CD28+T淋巴细胞的表达与心脏移植急性排斥反应的相关性研究3南方医科大学南方医院胸心外科(广州510515) 高旭辉 王武军 邹小明 王昊飞
摘 要 目的:检测CD28+T淋巴细胞在心脏移植急性排斥反应(A R)期的表达变化情况,探讨该变化与A R相关性。方法:用流式细胞仪检测正常大鼠组(T0组)、手术创伤组(T1组)、同系心脏移植组(SD→SD)(T2组)、同种心脏移植组(W istar→SD)(T3组) CD28+T淋巴细胞的表达百分率;并对心脏移植组A R进行分级;同时分析CD28+T与A R 的相关关系。结果:T1组与T0组CD28+T淋巴细胞的表达无显著差异;T2组总体CD28+ T淋巴细胞的表达水平较T0组、T1组显著增加(P<0.05)。T3组总体CD28+T淋巴细胞的表达水平较T0组、T1组增加更显著(P<0.01)。同种心脏移植组A R显著高于同系心脏移植组。T2、T3心脏移植组CD28+T与A R严重程度成显著正相关。结论:心脏移植A R严重程度与CD28+T表达增高成正相关,CD28+T表达增高预示急性排斥反应的发生。
主题词 心脏移植 免疫学 移植,同种 免疫学 T淋巴细胞 @CD28
The rela tion between the expression of CD28+T ly m phocyte
and the acute rejection i n heterotop ic heart tran splan ta tion ra ts
D ep artm en t of Cardi o tho racic Su rgery,N anfang Ho sp ital,Sou thern
M edical U n iversity(Guangzhou510515)
Gao Xuhu i W ang W u jun Zou X iaom ing et al
ABSTRACT O b jective:To investigate the relati on betw een the exp ressi on of CD28+T lymphocyte and the acu te rejecti on in hetero top ic heart tran sp lan tati on rats.M ethods:By u sing flow cytom etry w e de2 tected the exp ressi on of CD28+T lymphocyte in no rm al rats group(T0group),operati on w ounded group (T1group),isograft group(T2group)and allograft group and(T3group).W e detected the acu te rejec2 ti on in T2group、T3group.T hen w e analysed the relati on betw een the CD28+T and the acu te rejecti on.
R esu lts:T he exp ressi on of CD28+T show ed no difference in T0and T1group.T he exp ressi on of CD28+T in T2group w as h igher than T0and T1group(P<0.05).T he exp ressi on of CD28+T in T3group w as
h igher than T0and T1group(P<0.01).T he acu te rejecti on of allograft group w as mo re severe than iso2
graft group.T he exp ressi on of CD28+T had po sitive co rrelati on w ith the severity of acu te rejecti on in T2 and T3group.Conclu si on:T he exp ressi on of CD28+T had po sitive co rrelati on w ith acu te rejecti on in heart tran sp lan tati on rats.Increasing of CD28+T indicated the arising of acu te rejecti on.
KEY WORD S H eart tran sp lan tati on i m m uno logy T ran sp lan tati on,homo logou s i m m uno logy T2L ymphocytes @CD28
共刺激分子CD28是主要表达在T细胞表面的,分子量为44kD的同源二聚体蛋白,它是T细胞激活、信号传导、细胞增殖所需的第二刺激信号受体。其他细胞如单核细胞、B细胞等均不表达。
3广东省自然科学基金资助项目(编号:990386)及广东省 医药卫生科学研究基金资助项目(编号:A1999326)现已发现使用抗CD28抗体可以引起器官移植的动物对供体移植器官产生免疫耐受。有关CD28分子与心脏移植急性排斥反应是否存在一定关系,国内外文献少见报道。本研究应用流式细胞仪检测心脏移植后的大鼠外周血T细胞CD28分子的表达情况与正常大鼠组进行比较,探讨CD28分子在心脏移植急性排斥反应中的变化规律。
材料和方法
1 材 料 SPF级雄性W istar大鼠24只, SPF级雄性SD大鼠102只,体重为250～300g (南方医科大学实验动物中心提供);M ou se2IgG1?R PE,M ou se2an ti2CD28?R PE(深圳晶美, Sero tec L td);红细胞裂解液;PB S缓冲液(pH7.
4);流式细胞仪(FA CSCalibu r美国B.D公司)。
2 方 法
2.1 实验分组 正常大鼠组(T0组):SD 大鼠6只;手术创伤组(T1组):SD大鼠24只;同系心脏移植组(T2组):24只SD→SD大鼠腹腔异位心脏移植动物模型;同种心脏移植组(T3组):24只W istard→SD大鼠腹腔异位心脏移植动物模型;T1组、T2组和T3组分别分成术后1、3、5、7天4组,每组6只。各组进行腹腔静脉抽血;并处死大鼠,移植心脏做病理切片,按照A R分级标准(Stanfo rt标准),进行分级。标本进行编号后行流式细胞仪分析。
2.2 同种及同系心脏移植动物模型的制作方法参见高旭辉等1的模型制作。手术创伤组除不进行心脏移植外,其他手术过程与心脏移植动物模型的制作相同。
2.3 检测管号的设置和样本的配制 每只大鼠均采集血标本2份(100Λl 份),分别标1、2号管,1号管加入M ou se2IgG1?R PE;2号管加入M ou se2an ti2CD28?R PE;加入抗体剂量均为10Λl。各管与抗体孵育20m in;用红细胞裂解液进行裂解10m in;1000r m in离心5m in,弃去上清液;再加入PB S缓冲液2.5m l,1000r m in离心5m in,然后再弃去上清液,收集到的即为外周血单核细胞,标本再加入PB S至100Λl。准备好的标本即可上机检测。
2.4 流式细胞仪数据及分析 全部数据用流式细胞仪(FA SCalibu r,美国BD公司)和Cel2 lquest
