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急性腹痛的案例分析

急性腹痛的案例分析
急性腹痛的案例分析

急性腹痛的案例分析

急性腹痛可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起,也可来自某些全身性疾病。很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素,给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时,如何在尽可能短的时间内,对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,是我们面临的首要问题。腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠病人自己或其家属叙述,可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西,必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢?

1.首先问诊要程序化。也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌,把病人问烦了,我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。

2.言简意赅。也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。首先我们谈谈如何问时间。下面有一种问法:病人:大夫,我肚子疼。大夫:多长时间了?这种问法合适吗?回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:三天。其实只有48小时!因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。很显然,“多长时间了?”的问法不合适。正确地问法应该是:肚子疼从什么时候开始的?

如果这样问我们可能得到三种答案:

(1).能说出准确的发病时间。这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。

(2).说出大概时间。只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。

(3).说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。至此,我们已经问出了一个发病的时间,那我们是不是就可以确认这个时间了呢?不见得!譬如说,一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。如果我们继续问,昨天下午四点以前痛不痛?有的会说:其实早晨起来就有点痛。只是不明显,到下午四点就疼得厉害了。那这个病人的发病时间就成了早晨。一下子向前推了8、9个小时。这是我们临床上经常遇到的一种情况:病人开始说的发病时间,其实是他感觉疼痛比较明显的时候!可我们需要知道的是其初始的时间。这一点必须弄清楚!小结:时间问诊主要是三句话(1)肚子疼从什么时候开始的?(2)在那以前疼不疼?(3)确实不疼吗?示例:病人:大夫,我肚子痛。问:从什么时候开始的?答:今天上午。问:几点?答:9点左右。问:9点以前疼不疼?答:昨天晚上就有点疼,不过不明显。问:昨天晚上几点?答:10点左右。问:昨天晚上10点以前疼不疼?答:不疼。问:确实一点也不疼?答:一点也不疼!好。现在我们才可以确定他的发病时间是昨天晚上10左右。

2.问腹痛的部位:腹痛的部位很重要,因为它往往代表着病变的部位,而病变的部位是我们最想知道的。腹痛的部位涉及以下几个方面:初始的地方、最痛的地方、固定在哪、转移到哪和牵涉到什么地方。最先出现的腹痛部位,常是病变所在部位,如消化性溃疡、胆囊炎、胆石症、胰腺炎等。最痛的地方有时是病位所在。譬如上消化道穿孔的弥漫性腹痛,其最痛

之处仍在上腹部。固定痛就是说腹痛从始至终在一个地方。往往也说明病变的部位就在这!譬如固定的右上腹痛,我们会首先考虑右上腹的病变,如十二指肠疾病、肝胆疾病、膈下疾病、结肠肝曲病变等。即使是腹外的疾病我们也只会考虑右下肺炎、右胸膜炎、右侧带状疱疹等,而不会去考虑左肾疾病,更不会考虑左侧带状疱疹、乙状结肠病变、宫外孕等。这就是固定腹痛给我们的提示。有的病人腹痛开始时是一个部位,后来变成了另外一个部位,这就是我们常说的转移性腹痛。某些器官的疾病有特定的转移痛,通过了解腹痛转移的特点我们也可以确定病位所在,譬如,如果是转移性右下腹痛,我们可以考虑急性阑尾炎,转移性右上腹痛我们可以认为是急性胆囊炎。虽然转移性腹痛有很强的病位指示性,但也有被其蒙骗的时候,譬如同是转移性右下腹痛,有的是急性阑尾炎,有的却是上消化道穿孔。很多外科大夫经历过本来是做阑尾手术,打开后却发现是上消化道穿孔。这就要求我们对不同疾病所产生的转移性腹痛的特点有所了解。就拿急性阑尾炎来说吧,为什么会出现转移性右下腹痛?急性阑尾炎的炎症是由内向外逐渐发展的,当炎症局限于浆膜以内时,阑尾炎的疼痛属于内脏痛,表现为上腹或脐周痛,当炎症侵及浆膜时,就会引起右下腹壁层腹膜的炎症,从内脏性疼痛变成了躯体性疼痛,出现定位准确的右下腹痛。可以看出,它有一个从粘膜-粘膜下层-肌层-浆膜层-壁层腹膜的发展过程,所以急性阑尾炎的这种腹痛转移不会很快完成,最少也得2-3小时,长的可以十几个小时,一般需要6-8小时.胃十二指肠溃疡穿孔也可以出现转移性右下腹痛,开始时突然上腹或右上腹剧烈疼痛,然后出现右下腹痛,这种转移性痛是消化液沿右侧结肠旁沟向下流动造成的,速度可以很快,有的在20分钟之内就可以完成。可以这样说,如果转移性右下腹痛是在很短时间内完成的,绝对不是急性阑尾炎。某些内脏器官病变时,在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象,称为牵涉痛。有的在病变脏器的附近,有的在远离病变脏器的区域。临床上我们把腹痛与牵涉痛结合起来分析,有时会准确找到发病部位。譬如一个右上腹痛的病人,如果他伴有右侧的肩背疼痛,我们可以认为他是肝胆疾病;一个侧腹部疼痛的病人,如果其疼痛向外阴部放射,我们可以肯定的说,他的病位在输尿管。一般来说,临床上我们就是根据这些腹痛初始的部位、最痛的部位、固定部位、转移到的部位、牵涉的部位来分析病变部位的。问诊时要紧紧围绕这几各方面问。

小结:腹痛部位具体的问法是:(1)开始哪痛?(2)后来呢?(3)现在哪痛? (4)(如果有转移时)从这到这大概有多长时间?(5)哪最痛?(6)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?注意:我们在问诊腹痛部位时,尽量让病人自己用其一指指出腹痛的具体部位。这点很重要。

