内镜下切除结直肠大息肉195例临床分析
廖嘉忠邓有辉黄培宁彭乃宝
广西百色市人民医院消化内科（百色533000）
摘要目的探讨内镜下切除结直肠大息肉的可行性、有效性及安全性。方法对1998年1月~2011年8月进行内镜下切除的195例结直肠大息肉患者的临床资料进行回顾性分析。结果195例结直肠大息肉经内镜切除全部获得成功，21例（10.8%）术后出现明显出血,经内镜下止血均得到有效控制;2例患者出现穿孔(1.02%),给予止血夹夹闭成功,避免了外科手术修补。腺瘤性息肉是本组中最常见的病变(85.4%),8例出现恶变，腺瘤息肉异型增生程度与息肉大小密切相关。随访6~36个月，平均21个月，11例腺瘤病人复发，再次于内镜下完全切除；3例黏膜内癌患者，未见复发及转移。结论内镜下切除结直肠大息肉是一项安全有效、费用少，病人痛苦轻，适用范围广、可避免外科手术的内镜微创技术，值得临床推广应用。腺瘤息肉异型增生程度与息肉大小密切相关，提示腺瘤息肉需要早期干预治疗。
关键词：结直肠大息肉内镜治疗
随着内镜的普及应用和内镜治疗技术的进步，内镜下切除已成为治疗消化道息肉的首选方法，但对于基底较宽或有滋养血管的消化道大息肉，内镜下切除易发生出血或穿孔，很多学者对其安全性和有效性存在顾虑。我院自1998年1月～2011年8月以来共治疗195例（206枚）结直肠大息肉患者，取得了良好的临床效果。现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
从1998年1月～2011年8月,我们对195例经内镜检查确认最大直径≥2cm 的结直肠大息肉患者行内镜下治疗,共切除大息肉206个。其中，男性106例，女性89例；年龄2～76岁，平均54.2岁。
1.2 器械与方法
1.2.1 所用器械采用Olympus CF-40I纤维结肠镜；Olympus CF-260I、Olympus CF-Q150电子结肠镜；Olympus PSD-20型高频电发生器、ERBE VIO-200 S高频电装置和APC 2氩离子凝固器；SD-16U-1型圈套器；热活检钳，Olympus NM-2K型注射针，Olympus钛夹（MD850型、MD59型）及其配套的推送器（HX-5LR-I）；黏膜下注射液：1：2 0000肾上腺素生理盐水；染色剂：0.5%美蓝。
1.2.2 术前准备以33%硫酸镁溶液200ml或复方聚乙二醇电解质散2盒进行肠道准备，待泻下6~8次大便后进行结肠镜治疗；对仅存在直肠大息肉的病例或不愿口服导泻药的患儿，可用开塞露3～4支塞肛刺激排便清洁肠道。9岁以下患儿可在全麻下进行，术前禁饮禁食6h。治疗前均常规行全结肠镜检查，发现息肉后于内镜下观察息肉大小、形态、基底类型；再以0.5%美蓝内镜下染色，观察息肉边界、腺窝开口类型；内镜下注气、吸气行气量诱导试验，观察基底部活动度；对无蒂大息肉则靠近其基底行黏膜下注射观察息肉隆起是否完全（非提起征），并行活检，判断病灶为良性或恶性病变，通过上述步骤确定病变为非浸
润癌方可实施内镜下切除。术前常规查血型、凝血功能，签署知情同意书,并告知可能获得的益处和风险。
1.2.3 电切方法单人操作进镜，发现息肉后尽可能将息肉置于视野的6～7点钟位前方，适量注气，吸净周围液体，充分暴露息肉，并始终保持此位置。在圈套息肉时，对有蒂息肉，圈套丝应靠近息肉头部，套紧后回拉上提，并轻微反复张开、收紧，直至确认圈套丝的位置合适后再套紧圈套丝，避免太靠近肠壁或套住对侧肠粘膜，保留0.5～1.0cm长的残蒂可保证有充分的电凝避免出血，预防穿孔的发生。对﹥2.5cm的较大息肉，应采用肠壁密切接触法分块切除；如果蒂部较粗，为预防出血，可先用止血夹钳夹蒂部后再行电切。对亚蒂或广基息肉，先于病灶口侧、距基底边缘1、2mm进针，行黏膜下注射肾上腺素-生理盐水溶液，再于病灶肛侧黏膜下注射，至病变部隆起，视情况可多次实施。再以圈套器套住病灶，收紧后行高频电凝切除。圈套时包含病灶周围部分正常黏膜，一次圈套难于完成者予分次圈套，行分片黏膜切除。确定基底部及切缘无病灶残留，用五爪钳回收所有切除组织送病理检查。一般采用混合电切模式，电凝输出功率30～40W,电切输出功率60～80W，每次通电2～3S，凝切交替,注意拉紧圈套器与放电的同步动作,避免机械切割,造成残端出血。息肉切除后应仔细观察残端有无出血，如有可局部电凝、APC凝固、局部喷洒或注射肾上腺素或使用止血夹；对宽基息肉切除后创面的处理包括创面血管处理与边缘检查,通常采用氩气刀、热活检钳、止血夹等技术处理巨大溃疡创面,预防迟发性出血和穿孔。若有残留组织可用APC烧灼至发白。
1.3 术后处理及随访观察：术后卧床休息1～3天，禁食24h后无渣或少渣饮食3～5d,逐步过渡为正常饮食，保持大便通畅;给予补液、应用抗生素及止血药，预防感染及出血。对术后病理证实为黏膜内癌变、腺瘤伴中度异型增生及息肉最大径大于3cm者，术后1、3、6个月及1年接受随访检查,如无异常,嘱患者每年复查肠镜,如发现局部复发,再行内镜下切除。对于息肉恶变突破黏膜下层者，建议手术治疗。
2 结果本组195例患者接受内镜下切除治疗，共切除息肉206枚，其中息肉位于盲肠12例、升结肠19例，结肠肝曲8例、横结肠31例、降结肠20例、乙状结肠48例、直肠57例；有蒂息肉124枚，亚蒂或宽基息肉82枚。术后病理：炎性和增生性息肉30枚（14.6%）,腺瘤性息肉176枚（85.4%）,其中绒毛状管状腺瘤75枚（42.6%）、管状腺瘤61枚（34.7%）和绒毛状腺瘤40枚（22.7%），见附表。腺瘤中伴有轻中度不典型增生为42例，重度不典型增生为29例，出现恶变8例（4.1%）。在8例癌变病例中，6例病理证实分化良好，肿瘤限于黏膜层，基底部未见肿瘤组织，说明内镜下切除效果确切，无需手术。2例患者病理提示肿瘤侵犯黏膜下层（均为无蒂息肉），均追加进行根治性手术切除，术后均显示局部无任何残留病灶，无淋巴结转移。
本组有21例（10.8%）并发明显出血,其中电切术中出血17例,术后迟发性出血4例，均通过内镜下处置得到有效止血，无1例需要输血或手术治疗。有2例病人出现穿孔,其中1例为3.5cm大的无蒂息肉,位于乙降结肠交界,术后创面较深,发现一小穿孔；另1例为4cm大的无蒂息肉,位于直肠中段,电切术中出现阴囊及头颈部皮下气肿。这2例病人均于电切后当即用止血夹夹闭创面,术后予禁食、补液、抗炎治疗,恢复良好出院,未转外科手术。
附表息肉的病理类型及直径大小枚
病理分型 20～30mm 30～40mm 40～50mm >50mm
合计
管状腺瘤 39 16 6 0 61
绒毛状腺瘤 13 10 10 7 40
绒毛状管状腺 40 21 7 7 75 增生性 13 7 0 0 20 炎性 7 3 0 0 10
合计 112 57 23 14 206
3讨论
大肠癌是常见的恶性肿瘤，是我国发病率增长最快的肿瘤之一，且趋于年轻
