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医院病案书写基本规范

医院病案书写基本规范第一章病历书写基本要求一、病历书写要求1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理，形成医疗活动记录的行为。3、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，语句通顺，表述准确，字迹清晰，标点正确。病历内容不得随意删除、涂改、刀刮或粘贴。4、医务人员应亲笔签署可辨认的全名，住院医师不得摹仿代替上级医师签名。5、病历书写应当使用电子病历，特殊情况可用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。门（急）诊病历和需复写的资料使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，或使用电子病历。6、书写应当使用中文和医学术语，不能用眼黄、咽红等非医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病人叙述的诊断名称和药名应加引号。7、书写过程中如出现错字或上级医师审查修改下级医师书写的病历时，应保持原记录清楚可辨。用双线划在错误处，不得涂抹掩盖或去除原来的字迹，医师须在修改处签名，并注明修改日期。8、医师在进修期间应至少完成一份入院病历。实习医师在实习期间应至少完成三份入院病历（大内科、大外科及专科各一份），并须经住院医师审阅后签名。同时由住院医师另写一份入院记录一并入档。9、对有创检查和治疗须征得病员书面同意并由病员本人签署同意书后方可进行。病员如不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字；病员因病无法签字时，应由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救病员，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向病员说明情况的，应将有关情况通知病员近亲属，由病员近亲属签署同意书，并及时记录；病员无近亲属或者病员近亲属无法签署同意书的，由病员的法定代理人或者关系人签署同意书。10、电子病历写满一页后，必须及时打印出来归入病历夹内，便于上级医师审阅。11、电子病历打印后，由住院医师用蓝黑墨水笔在电子病历签名前面再次亲笔签名，以起法律效应。12、电子病历中凡需中高级职称医师亲笔签名处（如病历首页、中高级职称医师查房记录等），必须由本人亲笔签名。13、医师书写电子病历时可有限度的拷贝专科模板病历或同种病历需要的部分，绝不允许对病历模板不进行任何修改全盘拷贝。对不需要的部分必须及时删除，同时补充新的临床资料,避免无关内容的出现。14、对已完成的电子病历不得随意涂改、刀刮或剪贴。病历须在病员出院后三天之内提交病案室归档。15、科室应及时更换打印机墨盒或色带，保证打印字迹清晰可辨，以利于病历长期保存。二、病历书写时限要求1、门(急)诊病历应当由接诊医师在病员就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2、首次病程记录应在病员入院8小时内完成。3、入院记录、再次或多次入院记录应当于病员入院后24小时内完成；24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录应当于病员出院后（或死亡后）24小时内完成。4、病危病员应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少记一次，记录时间应具体到分钟；病重病员，至少2天记一次病程记录；病情稳定的病员，至少3天记一次病程记录；病情稳定的慢性病病员，至少5天记一次病程记录。报病危、病重者，主管医师应及时填写3份病危重通知单，1份交病员家属，1份交病员工作单位，1份随病历入档。5、主治医师首次查房记录应当于病员入院48小时内完成。6、科主任或具有副主任医师资格以上的医师首次查房记录应于病员入院一周之内完成。7、手术记录应在术后24小时内完成。8、术后首次病程记录应在病员术后即时完成。并应连续记3天病程记录。9、因抢救急危病员，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。记录抢救时间应当具体到分钟。10、转出记录由转出科室医师在病员转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。11、病员入院24小时之内需转科者，应由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。无论转科与否，病员的检诊和处置均应在2小时之内进行，并完成8小时内首次病程记录。12、病情小

结应每月总结一次。13、出院记录应在病员出院后24小时内完成。14、死亡记录应在病员死亡后24小时内完成。15、死亡病历讨论记录应在病员死亡一周内完成。16、危重病员护理记录的记录时间应当具体到分钟。第二章门（急）诊病历书写要求一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。二、门(急)诊病历首页(门诊手册封面)内容应当包括病员姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。外籍病员须写明国籍。三、门诊病历记录分别为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和医师签名等。复诊病历书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。四、急诊病历书写原则、要求同门诊病历，但应突出以下几点：1、详细记录就诊时间和诊疗处理的时间，具体到分钟。2、必须记录体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征、抢救措施及治疗效果。3、急诊应执行首诊负责制，首诊医师应负责记录抢救、会诊和转归内容；他科参与会诊、抢救的医生应详细记录会诊意见和处理措施。