3.问腹痛的性质:腹痛按性质分主要有三种:炎性痛、化学性痛和绞痛。疼痛的性质往往代表病变的性质。炎性痛的特点是发病缓,初起轻,呈持续性,多逐渐加重。典型的如急性阑尾炎。化学性痛的特点是发病急,初起重,呈持续性。典型的如胃十二指肠溃疡穿孔。绞痛即痉挛痛,其特点是起病急骤,初起疼痛剧烈,呈阵发性,中间有长短不等的缓解期。一般是腔道阻塞后痉挛收缩的结果,它可以反映出梗阻的性质和程度既有持续性腹痛,又有阵发加剧者,多表示炎症与梗阻并存,且互为因果。如果开始为绞痛,后来转成持续性疼痛阵发性加重,多为在梗阻的基础上出现了血运的障碍。从上面的论述我们可以看出,临床上根据疼痛初起时的轻重、后来是轻了还是重了、发病过程中是否具有阵发性就可以区别这几种疼痛。

腹痛性质的问诊应该是这样的:(1)刚开始时疼的厉害吗?这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重?”更直接,病人更容易回答。不是疼的重,那就是疼的轻啦。(2)后来是轻了还是重了?主要是用其问清楚是持续性加重,还是没变化。(3)是一直疼,还是一阵一阵的?看看是不是绞痛。(4)有不疼的时候吗?主要是想了解疼痛是不是持续性的。(5)如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。譬如“两阵疼痛之间有多长时间?” 4.问他情况:伴随症状、诱因、既往史等,对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。伴随的症状

有发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等。发烧:主要了解有无、高低、先后。在临床上,我们经常遇到病人不知道自己已经发烧,尤其是不知道什么时候开始发烧的。每当这个时候,我们可以问他发过冷没有?如果有,说明从那时起就已经发烧了。一般来说,先发热后腹痛多为内科病。先腹痛后发烧,则为外科病。不同的急性腹痛,其发热的特点不同,有时根据这些特点我们可以作出鉴别。譬如,急性胃十二指肠穿孔的病人,开始时体温轻度升高,但突然吸收大量毒素后,体温可下降到正常或低于正常,所以急性腹痛开始时即有高热,则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎,也不可能见于异位妊娠。急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔内脓肿、大叶性肺炎等。呕吐:急性腹痛常有呕吐,掌握呕吐的情况,有助于诊断。临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。一般情况下,先呕吐后腹痛者多见于急性胃肠炎、食物中毒等;呕吐和腹痛同时出现者多见于急性胰腺炎、高位肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫病、肾绞痛、胃肠穿孔等;腹痛数小时后出现呕吐者可见于急性阑尾炎;病程晚期发生呕吐,多见麻痹性肠梗阻、低位性肠梗阻及胃扩张等。呕吐的频率对病情的分析有提示作用,如果是阑尾炎出现频繁的呕吐,说明有狭窄或结石,要积极手术,如果是个肠梗阻的病人,呕吐频繁说明位置高。呕吐物的性质也很能说明问题,如呕吐咖啡样物的说明是上消化道出血,呕吐宿食者说明是幽门梗阻。至于二便、腹胀、月经等内容也很多。大家自己总结吧。诱因也很重要,如果能找到诱因,对确立诊断很有帮助,譬如我们遇到过一个急性腹痛的病人,经询问是用铁锨往车上装土导致的,最后诊断为肠扭转。既往史也很重要。

其他情况问诊小结:(1)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?譬如发烧、恶心呕吐、腹胀、大小便怎们样,育龄期妇女要问月经。(2)开始肚子疼的时候,你在干什么?肚子痛怎么引起来的,自己知道吗?肚子疼之前感冒过吗?(3)原来闹过这个病吗?(4)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。如果有,要问清楚。至此,急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。可以根据这些资料,作出初步的考虑。总结:(1)肚子疼从什么时候开始的?(2)在那以前疼不疼?(3)确实不疼吗?(4)开始哪痛?(5)后来呢?(6)现在哪痛? (7)(如果有转移时)从那到这大概有多长时间?(8)你觉得哪最痛?(9)除了肚子外,别的地方疼吗?譬如肩、背、腰、腿?(10)刚开始时疼的厉害吗?(11)后来是轻了还是重了?(12)是一直疼,还是一阵一阵的?(13)有不疼的时候吗?(14)(如果有阵发性疼痛,还要问清楚之间的时间间隔。)譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间?”(15)除了肚子疼,还有别的不舒服吗?有没有发烧、恶心呕吐、腹胀?大小便怎们样?月经呢?。(16)开始肚子疼的时候,你在干什么?怎么引起来的,知道吗?肚子疼之前感冒过吗?(17)原来闹过这个病吗?(18)平常有什么病吗?譬如糖尿病、心脏病、结核、皮疹、精神方面等。这个程序看似平淡无奇,土的掉渣,其实很实用,运用好了,能在2-3 分钟内问清病史。我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时,挂一漏万,该问的没问,不该问的却问了一大堆。费时费力效果又不好。当然了,问清病史不是目的,目的是要确诊疾病,这就要求我们对问诊的资料进行分析。用我们掌握的知识,对遇到的问题进行合理的解释。结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。

下面我简单说说急性腹痛的诊断原则:

1.先考虑常见病和多发病。

2.先考虑外科急腹症,再考虑内科急腹症和功能性疾病。内科腹痛一般不致命,而外科腹痛若不及时诊治,常有生命危险。尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。

3.先考虑一种病,再考虑两种以上的疾病。

4.脑子里时刻要有根弦:腹痛的原因有可能是腹外疾病吗?

