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收稿日期:2012-11-30
经导管主动脉瓣植入术的研究新进展*
尹纯综述罗素新审校
(重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆400016)
New Developments of Transcatheter Aortic Valve Implantation
YIN Chun，LUO Suxin
（Department of Cardiology，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing400016，China）
文章编号：1004-3934（2013）03-0367-04中图分类号：R318．11；R815文献标志码：A
DOI：10．3969/j．issn．1004-3934．2013．03．019
摘要：随着人口老年化，退化性或钙化性主动脉瓣狭窄在中国的发病率会越来越高。尽管外科手术的治疗效果已经得到肯定，但是大约30%的患者无法适用。经导管主动脉瓣植入术将为瓣膜病的治疗提供新思路。国外经过十多年的快速发展，这种技术在带瓣膜支架、手术方法等方面有了新的改进，现对该技术的进展做一综述。
关键词：主动脉瓣膜狭窄;经导管主动脉瓣膜植入术;带瓣膜支架
Abstract:As the aging of the population，the morbidity of aortic valve stenosis caused by degeneration and calcification will become higher in elderly patients in the future of China．Although the open thoracic operation is feasible and effective，about30%of these patients can’t be treated with traditional method．Transcatheter aortic valve implantation offers people a new way to treat these groups of patients．Af-ter10years of rapid development，this technique has been improved in bio-prosthesis and operations methods．It’s necessary to review the newly improvements of this technique．
*基金项目：国家临床重点专科建设项目经费资助（2011-08）
作者简介：尹纯（1987-），住院医师，硕士，主要从事心脏瓣膜病研究。Email：hubert_yin@yahoo．fr
通信作者：罗素新，Email：654816229@qq．com
Key words:aortic valve stenosis;transcatheter aortic valve implantation;stent
经导管主动脉瓣植入术（TAVI）是一种通过介入的方式治疗主动脉瓣狭窄的技术。2002年Cribier 等［1］进行了人类第一例经皮带瓣膜支架主动脉瓣植入术。10年来仅欧洲就有500多个中心开展了该技术，全世界已有超过5万名患者接受了该方法治疗。中国第一例TAVI也于2010年10月在上海复旦大学附属中山医院成功进行［2］。
1患者选择
选择患者的条件：首先，症状性的严重主动脉瓣狭窄（主动脉瓣面积＜1cm2或＜0．6cm2/m2），传统外科手术禁忌或者被认为手术风险过高而被拒绝行外科手术的患者。其次，欧洲心脏手术风险评分系统（lo-gistic EuroSCORE）估计外科手术病死率＞20%或者胸外科医师学会预测死亡风险评分（STS score）估计的手术病死率＞10%。需要指出的是：即使有合并症存在的情况下，患者预计的生存期应该＞1年。风险评估只是辅助手段，临床判断优先于外科风险评估［3］。2术前准备
术前需要通过主动脉根部造影、超声心动图（经胸壁和经食管）、多层螺旋CT或MRI等评价主动脉瓣复合体（左心室流出道、主动脉瓣环、主动脉窦、主动脉球窦交界及升主动脉）和周围动脉血管系统（股-髂动脉、锁骨下或腋动脉）的内径，粥样硬化程度，钙化程度，动脉扭曲情况等。血管鞘外径与股动脉最小内径比值是影响血管并发症的一个因素，股动脉最小内径比值＞1．05是主要血管并发症和30d病死率的危险因素［4］。动脉血管疾病并不是绝对禁忌证，但是它的存在会明显增加并发症的发生。
3用于经皮治疗主动脉瓣狭窄的瓣膜
3．1Edwards生物瓣膜
Edwards生物瓣膜（Edwards Lifesciences，Irvine，California）是一种非自膨式支架，其扩张需球囊的帮助。第一个被用于人身上的带瓣膜支架是牛心包瓣膜不锈钢支架［1］。改进后的Cribier-Edwards为马心包瓣膜不锈钢支架。在2007年率先获得了欧洲CE （ConformitéEuropéenne）标准认证的Edwards Sapien 瓣膜为牛心包瓣膜不锈钢支架，直径分别为23mm和26mm。经过首个多中心随机试验PARTNER［5］的验证，这种瓣膜于2011年12月成功获得美国FDA批准，用于不能进行外科手术的患者［6］。2009年10月后出现的Edwards Sapien XT（表1）为抗钙化处理后的牛心包瓣膜，可选大小20mm、23mm、26mm和29mm （表1）。其中直径为20mm的瓣膜目前只在日本和加拿大被应用［7］，而29mm瓣膜最初只在加拿大和欧洲被用于经心尖途径［8］。最近Freeman等［9］将29mm 的瓣膜成功用于经腹股沟途径。
表1Edwards Sapien XT瓣膜比较和选择
规格（mm）
特征
20232629
瓣膜大小［直径?高度
（mm）］
20?13．523?14．326?17．229?19．1
可治疗的主动脉环直径*
（mm）
16 1918 2121 2424 27
鞘内径（F）
不可扩张鞘1818（TF）/24
（TA）
19（TF）/24
（TA）
26（TA）
可扩张鞘16161820（TF）
最小股-髂动脉
直径（mm）
不可扩张鞘≥6≥6≥7-
可扩张鞘≥6≥6≥6．5≥7（TF）注：TF：Trans-femoral aortic valve implantation；TA：Trans-apical aortic valve implantation；*：心脏超声估计值。