化[1，2]。由于80%以上的大肠癌来源于腺瘤性息肉的癌变，因此，内镜下早期发
现大肠息肉并予彻底切除，已成为降低大肠癌发病率的重要手段。美国息肉研究
组Winawer等人的研究证实内镜检出、摘除腺瘤可使大肠癌的发生减少
76%~90%，有报道使用结肠镜普查并摘除大肠息肉可使大肠癌的死亡率降低
90%以上[3]。
大肠息肉在内镜下按形态可分为有蒂、亚蒂和广基大肠息肉,后者根据生长
方式又可分为向肠腔内直生长的隆起型和沿肠壁表面生长的平坦型。散发性腺瘤
的癌变受腺瘤的数目、大小及组织学类型的影响。腺瘤的数目越多，其癌发生的
危险性越大。直径〈0.5cm的腺瘤，癌变率约1%；0.6~0.9cm的腺瘤约5%；≧
1cm的腺瘤约20%。组织学上，管状腺瘤癌变率最低约5%,管状绒毛状腺瘤
15%~20%,绒毛状腺瘤可达50%[4]。此外，腺瘤异型增生程度越高，合并癌组织的
几率就越大，与大肠癌关系更密切。因此，及早发现癌变可能性大的息肉并给予
切除对于防治大肠癌有着更加重要的意义。
一般认为直径大于2cm息肉称为大息肉[5，6]，内镜下能够切除多大息肉，目
前尚无定论，过去认为息肉如大于2cm、无蒂是内镜下切除息肉的相对禁忌证，
因摘除后的溃疡可深达肌层甚至浆膜层，易发生穿孔；且无蒂者多为绒毛管状腺
瘤或绒毛状腺瘤，癌变率高。但随着内镜微创技术的进步，内镜下切除大息肉范
围越来越广，除非已经癌变并浸润到黏膜下层并且非提起征阳性，否则大于3.0cm
的腺瘤已经不再是内镜切除的绝对禁忌证。有作者报道可以在内镜下切除直径大
于3cm的息肉[7]。长海医院报道最大13cm x12cm直肠腺瘤一次分块切除[8]。息
肉的大小并不是能否进行内镜下切除的标准，但息肉越大，要在内镜下安全有效
地切除息肉就越困难。息肉的形态、位置、有无蒂、蒂的粗细以及操作者技术水
平和熟练程度也是影响内镜下息肉切除的重要因素。本组195例患者均针对息肉
的不同情况采用相应的内镜治疗方法，获得完整切除息肉，出血率10.8%,穿孔
率1.03%，密切随访末发现癌变病例，说明此项治疗是一种微创、可行、安全有
效的方法。
术前首先对息肉是否能行内镜下切除治疗进行评估。而术前判定息肉是否处
于早期癌阶段尤其重要,关系到切除方法及后续处理的选择。超声内镜（EUS）
和放大内镜是术前判定息肉的性质及是否处于早期癌阶段较为可靠的方法，但由
于设备昂贵，目前尚未能普及应用。目前主要通过观察息肉大小、形态、有无蒂、
蒂的粗细、宽基息肉基底部抬起情况(非提起征)来判断病灶的可切除性。一般来
说，有蒂息肉的切除要比无蒂息肉容易;腺瘤体积越大，越易癌变；腺瘤形态光
滑、球形者癌变少，而分叶状、菜花型，表面粗糙、炎症明显、有溃疡、质地脆
硬、触碰或套切时易破碎者，容易发生癌变；广基息肉癌变率比有蒂息肉明显增高；在治疗前于染色肠镜下观察病灶腺窝开口类型,普通肠镜具有5~20倍的放大作用,适当将镜头靠近病灶,一般均能清楚显示腺窝开口形态,对腺窝开口为IIIS 、V型者癌变可能大,是否行内镜下切除需结合其他指标慎重考虑。内镜下行气量诱导试验是简单有效的判断方法,黏膜层病变,其基底随吸气注气而活动自如,随
着病变向黏膜下逐渐浸润,基底活动度逐渐减弱,浸润至固有肌层的浸润性癌,其
基底形态不受吸气注气的影响。黏膜下注射观察非提起征是决定是否行内镜黏膜切除术最为有效的判断方法。非提起征阳性者禁忌行内镜下切除。
此项治疗的并发症主要为出血和穿孔，也是操作者最为关注和顾虑的问题。本组术中出血17例,术后迟发性出血4例(2.1%),和DONIEC等报道的出血率为13%、迟发性出血率2%相似[9]。本组出现穿孔2例（1.03%），和PEREZ等[10]报道的穿孔率(1.4%) 基本相符。出血的主要原因是电凝不足，尤其是蒂较粗者，中央的血管末得到充分的电凝。电凝过度使组织损伤较深，焦痂脱落后形成较深的溃疡引起迟发性出血。掌握不好圈套器收紧的速度，过快易造成血管凝固不充分而出血，过慢则通电时间过长有形成肠穿孔的危险，并可使圈套器与尚未完成切割的凝固组织密切粘连，从而进退两难。穿孔的主要原因是未形成充分的黏膜下液体垫；电切时太靠近息肉基底部或过度电凝；视野不清的情况下盲目电切，有时甚至将息肉蒂部周围的正常黏膜一起套入电切。为预防并发症的发生，我们认为应注意如下几点：（1）要掌握好适应征，对非提起征阳性者，禁忌行此项治疗；凝血功能障碍、严重心脏病或佩戴心脏起搏器者不宜做此项治疗。（2）肠道清洁要充分，充分暴露息肉，便于圈套切除。（3）要有良好的设备及技术熟练的操作者作保证，根据不同的息肉形态采用不同的方法进行，对有蒂或亚蒂的巨大息肉，应从息肉顶部开始分块切除，渐渐将息肉蒂部暴露出来，再作最后彻底切除，切勿太靠近息肉的基底部套切；对于大的无蒂息肉应反复多次足量行黏膜下注射盐水，使黏膜层与固有肌层充分分离，从而有利圈套电切，避免电流向固有肌层传导导致肠穿孔发生。圈套器套住病灶后在通电前要轻微反复放松、收紧圈套器，并使病灶充分提起，活动度良好，以确保未套住固有肌层。（4）高频电模式选择较为重要，可分电切电流、电凝电流和混合电流。我们多采用混合电切模式，此模式切除作用较强，可切除较大病变，还能减少透壁损伤的危险，而且在切除过程中高频电模式可适当变换，根据需要适时选用电凝电切模式，目的是更好地切除病变，减少出血、穿孔并发症发生。（5）息肉切除后要充分利用手头上的器械对其创面进行综合处理。较大或创面中央有凹陷者，要上止血夹预防出血和穿孔。（6）术后两周内避免进食粗纤维食物，禁体力活动。
内镜切除术后病理检查对癌变息肉的诊断起到决定性作用，因此，术后回收全瘤息肉送病理检查，明确其病理类型及分化情况。对于病理证实为腺瘤癌变的病例，必须详细了解其癌变部位、浸润深度、分化程度和切缘是否有累及等情况以便决定进一步治疗方案。如果分化程度好，内镜下切除完全，切缘无累及者，可以密切随访；而分化差，有血管、淋巴管浸润者，就按肠癌治疗作肠切除加淋巴结清扫。若残端病理检查未见癌浸润，则定期进行随访复查。本组中85.4%的息肉为腺瘤性息肉，是最常见病变，4.1%的患者出现恶变。术后随访179例病人，随访6~36个月，平均21个月，有11例（6.15%）复发，但可在内镜下切除，未发现恶变病例；3例黏膜内癌患者，未见复发及转移。
总之，内镜下切除结直肠大息肉是一项有效、安全、费用少，病人痛苦轻，适用范围广、可避免外科手术的内镜微创技术，值得临床推广应用。
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10．PEREZ ROLDAN F, GONZALEZ CARRO P.Endoscopic resection of large colorectal polyps[J].Rev Esp Enferm Dig,2004,96(1):36-47.
