社区获得性肺炎（CAP）抗生素治疗2005年指南
Published in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports
1、确立用于一线治疗的推荐药物时，还需将药物费用纳入考虑范畴，关于费用问题不同机构可能有不同处理方式；此外还需考虑到药物使用的方便性、每日用药次数、抗生素的抗菌谱大小、药物副作用以及药物之间相互作用等因素。适用于CAP患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。当伴有其他高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有MRSA或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度。
2、口服治疗或门诊治疗适用于无伴发疾病、且病情较轻的CAP患者。
3、喹诺酮类药物仅限于年龄大于18岁的患者使用。
4、头孢噻肟可代替头孢曲松，但应注意，2002年的NCCLS曾建议头孢噻肟必须以q8h的方式给药，同时还应考虑到患者的治疗依从性。另外，尽管相关临床试验结果尚未明确，ARM和TSN数据库提示，头孢曲松较头孢噻肟具有更好的抗菌敏感性，而且还可与大环内酯类联合治疗CAP。
5、某些医院习惯采用口服大环内酯类抗生素治疗轻中度CAP，但ASCAP则推荐首选静脉使用阿奇霉素。
6、能够杀灭假单胞菌的抗生素除了头孢他啶之外，还包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟及美罗培南等。
7、住院患者使用左氧氟沙星的剂量为：750mg qd。
8、对于所住社区具有MRSA高发率（>50%）、之前曾因MRSA感染住院或当地MARS发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。
9、当CAP可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或β内酰胺类抗生素/β内酰酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/舒巴坦）。
10、对于重度CAP患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。
11、疑诊为假单胞菌属感染的ICU患者也可考虑联用三种抗生素。
12、过去三个月内曾在门诊接受过β内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的CAP患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如莫西沙星，左氧氟沙星）。与之相应，如CAP门诊患者近期已使用过氟喹诺酮，而且无其他伴发疾病，则应单独使用新一代大环内酯类抗生素；如患者伴发其他疾病，则应采用新一代大环内酯类加β内酰胺类抗生素联合治疗。
13、轻中度CAP住院患者如果在住院前3个月内曾在门诊接受过β内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松IV联合阿齐霉素IV作为早期治疗方案。近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松IV联合阿奇霉素IV作为无需重症监护的住院患者的一线用药。
14、伴发其他疾病的CAP患者，如果无泰利霉素相关的药物相互反应的高危因素，则可将泰利霉素作为一线联合用药选择，如与莫西沙星联用。
15、一般而言，尽可能推荐医院中的CAP患者推荐使用IV或IM方式给药；如果使用阿莫西林/克拉维酸，则推荐使用较大剂量，并以BID方式给药。
1月23日，国家卫健委官网发布了《国家卫生健康委办公厅关于加强新型冠状病毒感染的肺炎重症病例医疗救治工作的通知》，全文如下： 各省、自治区、直辖市及计划单列市、新疆生产建设兵团卫生健康委： 近期，我国部分省份发生新型冠状病毒感染的肺炎疫情。为进一步加强全国新型冠状病毒感染的肺炎重症病例(以下简称重症病例)医疗救治工作，确保重症病例得到及时有效医疗救治，切实保护人民群众身体健康，现就做好有关工作通知如下： 一、高度重视重症病例医疗救治组织工作 各地要高度重视新型冠状病毒感染的肺炎重症病例医疗救治工作，加强组织协调力度，统筹医疗资源，认真组织做好重症病例的医疗救治工作。要严格落实“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”原则，安排最强有力的医疗力量和医疗机构进行医疗救治。要进一步充实发热门诊、急诊和呼吸、重症等重点科室力量，加强人员药品物资保障。要成立省级重症病例医疗救治专家组，及时组织专家会诊，制定有效的医疗救治方案。 二、规范开展医疗救治 要加强对各级各类医疗机构医务人员培训，提高新型冠状病毒感染的肺炎早期识别和鉴别诊断能力，重点关注老年人和有基础疾病的特殊人群，密切观察病情变化。相关医疗机构要成立重症病例医疗救治工作组，按照《新型冠状病毒感染的肺炎重症、危重症病例诊疗方案(试行)》(见附件)要求，在对症治疗的基础上，积极防治并发症，及时进行器官功能支持，最大限度降低病死率。要对重症病例加强重点会诊，做好疑难危重病例讨论，对重症病例实施动态评估，及时调整治疗方案。 根据患者病情严重程度确定治疗场所，疑似及确诊病例应在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院隔离治疗，重症病例救治医院要成立本医院医疗救治工作组，选派责任心强、业务水平高的技术骨干力量参与医疗救治工作。 三、严格落实重症病例转运和医院感染防控等措施 重症病例应当尽快转运到本辖区综合力量最强，具备呼吸道传染病防护条件的医院。重症病例要专车转运，及时、科学、规范洗消;车上工作人员要按规定防护。医疗机构要加强院感防控培训，落实岗位职责，严格执行消毒隔离，科学实施个人防护措施。同时，医疗机构要加强临床实验室生物安全管理，尽最大努力避免医院感染发生。 四、准确掌握重症病例信息
