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医院等级评审临床科室必备资料

医院等级评审临床科室必备资料
医院等级评审临床科室必备资料

医院等级评审

临床科室必备资料

一、临床科室通用

1、科室花名册:毕业证、资格证原件,各种资质认证的原始确认证明。执业证书保存在医务科。

2、科主任接班人重点培养对象1-3人,培养计划。

3、诊疗指南、操作规范。医务科统一分册编制,分科下发。

4、核心制度落实的记录。特别注意交接班记录(自2015年1月1日补记)、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。

5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。要逐步提高管理质量,运用简单管理工具,提倡电子化管理(按期打印,手工签名)。

6、有科室建设规划和人才培养计划。

7、院内感染管理容易忽视,医疗也要有。

8、科研成果:包括科研论文,前3名作者。

9、重点病例:死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。

二、重症医学科

1、编制医生:护士:床位=0.8:3:1;

2、重症医学床位数占总床位的5% 。

三、急诊科独立设置,且所有内容都重要。

四、急诊绿色通道管理

1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范,保障患者获得连贯医疗服务。

2、开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

3、组成质量与安全管理小组,能用核心制度加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。

4、急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。

5、救护车配备齐全,心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。

五、病历准备

1、死亡病历,近3年所有死亡病历,死亡病例要有抢救记录。

2、大额病历,药品比例、单病种、临床路径。

3、医疗纠纷病历,纠纷登记本上的病历。

4、住院超过30天的病历,必查项目。

5、计划外再手术病历,必查项目。

四、要求

1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬;

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处;

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明;

4、科室移交医务科的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名。

等级医院评审院感部分应知应会内容

等级医院评审 院感部分应知应会内容 1、“全球病人安全联盟”确定2005-2006年全球病人安全策略主题是什么? 答:医源性感染是威胁病人安全的主要问题。2005-2006年度全球病人安全策略的主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容是什么? 答:清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是什么? 答:通过采取有效的预防与控制措施,达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染,使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理体系由哪些机构组成? 答:(1)医院感染管理委员会。 (2)医院感染管理科和专职人员。 (3)临床科室医院感染管理小组。 5、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么? 答:(1)无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 (2)无菌手术切口感染率≤1.5%。 (3)医院感染率≤10%。 (4)常规器械消毒灭菌合格率100%。 6、医院感染的定义是什么? 答:医院感染亦称医院获得性感染,是指病人在住院期间所获得的一切感染,包括在医院内感染出院后发病的病人。 7、医院感染分几类? 答:可分两类,即外源性感染和内源性感染。 8、何谓医院感染发病率? 答:指在一定时间住院病人中新发医院感染病例的频率。 计算公式:医院感染发病率=同期新发医院感染病例数/观察期间的住院患者数×100%。 9、医院感染暴发及疑似暴发的定义。 答:①医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3 例以上(≥3例)同种同源感染病例的现象。 ②疑似医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。 10、本院院感暴发处理流程。 答:本院院感暴发处理流程:临床科室发现医院感染暴发或疑似暴发----报告感染管理科----感染管理科组织人员调查核实流行或暴发----报告院领导和上级有关部门----同时查找传染源----隔离病人----查找引起感染的因素 ----制定控制措施----分析调查资料----写出调查报告,总结经验,制定防范措施。

等级医院评审所需的个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规(医务部) 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理:医务人员档案资料(要与院内人事部门一致) {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹(人力资源中心、各科室) 科室月排表存档:科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}(各科室)资料盒2:医疗质量持续改进管理 核心制度(质量部) 专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等(质量部、药学部) 科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}(质量部) 医疗质量检查结果及反馈资料{医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物}(质量部、院感办、护理部、药学部) 科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} (1)医疗管理规章制度 (医务部) (2)医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)

(3)质控记录本:含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准(各科室)(4)2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(质量部、院感办、护理部、药学部) (5)科室质控本(各科室) (6)2015年至今质控信息(各科室) 资料盒3:诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范(科室) 科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}(科室、科教科) 科室各级人员岗位职责、工作制度(医务部) 资料盒4:医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编(医务部) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程(医务部、护理部、保卫科预案) 差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页(第一页)要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患,科室是怎样进行防范的内容}(科室)职业安全制度及记录(医务部、科室) 资料盒5:医院感染管理

