer连接的边,默认值为1,即该边上每个点的频数都小于等于1时才去除

-M INT连接contig时合并相似序列的等级,默认值为1,最大值3。

-F利用read对scaffold中的gap进行填补,默认不执行

-u构建scaffold前不屏蔽高覆盖度的contig,这里高频率覆盖度指平均contig覆盖深度的2倍。默认屏蔽

-G INT估计gap的大小和实际补gap的大小的差异,默认值为50bp。

-L用于构建scaffold的contig的最短长度,默认为:Kmer参数值×2

3使用方法及示例

1)示例

SOAPdenovo_Release1.0/SOAPdenovo all-s Data/HCB.lib-K25-d-o test

2)输入文件

configFile(配置文件内容如下,非程序生成,需要软件使用者自己配置)

#maximal read length(read的最大长度)

以“#”开头的行是注释内容

max_rd_len=50

#该值一般设置的比实际read读长稍微短一些,截去测序最后的部分,具体长度看测序质量[LIB]

#文库信息以此开头

avg_ins=200

#文库平均插入长度,一般取插入片段分布图中给出的文库大小

reverse_seq=0

#序列是否需要被反转,目前的测序技术,插入片段大于等于2k的采用了环化,所以对于插入长度大于等于2k文库,序列需要反转,reverse_seq=1,小片段设为0

asm_flags=3

#该文库中的read序列在组装的哪些过程(contig/scaff/fill)中用到

设为1:只用于构建contig;

设为2:只用于构建scaffold;

设为3:同时用于构建contig和scaffold;

设为4:只用于补洞

短插入片段(<2K)的设为3,同时用于构建contig和scaffold,长插入片段(>=2k)设为2,不用于构建contig,只用于构建scaffold,454single长reads只用于补洞。

rank=1

#rank该值取整数,决定了reads用于构建scaffold的次序,值越低,数据越优先用于构建scaffold。设置了同样rank的文库数据会同时用于组装scaffold。一般将短插入片段设为1;2k设为2;5k设为3;10k设为4;当某个档的数据量较大时,也可以将其分为多个档,同样,当某档数据量不足够时,可以将多个档的数据合在一起构建scaffold。这里说的数据量够与不够是从该档的测序覆盖度和物理覆盖度两个方面来考虑的。

pair_num_cutoff=3

#可选参数,pair_num_cutoff该参数规定了连接两个contig或者是pre-scaffold的可信连接的阈值,即,当连接数大于该值,连接才算有效。短插入片段(<2k)默认值为3,长插入长度序列默认值为5

map_len=32

#map_len该参数规定了在map过程中reads和contig的比对长度必须达到该值(比对不容mismacth和gap),该比对才能作为一个可信的比对。可选参数,短插入片段(<2k)一般设置为32,长插入片段设置为35,默认值是K+2。

q1=/path/**LIBNAMEA**/fastq_read_1.fq

#read1的fastq格式的序列文件,“/path/**LIBNAMEA**/fastq_read_1.fq”为read的存储路径

q2=/path/**LIBNAMEA**/fastq_read_2.fq

#read2的fastq格式的序列文件,与read1对应的read2文件紧接在read1之后)

f1=/path/**LIBNAMEA**/fasta_read_1.fa

#read1的fasta格式的序列文件

f2=/path/**LIBNAMEA**/fasta_read_2.fa

#read2的fasta格式的序列文件

q=/path/**LIBNAMEA**/fastq_read_single.fq

#单向测序得到的fastq格式的序列文件

f=/path/**LIBNAMEA**/fasta_read_single.fa

#单向测序得到的fasta格式的序列文件

p=/path/**LIBNAMEA**/pairs_in_one_file.fa

#双向测序得到的一个fasta格式的序列文件

4输出文件及说明

SOAPdenovo分四部分别对应的输出文件:

pregraph生成7个文件*.kmerFreq*.edge*.preArc*.markOnEdge*.path *.vertex*.preGraphBasic

contig生成4个文件*.contig*.ContigIndex*.updated.edge*.Arc

map生成3个文件*.readOnContig*.peGrads*.readInGap

scaff生成6个文件*.newContigIndex*.links*.scaf*.scaf_gap*.scafSeq *.gapSeq

*.contig:contig序列文件,fasta格式

*.scafSeq:fasta格式的scaffold序列文件,contig之间的gap用N填充

#对于得到的*.scafSeq文件还需要用GapCloser去合并其中的gap,最后的contig文件则是对补洞之后的scaffold文件通过打断N区的方法得到。