推荐理由：成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，以期指导临床工作。 我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据，成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院，缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念，同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。临床表现（1）起病情况：CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。（2）胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。（3）全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。（4）体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。鉴别诊断（1）急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。（2）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。（3）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺部炎症，应密切随访。（4）肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。治疗（1）抗感染治疗：基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。（2）其他治疗：除了针对病原体的抗感染治疗外，对于部分患者，氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的。需定时监测患者体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态情况。疾病管理（1）对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄CAP患者，需注意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理。对于症状和影像持续改善不明显，需及时转诊上级医院。（2）戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。（3）预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。 ——原文：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019,18（2）:117-126. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）是对一线抗生素普遍耐药的一类金黄色葡萄球菌，是院内感染的重要病因之一。近15年来，社区MRSA（CA-MRSA）感染逐渐增多，日益成为严重的健康问题，尤其侵入性感染危害严重。据统计，2005年，美国共发生94360例侵入性MRSA感染，超过18000例死亡，其中多数为院内感染，约1/7为社区MRSA感染。 2011年1月4日，美国感染性疾病学会（IDSA）首次发布MRSA 感染患者的循证治疗指南，对多种MRSA感染相关临床综合征的治疗进行了探讨，包括皮肤和软组织感染（SSTI）、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染及中枢神经系统感染。推荐内容涉及万古霉素剂量和监测、万古霉素低敏感性MRSA菌株感染的治疗及万古霉素治疗失败后的替代治疗等，具有较高的临床指导价值。 该指南的主要编写者之一，美国加州大学凯瑟琳·刘（Catherine Liu）说，MRSA已日益成为一个重要的公共卫生问题，医生在诊疗过程中常遇到困难。本指南为皮肤和各种侵入性真菌感染治疗建立了框架，其内容包含了最新的治疗信息，且推荐使用的抗生素在临床上应用广泛。 下面截取了部分推荐内容： 指南推荐
CA-MRSA SSTI ●对于化脓性蜂窝织炎门诊患者，在培养结果得出前，推荐针对CA-MRSA行经验性治疗5~10天（A-Ⅱ）。 ●对于非化脓性蜂窝织炎门诊患者，推荐针对B族溶血性链球菌感染行经验性治疗（A-Ⅱ）。对于β-内酰胺类药物反应不佳及伴全身毒性反应患者，建议对CA-MRSA进行经验性覆盖。推荐治疗5~10天。 ●对于SSTI门诊患者的CA-MRSA经验性覆盖治疗，可选口服抗生素包括：克林霉素、复方磺胺甲唑（TMP-SMX）、四环素类和利奈唑胺（A-Ⅱ）。在必要时，可同时覆盖B族溶血性链球菌和CA-MRSA，可选药物包括：克林霉素（单用）、TMP-SMX或四环素类药物联合β-内酰胺类药物及利奈唑胺（A-Ⅱ）。 ●目前不推荐用利福平（单药或联合）治疗SSTI（A-Ⅲ）。 ●对于复杂性SSTI住院患者，除手术清创和应用广谱抗生素外，应在培养结果得出前进行MRSA经验性治疗7~14天。 ●上述治疗均应根据患者临床反应进行个体化调整。