2020年常见腹痛鉴别诊断(课件)

2020年常见腹痛鉴别诊断(课 件) 几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 (一)急性胃肠炎:发病前常有不洁饮食史,或共餐 者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为 主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕 吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压 痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便常规检查可有异常发现。 (二)急性阑尾炎:大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧.少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位.直肠指检及

妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区.稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断.若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠 病。......感谢聆听 (三)急性胆囊炎:好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸.当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性是急性胆囊炎的

急性腹痛的问诊程序及技巧

急性腹痛的问诊程序及技巧 急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起,也可来自某些全身性疾病。很多临床科室,如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。尤多见于外科。因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素,给早期诊断带来困难。在病情尚不明朗,许多化验检查还没做,特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时,如何在尽可能短的时间内,对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”,或初步诊断,或为进一步检查提供个思路,是我们面临的首要问题。 腹痛是个主诉症状,其很多内容,要靠病人自己或其家属叙述,可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西,必须要有一个合理的问诊方法。什么样的问诊方法才算合理呢? 1.首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些,必须提前设计好,不能东一榔头,西一棒槌,把病人问烦了,我们什么也得不到。这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2.言简意赅。 也就是说问话不仅要精练,还要通俗易懂,不能让病人存在理解障碍。腹痛的问诊内容主要有:出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。

首先我们谈谈如何问时间。 下面有一种问法: 病人:大夫,我肚子疼。 大夫:多长时间了? 这种问法合适吗? 回答这个问题之前,先让我们来看一个例子:一个病人,前天上午腹痛发作,今天上午来看病,如果你问他多长时间了,他会说:三天。其实只有48小时!因为很多情况下病人说的是“虚岁”,而我们要的是“周岁”。很显然,“多长时间了?”的问法不合适。正确地问法应该是:肚子疼从什么时候开始的? 如果这样问我们可能得到三种答案: 1.能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻等引起。 2.说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3.说不出发病的时间。这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要大夫帮助他回忆。譬如说,如果他说晚上发病,我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概

急性腹痛的诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理

定义 腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛 急性腹痛的病因 (1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2)空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。 (4)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。 (5)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 (6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 (7)胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。 (8)全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。 诊断方法和鉴别诊断 病史--对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。 体检 辅助检查 病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 腹痛的起病情况:注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。 既往史:过去的病史可能有助于急腹症的诊断。 临床表现 (1)腹痛部位:腹痛的部位常提示病变的所在 (2)腹痛性质和程度 (3)诱发因素与缓解因素 (4)发作时间与体位的关系 (5)疼痛的放射或转移 (6)伴随症状 体征 全身情况:体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征,是十分重要的,可初步判断患者病情的轻、重、缓、急,是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统,必要时也应及时检查。腹部检查:要重点注意下列情况 (1)先从视诊开始,观察腹部的外形、手术疤痕,肠型等。 (2)触诊必须按顺序进行,从远离疼痛部位逐渐接近痛处,由浅触到深处,首先应查明是全腹压痛还是局部

腹痛鉴别诊断(超全表格版)

腹痛鉴别诊断(超全表格版) 腹痛分类 根据病程:急性腹痛,慢性腹痛(病程>6个月) 根据机制:内脏性腹痛、躯体性腹痛、感应性防御塔、心理性腹痛。 根据腹痛部位:右上腹、中上腹、左上腹、脐周、右下腹、下腹部、左下腹、弥漫性或部位不固定。 急性腹痛不同部位可能病因 慢性腹痛不同部位可能病因

根据临床特点:急性腹痛分类

一、病史采集 一般资料:年龄、性别、职业、毒物接触史等。

现病史:腹痛诱因,起病方式,腹痛部位、性质、节律、程度、放射、伴随症状,加重缓解因素,既往史,月经史。查体:重点查生命体征、腹部查体、直肠检查。实验室检查,必要时手术探查。 二、急诊处理 1.总原则:评估全身情况判断是否危重,观察腹部情况进行初步诊断,同时考虑是否有急诊手术指征,若暂无急诊手术指征,应在观察过程中把握中转手术指征。 2.危重情况评估: ①血压↓、休克,急性弥漫性腹膜炎,脉速>130次/分、T>39℃或T <36℃、烦躁、冷汗等脓毒症症状,WBC>20E+9/L,NEU%↑。 ②黄疸伴高热,胆道系统严重感染,可能发生感染性休克。 ③呕吐、腹泻、尿少,脱水征明显,电解质、酸碱平衡紊乱,血Na<130mmol/L、K<3.5mmol/L、CO2结合力<18mmol/L或>32mmol/L、碱剩余>4mmol/L、氧分压<60mmHg,氧合指数低,警惕ARDS。 ④腹部手术后出现急性腹痛,与多次手术有关,如出血、吻合口瘘、肠梗阻,或腹腔爆发感染、术后急性胰腺炎、血管栓塞致器官梗死等,病情重且复杂。

3.保守内科治疗同时动态评估 危重者行血流动力学监测,必要时转ICU,吸氧、补液,留置尿管,记24h出入量,对有手术指征或输血指征者,做输血前准备(查血常规、凝血功能、血型、感染八项,填写输血同意书、申请单,同时联系血库)。 一般治疗:禁食水,必要时胃肠减压,予胃肠外营养;半卧位(减轻腹肌紧张,利于腹腔液体引流至盆腔);补液以纠正水电解质酸碱平衡紊乱(因禁食状态,注意见尿补钾);抗生素(抗G-杆菌和抗厌氧菌);对症治疗:止痛、退热、抑制消化液分泌、通便、灌肠等。 三、诊断明确/诊断不明确腹痛治疗原则

腹痛的鉴别诊断

腹痛得鉴别诊断 急性腹痛就是常见得临床症状之一其病因复杂多样,但其共同特点就是发病急、变化快与病情重,需迅速准确得作出诊断与鉴别诊断 (1)腹腔脏器得急性炎症: ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性与阵发性腹痛健康搜索,伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞与中性粒细胞可增高、②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以20~40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主、多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重向右肩及右背部放射,伴有寒战发热、恶心呕吐等,有40%~50%得患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3得患者可在右肋缘下触及肿大得胆囊,Murphy征阳性、白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大与充满积液得胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要得临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭、上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞与中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度得血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎:可见于任何年龄鶒但以20~50岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞与中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚健康搜索,可能与产生B毒素得C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(2~30)×109/L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等得液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组但以8~12岁得少年儿童多见,有人认为就是病毒感染所致临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失健康搜索,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔: ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作得胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈得上腹痛,继而为持续性或阵发加剧得全腹痛,伴有恶心呕吐、面色苍白四肢发冷、心慌、脉弱、血压下降或呈休克状态等。体检全腹压痛、反跳痛及板状腹,以中上腹或右上腹为重腹部可有移动性浊音、血白细胞总数与中性粒细胞升高,腹部X线摄片及透视见膈下游离气体。对疑有本病且诊断不清者可行腹腔