五、抢救危重病员时，应当书写抢救记录。收入急诊观察室的病员，应当书写留观期间的观察记录。抢救无效病员死亡时，应记录救治经过、死亡时间、死亡诊断。六、对法定传染病，应注明疫情报告情况。第三章入院病历与入院记录书写要求一、入院病历与入院记录书写内容与要求1、入院病历（也称大病历或完整住院病历）由实习医生、低年资住院医生或进修医生书写。于病员入院后24小时内完成。入院病历不能单独归档，须住院医师同时书写1份入院记录一并存档。2、入院记录由经过医院认定能够熟练书写入院病历的住院医师、进修医师或主治医师书写。于病员入院24小时内完成。一般项目内容及顺序与入院病历相同，但要求内容精练，重点突出。3、要求及内容：（1）一般情况内容包括病员姓名、性别、年龄、出生年、月、日、民族、婚姻状况、籍贯、身份证号码、职业、工作单位及住址、入院日期、病历书写日期、病史陈述者及可靠程度。年龄以实足年龄计，儿科病人1月以内以天计，1岁以内以月计，1岁以上以岁、月计。病史由他人代述时，应注明代述者与病人的关系及其代述内容的可靠程度。（2）主诉是指促使病员就诊的主要症状（或体征）、部位及持续时间。应简明扼要，一般不超过20个字。原则上不能用诊断或检查结果代替主诉。但对当前无症状，而诊断和入院目的十分明确的病员，也可将要求入院化疗作为主诉。体征一般不作为主诉，但病人有感知的体征而无明显症状者，如下肢水肿也可作为主诉。（3）现病史指病员本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、可能的病因或诱因、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、睡眠、食欲等一般情况，以及与疾病鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其它疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史指病员过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史（记录患病时间及治疗结果）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。对过敏药物或食物在书写时用黑体字，加边框。如对青霉素过敏，应写为对青霉素过敏。（5）个人史内容包括出生地及经历地，疫区居留史、生活习惯及嗜好、职业及工作情况、婚姻状况、生育史及月经史等。月经史记录格

（3-5D）式为：初潮年龄经期天数周期天数末次月经日期（或绝经年龄）亦可记录为：年龄（岁），

/（30-32D），年龄（岁）儿科病历：3岁以下的患儿应书写出生史、喂养史、预防接种史、生长发育史等。（6）家族史内容包括父母、兄弟、姐妹及子女健康情况，如已死亡，应写明死亡原因。有无遗传性疾病等。（7）体格检查应当由上至下，由前至后；按照视、触、扣、听的顺序进行书写。（具体内容详见《病案书写规范》一书）（8）专科情况根据需要记录有关专科的特殊体征。手术科室、神经内科、皮肤科、中医科等专科，应重点突出，详尽、真实、系统地描写各专科有关体征。（9）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，并写明检查日期。如系在其它医疗机构所作检查，应当写明该医疗机构名称。

（10）初步诊断指主管医师根据病员入院时情况，综合分析作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，遵循本科疾病在前，它科疾病在后；主要诊断在前，次要诊断在后的原则书写。诊断名称应写全名并注明病变部位；诊断名称不能简写如上感、宫血等。曾做病理检查者，须写明病理诊断。对一时难以明确诊断的疾病，可在病名后用？。一般应在病员入院后三日内确定诊断，七日内作出修正诊断，写在与初步诊断对应的左下方。（11）书写医师打印签名及亲笔签名于右下角，上级医生审核后亲笔签名于其左侧，中间以/相隔。二、入院记录分类入院记录书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院转科记录、24小时内入院死亡记录。1、入院记录是指病员入院后，由主管医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。不写系统回顾，体格检查中不列小标题，专科情况同入院病历。2、再次或多次入院记录指病员因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。内容基本同入院记录，其特点有：主诉记录病员本次入院的主要症状（或体征）部位及持续时间；现病史中首先要求对历次有关住院诊疗经过进行小结，再书写本次入院的现病史。书写标题应写明第×次入院记录，既往史、个人史、家族史等如无新的内容补充，可注名参阅上次病历。3、24小时内入出院记录指病员入院后不足24小时出院时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。4、24小时内入院转科记录指病员入院24小时之内需转科时转出科室医师书写的记录。内容包括接诊时病员情况、转科依据、上级医师意见、拟转科室会诊意见、病员入科后的处理措施、值班医师（或住院医师）和上级医师签名。5、24小时内入院死亡记录指病员入院后不足24小时死亡时书写的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间（具体到分钟）、主诉、入院情况、初步诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病员入院不足24小时出院、转科、死亡的病员，入科后急查的化验单应粘贴在病历内，并在病程记录中加以说明。第四章病程记录及其它记录书写要求一、病程记录是对病员病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括病员的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向病员及其近亲属告知的重要事项等。二、首次病程记录指病员入院后由主管医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在病员入院8小时内完成。首次病程记录必须由住院医师书写，实习医生书写无效。首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断要点分析、诊疗计划四部分。诊断依据应书写具体，不能简单写见CT检查，见查体等。鉴别诊断应至少提出两种以上疾病进行分析讨论。值班医师书写的首次病程记录，应注名身份。三、日常病程记录指对病员住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由住院医师书写，也可以由实习医生或试用期医务人员书写。书写时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。四、上级医师查房记录指上级医师查房时对病员病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施及疗效的分析、下一步诊疗意见等的记录。记录时应有小标题，写明查房医师的姓名及专业技术职务，如××主治（主任）医师查房记录，记录最后应有查房医师和记录者亲笔签名。1、主治医师首次查房内容包括：补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、对病情的分析和诊疗计划等。日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况定；病情危重者应每天查；病情稳定者每周查二次。2、科主任或具有副主任医师资格以上的医师日常查房间隔时间：病情危重者应每天查；病情稳定者5天记录一次。查房内容包括：对病情的分析和诊疗意见等。如主治医师不在位，应由高级职称医师代替主治医师在病员入院48小时之内完成首次查房。3、病员术前应有术者、麻醉医师查看病人的记录。术后3天之内和出院的前1天病程记录中应有上级医师查看病人和是否同意出院的记录。五、交（接）班记录指主管医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对病员病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应在交班前由交班医师书写完成；接班

