液体复苏对脓毒性休克患者血管内皮细胞功能的影响
浙江大学医学院
２０００级硕士研究生
导师
中文摘要
背景和目的急诊医学朱文琴
方强教授
脓毒症是感染源引起的不可控制的全身炎症反应所导致的一种复杂的综合症，脓毒性休克是脓毒症发展的一个严重阶段。尽管医疗手段在不断发展，但脓毒症患者的死亡率却并没有下降。据美国的数据统计显示，近年来，脓毒症患者的死亡率一直高达２８．６％，而脓毒性休克的死亡率更是高达６２—７５％。有研究表明血管内皮细胞的活化，在全身炎症反应综合症、脓毒性休克、以及多器官功能衰竭的发生中起着重要的作用。本文通过对液体复苏患者复苏前后血流动力学指标、凝血指标及部分内皮细胞功能指标的变化，从凝血调控、白细胞粘附、血流动力学等方面阐明了液体复苏对血管内皮细胞功能的影响。
研究对象和方法
研究对象：脓毒性休克患者共２０人，标准参照“２００１年危重病医学会／欧州危重病医学会／美国胸科医师协会／美国胸科学会／外科感染学会关于全身性感染定义国际会议（ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ２００１）。病人来源于浙江大学医学院附属第一医院重症监护室。
研究方法：参照２００４年国际脓毒症治疗指南。在病人明确诊断后６小时内进
行液体复苏，复苏液的选择以胶体液作为首选。设复苏前、复苏达标时及达标后１２小时三个时点，测定患者血流动力学指标：心率（ＨＲ）、平均动脉压（ＭＡＰ）、中心静脉压（ＣＶＰ）、血乳酸（ＬＡ）；凝血指标：凝血酶原时间（ＰＴ）、血小板计数（ＰＬＴ））用异硫氰酸荧光素结合的小白鼠抗人ＣＤｌ４１单克隆抗体，以Ｃｏｕｌｔｅｒ流式细胞仪（ＥＰＩＣＳＸＬ型）检测患者血中血栓调节蛋白（ｔｈｒｏｍｂｏｍｏｄｕｌｉｎＴＭ）的前后变化。以ＥＬ［ＳＡ法测定血浆Ｐ一选择素（ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ）及细胞间粘附分子（ＩＣＡＭ－Ｉ）浓度。所有结果均以均数±标准差（鬈±ｓ）表示，使用ＳＰＳＳｌ２．０统计软件，组间资料用单因素方差分析，方差齐性检测后用Ｓｔｕｄｅｎｔ—Ｍｅｗｍａｎ—Ｋｅｕｌｓ（ＳＮＫ）法进行多组间两两比较。以Ｐ＜Ｏ．０５代表差异有显著性。
结果
ｌ、衄流动力学指标：心率（次／分）复苏前１１９．６５±２ｌ＿７４复苏后９９．６０±２４．１８有显著下降，复苏后１２小时９３．９２±２２．７０与复苏前相比差异显著；平均动脉压（ｍｍＨｇ）复苏前６２．ｏｏ±ｉ０．８８复苏后８０．ｏｏ±８．９９与复苏前相比差异显著，复苏后１２小时８１．５７±ｉｉ．０５与复苏前相比差异显著。中心静脉Ｎ（ｍｍＨｇ）复苏前１１．１８±３．２０复苏后１６．２９±４．６６与复苏日Ｕ相比差异显著，复苏后１２小时１４．２５±５．０７与复苏前相比无显著差异。血乳酸（ｍｍｏｌ／Ｌ）复苏前４．３２＿＋３．７９复苏后２．９９±２．４５与复苏前相比差异显著，复苏后１２小时２．９９＋２．１９与复苏前相比差异不显著。
２、凝血指标：血栓调节蛋白值（％）复苏前８１．４８±１１．４０，复苏后６６．１８４－２５．６０，与复苏前相比差异显著，复苏后１２小时６０．３２±２２．０８与复苏前相比差异显著。凝血酶原时间值（秒）复苏前１９．２９４－６．５０，复苏后１７．６３±４．１与复苏前相比无差异，复苏后１２小时１４．９８＋１．５８，与复苏前相比无显著差异。血小板值（￥１０９／Ｌ）
复苏前１９．８４±１４．６６，复苏后１２．８５＋７．７６与复苏前相比无差异显著，复苏后１２小时１ｌ＿０６４－５．５７，与复苏前相比无显著差异。
３、血浆粘附分子测定：ｐ－选择素（Ｐｇ／址１）复苏前０．６２±０。３６复苏后０．３０±０．２６与复苏前相比差异显著，复苏后１２小时０．３６４－０．２５与复苏前相比差异显著。细胞间粘附分子一１（ｐｇ／ｕ１）复苏前２．０８＿＋０．６７复苏后１．５５＿＋０．４２与复苏前相比差异显著，复苏后１２小时１．６３±０．４３与复苏前相比差异显著。
结论
１、液体复苏减少血管内皮细胞粘附分子的表达，减少白细胞与血管内皮细胞的粘附。
２、液体复苏能恢复血管内皮细胞正常的凝血调控功能。
３、液体复苏能明显改善脓毒症患者的血流动力学状态
关键词液体复苏血管内皮细胞脓毒性休克
ｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｏｎｆｕｎｃｔｉｏｎｏｆｖａｓｕｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌ
ｃｅｌｌＳｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ
ｃａｎｄｉｄａｔｅｍａｓｔｅｒｏｆｅｍｅｒｇｅｎｃｙｍｅｄｉｃｉＦｉｅＺｈｕｗｅｎｑｉｎ
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ＷｅｄｅｆｉｎｅｓｅｐｓｉＳａｓａｃｌｉｎｉｃａｌｓｙｎｄｒｏｍｅｄｅｆｉｎｅｄｂｙｔｈｅｐｒｅｓｅｎｃｅ０ｆｂｏｔｈｉｎｆｅｃｔｉｏｎａｎｄａｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅ．ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｉＳａｓｅｖｅｒｉｔｙｓｔａｇｅｉｎｓｅｐｓｉＳ．Ｄｅｓｐｉｔｅｍａｊｏｒａｄｖａｎｃｅｓｉｎｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅ，ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｓｅｐｓｉｓｉｓｎｏｔｄｅｃｒｅａｓｅｄ．ＡｃｃｏｒｄｉｎｇｔｏＵ．Ｓ．ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙｓｕｒｖｅｙｅｓｔｉｍａｔｅｄｔｈａｔｔｈｅｒｅａｒｅ７５１０００ｃａｓｅｓｐｅｒｙｅａｒｏｆｓｅｖｅｒｅｓｅｐｓｉｓｉｎｔｈｅＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓｗｉｔｈａｍｏｒｔａ］ｉｔｙｏｆ２８．６％．ｔｈｅｍｏｒｔａｌｉｔｙｏｆｓｅｐｔｉＣｓｈｏｃｋｉＳ６２—７５％．ＲｅｃｅｎｔｌＹ，ｓｏｍｅｒｅｓｅａｒｃｈｉｎｄｉｇａｔｅ，ｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌａｃｔｉｖａｔｉｏｎｐｌａｙａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｓｙｓｔｅｍｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｒｅｓｐｏｎｓｅｓｙｎｄｒｏｍｅ（ＳＩＲＳ），ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋａｎｄｍｕｌｔｉｐｌｅｏｒｇａｎｆａｉｌｕｒｅ（ＭＯＦ）．ＴｈｅｐｒｅｓｅｎｔｓｔｕｄｙｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｎｏｒｄｅｒｔｏｓｔｕｄｙｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｏｆｖａｓｕｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌＳ（ＶＥＣ）ｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ．
ＭａｔｅｒｉａｌＳａｎｄＭｅｔｈｏｄｓ
Ａｔｏｔａｌｏｆ２０ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｗｅｒｅｓｔｕｄｉｅｄ．ｄｉａｇｎｏｓｔｉｃＣｒｉｔｅｒｉａｆｏｒｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｒｅｆｅｒｔｏｔｈｅｓｔａｎｄａｒｄｏｆＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ２００１．Ｆ１Ｕｉｄ
．４．
ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｗａｓａｄｏｐｔｅｄｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｊｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋｗｉｔｈｉｎ６ｈｏｕｒｓ
ａｆｔｅｒｄｉａｇｏｎｏｓｉｓ．Ｂｅｆｏｒｅｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ，ｒｅｃｏｒｄｔｈｅｈｅａｒｔｒａｔｅ（ＨＲ）、ｍｅａｎａｒｔｅｒｉａｌｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＨＡＰ）、ｃｅｎｔｒａｌｖｅｎｏｕｓｐｒｅｓｓｕｒｅ（ＣＶＰ）、ｌａｃｔｉｃａｃｉｄ（ＬＡ）、ｐｒｏｔｈｒｏｍｂｉｎｔｉｍｅ（ＰＴ）、ｐｌａｔｅｌｅｔ（ＰＬＴ）ａｎｄＥＬＩＳＡｗａｓｕｓｅｄｔｏａｓｓｅｓｓｔｈｅｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎａｎｄｉｎｔｅｒｅｅｌｌｕｌａｒａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅ—ｌ（ＩＣＡＭＩ）ｃｏｎｔｅｎｔ．Ｔｈｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｔｈｒｏｍｂｏｍｏｄｕｌｉｎ（ＴＭ）ｗａｓｄｅｔｅｒｍｊｎｅｄＷｉｔｈＦｌｕａｒｅｓｃｅｉｎ（ｆｉｔｃ）一ｃｏｎｊｕｇａｔｅｄｍｏｕｓｅａｎｔｉ—ｈｕｍａｎＣＤｌ４１ｍｏｎｏｃｌｏｎａｌａｎｔｉｂｏｄｙｂｙｆｌｏｗｃｙｔｏｍｅｔｒｙ．ｒｅｃｏｒｄａｂｏｖｅ—ｍｅｒｉｔｉｏｎｅｄｄａｔａａｆｔｅｒｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎａｓｗｅｌ１ａｓ１２ｈｏｕｒｓ．Ｔｈｅｒｅｓｕｌｔｓｗｅｒｅｅｘｐｒｅｓｓｅｄａｓ
ｍｅａｎ±ｓｔａｎｄａｒｄｄｅｖｉａｔｉｏｎ，ｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅ
ｗａｓｄｅｔｅｒｍｉｎｅｄｂｙｏｎｅ—ｗａｙａｎａｌｙｓｉｓｏｆｖａｒｉａｎｃ，ｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙｓｔｕｄｅｎｔ—ｍｅｗｍａｎ—ｋｅｕｌｓｍｅｔｈｏｄ．Ａ１１ｓｔａｔｉｓｔＪＣｔａｓｋｓｗｅｒｅａｃｃｏｍｐｌｉｓｈｅｄｗｉｔｈｔｈｅｓｏｆｔｗａｒｅｏｆＳＰＳＳｌ２．０．Ｐ－ｖａｌｕｅｓ＜０．０５ｗａｓｃｏｎｓｉｄｅｒｅｄｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌ１ＹＳｉｇｎｉｆｉｅａｎｔＲｅｓｕｌｔｓ
Ｓｅｔｕｐｔｈｒｅｅｓｐｏｔｓ：ｂｅｆｏｒｅｒｅｓｕｓｃｉａｔａｔｉｏｎ（Ｂ），ａｆｔｅｒｒｅｓｕｓｃｉａｔａｔｉｏｎ
（Ａ），１２ｈｏｕｒｓａｆｔｅｒｒｅｓｕｓｃｉａｔａｔｉｏｎ（１２ｕ）ａｎｄｒｅｃｏｒｄａ１１ｄａｔａｓａｔ
ｅｖｅｒｙｓｐｏｔ
Ｔａｂｌｅｌ．ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆＨｅｍｏｄｙｎａｍｉＣＳ
ＢＡ１２Ｈ—————————＿———＿——————————————————————————————一ＨＲ（次／分）１１９．６５－－＋２１．７４９９．６０４－２４．１８＋９３９２＿＿＋２２．７０?