二级医院评审资料准备要求

二级医院评审资料准备要求 〔一〕各种资料盒的要求(资料盒的制作) 一、文件盒侧面标签、盒面标签 为做好二级医院评审工作,统一全院各科室资料盒的格式对资料盒标签、目录、文件封面要求如下: 1、侧面标签(全院统一为宽1.5c m×长5.5c m) 标签填写说明: (1)目录标题:填写一级目录标题,如M1填写“医院管理” M2填写“医疗质量管理”。 M1——医院管理 M2——医疗质量管理 M3——医疗安全 M4——医疗服务 M5——教学、科研管理与水平 M6——临床科室管理与技术水平 M7——医技科室管理与技术水平 M8——医院绩效 (2)三级目录代码: 第三级目录数字用小括号;如多个三级目录资料装在同一文件盒,代码标示如:M1-6-(4~5);如一个三级目录资料需装多个资料盒,在三级目录后加圆圈数字以区分,如:M1-7-(4)①。如一个资料盒可装下整个二级目录资料,则只写二级目录,如:M1-2。

. (3)资料盒名称:根据资料盒资料内容,编写资料盒名称。 (4)科室名称:填写整理资料科室名称。 2、盒面标签(全院统一为宽12cm×长8cm),贴在文件盒面正中央。盒面小标签简单填写:一级目录标题、三级目录代码、资料盒名称、科室名称。 文件盒目录 用大小宽13cm、长20cm的纸打印目录,以黑体三号字列出该文件盒名称,格式为“三级目录代码”+“资料的名称”,然后用四号宋体分别用序号列出具体文件内容,例: 资料盒的制作 目录 文件夹封面 1、资料盒内的文件夹需配封面,用A4纸打印,封面格式说明: ①题目二号黑体为“仪陇德庆医院”+“一级目录内容名称”+“资料”。 ②小标题三号黑体为“二级目录内容名称”。 ③项目:为“三级目录内容名称” ④文件名称:为“文件内容名称”。 ⑤目录编号:该文件在该资料盒目录中的序号。 ⑥科别:为资料整理的科室名称。 ⑦年度:为资料所在年度。 资料盒的制作

等级医院评审院感知识应知应会2.pdf

院感知识应知应会 1、何为卫生手?洗手?卫生手消毒?外科手消毒? (1)卫生手(hand hygiene):为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。 (2)洗手(handwashing):指用肥皂或者皂液和流动水洗手,去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。 (3)卫生手(hand antisepsis):指用手消毒剂擦手的过程。 (4)外科手消毒(surgical hand antisepsis):指用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。 2、洗手与卫生手消毒的原则是什么? ①当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时,应用肥皂(皂液)和流动水洗手。 ②手部没有肉眼可见污染时,宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。 3、哪些情况下,医务人员应选择洗手或使用速干手消毒剂?(洗手指征) ①直接接触每个患者前后,从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。 ②接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后,接触患者的血液、体液、分泌物、 排泄物、伤口敷料等之后。 ③穿脱隔离衣前后,摘手套后。 ④进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。 ⑤接触患者周围环境及物品后。 ⑥处理药物或配餐前。 4、医务人员在哪些情况时应先洗手,然后进行卫生手消毒?手消毒微生物监测标准? (1)接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。 (2)直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。 手消毒效果应达到如下相应要求: 卫生手消毒,监测的细菌菌落总数应≤10cfu/ cm2。 外科手消毒,监测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。 5、试述洗手的方法?(内、外、夹、弓、大、立、腕) 在流动水下,使双手充分淋湿。取适量肥皂(皂液),均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。认真揉搓双手至少15秒钟,应注意清洗双手所有皮肤,包括指背、指尖和指缝,具体揉搓步骤为: (1)掌心相对,手指并拢,相互揉搓。 (2)手心相对,双手交叉指缝相互揉搓,交换进行。 (3)掌心相对,双手交叉指缝相互揉搓。

医院等级评审必备材料

医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况: 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册:毕业证、原件。医护人员:床位=1.15:1,护士:床位=0.4:1 科主任接班人3人。科室花名册要与院花名册一致。 2、岗位说明书:网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度:要找5年的人民卫生出的制度。(Y) 4、制度落实的记录:要真实记录。 5、技术水平:要有原始确认证明。 6、工作计划:单项性计划(某一项工作的单项计划),年度、半年、季度计划,A4纸4号字打印4—6页。提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结:要有成效,200次以上,动态评估。 8、实施情况:必须是红头文件,4—5页A4纸。 9、人才培养计划:按《细则》。 10、护理和院感染等 (二)科室提供原件 1、科研成果:包括科研论文,前3名作者。 2、业务数据报表:3个人签字,制表人、填表人、主管院长