以上两个文件是组装结果中最主要的输出。

*.scaf:包括scaffold中contig的详细信息。

在scaffold行中包括scaffold名字、contig长度和该scaffold长度。

在contig行包括contig名字、contig在scaffold上的起始位置、正反链、长度和contig 间的链接信息

*.links:contig间的pair-end连接信息

*.readOnContig:reads在contig上的位置

*.peGrads:主要可以通过调整本文件中的参数来显示构建scaffold所用到的插入片段库的个数,总共要到的read数,最长的read的长度,每个库对应的哪些reads,rank设置,pair_num_cutoff设置。例如:

grads&num:1052208393470

32310457761613

33418077052213

34522607052013

48636195583423

220039208807635

229042227258035

240044552269035

487047566606445

900051103093058

911052208393455

#文件中共分成4列。组装的配置文件中有n个文库,该文件则有n+1行,且按照文库大小顺序排列。

第1行中,第二三四列分别是所用文库,reads总数和组装中用到的最长的reads长度。

第2行中,四列分别是文库大小,文库中的reads数目,该文库reads用到的rank等级和该文库中reads用到的pair_num_cutoff。

第3~n+1行,四列分别是文库大小,文库中的reads数目加上前面的文库中的reads总数,该文库reads用到的rank等级和该文库中reads用到的pair_num_cutoff。

如果配置文件中没有设置pair_num_cutoff,即使用默认参数,则最后一列显示为0。

对于SOAPdenovo的每个步骤都有日志文件输出,要保存好日志文件,日志文件中包含有很多有用的信息。

SOAPdenovo日志输出说明

pregraph.log:

其中有很多的统计信息,包括构建debruijn-graph时用到多少reads数,构图中生成了多少uniq的kmer以及设置-d参数后去除了多少kmer。

在pregraph中,可选参数有–R–K–d

5467781332nodes allocated,70662750348kmer in reads,70662750348kmer processed 3283081670kmer removed

Kmer数是取决于所设k值大小以及数据量,nodes数即特异性的kmer数目,当nodes数目过高(一般和基因组大小差不多大小),可能是数据的错误率比较高,也可能是存在杂合。若nodes数目偏小,并且kmer数目很多,则基因组本身可能存在一定的重复度。对于k值的选取,当数据量充足时(>=40X),植物基因组一般采用大kmer会有比较好的效果,而对于动物基因组,k值一般多取27和29则足够。kmer removed表示的–d参数所去除的低频的kmer。

contig.log:

contig中,可选参数–R–D–M,注,-R参数的选定,必须pregraph和contig中同时选择才有效。

16430183pairs found,2334584pairs of paths compared,1674493pairs merged

从merged的数量可以作为估计杂合以及测序错误的程度

sum up1932549703bp,with average length1170

the longest is36165bp,contig N50is2871bp,contig N90is553bp

相关的统计信息,一般情况下,植物基因组的contig N90都在200bp左右,若N90高于200bp,则该基因组的scaffold构建都不会有太大的问题。动物基因组,scaffold构建很少有出问题的。

map.log:

Output415219610out of1956217742(21.2)%reads in gaps

1661094582out of1956217742(84.9)%reads mapped to contigs

一般情况下,reads in gap的比例和map to contig的比例总和大于1。可能是因为reads map到多个地方都被算在其中的原因。当map to contig的比例很高(80%左右时),但是组装效果并不很好,可能是重复序列比较多。reads in gap比例较高(大于40%),是因为基因组组装的较碎,gap区域较多。

map_len默认值=K+5,当默认值大于设置的map_len时,以默认值为准,当默认值小于map_len值时,设置的map_len为准。

scaff.log:

average contig coverage is23,5832270contig masked

构建scaffold是对高频覆盖的contig进行屏蔽(即频率高于average contig coverage 的两倍的contig不用于构建scaffold),从这里可以看出组装的基因组一定的重复情况。estimated PE size162,by40034765pairs

on contigs longer than173,38257479pairs found,SD=8,insert_size estimated:163 173是配置文件中该文库的insertsize,163是根据reads map到contig上的距离的估计值,8是这个分布的标准偏差。一般考虑比对上去的pair数目和SD值。若pair对数很多且SD值很小(小片段文库数据不超过三位数,大片段文库数据部超过500),那我们一般可以将配置文件中的文库插入片段的值改对短插入片段文库(<1k)的大小估计值,一般是比较准确的,下次组装以及补洞时应根据这个值对原来配置文件中的insertsize信息做修正。对于大片段文库(>=2K),因为是把reads map到contig上,若最长contig较短时,可能找不到成pair比对上去的reads,这时,无法估计文库大小,需要自己将大片段一级一级的map到前一级的组装结果上,然后再分析大片段文库的插入片段大小。注,需要调整insertsize信息时,只需要修改*.peGrads文件中的第一列,然后删除*.links文件,重新跑scaff这一步即可。即构建scaffold时,主要是根据*.links文件的信息进行连接。

Cutoff for number of pairs to make a reliable connection:3

1124104weak connects removed(there were4773564active cnnects))

Cutoff for number是在配置文件中设的pair_num_cutoff值,weak connects是低于这个值被认定为无效的连接数,active connects是满足cutoff的连接数,根据这个数值可对pair_num_cutoff做调整

Picked25241subgraphs,4have conflicting connections

conflicting connections是表示构建scaffold时的矛盾数,矛盾数比较高(>100)时,可根据前面的有效连接数,适当提高pair_num_cutoff值,即提高scaffold连接要求的最少关系数

182483scaffolds&singleton sum up1990259817bp,with average length10906

the longest is6561520bp,scaffold N50is836795bp,scaffold N90is157667bp scaffold统计信息,将是根据rank分梯度的统计