记录应由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录可代替病情小结。六、转科记录指病员住院期间需转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在病员转出科室前完成（紧急情况除外）；转入记录格式与入院记录相同，由转入科室医师于病员转入后24小时内完成。内容包括入院日期、转出或转入日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、转科目的和注意事项、病员目前情况、转入后查体、诊断、诊疗计划、医师签名等。转科记录可代替病情小结。病员多次转科时，转出科室主管医师应检查和完善病员在本科室期间的病历，及时书写转科记录；转入科室的住院医师在接收病员的同时应检查转出科室的病历，发现有不完善时应督促转出科室及时补充；转入科室应按规定书写转入记录和最后诊断。病历缺陷扣分以发生缺陷较多的科室为主。病员入院24小时之内需转科者，应由首诊医师或值班医师请示上级医师、并经转入科室会诊同意后，由转出科室书写详细的24小时内入院转科记录。转入科室医师于病员转入后24小时内完成转入记录。病员的检诊和处置无论是否转科均应在2小时之内进行，并完成8小时之内应完成的首次病程记录。七、病情小结指病员连续住院达一个月时，由主管医师每月所作病情及诊疗情况总结。病情小结的内容包括小结日期、入院日期、病员姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。八、会诊记录是指病员在住院期间需要其它科室或者其它医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应简要写明病员病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的、申请会诊医师签名等。会诊记录应有会诊意见、会诊医师所在科别或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。凡需科间会诊的病员，科室应及时申请会诊，邀请会诊科室按要求书写会诊单有关内容，同时注明被请科室医生到诊时间；被请科室医师应按规定书写会诊记录，包括医师查询病员的情况及明确的会诊意见等。在病程记录中，应写标题××科会诊记录，简要记录会诊的理由和目的、被请科室及医师姓名、专业技术职务、会诊意见及实施情况。九、疑难病例讨论记录内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。十、抢救记录指病员病情危重，采取抢救措施时所作的记录。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、参加抢救的上级医师签名。抢救时间应记录到分钟。因抢救急危病员，未能及时书写抢救记录时，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。如病员家属拒绝抢救治疗时，需签署放弃抢救治疗同意书。十一、术前小结指在病员手术前，由主管医师对病员病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项等。病员入院4小时之内实施的手术，为急诊手术，可不写术前小结。超过此时间的非急诊手术均须写术前小结或术前讨论。凡全麻手术，必须书写术前小结或术前讨论及手术记录。十二、术前讨论指因病员病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。中等（丙级）以上手术均须写术前讨论。内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名、专业技术职务、讨论日期、记录者的签名等。十三、麻醉记录指麻醉医师在麻醉实施过程中书写的麻醉经过及处理措施的记录，应用专用表格纸填写。内容包括病员一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。十四、手术记录指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。手术记录应由手术者亲自书写并签名，特殊情况下可由第一助手书写时，必须有手术者亲笔签名，以确保手术记录质量。手术记录内容包括一般项目（病员姓名、性别、科别、床位号、ID号和病案号）、