签字,并有日期。 3、病例:重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 (三)要求 1、材料用A4纸,如有不同规格纸用A4纸标衬 2、提供复印件要求容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名。 二、医院 (一)成立医院创建办公室 下设四个专科小组: 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备。 (二)确立重点专科

(三)挂牌医学院校的实习医院 (四)体现软实力核心容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 3、承担相关工作试点任务:一项以上。 4、医疗质量万里行总评分在前25名。 5、优质护理服务示工程:单项评价前10名。 6、实施临床路径。 7、抗菌素临床应用管理规:要低于50% 8、近三年无安全责任事故(核心点)。 9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故(卫生局不能有备案)。 10、平安医院达标。 11、医院感染管理严格。 12、支农效果显著:往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训。 13、科学合理用血(占了5个核心容)。 14、重要信息报送准时、准确。 15、完成重大医疗保障任务。 16、落实医学检查互认工作。 17、近三年受市县政府表彰(每年5-6个证书),如“医疗安全模医院”。

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料 按照卫生部等级评审标准细则,结合我院实际情况: 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册:毕业证、资格证原件。医护人员:床位=1.15:1 护士:床位=0.4:1 (建议:虽然我院医护人员比例不能达标,要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。)科室花名册要与院内花名册一致。(建议:具体由人事科李虹主任电话:主任与科室协调编册定岗)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 2、※岗位说明书:(附件1)1.主要是外科系统,建立完整的手术分级制度(备注:详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术,授权要有授权文件),科室亚专业分组及主攻方向人员名单,保证科室人员有专业方向。(建议:具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 3、※※各种制度:2010年我院已制定成册,根据此次评审要修订及补充(附件2)(建议:具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定)(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。) 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实:(印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册),具体内容(1.十四项核心制度,2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表)。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。(具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定)(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析:1).科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录;2).谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病,危重病,疑难病,有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析,危重病,疑难病,死亡病例,有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。(要与各科室疑难危重记录本一致)(科室及医教处各一份备案)。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。); 6、工作计划:单项性计划年度、半年、季度计划,提供最近3年来的工作计划,还要有2013年的工作计划(各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组,由评审小组考核监督执行)。 7、工作总结:科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况:科室主任要有分析不足的整改方案,隐患的防止预案及对应的培训计划,总结以及整改后结果。 9、人才培养计划:科主任轮训,科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训,科内有分组;每人有专业特长;疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

等级医院评审院感知识试题

等级医院评审院感相关知识试题 一、问答题 1、什么是标准预防?标准预防:认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均有传染性,须进行隔 离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜,接触上述物质者,必须采取防护措施。 2、标准预防基本特点是什么? 其基本特点为:(1)既要防止血源性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播;强调 2)双向防护,既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病从医务人员传向病人;(3)根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔离、空气隔离和微粒隔离。 3.什么是保护性隔离措施?保护性隔离措施:是指为预防高度易感病人受到来自其它病人、医务人员、探视者及病区环境中各种条件致病微生物的感染,而采取的隔离措施。 4、什么是医院感染?是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内 获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属院内感染。 5、二级医院的感染率,1类切口感染率的标准各是多少?我院医院感染率是多少?感染率w 8%, I类切口感染率w 0.5%。我院医院感染率约1%左右。 6.戊二醛浓度为多少?达到灭菌需浸泡多少时间?消毒需浸泡多少时间? 2%,10h,20-45min 7.院感的三级管理组织的结构是怎样的?院感委员会,院感管理科,科室感染小组。 8.突发性医院感染预警分几级?领导小组组长,副组长是谁? 3 级,王德强9.根据不同预警启动相应的应急响应,请问一级预警发生后应启动哪级应急响应? 1级 10.什么是“三级预警”?三级预警:本省或本地区出现医院突发同样性质的“院感”事件。11.突发性医院感染事件报告制度的内容有哪些? (1)出现突发性医院感染,临床科室应立即报告医院感染管理科。(2)医院感染管理科于 1 小时内报告主管院长,并通知医务科、护理部等相关科室。(3)诊为传染病突发性医院感染,按“传染病防治法”有关规定进行报告。(4)调查证实出现突发性医院感染,应于 2 小时内向防疫站、卫生厅政部门报告。 12.突发性医院感染隔离措施有哪些? (1)隔离感染病人或保护易感人群;(2)分组护理;(3)加强洗手和无菌操作技术;