急性腹痛地诊断思维

腹痛的临床思维 摘要:腹痛病人按照临床发病急、缓分为两类,急性腹痛和慢性腹痛。急诊科常见的多数是急性腹痛,急性腹痛的病人大多发病突然,疼痛剧烈,伴有消化道症状:如恶心、呕吐,腹泻,发热,黄疸,呕血,黑便等。一般情况下根据病人的病史、疼痛的部位,是否有放射痛和相应的消化道表现,以及化验、心电图、腹部平片、腹部超声检查基本可以初步确定腹痛的诊断。但有少部分病人的腹痛诊断尽管做了以上所有的检查。甚至是腹部CT平扫,均未发现确切的病变部位及提出初步诊断意见,在这种情况下应在给病人使用止痛剂的同时还需观察患者的生命体征变化。详尽的病史采集,再次的体格检查,评估患者的腹痛是否危急生命,如果需急诊手术,急诊PCI,急诊输血等,应该立即给予相应的治疗。如果患者生命体征稳定,但是腹痛的原因不明确,可行急诊留观继续做相关的检查或是收住院做进一步诊治。 关键词:急性腹痛/ 初步诊断/ 临床思维/ 腹部超声检 查/ 生命体征稳定/ 消化道症状/ 腹部CT平扫/ 病史 采集 一、临床思维的必要前提:

(一)病史询问要点1.年龄与性别小儿以肠套叠、肠寄生虫病、肠系膜淋巴结炎多见;青壮年以消化性溃疡、胰腺炎、胆道蛔虫病多见;中老年以胆石症、胆囊炎较多;泌尿系结石、肾绞痛多见于男性;卵巢囊肿扭转、黄体破裂是女性急腹症的常见病因;育龄期妇女应考虑宫外孕。2.职业特别注意铅接触史。铅中毒者可因平滑肌痉挛导致腹绞痛。3.既往史有无与本次发病情况类似的腹痛史,有无结核病史,糖尿病电及腹部外伤、手术史。4.起病方式与诱因急性起病者均能说出起病的确切时间(如日、时),慢性起病者则只能说出起病的大概时间(如年、月)。暴饮、暴食或酗酒常为胰腺炎之诱因,脂餐常与胆囊炎、胰腺炎有关。5.腹痛的部位与规律腹痛部位多数与脏解剖部位一致。持续性痛表示炎症、出血或出血性病变;持续剧痛多为腹脏器包膜膨胀、牵拉或腹膜受刺激所致,阵发性绞痛,提示空腔脏器痉挛或阻塞性病变;持续疼痛阵发加剧,多表示梗阻与炎症同时存在。节律性中上腹痛,可能为消化性溃疡;反复出现不定位的腹痛应想到肠蛔虫症及腹型过敏性紫 癜。6.腹痛的性质与程度隐痛、绞痛、刀割样痛、钻顶样痛等。疼痛有无放射,肝胆疾病向右肩放射,输尿管疾病向会阴部放射等。疼痛程度则与痛阈的高低及耐受性有关:胆绞痛、

(完整版)16种腹痛鉴别诊断

16种常见急性腹痛,怎样鉴别呢? 一、急性胃肠炎 发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便常规检查可有异常发现。 二、急性阑尾炎 大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn病等炎症性肠病。 三、急性胆囊炎 好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显