手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理、标本是否送病检、术者签名等。十五、术后病程记录是指病员术后当天完成的病程记录。另页书写。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。术后住院医师应连续记3天病程记录。主管医师应熟悉所管病员的病情、手术全过程，确保术前小结、手术记录、术后病程记录的完整性和连续性。十六、出院记录指主管医师对病员此次住院期间诊疗情况的总结，应在病员出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。十七、病危病重通知书病员病情危重时，主管医师应填写病危病重通知单3张，其中一张随病历归档，两张分别发给病员家属和病员工作单位。十八、死亡记录指主管医师对死亡病员住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在病员死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。死亡时间记录应具体到分钟十九、死亡讨论记录指病员死亡一周内，由科主任或具有副主任医师资格以上的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。另页书写。二十、死亡报告病员死亡应填写死亡报告专用表格存入病历。内容包括一般项目、入院诊断、死亡诊断、病理或尸体病理解剖诊断、有无并发症、入院时简要病史、体征及检查、实验室主要发现、住院经过、病情变化及抢救经过、死亡原因、医护工作检查、科主任及主管医师签名、报告日期。二十一、医嘱指医师在医疗活动中下达的医学指令。内容及起、止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱不得涂改。需要停止或作废时，应逐条下达停止或作废字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危病员需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应即刻据实补记医嘱。医嘱分为长期医嘱和临时医嘱。长期医嘱指有效时间在24小时以上的医嘱，当医生注明停止时间后失效。内容包括病员姓名、床号、起始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱指有效时间在24小时以内的医嘱，应在规定时间内执行。内容包括医嘱起始时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。二十二、体温单为表格式，由护士填写。内容包括病员姓名、科别、床号、入院日期、ID号、病案号、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。二十三、护理记录分为一般病员护理记录和危重病员护理记录。一般病员护理记录指护士根据医嘱和病情对一般病员住院期间护理过程的客观记录。内容包括病员姓名、科别、ID号、病案号、床位号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。危重病员护理记录（特护记录）指护士根据医嘱和病情对危重病员住院期间护理过程的客观记录。应根据相应专科的护理特点书写。内容包括病员姓名、科别、ID号、病案号、床位号、页码、记录、日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。二十四、手术护理记录是指巡回护士对手术病员术中护理情况及所用器械、敷料的记录，应在手术结束后及时完成。内容包括病员姓名、科别、床位号，ID号、病案号、手术日期、手术名称、术中护理情况、所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。第五章知情同意书的书写要求知情同意书内容包括手术、有创检查或治疗、特殊检查或治疗项目的名称、目的、可能出现的并发症、风险及其他不良后果，病员或其他法定签字人签名、医师签名等。主管医师或主要实施者必须及时签署必要的知情同意书，一旦病员出院不能补签的，决不允许医生自己填写同意书，模仿代签。第六章住院病案首页填写说明一、病案首页各栏目均应填入适当内容，尽量不要空项。栏目中没有可填内容的，填写。如：联系人没有电话，可在电话栏处填写。二、医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗；3、大病统筹；4、商业保险；5、自费医疗；6、其他。应在栏目内填写

相应阿拉伯数字。三、职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。四、身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。五、工作单位及地址、户口地址按实际情况填写。六、实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。七、门（急）诊诊断：指病员住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。八、入院时情况：1、危：指病员生命指征不平稳，直接威胁病员的生命，需立即抢救。2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立刻明确诊断和治疗。3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。九、入院诊断：指病员住院后由主治医师首次查房所确定的诊断。十、出院诊断：指病员出院时医师所做的最后诊断。1、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。2、其他诊断：除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断。十一、医院感染名称：指在医院内获得的感染疾病名称，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院已处于潜伏期的感染。当医院感染成为主要治疗的疾病时，应将其列为主要诊断，同时填写在医院感染栏目中。十二、病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。十三、损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：意外触电、车祸、烧伤等。不可以笼统填写外伤。十四、治愈：指疾病经治疗后，疾病症状消失，功能完全恢复。当疾病症状消失，但功能受到严重损害者，只计为好转，如：肝癌切除术，胃毕I式切除术。如果疾病症状消失，功能只受到轻微的损害，仍可以计为治愈，如：胃（息肉）病损切除术。十五、好转；指疾病经治疗后，疾病症状减轻，功能有所恢复。十六、未愈：指疾病经治疗后未见好转（无变化）或恶化。十七、死亡：包括未办理住院手续而实际上已收容入院的死亡者。十八、其它；包括入院后未进行治疗的自动出院、转院、以及因其他原因而离院的病人。应写具体，不要笼统写其它。十九、药物过敏：需填写具体的药物名称。没有药物过敏者需填写无。二十、输血反应：指输血后一切不适的临床表现。二十一、诊断符合情况：1、符合：指主要诊断完全相符或基本符合（存在明显的相符或相似之处）。当所列主要诊断与相比较诊断的前三个之一相符时，计为符合。