3.1进行荧光参数的获取和分析。1号管为对照组。先画出淋巴细胞区,抗体标记的荧光R PE经过F3滤片。数据分析时,在Iso typ e的非特异性荧光强度设定界限,以确定阳性、阴性。再用Cellquest软件确定每管的阳性率。
2.5 心脏移植组A R的分级 病理学参照Stanfo rd标准进行A R的分级。0级:无排斥,心肌组织正常,无心肌间质单核细胞浸润。1级:有局灶性血管外、心肌间质单核细胞浸润,不伴心肌细胞损害。2级:单灶性单核细胞浸润,小灶状心肌细胞损害。3级:弥漫性单核细胞浸润合并损坏或心肌坏死。4级:弥漫性多类型细胞浸润,明显心肌间质水肿、出血和心肌坏死。
2.6 统计学方法 所有数据应用sp ss10.0统计软件进行分析,如方差齐性,行方差分析,方差不齐,则行非参数检验。心脏移植组CD28+T表达量与A R进行Sp earm an秩相关分析。
结 果
1 CD28+T的表达结果 见表1。T1组与T0组CD28+T的表达无显著差异;T2组总体CD28+T的表达水平较T0组、T1组显著增加(P <0.05)。T3组总体CD28+T的表达水平较T0组、T1组增加更显著(P<0.01)。与正常大鼠组进行比较,T2组术后第3天、T3组术后第3天和第5天CD28+T的表达显著增加(P<0.01)。
表1 CD28+T细胞的表达水平比较(xθ±s,%)(n=24)
T1组T2组T3组T0组
15.97±6.0
术后第1天15.82±3.4311.54±6.4716.48±5.53
术后第3天14.70±5.4628.48±3.37◆◆33.47±3.42◆◆
术后第5天20.98±3.7622.30±6.6225.68±7.29◆◆
术后第7天23.45±9.1923.73±7.8323.22±5.84
总体18.74±6.6421.51±8.63▲24.71±8.16▲▲15.97±6.01 注:◆P<0.05vs T0组;◆◆P<0.01vs T0组,各组各时间段与T0组进行比较;
▲P<0.05vs T0组;▲▲P<0.01vs T0组,各组总体与T0、T1组比较
2 T2组、T3组急性排斥反应随时间变化 见表2。T3组总体排斥反应显著大于T2组(P< 0.01)。T2组各组的排斥反应无明显的差别(P> 0.05)。T3组内总体分析A R有显著性差异(P< 0.05),术后第3天排斥反应最重,第5天次之,第7天减轻,第1天最轻。
3 CD28+T细胞的表达与A R的相关关系 心脏移植急性排斥反应与CD28+T的表达强度呈显著正相关,相关系数r=0.390(P<0.01)。
表2 T2组、T3组急性排斥反应随
时间变化表(n=6)
A R等级
T2组心脏移植术后
第1天第3天第5天第7天
T3组心脏移植术后3
第1天第3天第5天第7天
0 3000 0000
1 1353 0000
2 2312 5013
3 0001 1432
4 0000 0221
注:3P<0.01vs T2组
讨 论
T细胞的活化增值需要双重信号途径的参与,CD28在此起重要的作用。TCR介导的第一信号途径尚不足以充分诱导T细胞的活化,而仅使T细胞处于准备状态;而CD28介导的共刺激信号途径尽管不是抗原特异性的或M HC限定的,但对于I L22,I L21Α,I N F2Χ,I L23等诸多因子的诱导生成,直至T细胞的活化增殖和细胞效应的产生又是必不可少的。此外在缺乏CD28信号时IFR2Χ和I L22的m RNA在90m in内降解90%,这主要是因为B7与T细胞表面CD28分子结合后,可以增强I L22基因转录并同时稳定I L2 2m RNA信号2。这表明CD28表达下降将引起细胞因子分泌的减少有关。心脏移植排斥反应是由活化的CD8+细胞毒性免疫细胞发挥直接杀伤移植细胞作用的。哈佛大学报道3的L ew is与F344大鼠间的心脏移植模型的研究,CTLA42 IgG处理组其70d存活率为64%,而环孢霉素A 处理组为26%。CTLA4IgG处理组其发生动脉硬化的频度和严重程度均明显优于环孢霉素A。从中提示阻断CD28途径可以预防慢性排斥反应。
D engler等4所作的DA和L ew is大鼠之间的异种移植也得出类似结论,CD28单克隆抗体处理组的平均生存期明显延长。由此可以看出CD28与心脏移植排斥反应间具有紧密地关系。
本实验用流式细胞仪对同种及同系心脏移植后的大鼠外周血CD28+T的表达情况与正常大鼠组、手术创伤组进行比较,结果显示心脏移植后CD28+T较正常大鼠及手术创伤大鼠显著增加,表明CD28+T的显著增加不是由于手术创伤的炎性反应引起的,而是由于心脏移植后的免疫排斥反应的直接因素引起的CD28+T的表达增加。CD28+T的表达增加与急性排斥反应成显著正相关,推测CD28+T的表达增加可以预示急性排斥反应的发生。M iguela等5报道通过免疫荧光技术的检测,发现在急性排斥反应组中,外周血的T 淋巴细胞中CD4+CD28+和CD8+CD28+亚群, CD28表达强度显著高于非急性排斥反应组和正常对照组。另有研究表明在同种异体造血细胞移植的受体CD8+CD28+T细胞是克隆扩增的6。本实验也证明了这一点。
检测外周血T细胞共刺激分子CD28的表达状况,有助于急性排斥反应的诊断,也有助于对受体的免疫反应状态作出评价。进一步了解CD28等共刺激分子与排斥反应的关系,对于器官移植,临床用药和免疫抑制策略的制定具有指导意义。非排斥反应的因素在共刺激通路活化中的作用,尚需进一步的研究来证明。
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(下转第663页)
炎症反应,抑制细胞因子的释放和巨噬细胞的炎性活动等。
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(收稿:2004211203)
(上接第658页)
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(收稿:2004210213)
心血管病特色专科五年发展规划 近年来，心血管学科各分支发生了深刻而迅速的变化：从最初药物洗脱支架带来令人振奋的结果，到今天药物洗脱支架的安全性问题引起关注；急性冠脉综合征强化降脂治疗的重要意义从提出到广泛接受；先天性心脏病的外科手术到经导管介入；发展变化日新月异。过去的几年，我院心血管学科的发展也与时俱进，现已建成为济宁市医药卫生重点学科、山东省中医重点专科。完成建设“精品特色专科”的目标，就需要我们在未来的时间里，落实科学发展的观念，完善学科建设，构造全新的学术平台。 一、指导思想 心血管科学科建设和发展以科学发展为主题，以患者为中心,以创建省精品临床专科为主线，以心脏急救绿色通道建设和介入治疗为主旨，以创建济宁市区域专科医疗中心为目标。抓队伍、提素质，抓管理、上水平，抓质量、求发展，实现科室“"跨越式”发展。 二、目标 通过整体规划、统筹安排，在心血管科培养一批医德高尚、治学严谨、技术精湛、具有开拓精神和区域影响力的心脏亚学科带头人，把心血管科培育成医院的“精品”，济宁市的“品牌”。 （一）业务开展计划