内镜下胃息肉切除术临床路径 （2011年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。
（四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。 （七）内镜下治疗为住院后第3天。
内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术 操作： 在（镇静/咽部局麻/静脉麻醉/静脉麻醉+气管插管），内镜下进行（高频点凝切除治疗/黏膜切除治疗（EMR）/黏膜下层剥离术治疗（ESD））风险： 1.胃肠道准备所造成的水电解质紊乱、低血糖等并发症。 2.药物不良反应、麻醉意外。 3.局部损伤：咽喉部、胃肠粘膜损伤、食管粘膜撕裂等。 4.消化道出血。 5.消化道穿孔。 6.心脑血管意外。 7.部分患者治疗前因诊断需要需加做超声内镜检查。 8.少数患者由于前次检查活检等原因，病变缩小无须电切治疗或病变已自行脱落而无须治疗。 9.部分病例由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检查。 10.因各种原因（如患者疾病原因、解剖异常等）不能完成治疗或一次性完成治疗。 11.术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术治疗。 12.患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重，甚至死亡。 13.其他。
（以上内容为医师所告知患者的病情、所需手术／操作／治疗及其风险。） 相关替代治疗方案： 外科手术治疗。 相关替代治疗方案的风险： 外科手术治疗：优点：可以完整的切除病变组织，部分病例可以根治。缺点：（1）手术创伤大，住院时间长；（2）费用相对要高；（3）并发症相对多。 患者声明： 1.医生已向我解释内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关内容。 2.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术相关风险，以及这些风险带来的后果。 3.我同意授权操作相关医生根据术中情况选择下一步或其他治疗方案。 4.我了解当内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术过程中出现针刺伤时，可能会抽取患者血样进行特殊化验。 5.我确认所提供之患者信息准确无误并且无所保留。 6.我确认本人具备合法资格签署本同意书。 7.我已了解内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术中所取器官或标本将由院方处理。 8.医生已解释替代治疗方案利弊及其风险。 9.医生已解释患者预后及不进行内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD术
一个意外的原因，让我在无麻醉的情况下，亲身体验，目睹了在自己腹中进行的一次手术-----结肠息肉内镜手术切除-----医学名称叫：EMR（内镜粘膜切除术）。为了让希望了解结肠息肉手术切除相关情况的朋友多一点信息，我记下了下面的文字。 ********* 我已经70了,平时胃肠功能较差, 比较瘦弱, 近年来肚子经常咪咕噜咕噜的叫。家人竭力劝说我去做肠镜检查，考虑到自己这部老掉牙的机器已经运转了七十年，理应检修一番，就去上海中山医院做了无痛肠镜检查。检出在距肛缘20厘米处有一个 1.5厘米的结肠息肉,有蒂。病理化验的结果是：绒毛状管状线瘤伴上皮内瘤变低级别。百度一下，看到-----“绒毛管状腺瘤是大肠息肉的一种，容易发生恶变，患者需高度重视治疗。” 既然发现了，那就手术切除呗。挂号中山医院内镜治疗专科门诊就诊。预约手术，等待住院通知。两天后就通知我住院了。排队办理了住院手续，入住中山医院六十七病区--日间病房。所谓,“日间病房”是目前国外发达国家比较流行的一种新型治疗模式,它面向病情较轻、较稳定的患者提供短、平、快式的医疗服务，一两天就出院。 到了病区已经是上午十点了，下午就要进行手
术。我觉得清肠时间根本来不及，上次做肠镜检查我是 前一天晚上就开始服药的，但是护士说没问题，进来的 病人都是这样的：上午服药，下午就进行手术。没有办法，服从命令。马上几乎一口气喝了两千毫升的泄药。 等待腹泻。期间有医生来进行了例行询问，有没有什么 病史啊，有没有过敏史啊。。。。。，又来护士抽了9 管血，进行化验。等了两个多小时，仍然没有动静，我 急了，请示了医生，1点钟的时候又加服了一千毫升药水。下午一点半，开始喊人去手术了，我还没有完成清肠，只能够一再延后。到了四点钟，医生说再不手术，他们要下班了，怎么办呢，我硬了头皮进了手术间， 麻醉医生听讲最后的药水是一点钟喝完的，说不能够进 行麻醉，因为胃里面还有药水，麻醉以后可能会引起 呕吐，呛入肺中就会有危险。所以不能够麻醉，手术要 改期。怎么办呢？幸好手术医生说，那就不进行麻醉， 做有痛手术，20几分钟就可以完成，,不会太疼的。我 想想也只能这样办了。 好了，手术开始。上了手术床，脱右腿的裤管， 向左侧卧。医生叫我忍住，千万不能动。助手将肠镜管 子从肛门插入，插入的时候，感觉到管子的推进，还真 是不怎么疼。这时候，从计算机的屏幕上面，可以看 到进入大肠内部的情况，助手说：“25 厘米了”，管
内镜下息肉电凝电切术操作规范 1、目的： 内镜下高频电刀治疗消化道息肉 2、适应症： 经内镜下确诊为消化道息肉； 禁忌症： 严重的心脏病患者； 已安装心脏起搏器的患者； 有出血倾向的患者。 3、仪器: 日本产Olympus-70型电子胃镜. Olympus-V70型电子肠 镜ERBEIcc80高频电发生器、电凝切圈套器、活检钳、内镜注射针等. 4、术前准备 所有病例术前检查血Rt ,肝功、凝血酶原时间、ECG、胃息肉常规胃镜检查，肠息肉使用硫酸镁清洁肠道（禁用甘露醇）。 5、操作方法 插入内镜找到息肉后，根据息肉大小以及有无蒂来决定手术方法，由助手协助插入圈套器或活检钳，对直径小于0.5厘米的息肉，一般采用活检钳咬除或电凝灼除，使息肉发白，电凝指数为1.2、通电时间为3-4秒即可。直径小于2厘米的亚蒂或无蒂息肉，多采用圈套+电凝切除法；