治疗肺炎的中药处方 中药处方一 【辨证】内热痰滞，肺胃不清。 【治法】清宣通化，止嗽定喘。 【方名】麻石葶蒌饮。 【组成】麻黄2克，生石膏15克，甜葶苈5克，瓜蒌12克，杏仁10克，苏子6克，苏叶5克，浙贝母9克，莱菔子10克，半夏6克，焦鸡内金10克，六一散12克。 【出处】瞿文楼方。 中药处方二 【辨证】外感风温内袭而致。 【治法】降气平喘，化痰除胀。 【方名】葶苈五子汤。 【组成】葶苈子3克，牛蒡子6克，莱菔子6克，炒杏仁6克，化橘红6克，炙苏子4.5克，川贝母4.5克，大枣5枚。 【用法】水煎服，每日1剂，日服3次，以上为1岁小儿用量。 【出处】孙一民方。 中药处方三 【辨证】外感风邪，内蕴痰浊，肺气闭塞。 【治法】清宣开闭，豁痰平喘。 【方名】肺炎痰喘汤。 【组成】生麻黄1. 5克，生石膏15克先煎，金银花9克，连翘9克，杏仁9克，生 甘草3克，炒葶苈子6克，天竺黄6克，瓜蒌皮6克，元参6克。 【用法】水煎服，每日1剂，日服3次。 【出处】马莲湘方。 中药处方四
【辨证】热毒壅盛，痰闭肺窍。 【治法】开闭，泄火，逐痰。 【方名】苦降辛开方。 【组成】黄连1克，黄芩10克，干姜1克，半夏3克，枳壳5克，川郁金5克 【用法】水煎服，每日1剂，日服3次。 【出处】刘弼臣方。 现如今科技日益发达，肺炎是完全可以治好的。只要配以适当的医疗手段，加以调养，治愈肺炎并不是一件难事。幼儿性肺炎，症状常不明显，可有轻微咳嗽。细菌性肺炎采用 抗生素治疗，7～10天多可治愈。 肺炎的治疗原则是应用消炎药物，杀灭病原菌。根据不同的病原菌选用敏感的药物， 早期治疗、足疗程，可根据病情选择治疗方案，同时还应对症治疗如发热时服用退热剂， 咳嗽应给予化痰止咳药物，对重症肺炎应及时到医院进行相应的住院治疗。 1、药物治疗 抗生素治疗用于细菌性肺炎。首选青霉素，若效果不佳或过敏者，可用林可霉素、头 孢噻肟。轻者可口服抗生素如羟化氨苄西林、羟氨苄青霉素。红霉素是治疗支原体肺炎的 首选药物。而抗病毒治疗则使用利巴韦林或无环鸟苷。 2、对症处理 吸氧有发绀者予吸氧;镇咳非那根口服或肌注;化痰糜蛋白酶雾化吸入。 感谢您的阅读，祝您生活愉快。
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP） 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 【病原学】 目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。另外，我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%，流感病毒占首位，病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。在病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 【流行病学】 CAP对所有年龄段人群均有影响，在＞65岁的老年人发病率大于青壮年。不同年龄人群的主要病原体无明显差异。CAP的高危因素有：慢性心、肺、肝、肾等疾病，脑血管疾病，自身免疫性疾病，糖尿病及免疫抑制状态等。合并其他疾病的老年人预后差。 【临床表现】 1.CAP多呈急性起病。 2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰、呼吸困难。典型的痰液表现有助于诊断。 3.大多数有发热和寒战，乏力很常见，可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。 4.体征可有呼吸急促、发绀。胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。 【辅助检查】 1.白细胞计数：外周白细胞计数升高。 2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。 3.血氧：动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。 4.影像学检查：胸部X线是基本检查，胸部CT敏感性更高。影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。 【诊断标准】 CAP的诊断标准：符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 1.社区发病； 2.肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓胸/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞＞10?109/L，或＜4，伴或不伴细胞核左移。 3.肺部影像学检查显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。 主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.4mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需积极液体复苏。 【治疗】 1.抗感染治疗 CAP诊断后尽早进行经验性抗感染治疗以降低病死率，缩短住院时间。根据48-72小时治疗后反应并结合病原学结果调整治疗方案。不同人群的初始经验性抗感染治疗不同，见下表1。 2.辅助治疗：除抗感染治疗外，补液、维持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗也是必要的。对于低氧血症患者，要给予鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%以上。无创通气能降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率。糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后立即停药，一般用药不超过7d。 【预防】 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群的发病。