1、2017年完成心脏介入人才准备，成立心脏导管室，规范化建设CCU，开展冠心病的介入与起搏治疗； 2、2018年开展床旁心脏超声检查和治疗、床旁有创监测、IPBP和射频消融治疗；组建心外科，开展非体外循环下冠状动脉搭桥术； 3、2019年拟开展结构性心脏病介入治疗、复杂室性心律失常的射频消融治疗、瓣膜成形； 4、2020年中西医结合治疗心衰，开展心脏康复治疗，形成自身特色； 5、2021年把心血管科发展建设成为山东省精品临床重点专科。学科特色与优势主要体现在在以下方面： （1）冠心病的介入治疗 能够熟练掌握无保护左主干、多支多处弥漫性病变，CTO病变及分叉成角病变等介入技术，常规开展主动脉内球囊反搏术、冠脉内超声、光学相干成像系统（OCT）、冠脉血管内多普勒等项技术，PCI无论数量和质量在济宁市、鲁西南地区及省内均处于领先水平。 （2）射频消融与起搏治疗 能够开展房颤、复杂室性心律失常的射频消融治疗，总体成功率在95%以上，在省内具有领先地位。开展植入性心脏除颤器（ICD）、心室再同步化治疗（CRT），植入例数在济宁市处于领先地位。 （3）先天性心脏病的介入治疗
中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议（最全版） 心脏康复是为心脏病患者给予生理、心理、社会环境的支持，最大限度地恢复患者的社会功能[1]。心脏康复内容包括临床评估、康复运动、优化的药物治疗、物理治疗、心理康复治疗、健康教育、生活方式指导等。心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持[2]。 中医康复学以阴阳五行、脏腑经络、病因病机、气血津液学说等为基础，以中医学整体观念和辨证论治为指导，在强调整体康复的同时，主张辨证康复，形神统一，构建出中药、针灸、按摩、熏洗、气功、导引、食疗等行之有效的康复方法。中、西医心脏康复具有共性、个性和较强的互补性。中医辨证分型、中医体质测评是心脏康复评估的重要补充内容。心脏康复运动模式应动静结合、形神共养。中医传统运动形式多样（如气功、五禽戏、太极拳和八段锦等），通过精神意识驾驭形体运动，动作和缓，运动调形，形神和谐，可弥补依从性和趣味性方面的局限。辨证施膳是中医康复的特色和优势，针对患者的不同证型提供更加具体的饮食指导，变药为食，以食代疗，药借食味，食助药效，发挥协同作用。精神调理吸收了儒家、佛教和道教的精神修养法（如气功、瑜伽、禅宗及静坐等多种修练方法）。充分发挥中医康复学的优势，对于心血管病患者生理、心理及社会功能的恢复有重要意义。 中医外治疗法是通过人体体表、孔窍、穴位给以不同制剂的药物或者物理治疗的方法，是在辨证论治的基础上，通过整体调节，在多环节发挥
效能，具有疗效确切、使用安全、不良反应小等优点，适用于心脏康复Ⅰ～Ⅲ期。中医外治的方法有整体治疗、皮肤官窍粘膜治疗、经络腧穴治疗等。整体治疗是指以人整体为对象进行治疗，主要有导引、体育疗法、音乐疗法等。皮肤、官窍粘膜治疗是指药物通过皮肤、官窍粘膜吸收进入局部或者机体循环系统起治疗作用的方法，如敷贴疗法、熏洗疗法等。经络、腧穴治疗是指药物、手法、器械从外施于经络、腧穴起效的治疗方法，如推拿、艾灸疗法等。目前不少研究运用中药、针刺、艾灸、推拿、按摩、药膳、太极拳、八段锦等中医传统手段和方式，针对冠心病、心力衰竭等病种进行了中医康复的有益探索，在缓解临床症状、改善心功能、提高生存质量、降低再入院率等方面具有一定的优势[3]。为了促进中医外治技术在心脏康复中的合理应用，实现中西医心脏康复优势互补、有机结合，中国中医药研究促进会中西医结合心血管病预防与康复专业委员会组织相关 领域专家共同讨论，以会议、邮件的形式充分征求意见，修订完善，推荐经穴体外反搏疗法、熏洗疗法、沐足疗法、耳压疗法、针灸疗法、推拿疗法、导引技术等十多种中医外治技术，形成了中医外治技术在心脏康复中应用的专家建议，并希望在应用中不断完善。 一、经穴体外反搏疗法 体外反搏是一种无创的辅助循环疗法。从2002年的ACC/AHA治疗指南开始，国内外把体外反搏疗法纳入冠心病、心绞痛和心力衰竭的治疗指南。经穴体外反搏疗法是以中医经络理论为指导，将中药颗粒（或替代品）置于丰隆、足三里等穴位，借助体外反搏袖套气囊，通过心电反馈，对穴位进行有效刺激，以达到舒通气血、化瘀通络目的的一种外治疗法。
目录 第一章心血管外科手术麻醉操作常规 (1) 一、标准心脏手术室配置 (1) 二、体外循环 (3) 三、抗凝及血制品 (5) 四、术毕往ICU病房的转运 (7) 第二章体外循环操作常规 (8) 一、体外循环操作管理常规（总则） (8) 二、冠心病手术的体外循环管理 (17) 三、瓣膜病手术的体外循环管理 (21) 四、小儿体外循环管理 (24) 五、大血管手术的体外循环管理 (31) 第三章开胸、体外循环的建立、关胸操作常规 (35) 第四章二次开胸操作常规 (37) 第五章冠状动脉旁路移植术操作常规 (39) 一、术前准备 (39) 二、乳内动脉游离 (41) 三、大隐静脉游离 (42) 四、非体外循环冠脉搭桥手术 (44)
五、常规体外循环冠脉搭桥手术 (46) 六、室壁瘤切除手术 (48) 七、自手术室转运至ICU途中处理 (50) 八、ICU中处理 (50) 九、ICU转运至普通病房的处理 (56) 十、出院计划 (57) 第六章瓣膜手术操作常规 (57) 一、二尖瓣替换手术 (57) 二、主动脉瓣替换手术 (59) 三、联合瓣膜替换手术 (60) 四、二尖瓣直视成形手术 (62) 五、三尖瓣直视成形手术 (63) 六、三尖瓣替换手术 (64) 七、瓣膜替换联合冠脉搭桥手术 (65) 第七章先天性心脏病手术操作常规 (66) 一、室间隔缺损修补手术 (66) 二、房间隔缺损修补手术 (68) 三、动脉导管结扎手术 (69) 四、法洛氏四联症根治手术 (70)
五、右室流出道疏通手术 (72) 六、主动脉缩窄成形手术 (73) 八、三尖瓣下移畸形矫治手术...................... (错误!未定义书签。) 九、部分型房室隔缺损修补手术 (76) 十、完全型房室隔缺损修补手术 (76) 第八章大血管疾病手术操作常规 (77) 一、腋动脉插管 (77) 二、升主动脉替换手术 (79) 三、Bentall手术 (80) 四、Betall+半弓替换手术 (82) 五、改良全主动脉弓置换＋Bentall＋象鼻手术 (85) 六、保留主动脉瓣的根部替换（David I型）手术 (87) 第九章全机器人及机器人辅助心脏手术操作常规 (89) 一、全机器人房间隔缺损修补手术 (89) 二、全机器人乳内动脉游离 (91) 三、全机器人冠脉搭桥手术 (93) 四、全机器人内乳动脉游离＋MIDCAB (94) 五、全机器人二尖瓣成形手术 (95) 第十章心脏移植手术操作常规 (98)