2、不符合：指主要诊断与所比较的诊断的前三个不相符合。

3、不肯定（无对照）：指疑诊或以症状、体征、检查发现代替诊断，因而无法做出判别。

4、临床诊断与病理诊断：临床诊断指出院诊断。出院诊断与病理诊断符合与否的标准如下：（1）出院主要诊断为肿瘤，无论病理诊断为良、恶性，均视为符合。（2）出院主要诊断为炎症，无论病理诊断是特异性或非特异性感染，均视为符合。（3）病理诊断与出院诊断前三项诊断其中之一相符计为符合。（4）病理报告未作诊断结论，但其描述与出院诊断前三项诊断相关为不肯定。二十二、抢救：指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程（包括抢救起始时间的抢救经过）。抢救成功次数；如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。二十三、医师签名要能体现三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师。在三级医院中，病案首页中科主任栏签名可以由指定负责病区医疗工作的医师代签。二十四、手术、操作名称：指手术及非手术操作名称（包括：诊断及治疗性操作）二十五、麻醉方式：如：全麻、局麻、硬膜外麻醉等。二十六、切口愈合等级：切口分级切口等级/愈合类别解释I级切口I/甲无菌切口/切口愈合良好I/乙无菌切口/切口愈合欠佳I/丙无菌切口/切口化脓Ⅱ级切口Ⅱ/甲沾染切口/切口愈合良好Ⅱ/乙沾染切口/切口愈合欠佳Ⅱ/丙沾染切口/切口化脓Ⅲ级切口Ⅲ/甲感染切口/切口愈合良好Ⅲ/乙感染切口/切口欠佳Ⅲ/丙感染切口/切口化脓二十七、随诊：指需要随诊的病例，由医师根据情况指定并指出随诊时间。二十八、病案质量：由上级医师按医院评审标准填写。第七章检查（治疗）申请、报告单的书写要求一、检查（治疗）申请单书写的一般要求及注意事项1、书写殊检查、治疗申请单，应字迹工整、

清晰，医学术语确切、内容完整，不得潦草及涂改，防止错别字、漏字。2、各种申请单一般项目应逐项填写完整，包括：病员姓名、性别、年龄、床号、住院号、临床诊断、申请医生签名、申请时间（急诊须写明时、分）等，特别是病案号、X线光片号、CT片号、病理编号等重要项目，均不得漏项。3、填写与疾病诊断及申请目的有关的主要病史、体征、以完成的检查结果、临床诊断等、应简明扼要，如实反映病情，申请检查、治疗项目特别要求填写的内容不得遗漏。4、急症和病情危重者，须在申请单左上角注明急字，必要时应有医生陪同检查，以便优先处理及准备好检查中发生意外的应急处理。5、如病员正在应用对检查目的有直接影响的治疗或药物，申请医生应在申请单上注明。二、检查报告单、治疗单书写一般要求及注意事项1、填写报告单、治疗记录单，字迹要清晰，不得潦草或涂改；填写内容须正确无误，使用专业术语。2、各类报告单、治疗记录单编号务必填写清楚；报告者须签全名，报告单日期必须将年、月、日全部填写。3、按一定顺序描写报告或治疗记录内容。检查正常或常规治疗者可酌情简化；病变或特殊治疗情况描写要详尽，以说明问题、如实反映情况为原则，必要时可附简图说明。4、对复查者要前后对比，对好转或恶化情况要详细描述，不能光列出诊断。5、特殊检查报告单应提出明确的诊断意见，必要时可提出鉴别诊断及进一步检查的建议。特殊治疗记录单应写明治疗效果。6、保健范围干部的报告单、治疗记录单要经科主任签署后发出。7、报告单不得随意涂改。如必须涂改，应由上级医务人员审核修改并签字。

三、粘贴检验报告单注意事项检验单是指病员住院期间所做各项化验结果的记录。内容包括病员姓名、性别、年龄、科别、床位号、ID号、病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名并加盖印章等。1、病历中应备有专门的检验报告粘贴页，其纸张规格大小同其他病历用纸。2、各中检验报告单粘贴在专门的检验报告粘贴页上，粘贴要整齐。3、住院医师应将化验单按日期顺序排列，自上而下，于左侧整齐地贴在专用纸上，检验报告单的上边漏出0.4公分，以便填写检查项目及结果。4、医生应认真填写每张检查单的名称和检查结果，检验单上端用蓝黑墨水笔写明检查日期和项目，阳性结果用红墨水笔书写。输血病员需有血型（含Rh血型）、输血品种、HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab等化验检查报告单和输血同意书。附录一病历书写名词基本概念：病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总合，包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历：指病员在门（急）诊就诊时的全部诊疗资料。住院病历：是指病员在住院期间的全部诊疗资料。内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。完整入院记录：曾称完整住院病历、入院病历、大病历，含系统回顾和全面体格检查，小结或摘要。入院记录：是完整入院记录的简要形式。其内容与顺序，原则上和完整入院记录相同，但要求精练，简明扼要，突出重点，整齐严谨。再次或多次入院记录：再次或多次入院记录是指病员因同一种疾病再次或多次住人同一医疗机构时书写的记录。初步诊断：初步诊断是指经治医师根据病员入院时情况，综合分析所作出的诊断。入院诊断：是指病员住院后，由主治医师首次查房后所确定的诊断。应写在初步诊断的下方。修正诊断：住院期间确定的诊断如不同于入院诊断时，应修正诊断。修正诊断写在入院诊断的左下方，签名并标明日期。抢救：是对病情严重危急者，或突然遭受意外伤害者所进行的紧急救护。其目的在于挽救病员的生命，使病情缓解或减少损害的影响，和预防并发症或后遗症的发生。抢救成功：急、危重者经过抢救，使其病情得到缓解，生命体征基本平稳24小时以上，可认为一次抢救成功。如病情虽有暂时减轻，但病员24小时内死亡，应认为抢救无效。抢救次数：对急、危重者的连续抢救，如果其病情得到缓解、生命体征基本平稳24小时以上，可记为一次抢救（抢救成功）。如果24小时后病情恶化，应作为第二次抢救。医嘱：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时间应当