圈套器钢丝在息肉基底稍上方为息肉切除的最佳部位，或在基底部注射盐水，使形成蒂，再切除；有蒂息肉采用圈套器+电凝切除法，尽可能保留残蒂 1厘米左右长；直径大于2厘米的无蒂息肉可采用圈套器法，但需先将高渗盐水或1：10000肾上腺素溶液在息肉基底部粘膜下注射2-4 点，每点0.5-1毫升，然后再行圈套电凝切除；凝切指数均为30-35，先行电凝再行电切，每次凝切时间均为3-4秒。大的息肉也可分块分期切除，2-3周后行第二次切除。切除的息肉用异物钳或经活检孔负压吸引连同内镜一块拔出后送病理检查。 6、并发症及注意事项 一、消化道息肉出血 是最常见的并发症，迟发性出血是指发生于术后24小时的出血，文献报道迟发性出血的发生率为1%-2%，常见原因由于操作者的经验不足有关，迟发性出血的原因与下列因素有关（1）、电凝不充分，电凝指数过小或电凝时间不足；（2）、电凝过度，电凝指数过高或电凝时间过长使创面过大过深，结痂脱落后出血；（3）、套切不彻底，残蒂过长；（4）、套切面位于大血管处；（5）、患者血管弹性差，PT 减少；（6）、创面继发感染；（7）、术后患者饮食运动未严格控制。一旦发现出血，需进行适当处理，即在内镜下行各种措施止血，及药物喷洒，硬化药注射，电凝、激光、微波等。 二、穿孔
大肠息肉的分型及中医调理方法 分型 ㈠湿瘀阻滞证：大便溏烂不爽或粘液便，或见便下鲜红或暗红血液，或腹痛腹胀，或腹部不适，脘闷纳少。舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚或腻。 ㈡肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，或粘液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻。 ㈢气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏烂，或有痞块，时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑。 ㈣脾虚夹瘀证：见腹痛隐作，大便溏薄，便血色淡，神倦乏力，面色萎黄，纳呆，或畏寒、四肢欠温，舌质淡胖而暗，或有瘀斑、瘀点。 辨证施护 ㈠腹痛 1、疼痛发作时，宜卧床休息。 2、予穴位贴敷、耳穴贴压、艾灸、穴位按摩、红外线照射、穴位注射等治疗。 ㈡泄泻 1、保持肛门及会阴部的清洁，便后用软纸擦拭，用温水清洗。 2、可予艾灸（回旋灸）腹部，穴位按摩，穴位贴敷，耳穴贴压等治
疗。 ㈢便秘 1、餐后1～2小时可顺时针按摩腹部促进肠蠕动。 2、可予穴位按摩，取天枢、上巨虚、大肠俞等穴；耳穴贴压，取大肠、直肠、脾、皮质下、便秘点等穴。 食疗 1、湿瘀阻滞证：宜食行气化湿的食品，如陈皮、薏苡仁、姜黄，少食马铃薯、汽水等。忌食生冷油腻的食品。 2、肠道湿热证：宜食清利湿热的食品，如白萝卜、荸荠、蒲公英、百合、马齿苋等，多吃蔬菜水果，保持大便的通畅。忌食辣椒、酒等。 3、气滞血瘀证：宜食补脾理气的食品，如柑橘、姜、海带、白萝卜、桃仁。少食甘薯、芋艿、蚕豆、栗子等容易胀气的食品。忌食冷饮、雪糕。 4、脾虚夹瘀证：宜食健脾理气的食品，如山药、瘦猪肉、羊肉、白扁豆等。忌食生冷油腻的食品。 5、指导便秘者多饮水，多吃蔬菜水果，平时可饮蜂蜜水，保持大便的通畅。 健康指导 1、腹痛急性发作时宜卧床休息。 2、减少增加腹压的姿势，如下蹲、屏气。不宜久坐、久立、久行和劳累过度。 3、出现情绪烦躁时，使用安神静志法，可闭目静心全身放松，平静
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6d13578115.html, 内镜下肠息肉切除术的护理 作者：姚红柳 来源：《中西医结合心血管病电子杂志》2018年第26期 【摘要】目的对内镜下肠息肉切除术患者的护理方法进行分析。方法将我院50例行内镜下肠息肉切除术的患者设为研究对象，采用随机数字表法分为两组各25例患者，给予对照组患者采用常规的方式进行临床护理，给予实验组患者采用综合护理的方式进行临床护理，观察并对比两组患者的临床护理情况。结果患者的并发症发生人数为2例，并发症总发生率为 8.00%；对照组中，并发症发生人数为7例，并发症总发生率为28.00%，组间对比具有显著差异，P 【关键词】内镜下肠息肉切除术；护理方法；护理效果 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.26..01 患者肠粘膜表面向肠腔内发生突出的隆起性病变中，主要包括的是腺瘤、儿童型息肉、息肉病以及炎症息肉等，对患者的身心健康均能够产生一定的不良影响，对其进行及时有效的治疗是对大肠癌进行预防的关键，所以患者一经确诊，即应尽早接受治疗[1]。目前临床上给予 患者进行治疗的主要方式就是行内镜下肠息肉切除术，良好的护理有利于能提高患者的治疗效果[2]。将我院50例行内镜下肠息肉切除术的患者设为研究对象，随机分为两组各25例患者，并采用不同的护理方式分别给予围手术期护理，观察和对比两组患者的护理效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料 将我院50例行内镜下肠息肉切除术的患者设为研究对象，我院收治时间为2018年4月～2018年7月，全部患者均具有行内镜下肠息肉切除术的适应症，同时，全部患者对于我院本 次研究已经签署相关的知情同意书。通过对随机数字表法的应用，将50例研究对象分为实验组和对照组各25例患者，实验组中，男性患者占比56.00%，女性患者占比为44.00%，患者年龄在34岁～74岁之间，平均为（54.7±4.6）岁；对照组中，男性患者占比为52.00%，女性患者占比为48.00%，患者年龄在35岁～73岁之间，平均（55.2±3.9）岁。我院伦理委员会已经批准进行本次研究，并且全部研究对象各方面资料P0.05，可进行对比。 1.2 护理方法 给予对照组患者采用常规的方式进行临床护理，给予实验组患者采用综合护理的方式进行临床护理。
镜下胃息肉切除术临床路径 一、镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生，2005年9月，第12版）、《消化镜学》（益农、陆星华主编，科学，2004年4月，第2版）等国、外临床、镜诊断及治疗指南。 胃镜发现胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用科学》（复旦大学医学院编著，人民卫生，2005年9月，第12版）、《消化镜学》（益农、陆星华主编，科学，2004年4月，第2版）等国、外临床、镜诊断及治疗指南。 1.科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病
编码。 2.符合胃息肉镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声镜； （3）结肠镜检查 （4）胃放大染色镜。 （七）镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要