Sapien XT与Edwards Sapien瓣膜比较的主要改进如下：（1）支架组成变为抗压力更强的钴-铬合金；（2）三片瓣叶为半关闭状态，可以减少舒张早期瓣膜关闭所需时间和所需压力；（3）安装方式由原来的将瓣膜直接压缩在球囊表面改变为先将瓣膜压缩在放置器上，球囊的近端，到达主动脉后再通过调整放置器内外鞘的位置将瓣膜推送到球囊上，这样降低对穿刺局部动脉直径的要求；（4）鞘的直径分别由23mm瓣膜的22F减少到18F，26mm瓣膜的24F减少到19F，心尖途径的鞘由26F减少到24F。（5）新推出的可扩张鞘（E-sheath），只在瓣膜通过时扩张，通过后缩小，减少了动脉持续扩张时间，进一步降低了鞘的直径［3，9］。这样经腹股沟途径可以变成完全经皮穿刺方式，减少侵入性，很大程度的降低了动脉水平的并发症。关于Edwards Sapien XT正有两项大型临床试验PARTNER Ⅱ和ARTE在进行中。
3．2Medtronic Corevalve生物瓣膜
Medtronic Corevalve生物瓣膜（Medtronic，Inc，Min-neapolis，MN）是一种带有可自膨式支架的瓣膜，首先被安装在鞘中，输送到主动脉瓣时释放，支架可自动展开，发挥作用。这种瓣膜同样在2007年获得了CE标准认证。现在的Corevalve Revalving TM system G3（表2）是由猪的心包制成的三个瓣叶的生物瓣膜，支架由镍和钛的非磁性合金制成。现在有三种大小的瓣膜可选：26mm、29mm和31mm，血管鞘大小为18F，适合
各种规格的瓣膜。植入Corevalve瓣膜的患者更容易发生房室传导阻滞，需要安装新的永久起搏器的概率要比用Edwards瓣膜的患者高，可能原因是前者需要放置的位置较低，更容易压迫到房室结或His束［10］。探索房室传导阻滞发生的预示因素及减少其发生的办法的AdvanceⅡ试验正在进行中。比较TAVI与外科手术对中危患者效果的SURTAVI试验，探讨做不做术前球囊扩张的SIMPLIFy试验以及美国为验证Core-valve安全性和有效性的试验CoreValve U．S．Pivotal trial均正在进行。
表2Corevalve瓣膜比较和选择条件
规格（mm）
参数
262931
升主动脉直径（mm）≤40≤43≤43
主动脉窦宽度（mm）≥27≥29≥29
主动脉窦深度（mm）≥15≥15≥15
可治疗的瓣环直径（mm）20 2424 2726 29
支架高度（mm）555352
鞘内径（F）181818
最小动脉直径（mm）≥6≥6≥6
3．3其他瓣膜
最近JenaValve［11］和ACURATE TA［12］两种经心尖途径的瓣膜获得了CE认证。前者在扩张过程中不需要快速心室刺激，可以重新放置或者取出；后者可以减少瓣膜旁反流，减少房室传导阻滞的发生。另外Medtronic公司的Engager顺行途径瓣膜，可重置和取出的瓣膜Sadra Lotus、DFM和Portico正在进行临床试验；Edwards公司的可重置和取出的SapienⅢ瓣膜最近进行了首例人体内试验［13］。
4手术方式
手术方式主要分逆行途径和顺行途径。前者包括：经髂-股动脉途径，经锁骨下/腋动脉途径，经升主动脉途径，另外还有经颈动脉途径的报道；后者主要是：经心尖途径和经股静脉-房间隔途径。
4．1逆行途径
4．1．1股动脉逆行途径
2005年Hanzel等［14］在进行房间隔顺行途径植入经皮心脏瓣膜时，二尖瓣前叶被导丝束缚，并导致了严重的二尖瓣反流，因此临时改为经股动脉逆行途径放置了瓣膜，术后患者最终死于二尖瓣前叶破裂导致的严重血流动力学障碍。该途径相对于最初运用的股静脉顺行途径不需要房间隔穿刺，不必通过二尖瓣而引起损伤，操作更为简便。相比于其他途径，手术的侵入性低，因此是TAVI的首选途径。
4．1．2经锁骨下动脉/腋动脉逆行途径
这种方法在2007年首先报道［15］。当股动脉途经禁忌，或者存在胸-腹主动脉瘤，股动脉途径需非常慎重考虑时的一种替代方式。这种方式主要是用Core-valve瓣膜。大多需要外科方式分离动脉。由于左侧锁骨下动脉与升主动脉的夹角较右侧的小，更容易控制和释放瓣膜，多选用左侧（95%）。锁骨下动脉直径＜6mm为禁忌证；在动脉直径＞7mm，且没有严重动脉粥样硬化及钙化的情况下，左侧内乳动脉冠状动脉搭桥术并不是该途径的禁忌证［16］。
4．1．3经主动脉途径
2009年首次报道了用Corevalve瓣膜进行经主动脉的TAVI［17］。当外周动脉（股动脉和锁骨下/腋动脉）过于狭窄或钙化、扭曲太严重不适合选作介入途径，并且经心尖途径也禁忌时，经主动脉途径成了另外一种替代途径。该途径对于做过开胸手术、升主动脉畸形、冠状动脉搭桥、主动脉钙化、外周血管疾病、严重慢阻肺患者都适用，并且没有装置通过主动脉弓，减少了对钙化的主动脉弓的操作，可能会减少脑卒中的发生率［18］。手术切口有两种：一种为胸骨上端1/2切开；另一种为右侧第二肋间小型胸廓切开。穿刺点的选取条件：（1）没有钙化：Bapat等［18］将升主动脉分为3段12区，认为钙化主动脉或“瓷化主动脉”只要不累及TAo区（经主动脉-主动脉瓣膜置换穿刺区），就不是这种途径的禁忌证。（2）能够让操作者按照直线方向插入导管，保证生物瓣与自然瓣膜同轴；（3）从导管尖到自然瓣膜有足够的距离让瓣膜展开。如果是Ed-wards Sapien瓣膜，这个距离应该≥5cm；如果是Core-valve瓣膜，这个距离应该是6 7cm，因为瓣膜收缩的长度为6．5cm，展开后根据瓣膜大小不同为5．2 5．5 cm［19］。
4．1．4经颈动脉途径
Modine等［20］2010年报道了经这种途径。由于直接对颈动脉操作会直接减少脑血流灌注，也会增加脑卒中发生的可能性，这种途径运用得很少。
4．2顺行途径
4．2．1经心尖途径
常作为股动脉途径禁忌时的一种低侵入性的替代方法。目前能用在这种途径的瓣膜主要是Edwards瓣膜。2005年Jian等报道了1例不能进行外科手术，并且没有良好血管条件的严重主动脉瓣狭窄的患者成功进行了经心尖的TAVI［21］。最好在杂交手术室进行，或者在专门的导管室进行时，有心脏外科手术室备用。准备体外循环机备用，灌注师在手术室待命。
4．2．2经房间隔途径
第一例TAVI病例就是用的这种顺行房间隔途径［1］。这种途径需经行房间隔穿刺，操作复杂，并且容易发生心包压塞，术中二尖瓣功能损害导致血流动力学不稳定，房性或室性心律失常等。虽然理论上这种途径有更小的脑血栓发生率（未对主动脉进行重要操作），但还是被其他途径取代。
4．3Valve-In-Valve（VIV）
TAVI的另外一个重要的发展方向是“瓣膜内瓣膜”。它可以作为TAVI术中瓣膜位置不理想或有严重反流和已经植入主动脉生物瓣膜的患者发生瓣膜退化但不能接受重新外科手术换瓣时的一种替代方式［22-23］。人们已经开始用这种方法治疗二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣生物瓣膜再狭窄的尝试［24］。
5展望
仅仅10年，经皮主动脉瓣置换术在手术方法的改进和新瓣膜的研发方面已经取得了很大的发展，第二代瓣膜的陆续出现更是有望在不久的将来进一步降低这种方法的技术缺陷，比如主动脉瓣反流、严重房室阻滞、瓣膜移位、栓塞、严重血管事件等。未来的发展方向：（1）新的生物瓣膜：具有更长的使用寿命，可重新放置，可取出，与自然主动脉瓣环有很好的贴合性，并发症发生率更低；（2）新的适应证：治疗主动脉生物瓣膜再狭窄和其他瓣膜生物瓣膜再狭窄疾病；对于年轻的低危外科手术风险的患者和其他继发性主动脉瓣膜疾病患者（如主动脉瘤累及主动脉瓣）。（3）更经济：PARTNER试验B组中，每个Edwards sapien瓣膜30000美元，TAVI手术过程平均费用42806美元，整个住院过程总费用平均为78452美元［25］。高昂的费用会阻碍这种技术的普及，开发出更加廉价的瓣膜和辅助器材会让更多的患者受益。目前这种技术在中国进行得非常少，相信在不久的将来会被更多的医生了解、认识、掌握并运用到临床中，为更多的患者解决疾苦。