由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。长期医嘱：指有效时间在24小时以上的医嘱。当医师注明停止时间后失效。临时医嘱：指有效时间在24小时以内的医嘱，应在规定时间内执行，包括立即执行（st.或即刻）、临时备用或需要时使用（s.o.s.），此项医嘱仅在2小时内有效，过时自动失效。诊疗活动：是指通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、恢复功能、延长生命、帮助病员恢复健康的活动。医疗美容：是指使用药物以及手术、物理和其他损伤性或侵入性手段进行的美容。特殊检查、治疗：是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动。1、有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗。2、由于病员体质特殊或者病情危笃，可能对病员产生不良后果和危险的检查和治疗。3、临床试验性检查和治疗。4、收费可能对病员造成较大经济负担的检查和治疗。病案：指归档后在病案室保存的病历。即是病员在门（急诊）、住院（留观）期间全部的医疗资料，并经医疗机构分类保存的各种病历及与病历有关的资料汇总而成的医疗档案。法定代理人：指无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人。近亲属：民法通则中规定的近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。授权委托书：是指被代理人制作的、证明代理人有权代理并指明权限范围的法律文书。授权委托书应当载明代理人的姓名或名称、代理事项、代理的权限范围和代理权的有效期限，并且由委托人签名盖章。

XX医院病历书写基本规范

1 病历书写一般要求病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（2010年版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范： 1.1 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 1.2 病历书写应该按照规定的格式和内容在规定的时限内由符合资质的相应医务人员书写完成。 1.3 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标“取消”字样。 1.4 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 1.5 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 1.6 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 1.7 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1.8 病历应当按照规定由相应的医务人员书写签名。各级医务人员只能签自己的名字，不得模仿或替代他人签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 1.9 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一般时间记录年、月、日、时，急诊病历、病危重患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间等需记录至分钟。 1.10 病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、住院号等），标注页码，排序正确。每一种从起始页标注页码，如入院记录第1、2......页，病程记录第1、2......页等。 1.11 各种辅助检查报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入病历。 1.12 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 1.13 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 2 打印病历要求 2.1 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。 2.2 打印病历应当按照卫生部《病历书写规范》的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 2.3 打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 2.4 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

中医住院病案首页数据填写质量规范暂行

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，工程填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当1 / 7 统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版 ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的

病例书写规范及要求

第一章病历书写的规范及要求第一节基本概念及要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切四诊，以及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取相关资料，并对其进行归纳、分析、整理，从而形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应严格按照卫生部、国家中医药管理局关于《中医、中西医结合病历书写基本规范（试行）》的规定执行，遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病历、门（急）诊病历首页中的过敏物名称必须用红色墨水笔书写。第五条中医病历要体现中医特色，正确运用中医术语。住院病历、入院记录、出院记录、护理记录等，要体现中医辨证施治（护）的理论。要求内容完整，重点突出，条理清晰，表述准确，语句通顺精练，字迹清晰整洁，标点符号正确，无错别字、自造字。书写过程中出现错别字时，应用双线划在错别字上，重新写出正确的文字，每页的错别字若超过3处时，应重新书写，严禁涂改、剪贴、伪造、隐匿和销毁病历。第六条病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名，医师签字应用正楷全名，各项病历记录需要医师、患者或家属签名时，必须由本人亲笔签署，不得由他人模仿或代替签字。第二节病历书写人员的资质要求第一条依据《中华人民共和国执业医师法》的规定，获得执业医师资格者（包括经考核胜任的进修医务人员）可书写病历的任何内容。而首次病程记录必

须由具有执业医师资格的接诊医师书写。第二条未获得执业医师资格者（如实习、试用期医务人员）书写的病历，应经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。第三节病历书写的时限要求第一条“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成。第二条“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成。第三条“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。第四条“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。第五条住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。第四节病历阅改的要求第一条上级医师有责任修改下级医师的病历，但应该注明修改时间，修改人签名并保持原记录清晰可辨。第二条主治医师负责阅改住院医师书写的入院记录，并负责病历质量。正副主任医师及科室（或病区）主任应经常检查病历质量。第五节病历书写使用的标准及规范第一条病历书写应使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。西医疾病诊断及手术名称依照国家标准《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD—10）》；中药名称的使用依