Done with13301scaffolds,2161915gaps finished,2527441gaps overall

-F参数补洞的统计信息。

5参数调整

#一般组装时需要调整的参数,主要分两种:

一种是针对脚本中的参数改动:如调整-K-R-d-D-M

-K值一般与基因组的特性和数据量相关,目前用到的SOAPdenovo软件主要有两个版本,grape1123和grape63mer,其中grape1123是最新版的组装软件,K值范围13-31,grape63mer 是可以使用大kmer的组装版本,K值范围13-63。

经验:植物基因组的组装采用大kmer效果会比较好(要求短片段reads长度75bp),动物基因组很少有用到大kmer后有明显改进效果的,且动物基因组的组装K值一般设置为27和29较多。

-R参数,对于动物基因组,R参数一般不设置,植物基因组由于较多的repeat区,则设置R参数后,效果更好。注意,设置-R时,一般使用-M的默认值。(熊猫基因组组装时得出的结论)

-M参数,0-3,默认值1。一般杂合率为千分之几就设为几。熊猫基因组组装时-M2。

-d参数,对于没有纠错,没有处理的质量又较差的原始数据,kmer的频数为1的很多的数据的组装,一般设置为-d1则足够。对于处理过,或者是测序质量较好的数据,可以不用设置。数据量很多时,也可以以-d参数去除部分质量稍差的数据。

-D参数,默认为1,一般不用另行设置。

第二种,从map这一过程去调节参数。可以调整配置文件的map_len的值和调整文件*.peGrads。

当文库插入片段分布图中文库大小与实验给出的文库大小差异很大时,调整*.peGrads文件中的插入片段大小。

根据每一档数据的数据量去调整文库的rank等级。当该文库的数据量很多或者是在构建scaffold的过程中的冲突数很多时,可是适当的调大第四列的pair_num_cutoff,把条件设置的更严一些。

6内存估计

SOAPdenovo的四个步骤消耗的内存是不一样的,其中第一步消耗的内存最多,使用没有纠错的的reads,(K<=31)第一步消耗的内存在基因组大小的80-100倍左右,纠过错则在40-50倍左右,第二步相对消耗的内存会少很多,第三步消耗的内存是仅次于第一步的,在第一步的一半左右,第四步消耗的内存也会比较少。对于CPU的使用,默认是8个,如果申请内存时申请一个计算节点的所有内存测将CPU就设置为该计算节点的CPU个数充分利用计算资源,如果仅申请一个节点的部分内存则根据实际情况考虑。对于大kemr(K>31)其内存使用是(k<=31)的1.5倍左右,有时甚至更多,要充分估计内存的使用,在第一次运行的时候考虑不能太保守。

7常见错误

1)配置文件中read存储路径错误

只输出日志文件。

pregraph.log中的错误信息:“Cannot open/path/**LIBNAMEA**/fastq_read_1.fq.Now exit to system...”

2)-g后所跟参数与pregraph(第一步)-o后所跟参数名不一致

contig map scaff这三个步骤都只是输出日志文件。

contig.log中的错误信息:“Cannot open*.preGraphBasic.Now exit to system...”map.log中的错误信息:“Cannot open*.contig.Now exit to system...”

scaff.log中的错误信息:“Cannot open*.preGraphBasic.Now exit to system...”3)从map开始重新跑时,需要删除*.links文件,否则会生成core文件,程序退出。

病历及日常病记录的书写要求

一、病历的书写要求 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病历的类型 (一)按种类:分为门诊病历、门诊手册、急诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间:分为运行病历和出院病历。 病历的组成 (一)门(急)诊病历的组成 1、病历首页(手册封面) 2、病历记录 3、化验单(检验报告) 4、医学影像检查资料等。 (二)住院病历的组成 1、住院病案首页 2、入院记录:分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录)。 3、病程记录:包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交(接)班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重(病危)患者护理记录。 4、知情同意书:包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书等, 5、医嘱单:分为长期医嘱单和临时医嘱单。 6、体温单

7、辅助检查报告单:包括检验报告单、医学影像检查报告单、病理报告单等各种检查报告。 病历书写基本要求:客观、真实、准确、及时、完整、规范。 门(急)诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别、 主诉: 现病史: 既往史: 阳性体征: 必要的阴性体征和辅助检查结果: 诊断: 治疗意见: 医师签名 入院记录书写要求及格式 入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 一、入院记录的要求及内容 (一)患者一般情况: (二)主诉: 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (注意:1,主诉应围绕主要疾病描述,简明精练,一般不超过20个字,能导出第一诊断。 2,主诉一般用症状学名词,原则上不用诊断名称或辅助检查结果代替。但在一些特殊特殊情况下,疾病已明确诊断,住院的目的是为进行某项特殊治疗(如

手术病历书写规范要求

1.住院病历内容包括: 住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 2.有创诊疗操作记录: 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。 内容包括:操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况,记录过程是否顺利、有无不良反应,术后注意事项及是否向患者说明,操作医师签名。 3.会诊记录(含会诊意见): 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时,分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。 内容包括:申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的,申请会诊医师签名等。 常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 会诊记录内容包括:会诊意见、会诊医师所在的科别或者医

疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 4.术前小结 是指在患者手术前,由经治医师对患者病情所作的总结。 内容包括:简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项,并记录手术者术前查看患者相关情况等。 5.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大,手术前在上级医师主持下,对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 讨论内容包括:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。6.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前,由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页,也可在病程中记录。 内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号,患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。 7.麻醉记录

各种病程记录模板

各种病程记录模板

————————————————————————————————作者:————————————————————————————————日期:

下列内容包括阶段小结、交班记录、接班记录、转出记录、转入记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、术前小结、手术记录、术后首次病程记录、有创诊疗操作记录、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、24小时内入出院记录和24小时内入院死亡记录的标准格式,请参照进行书写。 2012-02-09 09:30 阶段小结 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“错误!未定义书签。”于2012-02-07 10:30错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。已住院错误!未定义书签。天。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。 目前情况:简要叙述目前的病情、查体及重要辅助检查。 目前诊断: 诊疗计划: 2012-02-10 09:30 交班记录 错误!未定义书签。,错误!未定义书签。,错误!未定义书签。岁,错误!未定义书签。,因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30错误!未定义书签。收入我院错误!未定义书签。科。 入院情况:简明扼要叙述入院时的阳性病史、重要查体及重要辅助检查结果。 入院诊断: 诊疗经过:概述住院以来主要的病情变化、重要的检查、操作及其他诊治过程。交(接)班记录可代替阶段小结。 目前情况:简要叙述目前的病情、交班时查体及重要辅助检查。 目前诊断: 交班注意事项:

第四章 病程记录书写要求及格式

第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1.首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2.由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3.首次病程记录的内容包括:病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点:应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别,若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据,鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划:提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4.首次病程记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日,时:分首次病程记录 病例特点: 初步诊断:中医诊断:疾病诊断 证候诊断 西医诊断: 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据:

2.西医诊断依据: 鉴别诊断: 1.中医鉴别诊断: 2.西医鉴别诊断: 诊疗计划: 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20,15:00 首次病程记录 病例特点: 1.老年男性,慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急,1小时前出现胸闷、恶心,口中咸味,随即反复吐出大量鲜血约1000ml,伴冷汗、心慌,四肢发凉、出汗。 3.体检:T36.4℃,P130次/分,R25次/分,BP100/60mmHg,精神差,面色苍白、呼吸急促,两肺呼吸音粗,心率130次/分。 4.患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱。 初步诊断:中医诊断:吐血 瘀血内阻 西医诊断:1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化(失代偿期) 诊断依据: 1.中医辨病辨证依据: 患者反复口吐鲜血,累计约1000ml,伴有心慌、四肢发凉、冷汗出,诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄,司藏血,肝病则疏泄不行,气滞血瘀,进而横逆乘脾,脾主运化,脾病则运化失健,水湿内聚,进而土壅木郁,以致肝脾俱病,气机滞涩,日久由气及血,脉络瘀阻而成,故见患者面色暗黑,肌肤甲错,胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹,舌质紫并见瘀斑,脉细涩微弱,证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据: (1)原有慢性乙型肝炎病史,并伴有肝硬化,门脉高压,食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度 病历书写规范 一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括:体温单、医嘱单、病危(病重)患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年-月-日,时间采用24小时制,具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 6.书写过程中出现错字时,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录,应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名,需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外,均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外,均使用阿拉伯数字表述,不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】: 1.楣栏项目包括:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期,均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括:日期、住院天数、手术后天数等。(1)日期:住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日(如:2010-07-29)。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日(如08-01),其余只填写日期。 (2)住院天数:自入院当日开始计数,直至出院。 (3)手术后天数:自手术次日开始计数,连续书写14天,若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏:包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。(1)体温 ①40℃-42℃之间的记录:用红色水笔在40℃-42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院(急诊手术入院)、转入、

病历书写规范:病历的内容及要求——住院病历

一)入院病史的收集 询问病史时要对患者热情、关心、认真负责,取得患者的信任和协作,询问时既要全面又要抓住重点;应实事求是,避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时,可进行启发,但切忌主观片面和暗示。 1.一般项目 姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,出生地,现住址,工作单位,身份证号,邮政编码,电话,入院时间,记录时间,病史叙述者(注明可靠程度)。 填写要求: (1)年龄要写明“岁”,婴幼儿应写“月”或“天”,不得写“成”、“孩”、“老”等。 (2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。 (3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到;车间、班组,机关写明科室。 (4)入院时间、记录时间要注明几时几分。

(5)病史叙述者:成年患者由本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系 等 . 2.主诉 (1)主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等,根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了,一般以不超过20字为宜。 (2)不以诊断或检验结果为主诉内容(确无症状者例外)。主诉多于一项时,可按主次或发生时间的先后分别列出。 3.现病史 现病史是病史中的主体部分。围绕主诉,按症状出现的先后,详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括:(1)起病时间、缓急,可能的病因和诱因(必要时包括起病前的一些情况)。 (2)主要症状(或体征)出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。