中国痤疮治疗指南（2014年修订版） 中国痤疮治疗指南专家组 痤疮是一种毛囊皮脂腺的慢性炎症性皮肤病。发病率为70％～87％，对青少年的心理和社交影响超过了哮喘和癫痫。临床医师对痤疮的治疗选择存在很大差异，有些治疗方法疗效不肯定，缺乏循证医学证据支，个别方法甚至会对患者造成损害。因此，制定一套行之有效的治疗痤疮的指南来规范其治疗是非常必要的。当然，指南不是一成不变的，随着新的循证医学证据和新药的研发，痤疮的治疗指南还需与时俱进，定期更新。本指南是在2008年出版的痤疮指南基础上，根据使用者反馈及国内外痤疮研究进展进行了修订。 1 痤疮的病理生理学 痤疮是毛囊皮脂腺单位慢性炎症性疾病，发病机制仍未完全阐明。遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、痤疮丙酸杆菌繁殖、炎症和免疫反应等因素都可能与之相关。 雄激素作用下的皮脂腺快速发育和脂质大量分泌是痤疮发生的病理生理基础。进入青春期后肾上腺和性腺的发育导致雄激素前体如硫酸脱氢表雄酮(DHEAs)分泌增加，并在一系列雄激素代谢酶如5α-还原酶的作用下转化为有活性的二氢睾酮，刺激皮脂腺功能增强。遗传背景下的皮肤内雄激素受体或相关雄激素代谢酶的表达或活性增强也是导致皮脂腺对雄激素过度敏感及脂质过量分泌的重要因素之一。此外，痤疮患者皮脂中存在过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸含量增加，不饱和脂肪酸的比例增加及亚油酸含量降低等脂质成分改变，这些变化可以导致皮肤屏障功能受损、毛囊皮脂腺导管的角化及炎症反应。 毛囊皮脂腺导管异常角化是痤疮发生的另一重要因素和主要病理现象。上皮细胞角化使毛囊皮脂腺导管堵塞、皮脂排出障碍，最终形成显微镜下可见的微粉刺及临床肉眼可见的粉刺，促炎症因子白介素( I L)-1、雄激素、游离脂肪酸及过氧化脂质可能与导管角化异常有关。 痤疮丙酸杆菌与痤疮发生密切相关。微粉刺及粉刺的形成为具有厌氧生长特性的痤疮丙酸杆菌增殖创造了良好的局部环境。目前认为，痤疮丙酸杆菌可能通过天然免疫、获得性免疫及直接诱导参与了痤炎症的发生发展。痤疮早期炎症可能是Toll样受体( TLR)介导的天然免疫反应所致，诱导促炎症因子尤其是I L-l释放；随着疾病发展，获得性免疫反应放大了炎症过程，进一步导致炎症因子释放及中性粒细胞聚集；痤疮丙酸杆菌还可产生多肽类物质，直接诱发或加重炎症。在疾病后期，毛囊壁断裂，毛囊中的脂质、毛发等物质进入真皮，进一步加重了炎症反应。 2 痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗及疗效评价的重要依据。无论是按照皮损数目进行分级的国际改良分类法，还是按照强调皮损性质的痤疮分级法对痤疮进行分级，其治疗方案选择基本上是相同的。为临床使用简单方便，本指南主要依据皮损性质将痤疮分为3度和4级：轻度(I级)：仅有粉刺；中度(Ⅱ级)：炎性丘疹；中度(Ⅲ级)：脓疱；重度(Ⅳ级)：结节、囊肿。 3 患者教育 3．1 健康教育 ①饮食：限制可能诱发或加重痤疮的辛辣甜腻等食物，多食蔬菜、水果；②日常生活：避免熬夜、长期接触电脑、曝晒等，注意面部皮肤清洁、保湿和减少皮脂分泌，保持大便通畅； ③心理辅导：痤疮患者，特别是重度痤疮患者较易引起焦虑、抑郁等心理问题，因此，对这类患者还需配合必要的心理辅导。 3．2 局部清洁应选择清水或合适的洁面产品，去除皮肤表面多余油脂、皮屑和细菌的混合物，
临床应用抗生素时必须考虑以下几个基本原则： （一）严格掌握适应证凡属可用可不用的尽量不用，而且除考虑抗生素的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。 （二）发热原因不明者不宜采用抗生素除病情危重且高度怀疑为细菌感染者外，发热原因不明者不宜用抗生素，因抗生素用后常使致病微生物不易检出，且使临床表现不典型，影响临床确诊，延误治疗。 （三）病毒性或估计为病毒性感染的疾病不用抗生素抗生素对各种病毒性感染并无疗效，对麻疹、腮腺炎、伤风、流感等患者给予抗生素治疗是无害无益的。咽峡炎、上呼吸道感染者90%以上由病毒所引起，因此除能肯定为细菌感染者外，一般不采用抗生素。 （四）皮肤、粘膜局部尽量避免反应应用抗生素因用后易发生过敏反应且易导致耐药菌的产生。因此，除主要供局部用的抗生素如新霉素、杆菌肽外，其它抗生素特别是青霉素G的局部应用尽量避免。在眼粘膜及皮肤烧伤时应用抗生素要选择告辞适合的时期和合适的剂量。 （五）严格控制预防用抗生素的范围在下列情况下可采用预防治疗： 1．风湿热病人，定期采用青霉素G，以消灭咽部溶血链球菌，防止风湿热复发。 2．风湿性或先天性心脏病进行手术前后用青霉素G或其它适当的抗生素，以防止亚急性细菌性心内膜炎的发生。 3．感染灶切除时，依治病菌的敏感性而选用适当的抗生素。 4．战伤或复合外伤后，采用青霉素G或四环素族以防止气性坏疽。 5．结肠手术前采用卡那霉素，新霉素等作肠道准备。 6．严重烧伤后，在植皮前应用青霉素G消灭创面的溶血性链球菌感染。或按创面细菌和药敏结果采用适当的抗生素防止败血症的发生。 7．慢性支气管炎及支气扩张症患者，可在冬季预防性应用抗生素（限于门诊）。 8．颅脑术前1天应用抗生素，可预防感染。 （六）强调综合治疗的重要性在应用抗生素治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗生素的功效而忽视了人体内在的因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗生素治疗则难以秦效。因此，在应用抗生素的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低