康复路径教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用 摘要】目的：探讨冠心病介入治疗患者进行康复路径教育后心脏康复情况。方法：在辖区社区冠心病患者中选取2014年5月—2016年5月行冠心病介入治疗 的60例患者，随机分为行康复路径教育组（观察组）和行常规性教育组（对照组），每组30例，比较两组患者掌握康复知识的情况，控制危险因素的情况。 结果：经康复路径教育后，两组患者的康复知识、自我效能感、自我管理评分、 血压达标率有所上升，吸烟率有所下降，且观察组的情况要明显优于对照组， P<0.05，有统计学意义。结论：冠心病介入治疗患者在康复路径教育下康复知识、自我效能、自我管理、危险控制情况明显提高，是一种有效的心脏康复手段，值 得临床推广。 【关键词】康复路径教育；冠心病介入治疗；患者；心脏康复 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）13-0271-02 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一种通过疏通冠状动脉来改善心肌血流灌注 的方式，具有疗效明显、创伤小等优点，在冠心病治疗中应用较广[1]。球囊扩张术、支架植入是术中常用到的手段，由于动脉粥样硬化的进程没有改变，所以需 要进行心脏康复[2]。本文选取2014年5月—2016年5月辖区社区冠心病患者中 行冠心病介入治疗的60例患者作为研究对象，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 资料来源于2014年5月—2016年5月辖区社区冠心病患者中行冠心病介入 治疗的患者60例，将其随机分为两组，各30例。在治疗前对这些患者进行了确诊，两组患者的病症均符合WHO冠心病诊断标准。其中14例心绞痛患者，30 例糖尿病患者，25例心肌梗死患者，36例高血压患者，29例高脂血症患者。5 例大专及以上水平，25例中专及高中，30例初中以下。共有女28例，男32例。最小年龄48岁，最大年龄78岁，平均（61±3.4）岁。排除患有神经系统疾病、 严重脏器疾病和具有语言认知功能障碍的患者。两组患者相比较，性别、年龄、 病情等资料无显著差异（P＞0.05），具有可比性。 1.2 方法 所有患者都要采用介入治疗和药物治疗相结合的方式。他汀类药物、抗血小 板药物、抗凝血药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、硝酸酯制剂为 常用药物 1.2.1对照组实施包括入院指导、健康教育等常规教育。 1.2.2观察组在常规教育的同时实施康复路径教育，指导患者一些关于心脏 康复方面的知识。主要分为四个阶段，①第一阶段，手术过后1到2周，要给患者讲解一些心脏康复知识，消除患者的恐惧心理，恢复患者治疗的信心。指导患 者填写一些检查指标。②第二阶段，患者出院过后1到2周，在及时通知患者复诊的前提下，给予康复教育，进行运动评估，根据患者情况制定个人化康复方案。 ③出院后的3到6周，按时通知患者2周复诊一次，了解患者的恢复情况，适当的调整运动处方和患者饮食要求。④出院6周之后，要求患者1月复诊一次，根据恢复情况，调整康复方案。 1.3 观察指标 利用问卷调查的方式调查了解患者的康复知识、自我效能、自我管理情况和
关于心脏移植中心设计的探讨 北京康成人工环境工程有限公司徐喆 摘要从平面部局以及空调系统等方面介绍心脏移植中心的设计，重在讨论如何解决心脏手术中的快速升降温问题，提出舒适性与工艺性相结合的空调体统运行方式。 关键词心脏移植中心快速升温快速降温 医院的洁净手术部是一个医院的核心部门。I级手术室作为其中要求最严格的手术室，其适用于关节置换、器官移植、脑外科、心脏外科和眼科等手术。其中心脏移植手术可以说是这些手术里面难度较高，对环境要求较为严格的手术。目前，北京安贞医院已经建成心脏移植中心，而具有同等心脏移植技术的北京阜外心血管医院心脏移植中心也在建设中，可见，在未来几年中，心脏移植技术日益成熟，心脏移植手术室也将在各种有实力的医院建成。 而心脏移植中心与普通的洁净手术部在平面布局和空调工艺上是有区别的，首先常规的洁净手术部中包括不同级别的手术室和相应的辅助房间，一般在有心脑外科的I级手术室旁边设置体外循环间，同时也有几间I级手术室相对独立自成一区的情况，并设有单独的出入口、刷手等辅房。但在心脏移植中心中，除了要有体外循环间和其相应的辅助房间如药品间、辅料间……外，还应该结合术前治疗病房和术后康复ICU，并临近手术区，同时考虑手术中血管造影机的位置及其机房和控制室的位置。 除此之外，心脏移植手术室在空调系统上也有其特殊性，提出了手术过程中能实现10分钟之内室内温度由17℃～26℃的快速升温与快速降温，这就要求了在空调系统上既要考虑到正常手术过程中保持温度：22℃～25℃、相对湿度：40%～60%的室内温湿度要求，又要考虑到特殊的手术情况下，温度的快速下降至17℃和快速上升至26℃的温度要求，使得空调系统的运行能实现舒适性与工艺性的相互结合。 本文从心脏移植中心的平面布局要求出发，进而阐述特殊工艺下的空调系统形式和运行方式。 心脏移植中心作为一个独立的手术区域，自然要具备洁净手术部的所有条件，严格遵守《医院洁净手术部建筑技术规范》（GB50333-2002），也就是说即使心脏移植中心内仅有1～2间I级手术室也要符合规范中要求的工艺流程和辅助区域的设置，即男女更衣、刷手、药品、无菌辅料等房间都要合理布局，有条件的医院还要为
心脏康复指导在急性心肌梗死患者康复护理中的应用效果研究 发表时间：2017-11-28T14:36:49.393Z 来源：《健康世界》2017年20期作者：韩芳 [导读] 在急性心肌梗死患者的康复期间予以心脏康复指导，对促进病情康复、减少并发症具有显著效果。 大庆油田总医院黑龙江省大庆市 163000 摘要：目的：本文就心脏康复指导在急性心肌梗死患者康复护理中的应用效果进行研究。方法：选取我院在2016年收治的94例急性心肌梗死患者，按照入院顺序单双号进行分组，实验组与参照组各47例；参照组患者在康复期间予以常规护理，实验组在此基础上予以心脏康复指导，较比两组患者的并发症发生率、住院时间及护理满满意度。结果：实验组患者的并发症发生率为6.38%，显著低于参照组的29.79%，实验组的住院时间对比参照组更短，护理满意度也明显高于参照组，均P<0.05。结论：在急性心肌梗死患者的康复期间予以心脏康复指导，对促进病情康复、减少并发症具有显著效果，还可提高患者的护理满意度，值得推广。 关键词：心脏康复指导；急性心肌梗死；康复护理；效果研究 急性心肌梗死（AMI）在心内科中较为常见，主要是由冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所诱发的心肌坏死，该类病具有起病急、进展快、预后差等特点[1]。该类患者在抢救成功后，需要一个较长的康复期，在此期间的护理工作尤为重要。为提高患者的康复效果，我院主张为AMI患者实施心脏康复指导，临床效果已获得了患者及家属的高度好评。 1 基线资料及方法 1.1 基线资料数据 选取2016年1月--12月在我院接受治疗的AMI患者，共计94例；均为首次发病，符合AMI的相关诊断标准。其中男性患者65例，女性患者39例；年龄集中在45--79岁之间，平均（55.6±6.2）岁；心功能分级：I级49例，II级40例，III级5例。按照入院顺序单双号进行分组，实验组与参照组各47例。对比两组数据，P>0.05具有研究可比性。 1.2 方法 参照组患者在抢救成功后予以常规护理，包括输液、饮食干预、注意事项告知等；实验组在此基础上予以心脏康复指导，详细如下：在入院的1--2d：患者要保持卧床休息，绝对卧床时间不应超过12--24h，由护理人员指导并帮助患者进行松弛呼吸运动、四肢主动及被动活动，如肩环形、提肩、手肘及膝关节屈伸、足踝上下屈曲伸展等，每个动作5--10次；第二天每个动作增加至20次。 第3--4d：护理人员帮助患者在床上坐起，而后重复上两天的动作，每个动作10--20次。并鼓励患者自主进行进食、擦脸等活动。 第5d：指导患者进行热身与松弛运动，鼓励患者下床，在床边缓慢移动，活动距离以30--40m为宜。 