ＭＡＰ（ｍｍＨｇ）６２．００±１０．８８８０．００±８．９９＋８１．５７４－１１．０５?
ＣＶＰ（ｍｍＨｇ）１１．１８±３２０１６．２９±４６６?１４，２５±５．０７
ＬＡ（ｍｍｏｌ／Ｌ）４．３２±３．７９２．９９±２．１９－２．９９±２．４５
Ｎｏｔｅ：ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐｒｅ—ｒｅｓｕｓｃｉａｔａｔｉＯｎ。＋Ｐ＜０．０５
Ｔａｂｌｅ２．ｔｈｅ１ｅｖｅｌｏｆＴＭ，ＰＴ。ＰＩ，Ｔ
ＢＡ１２Ｈ
ＴＭ（％）８１．４８４－１１．４０６６．１８±２５．６０?６０．３２±２２．０８＋
ＰＴ（Ｓ）１９．２９±６．５０１７．６３±４．１１１４．９８－２＿１．５８
ＰＬＴ（｝１０９／Ｌ）１９．８４４－１４．６６１２．８５４－７．７６１１．０６±５．５７
Ｎｏｔｅ：ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐｒｅ—ｒｅｓｕｓｃｉａｔａｔｉｏｎ．＋Ｐ＜Ｏ．０５
Ｔａｂｌｅ３．Ｔｈｅｌｅｖｅｌｏｆａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅ
ＢＡ１２Ｈ一—————————————————＿———————Ｈ———＾——————————¨—————————～一ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ（ｐｇ／ｕ１）０．６２４－Ｏ．３６０．３０４－Ｏ，２６?０．３６４－０．２５?
ＩＣＡＭ一１（Ｐｇ／ｌｉｌ）２．０８４－０．６７１．５５±０．４２?ｌ５３４－０４３?
Ｎｏｔｅ：ｃｏｍｐａｒｅｄｗｉｔｈｐｒｅ—ｒｅｓｔｌｓｃｉａｔａｔｉｏｎ，’Ｐ＜０．０５
ＣｏｎｃｌＵＳｉｏｎｓ
一６－
１．Ｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｄｅｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｏｆｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌａｄｈｅｓｉｏｎｍｏｌｅｃｕｌｅｓ．ｄｏｗｎ—ｒｅｇｕｌａｔｅ１ｅｏｃｏｃｙｔｅ—ＶＥＣｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ２．ＦｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｍｐｒｏｖｅｅｎｄｏｔｈｅｌｉｕｍｆｕｎｃｔｉＯｎｉｎｂｌｏｏｄｃｏａｇｕｌａｔｉｏｎ．
３．ＦＩｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｉｍｐｒｏｖｅｈｅｍｏｄｙｎａｍｉｃｓｆｏｒｐａｔｉｅｎｔｗｔｔｈｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ
Ｋｅｙｗｏｒｄｆｌｕｉｄｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎｖａｓｕｃｕｌａｒｅｎｄｏｔｈｅｌｉａｌｃｅｌｌ
ｓｅｐｔｉＣｓｈｏｃｋ
－７．
液体复苏对脓毒性休克患者血管内皮细胞功能的影响
浙江大学医学院２０００级硕士研究生
导师
前言急诊医学
朱文琴
方强教授
脓毒症（ｓｅｐｓｉｓ）是感染源引起的不可控制的全身炎症反应所导致的一种复杂的综合症。脓毒性休克（ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ）是ｓｅｐｓｉｓ发展的一个严重阶段。尽管医疗手段在不断发展，但ｓｅｐｓｉｓ患者的死亡率却并没有下降。据美国的数据统计显示：近年来，ｓｅｐｓｉｓ患者的死亡率一直高达２８．６％“１，而ｓｅｐｔｉｅｓｈｏｃｋ的死亡率更是高达６２—７５％“’。
有研究表明，血管内皮细胞（ＶａｓｕｃｕｌａｒＥｎｄｏｔｈｅｌｉａｉｅｅｌｌ，ＶＥＣ）的活化在全身炎症反应综合症（ＳｙｓｔｅｍｉｃＩｎｆｌａｍｍａｔｅｒｙＲｅｓｐｏｎｓｅＳｙｎｄｒｏｍｅＳＩＲＳ）、ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ、以及多器官功能衰竭（ＭｕｌｔｉＮｅＯｒｇａｎＦＮｌｕｍＭＯＦ）的发生中起着重要的作用“１。本文通过对液体复苏患者复苏前后血流动力学指标、凝血指标及部分内皮细胞功能指标的变化，从凝血调控、白细胞粘附、血流动力学等方面阐明了液体复苏对ＶＥＣ功能的影响。
ｌ、１研究对象
研究对象和方法：
选取ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ患者共２０人，其中男１１人，女９人。最小３８岁，最大８３岁，平均年龄６９。４０＋１３．９７岁。ＡＰＡＣＨＥｌｌ评分２３．ｉＴ±１０．１６分。入选病例分别为多发伤２例、全小肠切除术后腹腔感染２例、严重胆道感染３例、肠梗阻２
例、重度肺部感染７例，急性胰腺炎ｌ例、结肠瘘２例、回盲部穿孔ｌ例。
病例入选标准参照“２００１年危重病医学会／欧州危重病医学会／美国胸科医师协会／美国胸科学会／外科感染学会关于全身性感染定义国际会议。。”（ＡＣＣＰ／ＳＣＣＭ２００１）
ｓｅｐｓｉＳ诊断标准：
感染包括已证实和高度怀疑的，同时伴有下列情况：
一般变化
发烧（体温＞３８．３。Ｃ）
低温（体温＜３６。ｃ）
心率＞８０次／分或超过其年龄的正常值以上２个标准差
呼吸急促
意识改变
明显水肿或液体正平衡（２４ｈ持续超过２０ｍｇ／ｋｇ）
在没有糖尿病的情况下出现高血糖（血糖＞１２０ｍｇ／ｄｌ或７．７ｍｍｏｌ／Ｌ）
炎性参数
ＷＢＣ增多（ＷＢＣ＞１２×１０９／Ｌ）
ＷＢＣ减少（ＷＢＣ＜４×１０９／Ｌ）
ＷＢＣ计数正常而伴有＞１０％的不成熟细胞
血浆Ｃ反应蛋白超过正常值２个标准差
血浆前抑钙素超过正常值２个标准差
血流动力学参数
低血压（成年人ＳＢＰ＜９０ｍｍＨｇ，ＭＡＰ（７０ｍｍＨｇ或ＳＢＰ下降４０ｍｍＨｇ，或下降超过其年龄的正常值的２个标准差。）
ＳｖＯ：（７０％
心脏指数ＣＩ＞３．５Ｌ?ｍｊｎ～?ｍ。２
器官功能不全参数
动脉血氧含量过低（ＰａＯ。／ＦｉＯ。＜３００）
急性少尿（尿量＜Ｏ．５ｍｌ?ｋｇ一?ｍｉｎｌ）
肌酐增高＞Ｏ．５ｍｇ／ｄｌ
凝血异常（ＩＮＲ＞Ｉ．５或ａＰＴＴ＞６０ｓ）
肠麻痹（昕不到肠鸣音）
血小板减少（＜１００×１０９／Ｌ）
高胆红素血症（血浆总胆红素＞４ｍｇ／ｄｌ或７０ｍｍｏｌ／Ｌ）
组织灌注参数
高乳酸血症（＞ｌａ＇ｎｏｌ／Ｌ）
毛细血管充盈减慢或皮肤出现斑白纹
ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ：指严重ｓｅｐｓｉｓ患者在给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续低血压，常伴有低灌注状态（包括乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等）或器官功能障碍。低血压的标准为经充分的液体复苏仍存在收缩压（９０ｍｍＨｇ或较基础水平下降幅度超过４０ｍｍＨｇ。
１．２、病例来源：浙江大学医学院附属第一医院重症监护室。
２、研究方法
２．１复苏目标
①中心静脉压（ＣＶＰ）８—１２ｍｍｌ－ｌｇ（机械通气患者和腹高压者以ＣＶＰｌ２～１５ｍｍＨｇ
作为复苏目标）
②平均动脉压≥６５ｍｍＨｇ
③尿量≥Ｏ．５ｍｉ?ｋｇ一?ｈ１
④中心静脉或混合静脉血氧饱和度（ＳｃｖＯ：或ＳｖＯ。）＞１０．７０
２．２复苏方法
参照２００４年国际ｓｅｐｓｉｓ治疗指南“１。在病人明确诊断后６，５时内进行液体复苏复苏液的选择以胶体液作为首选。复苏操作过程主要为：病人留置中心静脉管
以持续监铡中心静脉氧饱和度与中心静脉压。启动治疗时，每３０分钟冲击输入５００ｍｌ羟乙基淀粉，使ＣＶＰ达到８—１２ｍｍＨｇ。此时若平均动脉压低Ｔ６５ｍｍＨｇ，输注血管收缩药，平均动脉压高于９０ｍｍＨｇ，输注血管扩张药。若Ｓｃｖｏ，低于７０％，输入红细胞，使ＨＣＴ达到３０％。若ＣＶＰ、ＭＡＰ、ＨＣＴ均达到理想水平，但Ｓｃｖｏ。仍低于７０％可给予多巴酚酊胺２．５ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，然后每３０分钟增加２．５ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，直至最大剂量２０ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ。若血流动力学不容易达到最佳水平，可给患者机械通气支持，以减少氧耗量。
２．３结果记录
设复苏前、复苏达标时及达标后１２小时三个时点，记录患者血流动力学指标如ＨＲ、ＭＡＰ、ＣＶＰ、，检测患者ＰＴ，ＰＬＴ，ＬＡ值，并按各时点测定血ＴＭ、ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ、及ＩＣＡＭ一１浓度。
２．４ＴＭ测定
用异硫氰酸荧光素结合的小白鼠抗人ＣＤｌ４１单克隆抗体，以Ｃｏｕｌｔｅｒ
流式细胞仪（ＥＰＩＣＳＸＬ型）检测患者血中ＴＭ的前后变化。
标本取得：按各时点抽取患者静脉血２ｍｌ后，放入ＥＤＴＡ抗凝的普通血常规管即刻检测。
检测方法：取１００微升全血，溶血后１０００转离心５分钟，去上清液取Ｉ毫升ＰＢＳ重悬后再１０００转离心５分钟，去上清液取１毫升仍以ＰＢＳ重悬后再１０００转离心５分钟，然后再去上清液取１００微升，ＰＢＳ重悬后加１０微升ＣＤｌ４１单抗，避光３０分钟，上机检测。
２．５ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ及ＩＣＡＭ—Ｉ测定
采用ＥＬＩＳＡ法，试剂盒购自美困Ｒ＆Ｇ公司。患者在各时点分别取静脉血２ｍｌ后，１５００转离心１５分钟，取上清液，置ＥＴ管内，一２０。Ｃ冰箱保存备测。
