泌尿系统（2014年大纲）
1尿液检查2肾小球疾病3泌尿、男性生殖器感染4肾结核5尿路结石（汤以恒）6泌尿、男性生殖系统肿瘤（汤以恒）7泌尿系统梗阻8泌尿系统损伤（汤以恒）9泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病10肾功能不全
记忆：1大纲已完成2记忆完成3总结完成。
总论
外科总论肿瘤、结核、结石、梗阻、损伤、其他
1尿三杯试验:
1定义：
患者在一次排尿过程中，收集初、中、终各段的尿液镜检红细胞。
2分类
第一杯：以排尿最初的5—10ml为第一杯。
第二杯：中间为第二杯。
第三杯：以排尿的最后10ml为第三杯。
3意义
第一杯：有血液提示来自前尿道病变，上
第三杯：有血液提示来自膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变，中下
三杯：均有血尿提示来自膀胱、输尿管及肾脏的疾病。全程。向后推算。
记忆：只要记住前10后10中间就是第二杯。
2症状学
1疼痛
2排尿改变：
1无尿：——24小时少于100ml为无尿。
2少尿：——24小时少于400ml为少尿。
3正常：——24小时正常人1000ml到2000ml。
3尿液改变
1正常：正常人膀胱男性容量400毫升，女性500毫升。
2尿频：排尿次数增加。
3尿急：迫不及待的尿尿。
4尿流中段：被堵住了，又松开了。
5尿失禁：尿液不能控制，自行排除。分为四类：真性+假性+急性+压力性
6尿潴留：膀胱有尿但是尿不出来。
4男性性功能障碍。
1尿液检查
1血尿=血+尿。（拆分法记忆）
大纲：1概念2引起血尿的常见原因（3）肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别；
1概念：
定义方式
镜下血尿尿离心沉渣后>3个／高倍视野。显微镜
肉眼血尿最低标准：1L尿中有1ml血尿液呈洗肉水样或血色者
2分类
临床可分为肾小球源性血尿和非肾小球源性血尿。
3鉴别（考点）
特征疾病记忆
肾小球源性血尿红细胞管型。变形红细胞最常见于各种肾小球肾炎。内科
非肾小球源性血尿正常形态红细胞最常见于泌尿系统感染。结
核、结石、创伤及肿瘤
外科
小结：几种疾病导致的血尿鉴别
血尿特点
A. 肾结核膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见。
B. 泌尿系肿瘤全程无痛性肉眼血尿。
C. 肾输尿管结石伴有肾绞痛。
D. 膀胱结石体位性排尿困难，并伴尿道内剧烈疼痛。
E. 非特异性膀胱炎要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生。
F．球部尿道损伤球部尿道损伤后最有特征的是尿道溢血。
记忆：1初始血尿：2终末血尿：3全程血尿：4尿道溢血：
2蛋白尿
大纲；1概念2分类
1定义
成人尿蛋白量超过150mg／d称为蛋白尿，超过3.5g／d称为大量蛋白尿。
记忆：区别血尿和血红蛋白尿最好的方法是尿沉渣镜检。
机制：在肾脏病理情况下，出现蛋白尿的原因是滤过膜上的糖蛋白减少。
解释：滤过膜上有带负电荷的糖蛋白覆盖，形成滤过膜的电学屏障。肾炎或缺O2\ 时，会出现蛋白尿，其原因是由于病变使滤过膜上带负电荷的糖蛋白减少或消失，对带负电荷的白蛋白排斥作用减弱，使白蛋白易于滤过所致。负电荷排斥作用减弱。苗圃医学论坛|执
2分类：有3种分类方法。
血尿镜下血尿：尿离心沉渣后>3个／高倍视野。肉眼血尿：最低标准：1L尿中有1ml血蛋白尿蛋白尿：尿蛋白量超过150mg／d大量蛋白尿：尿蛋白量超过3.5g／d
白细胞尿白细胞尿：尿离心沉渣后>5个／高倍视野。记忆：红3白5
1临床上可分为生理性蛋白尿及病理性蛋白尿，后者指由器质性疾病引起的蛋白尿。
2根据发病机制，病理性分为：肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、
分泌性蛋白尿及组织性蛋白尿。
记忆：生理性蛋白尿（生理性血尿）（一过性的）
3肾小球性蛋白尿根据尿蛋白的选择性还可分为选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。
1选择性蛋白尿：（记忆）
因为：电荷屏障障碍；主要：以白蛋白为主。见于：微小病变肾病和早期糖尿病肾病。
2非选择性蛋白尿：见于其他各种肾小球疾病。
肾小球源性蛋白尿选择性蛋白尿——因为：电荷屏障障碍；——主要：以白蛋白为主。——见于：微小病变肾病和早期糖尿病肾病
非选择性蛋白尿——因为屏障大量受损——多种蛋白质流出——见于其
他各种肾小球疾病。
肾小管性蛋白尿重吸收障碍所致
分泌性蛋白尿分泌IgA。
溢出性蛋白尿本周蛋白溢出常见于多发性骨髓瘤，是血液病，要做骨穿确诊（常考）
溶血性贫血的血红蛋白尿
混合性蛋白尿
记忆：白蛋白为主——肾小球蛋白尿——中分子的蛋白；
小分子蛋白尿——肾小管蛋白尿; 大中小——混合性蛋白尿。
本周氏蛋白尿——溢出性蛋白尿;分泌IgA)——分泌性蛋白尿
3管型尿
（1）概念（2）分类
1部位：是在肾小管内形成的；
2意义：
3分类1红细胞管型——最常见于急性肾小球肾炎——肾小球源性血尿。
2白细胞管型——最常见于活动性肾盂肾炎的特征；
3腊样管型——最常慢性肾小球肾炎或淀粉样变性。