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收稿日期:2012-12-05
经导管主动脉瓣置换术进展（完整版） 主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。我国尚无大规模AS流行病学数据。AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。若不及时干预，中位生存期为2-3年1。外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。 1.发展现状 自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。 2.适应症、禁忌症
目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。 我国接受TAVR的患者和西方国家存在一定差异：二叶式主动脉瓣比例较高、主动脉瓣钙化程度较高、主动脉瓣反流多于主动脉瓣狭窄、股动脉内径较细。目前我国介入治疗解剖特点为二叶式的重度主动脉瓣狭窄经验领先世界，而且国产瓣膜已经成为国内TAVR 的主流器械3。 3.临床研究 自TAVR出现后，出现了一系列的相关临床研究。
(Transcatheter Aortic Valve Implantation) Last review date: 1 April 2019 Document no.: PILIC0242C version1.1 Version 1.1 Page 1 of 4 經導管微創主動脈瓣植入術(TA VI) 治療簡介 引言 主動脈瓣狹窄是一種常見的心臟瓣膜疾病，並會引致心臟衰竭和死亡。對開始出現癥狀，特別是氣促的主動脈瓣狹窄患者，臨床上一般會推薦外科瓣膜修補或瓣膜置換手術。外科治療主動脈瓣狹窄已經被證實是唯一有效減輕病人癥狀和延長病人生命的治療方法。然而，因您在生理或結構上等問題導致手術風險太高，而不適合接受傳統瓣膜修補或置換手術，另一個治療方法是經導管微創主動脈瓣植入術（TA VI）。這是一項創傷性極小的新技術，通過經皮導管植入人工生物瓣膜於病變瓣膜處。這項新技術較以往傳統的開胸手術安全，併發率及死亡率亦相對地較低，年紀較大的長者也適用。對於不適合接受外科手術的主動脈瓣嚴重狹窄患者，經皮導管植入人工生物瓣膜有望成為替代內科藥物治療的一種有效治療方法。 手術前準備 主診醫生將審閱您的醫療記錄、病歷以及目前用藥的情況以確定您是否適合進行是項手術。 ?醫生會為您做心臟超聲波檢查(TTE)，以確定主動脈瓣狹窄的程度。我們會特別留意您是否合適進行此項手術。 ?此外，手術前，醫護人員會為您進行心電圖、肺部X光、抽血檢驗、電腦斷層掃描或冠狀動脈造影血管攝影，以確保您適合進行此手術。 ?醫生會詳細向您和您的親屬解釋是項手術的好處、進行過程及風險，而您需要簽署手術同意書。 ?手術前，醫生會處方兩種抗血小板藥物從而防止血液凝結，及在手術當天處方抗生素以減低感染風險。 ?若您正服用華法林或二甲双胍(一種糖尿藥，英文名稱metformin)，可能需要於手術前數天停藥。如有敏感病歷，您或需要服用類固醇。 ?您需要禁食大約4-6小時；您亦可能需要靜脈輸液；如有需要，我們會在進行針刺的部位剃毛。 ?若您是女性，請提供上次經期時間及避免手術前懷孕，因這項手術會涉及輻射，有機會影響胎兒。
经皮肺动脉瓣置入术的研究进展 潘文志，周达新，葛均波（复旦大学附属中山医院 心内科 上海 20032） 通讯作者：葛均波 Email：ge.junbo2@zs-hospital.sh 经皮肺动脉瓣置入术（PPVI ）是最早运用于临床的经皮瓣膜置换技术，2000年即有临床成功运用的报道[1]。但是，相对于经导管主动脉瓣置入术（TA VI ），PPVI 影响力较有限，发展相对缓慢，人们对之了也解较少，这是因为重度肺动脉瓣反流（PR ）的患者相对较少，且与主动脉瓣反流相比PR 对人体影响较缓和，故人们对PR 不够重视。然而，近年来，人们开始对PPVI 更加关注，主要因为：一方面，越来越多研究显示，重度PR 会对患者长期预后会造成不良影响；另一方面，随着器械的改进及经验的积累，PPVI 的安全性及有效性不断提高。本文对PPVI 进展作一回顾总结。1 PPVI 的适应证 PR 反流少见，医源性因素目前是临床上最常见、最具临床意义的病因，也是目前PPVI 最主要的适合人群。在国内，法洛四联症（TOF ）等有右室流出道（RVOT ）及肺动脉狭窄的患者行手术矫正过程中普遍行RVOT 跨瓣补片术（RVOT 、肺动脉纵向切开后加补片以扩大管腔内径）以解除RVOT 及肺动脉狭窄，会使得肺动脉瓣环扩大、瓣叶对合不良（有些患者术中甚至切除病变的肺动脉瓣），导致明显的PR 。而国外许多中心则会在RVOT 置入带瓣膜人工血管，虽然短期之内不会有PR ，但长期应用后，人工血管会出现钙化导致RVOT 梗阻，且其生物瓣膜会出现功能退化导致瓣膜关闭不全或狭窄，这种综合征被称之为RVOT 功能不全，是目前国外报道的PPVI 主要适应人群。 单纯性PR 早期耐受性较好。TOF 术后出现PR 者，在最初10～20年内不出现症状。但慢性PR ， 可导致右心负荷增加、右心扩大，继而引起右心衰、心律失常（室早、室速、室颤、房扑、房颤）甚至是猝死，同时由于扩大的右心挤压左心室导致左心功能不全（左室射血分数下降、运动耐力降低），进一步恶化患者的临床状态。持续性室速及心脏性猝死是PR 患者最严重的不良事件，TOF 修复术后患者10年内心脏性猝死发生率为每年0.06%，但10年之后达每年0.20%，其危险因素包括RVOT 补片、男性、高NYHA 分级、QRS 波宽度＞180 ms [2]。 由于长期的PR 会对患者长期预后造成不良影响，人们就提出肺动脉瓣置换（PVR ）的治疗方法，包括外科PVR 及PPVI 术。然而，关于PVR 的益处，目前研究数据还不够多，特别是缺乏长期随访结果，且各研究结果不一致。可以肯定的是，对于某些人群，PVR 术能明显带来益处，然而，是否实施PVR 需要权衡受益程度及手术风险，其次是需要确定手术的时机。对于症状明显者，毫无疑问PVR 是合理的，至少可以改善患者的症状。对于无症状者，PVR 的适应证目前暂无明确的、统一的标准。2008年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）指南建议对严重PR 合并中至重度右室功能不全或扩大者行PVR 是合理的，但并未对中至重度右室功能不全或扩大做出明确的定义[3]。可以肯定的是，手术的时机是有上限的。数个研究显示，当右室舒张末容积指数超过160～170 ml/m 2或收缩末容积指数超过80～90 ml/m 2，患者术后右心室将不能缩小至正常（右室舒张末容积指数＜100 ml/m 2）[4,5]。这就是意味着，PR 患者在右室扩大到上述水平之前就应该手术，否则即使将来手