ESGE(欧洲胃肠道内窥镜学会)2017 指南： 结直肠息肉切除术及EMR 管理建议 近日，欧洲消化内镜协会（ESGE）在Endoscopy 上发表了结直肠息肉切除术及结肠镜下黏膜切除术（EMR）的管理指南，在制订推荐意见时主要依据息肉的类型和大小，其核心内容整理如下。 定义、分类 1. 建议使用巴黎分类系统描述息肉的大体形态，大小用毫米（mm）描述（中等质量证据，强烈推荐） 2. 建议平坦或无蒂（巴黎分型II 和Is）≥ 10 mm 的息肉，命名为侧向发育区域（LSLs）或侧向发育肿瘤（LSTs），表面的形态学描述使用颗粒样或非颗粒样（中等质量证据，强烈推荐） 3. 建议将除微小（≤ 5 mm）的直肠息肉或直肠乙状结肠高度怀疑增生性息肉外的所有息肉予以内镜下切除（高等质量证据，强烈推荐） 4. 建议将所有切除的息肉行组织病理学检查。在专家中心，有高度自信的专家往往进行选择性诊断，并对微小息肉考虑实行「切除和丢弃」的策略（中等质量证据，强烈推荐） 针对息肉＜20 mm 的切除建议 1. 微小息肉（≤ 5 mm）的切除建议 1）建议对微小息肉行冷圈套切除术（CSP），这一技术完全切除率高、可提供足够的组织学样本且并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐） 2）不建议使用不完全切除率较高的冷活检钳（CBF）钳除术，当息肉大小在1～3 mm 且冷圈套切除术技术难度高或不可行时可考虑使用CBF 钳除术（中等质量证据，强烈推荐）3）不建议使用热活检钳（HBF）钳除术，该技术不完全切除率较高、无法提供足够的供组织病理学检查的样本，且不可接受的不良事件（如较深的热损伤和迟发性出血）发生率较高（高等质量证据，强烈推荐） 2. 小息肉（6～9 mm）的切除建议 1）建议对6～9 mm 大小的无蒂息肉行圈套切除术，因活检钳除术的不完全切除率较高，故不建议对该类息肉行活检钳除术治疗（高等质量证据，强烈推荐）
内镜下胃息肉切除术临床路径 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学（第14版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。 （五）进入临床路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。 （七）内镜下治疗为住院后第3天。 1.术前完成胃镜检查和治疗同意书。 2.可使用镇静或麻醉药：术中需监测生命体征，术后要
2015 V ol.36 No.12 814 ?综 述? 随着人们生活水平的不断提高以及生活方式的改变，结肠直肠癌在西方国家发病率已上升至恶性肿瘤第二位，我国结肠直肠癌的发病率也日渐增高[1]。研究表明，手术切除结肠直肠容易恶变的息肉如腺瘤，有助于降低结肠直肠癌的发病率和死亡率[2]。因此，早期有选择性地切除结肠直肠息肉对于预防结肠直肠癌至关重要。本文结合相关指南及共识简要概述息肉的定义以及临床息肉的手术治疗，并重点从带蒂和无蒂息肉两个方面进行阐述。1 息肉的定义 从结肠直肠黏膜表面突出到肠腔的息肉状病变，在未确定病理性质前均称为息肉。息肉是起源于上 2015 年内镜下结肠直肠息肉切除术相关指南与共识解读 张 荣1,2，林 辉1* (1. 同济大学附属第十人民医院消化科，上海 200072；2. 南京医科大学第一临床医学院，南京 210029) 摘要：结肠直肠息肉指肠道表面的隆起型病变，与结肠直肠癌的发生密切相关。内镜下行息肉切除术有助于降低结肠直肠癌的发生率和死亡率。本文综述近年来内镜下息肉切除术的主要技术、适应证及结肠镜监测等相关诊治指南和共识。关键词：内镜；息肉切除；指南；诊断；治疗 中图分类号：R657.1 文献标志码：A 文章编号：1672-9188(2015)12-0814-06DOI ：10.13683/j.wph.2015.12.005 收稿日期：2015-10-29；修回日期：2015-11-30 作者简介：张 荣，硕士研究生，研究方向为消化系疾病临床诊治。通信作者：林 辉，副主任医师，副教授，硕士生导师，研究方向为胃肠道肿瘤的早期诊断与内镜治疗。 基金项目：上海市卫生和计划生育委员会科研课题(编号：201440477)。 Guidelines interpretation for endoscopic resection of colorectal polyp in 2015 ZHANG Rong 1,2, LIN Hui 1* (1. Department of Gastroenterology, Tenth People’s Hospital of Tongji University, Shanghai 200072; 2. The First Clinical Medical College of Nanjing Medical University, Nanjing 210029, China ) Abstract: Colorectal polyp refers to the protruded lesions on intestinal tract surface, which has a closed correlation with colorectal cancer. Endoscopic polypectomy is helpful to reducing colorectal cancer incidence and mortality. This review describes recent related guidelines of endoscopic polypectomy including the major techniques and indications and colonoscopy survilliance. Key words: endoscopy; polypectomy; guideline ; diagnosis; treatment 皮组织非黏膜下肿瘤的隆起。世界卫生组织(2010年)从病理上将肠道肿瘤分为上皮性肿瘤、间叶源性肿瘤和继发性肿瘤。传统意义上的息肉包括腺瘤、异型增生、锯齿状病变和错构瘤等，均属于上皮性肿瘤分类中的癌前病变[3](表1)。2 息肉切除技术 目前常见的内镜下息肉切除术主要有勒除器息肉切除术(SS )、内镜下黏膜切除术(EMR )、分次EMR (pEMR )及内镜黏膜下剥离术(ESD )等[4]。根据内镜下形态学特征，结肠直肠息肉可进行巴黎/日本的形态学分类[5](表2)。大不列颠及爱尔兰肛肠协会(ACPGBI )根据息肉大小以及巴黎/日本形态学分类推荐治疗息肉的方法[6]，见表3。3 带蒂和无蒂息肉的管理 3.1 带蒂息肉的管理 目前关于结肠直肠带蒂息肉的管理尚无统一的