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

医院病历书写基本规范

文档序号：XXYY-ZWK-001 文档编号：ZWK-20XX-001 XXX医院病历书写基本规范编制科室：知丁日期：年月日

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

病案首页填写要求

病案首页填写要求病案首页是病案主要内容的摘要和综合反映，是医院医疗管理的基础。医院的住院处、收费处、病案室、统计室、医疗质量管理科和计算机中心等都是利用病案首页参与医院管理和医疗质量监控。因此，病案首页填写要做到标准化、程序化和规范化。病案首页填写的主要要求： 1.病案首页第一部分包括姓名等一般项目及入院方式、入院情况和接诊日期，应由住院处接诊人员于患者入院时填妥，其余部分(不含门诊诊断栏内容)由病区住院医师填写。 2.门诊诊断栏内容：由门(急)诊医师填写或由住院处接诊人员依据门诊入院记录填写。 3.患者出院前1天，由住院医师认真填写首页栏目中各项内容，然后由主治医师、主任医师(科主任)分别审阅、复阅并签名。 4.首页各项一律用蓝黑墨水笔认真填写，不能空缺、遗漏，确无内容时，须在该项目内划一斜线，或注明具体原因(如身份证未发)。 5.凡须填写数字时，一律用阿拉伯数字。凡是数字选择的项目，均应在有关数字上打“√”。 6.出生年、月、日要求以公历为准，如为阴历应注明。年龄须写明岁，婴幼儿应写明月或天。不得写“成”、“孩”、“老”等。 7.入院情况：①危：指患者生命体征不平稳，直接威胁患者生命，须立即抢救者;②急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒或

意外损伤等，须立刻明确诊断和治疗者;③一般：除危重和急诊以外的其他情况。 8.确诊日期：应记明具体年、月、日。确诊天数指自此次入院之日起至明确主要疾病诊断所用的天数。 9.住院天数：指患者自入院到出院的天数。不论入院、出院在上午或下午，入院、出院合计为1天。 10.门(急)诊诊断：指患者住院前在门诊部(接诊室)确定的诊断，无论是经门诊入院，还是急诊或转院入院，均应填写门诊诊断。由于门诊医师接触及观察患者时间短，检查范围及时间有限，特别是重症、急诊患者的诊断确有困难时，可以在意向性诊断后列出2～3个最有可能的诊断。如发热待诊：①上呼吸道感染;②肺部感染;③肺结核。 11.入院诊断：指患者住院后由经治医师第一次确定的诊断，只填写本次入院原因和疾病诊断。书写顺序为主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。 12.出院诊断：是指患者出院时医师所确定的最后诊断。出院诊断填写正确与否，直接影响疗效评价的准确性。 (1)主要诊断：本次住院患者最痛苦的主诉;医疗过程中医护人员花费时间和精力最多的疾病;本次住院时间最长的疾病。 (2)其他诊断：指次要诊断，除主要诊断、并发症和医院感染外的其他诊断。 (3)并发症(含术后、麻醉)：指疾病或手术或麻醉所引起的疾病。

中医院病历书写基本规范

中医院病历书写基本规范病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、治疗和护理的科学依据，是等方式获得的有关资料进行归纳、分析、整理后形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提医务人员在诊疗过程中, 通过望, 闻,问, 切及查体、辅助检查供客观资料和重要依据，医务人员必须以客观, 真实, 准确, 及时, 完整,规范, 严肃认真、实事求是的科学态度书写病历。根据国家中医药管理局中医病历书写基本规范与质量评价标准, 特制订本制度。、病历包括门诊病历、急诊病历和住院病历。病历书写的基本要求一）病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水, 整份病历应尽量保持同一颜色. 需要复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。二）病历书写应使用中文, 通用的外文缩写和无正式中名文译名的症状, 体征, 疾病名称等可以使用外文。药名使用中文书写，确无译名时方可使用英文书写。不得用简化字和自造字书写。数字一律使用阿拉伯数字书写。三）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整

语的使用依照相关标准，规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚，可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。四）各项记录必须有完整日期。统一使用公历，按“年、月、日、时”顺序填写，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。五）病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏。无内容者划“ / ”。每张记录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。六）病历应按规定内容书写，并由医务人员签全名。级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 1．实习、试用期医务人员书写的病历，应经过我院具有执业资格的医务人员审阅、修改并签名。 2．进修医务人员应由其接收科室根据其胜任本专业工作的实际情况，经分管主任（副主任）医师或科主任认定报医务科备案后方可书写病历。七）各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及应以《英汉医学词汇》和全国高等医学院校统一教材的名称规范，重点突出，逻辑性强。应规范使用医学术语，中医术口号、的既往疾病名称应加引号。疾病诊断用通用疾病名称，译名

病历书写规范及要求

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。（1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、

新病案首页填写范例及填写说明

大学第一附属医院（49101588-X）住院病案首页

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写容的，填写“-”。如：联系人没有，在处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民国居民健康卡”的地区填写健康卡，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在