45 ● 指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第2期通讯作者：葛均波 Email：ge.junbo2@https://www.doczj.com/doc/6610343013.html, 2012美国经导管主动脉瓣置换术专家共识解读 潘文志，葛均波（复旦大学附属中山医院 心内科，上海 200032） 经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ），是近来研发的新兴心脏介入技术。自2002年Cribier 等实施首例人体TAVR 术以来，TAVR 发展迅速，截至目前，全球已有50 000多例患者接受了TAVR 治疗。TAVR 是一种以团队为基础的、复杂的新技术，其推广及运用涉及12个领域（包括心胸外科、介入医学、心脏麻醉、影像学、护理、神经病学、心力衰竭等），需要建立一种多学科心脏协作团队（MDHT ）模式。TAVR 技术日趋成熟，临床运用逐渐广泛，一些令人鼓舞的研究也相继发表。但是。目前还未有相关的文件对TAVR 技术提出建议或要求。因此，最近美国心脏病学会基金会（American College of Cardiology Foundation ，ACCF ）、美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery ，AATS ）、美国心血管造影和介入协会（The Society for Cardiovascular Angiography and Interventions ，SCAI ）、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons ，STS ）联合发布了TA VR 专家共识[1]。 该共识的首要的亮点是依据最新的研究结果及临床实践，提出TAVR 适应证：①建议对符合以下条件患者行TAVR ：严重的症状性的三叶式钙化性主动脉瓣狭窄（CAS ），解剖上适合TAVR ，预期寿命＞12个月，外科手术禁忌[定义为术后30天内死亡风险＞50%或存在严重不可逆合并症或其 它影响手术的因素（如体质脆弱、胸部放射治疗后、胸廓畸形、严重肝脏疾病、严重肺部疾病、主动脉弥漫严重钙化等）]；②对于外科手术高危（PARTENER 研究标准：STS 评分≥8分）且解剖符合TAVR 的患者，TAVR 可作为外科手术之外的另一合理的选择。此共识是国际上首个对TAVR 适应证提出建议的权威文件。共识还提到，未来TAVR 适用人群可能还包括：外科术后瓣膜退化、二叶式主动脉瓣、中低危险及晚期肾功能不全人群。当前研究入选的绝大多数为三叶式的CAS 患者。先天性二叶式CAS 往往瓣膜钙化严重、瓣环呈椭圆形，TAVR 术后易出现人工瓣膜变形、反流、移位等并发症，先前被认为不适合TAVR ，但新近小样本的研究显示对二叶式CAS 行T A VR 术效果良好[2]。外科主动脉换瓣术（尤其是生物瓣）所用的瓣膜均有一定寿命，随着时间的延长，植入的人工瓣膜可出现退化，导致瓣膜狭窄或功能障碍。已有学者报道，对该类患者行TAVR 术（瓣中瓣技术），效果也满意[3,4]。对TAVR 术后出现瓣周漏患者，再次行TA VR ，亦能成功[5]。TA VR 术后人工瓣膜长期使用也会出现退化、再狭窄，这些患者也可以再次行TAVR [6]。伴存着主动脉瓣反流CAS 患者不是TAVR 的禁忌证，只要CAS 是主要的病变，仍适合TAVR 。有严重冠脉狭窄患者可在TAVR 术前或者同期行经皮冠状动脉介入治疗（PCI ），解决冠脉狭窄后也可行TAVR 。笔者相信，随着器械的改进及研究的进展，TAVR 的适应证将越来越宽。 该共识回顾了最新几个注册研究及一个大
经导管主动脉瓣植入治疗的适应症（完整版） 主动脉瓣狭窄（Aortic Stenosis，AS）是老年人群中常见的心脏瓣膜病，据国外文献的报道，65岁以上人群中发病率约为2－7％[1]。当其逐渐进展并产生相应症状（胸痛/呼吸困难/晕厥）后，若不经治疗，约有50％的患者在两年内死亡[2,3]。长期以来，外科主动脉瓣置换术（Surgical Aortic Valve Replacement，SAVR）为AS的标准治疗方式。然而，至少1/3的患者因其高龄、合并症、存在手术禁忌等原因无法进行SAVR[4]。而对于这一类患者来说，内科保守治疗方式仅能暂时改善其症状而不能缓解疾病进展并改善预后。2002年，法国的Cribier医生及其同事成功在人体首次实施经导管主动脉瓣植入术（Transcatheter Aortic Valve Implantation，TAVI），为这类患者带来了一种新的治疗选择。在过去的10余年中，随着经验的积累和技术的改进，越来越多的患者可以从该治疗手段中获益。随着新的临床证据不断涌现，TAVI适用人群还在不断扩展。本文将结合现存指南以及最新的临床研究证据对TAVI技术的适应症进行探讨。 一、TAVI在不同外科手术风险人群中的应用 （一）外科手术极高危（手术禁忌）和高危患者
具有里程碑意义的PARTNER I研究证实在外科极高危AS患者中TAVI明显优于保守治疗[5]，而在高危AS患者中TAVI不劣于SAVR[6]，五年随访结果显示，TAVI在长期效果和耐久性方面同样不劣于SAVR[7]。随后，美国CoreValve高风险研究进一步显示，在高危AS患者中，TAVI 优于SAVR，1年全因死亡率明显较低（14.2％vs 19.1％; P = 0.04）[8]，并且该优越性在2年随访结束时保持不变 [9]。因此，在最新的2017年美国心脏病学会/美国心脏协会（American College of Cardiology/American Heart Association，ACC/AHA）瓣膜病管理指南中，对于极高危和高危患者，TAVI都是I类推荐（A级证据）[10]。 （二）外科手术中危患者 随着TAVI技术在手术高危的患者中显示出良好的效果，越来越多的研究开始探索TAVI能否应用于外科手术中危的患者当中。PARTNER ⅡA研究纳入了2032例手术中危AS患者（平均STS评分5.8％），随机分为两组，分别进行SAVR和TAVI治疗，2年随访结果显示两组之间全因死亡和致残性卒中复合终点发生风险无明显差别(TAVI：HR 0.89, 95％CI 0.73－1.09, P = 0.25)。而亚组分析更显示经股动脉TAVI在上述终点事件方面优于SAVR(HR 0.79, 95％CI 0.62－1.00, P = 0.05)[11]。基于上述研究结果，2017年ACC/AHA指南认为对于外科手术中危AS患者，TAVI是SAVR的合理替代治疗方案（Ⅱa类推荐，BR级证据）。这也是