消化道息肉内镜下治疗 消化道息肉内镜下治疗方法较多，包括内镜直视下金属圈套切断息肉，息肉蒂部注射 无水乙醇等药物或冷冻治疗，电凝电切术，电热活检钳术，微波和激光凝固术等。 本节重点介绍高频电凝电切术。该法是内镜治疗消化道息肉的主要方法。可将息肉整 体切除以进行活组织病理检查，达到治疗息肉、预防恶变、解除临床症状（如出血、梗阻等）的目的。 [适应证] 应根据患者的情况和息肉大小、形态、病理组织学检查结果全面考虑。 1.无严重慢性疾病，能耐受内镜检查及治疗者； 2.消化道单发或多发性息肉，息肉大小能被不同口径的电凝电切圈套器套取者，息肉 直径一般应〈2cm; 3.病理组织学证实为非浸润型者； 4.多发性息肉数目在30个以内； 5.局限于黏膜层的早期癌可适用于内镜下摘除。 [禁忌证] 1.患者体质差，有严重心、肺疾病，无法耐受内镜检查、治疗者； 2.有出血倾向，出、凝血时间延长，血小板减少或凝血酶原时间延长，经治疗无法纠 正者； 3.息肉基底部过大，一般指胃息肉基底＞2 cm或肠息肉＞1.5cm者； 4.息肉型癌已浸润恶化者； 5.已安装心脏起搏器或置入金属瓣膜者（相对禁忌）； 6.患者及家属不合作者。 [术前准备] 1.患者准备 （1）检查出血凝血时间、血小板、凝血酶原时间；肝功能试验；心电图描记；有条件者术前应用3止血药物。 （2）胃及十二指肠息肉患者术前禁食12h。 （3）大肠息肉患者术前3d进无渣半流质饮食，手术当天早晨禁饮食，中午可进干食，少饮水，下午操作；术前1d晚饭后服用清肠剂以清洁肠道；忌用甘露醇导泻， 以免肠道内有易燃气体产生，导致通电时爆炸。 2.器械准备 （1）高频电流发生器 （2）各型治疗用内镜均可选用，以双活检钳管道更适宜，便于抓取息肉，协助操作。 这类内镜前端均为非金属，具有绝缘性，安全度高。 （3）电凝电切圈套器及其附件（三爪钳、圈套器、异物网篮等）最好用前端绝缘的圈套器。 检查高频电流发生器，确认功能正常，将电切圈套器与高频电流发生器连接，脚踩通电踏板，再将电切圈套器与电极板上的湿肥皂短暂接触，见有火花放电现象，即说明性能正常，可以进行操作。 严格按高频电流电凝电切等安全使用规定，将高频电源、内镜、电切圈套器按要求连接起来备用。 [操作方法及程序] 1.患者通常取左侧卧位。根据息肉位置、大小、外形等情况，可酌情改变体位， 但应以息肉不倒卧于胃肠壁、不下垂至与对侧胃肠壁贴近和易于观察为原则。
ESGE2017 指南：结直肠息肉切除术及EMR 管理建议 近日，欧洲消化内镜协会（ESGE）在Endoscopy 上发表了结直肠息肉切除术及结肠镜下黏膜切除术（EMR）的管理指南，在制订推荐意见时主要依据息肉的类型和大小，其核心内容整理如下。定义、分类1. 建议使用巴黎分类系统描述息肉的大体形态，大小用毫米（mm）描述（中等质量证据，强烈推荐）2. 建议平坦或无蒂（巴黎分型II 和Is）≥ 10 mm 的息肉，命名为侧向发育区域（LSLs）或侧向发育肿瘤（LSTs），表面的形态学描述使用颗粒样或非颗粒样（中等质量证据，强烈推荐）3. 建议将除微小（≤ 5 mm）的直肠息肉或直肠乙状结肠高度怀疑增生性息肉外的所有息肉予以内镜下切除（高等质量证据，强烈推荐）4. 建议将所有切除的息肉行组织病理学检查。在专家中心，有高度自信的专家往往进行选择性诊断，并对微小息肉考虑实行「切除和丢弃」的策略（中等质量证据，强烈推荐）针对息肉＜20 mm 的切除建议1. 微小息肉（≤ 5 mm）的切除建议1）建议对微小息肉行冷圈套切除术（CSP），这一技术完全切除率高、可提供足够的组织学样本且并发症发生率低（高等质量证据，强烈推荐）2）不建议使用不完全切除率较高的冷活检钳（CBF）钳除术，当息肉大小在1～3 mm 且冷圈套切除术技术难度高或不可行时可考虑使用CBF 钳除术（中等质
量证据，强烈推荐）3）不建议使用热活检钳（HBF）钳除术，该技术不完全切除率较高、无法提供足够的供组织病理学检查的样本，且不可接受的不良事件（如较深的热损伤和迟发性出血）发生率较高（高等质量证据，强烈推荐）2. 小息肉（6～9 mm）的切除建议1）建议对6～9 mm 大小的无蒂息肉行圈套切除术，因活检钳除术的不完全切除率较高，故不建议对该类息肉行活检钳除术治疗（高等质量证据，强烈推荐）2）尽管目前缺乏热圈套切除术（HSP）和CSP 治疗安全性的对比研究，仍建议对6～9 mm 大小的无蒂息肉行CSP 治疗（中等质量证据，弱推荐）3. 10～19 mm 大小的无蒂息肉切除术建议1）建议对大小在10～19 mm 的无蒂息肉行HSP 治疗（用或不用黏膜下注射），因多数病例均存在深度热损伤的风险，故行HSP 前可考虑黏膜下注射（低等质量证据，强烈推荐）2）在特定情况下，为减少深度热损伤风险可适当考虑使用CSP，但尚需进一步研究（低等质量证据，弱推荐）4. 带蒂息肉的切除建议建议对带蒂息肉行HSP 治疗，为了预防息肉头部直径≥ 20 mm 或蒂部≥ 10 mm 的带蒂结直肠息肉治疗过程中的出血，建议治疗前在息肉的跟部注射稀释的肾上腺素和/或机械止血（中等质量证据，弱推荐）5. 哪些息肉需内镜专家来行切除治疗？建议对于大的无蒂息肉（≥ 20 mm）和侧向生长或复杂息肉应该由经过专业培训或有经验的内镜专家来进行操作，并且在资源丰富
结直肠息肉886例病理形态分析 发表时间：2016-01-22T16:12:12.377Z 来源：《医药前沿》2015年第30期供稿作者：陈永宏 [导读] 山西省汾阳医院病理科 Muto T[2]等提出的“腺瘤-癌序贯学说”已得到公认，结肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是一种癌前病变，一旦发现应及时切除。 陈永宏 （山西省汾阳医院病理科 032200） 【摘要】目的：探讨结直肠息肉的诊断方法。方法：分析总结结直肠息肉的病理形态特征。结果：结直肠腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉各具有各自的病理形态特征。结论：详细分析结直肠息肉的病理形态特征有助于结直肠息肉的病理诊断与分类，可以为临床治疗提供准确的依据。 【关键词】结直肠；息肉；病理特征 【中图分类号】R36 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）30-0221-01 结直肠息肉是消化道十分常见的一种疾病，是一种起源于结直肠粘膜上皮的赘生物，发病率相对较高，有研究报道65岁以后的人群腺瘤的发病率可达30％～50％。其中约3％～5％可进展为恶性肿瘤[1]。Muto T[2]等提出的“腺瘤-癌序贯学说”已得到公认，结肠息肉尤其是腺瘤性息肉被认为是一种癌前病变，一旦发现应及时切除。现在随着内镜技术的普及，结直肠息肉在内镜下切除的技术越来越成熟，然而经内镜下治疗后，腺瘤性息肉仍较易复发，3～5年的复发率可达20％～50％，因此准确诊断结直肠息肉的类型至关重要，现将我科近两年来诊断的结直肠息肉复习整理一下，汇报如下。 1.材料与方法 1.1 材料 2014年1月至2015年7月期间于山西省汾阳医院行结肠镜切除结直肠息肉标本，年龄22～84岁，平均为(55.2±15.98)岁。