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录 资料盒1:依法执业 医疗卫生法律法规(医务部) 医院管理制度汇编(医务部) 人力资源管理:医务人员档案资料(要与院内人事部门一致){医护 人员毕业证书、执业证书复卬件文件夹(人力资源中心、各科室) 科室月排表存档:科室2011年至今的排班表{无执业医生资格不能 单独排班}(各科室) 资料盒2:医疗质量持续改进管理 核心制度(质量部) 专项管理制度{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等(质显部、药学部) 科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医 疗质量标准及评价指标}(质量部) 医疗质量检查结果及反馈资料{医疗设备、院感办、处方、病历、抗 菌药物}(质量部、院感办、护理部、药学部) 科室质控记录木{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料}(1)医疗管理规章制度(医务部) (2)医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部) (3)质控记录本:含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查

等考核标准(各科室) (4)2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果(质量部、院 感办、护理部、药学部) (5)科室质控木(各科室) (6)2015年至今质控信息(各科室) 资料盒3:诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 医院医疗诊疗常规(医务部、科教科) 科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范(科室) 科室手术分级管理制度及授权资料{要明确科室医师具体的手术权限}(科室、科教科) 科室各级人员岗位职责、工作制度(医务部) 资料盒4:医疗安全管理 医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编(医务部) 医院及科室医疗安全应急预案与处理流程(医务部、护理部、保卫科预案) 差错事故及医疗纠纷防范登记本{本子扉页(第一页)要有医疗纠纷防范的措施、后而记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患,科室是怎样进行防范的内容}(科室) 职业安全制度及记录(医务部、科室) 资料盒5:医院感染管理

二甲医院的等级评审标准

二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件,达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六)。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 (一)医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区(地、市、县)内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务;抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救;承担灾害事故的现场急救,迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育,掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 (二)与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 (三)指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 (一)组织管理 必备的有: 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织

医院等级评审科室基本资料整理(精心整理)

一、药剂科 1、《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2、药事管理委员会组成、活动、工作及会议记录本。 3、药品管理制度记录本:包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。 4、药剂科人员三基训练及继续教育记录本。 5、药品引入及退出制度,《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6、处方点评记录,干预措施与落实情况记录本。 7、药物安全性监测记不录(药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物)。 8、抗菌素管理记录(抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进)。 9、执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10、临床药师工作与管理制度,查房,会诊记录,典型病例分析报告。 11、特殊药品应用的管理程序与制度。 12、药事应急管理制度和预案,药品质量监控工作记录与检验记录。 13、完善的药品管理信息系统,与信息系统联网运行。

二、医学影像科 1、《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。 2、放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3、临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4、副高以上职称医师参加临床科室图片和讨论记录。 5、放射诊疗和放射安全管理(放射废物处理)制度与程序。 6、放射事件的应急预案。 7、环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8、上级管理部门对环境与设备检测报告。 9、放射防护培训记录。 10、操作人员定期健康检查体检记录。 11、设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)。

三、检验科 1、《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。 2、对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3、病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4、实验室标本处理消毒制度、规程。 5、工作人员安全防护知识培训记录(内容、参加人员签名、考核等记录) 6、防止意外事故应急预案。 7、对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8、检测系统(仪器设备、试剂、标准吕)校准程序及记录。 9、强制性年检仪器设备的年检记录。 10、对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。 11、标本接受SOP文件及记录。 12、不合格标本接收SOP文件及记录(包括申请单、标本量、时间) 13、门诊标本采集宣传资料。 14、生物、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。 15、项目失控分析、处理记录。 16、科室负责人检查记录。 17、质控数据、图表、原始记录分析、处理记录(保存3年) 18、室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施(合格率及证明文件) 19、实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录。

等级医院评审总结-最新范文

等级医院评审总结 篇一:医院等级评审工作汇报 医院等级评审工作汇报 尊敬的各位领导,各位专家: 今天,评审组专家莅临我院指导工作,首先,我代表XX医院全体职工,欢迎各位领导和各位专家到来,对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示衷心的感谢!现将我院迎评工作情况向各位领导和专家汇报如下: 一、医院基本情况 XX医院始建于XX年,经过XX多年的发展建设,现已成为全市规模最大的一所综合性医院,是全市的医疗、急救、预防、康复和保健中心,承担着一定的教学和科研任务。医院占地面积XX万平方米,建筑面积XX万平方米,开放床位XX张。投资XX亿元、高XX层、建筑面积XX万平方米的新病房大楼即将投入使用。 医院现有职工XX人,卫生专业技术人员XX人,占全院总人数的XX%,其中高级职称XX人、中级职称XX人,初级职称XX人。 医院设有职能科室XX个,临床医技科室XX个,其中XX科是市重点学科,XX科、XX科、XX科等是市特色专科,XX科、XX科、XX科是市医疗质量示范科室。 近几年来,医院先后购臵了64排螺旋CT、直线加速器、核磁共振等先进设备,提升了硬件实力,为临床工作的开展提供了坚实保障。2012年,医院共收治门诊病人XX万人次,出院病人XX万例,业务收入