【关键词】 经皮肺动脉瓣置入术；专家建议；肺动脉瓣反流；右心室流出道功能不全 经皮肺动脉瓣置入术中国专家建议 中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组，中国医师协会心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会 通讯作者：葛均波 E-mail ：ge.junbo2@https://www.doczj.com/doc/6610343013.html, 经皮肺动脉瓣置入术（percutaneous pulmonary valve implantation ，PPVI ）是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术[1]，主要用于右心室流出道（right ventricular out ?ow tract ，RVOT ）重建术后并发右心室流出道功能不全（right ventricular out ?ow tract dysfunction ，RVOTD ）的患者。截至2016年6月，全球已完成约10 000例PPVI ，美国多家学会近期联合发布了PPVI 的操作者和机构要求的专家建议[2]。国内自2013年完成首例PPVI 以来[3]，已有多个中心开展了PPVI ，国产的自膨胀瓣膜临床试验也接近完成。为促进我国PPVI 规范、健康的发展，我们编写了此专家建议。1 技术背景 某些类型先天性心脏病（先心病）可合并RVOT 狭窄，其中最常见的为法洛四联症（tetralogy of fallot ，TOF ）。TOF 约占所有先天性心脏畸形的12%～14%，在存活的新生儿中发病率为0.04%[4]。合并RVOT 狭窄的先心病在行外科矫治时需要进行RVOT 重建。在国外（北美），多数患者置入带瓣膜的血管通道，而国内多采用RVOT-肺动脉（pulmonary artery ，PA ）跨瓣补片扩大术，这两种RVOT 重建术都可能并发RVOTD ，即慢性的肺动脉瓣反流（pulmonary regurgitation ，PR ），合并或不合并RVOT 梗阻。从病理生理机制上看，长期RVOTD 可导致右心负荷增加、右心扩大，继而引起右心衰竭、房性或室性心律失常甚至猝死，同时右心室容量负荷扩大引起舒张期室间隔反向运动导致左心功能不全，进一步恶化患者的临床状态[5-8]。从 远期预后来看，RVOTD 尤其是合并右心功能不全的患者生存期要低于健康人群[7,8]。因此，恢复肺动脉瓣的功能对于RVOTD 患者是有必要的，手术方法包括外科肺动脉瓣置换术（surgical pulmonary valve replacement ，SPVR ）和PPVI 。SPVR 具有一定局限性，包括创伤大、恢复慢、风险高[9]。PPVI 相对于SPVR ，具有创伤性小、手术风险低等优点。就目前证据而言，PPVI 的优势包括[10-15]：①改善患者的心功能及症状，提高其生活质量；②可能降低某些患者的猝死风险，从而改善预后；③延缓外科手术时间，减少患者外科手术的次数。2 适应证和禁忌证 适应证包括[16-21]： （1）伴有RVOT 狭窄的先心病外科矫治术后并发的中重度PR 。 （2）患者有RVOTD 相关症状，包括运动耐量下降、右心衰竭；或者患者无症状但有以下任一种情况：①中度以上功能性三尖瓣反流；②心脏磁共振成像（magnetic resonance imaging ，MRI ）测得的右心室舒张末期容积指数≥130 ml/m 2； ③MRI 测得的右心室射血分数＜45%；④QRS 波宽度≥160 ms ；⑤持续性房性或室性心律失常。（3）解剖学上适合行PPVI 。（4）年龄≥10岁或体重≥25 kg 。禁忌证包括： （1）肺动脉高压[平均压≥25 mmHg （1 mmHg ＝0.133 kPa ）]。 （2）严重PA 或分支狭窄。 DOI ：10.12037/YXQY .2016.10-06
经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的现状与挑战 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是近年来介入心脏病学领域进展最为迅速的前沿技术之一。目前，在欧美国家已成为治疗主动脉瓣狭窄的重要手段。自2010年复旦大学附属中山医院葛均波院士完成中国首例TAVR以来，截至2018年我国已经完成大约1500例TAVR。 作为中国自主研发的首个经导管人工瓣膜——Venus主动脉瓣膜自2007年开始动物实验以来，瓣膜及其输送系统不断得到优化和完善，相关临床试验获得成功，已于2017年5月获得国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准上市。有关该瓣膜的初步临床研究获得了令人惊喜的结果，不输CoreValve瓣膜，且在严重钙化瓣膜中应用时还凸显出一定的优势。此外，我国自主研发的MICRO PORT瓣膜、J-VALVE瓣膜等更加适合中国心脏瓣膜病患者的病变特点，置入成功率高，极具应用前景。 现如今，TAVR技术亦面对的诸多挑战。 首先是适应证可否扩大？相关研究提示选择适合TAVR的患者要注意STS评分这一重要指标。目前FDA认可的TAVR患者选择标准为STS评分7%。此外，生存曲线分离的时间提示基础情况较好的患者获益更早，随着生存时间延长，基础情况越差的患者获益越明显。有研究提示TAVR的适应证可以扩大到中低危的重度主动脉瓣狭窄患者。 第二个挑战是装置可否改进？随着器械设计越来越经济化，输送系统越来越小，路径技术掌握得越来越好，瓣膜的设计更加多样性，使得TAVR的发展非常具有前景。 Edwards Centera 新型瓣膜为自膨式瓣膜，由猪心包所制，器械长度短(17.5 mm)，传导束较少受损，采取14 Fr外鞘机械化输送系统，可重新定位，在Edwards CENTERA FIM试验中取得了良好的效果。该临床试验中，在减小输送鞘尺寸后，没有出现相关卒中和严重血管并发症，提示这样可以减少患者术后并发症。但仍需要进一步大样本临床对照试验证实。此外，美敦力开发的全新可回收、自膨式CoreValve Evolut（无鞘）瓣膜也具有良好的应用前景。 第三个挑战是瓣膜寿命可否延长？生物瓣叶钙化与免疫因素、炎性反应、戊二醛固定等多因素有关。外科生物瓣膜的寿命约为10~15年，65岁患者经外科生物瓣膜置换术后需要再次接受换瓣手术的概率约为28%~47%。Edwards SAPIEN研究显示，介入瓣膜经新型抗钙化处理后能改善瓣膜血流动力学。 虽然TAVR技术日益成熟，但其仍然面临着诸多挑战，技术难度导致学习曲线较长，推广需要谨慎进行，TAVR手术团队的组建非常重要，当然，TAVR未来的主要问题是器械和选择合适的适应证。