4脂肪管型——最常见于肾病综合症；
5颗粒管型——肾小球疾病和肾小管损伤。
6上皮细胞管型——最常见于各种原因所致的肾小管损伤。
记忆：红肾球，白肾盂，蜡慢性，综合脂肪，球管颗粒上皮损
2肾小球疾病
1.概述
（1）发病机制（2）原发性肾小球疾病的临床与病理分类
1发病机制：、
目前认为人类肾小球疾病发病机制是免疫介导的疾病。
2病因：
1区别：
1.肾炎综合征：血尿，蛋白尿、水肿、和高血压。
2.肾病综合征：尿蛋白高、高度水肿、高脂血症和低蛋白血症（三高一低）。
记忆：肾炎综合征重在血尿。肾病综合征重在蛋白尿
要记忆本章的临表重点是要记忆肾脏的功能。
2蛋白尿：肾小球疾病出现大量蛋白尿的主要原因是电荷屏障遭到破坏。
3水肿：肾病性水肿产生的主要因素：低蛋白血症.。
4总的：
1三高现象加剧肾小球硬化的主要因素。
2免疫反应激活炎症细胞使之释放炎症介质致肾损害并产生相应的临床症状。
3分类
1.原发性肾小球疾病的临床分类
1）急性肾小球肾炎。2）急进性肾小球肾炎。3）慢性肾小球肾炎。
4）隐匿性肾小球肾炎。5）肾病综合征。
记忆：临床和病理分型的区别是能够被显微镜看出的是病理分型。是临表的是临床分类。2原发性肾小球疾病的病理分类（按范围分类：轻微——局部——弥漫）
1）轻微病变性肾小球肾炎
2）局灶性节段性病变。
3）弥漫性肾小球肾炎：
1膜性肾病
2增生性肾炎：重点记忆系膜和毛细血管。
①膜增生性肾小球肾炎：典型的双轨征。
②毛细血管内增生性肾小球肾炎：就是急性肾小球肾炎。
③系膜毛细血管性肾小球肾炎。
④新月体性肾小球肾炎：新月体就是急进型肾小球肾炎。
3硬化性肾小球肾炎。
4）未分类的肾小球肾炎
记忆：骆驼是个急脾气，月亮一出就行进。系膜增生3毫克，膜性肾炎钉突成。
系膜插入基膜间，双轨就是膜增生。既然双轨就分型，只有C3是2型。
解释：
1骆驼是个急脾气，月亮一出就行进。
急性弥漫性肾小球肾炎－－驼峰状沉积物，快速进行性肾小球肾炎－－新月体。
2系膜增生3毫克，膜性肾炎钉突成。
3毫克＝3mg，就是：系膜增生性肾小球肾炎沉积物是C3，IgM, IgG.
膜性肾小球肾炎有钉突形成。
3系膜插入基膜厚，双轨就是膜增生。系膜增生，插入，基膜增厚；
双轨征：诊断：膜增生性肾小球肾炎
4既然双轨就分型，只有C3是2型。膜增生性肾小球肾炎分2型；
2型只有C3沉积
1总共讲述：
1急性弥漫性肾小球肾炎——驼峰状沉积物——毛细血管内增生性肾小球肾炎。
2急进性肾小球肾炎——大量新月体形成——新月体肾小球肾炎。
3系膜增生性肾小球肾炎——沉积物是C3，IgM, IgG.——IgA肾炎
4膜增生性肾小球肾炎——双轨征
5膜性肾小球肾炎——有钉突形成。
3引起肾病综合征的5个肾炎
1.膜性肾炎：——基膜增厚。
2.系膜增生性肾炎：系膜增生。IgA肾病
3.膜增生性肾炎：1+2（双轨征）。
4.微小病变性肾炎：仅足细胞突起消失而已。
5.局灶性节段性肾小球硬化。
3治疗
1一般治疗：
1急性肾炎一般有自愈倾向，可以不治疗；
2为了减缓肾小球硬化的发生，主要注意低盐饮食、适量蛋白质、高热量、高维生素饮食。2药物治疗：1抗生素
2激素：激素对于部分肾炎是无效的如：急性肾炎，单纯血尿型肾炎，局灶性节段性肾小球硬化。3透析治疗
4预后：当代肾脏病学临床诊断治疗及判断预后的重要依据是肾活检病理检查
5解剖
肾小球的组织学结构!
肾小球的滤过膜（三层）：
1.毛细血管内皮细胞
2.基膜
3.脏层上皮细胞（足细胞,有足突）
特别注意：两个”膜”!
基膜：毛细血管内皮下；系膜：毛细血管之间的细胞
2急性肾小球肾炎（1）病因（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗
1病史：
基础：以急性肾炎综合症为主要表现的一组疾病。血尿。
特征：自愈（考点）；血尿；
人群：多见于儿童+男性多于女性
潜伏期：前驱感染史1—3周。记忆：下呼吸道感染后的1—3周。
病菌：A组β-溶血性链球菌感染。
记忆：风湿热和猩红热、急性肾小球肾炎、急性蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎都是溶血链球菌。
病理：急性肾小球肾炎——毛细血管内增生性肾小球肾炎－－驼峰状沉积物。
疾病：感染诱发的免疫反应疾病；
记忆：A组β-溶血性链球菌——进入血液——产生体液免疫——抗体与抗原形成免疫复合物（抗体是情报处）——召集细胞免疫追赶——到肾小球走不了——补体（武装部队）（细胞免疫）——破坏毛细血管网——所以称为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
4机制：
急性肾小球肾炎水肿的发生机制主要是肾小球滤过率降低。
6临表
1尿异常：首要就诊症状血尿，链球菌感染后急性肾小球肾炎必有的临床表现是镜下血尿蛋白尿。肾小球源性血尿
2水肿：最主要眼睑水肿，急性肾小球肾炎最早出现的症状是水肿。
3高血压：一过性的。自愈
4肾功能异常：一过性的。自愈
1一过性氮质血症（垃圾血）
2急性肾炎并发急性肾衰出现少尿的主要原因是.肾小球滤过率下降。
5免疫学异常：起病初期血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，对提示本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染。