检测方法：取出一２０＂Ｃ保存备用的细胞培养上清液，置室温溶解，从已平衡至窘温的密封袋中取出所需板条，除空白孔外，分别将标本制成不同浓度的标准品（１００微升／孔）将上清液加入相应孔中后，用封板胶纸封住反应孔，３７４Ｃ６０分钟，洗板４次，除空白孔外，加入酶结合工作液１００微升／孔，用封板胶纸封住反应孔，３７＂Ｃ３０分钟，洗板４次，加入底物显示剂ｉ００微升／孔，３７。Ｃ避光１５—２０分钟：每孔加１００微升中止反应液后，在ＴｈｅｒｍｏＬａｂｓｙｓｔｅｍｓＭｕｌｔｉｓｋａｎ姒３型酶标仪４５０ＮＭ波长处测吸光度，（ＯＤ值）。根据ＣｕｒｖｅＥｘｐｅｒｔ软件分析计算。３．统计处理
所有结果均以均数±标准差（重±１）表示，采用ＳＰＳＳｌ２．０统计软件进行分析。组间资料采用单因素方差分析，多组问两两比较在作方差齐性检测后，用Ｓｔｕｄｅｎｔ—Ｎｅｗｍａｎ—Ｋｅｕｌｓ（ＳＮＫ—ｑ）检验，以Ｐ＜Ｏ．０５代表差异有显著性。
结果
１、从记录的血流动力学指标可见，液体复苏前后ＨＲ下降明显，同时ＭＡＰ及ＣＶＰ升高明显，ＨＲ及ＭＡＰ复苏前后及复苏前与复苏后１２小时相比均有显著性差异。ＣＶＰ复苏前后有显著性差异，而复苏前与复苏后１２小时差异不明显。乳酸在复苏后有下降，但复苏后１２小时下降不明显。
血流动力学指标
复苏前复苏后复苏后１２小时
注：与复苏前相比，?Ｐ＜Ｏ．０５
２、从血ＴＭ、ＰＴ、ＰＬＴ结果看，复苏后ＴＭ值减少，复苏前与复苏后及１２小时相比均有显著性差异。复苏前后及１２小时，ＰＴ及ＰＬＴ的值均无显著性变化。
血ＴＭ、ＰＴ、ＰＬＴ测定结果
复苏前复苏后复苏后１２小时
ＴＭ（％）８１．４８±１１．４０６６．１８±２５．６０＋６０．３２１２２．０８＋
ＰＴ（秒）１９．２９±６．５０１７．６３±４．ＩＩ１４．９８±Ｉ．５８
ＰＬＴ（十１０。／Ｌ）１９．８４±１４．６６１２８５±７．７６１１．０６±５．５７
注：与复苏前相比，－Ｐ＜Ｏ．０５
３、复苏前后ＶＥＣ对粘附分子ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ、ＩＣＡＭ－１的表达显著下降，复苏前与复苏后及复苏达标后１２小时相比，两者的下降均有显著性意义。
血浆ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ及ＩＣＡＭ一１浓度测定
复苏前复苏后复苏后１２小时ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ（Ｐｇ／１２－１）０．６２±０．３６０．３０±Ｏ．２６＋０３６４－０２５?ＩＣＡＭ一１（ｐｇ／ｕ１）２．０８＋０．６７ｌ‘５５４－Ｏ４２?ｌ、６３±０．４３｝注：与复苏前相比，?Ｐ＜０．０５
讨论
严重感染是一种临床综合征，可激发序贯性多器官功能障碍综合征，导致死亡。在病程中容易并发血管平滑肌收缩功能衰竭（血管扩张性休克）、微循环血流不匀（分布性休克）、血管内容量减少、心肌功能抑制而产生低血压。所以感染性
－１４．
休克成为突出的临床表现。早期、积极的输液复苏在严重感染的综合性治疗中具有特殊的优先性。Ｒｉｖｅｒｓ（２００１）提出早期达标疗法（Ｅａｒｌｙｇｏａｌ—ｄｉｒｅｃｔｅｄｔｈｅｒａｐｙＥＧＤＴ）的主张，要求在出现血流动力学不稳定状态的最初６小时，进行积极的输液复苏，稳定循环功能，重建氧输送平衡。简化技术操作主要为：留置中心静脉管，以持续监测中心静脉氧饱和度与中心静脉压，恰当的复苏终点定为心率８０—１１０次／分，尿量大于２５ＭＬ／ｄ，时，平均动脉压．＞－６０ｍｍＨｇ，ＣＶＰ＝８一１２ｍｍＨｇ，ＨＣＴ至少３０％，ＳＣＶ０２＞，７０％。启动治疗时，每３０分钟冲击输入５００ＭＬ晶体液，使ＣＶＰ达到８—１２ｍｍＨｇ。若平均动脉压低于６５ｍｍＨｇ，输注血管收缩药。若ＳＣＶＯ。低于７０％，输入红细胞
使ＨＣＴ达到３０％。若ＣＶＰ、ＭＡＰ、ＨＣＴ均达到理想水平，但ＳＣＶＯ：仍低于７０％，可给予多巴酚酊胺２．５ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，然后每３０分钟增加２．５ｕｇ／ｋｇ肺ｉｎ，直至￥ＣＶＯ：≥７０％多巴酚酊胺最大剂量２０ｕｇ／ｋｇ／ｍｉｎ，若血流动力学不容易达到最佳水平，可给患者机械通气支持，以减少氧耗量．在血流动力学不稳定的最初６小时内，ＥＧＤＴ组患者输液量（６０ｍｌ／ｋｇ晶体液加红细胞）明显大于标准治疗组，接受ＥＧＤＴ组（１３０名）住院病死率为３０．５％，标准治疗组（１３３名）为４６．５％。严重感染的２８天病死率能从４９，２％降低到３３．３％，６０天的病死率从５６．９％降低到４４．３％。提示对严重感染和感染性休克患者早期实施目标导向治疗具有重要的临床意义。“’ＥＧＤＴ已被列入２００４年美国制订的严重感染的治疗指南。本实验正是参照该方法对ｓｅｐｓｉｓ患者进行液体复苏并进行ＶＥＣ功能指标的观察，以明确液体复苏对ＶＥＣ功能的影响。
ＶＥＣ为裱衬于整个心血管系统表面的单层扁平鳞状细胞，是人体内分布广泛、具有多种生理功能的细胞群体。是形成心血管封闭系统的形态基础和血管通透性的主要屏障。ＶＥＣ总数约为１．２．１０…，总面积４００Ｍ２，成人重量约为１．５ＫＧ。功能极其复杂。ＬＥＹ等的试验研究认为ＶＥＣ是～个活跃的代谢及内分泌器官，能分泌多种
炎性细胞因子及介质如：一氧化氮（ＮＯ）、内皮素（ＥＴ）、血栓素Ａ２（ＴＸＡ２）、自细胞介素６（ＩＬ－６）、肿瘤坏死因子（ＴＮＦ－Ｑ）、细胞粘附因子（ＩｃＡＭ一１）、Ｅ一选择素（Ｅ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ）、ｐ－选择素（ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ）、血栓调节蛋白（ｔｈｒｏｍｂｏｍｏｄｕｌｉｎ）、生长因子等。近年的研究显示，ＶＥＣ在遭受多种致病因素刺激后，能主动参与疾病的发生、发展过程。ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时的微循环障碍，毛细血管通透性增高已被证实ＶＥｃ在其中起关键作用。ＶＥｃ通过释放多种炎性介质并上调粘附分子表达，与中性粒细胞相互作用诱导细胞间粘附，导致细胞损伤及炎症反应。其主要作用为：（１）释放生物活性物质，调节血管张力，血管舒张因子如内皮衍生松驰因子（ＥＤＲＦ）亦即一氧化氮（ＮＯ）和前列腺素Ｉ。（ＰＧＩ：）；血管收缩因子如内皮素（ＥＴ）血栓素Ａ２（ＴＸＡｚ）及自由基。（２）构成天然屏障，维持血管内膜光滑，防止血小板和白细胞粘附及有害物质侵入血管壁。（３）组成渗透性屏障，承担物质交换和主动运转功能。（４）合成致栓或抗栓物质，保持动态平衡，如组织型纤溶酶原激活物（ｔ—ＰＡ）、肝素、纤溶酶原激活物抑制剂Ｉ（ＰＡＩ—Ｉ）及抗血管性假性血友病因子（ｖＷＦ）。（５）构成胶原基底膜及平滑肌细胞保护层（６）合成血管生长因子及血管紧张素转化酶。（７）影响血管壁对脂蛋白等物质的代谢。
Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时由于毒素的直接作用及中性粒细胞激活后所释放大量炎症介质作用，使ＶＥＣ激活、损伤及功能障碍。被激活的ＶＥＣ又释放多量的细胞因子进一步加重病症，导致严重后果。
Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时ＶＥＣ的改变主要表现在以下四个方面：一、对血管通透性的影响；二、对血管张力的影响；三、对白细胞的粘附和播散功能的影响；四、对凝血调控的影响。
本实验从白细胞粘附、凝血调控及血流动力学三个方面来研究液体复苏对７ＥＣ功能的影响。
一、对白细胞粘附的影响
Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ患者由于中性粒细胞过度激活，释放多种炎症介质、蛋白酶、氧自由基等，除了直接损伤ＶＥＣ和其它组织外，还上调ＶＥＣ对粘附因子的表达，使白细胞与ＶＥＣ的粘驸增强，导致ＶＥＣ的进一步损伤及炎症反应的进一步发展。现已明确，在ｓｅｐｓｉｓ状态下激活的白细胞如果不与ＶＥｃ形成粘附，其释放的产物对ＶＥＣ的损伤只是短暂的，可逆的，只有当白细胞牢固粘附到ＶＥＣ上后，其释放的产物才能引起ＶＥＣ损伤与脱落，并造成机体产生炎症反应。在白细胞与ＶＥＣ粘附的三个步骤中，ＶＥＣ表面表达的粘附分子起到了极重要的作用。
白细胞与ＶＥＣ的粘附和跨内皮转移可分成三个阶段，１、初始粘附，参加的主要为选择素家族。激活的ＶＥＣ表达Ｐ、Ｅ及Ｌ选择素，ＶＥＣ表面的选择索和白细胞上的相应配体结合，使白细胞沿血管内皮滚动，２、稳定粘附。主要为整合素家族（Ｂ２整合素）及免疫球蛋自家族。在某些因子如（Ｃ５Ａ，ＬＴＢ４，ＰＡＦ，ｒＬ一８）或其它分子如ＣＤ３１作用下激活自细胞，使白细胞表面的粘附分予（ＣＤｌ４／ＣＢｌ８，ＶＬＡ－４）表达增加并发生构型改变，与ＶＥＣ上的配体亲和力增高，导致白细胞上的ＣＤｌ４／ＣＤｌ８，ＶＬＡ一４与ＶＥＣ表面ＩＣＡＭ一１，ＶＣＡＭ一１结合，使白细胞与ＶＥＣ产生稳定粘附３、跨内皮迁移稳定粘附的ＶＥＣ表面的Ｌ一选择素脱落，在ｙＥｃ表面至基底部呈梯度分面的ＰＥｃＡＭ一１介导下穿过内皮渗出至血管外“”。正是由于粘附分子尤其是Ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ及ＩｃＡＭ－ｌ的作用，使白细胞与ＶＥＣ形成了稳定的粘附，白细胞释放的产物才对ＶＥＣ造成严重损伤，以至对其功能产生影响。
塑堡尘堂堡主兰垡笙兰一——Ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ及ＩｃＡ妒１又称为粘附分子。根据结构特点粘戳分子共分为五大类，分别为整合素家族、选择素家族、免疫球蛋自家族、钙粘蛋白家族及尚孝归类部分。其中ｐ－ｓｅｌｅｃ％ｉｎ属于选择素家族，存在于血小板，内皮细胞及巨噬绷胞上。主要贮存于血小板Ｑ颗粒和内皮细胞的ｗｅ沌“一Ｐａｌａｄｅｌ小体中，静止的血小板和内皮细胞不表达Ｐ一选择素。在组胺、过氧化氢、凝血酶的刺激下，内皮细胞的Ｗｅｉｂｅｌ—ＰａｌａｄｅＩ颗粒迅速与胞膜融合，仅数分钟后Ｐ—ｓｅｌｅｃｔｉｎ外化到细胞膜上，介导白细胞的粘附。所以血浆ｐ－ｓｅｌｅｅｔｉｎ的升高可以作为内皮细胞损伤的早期标志。ＩＣＡ＾ｌ－Ｉ属于免疫球蛋白家族，在白细胞、上皮细胞和其它内皮细胞轻微表达，脂多糖和炎症源的细胞活素可以刺激它的表达。ＶＥＣ激活后，ＩＣＡＭ—ｌ在ｌ小时内开始增高，８小时达高峰，７小时内保持高水平。目前大量的实验证明，ｓｅｐｓｊＳ时抑制白细胞与ＶＥＣ的粘附可对机体有明显的保护作用…‘ｒＪｏＳｅｓｓｌｅｒ和ｃｏｗｏｒｋｅｒｓ测量了ｓｅｐｓｉｓ及健康志愿者血中的ＩＣＡＭ一１浓度，得出ＩＣＡＭ一１升高和脓素症预后相关［８１０Ｗａｔａｎａｂｅ和ｃｏｗｏｒｋｅｒｓ用特异的分子抗体对抗ＣＤ。。（０：整合素）发现对内毒素诱导休克免有保护作用“１。ｘｕ和ｃｏｗｏｒｅｋｅｒｓ研究内毒素致死性休克的鼠模型时发现，缺乏ＩｃＡＭ一１的鼠明显受到保护。在接受４０ＭＧ／ＫＧ内毒素后８０％的野生型鼠在４８小时内死亡，而ＩＣＡＭ－１缺乏的鼠９０％存活超过４天［ｔｏｌ。