急性腹痛的诊断思路

81 论 著 2014年4月 士的压力和提高患者的满意度具有重要的临床意义[5],可以有效的提高护士的心理承受能力,缓解工作的压力,更好的处理护理相关工作。 本研究通过对医院护理人员实施人性化管理措施,研究结果显示:实施人性化管理后护士的压力降低率66.5%显著优于管理前的22.8%,结果具有统计学差异(P<0.05);实施人性化管理后患者对护士的满意度71.5%显著优于管理前的24.7%,结果具有统计学差异(p<0.01)。说明人性化管理对护理人员影响显著,有效的缓解了护士的自身压力,提高了患者对护士工作的满意度,临床效果显著,值得推广。参考文献 [1]王美凤.人性化管理对降低护士压力及工作满意度的效果评价[J].中 国实用护理杂志,2012,28(9):48-49. [2]张德芬.新形势下对护士实施人性化管理的初探[J].中国医药指南,2011,09(25): 73-74. [3]林凤玲.缓解护士工作压力法在护理管理中的应用[J].中国实用护理杂志,2010,26(21):17-18. [4]朱铁军.?议人性化管理措施在社康中心护理管理当中的运用效果分析[J].中国医药指南,2014,32(4): 74-75. [5]曹淑兰.护士长人性化管理在护理管理中的应用[J].中国中医药咨讯,2011,03(3):26-27. 急性腹痛的诊断思路 刘迎丽1 邱新平2 史晓筠2 (1辽宁省阜新市矿业集团总医院消化内科 123000) (2辽宁省阜新市中心医院消化内科 123000) 【摘要】急性腹痛是临床常见的急症之一,病因复杂多样,涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。要求临床医生在短时间内,结合有关检查迅速做出准确判断:内科腹痛还是外科腹痛,包括妇科腹痛,因后者多需急诊手术治疗。内科腹痛中需判断出腹内疾病还是腹外疾病致腹痛。及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。故详细采集病史、认真细致体格检查,必要的辅助检查,是诊断、鉴别诊断的依据。 【中图分类号】R656.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085(2014)15-0081-02 急性腹痛是各种原因引起腹腔内外脏器的病变而表现出腹部急性疼痛。病因复杂多样,涉及内科、外科及妇产科等多学科、多专业疾病。及时准确的诊断及鉴别诊断决定病人治疗及愈后。通过学习,结合多年临床经验,对急性腹痛的诊断思路做出以下总结,与大家共同分享。1 病史: 1.1年龄:不同年龄段,腹痛病因各有不同。青壮年多见急性胃肠炎、急性阑尾炎、消化性溃疡、急性胰腺炎、消化道穿孔、腹部外伤致脏器破裂出血等;中老年人多见于胆囊炎、胆结石,肠梗阻、胃肠道肿瘤、肝癌、急性心肌梗死等。年轻女性可见引起急性腹痛的妇产科疾病:如急性附件或盆腔炎、异位妊娠或破裂、子宫破裂、穿孔、痛经等[1]。 1.2起病方式:急骤起病,开始即疼痛剧烈,多为实质脏器破裂、胃肠道穿孔、急性梗阻、重症胰腺炎、卵巢囊肿蒂扭转、子宫外孕破裂等。腹痛开始较轻,逐渐加重,多为炎性病变。 1.3疼痛部位:一般来说,最早发生腹痛及压痛最明显的部位就是发生病变的部位。而早期阑尾炎是个例外,见表1。 腹痛部位的鉴别诊断[2] 腹痛部位腹内病变腹外病变上腹部右上腹十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、急性肝炎、急性腹膜炎、右膈下脓肿等右下肺或胸膜炎症、 右肾结石或肾盂炎 中上腹胆道蛔虫病、溃疡病穿孔、胃痉挛、急性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等心绞痛、心肌梗塞、 糖尿病酮症酸中毒 左上腹急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合症、脾周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等左下肺或胸膜炎症、 左肾结石或肾盂炎、 心绞痛 脐周小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎各种药物或毒素引起 的腹痛 下腹部右下腹阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、克罗恩病、肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、肠结核、肠肿瘤等 右输尿管结石 下 腹宫外孕破裂、卵巢囊肿蒂扭转、盆腔及盆腔脏器病变、盆腔脓肿、痛经等妇科疾病 尿潴留、膀胱炎、急 性前列炎等左下腹腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、痢疾、阿米巴结肠穿孔、结肠癌等 左侧输尿管结石 1.4发病诱因:外伤后突发剧烈腹痛,应考虑腹腔脏器破裂;剧烈运动后突然出现腹痛考虑肠扭转、尿路结石;既往有消化道溃疡病史,突发剧烈腹痛,应考虑消化性溃疡并急性穿孔;暴饮暴食或大量饮酒后出现中山腹痛应考虑急性胰腺炎、胆囊炎、胆石症。 1.5伴随症状:(1)发热:先发热后腹痛多为急性炎症;先腹痛后发热多为外科或妇产科疾病,常需要手术治疗,如急性消化道穿孔、腹膜炎症、肠梗阻、内脏破裂出血等。若急性腹痛伴发冷、寒战、高热,,应考虑急性化脓性胆囊炎、胆管炎、腹腔脏器的化脓性病变,下肺炎症或脓肿等。(2)呕吐:急性胃肠炎、胆囊炎、胰腺炎等;非腹腔内疾病如 糖尿病酮症酸中毒等。(3)排便异常:急性肠炎、痢疾、急性盆腔炎及阑尾炎等可出现腹泻。溃疡性结肠炎、坏死性肠、急性缺血性肠病可出现便血。肠梗阻等可出现排便困难、便秘。(4)腹胀:多见于幽门梗阻、急性胃扩张、肠梗阻、尿潴留等。(5)黄疸:右上腹部痛伴黄疸多为肝、胆系统炎症、结石或肿瘤;中上腹或左中腹痛伴黄疸多为胰腺(炎症、结石、肿瘤或脾脏病变(如脾梗死等)。 (6)排尿异常:膀胱刺激征或血尿多见于急性泌尿道感染、结石嵌顿、部分阑尾炎、盆腔脓肿等。 1.6既往史:包括与急性腹痛有关的手术史 月经史、外伤史及有害物质接触史等。(1)有些疾病可反复急性发作:如胆囊炎、胆囊结石、消化性溃疡等;慢性阑尾炎等可以急性发作。上述疾病也可能是本次发病的首发症状。(2)手术史:如考虑肠梗阻引起急性腹痛,腹腔脏器术后导致肠粘连是其发病原因。(3)月经生育史:生育年龄的女性患者闭经且发生急性腹痛应考虑异位妊娠、早期流产、若伴有休克,应高度怀疑异位妊娠破裂内出血的可能。未婚女性患者也需仔细询问月经史,急性腹痛不能除外子宫外孕、黄体破裂等急腹症。2 查体 腹部查体是重点,要注意生命体征同时兼顾其他部位的查体。暴露全腹部,通过腹部查体,有经验的医生也可判断出是内科腹痛,还是外科腹痛,大体上可判断出病变的组织和器官。几年前,消化科收治一位老年女性病人,右上腹疼痛10天,曾反复多次行相应化验检查、心电图及腹部彩超、CT 及胸片等检查未发现异常。入院后,经仔细查体,于右侧乳房下方发现疱疹,经会诊确诊为带状孢疹,治疗后好转出院。3 辅助检查 入院后每个病人行血尿粪便常规检查,同时行肝功、肾功能检查、淀粉酶、血糖酮体检查。常规行心电图检查、胸、腹部X 线检查;腹部彩超检查;必要时腹部CT 检查,协助诊断。 4 根据腹腔内、外疾病所致急性腹痛的不同特点,快速判断出内科腹痛、外科腹痛包括妇科腹痛(需立即手术疾病)及腹外疾病致急性腹痛。 4.1 内科腹腔脏器疾病所致急性腹痛的特点 (1)腹痛可轻可重,短期内病情无恶化,如急性胃肠炎。(2)症状与体征不一致,主观感觉腹痛剧烈,表情痛苦,但检查腹部体征不显著,腹软,局部轻压痛或压痛,无反跳痛。 4.2 外科或妇科疾病所致急性腹痛的特点 (1)腹痛突然发作、剧烈、发展迅速,若不及时处理,短期内病情常急剧恶化,导致死亡。(2)表情痛苦、呻吟、大汗,面色苍白,辗转不安等表现。(3)可有腹膜刺激征,如腹肌紧张板状、压痛、反跳痛等[3]。 4.3 腹外疾病致腹痛特点:症状重,但腹部体征较症状轻。如糖尿病酮症病人腹痛较重,查体腹软,脐周轻压痛,同时伴有其他症状,如:呼吸深大、心率快、口渴等。5 讨论 急性腹痛是临床常见的急症之一,详细的病史询问、认真仔细的体格检查,高度可疑的线索是正确诊断的有力依据。结合恰当准确的辅助检查,可提高诊断率,减少误诊率。动态观察病情变化,复查相应的检查是必不可少的。如急性阑尾炎早期表现上腹疼痛,后转移至右下腹,