7辅助
1尿常规：1尿蛋白在1个+和三个+之间.2急性肾小球肾炎的诊断关键血尿及红细胞管型尿。
2抗“O”试验：阳性；
3血清补体3：下降。
4肾活检：诊断困难时可以采用肾活检进行治疗。肾脏疾病的通用检查是肾活检；
8诊断
1病史：链球菌感染后1～3周。
2临表：主要血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合征表现，伴随血清补体C3下降，记忆：尿虽少但尿的血和蛋白高。
3病程：病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。
9鉴别
1急进型与急性
共同点：都是以急性肾炎综合症起病的肾小球病。
不同点：急进性肾小球肾炎是早期出现少尿性急性肾功能衰竭为特征。
2全身系统性疾病肾脏受累
系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别：特点是全身受累最明显。
10治疗
1主要：本病治疗以：休息和对症为主；
本病治疗以休息及对症治疗为主。急性肾衰竭病例应予透析，待其自然恢复。不宜应用激素及细胞毒类药物
2不易：不易使用激素和免疫抑制剂。因为激素和免疫抑制剂是治疗免疫炎症，但是本病很快自愈，所以不需要；
记忆：急性——不易使用激素和免疫抑制剂——因为自愈
慢性——不易使用激素和免疫抑制剂——因为脚步不可逆。
3急性导致的高血压首选利尿药；因为是由于水钠潴留导致的
记忆：
急性肾小球肾炎——高血压——利尿药——水钠潴留
慢性肾小球肾炎——高血压——ACEI或ARB——
慢性肾衰竭——高血压——ACEI或ARB——由慢性肾小球肾炎发展而来；
3透析治疗
有透析指征时，应及时透析以帮助患者度过急性期。
3.急进性肾小球肾炎
大纲：（1）概念（2）常见病因（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗
1定义：
别名：新月体性肾炎。
基础：在肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）基础上发展：短期内出现少尿、无尿，肾功能急骤进展，短期内到达尿毒症的一组临床综合征。
时间：和急性肾炎鉴别点是那个是1到3周，而本病是短期内；
记忆：少尿、无尿——肾衰；肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积——无法产生尿液所以无尿
2病理：
1本病的病理改变特征：肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎。
2特征病理：肾小囊有大量新月体形成。
3分类（考点）：
I类：抗肾小球基底膜型肾小球肾炎。升高的是：抗肾小球基底膜抗体。自体免疫性疾病
II类：免疫复合物型。抗原和抗体结和。——免疫复合物。
III类：中性粒细胞包浆
非免疫复合物型：是最常出现ANCA（中性粒细胞抗体）阳性的肾病。抗体是中性粒细胞包浆
记忆：基底膜，免疫复合物，ANCA。
记忆：
慢粒：——外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性下降。
ANCA：——中性粒细胞抗体阳性；
类白血病反应——外周血中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）阳性。
4临表
急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）+肾功能急剧受损。
5辅助
1病理：诊断标准为肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体
6诊断
1怀疑：临床上出现急性肾炎综合征伴急性肾衰竭应怀疑到本病。
2确诊：本病的确诊需依靠病理诊断，本病的病理改变特征为50%以上肾小囊内细胞增生、纤维蛋白沉积，又名新月体性肾炎，
记忆：出现50%的免疫复合物
7鉴别
1肾小球疾病：引起急进性肾炎综合征的其他肾小球疾病
2非肾小球病: 引起少尿型急性肾衰竭的非肾小球病
8治疗
1一般治疗：
2强化治疗：
1急进性肾小球肾炎的主要治疗原则是强化治疗。
2强化血浆置换：——对于I III首选。因为I III是自身免疫性疾病。
3甲波尼龙冲击和环磷酰胺：对于II III首选。环磷酰胺副作用是出血型膀胱炎（常考）
肺出血综合症也要选择。
4尽早及时“强化治疗”，可采用强化血浆置换疗法，或糖皮质激素冲击疗法
3替代治疗；
1肾移植要在病情静止半年以后进行。
4.慢性肾小球肾炎
辅导要点：
1）临床表现（熟练掌握）2）诊断与鉴别诊断（熟练掌握）3）治疗（熟练掌握）
1病史
1别名：简称慢性肾炎。
2基础：蛋白尿，血尿，高血压，水肿为基本表现。
3发展：病情迁延。
4结局：慢性肾衰；
4人群：中青年男性较多见。
若为单纯性蛋白尿，尿蛋白大于1g／d者；在除外继发性肾小球肾炎和遗传性肾小球肾炎后，即可诊断本病慢性肾小球肾炎。
3病因
1慢性肾炎水肿产生的主要因素是肾小球超滤及滤过率下降.
2成年人引起肾性高血压最常见的疾病是慢性肾小球肾炎.