第6--7d：指导患者进行热身运动，先在原地踏步10--15次，在没有支撑下做5个蹲起动作，并进行双膝屈伸练习，而后缓慢行走50m 左右。如果患者身体状况允许，可尝试上下5步楼梯。同时让患者自行洗脸、梳头、如厕等。 第8d--出院：每天指导患者进行2次热身动作，步行距离逐渐增加，每天要坚持在100--150m以上；并进行上下楼梯锻炼，每次在10个台阶左右。训练期间，护理人员可依据患者的康复状况，对运动量及运动强度进行适度调整[2]。鼓励患者自主完成洗漱、梳头等日常活动；并要叮嘱患者要禁烟禁酒。 1.3 评价指标 （1）并发症发生率：包括心律失常、心力衰竭、心绞痛、再次发生心肌梗死等。 （2）住院时间。 （3）护理满意度：在患者出院时为其发放护理满意度调查表，分为非常满意、一般满意及不满意三个标准；护理满意度=非常满意例数+一般满意例数/总例数。 1.4 数据整理 将研究数据输入统计学软件SPSS19.0进行分析及检验，其中计量资料是以（±s）的形式标准，比较结果采用t值检验；计数资料以（n，%）的形式标准，比较结果采用2值检验；当P<0.05时说明两组间比较差异显著。 2 研究结果 2.1 二组的并发症发生率及住院时间比较 实验组患者的并发症发生率为6.38%（3/47），显著低于参照组的29.79%（14/47），经统计P<0.05。 实验组的平均住院时间为（15.5±2.3）d，显著短于参照组的（20.8±3.6）d，经统计P<0.05。 2.2 二组的护理满意度比较 问卷调查结果显示，实验组与参照组的护理满意度分别为97.87%、82.98%，组间比较P<0.05；详见表1。 3 讨论 近年来，我国AMI的发病率越来越高，主要与患者的过度劳累、情绪激动、寒冷刺激、暴饮暴食等有关[3]，大量的吸烟、饮酒也会增加AMI的发病风险。该类患者的并发症较多，且预后差，也使其康复期间的护理工作更具难度。患者在发病后，心功能、日常行动能力、生活质量等均会受到一定影响，因此要为其采取相应康复指导，以促使身体快速康复[4]。我院主张为患者实施心脏康复指导，在患者抢救成功、体征稳定后，便开展被动、主动等活动，再逐渐引导患者进行床下活动，这样可起到扩张冠动脉，促使冠状动脉侧支循环建立的作用[5]，进而改善患者的心肌供血情况，这对降低动脉压、减慢心率均有所帮助，同时也可预防相关并发症。此次研究中，参照组患者在康复期间予以常规护理，实验组在此基础上予以心脏康复指导，二组对比结果显示：实验组患者的并发症发生率（6.38%）要低于参照组
肾移植手术后注意事项 肾移植手术出院后，脱离了医生、护士的密切监护，一切要靠自我观察，通常术后3—6个月内是重要时期，是影响到肾移植今后长期存活和整个命运的关键阶段。一方面，你所服用的免疫移植药量较大，抵抗力低，容易感染；另外，此时免疫反应强，易发生急性排斥反应，近期急性排斥又往往会促成以后转为慢性排斥，影响移植肾长期存活。所以出院后严密观察，自我监护，按时服药，定期复查是非常重要的。 一、如果发生排斥可能会有那些症状出现？ 注意观察排斥信号，并及时与医生联系。 1. 发烧-体温高于37.5度，但有时发烧也有可能是因为感染所造成的。 2. 小便量减少或无尿。 3. 体重突然的增加，一般每天增加一公斤或一周增加二公斤左右。 4. 移植的肾脏处有红肿热痛、压痛、肿痛的感觉。 5. 经常感到疲惫、倦怠。 6. 生病的感觉，许多人说像"感冒"。 7. 血压突然上升，舒张压大於100mmHg。 二、营养饮食方面 均衡饮食：维持标准体重：标准体重算法男: (身高-80)×0.7 、女: (身高-70)×0.6，10%范围内是正常体重。请遵医嘱，或参考术前饮食要求。 避免甜食，减少食物中的糖； 避免太咸食物；加工食品因含盐量高也少吃，如罐头、腌制品若有高血压要严格限制盐份摄取，正常食用盐量为5-8公克/天，一般建议最好不超过5公克（约一茶匙）。 降低胆固醇：避免过多油腻的食物，减少食物中油脂量及饱和性脂肪酸。不可吃油炸食物、油酥、点心、禁食鸡皮、鸭皮、猪皮及肥肉，不可吃内脏，少吃蛋黄(一天一个，素食者也不例外)。多采用不饱和脂肪酸肉类食品，如：新鲜鱼......。可使用不饱和脂肪酸植物油炒菜，如：葵花油、芥子油、橄榄油。 素食者可食用蛋白质营养成份较好之食物，如：豆腐、豆干。面筋、面肠少吃。
“损其心者，调其营卫”在双心疾病康复中的思考 摘要：心血管疾病是目前临床上常见的多发慢性病，临床上我们常见心血管疾 病患者合并精神、心理障碍，具有与精神心理因素相关的心血管躯体症状，伴或 者不伴有器质性心血管疾病患者的诊治被纳入“双心疾病”康复中，本文以《难经》中的“损其心者，调其营卫”为理论基础，运用桂枝汤加减治疗双心疾病患者，为 临床双心疾病的康复提供借鉴。 关键词：损其心者，调其营卫；双心疾病；心脏康复 双心疾病的提出是在社会-心理-生物医学模式下，强调精神、心理因素在心血管疾病的 发生、发展中的重要作用，通过临床观察，我们知道心血管疾病患者患病过程中有精神心理 障碍发生，精神心理因素同时也可以引发或加重心血管疾病的进程。目前我国各类精神心理 疾病患者已超过1.7亿[1-2]，位居我国疾病总负担的首位。《中国心血管病报告2016》[3]显 示心血管疾病死亡率明显高于其他疾病，超过居民总死亡构成的42%，今后10年心血管疾 病人数仍将呈现为上升趋势。双心疾病患者的康复已然成为我们关注和亟需解决的重点问题，本文通过“损其心者，调其营卫”理论指导运用桂枝汤加减在双心疾病患者诊治康复中取得一 定的疗效。 1“损其心者，调其营卫”渊源 营卫化生于水谷精微，《内经?灵枢》邪客篇中“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑”“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”，可见营卫 与五脏六腑相通，营卫调和，则心血脉得以温通濡养，气血调和，不受外邪。 “损其心者，调其营卫”是心系病证治法之一，最初见于《难经》第十四难中关于五脏之 损的治则论述，其曰：“损其肺者，益其气；损其心者，调其营卫；损其脾者，调其饮食，适 其寒温……”。“营卫”与人体的情志密切相关，营卫失调可导致心系疾病与情志病发病，早在《内经?素问》中举痛论篇有言：“喜则气和志达，荣卫通利，故气缓矣”，正常的“喜”可使人 心情舒畅，荣卫通利，心得所养不病，过喜则令其心气涣散，心无所养则病。《内经?素问》 汤液醪醴论篇：“帝曰：何谓神不使？岐伯曰：今精坏神去，营卫不可复收……嗜欲无穷，而 忧患不止，精气弛坏，营泣卫除，故神去之而病不愈也。”可以理解为情志失常可致营卫失调，出现精神异常症状[4]。杜世豪等[5]对《黄帝内经》中营卫和精神活动的相关论述进行研究总结，提出“营卫精神模型”假说，强调精神心理障碍的基本病机是“卫气郁痹，神机抑遏”。 2典型病例：“损其心者，调其营卫”在双心疾病患者康复中的应用 患者甘某，男，54岁，2017年12月初诊，患者6月前因“心慌、胸闷”行冠脉造影检查 后明确冠脉前降支病变45%，未行支架植入，此后长期予冠心病二级预防用药（阿司匹林片、美托洛尔片、阿托伐他汀钙片），常因“胸闷”症状就诊于我院及院外心血管科专家门诊。刻诊：胸闷，偶有心悸气短感，全身乏力，怕冷，自述6月以来情绪低落，喜欢独处，工作状 态不佳，睡眠欠佳，形体消瘦，舌淡苔白，脉细数无力。查心电图未见明显异常，测焦虑自 评量表（SAS）58分。辨证为气血虚弱，营卫不和证，处方拟桂枝汤加减以调和营卫，益气 通阳。