本实验结果显示，经液体复苏后，血浆ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ及ＩｃＡＭ一１浓度均有明显下降，且作用持续至复苏达标后１２小时，而ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ及ＴｃＡＭ一１在白细胞的初始粘附及稳定粘附中起着重要的作用。这二类粘附分子表达的减少，可咀减少中性粒细胞与内皮细胞的粘附，而一旦失去了稳定的粘附，白细胞所释放的产物对内皮细胞所产生的损伤大大减少，起到了保护内皮细胞的作用。由于ｐ－ｓｅＬｅｃｔｉｎ在组胶、过氧化氨、凝血酶的刺激下才表达，所以它也是ＶＥＣ损伤的标志之一，
复苏后血ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ浓度下降，也佐证了ＶＥＣ损伤的减少。
二、对凝血调控的影响
Ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时常伴内外源性凝血途径的激活。其中内源性凝血途径的激活是由于ＶＥＣ损伤，内皮下胶原暴露，释放血小板活化因子（ＰＡＦ）激活血小板，同时凝血因子Ⅻ活化而启动。外源性凝血途径的启动是由于ＶＥＣ以及单核细胞在内毒素或炎症介质诱导下表达组织因子，组织因子启动外源性凝血途径。与此同时ＶＲＣ对粘附分子的表达增加，导致血液出现涡流，使血管阻力增大，血小板粘附聚集，形成致栓环境。
ＴＭ是ＶＥＣ表面表达的一种糖蛋白，是ＶＥＣ表面重要的凝血调节剂。它可与凝血酶按１：ｌ的比例结合形成可逆性复合物，该复合物使凝血酶不再有促凝功能但具有了强大的激活蛋白Ｃ（Ｐｃ）系统的功能。蛋白ｃ系统激活后，活化的蛋白在辅因子ｓ存在的情况下，形成ＡＰＣ—ＰＳ复合物，该复合物能灭活凝血因子Ｖａ及ＶⅡａ，并且中和组织型纤溶酶原激活物抑制剂（Ｔ—ＰＡＩ），发挥抗凝效应。
有资料表明ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时，由于ＶＥＣ表面ＴＭ的表达下调，活性降低，与凝血酶的结合发生障碍，ＰＣ激活途径受阻［ｎｌｊ血液向促凝状态偏移，导致血栓形成。
ＴＭ生理状态下可少量从ＶＥＣ表面水解，在ＶＥｃ损伤时可大量释入至血浆中ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时ＶＥＣ对ＴＭ的合成及表达虽减少，但损伤的ＶＥＣ却释放大量的ＴＭ至血中，使血循环中ＴＭ升高。因此循环ＴＭ升高是内皮细胞损伤的一个重要标志并与疾病的预后有关。Ｂｏｌｄｔ等测定４０例危重病患者静脉血中凝血指标与ＴＭ水平，发现所有危重病患者尤其伴ｓｅｐｓｉｓ患者血浆ＴＭ水平升高明显［１Ｚｌ。Ｃａｎｄｏ等
在ＳＩＲＳ患者中检测了ＴＭ与ＤＩＣ的关系，发现ＤＩＣ患者尤其是由ＤＩＣ所致的死亡者中，ＴＭ明显升高“”。据国内罗思敏等研究表明，ＴＭ升高导致的凝血平衡失调是ＭＯＤＳ发病的主要机制“”。正是由于ＶＥＣ的大量损伤，使ＴＭ释放入虹中，同时
损伤的ＶＥＣ对ＴＭ的正常合成减少，从而失去其凝血调控作用。
除了凝血途径的激活外，血小板的活化在ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ机体的凝血改变中亦起着重要的作用。ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ时由于炎症因子的刺激，常伴有血小板的激活。血小板激活后，作为血小板活化标志的ｐ－ｓｅｌｅｃＬｉｎ从血小板ａ颗粒表面外化到血小板表面，使血小板成为活化的血小板。活化的血小板可以释放大量的凝血酶及血管活性蛋白，导致血小板的聚集，加快患者的凝血过程。由ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ介导的血小板聚集，是机体产生高凝状态的一个重要因素。
炎症因子对ＶＥＣ的损伤导致的ＴＭ合成减少，使抗凝作用减弱，血小板活化增强，形成血小板聚集，均使机体产生高凝状态，并进而向ＤＩＣ方向步步发展。
本实验测定了液体复苏前后血ＴＭ及ｐ－ｓｅｌｅｃｔＪｎ值，发现两者均呈明显下降。由此可见，液体复苏后，由于ＶＥＣ损伤的减少，导致其释放入循环的Ｔ１１ｌ减少。而未损伤的ＶＥＣ对ＴＭ的正常合成，可以有效发挥其抗凝作用。复苏后ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ的下降，说明血小板激活减少，从而抑制了进一步的血小板的聚集。有研究显示“５１血小板在ＳＩＲＳ状态超过３天的病人，即可出现明显减少，并随时间延长而降低。本实验在测定ｐ－ｓｅｌｅｃｔｉｎ的同时，作了ＰＬＴ的检测。结果表明，复苏前后ＰＬＴ未见减少，说明其对血小板减少确有保护作用。正是由于液体复苏对凝血调控的有利影响，所以对ｓｅｐｔｉｃｓｈｏｃｋ患者尤其是伴高凝状态的患者是一项有效的治疗措施。
中国脓毒症/脓毒性休克急诊治疗指南（2018） 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过1900万，其中有600万患者死亡，病死率超过１/４，存活的患者中约有300万人存在认知功能障碍。早期识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。近年来，国内外对脓毒症领域的研究不断深入，临床实践及证据不断增加，2016年美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM联合发布脓毒症３.定义及诊断标准，新定义的出现及临床证据的积累都会对临床决策产生重要影响。为了更好地指导我国急诊与危重症医学工作者对脓毒症和脓毒性休克的治疗，中国医师协会急诊医师分会和中国研究型医院学会休克与脓毒症专业委员会组织专家基于循证医学的方法制定了《中国脓毒症／脓毒性休克急诊治疗指南（2018）》（以下简称为“本指南”）。 1检索策略（略） 2推荐等级（略） 3投票过程（略） 4定义 脓毒症是指因感染引起的宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克定义为脓毒症合并严重的循环、细胞和代谢紊乱，其死亡风险较单纯脓毒症更高。 本指南虽然更新了脓毒症的定义，但是在制定时选用的临床证据还是沿用了之前定义的脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克。 5诊断标准 对于感染或疑似感染的患者，当脓毒症相关序贯器官衰竭评分较基线(ｔ)上升≥2分可诊断为脓毒症，见表６。由于SOFA 评分操作起来比较复杂，临床上也可以使用床旁快速SOFA （quick SOFA）标准识别重症患者，见表７，如果符合qSOFA标准中的至少２项时，应进一步评估患者是否存在脏器功能障碍。脓毒性休克为在脓毒症的基础上，出现持续性低血压，在充分容量复苏后仍需血管活性药来维持平均动脉压（MAPP）≥65mmHg（1mmHg＝0.133 kPa）以及血乳酸浓度＞2mmol/Ｌ。 脓毒症和脓毒性休克的临床诊断流程见图１。
脓毒症和脓毒性休克治疗流程 一、诊断 脓毒症3.0定义：宿主对感染的反应失控导致危及生命的器官功能衰竭 脓毒症休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 二、入科或诊断后一般处理 卧床休息，头低位；开放气道并保持通畅，必要时气管插管 建立大静脉通道 吸氧，保持sPaO295%以上 监护心电、血压、脉搏和呼吸 留置导尿，有条件行中心静脉置管测中心静脉压（CVP） 记每小时出入量（特别是尿量） 三、检验与检查 急查：血培养（双侧双瓶）、可疑感染部位或途径的样本留取、血气分析+电解质、血常规、DIC、降钙素、急诊生化+急诊肌酐、心梗三项、BNP； 非急查：G试验、G-M试验、淋巴细胞亚群监测、白介素-6、CD64感染指数、CRP、生化、尿液常规、大便常规+潜血。 急查：心电图（新入、心脏病情变化时）、可疑或感染部位的检查（X-R、CT、超声）。 非急查：床头胸片、心脏超声、下肢静脉超声、上肢静脉超声、肝胆胰脾肾超声、胸腔积液超声等。 四、沟通病情、签署相关知情同意书 入重症医学科告知书、病危病重告知书、常用自费药品耗材知情同意书 有创操作相关知情同意书（气管插管+机械通气、深静脉置管、动脉置管等）、特殊治疗、监测相关耗材知情同意（血液净化自费耗材知情同意书、PICCO耗材等）、特殊治疗相关知情同意书（血液净化等） 五、治疗
1小时内给予广谱抗感染药物 早期容量复苏：3小时内给予至少30ml/Kg晶体液 早期容量复苏下仍持续低血压则给予血管活性药： MAP<65mmHg：5%GS 45ml+去甲肾上腺素10mg-----3ml/h起始，据病情、血压调泵速5%GS 40ml+去甲肾上腺素20mg 加：5%GS 30ml+多巴酚丁胺200mg------3ml/h起始，据病情、血压调泵速 加：血管加压素（最大剂量0.03U/min） 加：肾上腺素0.9%NS 40ml+肾上腺素10mg------3ml/h起始，据病情调泵速纠正酸中毒：机械通气和液体复苏无效的严重酸中毒则考虑碳酸氢钠100～250ml （PH≤7.15） 存在消化道出血危险因素： 应用PPI或H2RA：0.9%NS 100ml+奥美拉唑40mg qd或bid 洛赛克 耐信 0.9%NS 100ml+西咪替丁0.6g bid 糖皮质激素：充分的液体复苏以及血管活性药物治疗后，无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg。 Hb <7g/dl时→输注去白悬浮红细胞; PLT<10×109/L+无明显出血征象or<20×109/L+出血高风险→预防性进行血小板输注;活动性出血、外科手术、侵入性操作，PLT需达到≥50×109/L。 镇痛与镇静：机械通气的患者最小化连续性或者间断性镇静 0.9%NS 46ml+右美托咪定400ug------2ml/h起始（注意HR、BP） 丙泊酚400mg-----3ml/h起始（可静推，小于5ml/次） 血糖控制：2次血糖＞10mmol/L时→启动胰岛素降糖+QH或Q2H测血糖 0.9%NS 47.5ml+胰岛素100U------2ml/h起始（据血糖水平调泵速和起始泵速） 血栓预防：无禁忌时低分子肝素预防 低分子肝素（齐征）5000U QD 皮下注射 或：依诺肝素1支QD 皮下注射 营养：早期TPN不可行→前7天静脉葡萄糖+可耐受的肠内营养； 尽早启动足量肠内或滋养型、低热量肠内营养。