4病理
最常见的病理类型是系膜增生性肾小球肾炎.。
5临表
慢性起病+血尿+蛋白尿+水肿+高血压。
6诊断
1怀疑：凡有尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）、水肿及高血压史一年以上。
2确诊：无论有无肾功能损害均应考虑本病，在排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎后可诊断此病。
尿虽少但尿的血高高于1年。
7鉴别
1过敏性紫癜性肾炎：鉴别点是既往有过敏性紫癜史。
2.高血压肾损害：一般先有多年高血压，然后，出现蛋白尿（一般不是大量蛋白尿）、肾功
能不全，血尿不突出，常伴有高血压其他器官损害（眼底、心脏）。
3继发性肾小球肾炎
4慢性肾盂肾炎
8治疗
目的：延缓肾功能恶化，改善临床症状，防治合并症。消除不了血尿蛋白尿，治疗的关键是拖后腿。1一般治疗：饮食限盐，肾功能不全者还应控制蛋白摄入量及限磷。
2控制高血压
1蛋白尿大于1g/d，理想为125 /75以下。
2蛋白尿小于1 g/d，理想130/ 80以下。
记忆：蛋白尿越高。血压控制的越低。首选ACEI和ARB两类药物；而且保护肾功能的。
9预后
结局只有一个就是慢性肾衰
5.肾病综合征
1）诊断标准2）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点3）糖皮质激素的应用4）其他治疗5）并发症的防治
1定义：
肾病综合征可分为原发性、继发性两大类。任何年龄均可发生，男性患者多于女性。
2病因
1尿蛋白：出现大量蛋白尿（），其主要原因是肾小球滤过膜的屏障作用受损。
出现大量蛋白尿其主要机制是肾小球基膜糖蛋白成分变化负电荷消失。
2低白蛋白血症：出现低白蛋白血症的主要原因是肾小球毛细血管壁通透性增强
3水肿：出现水肿的机制是：低蛋白血症。
4高脂血症：
3分类：
1原发性：微小病变性肾炎：仅足细胞突起消失而已。
2继发性;年龄不同病因不同：
青少年：过敏性紫癜肾炎——好发于青少年。
青壮年女性：系统性红斑狼疮肾炎——好发于青壮年女性。
老年人：继发性肾病综合症最常见的病因是——糖尿病肾病。
记忆：
3病理
引起肾病综合征的5个肾炎
1.膜性肾炎：基膜增厚。
2.系膜增生性肾炎：系膜增生。
3.膜增生性肾炎：1+2（双轨征）。
4.微小病变性肾炎：仅足细胞突起消失而已。
5.局灶性节段性肾小球硬化
记忆;5个系膜膜成微小灶。
4临表 1记忆：尿蛋白因为水脂高
1.大量蛋白尿＞3.5g/d；
2.低白蛋白血症＜30g/L；
3.水肿；
4.高血脂。
其中1、2为诊断必需三高一低大量蛋白尿+低蛋白血症为诊断肾病综合征所必须的
2肾病综合征最主要的临床特点是尿蛋白多于3.5g/24h。
5辅助
1病理：肾病综合征主要辅助检查项目应是肾活检
6诊断其中1、2两项为诊断所必需。
1.尿蛋白定量超过3.5g／d。
2.血浆白蛋白低于30g／L。
3.水肿。
4.高脂血症。
7并发症：
1.感染：最常见的是呼吸道感染。细菌性感染以肺炎球菌感染为主。
（因为免疫抑制剂的副作用）
2.电解质紊乱：最常见为低钾、低钠及低钙血症。
3.血栓形成：肾病综合征患者出现腰痛伴有血尿发生血栓并发症，最常见于肾静脉。当血浆白蛋白低于20g／L。此时应该予以抗凝药物治疗（考点）
4.低血容量休克：
5.急性肾功能损伤：
记忆：根据临表来记忆
1.大量蛋白尿————急性肾衰，
2.低白蛋白血症————感染：血栓
3.水肿——————电解质紊乱。
4.高血脂————
感染血栓使得休克损伤电解质。
8治疗
1一般治疗：
2药物治疗：
1糖皮质激素：
1机制：通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润。2用法：起始足量；维持要久，缓慢减药，最后以最小有效量维持半年左右。
3首选：常用泼尼松。
2细胞毒药物：
1国内最常用的是环磷酰胺。
2最早用于治疗的是氮芥
3难治性肾病综合症
1定义：经常发作的肾综和对于激素治疗无效的肾综。
2应用激素原则：起始足量；维持要久，缓慢减药
3联合：联合免疫抑制剂治疗。记忆：糖皮质激素和细胞毒性药物不易用于——急性肾小球肾炎和慢性
糖皮质激素和细胞毒性药物易用于———急进型肾小球肾炎和肾病综合症。
6.IgA肾病
1定义
1是指肾小球系膜区以IgA或IgA为主的免疫球蛋b白沉积的原发性肾小球疾病。
2是肾小球源性血尿的最常见病因。
2人群：青少年最常见。
3病理：
1基本病理：典型的系膜增生性肾小球肾炎.
2 IgA肾病是原发性肾小球病中呈现单纯性血尿最常见病理类型。
4临表：
1血尿：
1最突出的症状是血尿。
2典型表现：上呼吸道感染后出现肉眼血尿+两次肉眼血尿间持续性镜下血尿。
2区别：1到3周出现急性肾小球肾炎。1到2天引起的是IgA肾病。
5辅助：显微镜：变形红细胞为主，典型的肾小球源性血尿。
6诊断
1确诊：依靠肾活检的免疫病理学检查。
7鉴别急性肾小球肾炎和IgA肾病
共同点：1最突出的症状都是血尿2都是典型的肾小球源性血尿3
不同点：1时间：1到3周出现急性肾小球肾炎。1到2天引起的是IgA肾病。2无症状的肾小球源性血尿应该首先想到IgA肾病。
小结：
IgA肾病（IgA）以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增殖为主要病理改变的一组肾小球疾病，为一免疫病理学诊断名称，病理表现多种多样，临床表现包括从无症状血尿直至急进性肾小球肾炎（RPGN）的多种形式，是肾小球源性血尿最常见的原因。
记忆：是肾小球源性血尿的最常见病因。上呼吸道感染后（24～48小时内）突发性血尿持续数小时至数日。
隐匿性肾炎：仅仅是无症状性血尿和（或）蛋白尿。其他的都没有。
3泌尿系感染
1.急性肾盂肾炎（1）诊断与鉴别诊断（2）治疗
2.慢性肾盂肾炎（1）诊断标准（2）治疗
3.急性膀胱炎（1）临床表现（2）治疗
4.无症状细菌尿（1）临床表现（2）治疗
5.前列腺炎（1）临床表现（2）治疗
总论
1分类
分为上尿路——最常见的是肾盂肾炎；
下尿路感染——最常见的是膀胱炎。