经导管主动脉瓣置入术围术期超声心动图检查专家共识（最全版） 近年来开展的经导管主动脉瓣置入术(transcatheter aortic valve replacement，TAVR或transcatheter aortic valve implantation，TAVI)已成为不能耐受外科手术治疗的重度主动脉瓣狭窄患者的替代治疗方案[1]。鉴于我国庞大的人口基数和日益加剧的人口老龄化趋势，重度主动脉瓣狭窄患者的患病率亦越来越高，该技术在我国有着广泛的应用前景。 超声心动图和CT技术被推荐作为术前评估主动脉瓣根部复杂解剖结构的主要影像学方法，而围术期超声心动图则起着至关重要的作用，其不仅能在介入手术中确定人工瓣膜支架置入位置是否正确，人工瓣膜功能是否良好，而且能在术中及术后即刻监测和评估TAVR相关并发症，为该手术保驾护航。针对即将在国内广泛开展的这项技术，并鉴于超声心动图在围术期中不可替代的作用，为了保证TAVR能顺利开展，我国心血管超声专家结合国内外相关指南、共识和最新研究进展，根据我国国情起草了《TAVR围术期超声心动图检查专家共识》。 目前的指南均强调要顺利完成TAVR手术，必须要多学科的合作团队，其中超声心动图医师在术前筛查、术中监测以及术后即刻评估中都扮演着重要的角色，因此作为超声心动图医师必须要熟悉主动脉根部复杂的解剖结构、TAVR手术过程、各种人工瓣膜的特点以及可能在术中任何环节出现的并发症等。 1 TAVR人工瓣膜
自2002年Cribier等完成全球首例TAVR以来，该技术经过10余年的迅速发展，现已日趋成熟。据估计，全球已有约数十万名患者接受TAVR 治疗，而适用于做TAVR的人工瓣膜也各式各样，多达几十种，目前最常见的为自膨瓣和球扩瓣。自膨瓣主要以CoreValve?瓣膜为代表，球扩瓣以SAPIEN?为代表。在我国目前上市的有两种瓣膜，一种是Venus-A瓣膜，也是自膨瓣，主要经股动脉途径置入，用于主动脉瓣狭窄为主的患者；另一种是J-Valve?瓣膜，属于球扩瓣，该瓣膜可以用于单纯主动脉瓣反流的患者，亦可用于主动脉瓣狭窄患者，经心尖途径置入。TAVR术中根据主动脉瓣环径以及主动脉根部解剖特点选择人工瓣膜型号，不同厂家推荐适合的尺寸不一样，以自膨瓣(表1)和球扩瓣(表2)为例。 表1 自膨瓣CoreValve人工瓣膜型号的选择 表2 二代(SAPIEN XT)和三代(SAPIEN 3)球扩瓣人工瓣膜型号的选择 1.1 经股动脉"逆向"路径
【指南与共识】经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动 脉瓣狭窄的中国专家建议 摘要 经导管主动脉瓣置换术（TAVR）现已成为治疗症状性重度主动脉瓣狭窄的重要手段。TAVR 技术在我国起步较晚，但发展迅速。我国患者具有年龄较轻、解剖结构更为复杂等特点，这增加了TAVR的难度，二叶式主动脉瓣狭窄更是一大难点。这一挑战性解剖特点对术前规划、术中操作及瓣膜器械的设计都提出了更高的要求。目前我国使用的TAVR瓣膜绝大多数仍是第1代瓣膜，临床上TAVR治疗二叶式主动脉瓣狭窄亟须规范，为此中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写该建议。 大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。在西方发达国家，TAVR已逐渐成为治疗有症状的重度主动脉瓣狭窄的重要手段。而我国的TAVR技术开展较晚，尽管随着国产器械的陆续上市，我国行TAVR的总例数已超过5 000例，但绝大多数中心的例数不超过50例，尚处于起步阶段，亟须规范化指导。同时，我国患者相对年轻、解剖结构更为复杂等特点增加了TAVR 的难度，而二叶式主动脉瓣（以下简称为二叶瓣）狭窄则为一大难点。既往二叶瓣被视为TAVR的相对禁忌证，主要原因在于其的TAVR操作具有特殊性，治疗效果欠佳、并发症发生概率较高。近年来，多个大型国际研究显示TAVR治疗二叶瓣狭窄的效果与常规三叶式主动脉瓣（以下简称为三叶瓣）狭窄相当，尤其是使用新一代瓣膜产品时。目前在我国商业化使用的TAVR瓣膜均是第1代瓣膜，尽管如此国内经验也显示TAVR治疗二者的疗效相当，但需要更加详尽的术前评估和一些特殊的技巧。同时，目前国际上尚缺乏针对二叶瓣制订的系统评估与操作指导。因此，中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学组特编写本建议，建议总结了现有证据和经验以指导二叶瓣TAVR的术前规划和操作，并明确了尚待解决的问题以指导研究方向。 二叶瓣指主动脉瓣异常发育导致瓣膜仅有2片工作瓣叶且瓣叶间的对合缘小于3个，具
《中国经导管主动脉瓣置换术临床路径专家共识》（2018）要点 时至今日，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）经过十余年的发展，其安全性和有效性已经过多个大型、多中心、前瞻性、随机对照研究以及临床注册研究证实，并逐渐扩大适应证向中低危患者过渡。我国自2010年开始进行该领域实践，目前已经积累了1 000余例TAVR经验，随着新器械的研发上市，多家中心陆续参与，中国的TAVR即将进入飞速提升阶段。 1 经导管主动脉瓣置换术患者的临床评估 1.1 心脏团队的建立 心脏团队对于TAVR的意义并不仅限于手术过程，而是涉及评估、治疗到远期康复整个周期的全程指导。完备的心脏瓣膜病团队包括心血管内科医师（具备独立介入能力）、心血管外科医师（具备独立心外科手术能力）、超声科医师、影像科医师、麻醉科医师、康复医师及围术期护理团队。同时该团队还需要有随时安装临时起搏器以及对于脑血管事件和急性肾功能损伤等并发症的处置能力。 1.2 临床评估要点 临床评估主要步骤为判断患者的主动脉瓣疾病严重程度，TAV的适应证、
禁忌证以及外科手术风险。现在并没有专门针对TAVR预测风险的评分系统，需主要进行心血管系统及非心血管系统评估（多采用STS评分、Euroscore评分）、虚弱及营养状态评估、运动功能评估（六分钟步行试验）及认知功能评估（MMSE 量表），无效性评估（预期寿命及生活质量改善可能）等，最终通过综合评定结果进行治疗方式的选择。 1.1 适应证及禁忌证 绝对适应证： （1）老年退行性钙化性重度主动脉瓣狭窄（AS），超声心动图示跨主动脉瓣血流速度≥4m/s,或跨主动脉瓣平均压差≥40mmHg,或主动脉瓣口面积＜1.0cm2，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.6cm2/m2，同时对于低压差-低流速患者，根据左心室射血分数是否正常需进行进一步评估（如行多巴酚丁胺试验）明确狭窄程度。 （2）患者有主动脉瓣狭窄导致的临床症状（分期Ｄ期）或心功能减低，包括左心室射血分数＜50%及纽约心脏协会（NYHA）心功能分级级以上。 （3）外科手术禁忌或高危，外科手术禁忌是指预期术后30天内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50%，或存在手术禁忌的合并症如胸部放射治疗后、肝功能衰竭、主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。