XX亿元,术前诊断符合率XX%,治愈好转率XX%,抢救成功率XX%,平均住院天数XX天,圆满完成各项社会和技术效益指标。 二、迎评准备情况 (一)、认真组织,全院动员,扎实推进迎评工作 自等级医院评审工作开展以来,我院按照上级卫生部门的有关要求,严格对照《XX省医院评审办法》、《二级综合医院评审标准》等相关文件规定,把等级评审工作作为头等大事来抓,认真组织,全院动员,全员参与,全力以赴,确保迎评工作有序开展。 一是健全组织,明确职责。医院成立了等级评审工作领导小组,建立了一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、科室主任各负其责的工作机制。制定下发了等级医院评审工作实施方案和配套措施,确定了工作目标、工作要求、实施步骤,做到了任务到科、到人,明确分工,不留空白。 二是积极动员,抓好落实。评审工作启动后,医院立即召开了全院迎接等级评审工作动员大会,全力以赴投入到评审工作中来,严格对照评审标准和实施细则,将各章节、条款逐条划分,逐项分解,责任到人,考核到人,每周进行调度,不定期进行互评、互查,对发现的问题明确专人,限时解决,确保等级评审工作稳步推进。 三是借鉴学习,不断完善。为做好迎评工作,XX年XX月,医院组织人员到上级医院,并邀请专家来院授课指导。同时,对我院在各项检查工作中存在的问题,逐一梳理,仔细查找不足,及时整改问题,做到了在检查中学习,在学习中提高。

医院等级评审基本资料手术室、供应室

医院等级评审基本资料 六、手术室 1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部(室)管理规范》和建 设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。 2、手术室的保洁工作规定及记录。 3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。 4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。 5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。 6、各专业手术工作流程与质量标准,落实情况及记录。 7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。 8、手术部位识别标志制度,手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。 9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。 10、各类仪器设备的操作流程及指引。 12、各类手术配合流程及指引。 13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。 七、供应室 1、《医院消毒供应中心:管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清 洗消毒及灭菌效果监测标准》及广东省《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《广东省医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。 2、消毒供应中心统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。 3、对工作效率进行定期统计与分析记录。 4、消毒供应中心的管理组织和主管部门,人员培训及配备情况记录。 5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。 6、消毒供应中心建立年度工作计划与总结。 7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。 8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯,并定期分析效果及记录。 9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。 10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关 制度。 11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。 12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。 13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质 量要求,各类器械包装质量管理的制度。 14、无菌物品发放记录;(无菌物品存放情况)。 15、洗消毒监测资料,监测方法及结果记录。 16、灭菌监测记录;不合格灭菌物品记录情况记录。 17、灭菌物品追溯与召回的制度。

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料.doc

三级综合医院等级评审汇报-汇报材料 XX市中心医院医院等级评审汇报 我院建于1951年,现是一所无对外承包科室、无对外托管科室、无分院的集医疗、教学、科研、预防、康复、保健为一体的综合性三级甲等医院,是**西中医学院非直属附属医院,**交通大学、**大学教学医院。医院先后荣获全国卫生系统先进集体、全国百佳医院、全国首批百姓放心示范医院、**西省创佳评差最佳单位等称号。 在省卫生厅、市卫生局的指导帮助下,我们在开展医院等级复审中的主要做法是: 一、提高认识,加强领导 去年,我院被省卫生厅确定为三级综合医院等级复审试点单位后,全院上下高度重视,成立了党、政、工、团齐抓共管的院等级复审工作领导小组,设立了办公室。院领导班子集中一周时间对省厅下发的评审指标及评审手册和《关于2004三级医院医疗质量综合考评标准(试行)》(**卫医发【2004】298号)文件,卫生部下发的《医院管理评价指南(试行)》(卫医发【2005】04号)文件,进行系统学习和掌握,认识到开展医院等级复审是我们践行科学发展观,端正办院方向,创建和谐社会的有效措施和途径;是强化医院内涵建设,提升医院管理能力和服务水平,促进医院科学化、规范化、标准化建设难得的机遇。在此基础上,召开了全院职工大会,省卫生厅医政处**处长一行莅临会议,进行全面动员。制定下发了《**市中心医院关于认真搞好医院等级