2病因：肠道革兰氏阴形杆菌，最常见致病菌为大肠杆菌
3机制：
1感染途径为上行感染：上行性感染的肾盂肾炎病变最轻的部位是.肾小球
2易感因素：尿路复杂情况而导致尿流不通畅是主要易感因素。
4病史女性最常见，有症状的且以育龄期女孩最多见。
5实验室
1尿Rt
1尿中白细胞（感染）管型（部位）.对鉴别上、下尿路感染最有意义。
2鉴别上、下尿路感染的依据是尿抗体包裹细菌学检查。
记忆：两个都可以选择，有谁选谁。
2尿细菌学
1膀胱穿刺尿做细菌定向培养是诊断尿感的金指标。
2球菌引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为菌落计数为1000个／ml。
3G-引起的尿路感染，有临床诊断意义的最低菌落计数为菌落计数为10万个／ml。
记忆：球3杆5
4尿液
假阳性：收集放置技术1收集不规范2放置时间超过1个小时3检验技术有误
假阴性：收集放置技术13消毒液不慎混入尿标本2尿液停留时间不超过6小时3 ，7天内用过抗菌药
6病例
1下泌尿道感染：已婚女性＋发热＋膀胱刺激征=下泌尿道感染
2慢性肾盂肾炎急性发作
尿路损伤史＋尿路刺激症反复发作史＋腰痛、发热＋肾区叩痛＋血WBc 升高=慢性肾盂肾炎急性发作
3肾盂肾炎：中年女性＋腰痛＋发热＋脓性尿、管型尿=肾盂肾炎
7诊断；
1病史：尿路刺激征伴有白细胞首先考虑尿感。
2临表：腰痛，发热，膀胱刺激症状
3上下尿路感染的鉴别：
上尿路感染：全身症状为主，局部为辅、
下尿路感染：下尿路感染以膀胱刺激症状为主要，很少有寒战、发热等全身症状。局部为主，全身为辅
4辅助：清洁中段尿的最低菌落计数为菌落计数为10万个／ml就可以确诊。
7鉴别
1上下尿路感染鉴别2肾结核3尿道综合征
8辅助
1三大常规2尿液涂片3尿培养3静脉尿路造影
9治疗
1一般治疗2病因治疗3对症治疗
1急性肾盂肾炎
1病因：最常见致病菌为大肠杆菌。
2临表：典型的临床表现（发热+腰痛+膀胱刺激征），
1.全身：急性高热伴有寒战
2.局部：尿路刺激症状为主。肾区叩击痛阳性。
A.上行感染所致者：起病时先出现尿频、尿急、尿痛、血尿，后出现全身症状。
B.血行感染者（与之相反）：先出现全身症状，后出现膀胱刺激症状随后出现。3辅助
1尿液检查：有白细胞、红细胞、蛋白、管型和细菌，
2尿细菌培养：杆3球5.
3血白细胞计数升高，中性粒细胞增多明显。
4诊断病史+临表+辅助=诊断。
5鉴别
下尿路感染。
鉴别点：下尿路感染以膀胱刺激症状为主要，很少有寒战、发热等全身症状。局部为主，全身为辅
6治疗
1去甲万古霉素——适用于耐甲氧西林的葡萄球菌革兰阳性球菌感染。
2亚胺培南一西拉司丁钠（泰能）抗菌谱广，对革兰阴性杆菌杀菌活性好。
这两种尤适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。
2慢性肾盂肾炎
1病因：
1因素：慢性肾盂肾炎的最易感因素有糖尿病。
2病菌：肾盂肾炎最常见的病菌是大肠埃希菌。
2辅助
1静脉肾盂造影：
1最可靠依据是.静脉肾盂造影。
2表现是：肾盂、肾盏变形或双肾大小不一
3诊断
1诱因：.诊断慢性肾盂肾炎须有诱因条件，即易感因素的存在，如尿路畸形、尿路梗阻等。 2.时间：反复发作时间超过半年；
3.并且有以下三条中的一条：
①静脉肾盂造影：有肾盂肾盏狭窄变形者；
②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；
③持续性肾小管功能受损：对诊断慢性肾盂肾炎最有意义
4治疗
抗菌药物可选用两种有效药物联合使用2—4周，仍有复发者换用其他两种药物继续治疗
3.急性膀胱炎
（1）临床表现（2）治疗
1定义
最常见的尿感，女性多见，典型表现是尿路刺激症状为主。
2临表
1.局部明显：膀胱刺激征：临床表现发病突然，有尿痛、尿频、尿急。
2.全身不明显：体温正常或仅有低热。
3治疗
1.常规治疗：多饮水，口服碳酸氢钠碱化尿液。
2.抗菌药：复方磺胺甲噁唑。
3.预防：绝经期后妇女：雌激素替代疗法以维持正常的阴道内环境。
4.无症状细菌尿
1定义
无症状细菌尿是一种隐匿型尿路感染，即患者有细菌尿而无任何尿路感染症状。
2治疗：注意！不是所有的患者都需要治疗。
1不予治疗：一般妇女不予治疗；老年人不予治疗。
2予以治疗：1妊娠妇女必须治疗，这对保护母婴均有好处。
2学龄前儿童要予以治疗。孕妇和孩子要治疗。
5.前列腺炎
1注意：本部分的临表部分着重从三个方面去把握：症状+直肠指诊+前列腺按摩液检查。
1急性细菌性前列腺炎
1临表
1症状：发病突然，有寒战和高热，尿频、尿急、排尿痛。会阴部坠胀痛。
2直肠指检：前列腺肿胀，形成脓肿则有饱满或波动感。
3.前列腺液：无！为什么？感染蔓延可引起精囊炎、附睾炎、菌血症，故禁忌作前列腺按摩或穿刺！
2治疗
积极卧床休息，输液，应用抗菌药物及大量饮水，并使用止痛、解痉、退热等药物。
2慢性前列腺炎
1分类：
慢性前列腺炎分为细菌性和非细菌性。
1慢性细菌性前列腺炎
1病史：大多数慢性前列腺炎病人没有急性炎症过程。
2病因：其致病菌主要有大肠杆菌，主要是经尿道逆行感染所致。
3临表
1症状（5大症状，重要！）
1便后常有白色分泌物自尿道口流出，俗称尿道口“滴白”。
2疼痛：会阴部、下腹隐痛不适。
3性功能减退：4精神神经症状：5并发症：可表现变态反应。
2直肠指检：前列腺按摩获送检。
3前列腺液检查：前列腺液白细胞>10个／高倍视野，可诊断为前列腺炎。
4B超：显示前列腺组织结构界限不清、混乱，可提示前列腺炎。
2.治疗：
首选红霉素、复方磺胺噁唑、多西环素（强力霉素）等具有较强穿透力的抗菌药物。
3并发症：可表现变态反应如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。
2慢性非细菌性前列腺炎
1临表
1症状：类似慢性细菌性前列腺炎，不同是没有反复尿路感染发作。
2直肠指检：前列腺稍饱满，质较软，有轻度压痛。
3前列腺液：白细胞＞10个／高倍视野。
2.治疗：综合治疗。