腹痛的鉴别诊断

腹痛的鉴别诊断 急性腹痛是常见的临床症状之一其病因复杂多样,但其共同特点是发病急、变化快和病情重,需迅速准确的作出诊断和鉴别诊断 (1)腹腔脏器的急性炎症: ①急性肠胃炎:可发生于任何年龄组多以进食不洁食物或饮用污染水或暴饮暴食后出现持续性和阵发性腹痛健康搜索,伴恶心、呕吐、腹泻便后腹痛可减轻或缓解,可伴有畏寒发热等。上腹部及脐周压痛明显,无反跳痛,听诊肠鸣音亢进。实验室检查白细胞和中性粒细胞可增高。 ②胆囊炎、胆石症:多见于女性,发病年龄以20~40岁最多。感染细菌以大肠埃希杆菌为主。多因进食多脂食物或受凉而诱发,临床表现为持续性右上腹剧痛,间歇性加重向右肩及右背部放射,伴有寒战发热、恶心呕吐等,有40%~50%的患者出现皮肤黏膜黄染火罐网。大多数患者有右上腹压痛与局部肌紧张有1/3的患者可在右肋缘下触及肿大的胆囊,Murphy 征阳性。白细胞及中性粒细胞增高B超及CT检查可发现肿大和充满积液的胆囊及结石征象即可明确诊断 ③急性胰腺炎火罐网:起病急,多有饮酒、暴饮暴食、高脂餐及精神激动等诱因,其主要的临床表现为持续性中上腹或左上腹剧痛并向左后腰部放射;疼痛在弯腰或起坐前倾时减轻,伴有发热、恶心、呕吐,呕吐于腹痛发作不久出现,较剧烈,但不持久;少数出现黄疸;重症者出现呼吸及循环衰竭。上腹部压痛反跳痛及局限性肌紧张,以左上腹部为明显,有时可有移动性浊音;血白细胞和中性粒细胞升高血清、尿淀粉酶升高。另外,血糖增高,血钙下降B超CT检查可见胰腺肿大,有时腹腔穿刺可抽出黄色或血性腹水,腹水淀粉酶增高等均可有助于诊断;胃及十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等,也可有轻度的血、尿淀粉酶增高而血钙及血糖多无改变。反复多次检测尿淀粉酶后可与上述疾病相鉴别。 ④急性阑尾炎:可见于任何年龄鶒但以20~50岁多见,临床表现为脐周或中上腹部隐痛,逐渐加重,并转移至右下腹呈持续性或阵发性加剧或突然导致全腹剧痛,伴有恶心呕吐、腹泻或便秘严重者可出现发热。体检:麦氏点压痛、反跳痛及局部腹肌紧张火罐网,结肠充气试验阳性;若为盲肠后阑尾可出现腰大肌试验阳性,血白细胞和中性粒细胞增高。急性阑尾炎需与急性非特异性盲肠炎鉴别因其临床表现与急性阑尾炎大致相同;女性急性阑尾炎还需与急性右侧输卵管炎、右侧异位妊娠破裂、卵巢囊肿扭转卵巢黄体或滤泡破裂等鉴别 ⑤急性出血性坏死性小肠炎:以儿童及少年居多,起病急,其病因尚不清楚健康搜索,可能与产生B毒素的C型产气荚膜芽孢杆菌感染有关。临床表现突然发生急性腹痛、疼痛多位于脐周及上腹部,可漫延到全腹,多为持续性呈阵发性加剧,伴发热恶心、呕吐、腹泻及血便;重症可出现中毒性休克、肠麻痹、肠穿孔等;腹部膨隆、腹肌紧张、脐周及上腹压痛明显无反跳痛,早期肠鸣音亢进,后期肠鸣音减少;血白细胞总数明显升高,达(2~30)×109/L,粪隐血强阳性或血性便;腹部X线可见小肠胀气、大小不等的液平面或小肠壁增厚、黏膜不规则等 ⑥急性肠系膜淋巴结炎:可发生在任何年龄组但以8~12岁的少年儿童多见,有人认为是病毒感染所致临床表现:腹痛常随上呼吸道感染而出现,多呈持续性右下腹或脐周疼痛,短时间腹痛可减轻或消失健康搜索,伴有发热、恶心呕吐,有部分患者出现腹泻或便秘;下腹部有压痛、反跳痛及轻度肌紧张,压痛点较广泛,不固定;白细胞总数轻度增多此病需与急性阑尾炎鉴别。 (2)腹腔脏器破裂、穿孔: ①胃十二指肠溃疡急性穿孔:常有胃十二指肠溃疡病史或多年反复发作的胃痛史。疼痛绝大多数突然发生,疼痛性质不一致,通常表现为突发剧烈的上腹痛,继而为持续性或阵发加