男性患者498例，女性患者388例；炎性息肉321例，增生性息肉245例，错构瘤8例，腺瘤性息肉312例。 1.2 方法 内镜切除标本，中性甲醛固定，石蜡包埋切片，HE染色，树胶封固。光镜观察，分析统计。 2.结果 从粘膜表面突出到结直肠肠腔内的隆起状的病变，在未确定病理性质前均称为结直肠息肉，结直肠息肉主要包括腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，腺瘤性息肉分为管状腺瘤、绒毛状腺瘤、管状绒毛状腺瘤，非肿瘤性息肉分为炎症性息肉、增生性息肉和错构瘤性息肉。炎性息肉，肠粘膜受长期炎症刺激增生的结果，表面上皮不增生，可能有萎缩，间质水肿，炎细胞浸润，纤维组织增生；增生性息肉则表面上皮增生明显，腺体结构紊乱，囊性扩张变形，腺上皮无异型性。错构瘤型息肉，其组织病理学特征，腺上皮为树枝状结构、发育良好的平滑肌，表面为增生的腺上皮组织呈乳头状增生。错构瘤型息肉是色素沉着息肉综合征(pigmentation polyposis syndrome)的一种表现，色素沉着息肉综合征又名普杰病(Peutz-Jeghers syndrome)，为一种常染色体显性遗传性疾病，其特征为口腔黏膜、口周皮肤等部位黑素斑，胃肠道多发性息肉，并有家族遗传性，所以错构瘤型息肉又称P-J息肉。腺瘤性息肉又称“息肉状腺瘤”，多呈息肉状或乳头状，见于胃肠黏膜，更多在结直肠，单发性或多发性，有蒂或无蒂，易发生恶性变。腺瘤性息肉间质增生不明显，表面上皮增生拥挤，呈“克隆”性增生，多具有异型性。 其中炎性息肉，增生性息肉，错构瘤性息肉很少发生癌变，其中腺瘤性息肉发生癌变的概率最大，约占全部结直肠癌的70％～90％[3,4]，被称为癌前病变。所以腺瘤性息肉与炎性息肉，增生性息肉，错构瘤性息肉的鉴别诊断异常重要。从息肉中分选出腺瘤性息肉，为临床医师进行合理准确的治疗提供确切的组织依据。 3.结论 我们病理医师在诊断的过程中，详细分析结直肠息肉的病理形态特征有助于结直肠息肉的病理诊断与分类，可以为临床治疗提供准确的依据。这样就可以得到更好的治疗，取得更好的治疗效果，减少更多的痛苦。 【参考文献】 [1] Bonithon-Kopp C，Piard F，Fenger C，etal.European Cancer Prevention Organisation Study Group．Colorectal adenoma characteristics as predictors of recurrence[J]．Diseases of the colonrectum，2004，47(3)：323-333．[2] Muto T，Bussey HJ R，Morson BC，eta1．The evolution of cancer of the colon and rectum[J]．Cancer，1975，36(6)：2251-2270． [3] Cotton S，Sharp L，Lime J．The adenoma—carcinoma sequence and prospects for the prevention of colorectal neoplasia [J].Crit Rev 0ncog,1996.7(5-6):293-342． [4] Itzkowitz SH．Gastrointestinal adenomatous polyps[J]．Semin Gastrointet Dis.1996.7(2):105-116．
改良ESD手术治疗结直肠息肉 导读给医生点赞：医生凭借丰富的临床经验，针对直肠息肉手术进行有效的改良，在改良的圈套器下进行内镜黏膜下剥离术取得了较好的效果。 结直肠息肉指结直肠黏膜上皮的局限性隆起病变,组织学上分为腺瘤性、错构瘤性、增生性和炎性息肉，腺瘤性息肉是结直肠癌的癌前病变，大部分结直肠癌起源于腺瘤样息肉，所以早期发现和切除结直肠腺瘤样息肉对预防结直肠癌的发生具有重大意义[1]。 结直肠息肉的主要症状为： 1、便血，便血一般是在排便时候无痛性便血，出血量一般比较少，一般息肉位置越低出血的可能性越大，轻度出血或者手纸带血一般很少引起患者重视，只有出血增多引起患者的重视后才来就医。结直肠息肉的便血的特点是手纸带血或粪便表面附着新鲜血液并没有肛裂那种剧烈疼痛和滴血症状。 2、脱垂，当息肉较大或者数量比较多的时候，会因为重力的关系而牵拉肠粘膜，使其与肌层分离而向下脱垂，患者排便动作时间过长或者排便过于用力会导致直肠的脱垂，从而被患者发现而就医。
3、肠道刺激症状，主要表现为下腹部不适，腹痛、腹泻、脓血便、里急后重等腹部症状。由于结直肠息肉的症状并不典型，单纯依靠症状还不能明确诊断，需要结合直肠指检以及结直肠镜进一步明确诊断。对于直肠中、下段的息肉，直肠指检可触及柔软、光滑、活动的结节状肿物。结直肠镜可以看到息肉的外形，可以初步判断息肉的具体的组织学类型，但是最终确诊需要病理检查。 由于结直肠息肉有恶变的可能，所以一般诊断为息肉的患者首先需要考虑进行切除手术治疗。对于结直肠息肉常见手术方法为：直径较小的息肉一般用圈套器进行黏膜切除术（EMR），但对于直径较大的息肉（≥2．0 ｃm），使用圈套器很难完整切除病灶，故多采用高频切开刀行内镜黏膜下剥离术（ESD）[2] 。 本人对手术方式进行了改良，在改良的圈套器下进行内镜黏膜下剥离术取得了较好的效果。术前准备和普通手术一样，手术过程：改良圈套器是指将圈套器尖端突出0.1~0.2ｃm。首先在内镜下发现病灶并确定病灶范围，利用圈套器尖端于病变边缘外5 mm 处进行电凝标记，黏膜下注射肾上腺素美蓝生理盐水，使剥离部位的病变黏膜充分隆起；切开病灶边缘，用圈套器尖端进行黏膜病变剥离，剥离过程中可反复进行黏膜下注射，时刻保持剥离处黏膜充分隆起，剥离时注意预防出血与穿孔；剥离完成后进行充分的止血。 改良手术的优点： 1、将圈套器尖端伸出0.1~ 0.2ｃm 具有电凝、电切功能，能够更加安全有效地进行ESD 术切除结直肠息肉。 2、术中加用肾上腺素进行黏膜下注射有助于预防出血，同时提前发现黏膜下血管并使用圈套器尖端进行电凝，预防出血效果好，不仅操作方便而且可以有效的预防穿孔的发生。在病灶完整切除率、手术时间、术后住院时间、术后并发症等方面均优于传统的ESD手术，值得临床广泛应用以及推广。
内镜下胃息肉切除术 This manuscript was revised on November 28, 2020
内镜下胃息肉切除术临床路径 （2011年版） 一、内镜下胃息肉切除术临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1）。 行内镜下胃息肉切除术（ICD-9-CM-3：43.4102）。 （二）诊断依据。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.胃镜发现胃息肉。 2.钡餐造影检查发现充盈缺损，提示胃息肉。 （三）治疗方案的选择。 根据《实用内科学》（复旦大学医学院编着，人民卫生出版社，2005年9月，第12版）、《消化内镜学》（李益农、陆星华主编，科学出版社，2004年4月，第2版）等国内、外临床、内镜诊断及治疗指南。 1.内科基本治疗（包括生活方式、饮食等）。 2.内镜下治疗。 （四）标准住院日为5–7天。