4泌尿、男性生殖系统结核肾结核1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
1定义：
病理改变在肾脏，临表为膀胱刺激症状，最常发生此种情况的泌尿系疾病是泌尿系结核。
泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核。肾结核绝大多数起源于肺结核
2病史
1泌尿、男生殖系统结核是全身结核病的一部分，其中最主要是肾结核。
2肾结核常发生于20～40岁的青壮年，男性较女性多见。约90%为单侧性。
3病理
关键点是：只有病菌进入肾盂，才会出现临床症状。
4分类
1病理肾结核：（在肾皮质内）：临床上常不出现症状，称为病理肾结核。
2肾髓质结核（进入肾髓质）
3临床肾结核（进入肾盂）：出现临床症状及影像学改变，称为临床肾结核。为单侧病变。
5肾自截
注意！病灶内仍存有大量活的结核杆菌，仍可作为病源复发，不能因症状不明显而予以忽视。6临表
1局部
1尿频、尿急、尿痛：尿频往往最早出现，常是病人就诊时的主诉。
2.血尿：1是肾结核的重要症状，常为终末血尿。
2主因是结核性膀胱炎及溃疡，在排尿终末膀胱收缩时出血所致。
3泌尿系结核血尿特点终末血尿伴膀胱刺激征。
3.脓尿：是肾结核的常见症状。严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。
4.腰痛和肿块：一般无明显腰痛。
5.合并男性生殖系统结核：临床上表现最明显的是附睾结核。
2全身：
早期：常不明显。
晚期：可以出现结核中毒症状。
3体征：
1病变在上面（肾），症状在下面（膀胱）
7辅助
1尿液检查
1尿找结核菌阳性：重要的确诊检查KUB＋IVP
2尿液检查对诊断有决定性意义的是尿沉渣找结核杆菌。
3以清晨第一次尿液检查阳性率最高，至少连续检查三次。培养时间较长（4--8周）可靠。
2影像学
1X线：最有价值的检查是.静脉尿路造影。早期表现为肾盏边缘不光滑如虫蛀状。
2B超：常显示病肾结构紊乱，有钙化则显示强回声。
3.膀胱镜
1可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变.。
2注意：膀胱挛缩容量小于50ml或有急性膀胱炎时，不宜作膀胱镜检查。
8病例
陈旧结核病灶＋膀胧刺激征＋肾实质变薄并有破坏=泌尿系结核
膀胧刺激征：尿频、尿急、尿痛
9治疗
1内科治疗：肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。
2外科治疗：
1与肾盂不通的————肾结核病灶清除术；
2与肾盂相通的————肾部分切除术；
3肾切除术：
1一侧病变，对侧良好——————患肾切除术；
2两侧病变————切除病变严重的患肾；
3一侧已无功能，另一侧严重积水，肾功能代偿尚好——先切除无功能肾，再解除积水；
4肾造瘘术————晚期肾结核；
5膀胱扩大术————结核性膀胱挛缩，切除病肾，再行膀胱扩大术
1选择方法：
决定肾结核的治疗方法，除全身情况外主要依靠.静脉尿路造影或逆行肾盂造影所见。
2药物治疗：
最好用三种药物联合服用的方法。
3手术治疗（重要的是弄清楚：何时切除肾、切多少肾？）
凡药物治疗6～9个月无效，肾结核破坏严重者，应在药物治疗的配合下行手术治疗。肾切除术前，抗结核治疗不应少于2周。
4注意：男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤
小结：几种疾病导致的血尿鉴别
记忆：
肾结核真复杂，病在上面症在下，慢性膀胱刺激征，终末血尿快快查。病灶清除病灶小，部分切除肾盂通。一只结核一积水，积水造瘘改肾功，待到病情稳定时，怎样治疗再决定。膀胱扩大何时用，结核稳定无它症。
泌尿、男性生殖系统结核：病变在上面（肾），症状在下面（膀胱）。1.一侧肾结核，对侧肾积水。
2.肾自截。
3.挛缩膀胱：膀胱容量≤50ml，尿频更重。慢性膀胱刺激症状：尿频最早。终末血尿。
尿找结核菌阳性：重要的确诊检查。KUB＋IVP：了解患肾形态和功能及对侧肾脏情况，典型表现，协助诊断并决定治疗。
血尿特点
A. 肾结核膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见
B. 泌尿系肿瘤全程无痛性肉眼血尿
C. 肾输尿管结石伴有肾绞痛
D. 膀胱结石排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛
E. 非特异性膀胱炎要在急性阶段出现，常与膀胱刺激症同时发生
泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其他疾病：
5尿结石（汤以恒）
1.概述（1）形成结石的因素（2）尿路结石成分及性质（3）病理生理
2.上尿路结石（1）临床表现（2）诊断与鉴别诊断（3）治疗
3.膀胱结石（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
尿石症又被称为尿路结石，是肾结石、输尿管结石、膀胱结石和尿道结石的总称。
1概述
1形成结石的因素————三大因素：流行病学+尿液改变+解剖异常；
1流行病学：下尿路结石男性明显多于女性。
2尿液改变：
1形成尿结石的物质如钙、草酸或尿酸排出增加。
2碱性尿——易形成磷酸盐沉淀；酸性尿——易形成尿酸和胱氨酸结晶
3尿量减少，盐类和有机物质的浓度增高。
3解剖异常：尿路梗阻可使尿液滞留，导致晶体或基质在该部位形成沉积。
记忆：
2尿结石的成分及特性
1草酸钙结石：草酸钙结石最常见，不易碎，平片易显影。
2磷酸钙、磷酸盐结石：易碎，常呈鹿角形，平片可见多层现象。
3尿酸结石:纯尿酸结石不被平片所显影。平片亦不显影（阴性结石）。
记忆：只有尿酸结石不显影。
3病生：
1产生：尿路结石在肾和膀胱内形成，
发病：绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。
2输尿管三处狭窄：
1）肾盂输尿管连接处2）输尿管跨过髂血管处3）输尿管膀胱壁段
以输尿管下1／3处最多见。尿路结石可引起泌尿道直接损伤、梗阻、感染或恶性变，2上尿路结石：