复审工作的实施方案》,明确任务、理清步骤,扎实推进医院等级复审工作。 试点以来,利用院办公会、院周会、科主任(护士长)例会等各层次会议,围绕复审进行教育、引导和培训,通过新闻媒体和《情况通报》、宣传版面、横幅等形式,反复宣传动员,为复审工作创造良好的舆论氛围,奠定坚实的思想基础,形成全院总动员,人人齐参与的局面。在实践中,积极撰写心得体会,对复审进行深入的思考,不断把复审工作推向深入。 按照边自评、边整改、边完善、边提高的原则,我们把自查自评贯穿于整个复审的始终。院、科瞄准质量、服务、安全等薄弱环节,持续改进,尽力减少和消除医疗服务过程的断点和盲区。复审办公室工作人员分包科室、明确责任,对科室进行具体的指导和帮助。期间省卫生厅、市卫生局五次进行调研、初审、指导,帮助我们把整改的重点放在对三类指标的自查和完善上,使复审在自查中改进,在改进中提高。通过复审,切实落实以病人为中心的人本服务理念,全面推进医院又好又快发展。 二、完善制度,夯实基础 1、加强制度建设 结合工作实际,汇编各类工作制度、岗位职责、操作规程、服务规范11册,包括行政、后勤、医疗、医技、护理等9大类331项内容;汇编了24种常用医疗法律法规;各临床科室也根据工作实际制定完善了本科室具体的工作制度和岗位职责。

医院等级评审必备材料[1]

医院等级评审必备材料[1]

医院等级评审必备资料 按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况: 一、科室 (一)临床科室十大项资料 1、科室花名册:毕业证、资格证原件。 医护人员:床位=1.15:1 护士:床位=0.4:1 科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册一致。 2、岗位说明书:网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。(Y) 3、各种制度:要找5年内的人民卫生出版社出的制度。(Y) 4、制度落实的记录:要真实记录。 5、技术水平:要有原始确认证明。 6、工作计划:单项性计划(某一项工作的单项计划),年度、半年、季度计划,A4纸4号字打 印4—6页。提供3年的工作计划就可以,还要有1年的工作计划。(Y) 7、工作总结:要有成效,200次以上,动态评估。 ※8、实施情况:必须是红头文件,4—5页A4纸。 9、人才培养计划:按《细则》。 10、护理和院内感染等 (二)科室提供原件 1、科研成果:包括科研论文,前3名作者。 2、业务数据报表:3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并有日期。 3、病例:重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例 4、院务会议记录 5、值班记录 (三)要求 1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬 2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处 3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明 4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方签名。 二、医院 (一)成立医院创建办公室 下设四个专科小组: 1、行政组 2、临床组 3、医技组 4、综合组 小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备。 (二)确立重点专科 (三)挂牌医学院校的实习医院 (四)体现软实力核心内容 1、承担质控中心或质控任务。 2、承担卫生局专科培训基地任务。 ※3、承担相关工作试点任务:一项以上。 5、优质护理服务示范工程:单项评价前10名。

等级医院评审台账院感

等级医院评审台账 四、执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 3.4. 按照《医务人员手卫生规范》,正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施,为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。 台账资料 1、手卫生管理制度【感控办】 2、手卫生管理相关规定与要求【感控办】 3、手卫生培训【感控办】 4、手卫生检查与反馈【感控办】 5、手卫生设备和设施(现场查看)【各相关科室】 6、手卫生操作规程的宣教、图片【各相关科室】 4.6.5 按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南(试行)》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作,手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 台账资料 1、手术部位感染预防与控制措施【院感办、相关科室】 2、围手术期预防使用抗菌药物应用措施【院感办、相关科室】 3、抗菌药物分级管理制度【院感办、相关科室】 4、抗菌药物使用分级管理目录【院感办、相关科室】 5、Ⅰ类手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度【院感办、相关科室】 6、手术预防常用抗菌药物表【院感办、相关科室】 7、Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的流程【院感办、相关科室】 8、手术部位感染预防监测规范及操作流程【院感办、相关科室】 9、抗菌药物使用监测流程【院感办、相关科室】 10、无菌手术切口甲级愈合率和感染率监测流程【院感办、相关科室】 11、清洁手术预防性使用抗菌药物检查及分析【院感办】 12、外科手术病人围手术期管理调查及分析【院感办】 4.8.4 严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南(试行)》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南(试行)》等文件,对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标,并能切实执行。 台账资料 1、导管相关血流感染预防与控制措施【院感办】 2、导尿管相关尿路感染预防与控制措施【院感办】 3、医院内肺炎预防与控制措施【院感办】 4、导管相关血流感染监测标准操作流程【院感办】 5、呼吸机相关性肺炎监测标准操作流程【院感办】 6、导尿管相关尿路感染监测标准操作流程【院感办】 7、各种管道记录、评估【相关科室】