拟方如下：桂枝15g，白芍15g，生姜6g，桃仁20g，西洋参6g，甘松6g，香附子 12g，大枣6g，炙甘草6g。7剂水煎服。经服上药后患者胸闷情况改善，自觉心情舒畅，工 作状态改善。故在原方基础上稍作加减，改西洋参6g为党参15g，再服10剂，患者胸闷症 状消失，嘱患者保持心情舒畅，多与人交流，1月后复诊情况稳定。 按：冠心病在属于祖国医学“胸痹”范畴，主要因心脉痹阻所致，病性多本虚标实，虚实夹杂，本虚以气血阴阳亏虚为主，标实以“瘀血、痰浊、寒凝、气滞”为重。而在本案中患者经冠脉 造影明确病变后仍反复就医，情绪低落，导致生活、工作能力下降，当属于双心疾病范畴。 基于“损其心者，调其营卫”理论我们用桂枝汤加减调和营卫，益气通阳，治疗见功。方中桂 枝味辛性温，温通心阳，芍药辅以大枣酸甘化阴，敛阴和营；生姜合以桂枝辛甘化阳，调助 卫阳，西洋参益营和卫，使阴阳调和，香附子、甘松、桃仁舒畅气机，炙甘草兼调和诸药。 全方以调和营卫为主，兼益心气温通心阳，正如古人徐中可所言：“桂枝汤，外证得之解肌合 营卫，内证得之化气调阴阳”。 3讨论
家庭自助心脏康复模式在急性冠状动脉综合征患者中的应用 目的探讨家庭自助心脏康复模式在急性冠脉综合征（ACS）患者中应用的有效性，研究其对患者生活质量及运动耐量的影响。方法选取2016年10月～2017年6月咸宁市中心医院、咸宁市第一人民医院和咸宁医学院附属第二医院收治的88例急性冠脉综合征患者作为研究对象。参照随机数字表法将患者分为对照组及康复组，每组各44例。对照组接受非心脏康复专科医生指导下的常规干预，康复组接受三级医院心脏康复医生联合多学科医生共同参与指导下的针对性干预，收集两组患者基线及康复后3个月后的6 min步行距离、心脏康复情况及生活质量。结果康复组患者经干预后胸闷发作次数低于对照组，射血分数高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01）；生理机能、生理职能、躯体疼痛、精力、社会功能、精神健康评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；6 min 步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论对ACS患者采取有效的家庭心脏康复指导，可以有效控制患者病情，提高患者运动耐量，减少疾病再发风险，改善患者生活质量。 [Abstract] Objective To explore the efficacy of the family self-help heart rehabilitation model in patients with ACS，to understand the effects on living quality and exercise tolerance of patients. Methods A total of 88 patients treated in Xianning Center hospital，Xianning First People′s Hospital or Xianning Medical School affiliated Second Hospital diagnosed with ACS were selected as subjects from October 2016 to June 2017. They were divided into two groups by the random number table method，with 44 cases in each group. The control group received routine intervention under the guidance of non-cardiac rehabilitation specialists. The rehabilitation group received the targeted intervention under the guidance of cardiac rehabilitation doctors associate with multidisciplinary doctors from the top 3 hospitals. Following parameters including 6-minutes walk distance，cardiac rehabilitation，score of life quality were collected at baseline and after treatment of 3 months. Results After intervention，the chest tightness in the rehabilitation group was lower than that in the control group，and the ejection fraction in the rehabilitation group was higher than that in the control group （P＜0.01）. PF，RP，BP，VT，SF，MH scores in the rehabilitation group were higher than those in the control group （P ＜0.05）. 6-minutes walking distance in the rehabilitation group was longer than that in the control group （P＜0.05）. Conclusion Effective family and cardiac rehabilitation guidance for ACS patients can effectively improve the patients′ exercise tolerance，reduce the risk of disease recurrence，improve quality of life. [Key word] Self-help heart rehabilitation model；Acute coronary syndrome；Quality of life；Exercise tolerance 全球急性冠狀动脉事件注册研究数据显示4年累计心血管死亡率高达22.6%，其中再发心肌梗死高达50.0%[1]。家庭自助心脏康复模式成为加强心血管防控的一道重要突破口，在控制急性冠脉综合征（ACS）患者病情平稳及预防
遵循“病证结合”策略探索中西医结合心脏康复医学模式（全文） 在我国，心血管危险因素的流行趋势仍然严峻，心血管疾病发病率居高不下，心血管疾病带病生存人数不断增加，使家庭的劳动力损失，给国家带来巨大的经济负担。如何使心血管疾病患者尽可能恢复正常生活和工作，避免心血管事件再发、反复住院和早逝，使医疗费用得到合理控制，应是我们值得关注和期待解决的问题。 心脏康复( Cardiac Rehabilitation)是指应用多种协同的、有目的的干预措施，包括康复评估、运动训练、指导饮食、指导生活习惯、规律服药、定期监测各项指标和接受健康教育等，使患者改善生活质量，回归正常社会生活，并预防心血管事件的发生。国际心脏康复体系发展已有50年历史，心脏康复的益处已有大量循证医学证据支持。20世纪80年代的随机对照试验证明，心脏康复能够降低心肌梗死后患者全因死亡率8％－－37％和心血管死亡率7％－－38％。大量研究还显示心脏康复能够延缓动脉粥样硬化发展进程，降低急性缺血性冠状动脉事件的发生率和住院率，接受心脏康复的急性心肌梗死(AMI)患者1年内猝死风险降低45％。 中医康复学是中国医药学的一个重要组成部分，既有统计学理论，也有丰富多彩的康复方法和行之有效的实践经验。具体有以下康复措施。 第一，形体运动。常见有太极拳、八段锦、易筋经等。中医形体运动