1定义：输尿管开口以上的尿路，最常见的草酸钙结石-中性或弱酸性。
2病因：尿酸、胱氨酸结石—酸性; 磷酸盐结石—碱性。
3部位：
1肾盂输尿管连接处2输尿管跨过髂血管处3输尿管膀胱壁段
以输尿管下1／3处最多见。
4临表：主要症状是疼痛和血尿。
1疼痛：肾绞痛：腰背、季肋、左右上下腹，
1肾结石————可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。2肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状————活动后出现上腹或腰部钝痛。
3输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇
2血尿－镜下血尿或肉眼血尿
1有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。
2注意：不是所有的结石患者都有血尿！（如果结石引起尿路完全性梗阻或固定不动（如肾盏小结石），则可能没有血尿。）
3恶心、呕吐————由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。
记忆：小儿上尿路结石以尿路感染为重要的表现，应予以注意。
5辅助：1腹平片＋肾盂静脉造影（KUB＋IVP），逆行造影。2腹部平片不显影的是尿酸结石
6诊断
1病史和体检：
1结石位于输尿管膀胱壁段或输尿管口——膀胱刺激症状。
2与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛，有助于确立结石的诊断。
2实验室：尿常规检查常能见到肉眼或镜下血尿。伴感染时有脓尿。
3影像学：
1B超：可发现KUB不能显示的小结石和X线透光结石。
2排泄性尿路造影：若有充盈缺损，则提示有X线透光的尿酸结石可能。
7鉴别
1右侧肾与输尿管上段结石：与胆囊炎、胆石症、胃和十二指肠溃疡病相鉴别。
2右侧输尿管中下段结石：与阑尾炎相鉴别。
3肾及输尿管结石：与肾结核钙化灶、腹腔淋巴结钙化、盆腔静脉石相鉴别。
一般根据病史、疼痛的性质和部位，尿中有无红细胞，以及X线检查结果等不难鉴别。
8治疗
原则：对尿石症的治疗必须实施病人个体化治疗，有时需要综合各种治疗方法
1无需治疗：——直径＜0.4cm，光滑的结石，90%能自行排出。
2保守治疗
1非手术治疗：95%采用非开放手术方式：排石治疗
2结石0.4cm＜X﹤0.6 cm——非手术治疗（多饮水—每天尿量2000ml上）
碱化尿液溶石（尿酸结石和胱氨酸结石）
3体外冲击波碎石(ESWL)：
适应：肾输尿管上段结石﹤2.5 cm 。
步骤：结石过大要分次碎石，间隔时间不少于1周。
禁忌：肾结石行体外冲击波碎石主要禁忌是输尿管狭窄。
除结石以下有尿路梗阻、妊娠、过度肥胖等不能体外震波碎石，上尿路结石均适用。血肌酐≥265μmol／L、禁用。
记忆：上草下尿，排石0.6碎石2.6。
4输尿管镜钬激光或气压弹道碎石：中下段输尿管结石
5经皮肾镜碎石：多发、较大结石, >2.5cm
3开放手术：
1手术指证：
2手术方式：肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。
1输尿管切开取石、
2肾盂或肾实质切开取石、
3肾切除（肾无功能）
上边应先容易，中间应该以输尿管为主，下边应该以严重的为主。
4双侧结石的处理
原则：首先处理梗阻重、肾功能易于恢复、易于处理的一侧。
2一侧肾结石、一侧输尿管结石：处理输尿管结石。
3双侧肾结石：先处理易于取出。
4双侧上尿路结石至急性梗阻无尿：输尿管插管引流，肾造瘘引流。
①双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，先处理容易取出且安全的一侧。若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，待病人情况改善后再处理结石。
②双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。
③一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。
④孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时，一旦诊断明确，应及时施行手术。
若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管：通过结石后留置导管引流：
并发症
1碎石后，多数病人出现暂时性肉眼血尿，一般毋须特殊处理。
2若碎石过多地积聚于输尿管内，可引起“石街”
3.膀胱结石
1定义：下尿路结石（输尿管以下的部分）：膀胱结石、尿道结石；
2病因：原发：尿酸结石。继发：膀胱出口以下梗阻。记忆：上草下阻。
3临表：
1典型症状为排尿突然中断.改变体位后可好转；
2膀胱刺激症状：尿频－尿急－尿痛等膀胱刺激症状；
3体位性排尿困难；4可诱发憩室；
4辅助
1B超检查：能发现强光团及声影。
2X线检查：膀胱区平片能显示绝大多数结石。
3膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。
4直肠指检：较大的结石常可经直肠腹壁双合诊被扪及。
5诊断：
1诊断原则：考虑有结石首先选择腹部平片检查。
2右输尿管结石多为：突发性右下腹剧烈疼痛，切疼痛向会阴部放射。
6治疗：
1体外冲击波碎石———
2膀胱镜碎石——：结石较小、数目较少的患者。
3膀胱切开取石术：————结石较大或合并憩室、前列腺增生等。
6泌尿、男性生殖系统肿瘤（汤以恒）
1.肾肿瘤（1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
2.膀胱肿瘤（1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
3.前列腺癌（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