我国经导管主动脉瓣置入术（TAVI）临床实践情况分析 自2002年Cribier等进行了全球首例经导管主动脉瓣置入术（TAVI）至今，全球已有近40万例患者从中获益。TAVI技术在我国已取得了长足的发展与进步，目前，我国大陆地区已完成TAVI手术约1400例（不包含经心尖入路），已有超过80家中心进行了至少1例的TAVI 手术，但仅有4个中心具有超过50例以上的手术经验。国内目前已使用过的瓣膜共有七种，包括杭州启明公司的Venus A-Valve、上海微创的VitaFlow瓣膜、苏州沛嘉公司的Taurus One.瓣膜、苏州杰成公司的J-Valve、美敦力公司的CoreValve、波士顿科学的Lotus瓣膜以及爱德华公司的Sapien XT及Sapien 3瓣膜。其中，Venus-A瓣膜及J-Valve瓣膜已通过国家食品药品监督管理总局（CFDA）的审批，批准上市销售，其余瓣膜仍在筹备、进行临床试验，或已完成临床试验等待CFDA审批。 目前，中国大陆地区行TAVI手术的主动脉瓣狭窄患者具有不同于西方国家的解剖特点，从而对中国的术者及中国的研发企业带来了更多技术层面的挑战。首先，中国大陆地区的主动脉瓣二叶式（BAV）畸形发生率相对较高。在中国大陆地区进行的我国首个TAVI手术的临床试验中，核心实验室对患者CT影像的分析中发现，BAV畸形占38.4%，而在大洋彼岸洛杉矶的TAVI患者中占比仅1.3%。多个来自欧美发达国家的临床研究中，行TAVI手术患者中BAV 畸形占1.8%~6.7%，患者平均年龄均大于80岁；而国内TAVI患者平均年龄约为73岁。故而从一定程度上解释了二叶式畸形患者在中国TAVI患者中比例较高的现象。 以往，风湿性主动脉瓣狭窄因无相对锚定区而被列为TAVI手术的相对禁忌证，而在发展中国家相对常见，特别是在我国的TAVI患者中亦并不少见。一项国内单中心的队列研究中，无钙化重度主动脉瓣狭窄（AS）行TAVI术患者占总TAVI患者人数的15.4%。该研究将无钙化定义为：①钙化主观分级1~2级；②瓣叶连续性增厚；③增厚瓣叶占据超过50%的瓣叶。与钙化患者，无钙化患者的平均年龄更小，STS评分更低，BAV畸形比例更少，主动脉瓣平均跨瓣压差相对更低。但在两组手术结果的比较中，不论是30天及1年的死亡率或是主要术后并发症并无明显差异。在更进一步的分析中显示，对于无钙化重度AS患者，TAVI手术瓣膜选择的策略应更倾向于选用相对较大的瓣膜，以减少手术并发症的发生。 Venus A-Valve、VitaFlow等多个国产瓣膜临床试验均获得了阶段性的喜人成果，即这些瓣膜的效果不劣于欧美大规模临床试验的数据，这证明了我国自主研发的创新能力。同时，随着杭州启明公司及上海微创公司可回收输送器的临床试验的开展，具有自主知识产权的新一代手术器械进入人们的视野。“干瓣”的首例人体应用也标志着我国自主创新迈出国门。除了中国技术的国际输出，国内在复杂主动脉瓣解剖上的学术理论也逐渐登上国际舞台，为世人所瞩目。
161 中国循环杂志 2013年6月 第28卷 第3期（总第181期）Chinese Circulation Journal，June，2013，Vol. 28 No.3（Serial No.181）经导管主动脉瓣置入（TAVI）介入技术，是用介入的方法植入人工主动脉瓣膜的新技术，由法国的Criber 医生 于2002年首次报道[1]，为失去外科手术机会 （如>80岁）的严重主动脉瓣狭窄（AS）患者的治疗带来了希望, 也掀开了心血管病介入治疗史上新的一页。此后10年来，随着器械的改进和经验的积累，TAVI 技术不断完善，在近40个国家的500多个心脏中心相继展开，手术总例数已超过9万例。特别是经过一系列注册研究及随机对照研究相继证实了其有效性、可行性和安全性后，TAVI 技术已经成为不能外科换瓣的严重AS 患者首选治疗方法。临床上TAVI 使用人工生物瓣膜主要是球囊膨胀植入的Edwards Sapien（美国爱德华公司）和自膨胀植入的CoreValve（美国美敦力公司）两种。TAVI 技术在国际上已经取得了令人瞩目的进步，在我国已有初步应用，前景同样广阔。1 患者显著获益 TAVI 介入技术，是针对老年人AS 发生率高（欧美≥75岁人群中达4.6%[2]），预后较差，很多错过了外科换瓣手术机会的残酷现实和问题，才得以诞生并迅速发展起来的新技术，主要适应症仍是不能外科换瓣治疗的严重AS 患者，如老年( >80岁）患者。经股动脉（TF）是首选途径，而经心尖（TA）、经锁骨下、腋动脉、主动脉（TAo）、颈动脉途径已经成为TF 的替代途径。目前, 根据临床TAVI 所使用的Edwards Sapien（牛心包瓣膜）和CoreValve（猪心包瓣膜）的研究结果表明，TAVI 与保守治疗相比，能使AS 患者显著获益。 1.1显著降低病死率，疗效等同外科换瓣手术。使用Edwards 瓣膜，在美国完成的多中心、随机对照研究——PARTNER I 包括IA（n=699）和IB（n=358）两个队列。PARTNER IB 研究[3]比较了TAVI 和标准治疗（包括主动脉瓣球囊成形术）对不能行外科换瓣手术的AS 患者（平均年龄83岁）的疗效，结果TAVI 能大大降低术后1年和3年的全因死亡率（30.7% vs. 50.7%，P<0.001；54.1% vs. 80.9%，P<0.001）。PARTNER IA 研究 [4]则比较了TAVI 和外科主动脉瓣置换术（Aortic Valve Replacement, AVR）对外科AVR 手术高危的AS 患者的疗效，结果二者死亡率相似（1年：24.2% vs. 26.8%，P=0.44；2年：33.9% vs. 35.0%, P =0.78）。而AVR 较TAVI 出血风险更高（29.5% vs. 19%, P = 0.002）。几个大型注册研究也显示出Edwards 瓣膜经股动脉（TF）和心尖（TA）途径的TAVI 有良好的近、中期疗效。其中SOURCE 研究[5,6]是迄今为止使用Edwards 瓣膜的最大注册研究，入选来自32个欧洲中心的1038例患者（平均年龄82岁），其中TF 患者463例，TA 575例。TA 组欧洲心脏手术风险评分（EuroSCORE）高于TF 组（29.1% vs. 25.7%，P<0.001），两组手术成功率分别为9 2.7%和95.2%，30天死亡率分别为10.3%和6.3%，1年总生存率为76.1%，其中TA 组为72.1%，而TF 组为81.1%。该研究最大的局限性在于超过70%的参与中心之前没有TAVI 经验，而且没有核心实验室负责集中分析所有不良事件。就CoreValve 而言，Ussia 等[7]近来公布了ADVANCE 注册研究3年随访结果。从2010-03至2011-07，44个有经验的（之前实施>40例手术）中心共入选1015例患者，平均欧洲心脏手术风险回归评分（logistic EuroSCORE）为19.2%，TAVI 术后30天和6个月死亡率分别为4.5%和12.8%，心脏性死亡率分别为 3.4%和 8.4%。 4项使用CoreValve 和Edwards 的混合性注册研究中，UK 注册研究[8]（n=870）随访期限最长，2年生存率为 73.7%。FRANCE 2[9]是最大的注册研究（平均年龄82.7岁） ，共入选3195例患者，代表了TAVI 器械在高危患者中真实应用现状；CoreValve 和Edwards 使用率之比约为2:1，TF 和TA 途径分别为74.6%和17.8%，另有5.8%为经锁骨下动脉途径，1.8%经升主动脉或颈动脉途径；总的手术成功率为96.9%，1年生存率为76.0%。 1.2 症状和心功能明显改善。 Gurvitch 等[10]报道的70例TAVI 治疗，3年随访结果表明了心脏症状的持续改善：摘要 关键词 经导管主动脉瓣置入术发展现状及展望 杨跃进 作者单位： 100037 北京市，中国医学科学院 北京协和医学院 心血管病研究所 阜外心血管医院 冠心病诊治中心 作者简介：杨跃进 主任医师 博士研究生导师 中图分类号：R54 文献标识码：C 文章编号：1000-3614（2013）03-0161-03 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.01·述评·