时间：2018年10月24号 地点：ICU 参加人员: 主持人：郝开红 郝开红： 脓毒症与脓毒性休克就是急危重症医学面临得重要临床问题，全球每年脓毒症患病人数超过１９００万，其中有６００万患者死亡，病死率超过１／４，存活得患者中约有３００万人存在认知功能障碍。2018年10月17日我科收住一名脓毒症患者，今天针对这位患者，我们进行一次护理查房。主要解决一下现存得护理问题，进一步了解脓毒症得护理，学习脓毒症救治得最新进展，下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女，32岁，主因“发烧伴恶心、呕吐4天”于2018－10－17入院 治疗，患者4天前出现发烧，最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物，随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗（具体不详），后因治疗效果不佳，仍间断发烧，而就诊于我院急诊科，急诊科予请普外一科会诊后，考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CT，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”，需进一步维持生命而收入我科，患者本次发病以来，精神整，睡眠尚可，食不振，大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P100次／分，R17次／分，BP86／54mg，神志模糊，查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿，巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧，突然出现呼吸困难表现，立即行气管插管接呼吸机辅助通气，模式：SIMV ＋PSV，潮气量：450ml，同步频率：16次／分，Fi02：55％，PS10cmHz0，PEP：3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素持血压，血压低，加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径得2．0mm，对光反射灵敏。2018-10-20实验检验报告：血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-10-22为明确颅内情况，于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160mmHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇；去甲肾上腺素维持血压；胰岛素调控血糖；多巴胺联合确酸甘油持续
脓毒性休克 一、定义 脓毒性休克属血液分布性休克。是由于各种感染启动的全身脓毒症反应，称脓毒症级联反应，主要表现为多种细胞因子及炎性介质的过度失控性释放介导的全身炎症反应综合征（SIRS）。最终导致以广泛的内皮炎症高凝式凝血障碍，以及低血压等为主要临床表现的临床症候群。 二、诊断要点 对于有明确感染脓毒症者，若出现血氧饱和度下降，或面色苍白，皮肤花斑，四肢发凉，即使血压在正常范围，其诊断即可成立。当脓毒性休克进一步发展，收缩压很快降到80mmHg以下，脉压差小于20mmHg时即为典型休克。 三、辨证分型 脓毒性休克发病多见于严重感染时，病灶内大量增殖的病原菌侵入血液形成菌血症，同时释放出内毒素和外毒素，引起效应细胞致敏、激活和释放各种内、外源性化学物质，对于血管、心、肺、肝、肾、脑等器官有直接的毒性作用，可使血管功能失调、内皮受损，导致全身或局部血流分布异常，导致组织灌注不足，血管扩张，血压下降。若能及时给予有效地调控及纠治，则有恢复的可能。反之，在毒素与各种内源性介质的作用下，器官的损伤进一步加重及持续性低血压，可诱发DIC或多系统器官功能衰竭，发展成“不可逆”性休克。 （一）肺源欲绝证 证候：高热，咳嗽气急，咽痛咳血，或咳粉红色泡沫状痰，颜面发黑，舌红绛或紫绛，苔黄，脉滑数或疾数。 （二）腑实热结证 证候：面目俱赤，四肢厥冷，甚至全身厥冷，神昏，便结尿赤，胸腹坚满拒按，喜凉饮，舌质红绛，舌苔黄燥，脉沉伏。 （三）三焦俱急证 证候：大热、大渴，胸膈脘腹痞满硬痛，大便秘结，舌质红，苔金黄或焦，脉滑。 （四）气阴枯竭证 证候：心中震震，舌强神昏，捏空摸床，舌质红绛而干，脉虚大欲散。 （五）寒中三阴证 证候：无传经实热，即有畏寒，四肢厥冷，腹痛腹泻，战栗不渴，唇青面白，脉沉无力。 四、治疗方案 本证以阴阳耗脱为临危表现，故治疗以救阴、回阳、固脱为先，随之审因而治或证因同治。 （一）治疗原则 1、一般治疗 （1）去枕平卧，注意保暖，抬高下肢15度左右，密切观察SPO2,予以心电监护，注意体温、心率、血压、呼吸、神志、瞳孔等生命体征的变化。 （2）紧急建立静脉输液通路，补充血容量，并根据休克程度与性质予以对因治疗。 （3）注意心理调护，及时镇静，有效止痛，合理保暖与物理降温，必要时予以完全胃肠内（或外）营养支持。 （4）根据休克阶段和诱因采取相应措施。 2、调整炎症介质，菌、毒、炎症介质并治 （1）糖皮质激素的应用：在扩容、抗感染的基础上短时间内应用大剂量糖皮质激素，可
2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 根据新的定义，脓毒症是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。脓毒性休克是脓毒症的一种，存在循环、细胞/代谢功能异常，具有比较高的病死率。全球每年有数百万人罹患脓毒症，其中1/4甚至更多的患者死亡。与多发伤、急性心肌梗死及卒中相似，在初始几小时内尽快识别与恰当处理可改善脓毒症患者的预后。 拯救脓毒症运动（SSC）自2004年发布首部脓毒症与脓毒性休克处理国际指南以来，分别在2008年、2012年进行更新，2016年的更新于2017年1月正式发布。本指南旨在为成人脓毒症和脓毒性休克的处理提供指导，但所推荐的内容不能取代临床医师的决策。 本指南推荐的级别包括强、弱2级，证据质量分为高、中、低、很低4级，无法分级的强推荐则为最佳实践声明（BPS）。具体的推荐内容如下所述。 点击进入指南下载页面>>>2016年脓毒症与脓毒性休克处理国际指南 一、初始复苏 （1）脓毒症和脓毒性休克是临床急症，推荐立即开始治疗与复苏（BPS）。 （2）对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需要在起始3h内输注至少30mL/kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。 （3）在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。（4）如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克的类型（BPS）。 （5）建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性（弱推荐，低证据质量）。（6）对于需要使用血管活性药物的脓毒性休克患者，推荐初始的目标平均动脉压为65mmHg （1mmHg=0.133kPa）（强推荐，中等证据质量）。 （7）乳酸升高是组织低灌注的标志，对此类患者建议使用乳酸来指导复苏，使其恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。 二、脓毒症筛查与质量改进 推荐医院和医院集团建立脓毒症的质量改进计划，包括对急症、高危患者进行脓毒症的筛查（BPS）。 三、诊断 对于可疑脓毒症或脓毒性休克的患者，推荐只要不明显延迟抗微生物治疗，应先常规进行包括血培养在内的合适的微生物培养（BPS）。 四、抗生素治疗 （1）在识别脓毒症或脓毒性休克后，推荐在1h内尽快静脉给予抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）。 （2）对于脓毒症或脓毒性休克患者，推荐使用一种或者更多的抗生素进行经验性的广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体，包括细菌及可能的真菌或者病毒（强推荐，中等证据质量）。（3）推荐一旦确认病原微生物并获得药敏结果和（或）临床情况已充分改善，需要缩小经验性抗生素治疗的范围（BPS）。 （4）对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续的全身预防性抗生素（BPS）。 （5）对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物的特性（BPS）。 （6）对脓毒性休克的早期处理中，建议经验性联合使用至少两种不同种类的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。