在心脏康复中的作用已逐渐被国内外专家接受，2015年发表在美国心脏杂志的一项随机临床试验：太极拳能改善心肌梗死后患者功能，可以作为这种病人心脏康复的一种有效形式。国内有研究称：太极拳可以改善中老年人心脏功能，尤其是心脏舒张功能，还可以作为对心源性心脏手术后预防急性心衰的辅助治疗。 第二，中药调治，是在中医理论指导下，辨证运用中药治疗，促进病残康复的方法。我国历代中药调治对各科慢性病的康复治疗发挥重要作用，积累了丰富实践经验，近年来，亦取得丰硕成果。 陈可冀院士研究团队将经PTCA治疗患者分为给予口服血府逐瘀汤（血府逐瘀浓缩丸）组和单纯西医治疗组，半年复查冠状动脉造影。结果发现：治疗组能抑制平滑肌细胞增殖和相关基因表达，预防血管再狭窄，治疗组再狭窄率为25.8％，单纯西医组再狭窄率32.1％（同期国际水平1－3个月再狭窄率30％－40％）。治疗组术后心绞痛复发减少，有降低血瘀证积分的药理和药效作用。 第三，饮食调理，是通过合理膳食促进人体疾病康复的一种方法。中医康复学在饮食调理方面有独特理论知识和行之有效的实践经验，且已经被现代医学和临床营养学研究证明是安全有效的。 第四，精神摄养，是中医康复学的重要组成部分。精神因素在疾病发
心脑肺血管疾病防治研究项目 课题申请指南 一、总体目标及实施年限 根据我国重大疾病急需解决的关键技术问题和基础条件，“十一五”期间将重点⑴对代谢综合征进行综合监测及控制，开发早期亚临床检测指标和心脑血管病综合防治技术，并在广大社区人群和防治实践中应用，评价其综合防治心脑血管病的效果，验证其可推广性。⑵对冠心病、高血压、先心病、严重心律失常、慢性心力衰竭和肺血管病的早期预防、早期诊断和优化治疗方案进行研究，降低我国心肺血管疾病的致残率和死亡率。⑶对脑动脉硬化改变的早期发现，缺血性卒中内、外科治疗规范进行研究，提高我国缺血性脑卒中的诊断和治疗水平。⑷优化脑出血急性期治疗，规范出蛛网膜下腔出血与脑动脉瘤的诊断与治疗方案；达到以微创技术和脑动脉瘤诊治为突破点，全面促进我国出血性脑卒中诊疗技术的发展。 项目实施年限：2006年-2008年12月 二、申请课题主要内容 课题⒈代谢综合征的发病趋势及综合控制研究 ⒈研究内容：
⑴在有代表性的队列人群研究的基础上，掌握我国人群代谢综合征的发病率和心血管多重危险因素的流行趋势。分析代谢综合征及其重要组分对心脑血管疾病和总死亡的人群归因危险性。 ⑵在有代表性的省市，建立3个高危对象注册登记和社区人群监测网络，分别进行高危人群临床试验、社区人群前瞻性强化社区干预研究，提高代谢综合征及其重要组分的知晓率、接受治疗率、控制率（提高10%、5%、2%）。 ⑶加强以社区为基础的预防研究基地建设及基层医务人员的防治能力建设, 提高心血管病多重危险因素和代谢综合征早期防治技术的综合应用水平。 ⒉研究目标： 掌握我国人群代谢综合征和心脑血管病多重危险因素的发病率和动态变化趋势。开展高危和社区人群的综合干预，提出早期干预策略、措施和方法。 ⒊申请条件: （1）在我国南北和城乡有代表性的大样本队列人群研究的基础上，具备代谢综合征包括腰围等心血管病危险因素调查基础和监测网络；血脂检测采用国际标准化的方法和质量控制方案。提供我国人群代谢综合征和及其重要组分发病率和动态变化趋势；
4 中西医结合心血管病杂志 Cardiovascular Disease Journal of integrated traditional Chinese and Western Medicine 2016 年 6月 C 第 4 卷第 18 期Jun. C 2016 V ol. 4 No. 18 心肺运动试验与心脏康复 关怀敏，罗明华 （河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000） 【关键词】心肺运动；试验；心脏康复【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.18.004.021 心肺运动试验概述 心肺运动试验（Cardiopulmonary exercise testing ， CPX ）综合工程学及医学中运动与气体代谢测试的技术， 通过对运动状态下的摄氧量（VO 2）、二氧化碳排出量 （VCO 2）、心率（HR ）、分钟通气量（VE ）等指标的检 测来评价心肺等脏器对运动的反应，从而评估心肺功能状 态（见图1）。CPX 是将心与肺作为整体，无创、定量而客 观地评价心肺储备功的科学工具，目前已成为国际上用于 评价心肺储备能力和心肺协调性水平的普遍且重要的临床 检测手段，也是心脏康复中开具运动处方的理论基础。 CPX 能够提供心肺疾病患者的诊断及预后信息，CPX 在半个世纪以前就已经在心血管领域得到有限的应用，然而，由于仪器的缺乏、临床医生对于检查结果信息的理解不充分、心血管专家对于该技术培训的缺乏等，限制了CPX 技术在临床中的应用与发展。随着技术的进步，现代CPX 系统具备了静息与运动状态时的气体交换分析功能，可以测量每一次呼吸时的摄氧量、二氧化碳排出量、通气量等信息。这些先进的计算系统可以进行简单与复杂的数据分析，从而促进了CPX 在临床中的广泛应用，不仅在呼吸系 统、心血管系统，进而在神经系统、骨骼肌肉系统等得到 了一定的应用[1]。CPX 在我国临床中的应用较晚，且研究仍 然存在很多的空白。我国学者孙兴国教授在海外多年从事心肺功能检测的临床应用和生命整体调控机制的研究，创立了“整体整合生理学医学新理论体系：人体功能一体化自主调控”学说[2] ，其研究促进了CPX 在临床不同学科中的综合应用，取得了丰硕的成果。CPX 技术的开展是基于内呼吸与外呼吸耦联原理，机体的运动本质上与心血管系统对肌肉系统提供氧气的能力及呼吸系统通过肺清除血液中二氧化碳的能力密切相关。心血管与呼吸系统协同作用完成氧气的供应与二氧化碳的排出，这被称为心肺耦联，大致过程包括肺通气（吸进O 2，呼出CO 2）、肺与血液O 2和CO 2交换（外呼吸）、O 2和CO 2通过血液转运、毛细血管与周围肌肉组织进行O 2和CO 2交换（内呼吸）四个过程[3]。循环系统将外呼吸与内呼吸密切联系起来。因而，机体的运动能力取决于上述心肺耦联中的各个环节，即外呼吸、内呼吸、循环系统功能以及所参与的肌肉功能等。CPX 正是基于上述生理机制，可精确测定运动状态下外呼吸与内呼吸的异常，检测出运动时的心肺功能异常状态的重要信息，而这些信息往往在静息时难以被发现。这是目前能够检测静息及运动状态心肺整体功能的唯一技术手段[4]。 CPX 正在被广泛地应用于心脏及呼吸系统疾病的诊疗、预防及预后评估等。