(3)伴随症状的特点及变化,对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状(或体征)亦应加以说明。 (4)对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者,应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。 (5)发病以来曾在何处做何种诊疗(包括诊疗日期,检查结果,用药名称及其剂量、用法,手术方式,疗效等)。 (6)与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病,应另段叙述。 (7)发病以来的一般情况,如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。 4.既往史 既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况,特别是与现病有密切关系的疾病,按时间先后记录。其内容主要包括: (1)既往一般健康状况。 (2)有无患过传染病、地方病和其他疾病,发病日期及诊疗情况。对患者以前所患的疾病,诊断肯

日常病程记录书写要求及格式

日常病程记录书写要求及格式 一、日常病程记录书写要求 (一)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。 (二)由经治医师书写,也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写,但应有经治(执业)医师签名。 (三)病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少1次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录。会诊当天、输血当天、手术前一天、术后连续3天(至少有一次手术者查看患者的记录)、出院当天应有病程记录。 (四)书写日常病程记录时,第一行左顶格记录日期时间,另起行空两格记录具体内容。记录的内容包括: 1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便等情况。 2、病情变化,症状、体征的变化,有无新的症状与体征出现,分析发生变化的原因;有无并发症及其发生的可能原因。对原诊断的修改或新诊断的确定,记录其诊断依据。 3、重要的辅助检查结果及临床意义:辅助检查结果应记录在病程记录中;对重要的辅助检查的结果应分析其在诊断与治疗上的意义,尤其是对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查结果,要及时进行记录和结果分析,并记录针对检查结果所采取的相应处理措施。

4、采取的诊疗措施及效果,诊治工作的进展情况。记录各种诊疗诊疗操作的详细过程;重要医嘱的更改及其理由;会诊意见及执行情况;输血或使用血液制品情况,包括输血指征、输血种类、输血量、有无输血反应等。 5、医师查房意见(详见本章第三节),能体现三级医师查房。 6、分析患者病情变化可能的原因及处理意见。对原诊断的修改诊疗方案的修改、补充及其依据等。 7、近亲属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 8、患者及其近亲属告知的重要事项及患方的意愿等。 (五)病程记录应根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划。应重点突出,简明扼要;有分析,有判断;病情有预见,诊疗有计划,切忌记流水帐。 二、日常病程记录格式 年-月-日,时:分 按照日常病程记录的内容要求记录。 医师签名 三、日常病程记录示例 2010-03-16,10:00 患者入院已两天,病情稳定,仍有低热,关节肿痛未加重。根据患者表现为大关节游走性肿痛、血沉加快、皮下小结、有心电图ST-T改

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求 第一节基本概念及要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊,以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料,并对其进行归纳、分析、整理,从而形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)》的规定执行,遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门(急)诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。 第五条中医病历要体现中医特色,正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等,要体现中医辨证施治(护)的理论。要求内容完整,重点突出,条理清晰,表述准确,语句通顺精练,字迹清晰整洁,标点符号正确,无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时,应用双线划在错别字上,重新写出正确的文字,每页的错别字若超过3处时,应重新书写,严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。 第六条病历应按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名,医师签字 应用正楷全名,各项病历记录需要医师、患者或家属签名时,必须由本人亲笔签署,不得由他人模仿或代替签字。 第二节病历书写人员的资质要求 第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定,获得执业医师资格者(包括经考核胜任的进修医务人员)可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。 第二条未获得执业医师资格者(如实习、试用期医务人员)书写的病历,应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 第三节病历书写的时限要求 第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成,“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。 第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录,以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。 第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等,均要求事先完成。 第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档,一周内科主任完成首页签署。 第四节病历阅改的要求 第一条上级医师有责任修改下级医师的病历,但应该注明修改时间,修改人签名并保持原记录清晰可辨。 第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录,并负责病历质量。正副主任医师及科室(或病区)主任应经常检查病历质量。 第五节病历书写使用的标准及规范 第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD—10)》;中药名称的使用依

新版病历书写规范时间节点要求

新版病历书写规范时间节点要求 1、住院病历、人院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成; 2、急危重症患者的病历应及时完成.因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间; 3、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成,注明书写时间(应注明年、月、日、时、分); 4、经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内,须有主治及以上医师审阅并签名; 5、新入院病人应连续记录3天病程记录(含首次病程录)。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录,每天至少一次,记录时间应当具体到分钟。对病重患者,至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少3天记录一次病程记录; 6、对住院时间较长的患者,应每月作阶段小结,交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。对住院时间超过30天的患者,每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房,阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房; 7、主治医师首次査房的记录至少应于患者入院48小时内完成; 8、接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成,对入院3天内的病例可不书写“交班记录”,但接班医师应在接班后24小时内书写较详细的病程记录; 9、第一次手术后病程记录由手术者或第一助手于手术后即时书写,术后病程记录应连续记录3天,以后按病程记录规定要求记录; 10、麻醉后对患者进行随访应达到72小时,麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中,72小时内完成麻醉后访视记录和麻醉总结; 11、死亡记录应在患者死亡后及时完成(最迟不超过24小时); 12、