血流感染 血流感染（blood stream infection, BSI）是指由细菌、真菌等病原微生物入侵血流 所致的全身性炎症反应综合征，血培养可获阳性结果。BSI按照发病场所可分为社区获得性 和医院获得性，按照有否原发疾病分为原发性和继发性。按照有否复杂因素分为非复杂性和 复杂性。非复杂性血流感染指血培养阳性，无心内膜炎，无人工装置，血培养于治疗后2～ 4日内转阴，经有效治疗后72h内退热，无迁移性感染灶的患者。不符合上述定义者即为复 杂性。BSI的主要病原菌见表4-16。 表4-16血流感染的主要病原菌及其伴随情况 病原感染源及可能的入侵途径、诱因发病场所备注 金黄色葡萄球菌外科伤口，蜂窝织炎，疖，烧伤创面感染等社区或医院医院内获得者多为甲氧西 林耐药株 表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌静脉留置导管，体内人工装置等医院需重视排除污染 多为甲氧西林耐药株 肠球菌属尿路感染，留置导尿管，腹膜透析伴腹膜炎，泌 尿生殖系统手术或操作后 医院或社区 肺炎链球菌社区获得性肺炎社区 大肠埃希菌尿路感染，腹腔、胆道感染，生殖系统感染社区多于医院 克雷伯菌属下呼吸道感染，腹腔、胆道感染医院多于社区医院感染者耐药程度高 肠杆菌属、柠檬酸菌属、沙雷菌属等肠杆菌科细菌下呼吸道感染，人工呼吸装置，泌尿生殖系统， 腹腔、胆道感染 医院多于社区医院感染者耐药程度高 不动杆菌属、铜绿假单胞菌等非发酵菌医院获得肺炎，人工呼吸装置，复杂性尿路感染， 留置导尿管，烧伤创面感染 医院或社区 脆弱拟杆菌等厌氧菌腹腔、盆腔感染社区或医院 念珠菌属免疫缺陷（如中性粒细胞减少症），广谱抗菌药 物，免疫抑制剂应用，静脉留置导管，胆道、腹 腔、尿道引流管，严重烧伤创面感染等 医院 【治疗原则】 1.血流感染常病情危急，一旦临床高度怀疑血流感染，应即按患者原发病灶、免疫功能
合理使用抗生素的基本原则抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占有重要地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为广泛，其使用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。但近年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全球问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些基本规律，使抗生素的使用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥抗生素在救死扶伤的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必须掌握的几个基本原则，与医药同行进行商讨。 1正确选择原则 选择抗生素治疗的前提是必须明确病因诊断，目前用药偏滥、针对性差，主要是病因诊断做得不够造成的。正确估计致病菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严重感染的患者，应尽一切努力寻找病原菌，在细菌培养及药敏结果未获得前，可根据病史和体格检查、病情变化和感染来源作出临床诊断，并根据临床经验选用抗生素。致病菌确定后，应根据药敏试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情况选用，有条件
的医院，在治疗过程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机体的各种状态，从中找出抗生素应用中的一些基本规律，才能做到正确选药、合理应用、安全有效的原则。 2严格掌握适应证原则 抗生素的应用必须根据临床诊断，严格掌握适应证的原则，凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发热病人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染还是细菌性感染。对已确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病毒感染一般不必用抗生素。 3熟悉与恰当原则 熟悉药理学及体内药物代谢动力学过程，是合理用药的基础，同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体差异及遗传特征差异选择用药。所谓恰当是指选择适当的剂量与给药方法。用药剂量正确与否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到治疗目的，过大则会危害人体健康。因此，在临床使用抗生素时，应尽早使用，剂量要恰当，避免长期使用。特别是在肝、肾功能减退的情况下，用药要更加慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和