CPX 在心血管病中及肺部疾病中的应用包括[3-4]：（1）对心力衰竭分级和疾病严重程度的评估；（2）对心衰患者预后的预测；（3）预测心脏移植患者的移植时机，美国心脏病学会（ACC ）和美国心脏协会（AHA ）应用CPX 指标考虑心脏移植的时机为最大耗氧量≤14 ml/（kg·min ），而最大耗氧量＜10 ml/kg-·min ）是心脏移植的绝对适应证；（4）左心衰竭和右心衰竭的鉴别 诊断，左心衰竭和右心衰竭患者在CPX 中气体交换的表现差 异明显；（5）冠心病和肺动脉高压的“早”早期诊断及评估心肌氧气需/供平衡，病理状态典型的心肺运动表现包括运动功率继续递增时摄氧量不增或下降、每瓦功率摄氧量和氧脉搏出现平台[5-6]，这些表现可早于心电图ST 段等异常的出现；（6）在心脏康复中的应用：运动锻炼无论是对正常人还是心血管病和呼吸病患者都有益；（7）起搏器起搏频率的设定、心力衰竭心脏再同步化治疗患者的选择及疗效评估；（8）慢阻肺；（9）间质性肺病等。2 心脏康复现状概述心脏康复（Cardiac rehabilitation ，CR ）是康复医学的一门分支，其目的是使存在心脏疾病以及进行心脏手术的患者的身体机能达到最优化的状态，心脏康复可以在住院其间进行，也可以在门诊进行。心脏康复的内容包括了营 养疗法、减重项目、饮食及药物下的脂质异常管理、血压控制、糖尿病管理以及心理压力的处理等。运动在心脏康 复中占重要地位，运动不仅对心肺功能的提升具有重要作 【作者简介】 关怀敏，医学博士，主任医师，硕士研究生导师，河南中医药大学第一附属医院心脏中心主任。 河南河南中医药大学“临床医学（省重点学科）”学科带头人；河南省卫生厅医疗鉴定委员会专家成员；河南省公安厅法医鉴定委员会专家成员； 曾获卫生部“中国医师奖”；发表医学论文70余篇，主编专著 3部。主持国家自然科学基金项目2项，中国医师协会中西医结合心血管病分会专项研究基金项目1项，省科技厅级科技攻关项目3项，曾获省级奖励5项，国家专利5项。 图1 心肺运动试验（引自：Heart 2007;93:1285–1292） DOI:10.16282/https://www.doczj.com/doc/6510021316.html,11-9336/r.2016.18.002
河北省医院手术分级管理规范为了确保手术安全,提高手术质量，预防医疗事故发生，加强各级医院和医师的手术管理，规范各级医院开展手术的范围,明确各级医师进 行手术操作的权限,根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医 师法》、《医疗事故处理条例》、《河北省医院管理评价实施细则》，结合医 院分级管理和基本现代化医院的要求，参照有关资料，制定本规范。一、手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为： (一)甲类手术：手术操作过程复杂，手术技术难度大，高风险的各种手术。 (二)乙类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度，中等风险的各种 重大手术。(三)丙类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大低风险 的各种中等手术。(四)丁类手术：手术术式简单，手术技术难度低的普 通常见小手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分 类手术中。二、手术医师分级根据其取得的卫生技术任职资格及其相应 受聘职务，从事相应技术岗位的年限和临床工作经验规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1 (一)住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内,或硕士生毕业，从事住院医师2年以内者。2、高年资历住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。博士生从事临
床工作一年以上(二)主治医师1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业2年以上者。 (三)副主任医师1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 (四)主任医师三、各级医师手术范围(一)低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握丁类手术。(二)高年资住院医师：在熟练掌握丁类手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。(三)低年资主治医师：熟练掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。(四)高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医 2 师指导下，适当开展一些甲类手术。(五)低年资副主任医师：熟练掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。 (六)高年资副主任医师：在主任医师指导
肾移植手术配合要点 一、麻醉方式：持续硬膜外麻醉或全身麻醉 二、手术体位：采用平卧位 三、手术物品准备：剖腹包、敷料包、肾移植包、双J管、3/0可吸收线、5/0，6/0血管缝线、0#，1#，4#，7#普通丝线、导尿管、11#，23#刀片、冰2袋、护皮膜、纱布、纱布垫、引流袋、肝素、套管针、引流管、美敷 四、手术配合： 1.右下腹部做弧形切口，切皮； 2.显露腹膜后间隙； 3.游历足够长度的髂血管，用弯钳剥离，长弯血管钳两把依次钳夹血管旁组 织，组织剪剪开，1#线结扎。 4.取出异体或同体肾脏，准备移植。用纱布垫缝一双层肾袋，置入肾脏，周 围铺冰泥，用组织钳夹肾袋口。 5.静脉的吻合 （1）受者髂外静脉的准备。递血管钳，血管阻断钳钳夹2/3静脉壁，剪去管壁，递注射器，抽肝素盐水接套管针冲洗血管腔。 （2）受者的髂外静脉和供者的肾静脉做端侧吻合。递组织钳钳夹纱布垫，并固定于移植侧，以供、受血管可无张力吻合为宜；递精细镊子协助，5/0血管缝线缝合，缝合过程中用肝素盐水冲洗血管腔。 6.动脉的吻合 （1）切断受者髂内动脉，做好吻合准备 （2）受者的髂内动脉和供者的肾动脉做端端吻合，用精细镊子协助，修剪血管口径，5/0血管缝线间断缝合，缝合过程中用肝素盐水冲洗血管腔。 7.分别开放静脉、动脉，检查吻合口有无渗漏，剪去包裹肾脏的纱布垫，如 有吻合口出血则用血管缝线修补。 8.检查有无尿液，将输尿管开口置于干净纱布上观察。 9.植入输尿管
（1）探查膀胱，确定移植部位，并于黏膜下切开。 （2）切开膀胱粘膜。 （3）放置双J管。 （4）输尿管与膀胱做端侧吻合。 10.放置引流管，缝合切口。 五、注意事项 1. 移植部位的选择：一般选右髂窝，如特殊情况也可选左侧髂窝或原位肾脏移植。 2. 肝素盐水配制：12500单位肝素一支加入500ml生理盐水。 3. 于术前插入双腔尿管，并注入200ml左右的生理盐水，夹闭导尿管，以便于术中查找膀胱。 4. 待输尿管移植完毕，倒去原先尿袋中的液体，重新计量并观察尿液颜色。 5. 巡回护士按照要求正确使用各种药物，如术中持续缓慢滴注免疫抑制剂至动脉吻合；呋塞米注射液于动脉吻合时开始滴注，用于保护和恢复肾脏功能。 6.一般建立两路静脉通道分别使用各种药物，对于术前行血透治疗的病人，上肢静脉通道应避开静脉瘘一侧。