急性腹痛的常见原因及其鉴别诊断

急性腹痛的常见原因及其鉴别诊断 来源:| 发布时间:2009-11-18 17:10:08 | 网友评论0 条| 字号:[大中小] 腹痛多数由腹部脏器疾病所引起,但腹腔外疾病及全身性也可引起,对腹痛病人必须认真了解病史,进行全面的体格检查和必要的辅助检查。腹壁疼痛时有壁层腹膜炎症引起的持续性疼痛,定位于炎症缩窄部位,加压后疼痛加剧,腹肌有强直性痉挛。空腔脏器梗阻造成内脏疼痛通常为间歇性绞痛,扩张则可致持续性疼痛。内脏绞痛患者碾转不安,而腹壁疼痛患者可平卧,血管阻塞患者疼痛剧烈程度多与物理诊断发现不相一致,同时患者多由血管性疾病或心房纤颤病史,突然发生剧烈疼痛多为内脏破裂或血管造成(如心肌梗塞、动脉瘤破裂)。 急性腹痛的常见疾病如下所示: 1、腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎。 2、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 3、整齐扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。 4、腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。 5、腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 6、腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 7、空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 8、全身疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癫、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。 常见急性腹痛的鉴别诊断: 1、急性胃肠炎:多有不洁饮食史或受凉史,典型表现为弥漫的痉挛性腹痛、发热、恶心、肠鸣音活跃、轻度弥漫性腹部压痛。 2、急性胰腺炎:多在暴饮暴食、饮酒后发作中上腹痛,患者多体型肥胖或有胆结石,有时放射至腰背部,严重时可出现腹膜炎体征,视诊有Grey-Turner征、Cullen征,查血有淀粉酶、脂肪酶高,尿淀粉酶高,血淀粉酶与病情严重程度不呈正相关,需查CT明确胰腺形态学变化。 3、急性出血坏死性肠炎:常发病于夏秋季,可有不洁饮食史,以儿童及青少年居多,起病急骤,表现为急性腹痛,多由脐周或上中腹开始,疼痛性质为阵发性绞痛,或者呈持续性疼痛伴有阵发性加剧,有发热、恶心、呕吐、腹泻和腥臭血便,腹部检查有不同程度的腹胀、腹肌紧张、压痛,肠鸣音一般减弱,肠管明显坏死时,全身中毒症状、腹膜炎和肠梗阻症状加重,严重的病人往往出现休克。 4、急性胆囊炎:起病常在进油腻食物后,右上腹疼痛并放射至肩背部,并伴有恶心、呕吐、发热,查体右上腹有压痛和肌紧张,莫氏征阳性,查B超显示胆囊增大,壁厚,甚至呈“双边”征,多可见结石。 5、急性胆管炎:剑突下区剧烈疼痛,可放射至右肩部,伴寒战高热,可有黄疸,病情加重时可出现休克和精神症状,B超见胆管扩张及结石影。 6、急性阑尾炎:典型症状为转移性右下腹痛,麦氏点局限性压痛,伴或不伴有反跳痛,伴发热,可有腹膜炎体征,当阑尾穿孔时则出现全腹膜炎,此时仍以右下腹体征为重。

几种常见急性腹痛的诊断鉴别

(一)急性胃肠炎:发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便常规检查可有异常发现。 (二)急性阑尾炎:大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或Crohn 病等炎症性肠病。 (三)急性胆囊炎:好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,是首选检查方法。 (四)急性胰腺炎:多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死,是诊断重症急性胰腺炎最可靠的方法。 (五)急性盆腔炎:是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查:阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。宫颈涂片、细

急性腹痛的诊断和处理

急性腹痛的诊断和处理 定义 腹痛(abdominal pain)是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变,而表现为腹部的疼痛 临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性与慢性腹痛 急性腹痛的病因 ⑴腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性岀血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 (2) 空腔脏器阻塞或扩张:如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 (3) 脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂及异位妊娠破裂等。 (4) 腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起,少部分为自发性腹膜炎。 (5) 腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 (6) 腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 (7) 胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛,如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝等产生的牵涉痛。 (8) 全身性疾病所致的腹痛:如腹型过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒等。 诊断方法和鉴别诊断 病史--对腹痛的诊断有极重要的意义。所以应仔细询问腹痛的经过、部位、强度、特征、诱发或缓解因素、伴随症状及其他病史。 体检 辅助检查 病史 腹痛与年龄、性别、职业的关系 腹痛的起病情况:注意起病的缓急和患者就诊距起病的时间。 既往史:过去的病史可能有助于急腹症的诊断。 临床表现 (1) 腹痛部位:腹痛的部位常提示病变的所在 (2) 腹痛性质和程度 (3) 诱发因素与缓解因素 (4) 发作时间与体位的关系 (5) 疼痛的放射或转移 (6) 伴随症状 体征 全身情况:体温、脉搏、呼吸、血压可反映患者的生命体征,是十分重要的,可初步判断患者病情的轻、重、缓、急,是否需紧急处置。体格检查应仔细而全面。神经、运动及生殖系统,必要时也应及时检查。腹部检查:要重点注意下列情况 (1)先从视诊开始,观察腹部的外形、手术疤痕,肠型等。