咳嗽的诊断与治疗指南（2009版） 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组 咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。临床上，咳嗽是内科患者最常见的症状，咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗而无效，或者因诊断不清反复进行各种检查，不仅增加了患者的痛苦，也加重了患者的经济负担。 随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年制定了“咳嗽的诊断和治疗指南（草案）”。指南制定以来，对国内的临床实践起到了良好的指导作用，很多专家及同行提出了不少宝贵意见。为进一步完善掼，及时反映国内外咳嗽诊治方面的研究进展，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组对2005版的“咳嗽的诊断与治疗指南（草案）”进行了修订。 一、咳嗽的分类 咳嗽通常按时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽时间＜3周，亚急性咳嗽为3～8周，慢性咳嗽＞8周。咳嗽按性质又可分为干咳与湿咳。不同类型的咳嗽病因分布特点不同。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常分为二类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类为X线胸片无明显异常，以咳嗽为主或惟一症状者，即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳嗽）。 二、病史与辅助检查 通过仔细询问病史和查体能缩小咳嗽的诊断范围，提供病因诊断线索，甚至得出初步诊断并进行经验性治疗，或根据现病史选择有关检查，明确病因。 1、询问病史：应注意咳嗽的持续时间、时相、性质、音色，以及诱发或加重因素、体位影响、伴随症状等。了解痰液的数量、颜色、气味及性状对诊断具有重要的价值。 询问咳嗽持续的时间可以判断急性、亚急性或慢性咳嗽，缩小诊断范围。了解咳嗽发生的时相亦有一定提示，如运动后咳嗽常见于运动性哮喘，夜间咳嗽多见于咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma，CV A）和心脏疾病。痰量较多、咳脓性痰，应考虑呼吸道感染性疾病。慢性支气管炎常咳白色黏液痰，以冬、春季咳嗽为主。痰中带血或咳血者应考虑结核、支气管扩张和肺癌的可能。有过敏性疾病史和家族史者应注意排除过敏性鼻炎和哮喘相关的咳嗽。大量吸烟和职业性接触粉尘、化工物质也是导致慢性咳嗽的重要原因。有胃病史的患者需排除胃食道反流性咳嗽（gastroesophageal reflux-related chronic cough，GERC）。有心血管疾病史者要注意慢性心功能不全等引起的咳嗽。高血压患者服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）是慢性咳嗽的常见原因之一。 2、体格检查：包括鼻、咽、气管、肺部等，如气管的位置、颈静脉充盈、咽喉鼻腔情况，双肺呼吸音及有无哮鸣音和爆裂音。查体若闻及呼气期哮鸣音，提示支气管哮喘；如闻及吸气期哮鸣音，要警惕中心性肺癌或支气管结核，同时也要注意心界是否扩大、瓣膜区有无器质性杂音等心脏体征。 3、相关辅助检查：（1）诱导痰检查：最早用于支气管肺癌的脱落细胞学诊断。诱导痰检查嗜酸粒细胞增高是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎（eosinophilic bronchitis，EB）的主要指标，常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导（附件1）。（2）影像学检查：建议将X线胸片作为慢性咳嗽的常规检查，如发现明显病变，根据病变特征选择相关检查。X线胸片如无明显病变，则按慢性咳嗽诊断程序进行检查（见慢性咳嗽诊断程序）。胸部CT检查有助于发现纵隔前
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南（作者略） 内容概要 该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。 病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。 对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。 微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的情况下，应该避免经验性单用上述药物。 推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。 社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因． 素。重症感染患者，即由常用生理评分系统评定为重症的患者，或是由于药物治疗或急慢性疾病引起的免疫抑制状态的患者，应用广谱抗兼性需氧和需氧性革兰氏阴性菌的抗生素可能有益。推荐的治疗方案包括美洛培南、亚胺培南/西司他丁、三代或四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢唑肟、头孢他定、头孢吡肟）与甲硝唑联用、环丙沙星与甲硝唑联以及哌拉西林/他唑巴坦。 院内获得性感染：术后（医源性）感染常常为耐药性较高的细菌引起，包括绿脓杆菌、肠杆菌、变形杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肠球菌和念珠菌。对于这些感染，由于正确的经验性治疗对于减少死亡率非常重要，因此建议多种药