科教科等级医院评审资料汇总

科教科等级医院评审内容及要求 一、职工培训 (一)住院医师规范化培训 1、临床住院医师培训基地的资质(批文) 2、住院医师规范化培训计划、具体实施方案,包括师资、经费、培训空间等支持细则 3、课程设计、培训内容、考核等符合住院医师规范化培训要求 4、征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议(每年至少2次) 5、定期总结(每年至少2次),持续改进住院医师规范化培训计划。(改进措施和效果评价) 6、住院医师规范化培训管理制度、规范及实施记录 7、住院医师规范化培训的管理机构和管理人员的设置情况。 8、本院住院医师参加规范化培训的情况 (二)“三基”培训 1、各专业、各岗位“三基”培训计划及考核制度 2、根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点及培训计划(查看培训资料) 3、有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障(实地查看) 4、有指定部门及专职人员负责实施 5、查看参加人员名单、考卷和成绩单,一年至少两次(培训覆盖率100%,考核合格率100%)

6、随机抽考5-10%各级各类在岗人员 (三)继续医学教育 1、继续医学教育管理机构,管理制度 2、继续医学教育规划、实施方案、质量监督 3、培训条件及资金支持 4、继续医学教育学分管理档案,有继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩规定。 5、有定期的继续医学教育督导检查,持续改进工作,检查结果与科室、个人考核挂钩 6、继续医学教育学分完成率≥90% 7、每年承担省级继续医学教育项目≥5个(省级B,国家级A) 近3年承担省级继续医学教育项目≥9个(A) 8、有继续医学教育信息库,有包括全院、科室、个人实施继续医学教育的统计、评价、考核等资料。 (四)全员传染病防治知识培训 1、全员传染病防治知识培训计划 2、培训计划内容及实施记录 二、教学 (一)临床医学教学 1、教学师资、设备设施、研究生学位授予点、毕业学员资料等 2、参与或承担高等学校教材(已出版的教科书)或被指定为国家级、省级临床专科技术培训中心或基地。

医院等级评审院感学习知识问答题

医院等级评审院感知识问答120题 -、医院感染管理知识问答题 1、“全球病人安全联盟”确定2005-2006年全球病人安全策略主题是“清洁的医护才是更安全的”。 2、“清洁的医护才是更安全的”其具体内容:清洁的手、清洁的设备、清洁的操作、清洁的环境、和清洁的产品。 3、医院感染管理的目的是:通过采取有效的预防与控制措施,达到预防和控制病人以及医院工作人员的医院感染,使医院感染的发生率降低到最低水平。 4、医院感染管理措施有哪些:(1)消毒、无菌原则。(2)合理使用抗生素。(3)重点部门感染管理。(4)一次性使用医疗器具的管理。(5)消毒药械的管理。( 6 )污水、污物的处理。(7)医务人员防护工作的管理。 5、临床科室医院感染监控护士职责? 答:(1)协助护士长做好本科各项消毒隔离工作,传染病人的管理工作。 (2) 指导本科正确、合理使用消毒剂,掌握抗生素的配制方法、药物配伍禁忌。 (3)定期督查各种无菌物品的储存、使用,过期物品及时更换消毒。 (4)督促做好医疗废物的分类工作。 (5)指导科内医务人员做好手卫生及各项防护工作。 (6)及时了解本科医院感染发生情。出现流行或爆发时,在医院

感染管理科的指导下做好各项控制工作。 (7)负责本科护理人员的医院感染管理知识培训工作。 12、医务人员在医院感染预防控制中应掌握哪些基本知识? 答: 医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、指征、消毒药械正确使用、手卫生、标准预防和医疗废物管理等相关知识。 13、在职医务人员每年的医院感染管理知识培训、新职工岗前培训时间各为多少? 答: 在职医务人员每年培训应达4学时,新职工岗前培训时间为3学时。 14、综合医院分级管理有关三级医院的医院感染标准是什么? 答: (1)无菌手术切口甲级愈合率≧97%。 (2)常规器械消毒灭菌合格率100%。 (3)医院感染率﹤10%(二级医院的医院感染率﹤8%)。 (4)无菌手术切口感染率≦1.5%。 16、灭菌后物品在何种情况下视为已被污染? 答: (1)手感潮湿;(2) 落地后;(3)与潮湿物接触;(4)存放的灭菌物品包装松散或筛孔未闭;(5)超过有效期。 17、开包后的无菌物品、已启封的溶媒应在24小时内使用。 18、医院高压灭菌后的物品有效期是多少? 答:冬季(25℃,湿度﹤60﹪)棉质包装或硬质容器包装有效期为10-14天;其他环境存放有效期为7天;医用无纺布包装有效期1个月;