常见腹痛鉴别诊断

几种常见急性腹痛的诊断与鉴别 (一)急性胃肠炎:发病前常有不洁饮食史,或共餐者也有类似症状病史。腹痛以上腹部和 脐周围为主,常呈持续性痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。可有上腹 部或脐周围压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。实验室检查:大便常规检查可 有异常发现。 (二)急性阑尾炎:大多数病人起病时先有中上腹持续性隐痛,数小时后腹痛转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。少数病人起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转移至右下腹痛是急性阑尾炎腹痛的特点,约占70%至80%。可伴恶心、呕吐或腹泻。重者可有发热、乏力、精神差。右下腹固定压痛点是诊断急性阑尾炎的最重要体征,典型的是麦氏点(Mc Bunery点)压痛或伴有肌紧张、反跳痛;结肠充气试验、腰大肌试验或闭孔内肌试验阳性不仅有助于诊断,还有助于术前阑尾定位。直肠指检及妇女盆腔检查对鉴别很有必要。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超检查:可发现阑尾肿胀或阑尾周围液性暗区。稀钡灌肠造影:对反复发作右下腹部疼痛,疑为慢性阑尾炎者有助于诊断。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则提示已形成阑尾包块,如伴有畏寒、发热,B超提示右下腹有液性暗区,则应考虑阑尾脓肿形成。此外,在老年病人如诊断为阑尾包块经抗生素治疗后长期不消退者,应考虑并存结肠癌可能,应进一步做结肠镜检查。阑尾炎早期在右下腹压痛出现前易误诊为急性胃肠炎,而在阑尾炎穿孔后又易误诊为急性腹膜炎。此外,高位阑尾炎应与胆囊炎鉴别,腹膜后阑尾炎应与腹膜后脓肿鉴别,还需与胃十二指肠溃疡穿孔、右侧尿路结石、妇科炎症及卵巢囊肿扭转、右侧胸膜炎或右下肺炎等众多疾病鉴别。如术中发现阑尾炎症较轻微,与临床症状不符合时,应常规检查末段回肠,以排除Meckel憩室炎或 Crohn病等炎症性肠病。 (三)急性胆囊炎:好发于中老年妇女,尤其是肥胖者。急性胆囊炎多伴有胆囊结石,常在脂肪餐后发作,右上腹持续性疼痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶心、呕吐,但一般无黄疸。当结石嵌顿胆囊管或排入胆总管后可引起右上腹阵发性绞痛,向右肩背部放射,并可有黄疸。右上腹有明显压痛、反跳痛和肌紧张,Murphy征阳性是急性胆囊炎的特征。有时可触及肿大胆囊,伴有胆道梗阻者可有黄疸。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。B超可发现胆囊肿大,囊壁肿胀,壁厚或周围有渗出,是首选检查方法。 (四)急性胰腺炎:多数有胆石症病史,常在暴饮暴食或酗酒后突然发作,上腹部持续性疼痛,向腰背部放射,可有恶心、呕吐;重症病人腹痛迅速扩散至全腹,常有发热,并早期出现休克或多脏器功能不全综合征。上腹压痛或伴有肌紧张、反跳痛,可有黄疸、移动性浊音阳性,脐周围或侧腹壁皮肤可出现紫红色瘀斑。实验室检查:血白细胞计数升高,中性粒细胞升高。血、尿淀粉酶可明显升高,但血清淀粉酶的升高常在发病后6至8小时后,故发病初期如血清淀粉酶不升高不能排除该病的可能,重症病人血、尿淀粉酶或明显升高或不升高。X线腹部平片可见胃与小肠明显扩张,或伴横结肠扩张。CT检查可见胰腺肿大、胰腺周围脂肪层消失、胰周或腹腔积液。CT增强扫描可判断有无胰腺坏死,是诊断重症急性胰腺炎最可靠 的方法。 (五)急性盆腔炎:是15岁至35岁的女性病人引起急性腹痛的常见原因。表现为下腹部持续性疼痛或弥漫性腹痛。大部分都出现在经期或月经刚停止的时候,且常有盆腔炎症的既往病史或有早产、引产、流产、妇科检查操作史或有不洁性生活史。可伴有恶心、呕吐、尿频、尿急、尿痛,重者有畏寒、发热。下腹部压痛或肌紧张、反跳痛。妇科检查:阴道分泌物多,宫颈摆痛、举痛。实验室检查:血白细胞计数升高,

常见的腹痛诊断和鉴别诊断

急性腹痛的诊断和鉴别诊断 真性腹痛 腹腔器官炎症(炎症性症候群;发热、寒战、白细胞增高) 急性阑尾炎 转移性右下腹痛、右下腹固定压痛点,当阑尾炎穿孔时则出现全腹膜炎,此时仍以右下腹体征为重。右下腹彩超可发现炎症肿大的阑尾和积液。1.查血常规、凝血项2.女性常规查妇科彩超3.积极住院手术。 急性胆囊炎 起病常在进食油腻食物后或夜间发病,右上腹部或中上腹剧烈绞痛,放射至右肩及右背部。体检时右上腹压痛和肌紧张,Murphy征阳性。腹部彩超显示胆囊增大、壁厚或有结石影。一般轻症者有效控制感染、择期手术,重症者如急性化脓性或坏疽性胆囊炎、胆囊穿孔,应尽早住院手术。在做出诊断前应查心电图,以排除冠心病尤其是急性心肌梗塞,年龄大于40岁的患者,更应如此,同时应做查血常规、生化、检查。 急性胆管炎 剑突下区剧烈疼痛,可放射至右肩。伴寒战高热,可有黄疸。病情加重时出现休克和精神症状。彩超可发现胆管扩张及结石影1.查心电图2.查血常规、生化、腹部彩超3.尽可能腹部CT检查4.抗炎补液,及时住院。 急性胰腺炎 多于暴饮暴食或饮酒后发病,上腹偏左侧腹痛,持续剧烈,可向肩部、腰部放射,恶心呕吐、腹胀,中上腹及左上腹有腹膜刺激征;出血坏死性胰腺炎有休克、昏迷、DIC。1. 查心电图2.查血常规、生化、脂肪酶测定,动态监测淀粉酶。2.查腹部CT。3.禁食、补液抗炎,止痛、抑酸及生长抑素治疗,病情危重者心电监护、吸氧、积极抗休克,防治DIC,及时住院,部分患者需要手术。 二.空腔脏器穿孔 胃十二指肠溃疡穿孔最多见。起病急,剧烈的持续性腹痛,很快扩散至全腹,强迫体位;“板状腹”,肝浊音界缩小或消失;肠鸣音减弱或消失。易并发休克。腹部立位片膈下游离气体即可确诊。 三.急性肠梗阻 阵发性绞痛,呕吐、腹胀;停止排气排便;肠型、蠕动波;肠鸣音亢进,出现腹膜炎体征提示肠坏死或穿孔。腹部平片肠管扩张并见明显液气平面,即可确诊。.不完全肠梗阻可急诊留观,病情不改善应住院。 四.肝、脾破裂或腹腔内肿瘤破裂 多有直接或间接腹部外伤史,腹痛持续但可能不重,主要表现为心率快、低血压等急性失血征象或休克。应立即补液输血抗休克治疗、紧急手术。 五.肠系膜血管缺血性疾病 腹痛持续,范围广,程度重,呕吐频繁,腹泻,无明显阳性体征(严重症状和轻微体征不相符);常有房颤、心脏杂音。当出现腹膜炎时提示肠坏死,呕血、便血。1.本病诊断主要靠病史和临床表现2.排除法3.选择性动脉照影4.尽早住院。 六..妇产科疾病急性腹痛 1.异位妊娠破裂:育龄妇女,突发下腹痛,内出血表现,阴道不规则流血。立即补液同时急查腹部彩超及尿妊娠试验,血常规血型、凝血项,确诊不难,及时送妇产科手术。 2.卵巢肿瘤蒂扭转:发作突然,左或右下腹剧烈疼痛。出现腹膜炎提示肿瘤破裂出血,下腹

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