使用抗生素的基本原则是什么? 1.首次服用两倍剂量.抗生素进入血液,要达到一定浓度后才能发挥 抗菌作用,为了迅速使抗生素发挥作用,可以在首次服药时按常规剂量的两倍剂量服药,使药物的血浆内浓度快速升高,起到尽快抗菌的效果. 2.严格掌握适应证,凡属可用可不用的尽量不用.一种抗生素能奏效 时,就不要同时用两种抗生素,以减少细菌接触药物(不对症药物)机会而产生耐药性;一种抗生素连续使用3天以上无效,即表明致病菌对该药可能已产生抗药性,应更换另一种敏感的抗生素或采取联合用药. 3.应避免长期用药.长期使用抗生素,容易引起人体正常菌群死亡, 目前所用抗生素大多数为广谱型,在杀灭致病菌的同时,也可将体内对药物敏感的非致病菌杀死,因而可引起菌群失调症,发生继发感染,因此对于较严重的炎症,宜采用大剂量短期静脉给药或联合用药,以减少长期用药.另外预防性应用抗生素和局部应用抗生素,也可起菌群失调症的发生,应尽量避免. 4.联合用药时注意配伍禁忌.联合用药时存在抗生素之间或抗生素 与其他药物之间的配伍禁忌,在不清楚使用方法前,应在医生指导下配合使用,切不可自作主张,以免发生毒副反应. 抗生素使用上的误区: ----抗生素并非越新、越贵越好.有人错误地认为,药愈新、价格愈贵,疗效愈好,并以此作为用药标准.这种用药方法忽略了治疗
的针对性,即忽略了新、老各类抗生素药物的作用特点,以及同类而不同品种药物之间的差别.以头孢菌素为例,对于阴性杆菌,特别是产酶耐药阴杆菌引起的重症感染(如术后感染、烧伤后创面感染等),头孢菌素确是愈新愈好,第三代头孢菌素的抗菌作用明显超过第二代和第一代;但对耐药金黄色葡萄球菌感染的疾病,如皮肤软组织感染、上呼吸道感染等,第三代头孢菌素的疗效却不及第一代和第二代头孢菌素.因此,不是在任何情况下,新品种抗生素都优于老品种. 还有一种不论感染疾病的轻重,盲目将高效品种抗生素用于一般感染的做法,不仅造成药物浪费,还有可能诱导产生耐药性,造成严重不良后果.还有可能诱导产生耐药性,造成严重不良后果.例如不加选择地将第三代头孢菌素作为常用抗生素使用,必然会诱导产生对多种第三代头孢菌素交叉耐药的高度耐药菌.一旦因这种耐药阴性杆菌引起严重感染,则病情难以控制,因为至今尚无一种抗生素可以有效地控制这类耐药细菌.反之,在治疗重症感染时,如人为地规定先用便宜的常用药,采取逐渐“升级”的做法,也是不妥的. 因此,在临床上,如能合理地使用抗生素,则可降低耐药菌的增长,有效控制耐药菌感染.这对降低医院内感染发病率和病死率,并延长有效抗生素的使用寿命具有重要意义. ---感冒不定要用抗生素治疗.不少感冒患者就诊时,常向医生点名要先锋霉素、麦迪霉素、螺旋霉素等抗生素,其实,这是不妥的.感冒的病因主要是病毒感染.感冒及上呼吸道感染,90％以上是由各类呼吸道病毒引起的,由细菌引起的只是极少数.病毒是一类比细菌小
重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L ,伴或不伴核左移。⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等,可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎 的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO 2<60mmHg, 氧合指数( PaO 2 /FiO 2 ) <300, 需行机械通气治疗; ④血压<90/60mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累, 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿: 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病( 入院>5d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。 美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐>177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶;④收缩压＜12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压<8kPa( 60mmHg) , 符合1 条主要标准或2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：①需要创伤性机械通气②需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频
呼吸系统感染的抗菌药物治疗 一、呼吸系统感染的种类和病原微生物 呼吸系统包括鼻、咽、喉、气管、支气管、肺、胸膜及胸膜腔等。呼吸系统的任何部位均可发生感染，气管以上部位的感染可统称为上呼吸道感染、支气管及其以下部位的感染可统称为下呼吸道感染，下呼吸道感染习惯上也称为肺部感染。呼吸系统感染按病程可分为急性和慢性；按感染途径可分为流行性、吸入性和血源性；按病变的解剖部位可分为咽喉炎、气管炎、支气管炎、肺炎，肺炎又可进一步分为大叶性、小叶性和间质性；按获得感染的场所又可分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。细菌是造成呼吸系统感染的重要病原体，也是常见的病原体，其次是病毒、支原体、衣原体和真菌等。 2003年11月至2004年12月，刘又宁教授等对665例成人社区获得性肺炎（CAP）的病原学作调查。共7个城市，12个中心。病原体检测阳性率53.1％（324例），其中最常见的细菌为肺炎链球菌（肺双）占10.7％（69株），流感嗜血杆菌9.2％（59株）。非典型病原体检出率31.3％，其中肺炎支原体为20.7％（126例），肺炎衣原体6.6％（40例），嗜肺军团菌5.1％（31例）。有否抗生素应用对流感嗜血杆菌分离率有显著影响，曾用抗生素为17.2％，无用抗生素仅2.9％。但对肺双检出则无影响。69株肺双对阿奇霉素耐药达75.4％（52株）。耐青霉素肺双（PRP）为20.3％。对新喹诺酮类（加替沙星，莫西沙星）的耐药率在4.3％～5.8％。2种以上的病原体混合感染占一定比例11.6％。 2003年由中国呼吸学会感染学组进行为期14个月的成人CAP病原谱和预后流调，共有22个城市36所医院参加。致病菌分离阳性率为52.1％（327例），最常见的细菌为肺双27.5％（90株），流感嗜血杆菌22.9％（75株），副流感嗜血杆菌14.1％（46株），肺炎克雷伯杆菌（肺克）10.4％（34例）。非典型病原体：肺支38.9％，肺衣11.3％，军团菌4.0％。PRP30.7％。耐红霉素占64.8％。氟喹诺酮类和头孢菌素类药物敏感率≥80％。CAP病死率1.1％（6例）。