《脓毒症与脓毒性休克处理国际指南（2016）》解读-2021年华医网继续教育答案 备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项,更多问题答案请访问https://www.doczj.com/doc/6f8553090.html, (一)《处理脓毒症与脓毒症休克指南（2016）》解读（一） 1、有关脓毒症诱导的低灌注补液量是（） A、根据中心静脉压补液 B、开始3小时内给晶体液30ml/kg[正确答案] C、初始1小时给500ml晶体液。 D、先给胶体液500ml E、开始5小时内给晶体液30ml/kg 2、有关脓毒症与脓毒症休克的液体治疗，首选（） A、胶体液 B、白蛋白 C、贺斯 D、晶体液[正确答案] E、以上都是 3、治疗脓毒症休克，首选血管活性药物是（） A、去甲肾上腺素[正确答案] B、肾上腺素 C、多巴胺 D、血管加压素 E、以上都是 4、处理脓毒症与脓毒症休克国际指南，首版是（） A、2000年 B、2004年[正确答案] C、2008年 D、2012年 E、2014年
5、指南中有关早期定向目标治疗的最新叙述是（） A、可降低死亡率 B、对危重病人有害 C、不降低死亡率[正确答案] D、宜用于轻症病人 E、以上都是 6、多巴胺适用于下列哪一项病人（） A、快速型心律失常风险很低 B、相对或绝对心动过缓 C、符合A与B项病人[正确答案] D、低血压病人均适合 E、以上都是 7、经补液或适用血管活性药物后，仍低灌注，可使用（） A、多巴酚丁胺[正确答案] B、多巴胺 C、肾上腺素 D、654-2 E、去甲肾上腺素 8、有关脓毒症与脓毒症休克，不推荐下列哪种液体（） A、白蛋白 B、晶体液 C、羟乙基淀粉[正确答案] D、平衡晶体液 E、生理盐水 9、治疗脓毒症休克需要大量输晶体液时，可用（） A、万文 B、贺斯 C、白蛋白[正确答案] D、低分子右旋糖苷 E、胶体液
时间：2018年1０月24号 地点:ＩＣU 参加人员: 主持人:郝开红 郝开红： 脓毒症和脓毒性休克是急危重症医学面临的重要临床问题,全球每年脓毒症患病人数超过１9００万,其中有60０万患者死亡，病死率超过1/４，存活的患者中约有３０0万人存在认知功能障碍。20１8年10月1７日我科收住一名脓毒症患者,今天针对这位患者,我们进行一次护理查房。主要解决一下现存的护理问题，进一步了解脓毒症的护理,学习脓毒症救治的最新进展,下面由曹江峰介绍一下病例。 曹江峰：患者闫帅，女,３２岁，主因“发烧伴恶心、呕吐４天”于２０1８－1０-1７入院治疗,患者4天前出现发烧,最高40℃，伴恐心、呕吐，呕吐物为胃内容物,随后就诊于当地诊所予退烧、输液等治疗(具体不详),后因治疗效果不佳,仍间断发烧，而就诊于我院急诊科,急诊科予请普外一科会诊后,考虑部暂无阳性体征，于抽血化验、胸CＴ，后考虑“发热、恶心、呕吐待查”,需进一步维持生命而收入我科,患者本次发病以来,精神整,睡眠尚可，食不振,大便减少，小便减少，体重无明显变化。查体T36℃，P1０0次／分,R17次/分,BP86/54mg,神志模糊,查体欠合作，双侧脸结膜无苍白，球结膜无水肿,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及。诊断为脓毒症，脓毒性休克。入院时鼻导管吸氧,突然出现呼吸困难表现,立即行气管插管接呼吸机辅助通气,模式：SIMV＋PＳV,潮气量:450mｌ,同步频率：16次／分,Fi0２:５5％,PS１0cmHｚ0,PEP:3cmH0。咪达唑仑、舒芬太尼镇静镇痛,去甲肾上腺素持血压,血压低,加用多巴胺维持血压。双瞳孔等大，直径的2.0ｍm，对光反射灵敏。2018-１０-2０实验检验报告:血细菌培养加药敏检查报告：大肠埃希菌，给予接触隔离。2018-１0-２2为明确颅内情况,于病房行腰椎穿刺术，测脑压为160ｍｍHg。目前患者意识模糊，丙泊酚联合舒芬太尼锥持镇静镇;去甲肾上腺素维持血压;胰
拯救脓毒症运动（SSC） 2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南2004年，全球11个专业组织的专家代表对感染与脓毒症的诊断及治疗发表了第一个被国际广泛接受的指南。这些建议旨在为临床医生提供治疗严重脓毒症或脓毒性休克的指南，但不能取代医生面对患者病情独特变化而做出的临床决定。指南中大部分建议适用于ICU及非ICU中的严重脓毒症。专家们相信，对非ICU科室及紧急情况下医师如何救治严重脓毒症患者的培训有助于改善患者预后。当然，不同国家或救治机构资源的有限性可能会限制内科医生对某些指南建议的实施。 欧洲危重症医学学会(ESICM)，国际脓毒血症基金会（ISF）联合美国重症监护医学学会（SCCM）在休斯敦2012年美国重症监护医学学会上对2004及2008版《重症脓毒血症和脓毒血症休克的治疗指南》进行修订，详细可参详会议内容。 本指南所依据的新GRADE分级系统将推荐等级分为1（强力推荐：做或不做）、2（弱度推荐：可能做或可能不做）两级，将证据分为A[高质量随机对照研究（RCT）或荟萃分析研究]、B（中等质量RCT 或高质量观察性及队列研究）、C（完成良好、设对照的观察性及队列研究）和D（病例总结或专家意见，低质量研究）。 第一部分严重脓毒症的治疗 A 早期复苏 1、脓毒症所致休克的定义为组织低灌注，表现为经过最初的液体复苏后持续低血压或血乳酸浓度≥4mmol/L。此时应按照本指南进行早期复苏，并应在确定存在低灌注第一时间、而不是延迟到患者入住ICU后实施。 在早期复苏最初6小时内的复苏目标包括：①中心静脉压（CVP）8-12mmHg；②平均动脉压（MAP） ≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/（kg·h）；④中心静脉（上腔静脉）氧饱和度（S cv O 2 ）≥70%，混合静脉氧 饱和度（S v O 2 ）≥65%（1C）。 2、严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标，但对应的S cv O 2 与 S v O 2 未达到70%或65%时，可输入浓缩红细胞达到红细胞压积≥30%，同时/或者输入多巴酚丁胺[最大剂 量为20μg/（kg·min）]来达到目标（2C）。 3、此外，研究人员指出，在严重脓毒症和脓毒性休克早期复苏阶段的，缺乏监测中央静脉氧饱和度设施下，乳酸(组织灌注不足的一个标记)水平升高的患者，应尽快使乳酸水平降至正常（弱度推荐；2C级） B 诊断 1、如果在得到培养结果之后再使用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误，我们推荐在开始使用抗生素治疗之前先获取适宜的培养标本。为更有效地培养得到病原微生物，推荐对患者至少采集两处血液标本，即经皮穿刺及经留置超过48小时的血管内置管处的血液标本。 在未及时应用抗生素不会给患者带来有临床意义的延误的前提下，应尽可能在使用抗生素之前留取其他培养标本，包括尿液、脑脊液、伤口、呼吸道分泌物或可能为感染源的其他体液（1C）。 2、推荐为患者进行快速及时的影像学检查以早期确定潜在的感染病灶。一旦明确了感染病灶的存在，就应立即取得其标本。但有些患者由于病情不稳定而不能接受有创操作或无法被转运至ICU，此时床旁超声是最有效的方法（1C）。 3、对于真菌严重脓毒症高危患者，建议可通过以下试验，如：1,3-β-D-葡聚糖试验（2B级）、甘露聚糖及抗甘露聚糖抗体试验（2C级），对侵入性念珠菌病做出早期诊断（弱度推荐）。 C 抗生素治疗 1、推荐在确认脓毒性休克（1B）或严重脓毒症尚未出现脓毒性休克（1D）时，在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗。 在应用抗生素之前留取适合的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用（1D）。
脓毒症即是由感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性休克是指在严重脓毒症基础上给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续低血压状态，即微循环功能障碍未能纠正，伴或不伴组织灌注不良的表现，如酸中毒，意识障碍等，它是严重脓毒症的一种特殊类型。脓毒性休克属于分布性休克，微循环功能障碍和心脏功能受抑制是循环系统损害的重要组成部分1.血管内皮损伤时毛细血管通透性增高，血管内液体分布到血管外间隙，造成有效循环量下降2.血管内皮损伤部位血小板，炎性细胞聚集及有效循环血容量下降后血液浓缩，血液淤滞造成微循环内血栓形成 3.血管内皮损伤时内皮素与输血管因子两者间平衡失调造成血管张力改变 4.脓毒性休克时心脏功能均受到抑制，脓毒性休克分为高排低阻与低排高阻两个阶段，首先休克发生时，循环血压迅速下降，引起代偿性微动脉收缩，心脏代偿性做功增加以提高心输出量，此时微动脉对舒血管物质，收缩血管物质及内皮介导的收缩反应降低，即是高排低阻阶段，微循环功能障碍时酸性物质堆积，造成代谢性酸中毒以及氧气在血液和组织细胞间的弥散距离增加，效率降低，造成组织缺氧，心肌细胞缺氧，酸中毒与心肌细胞缺氧可造成心肌收缩力下降，心脏功能受抑制，随着病程发展，心脏收缩功能进入失代偿期，心脏收缩功能进一步下降，心排量减少，并且微循环内血栓形成，即进入高排低阻阶段。其中血管内皮损伤后内皮细胞活化异常是脓毒性休克时循环功能障碍的重要因素。血管内皮损伤时血管通透性增加内皮细胞（EC）屏障功能丧失是脓毒性休克时微循环的核心特征，此时内皮细胞活化异常，循环内皮细胞（ECs）增加，此外大量炎症介质释放是EC 屏障功能丧失的重要因素，其中肿瘤坏死因子增加EC的通透性。炎症介质与内皮细胞相互作用可诱导机体呈促凝血的特征，造成微循环血栓形成。大量炎症介质释放，如肿瘤坏死因子，氧自由基等可诱导内皮细胞凋亡，内皮细胞通过产生舒血管因子一氧化氮（NO），前列环素（PGI2），收缩血管因子血栓素A2，内皮素（ET）和血小板活化因子（PAF）调节小动脉张力并调控血压。脓毒症时舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，其中NO与ET产生增多，且血浆ET水平与脓毒症组织损伤程度成正比，PGI2生成减少。 