（五）进入临床路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：K31.7/D13.1胃息肉疾病编码。 2.符合胃息肉内镜下切除适应证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、血型及Rh因子； （2）尿常规； （3）大便常规+潜血； （4）肝肾功能、电解质、血糖； （5）感染指标筛查（乙型、丙型肝炎病毒、HIV、梅毒）； （6）凝血功能； （7）心电图、腹部超声、胸片。 2.根据患者情况可选择的检查项目： （1）消化道肿瘤指标筛查（CA199、CA242、CEA 等）； （2）超声内镜； （3）结肠镜检查。
大肠息肉（结肠息肉）中医诊疗方案（试行） 一、诊断 （一）疾病诊断 1．中医诊断：大肠息肉是指大肠黏膜上的单个或多个赘生物。以腹痛或腹部胀满不适，大便溏泻或粘液便，或便血、便秘等为临床表现。 2．西医诊断：参照《胃肠病学（第三版）》（郑芝田主编，人民卫生出版社）《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 （1）有腹痛、腹泻及粘液便或便秘、便血等症状或局部压痛体征。也可无症状及体征。 （2）X线钡剂检查：根据病史、症状作X线钡剂灌肠检查，可检出息肉，气钡双重造影更清晰。 （3）内镜检查：结肠镜检查是结肠息肉诊断最佳方法。根据病史、症状作结肠镜检查，可检出息肉。同时进行黏膜活检，有助于与其他赘生物鉴别和了解息肉的组织学类型。 （二）证候诊断 1．湿瘀阻滞证：大便溏烂不爽或粘液便，或见便下鲜红或暗红血液，或腹痛腹胀，或腹部不适，脘闷纳少。舌质偏暗或有瘀点、瘀斑，苔白厚或腻，脉弦或涩。 2．肠道湿热证：腹胀腹痛，大便溏泻，或粘液便，泻下不爽而秽臭，或有便血，或大便秘结，兼口渴喜饮，小便黄，肛门灼热坠胀，舌质偏红，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。 3．气滞血瘀证：脘腹胀闷疼痛，或有刺痛，便秘、便血或大便溏烂，或有痞块，时消时聚，舌质偏暗或有瘀斑，脉弦或涩。 4．脾虚夹瘀证：见腹痛隐作，大便溏薄，便血色淡，神倦乏力，面色萎黄，纳呆，或畏寒、四肢欠温，舌质淡胖而暗，或有瘀斑、瘀点，脉虚或细涩。 二、治疗方案 （一）辨证选择口服中药汤剂或中成药 1．湿瘀阻滞证 治法：行气化湿，活血止痛。 推荐方药：平胃散合地榆散加减。苍术、陈皮、地榆、槐花、茯苓、薏苡仁、莪术、丹参、赤芍、槟榔等。 2．肠道湿热证
枣庄市立第四医院 内镜下消化道息肉切除/内镜下粘膜切除/内镜下粘膜下层 剥离术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊 断、手术名称、手术目的、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮 助您了解相关知识，作出选择。 一、一般项目 患者姓名___________ 性别___________ 年龄___________ 科室___________ 床号___________ 病案号___________ 二、医师告知 【术前诊断】____________________________________________________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】 _______________________________________________________________________________ 【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 其他：_________________________________________________________________________ 【拟行手术名称】_______________________________________________________________ 【手术目的】____________________________________________________________________ 【手术部位】____________________________________________________________________ 【拟行手术日期】________________________________________________________________ 【拒绝手术可能发生的后果】______________________________________________________ 【患者自身存在高危因素】________________________________________________________ 【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 1）局部损伤：胃镜检查时咽部损伤，肠镜检查时局部粘膜损伤，或因呕吐出现食管粘 膜撕裂；2)胃镜麻醉药物过敏、误吸等；3)心、脑血管意外发生，极少数患者由于胃镜、肠 镜检查时恶心、疼痛、不适、情绪紧张等情况可能出现心律失常、心绞痛、心肌梗死、心力 衰竭以及脑出血、脑梗死等脑血管意外，危及生命，当患者具有较大上述风险或出现上述情 况时随时终止操作，并在相应科室配合下给予患者及时治疗和抢救；4)出血：切除病变后少 数患者可导致出血，可通过局部注射、氩气、钛夹等治疗手段达到治疗或预防目的，不排除 极少数患者需要输血、手术止血等治疗手段；5）穿孔：极少数患者在操作过程中或操作完 成后可发生消化道穿孔，并可能出现腹腔感染、腹膜炎等并发症，甚至危及生命，并可能需 要手术治疗；6）因意外情况或病人特殊情况或其他原因不能完成治疗或不能一次性完成治 疗，可根据病人情况决定下一步治疗；7）术后组织病理为癌，并有浸润性，需要外科手术 治疗；8）部分患者治疗前因诊断需要而加做超声内镜检查；9）少数患者由于前次检查活检 等原因，病变缩小无需电切治疗或病变已自行脱落而无需治疗；10）部分病例病变切除后由 于之前病理诊断明确无需再次送病理检查或由于客观原因造成切除标本无法取出送病理检 查；11）胃肠道准备所造成的低血糖、肠梗阻、水／电解质紊乱等并发症，可根据具体情况