抗生素的联合用药原则和相互作用 在qq群聊天经常会谈起抗生素的联合应用问题，见仁见智，各有各的看法和观点。有的说头抱类和克林用了很长时间，效果很好；有的人就反对说这样联用不合理，常常争得面红耳赤却谁也说服不了谁。就此将抗生素的联合用药原则及相互作用行文如下，非本人一家之言，乃医药权威人ZYB点火增压燃油泵士多 年经验之积累所成，有意者可借鉴参考。 联合用药指征： 1不明原3gr螺杆泵因的严重感染。 2混合感染。 3难治性感染。 4需长时间用药的感染。 5为了增强疗效。3GR三螺杆泵 6为了减轻不良反应。 抗生素分类： A繁殖期杀菌药：B -内酰胺类（青霉素类，头抱菌素类，头霉素类，硫霉素类等），万古霉素类。3GCL立式船用三螺杆泵 B静止期杀菌药：氨基甙类，喹诺酮类，杆菌肽类，多粘菌素。 C快速抑菌药：氯霉素类，大环内酯类（红霉素），四环素类，林可霉素类。 D慢效抑菌药：磺胺类，环丝氨酸。3GR三螺杆油泵 联合用药的相互作用： A+B=协同，即作用加强。 A+C=拮抗，即效果降低。sn三螺杆泵 B+D=协同或无关。 C+D=累加，即作用互补。 A+D=累加或无关。 C+B=累加或协同。螺杆泵的安装尺寸 大家如果画个图表，看起来会一目了然。限于笔者对电脑的无知，只能这样列出, 有
意者可将四类药物分置四个角，用连线连起，将相互作用标记于上，会非常清晰。 特别提示，A类繁殖期杀菌药作用原理3GR普通型三螺杆泵为抑制细胞壁粘肽的合成，是细菌不能合成细胞壁缺损，菌体膨胀裂解而死亡。故而联用C类速效 抑菌药时将会不起作用。因为C类药物作用机制为可与细菌核蛋白体50S亚基结合，抑制肽酰基转移酶，使蛋白质YCB系列圆弧齿轮泵肽链延伸受阻而抑制细菌生长。而细菌不生长则不会合成细胞壁，使A类药物失去作用。 1.B -内酰胺类药物与丙磺舒合用，可使前者在肾小管的分泌减少、血药浓度增加、作用时间延长。因此，二者合YCB齿轮泵用时，应注意减少前者的用药剂量。 2.B -内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素C、碳酸氢钠、氨茶碱、谷氨酸钠等。因此，输液时只能用生理盐水溶解药物，不能用葡萄糖注射液溶解。 3.氟氯西林勿与血液、血浆、水解蛋白及YCB圆弧齿轮泵型外形及安装尺寸图脂肪乳配伍。其他B -内酰胺类药物也应注意。 4.头抱菌素类（特别是第一代头抱菌素）不可与高效利尿药（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害。青霉素类中的美西林也不可与其配伍。 5.头抱西丁钠与多数头抱菌素均有拮抗作用，配伍应用可致抗菌疗效减弱。与氨 曲南配伍，在体内外均起拮lyb系列立式圆弧齿轮泵抗作用，与萘夫西林、氯唑西林、红霉素、万古霉素等，在药效方面不起相互干扰作用。 6.氨基糖苷类药物不宜与具有耳毒性（如红霉素等）和肾毒性（如强效利尿药、头抱菌素类、右旋糖苷类、藻酸钠等）的药物配伍，也不宜与肌肉松弛药或具有此作用的药物（如地西泮等）配伍，防止毒性加YCB圆弧齿轮油泵强。本类药物之间也不可相互配伍。 7.大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢。两者联合应用，可致茶碱血浓度的 异常升高而致中毒，甚至死亡，因此联合应用时应进行监测茶碱的血浓度，以防意外。此外，本类药物YHB-LY系列立式圆弧齿轮泵对酸不稳定，因此，在5%-10%
复杂性腹腔感染的抗菌素选用指南 （作者略） 内容概要 该指南由美国感染病协会、外科感染协会、美国微生物协会和感染性疾病药剂师协 会共同制订，根据循证医学研究结果提出关于成年患者复杂性腹腔感染如何选择抗 生素的建议。复杂性腹腔感染是指感染由空腔脏器向腹腔扩散，伴有脓肿形成或腹 膜炎。指南还论述了开始抗生素治疗的时机、何时应行何种培养、如何根据培养结 果调整抗生素治疗方案以及疗程长短。 病原体：此类感染的病原体以及相应应选择的抗生素因感染地点而不同，分为社区 获得性和医院获得性两种。医院获得性腹腔感染最常见于择期或急诊腹腔内手术的 并发症，是由特定手术部位、特定医院和医疗单元的院内病原体引起。 对于社区获得性感染，胃肠道穿孔的部位（胃、十二指肠、空肠、回肠、阑尾 或结肠）决定了感染病原体。近端小肠以远的感染常由兼性需氧和需氧的革兰氏阴 性菌引起；近端回肠以远的感染还可由各种厌氧菌引起。 微生物学检测：由于常用抗厌氧菌治疗方案对于治疗社区获得性感染很有效，因此 仅限于在针对兼性需氧和需氧性革兰氏阴性杆菌进行鉴定和药敏试验时才需要留取 标本进行微生物检测。由于药敏试验显示脆弱拟杆菌类菌株对克林霉素、头孢替坦、头孢西丁和喹诺酮类药物有明确的耐药性，因此对于有可能存在脆弱拟杆菌感染的 情况下，应该避免经验性单用上述药物。 推荐的治疗方案：这些感染可应用各种单药或多药治疗方案。表1中所列抗生素及其联合应用方案适用于社区获得性腹腔感染的治疗。没有证据表明哪一种方案更好 或较差。虽然表中所列药物大多已经有前瞻性临床试验在研究，但许多这样的试验 存在严重的设计缺陷。因此治疗建议部分是根据抗生素体内活性。 社区获得性感染：对于轻至中度的社区获得性感染，优先选用窄谱和院内不常用的 抗生素，如氨苄西林/舒巴坦、头孢唑啉或头孢呋辛与甲硝唑联用、替卡西林/克拉维酸、厄他培南以及喹诺酮类与甲硝唑联用，而不是选用广谱抗革兰氏阴性菌和/或毒性较大的抗生素。在选用特定抗生素治疗方案时，经济花费是需考虑的重要因