综上所述微循环功能障碍的重要因素是血管内皮损伤，血管内皮损伤后内皮细胞活化异常，大量炎症介质释放造成内皮细胞通透性增加，EC平屏障功能丧失，炎症介质还可以使内皮细胞凋亡，与EC共同作用造成微循环血栓形成，EC产生的舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，以上因素共同造成微循环内有效循环血容量减少，在此基础上合并心脏收缩功能下降造成脓毒症时休克发生。 休克的本质是微循环功能障碍。休克时组织缺血缺氧，无氧糖酵解发生，机体产生乳酸，因此可通过监测动脉血乳酸了解休克程度，判断预后。在轻微细菌感染时降钙素原（PCT）4h开始升高，8-24h达高峰，较C反应蛋白更为敏感，SIRS时PCT升高更为明显，PCT水平可判断脓毒症程度及预后。因此，脓毒性休克时监测血乳酸与PCT有指导治疗作用及判断病情预后。对于脓毒症性休克治疗除病因治疗和给予足量的液体复苏，还应阻断血管内皮损伤因素，清除炎症介质，抑制EC与白细胞之间的相互作用，降低血管内皮通透性恢复血管内皮屏障功能，防治微循环血栓，清除氧自由基，稳定线粒体功能，拮抗内皮细胞凋亡及增强心肌收缩力。针对以血管内皮为靶向的治疗是关键，乌司他汀，血必净等药物有清除炎症介质，减轻SIRS作用，糖皮质激素激素可能有抑制炎症介质释放作用，对改善伴随脓毒血症发生的免疫失调的瀑布反应有益，脓毒症患者相对肾上腺皮质功能不全的发生率高达50%～70%。针对该情况，应用应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到研究的证实，能够减少升压药的使用，病死率降低10%。而对那些肾上腺功能正常的病人却不能提高其存活率经足够的液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克病人，推荐静脉使用中小剂量的糖皮质激素，氢化可的松200～300 mg/d，疗程一般5～7天。，糖皮质激素还有有稳定细胞膜与线粒体功能的作用。维生素C可通过清除氧自由基与逆转脓毒症时微循环氧化反应从而达到拮抗EC凋亡目的。在增强心肌收缩力治疗时血管活性药
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症/ 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的%（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克/ 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。 脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次/ 分）能够迅速鉴别重症患者。 表1. SOFA 评分（Sequential [Sepsis-Related] Organ Failure Assessment Score）
脓毒症和脓毒性休克诊 断标准 Hessen was revised in January 2021
JAMA：脓毒症和脓毒性休克最新诊断标准 脓毒症 / 全身性感染（Sepsis）是感染导致的生理性、病理性和生物化学性异常综合征。2011 年占全美住院费用的 %（200 亿美元）。目前，脓毒症的发病率仍在升高，成为世界范围内死亡和病危的主要原因。患者即使存活下来，也会存在长期的生理、心理及认知障碍，对医疗卫生和社会有重要影响。 近期，脓毒症定义工作小组的研究成果在 JAMA 上发表，大幅更新了脓毒症和脓毒性休克 / 感染性休克（Septic shock）的定义和临床标准。 1991 年会议共识提出最初的脓毒症定义：脓毒症是宿主对感染的全身炎症反应综合征；脓毒性休克定义为：经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。脓毒症不是一种特定的疾病，而是一组综合征，目前没有明确的临床诊断标准。对脓毒症患者进行早诊断、早干预可改善预后，故可准确量化的诊断标准尤为重要，可为临床医生判断可疑感染发展至危及生命的状态提供更好的依据。 脓毒症的定义? 脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调导致危及生命的器官功能障碍。这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性，以及及时诊断的必要性。正如后面所提到的，当怀疑存在感染时即使中等程度的器官功能障碍也伴随 10 % 以上的住院病死率。因此，及时诊断以采取迅速而适当的干预措施尤为重要。 全身炎症反应综合征（SIRS）非特异性诊断标准（如发热或白细胞增多）仍有助于一般感染的诊断。可与感染的某些特异性表现（如皮疹、肺实变、尿痛、腹膜炎）共同提示最可能的感染部位及病原。脓毒症可引起器官功能障碍，提示其病理生理机制远较感染及其伴随的炎症反应更为复杂。所谓「重症脓毒症」就显得多余了。 脓毒症的诊断标准? 器官功能障碍指感染引起的 SOFA 评分（见表）在基线水平上升高≥ 2 分。对于无基础器官功能障碍的患者，SOFA 的基线为 0 分。对于可疑感染的住院患者而言，SOFA 评分≥ 2 分提示总死亡风险约为 10%。即使中度器官功能障碍的患者病情也可进一步恶化，这强调了病情的严重性和及时采取适当干预措施的必要性。 通过床旁 qSOFA 评分（即出现神志改变，收缩压≤ 100 mmHg，或呼吸频率≥ 22 次 / 分）能够迅速鉴别重症患者。
第六节脓毒性休克 【诊断标准】 1.脓毒性休克代偿期(早期)临床表现符合以下6项之中的3项。 (1)意识改变:烦躁不安或萎靡、表情淡漠、意识模糊,甚至昏迷、惊厥。 (2)皮肤改变:面色苍白发灰,唇周、指(趾)发绀,皮肤花纹、四肢凉。如有面色潮红、四肢温暖，皮肤干燥为暖休克。 (3)心率、脉搏:外周动脉搏动细弱,心率、脉搏增快。 (4)毛细血管再充盈时间≥3秒(需除外环境因素影响)。 (5)尿量<1ml/(kg·h)。 (6)代谢性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素)。 2.脓毒性休克失代偿期代偿期临床表现加重伴血压下降,收缩压小于该年龄组第5百分位小于该年龄组平均值减2个标准差,即1-12个月<70mHg,1-10岁 <70mmHg+[2×年龄(岁)大于或等于10岁<90mmHg。 【临床表现及分型】 (1)暖休克:为高动力性休克早期,可有意识改变、尿量减少或代谢性酸中毒等,但面色潮红、四肢温暧、脉搏无明显减弱,毛细血管再充盈时间无明显延长。此期容易漏诊,且可很快转为冷休克。心率快、血压低、过度通气、中心静脉压高、心排血量低多为失代偿表现。 (2)冷休克:为低动力性休克,皮肤苍白、花纹,四肢凉,脉搏快、细弱,毛细血管再充盈时间延长。儿科患者以冷休克为多。 【辅助检查】 1.血常规、CRP 、PCT. 2.动脉血气分析、血生化、血糖、电解质、血培养。 3.B超、胸片、学培养。 4.【治疗】 1.吸氧。 2.二路液体复苏充分液体复苏是逆转病情、降低病死率最关键的措施。需迅 速建立2条静脉或骨髓输液通道。条件允许应放置中心静脉导管。 (1)第1小时快速输液:常用0.9%氯化钠,首剂20ml/kg0~20分钟静脉推注。 然后评估循环与组织灌注情况(心率、血压、脉搏、毛细血管再充盈时间等)。若循环无明显改善,可再予第2剂第3剂,每次均为10~20ml/kg。总量最多可达40~60m/kg。第1小时输液既要重视液量不足,又要注意心肺功能(如肺部啰音、奔马律、肝肿大、呼吸做功增加等)。条件允许应做中心静脉压检测。第1个小时液体复苏不用含糖液,血糖应控制在正常范围,若有低血糖,可用葡萄糖0.5-1g/kg纠正，当血糖>11.1mmol/L(200mg/d)时,用胰岛素 0.05U/(kg/h),称强化胰岛素治疗。 2)继续和维持输液:继续输液可用1/2~2/3张液体,可根据血电解质测定结果 进行调整,6~8小时内输液速度为5~10ml/(kg/h)。维持输液用1/3张液体。
脓毒症与脓毒性休克国际处理指南（2016版） 拯救脓毒症运动2017年1月17日在critical care medicine杂志在线发布2016版脓毒症以及脓毒症休克国际处理指南。急诊医学资讯火凤凰翻译组组成翻译小组对指南推荐意见进行翻译，并结合急诊医学资讯既往发布的文章简要介绍原理解读。现将指南分享如下： 背景 脓毒症以及脓毒症休克是危重症领域的重大难题，每年至少有1/4的患者丧命于此。与多发伤，急性心肌梗死以及卒中相似，在初始几个小时，早期识别以及合理的处理是可以改善预后的。 新的概念 “脓毒症 3.0”定义：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L以上。 注：本指南仍然依据脓毒症2.0进行制定。 脓毒症指南发布时间轴 2004——2008——2012——2016 指南主体 SCCM+ESICM 中文指南翻译