护理病历书写要求要求规范及要求

护理病历书写基本规及要求 一、护理病历的涵? (一)护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和,是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。 主要容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。 (二)《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 从护理角度审视,这一规定包含4点含义 ▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录 ▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成部分 ▲护理记录为客观材料 ▲病人可以复印、复制的,即可以作为护患双方举证的依据 医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括:体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。 二、护理病历的重要作用 (一)法律证明文件(涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据)。体现护理的连续性:患者是一个整体,护理过程应是连续的,并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终,以确保患者得到全面的、持续性的护理。 (二)考核,是医院管理不可缺少的信息,体现护理服务质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料;作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据;提供实际客观的证据,显示护理是否达到法定标准 (三)为护理科研及教学提供重要资料;是临床护理人员为服务对象提供护理的重要依据;记录患者及家属的意见及意愿;患者健康状况的重要资料;沟通,评估病人。

(四)护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据 例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。 例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。 例子3:某一结肠溃疡病人,医嘱保留灌肠,护士认为溃疡病人是否可以灌肠,询问医生,医生认为此病人不是灌肠的禁忌证,可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果,此病人于灌肠后出现肠瘘,患者上访肠瘘是护士灌肠所致,病历封存。查护理记录,护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 三、书写护理病历总原则 (一)《病历书写基本规》2002年版回顾。 《病历书写基本规》2010年版卫生部关于印发《病历书写基本规》的通知:1、2010年1月22日发布;2、2010年3月1日起实施;3、共5章38条。 《全国三级医院病历质量评比活动》:1、更加规、细化;2、对打印病历作出了规定 (二)书写护理病历总原则 1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求(如:护理记录应遵循——护理文件书写的基本要求及规)。符合临床基本的诊疗护理常规和规。有利于保护医患双方合法权益,减少医疗纠纷。 2、有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化,促进护理质量提高,为教学、科研提供可靠的客观资料。(根据病人的现状,提供最新、最完整、最少重复的资料,记录所有对病人病情有意义的观察资料、执行治疗或护理的方法,以及病人接受治疗或护理后的反应结果,将护理程序的工作方法贯穿护理记录的始终,应根据病情变化及时记录) 3、融科学性、规性、创新性、实用性和可操作性为一体,体现护理的专业特点和学术发展水平。规护理管理,明确职责,谁执行,谁签字,谁负责,预防护理差错事故及纠纷发生。

病历书写之日常病程

住院病历书写-病程记录书写 病程记录是指在入院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、诊疗操作记录、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、诊断的确定或修正诊断的依据、治疗情况及疗效判断和医嘱更改理由、向患者及其家属告知的重要事项。病程记录要分段连续书写。 (一)首次病程记录 经治医师或值班医师书写的第一次病程记录,需在患者入院8小时内完成。 书写内容:第一行左顶格书写记录日期和时间,居中书写“首次病程记录”。第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄,主诉和与诊断和鉴别相关的症状、体征、辅助检查及院外治疗的结果,其后书写初步诊断和诊断依据、鉴别诊断及依据、诊疗计划。医师在末行右顶格签名并注明职称。 书写注意事项:简要记录与诊断或鉴别诊断相关的症状、体征、辅助检查。初步诊断尽可能完整。诊断已经明确者写出确诊的依据,不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据,包括支持点和不支持点。诊疗计划应具体可行。进修医师书写的首次病程记录由本院医师审核签名并注明职称。 (二)日常病程记录 对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写,也可由实习医师和试用期医师书写,但须由本院经治医师审核签字。 书写内容:第一行左顶格记录日期,另起行空两格记录具体内容。记录重点显示确定诊断的时间和依据,治疗用药依据和疗效的判定,病情变化情况,临床观察指标,预测可能出现的病情变化和处理方法,疑难病例讨论摘要和会诊意见及实施方案。每段末端同行右顶格由记录医师签名,该行剩余空隙不够签名时,可另起一行在右顶格签名。 书写注意事项:入院3天内每日记录一次,包括首次病程记录;入院3天后病危患者至少每日记录一次;病重患者至少2天记录一次,病情变化随时记,并注明时间;病情稳定患者至少3天记录一次;慢性病患者至少5天记录一次。出院当日应书写病程记录,内容包括出院时患者状况和出院注意事项。避免使用“继观”、“多观”等无用词语。 (三)上级医师查房记录 上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施、疗效分析及下一步诊疗意见的记录。上级医师首次查房的记录于患者入院48小时内完成。 书写内容:第一行左顶格记录日期和时间,居中记录查房医师的姓名、专业技术职务(如某某主任医师查房记录)。另起行空两格记录补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断、当前治疗措施和疗效分析、下一步诊疗意见,末行右顶格记录医师的签名。 书写注意事项:主治医师查房记录的同时有科主任、主任医师或副主任医师的查房记录。上级医师每周查房记录不少于2次。上级医师查房记录由住院医师或查房医师书写,由住院医师书写签名时,需上级医师用红笔审核签名。首行未显示查房医师姓名和职称者,查房医师签名时需注明职称。 (四)穿刺操作记录 进行胸腔穿刺、腹腔穿刺、心包穿刺、骨髓穿刺、腰椎脑脊液穿刺等各项操作的记录,应于穿刺操作后12小时内书写完成。 书写内容:首行左顶格记录日期和时间,居中记录穿刺操作的名称。另起行空两格记录穿刺操作原由和操作医师与指导医师的姓名、职称,患者穿刺时的体位和注意事项,穿刺部位和定位依据,消毒的方法、步骤和范围,麻醉药品种、浓度、用量和麻醉方法,穿刺进针