(完整版)病案首页填写规定

病案首页填写规定根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合医院情况，制定本规定。一、病案首页项目内容分工（一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。（二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。（三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住院信息。二、病案首页填写基本要求（一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。（二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。三、病案首页部分项目填写说明（一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。（1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。（2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。（3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址：（1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。

病例书写规范

病历书写基本规第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章门（急）诊病历书写容及要求第十一条门（急）诊病历容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条门（急）诊病历首页容应当包括患者、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面容应当包括患者、性别、年龄、工作单位或住址、

病案首页书写管理制度

病案首页书写管理制度为进一步规范病案首页的填写，确保病历质量和医疗信息的及时准确收集，根据卫建委及河南省病案首页填写规范及二级医院评审要求，制定病案首页书写制度：一、部门职责（一）住院处：负责病案首页患者基本信息的收集、录入及住院费用提供。住院处应设立明显的告示，提醒患者提供真实信息。如患者急诊入院或因其他特殊情况，无法采集患者全部基本信息时，住院处有责任提醒患者或其家属在住院后向主管医师提供相关信息。基本信息一但录入未经医务科审批不得更改，如患者姓名、性别、年龄、外伤原因等。（二）临床医师：如住院处无法采集患者基本，有主管医师负责在患者入院后补录。如果没有及时录入患者身份证，将影响麻醉处方开具和手术医嘱的下达。如果属于“三无病人”，可在身份证号栏目中临时填写“三无病人”并尽早完成身份证的补录。患者出院或死亡 24小时内，主管医师负责完成住院病历首页中其他医疗信息，按规定审签，归入出院病历。（三）病案科负责确认疾病、手术病理等编码工作，并录入审核不完整的在录入补齐。

（四）信息科：负责有关的技术支持。（五）医技科室：应在规定时间内发出检查报告，一般在送检48小时内送到科室，特殊复杂病理报告在一周内送到临床科室。二、病历首页书写质量规定（一）病历首页填写按照2018年病历首页填写规范要求及符合病历书写规范，真实、准确、完整、规范填写。（二）统一使用中文和医学术语，按照ICD-10国际疾病分类、手术操作分类准确填写诊断，分类准确。（三）体现三级医师负责制，各级医师签名完整。（四）没有的在空白处填写：“—”横杠。（五）病历首页作为专项检查，体现持续质量检查改进。

医院病历管理制度

病历（案）管理制度为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：一、病历保存管理 1、患者住院期间，病历由病区负责保管。 2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。 3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。 4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。 5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。 6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。 7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。二、病历书写医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的

环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。 1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。 2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。三、病历归档管理 1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。 2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。 3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以

住院病历书写基本规范标准

住院病历书写基本规范住院病历书写内容及要求住院病历内容包括入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、住院病案首页等。入院记录内容及要求入院记录指患者入院后，由经治医师或值班医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、籍贯、职业、身份证明号、住址、工作单位、联系电话、入院情况、入院时间、病史采集时间、病史陈述者、联系人、联系人与患者关系、联系人电话、住院病历号等。 1、患者姓名、年龄等应与证明身份的证件一致。 2、年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，7 岁以内者记录至岁或几岁零几个月，7岁以上者记录为岁。 3、入院情况分为一般、急诊、危重。 4、入院时间与病史采集时间应准确到分钟。 (二)入院记录首行，居中书写患者入住的科室及第几次入院。 (三)主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间，字数不应超过20 个，能导出第一诊断。主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。特殊情况下，例如疾病已明确诊断，为了进行某项特殊治疗住院时，可用疾病名称作为主诉；另一些无症状、无体征的辅助检查异常者，检查结果也可作为主诉。（四)现病史指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1、发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

电子病历书写规范标准

电子病历基本规范（征求意见稿）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使

用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，

应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊

病历书写基本规范

门（急）诊病历书写规范一、门（急）诊病历基本要求 1、门（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 2、门（急）诊病历基本内容包括：门（急）诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像学检查等。 3、病历书写客观、真实、准确、及时、完整。 4、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 5、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 6、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当由在本医院合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 7、书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。二、封面内容说明：（一）患者姓名、性别等基本情况由患者或者其近亲属填写。（二）“药物过敏史”以红色字体标明。填写包括：有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详；无过敏史的填写“无过敏史”字样。三、首页内容说明（一）新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面填写患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其它医疗机构的，应记录其它医疗机构名称及诊疗经过。（二）急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。因抢救急诊患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。书写时应注意区分记录时间与抢救时间。（三）辅助检查结果：记录患者就诊前在其它医疗机构或者本医疗机构已行的检查，记录应包括医院名称、检查时间、项目、检查编号（如CT、病理检查）、结果、有无报告单等。（四）初步诊断意见：指医师根据患者病史，，体检结果、原有检查结果、诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。

新版病例书写规范(详解)

第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字;为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章病历书写第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

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