医院等级评审资料目录2.4.4.1

资料目录 (条款代码:2.4.4.1) 加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。 一、条款目录 【C】级材料 1.转诊或转科流程明确,实施患者评估,履行知情同意,做好相关准备,选择适宜时机。 2.经治医师应向患者或近亲属、授权委托人告知转诊、转科理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果,获取患者或近亲属、授权委托人的知情同意。 3.有病情和病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性。 4.相关医务人员熟悉并遵循上述制度与流程。 【B】级材料符合“C”,并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 【A】级材料符合“B”,并 持续改进转诊转科服务有成效。 二、支撑材料目录 符合【C】级材料目录 1.凤庆县人民医院转诊、转科流程。 2.转诊、转科患者知情同意书。 3.凤庆县人民医院转诊、转科病情和病历等资料交接制度。

4. 凤庆县人民医院转诊、转科流程培训考核登记表。 5.病人转诊、转科交接记录本。 符合【B】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。 符合【A】级材料目录 医务科转诊、转科督导工作记录本。

凤庆县人民医院留观、入院、出院、 转科、转院制度及流程 一、留观制度及流程 1、根据病情需要,必须留院观察的病人,可在观察室进行观察,观察时间一般不超过72小时。 2、有下例病情可选择急诊留观: (一)暂不能确诊,病情又不允许返回者。 (二)诊断明确短期内可治愈者。 (三)符合入院条件病区暂无床者。 (四)其他需要留观者。 3、凡留观病人,应由经诊医师开具留观通知单,办理收住手续后,送入急诊观察室或监护室。 4、需留观的患者,医生应向值班护士交待病情、观察项目、观察要求、注意事项,按规范下达医嘱,完成病历书写。护士应随时巡视,密切观察病情,做好治疗、护理工作,发现病情变化及时报告医 生,及时、准确完成护理记录。对危重患者,护士应做到"六掌握":姓名、病情、诊断、治疗及各种检查告指标和心理状态。 5、留观患者根据病情需要由值班医生或护士长商定陪伴人员,人数不超过2人。非陪伴人员不得在观察室内逗留。 6、留观病人应遵守本院各项有关规章制度,探视人员和陪伴人员不得在观察室内喧哗和吸烟。 7、患者离开急诊观察室或急诊监护室,应有医师的医嘱,护士根据医嘱为患者办理出院、转科、转院手续,做好费用结算和健康宣教。 8、急性传染病及精神病患者不属留观范畴。 9、对违反上述流程造成后果者,医院将追究相关人员的责任。 二、入院制度及流程:

医院等级评审基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料(医技部分) 一、药剂科 1.《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。 2.药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。 3.药品管理制度记录本:包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4.药学人员三基训练及继续教育记录本。 5.药品引入及退出制度,《药品处方集》和《基本用药供应目录》。 6.处方点评记录,干预措施与落实情况记录本。 7.药物安全性监测记录(药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物) 8.抗菌素管理记录(抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进) 9.执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。 10.临床药师工作与管理制度,查房,会诊记录,典型病例分析报告。 11.特殊药品应用的管理程序与制度。 12.药事应急管理制度和预案,药品质量监控工作记录与检验记录。 13.完善的药品管理信息系统,与信息系统联网运行。 二、医学影像科 1.《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2.放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。 3.临床随访、定期质量评价、持续改进记录。 4.副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。 5.放射诊疗和放射安全管理(放射废物处理)制度与程序。 6.放射事件的应急预案。 7.环境防护达标情况、辐射安全许可证。 8.上级管理部门对环境与设备检测报告。 9.放射防护培训记录。 10.操作人员定期健康检查体检记录。 11.设备专人定期保养、维护、检测记录(开、关记录,故障记录,检修记录)。 三、检验科 1.《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2.对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。 3.病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。 4.实验室标本处理消毒制度、规程。 5.工作人员安全防护知识培训记录(内容、参加人员签名、考核等记录) 6.防止意外事故应急预案。 7.对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。 8.检测系统(仪器设备、试剂、标准品)校准程序及记录。 9.强制性年检仪器设备的年检记录。

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