病历书写规范

病历书写规范 沛县国泰医院韩大勇 一.门诊病历 按要求所有门诊病人都应先挂号并取门诊病历。特别是外伤、病情较重者、输液病人、需要住院的病人都必须书写门诊病历。要求如下: 门诊病历的一般项目都要填写清楚、完整。 主诉:主要症状(或体征)及持续时间。 病史:要重点突出(包括本次患病的起病时间,主要症状、伴随症状、体征。他院诊治情况及疗效)。并简要叙述与本次疾病有关的过去史、个人史、及家族史。 体检:重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。 实验室检查、器械检查。 初步诊断: 处理措施:处方及治疗方法,进一步检查措施及建议。 医师签名。 二.住院病历 1、基本规则和要求:见病历书写规范。 实习医师、毕业后第一年住院医师书写住院病历。 高年资住院医师及以上医师可书写入院记录。住院病历、入院记录要求患者入院24小时内完成。入院记录内容和要求原则上同住院病历,但应简明扼要,重点突出。

2、诊断:诊断名称应确切,分清主次,排列有序。主要疾病在前,次要疾病在后。并发症排列于有关主病之后,伴发病排在最后。诊断应可能包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定的诊断,可在病名后加“”。诊断不清的可暂以其症状待诊或待查。初步诊断:住院医师及以下医师所书写的住院病历写初步诊断,需上级医师签阅。 入院诊断:主治医师及以上医师第一次检查患者所确定的诊断为入院诊断。位置在末页中线右侧。 修正诊断:凡以症状待诊的诊断、或初步诊断、入院诊断不完善、不符合,上级医师需用红笔做出修正诊断。位置在末页中线左侧,并注明日期,修正医师签名。 3、首次病程记录;首次病程记录应在患者入院8小时内完成,并注明书写时间。内容包括 A、病例特点,在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、整理后所罗列的本病例的特征。包括阳性发现或具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 B、拟诊讨论:(初步诊断/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,针对诊断逐一列出相关的诊断依据。对诊断不明的,写出鉴别诊断并进行分析;对下一步诊治措施进行分析。 C、诊疗计划:进行病情评估,提出具体的检查及治疗措施安排;诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性,要有具体的治疗方案。

病历书写规范

病程记录书写要求 (一)首次病程记录书写要求 1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2002—11—6,14:30)。 2、首次病程记录包括: (1)姓名、性别、年龄; (2)病例特点:主要临床症状和体征,辅助检查(应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复)。 (3)初步诊断和诊断依据(应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由)。 (4)讨论(鉴别诊断)要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典。 (5)初步的诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等)。如诊断非常明确,可列出治疗计划。 危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。 (二)日常病程记录书写要求 1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间(几时几分),每天最少1次; 一级护理的病例最长2天记录1次; 二级护理的病客最长3天记录1次; 三级护理的病客最长5天记录1次。 入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分。 2、内容: (1)病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。 (2)体检的重要发现或变化(不允许写“体检同前”)。 (3)辅助检查的结果及其判断。 (4)诊治工作的进展情况。 (5)最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。 (6)特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。 通过上述内容的记录,应能反映出: (1)病人的病情变化和转归情况; (2)实验室、特殊检查的结果及判断; (3)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等; (4)治疗计划的执行情况、疗效和反应; (5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据; (6)家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。 3、病程记录书写注意点: (1)应重点突出,简明扼要 (2)有分析,有判断 (3)病情有预见,诊疗有计划 (4)切忌流水帐。 4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归;另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。 (三)上级医师查房记录

病程记录模板

2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点: 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.

临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水

病历书写规范细则版

病历书写规范细则版公司内部档案编码:[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]

病历书写规范细则(2016年版) (征求意见稿) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或 "2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升 (ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类ICD-I0;手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。

(五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。 (一)手写及计算机打印病历中,上级医务人员审查修改下级医务人员书写的病历的要求:每页不超过三处修改,每处修改字数不超过20字,如果修改内容过多,影响病历整洁,或空白处不足以清晰书写修改内容时,应重新书写本页病历。 (二)电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式,电子病历的修改应根据卫生部《电子病历基本规范(试行)》中相应条款实

病历书写规范细则(2016年版)