江利冰、李瑞杰、张斌、刘孜卓、蒋守银 证据质量 best practice statements (BPSs) appear through-out the document; these statements represent ungraded strong recommendations and are used under strict criteria A. 早期复苏 1.脓毒症以及脓毒性休克是医疗急症，我们推荐治疗以及复苏应该立即尽早开始（BPS）。 2.我们建议，对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量） 3.我们推荐，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（BPS）。 4.如果临床检查无法得出明确的诊断，我们推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能），判断休克的类型（BPS）。 5.我们建议，在尽可能的情况下，和静态指标相比，倾向使用动态指标预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。 6.对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。 7.对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平（弱推荐，低证据质量）。 原理 早期有效的液体复苏对于稳定脓毒症诱发的组织低灌注或脓毒性休克来说至关重要。关于初始复苏液体量的问题，SSC指出PROCESS和ARISE试验采用的是30ml/L，而PROMISE试验用的是约2L。大多数患者远远不止这个量，所以提出，需要根据患者血流动力学测量结果确定是否需要继续补。 CVP不能单独用于指导液体复苏，尤其是其值还在相对正常的范围时（8-12mmHg）。 对于目标平均动脉压的问题。SSC列举了几项RCT研究，关于65mmHg和85mmHg的比较。两者在生存率，尿量、肾功能上比较差异无统计学意义，另外85mmHg发生心律失常的风险更高，但亚组分析表明既往有高血压的患者85mmHg需要肾脏替代治疗的需求更低，而在老年人的一项研究发现60-65mmHg相比75-80mmHg死亡率前者更低。这些证据强烈支持SSC将目标平均动脉压设为65mmHg。
脓毒性休克的护理体会 目的总结脓毒性休克的护理措施。方法将符合入選标准的60例脓毒性休克患者随机分为观察组、对照组，每组30例。两组均给予常规护理，观察组同时给予呼吸和循环系统、泌尿系统、休克、皮肤、细菌学监测等护理。结果观察组30例中抢救成功28例（93.33%），死亡2例（6.67%）；对照组30例中抢救成功26例（86.67%），死亡4例（13.33%）。观察组抢救成功率高于对照组，两组相比差异有统计学意义（P ＜0.05）。结论在常规护理基础上同时给予呼吸和循环系统、泌尿系统、休克、皮肤、细菌学监测等护理措施有助于脓毒性休克的早期复苏。 标签：脓毒性休克；护理措施；常规护理；效果 脓毒性休克是临床常见的危急重症，指在重症脓毒症基础上给予足量液体复苏仍无法纠正的持续性低血压状态，临床常以血容量、心脏前负荷和心输出量减少及组织血供和氧供不足为特征。笔者经临床观察发现合理的护理措施有助于患者早期复苏，现对30例脓毒性休克患者的护理措施总结如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取2008年1月～2011年12月在本院重症监护室住院治疗的脓毒性休克患者60例为观察对象，按治疗的先后顺序随机分为观察组、对照组。观察组30例，男16例，女14例；年龄最小3岁，最大86岁，平均48.5岁；原发病：肺部重症感染9例，大面积皮肤撕脱伤伴感染5例，急性化脓性胆管炎4例，腹腔感染3例，车祸胸腹联合伤伴感染3例，重症胰腺炎3例，其余3例；早期液体复苏时间：最短1 h，最长6 h，平均2.3 h。对照组30例，男18例，女12例；年龄最小4岁，最大82岁，平均47.8岁；原发病：肺部重症感染8例，大面积皮肤撕脱伤伴感染6例，腹腔感染4例，急性化脓性胆管炎4例，车祸胸腹联合伤伴感染3例，重症胰腺炎2例，其余3例；早期液体复苏时间：最短1 h，最长6 h，平均2.1 h。性别、年龄、原发病、早期液体复苏时间等临床资料两组相比，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 1.2 病例入选标准 1.2.1 纳入标准（1）所有病例均符合2001年世界脓毒症大会制定的标准[1]：由感染引起的全身炎性反应，收缩压＜12.00 kPa，在充分补液的情况下血压不能纠正，或比原水平下降＞5.33 kPa，同时有低灌注的临床表现。（2）符合知情同意原则。 1.2.2 排除标准（1）排除不符合知情同意原则者；（2）排除资料收集不完整者；（3）排除不符合纳入标准者。 1.3 护理措施 两组均给予常规护理，观察组同时给予呼吸和循环系统、泌尿系统、休克、皮肤、细菌学监测等护理。 1.3.1 呼吸和循环系统的护理对于脓毒性休克患者取半坐卧位，并定时给患者拍背、吸痰，以防止呼吸机相关性肺炎的发生，同时在早期应采用较低的潮气量，使吸气末保持在 2.94 kPa以下，用呼气末正压通气防止呼吸末肺泡塌陷。 1.3.2 休克的护理对于脓毒性休克患者应使用小剂量镇静剂，但应用镇静剂后血压会很快下降，因此需严密观察患者血压的变化，随时调节升血压药物的
严重脓毒症及脓毒性休克 在医学领域，脓毒症是最古老复杂的综合征之一。希波克拉底认为脓毒症是使肉体腐烂、产气及伤口溃烂化脓的过程。1随后，伽林认为，对于机体而言，脓毒症是有积极意义的，其对伤口的愈合是必须的。2但随着病菌学说被赛梅尔维斯和巴斯得等人所证实，脓毒症被人们所重新认识，它是全身性的感染，经常将其描述为“血毒”并被认为是致病菌侵入宿主体内后播散到全血的结果。然而，随着现代抗生素的到来，病原菌学说并不能全面地解释脓毒症的发病机理：尽管成功地将侵入机体的致病菌清除，许多患有脓毒症的患者依然死亡。自此，研究者认为，脓毒症的发病机理不在病原菌，而在宿主。3 1992年，一个国际会议小组将脓毒症定义为机体对感染所作出的全身性的炎症反应，多种感染因素都可引起脓毒症，所以败血症既非伤口愈合必须的条件，也非是一个有益的词汇。相反，该小组建议将严重脓毒症一词用于描述脓毒症伴有急性器官衰竭，同时他们认为脓毒性休克是脓毒症伴有难治性低血压或高乳酸盐血症。2003年，又一个国际会议小组认为这些概念中的大部分所提到的能够反映全身炎症反应的临床症状的警示，比如，心动过速、白细胞计数增高，而这些警示在在感染和非感染的情况下均会出现，因此这些警示对脓毒症的鉴别诊断是没有意义的.5因此，“严重脓毒症”和“脓毒症”有时被交替使用来描述伴有急性器官障碍的感染综合征。 发病率和病因 严重脓毒症的发病率取决于急性器官功能障碍如何被定义以及这种器官功能障碍是否会造成潜在性的感染。器官功能障碍常常是需要进行支持治疗（例如，机械通气）的指征，而且流行病学调查统计的也是“治疗率”而非实际的发生率。在美国，仅2%严重脓毒症患者被收入院治疗，而在这2%的患者中，又有一半被收入ICU治疗，占所有ICU患者的10%。6,7在美国，每年有超过75万的患者7且近年来这个数字呈攀升趋势。8然而，这几个因素—国际疾病分类第九次修订的标准、对败血症与脓毒血症二者区别的混淆、重症监护能力的提升以及监护和意识的增强—将当今对败血症和严重脓毒症的认识混为一谈。
中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014） 脓毒症（sepsis）是由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），可发展为严重脓毒症（severe sepsis）和脓毒性休克（septic shock）。 严重脓毒症和脓毒性休克是重症医学面临的重要临床问题，随着人口的老龄化、肿瘤发病率上升以及侵入性医疗手段的增加，脓毒症的发病率在不断上升，每年全球新增数百万脓毒症患者，其中超过1/4的患者死亡。中华医学会重症医学分会2007年组织编写了《成人严重脓毒症与脓毒性休克血流动力学监测与支持指南》，为脓毒症的诊治提供了规范和指导，但是随着近年来国内外该领域研究的不断深入，为了更好地指导我国重症医学工作者对严重脓毒症和脓毒性休克的治疗，中华医学会重症医学分会组织专家应用循证医学的方法制定了本指南。 1 定义 脓毒症是指明确或可疑的感染引起的SIRS。 严重脓毒症是指脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足。脓毒性休克是指脓毒症伴由其所致的低血压，虽经液体治疗后仍无法逆转。 2 诊断标准 脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克诊断标准见表1～2。 表1 脓毒症诊断标准 明确或可疑的感染，具备以下临床特点： 一般临床特征：（1）发热（体温＞ 38.3℃）；（2）低体温（体温＜ 36℃）；（3）心率＞ 90次/min，或大于不同年龄正常值的2个标准差；（4）气促；（5）精神状态的改变；（6）明显水肿或液体正平衡（24 h超过 20 mL/kg）；（7）高血糖症〔血糖＞ 7.7 mmol/L（＞140 mg/dL）〕且无糖尿病史。 炎症反应指标：（1）白细胞增多〔WBC计数＞ 12×109/L（＞12 000/μL）〕；（2）白细胞减少〔WBC计数＜4×109/L （＜4 000/μL）〕；（3）WBC计数正常但幼稚白细胞总数超过10%；（4）血浆C-反应蛋白大于正常值的2个标准差；（5）血浆降钙素原大于正常值的2个标准差。 血流动力学变量：低血压〔SBP＜90 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），MAP＜70 mmHg 或成人SBP下降超过40 mmHg或低于年龄段正常值的2个标准差〕。 器官功能障碍指标： （1）动脉低氧血症（PaO2/FiO2＜ 300 mmHg）；（2）急性少尿（即使给予足够的液体复苏，尿量仍然＜ 0.5 mL·kg-1·h-1且至少持续2 h以上）；（3）血肌酐上升＞44.2 μmol/L （＞0.5 mg/dL）；（4）凝血功能异常（INR＞1.5或 APTT＞60 s）；（5）肠梗阻（肠鸣音消失）；（6）血小板减少〔血小板计数＜100×109/L（＜100 000/μL）〕；（7）高胆红素血症〔血浆总胆红素＞70 μmol/L（＞4 mg/dL）〕。 组织灌注指标：（1）高乳酸血症（＞1 mmol/L）；（2）毛细血管再灌注能力降低或瘀斑形成。 注：WBC为白细胞，SBP为收缩压，MAP为平均动脉压，PaO2/FiO2为氧合指数，INR为国际标准化比值，APTT为活化部分凝血活酶时间 表2 严重脓毒症和脓毒性休克诊断标准 严重脓毒症是脓毒症伴由其导致的器官功能障碍和/或组织灌注不足（以下任意一项）脓毒症所致低血压；乳酸水平超过实验室检测正常水平上限；即使给予足够的液体复苏，尿量仍＜ 0.5 mL·kg-1·h-1至少 2 h；非肺炎所致的急性肺损伤且 PaO2/FiO2