经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 经导管主动脉瓣置入术（TAVI），是指通过股动脉送入介入导管，将人工心脏瓣膜输送至主动脉瓣区打开，从而完成人工瓣膜置入，恢复瓣膜功能。TAVI技术的出现为高龄，合并症多，心功能差不能耐受开胸手术和体外循环创伤的患者带来了新的希望。 1965年Davis率先提出经皮主动脉瓣置换术的设想。1984年，Lababidi等首次报道采用经皮球囊主动脉瓣成形术治疗主动脉瓣狭窄，1992年，丹麦的Anderson首先进行了相关动物试验，将人工瓣膜经导管逆行置入猪升主动脉，证实了该方法的可行性。随后多种不同形态的用于经导管植入的瓣膜被发明，2002年4月，法国的Cribier等首次为1例男性主动脉瓣狭窄患者成功进行了TAVI手术，成为该技术发展的里程碑。2010年10月TAVI技术引入我国，并在3复旦大学附属中山医院完成了第1例。到目前国内已经有多家医院开展该项技术。 虽然TAVI比保守治疗的效果显著占优，但TAVI手术面临的问题仍然较多，并发症脑卒中、血管意外，瓣周漏和传导阻滞等。同时主动脉瓣支架存在许多问题，如生物相容性、体内固定、不可回收、瓣周漏、对冠脉血流的影响等。今后，并发症少，更适宜人体解剖的主动脉瓣支架将会增加其应用的前景，将为更多的医生和患者所接受。 主动脉瓣膜狭窄高危人群行TAVI手术的生存率与手术瓣膜置换术相近，临床治疗效果已经被先前的研究证明。近期发表于NEJM上的一篇文章，将57个中心2032例名严重主动脉瓣膜狭窄的中度危险人群，依据临床或影像学将他们随机分配到TAVI组或手术组，研究终点是任何原因的死亡或卒中后2年残疾。得出结论对中度危险人群，TAVI与手术行主动脉瓣膜置换的死亡和卒中术后残疾的主要终点相似。可见，接受TAVI的患者已有向中危、中度狭窄发展趋势。同时可以预见，TAVI手术的前景是非常可观的，也将有更多的患者从中获益。 经导管主动脉瓣置入术（TAVI） 时间：2016-05-24 来源：https://www.doczj.com/doc/6610343013.html,
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识 经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。 主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。 1 适应证和禁忌证 I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。现阶段，对于
外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。 1.1 绝对适应症 （1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜ 0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2。（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。（5）三叶式主动脉瓣。（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。 同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。 1.2相对适应症 BAV伴重度钙化性狭窄，外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖尚适合TAVR，可在有经验的中心尝试TAVR。
经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（完整版） 经导管主动脉瓣置入术（Transcatheter aortic valve implantation,TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管置入到主动脉根部,替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（Transcatheter aortic valve replacement,TAVR）。 主动脉瓣狭窄（aortic valve stenosis）是一种进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。TAVR在欧美国家迅速发展，并相继发布了TAVR的专家共识和指南。目前我国正逐步开展TAVR，为更加规范、安全地进展，特整理此专家共识。 1 适应证和禁忌证 I类适应证: 外科手术禁忌、预期寿命超过1年、症状性钙化性重度AS。外科手术禁忌是指预期术后30d内发生死亡或不可逆合并症的风险＞50％，或存在手术禁忌的合并症，如胸部放射治疗后、肝衰竭主动脉弥漫性严重钙化、极度虚弱等。外科手术高危主要是指美国胸外科医师协会（society of thoracic surgeons,STS）评分≥8分的患者。现阶段，对于外科手术高危和禁忌患者，建议由两位或两位以上心胸外科医师评估认定，STS评分作为参考。
1.1 绝对适应症 （1）老年重度主动脉瓣钙化性狭窄：超声心动图跨主动脉瓣血流速度≥4.0m/s，或跨主动脉瓣压力差≥40mmHg，或主动脉瓣口面积＜ 0.8cm，或有效主动脉瓣口面积指数＜0.5cm2/m2。（2）患者有症状，如心悸、胸痛、晕厥，纽约心脏病协会心功能分级II级以上（3）外科手术高危或禁忌（4）解剖上适合TAVR。不同瓣膜系统对TAVR的解剖有不同的要求，包括瓣膜钙化程度、主动脉瓣环内径、主动脉窦内径及高度、冠状动脉开口高度、入路血管内径等。（5）三叶式主动脉瓣。（6）纠正AS后的预期寿命超过1年。 同时符合以上所有条件者为TAVR的绝对适应证。外科术后人工生物瓣退化也作为TAVR的绝对适应证。 1.2相对适应症 BAV伴重度钙化性狭窄，外科手术禁忌、存在AS相关性症状、预期术后寿命超过1年、解剖尚适合TAVR，可在有经验的中心尝试TAVR。 1.3禁忌症