病历书写规范细则(2016年版) 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、检验、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。 第四条病历书写中几项记录格式要求。 (一)日期记录格式。应统一采用公历制,按“年、月、日”的顺序,使用阿拉伯数字书写,例如"2013-2-8"或"2013年2月8日"。 (二)时间记录格式。统一采用24小时计时制,时间记录到分。如"上午8点10分"记为"8:10","晚上8点10分"记为"20: 10"。 (三)度量衡单位记录格式。统一采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。如血压使用"mmHg",长度单位要写"米(m) 、厘米(cm)、毫米(mm)"等,不能写"公尺、公分、公厘"等;容量应写"毫升(ml)"、"升(L)",不能写"公升、立升等。 (四)疾病分类编码和手术操作编码。疾病分类编码统一按照国际疾病分类 ICD-I0;手术、操作分类按ICD-9-CM-3。 (五)抢救记录补记格式。要按照补记时间书写,但抢救记录内容中必须记录开始抢救时间,具体到分钟。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第六条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水圆珠笔书写。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双横线划在错字上,保留原记录清晰、可辨,并注明修改时间,修改人签署全名。不得采用刮、粘、涂、描等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时,应在需要修改的部分划双横线,并保持原有记录清晰可辨,在其上方填写修改内容并注明修改时间、修改人签署全名(如果上方无空隙,可以在就近空白处填写)。修改用笔和书写用笔颜色一致。

首次病程记录的书写要求及格式

首次病程记录的书写要求及格式 一、首次病程记录的书写要求(一)首次病程记录是指患者入 院后书写的第一次病程记录。 (二)由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 (三)书写首次病程记录时,第一行左顶格书写记录日期和时间,居中书写“首次病程记录”。首次病程记录的内容包括: 1、病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点,提出初步诊断,写出对诊断的分析思考过程,阐述诊断依据。诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据,并进行分析;必要时对治疗中的难点进行分析讨论。 3、诊疗计划:针对病情制定具体明确的诊治计划,体现对患者诊治的整体思路。不要写不属于诊疗计划的内容,避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。 (四)首次病记录应高度概括,突出重点,不能简单重复入院记 录的内容。抓住要点,有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录的格式 年-月-日,时:分首次病程记录 病例特点: 初步诊断: 诊断依据: 鉴别诊断(对诊断不明确者): 诊疗计划: 医师签名: 三、首次病程记录示例

2010-03-09,19:00首次病程记录 病例特点: 1、老年男性,原有高血压病史,平时血压波动在180/95mmHg 之 间。 2、发病急。3h前患者用力后突发胸骨后痛,为针刺样,且向左 肩背部及上肢放射,伴冷汗淋漓,无恶心呕吐,含化硝酸甘油片未见效。 3、体检:P100次/分,R18次/分,BP108/80mmHg,精神差。两肺 呼吸音粗,肺底部闻及细小水泡音,心率100次/分,心音低钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 4、ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。 初步诊断:急性广泛前壁心肌梗死 心功能2级(killip分级) 高血压病(3级,极高危) 诊断依据:1.原有高血压病史,平时血压波动在180/95mmHg 之 间,突发胸骨后痛3小时。 2.心率100次/分,心音低钝,双肺底闻及少许水泡音。 3.心电图示急性广泛前壁心肌梗死。 鉴别诊断: 1.心绞痛:心绞痛的疼痛性质与心肌梗死相同,但发作较频繁,每次发作历时短,一般不超过15分钟,发作前常有诱发因素,不伴有发热、白细胞增加、红细胞沉降率增快或血清心肌酶增高,心电图无变化或有ST段暂时性压低或抬高,很少发生心律失常、休克或心力衰竭,可资鉴别。 2.急性心包炎:尤其是急性非特异性心包炎,可有较剧烈而持久的

《病历书写规范》word版

附件: 湖北省2008版 《医疗机构病历书写规范》修改说明 根据卫生部《病历书写基本规范》(以下简称《规范》),对湖北省2008版《医疗机构病历书写规范》(以下简称《湖北省08版》)中的部分内容进行了调整和修改。变更内容如下: 一、根据《规范》第一章基本要求中第九条的内容,《湖北省08版》第3页、第35页基本要求中增加“病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录”。 二、《湖北省08版》第52页“住院志说明”,改为“入院记录(住院志)说明”,即入院记录、住院志两名称通用。 三、《湖北省08版》第52页的说明⑼现病史包括:“④诊疗经过:……”修改为“④诊疗经过:患病后的检查、治疗及结果和疗效,应注明医疗机构名称、检查项目及结果,治疗方案、疗程、副反应,对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。” 四、《湖北省08版》第40页和第47页既往史中的“药物过敏史”改为“过敏史”,“过敏药物名称”改为“过敏药品、食物等”,即所有的入院记录(住院志)(包括手术科室住院志、非手术科室住院志及各专科住院志)都需要订正。 表格修改如下:

五、《湖北省08版》第59页说明中的“⑶诊断:……”修改为“⑶诊断:根据患者病例特点作出初步判断,应与入院记录(住院志)的初步诊断一致。要求简要说明诊断依据及鉴别诊断并进行分析,对诊断明确(包含临床诊断或病理诊断明确)者无需鉴别诊断,并对下一步诊治措施进行分析。” 六、《湖北省08版》第60页说明中的“⑴日常病程记录……”中删除“对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次病程记录”。 七、《湖北省08版》第60页说明“⑷日常病程记录内容包括:……”中,将第四行“诊疗操作或”删除,并增加“⑸日常病程记录应记录临床上诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗

相关主题
相关文档 最新文档