1总论
1共有点：间歇性无痛性肉眼血尿。
2疼痛肿块。
3重点是肾肿瘤和前列腺癌。
2肾肿瘤——肾癌——肾脏+癌症：——那么就有肾脏的特征也有癌症的特征。
肾癌又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85%左右。
1病理：
1转移：首先到肾蒂淋巴结。肾小管上皮发生，2类型：最常见病理类型：透明细胞癌。2临表：
症状血尿（（间歇性无痛性肉眼血尿））、疼痛和肿块（肾癌的三大典型表现）
体征精索静脉曲张，左侧常见，平卧不消失。
出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。
解释：
1.肾癌的三大典型表现：血尿、疼痛和肿块。
A.间歇无痛肉眼血尿为常见症状，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。
B.疼痛：常为腰部钝痛或隐痛，多由于肿瘤生长牵张肾包膜或侵犯腰肌、邻近器官所致；
肾绞痛：一般是结石时发生。血块通过输尿管时可发生。
C.查体触及肿块：肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及。
出现上述症状中任何一项都是病变发展到较晚期的临床表现。
3诊断——辅助检查
肾癌术前诊断依赖于医学影像学检查结果，能提供最直接的诊断依据。
1CT：——是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
2MRI：——在显示邻近器官有无受侵犯，肾静脉或下腔静脉内有无癌栓优于CT。
3肾动脉造影——病理性新生血管、动-静脉瘘、造影剂池样聚集与包膜血管增多等。
4鉴别——肾癌和肾囊肿，
最可靠的检查方法是CT
难以确诊：肾动脉造影；再难以确诊：穿刺活检；再难以确诊：术中切除送冰冻
8治疗：
1根治术：
1根治性肾切除术是肾癌最主要的治疗方法。
2根治性肾切除术：、转移不是手术禁忌症：只要病人条件允许、原发灶能切除
3对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术。
2放化疗：对放化疗不敏感：晚期、必要时进行，疗效不好。
记忆：肾癌：肾实质肿瘤、肾小管上皮发生，透明细胞癌。转移：首先到肾蒂淋巴结。血尿、疼痛、肿块。血尿：肿瘤侵犯肾盂肾盏，间歇全程肉眼血尿。精索静脉曲张，左侧常见，平卧不消失。CT：重要的诊断依据：与肾囊肿、错构瘤等鉴别。根治性肾切除术，转移不是手术禁忌症，对放化疗不敏感。
2.肾盂癌（超纲）
1人群：中老年男性最多见的。
2病理：
移行细胞乳头状细胞癌最常见。
记忆：只要是泌尿道上的肿瘤最常见的都是移行细胞乳头状细胞癌，肾癌除外。
3临表：早期血尿伴条状血块，可出现肾绞痛。
4辅助
1膀胱镜：可见输尿管口喷血。观察并作活检。
2 B超：可见肿块
3膀胱造影：可见充盈缺损。
4尿细胞学：可见癌细胞。
5输尿管镜：————输尿管肾镜有时可直接观察到肿瘤并可活检作病理检查。
5鉴别
早期即可出现间歇无痛性肉眼血尿，（与肾癌最大的不同：早期和晚期的区别）
为什么？只要在肾实质里一般不会有什么症状，只有到了泌尿道才会有相关症状。
6病例中老年男性+早期间歇性无痛性肉眼血尿伴条索状血块+膀胱镜输尿管口喷血==肾盂癌
7治疗：标准的手术方法是切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
1术式一：肾－全输尿管－膀胱部分切除。
2术式二：肾盂癌患者有血尿，双侧肾功能正常，首选的治疗方法是患肾及输尿管全切除。
3术式三：标准的手术方法：切除患肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
记忆：肾盂输尿管癌：移行上皮癌，肾盂输尿管充盈缺损，低回声占位，膀胱镜：除外膀胱伴随肿瘤。见患侧输尿管口喷血。治疗：肾输尿管全长切除、膀胱袖状切除（输尿管口部位膀胱壁切除）。
3.肾母细胞瘤（肾胚胎瘤、Wilms瘤）
1定义
肾母细胞瘤是从胚胎性肾组织发生，由间质、上皮和胚芽3种成分组成的恶性混合瘤。
2病史
1小儿最常见的泌尿系肿瘤。婴幼儿（≤5岁）最常见腹部肿瘤。
2腹膜后三大肿瘤是：肾母细胞瘤+神经母细胞瘤+畸胎瘤
3病理：
肺部转移最常见。
4临表：
肾母细胞瘤最常见的临床特点：腹部巨大包块。其他不典型。
大都是在小儿沐浴或者更衣时发现。
5辅助：
静脉尿路造影（IVU）：所见与肾癌相似，显示肾盏肾盂受压、拉长、变形、移位和破坏。
6治疗
肾母细胞瘤是应用手术、化疗和放疗综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，
记忆：肾母细胞瘤的四个最——1小儿最常见2最常见最重要的临床特点：腹部巨大包块
3综合治疗疗效最好的小儿恶性肿瘤。
记忆：肾胚胎瘤、Wilms瘤：婴幼儿（≤5岁）最常见腹部肿瘤。上皮和间质组成的恶性混合瘤，虚弱婴幼儿腹部进行性增大肿块。
移行上皮肿瘤（尿路上皮肿瘤）：肾盂癌、输尿管癌、膀胱癌。
特点：40岁以上，全程无痛性肉眼血尿。最常见的：膀胱癌。
肾癌：疼痛性间歇全程肉眼血尿。转移不是手术禁忌症。移行上皮肿瘤：（膀胱癌：全程无痛性肉眼血尿。肾盂输尿管癌：患侧输尿管口喷血。
4膀胱肿瘤：
大纲：（1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗
1定义：
性质：泌尿系最常见的肿瘤，大多为恶性。
部位：最好发两侧壁、后壁。
2病理：
1分化程度：膀胱癌在病理上最重要的是分化程度。
2组织类型：膀胱癌最常见的组织类型是.移行细胞癌。
上皮肿瘤：移行细胞癌非上皮肿瘤：横纹肌肉瘤（婴幼儿最常见）
3转移途径：淋巴转移最常见。
5分期：最重要：肿瘤浸润深度（Tis、Ta、T1、T2a、T2b、T3、T4）
习惯上将Tis、Ta、T1期肿瘤称为表浅膀胱癌（就是没有浸润到肌层）其他的叫原位癌、
6分级：G1、G2、G3
3临表
1血尿特点——间歇性无痛性肉眼血尿，终末加重，最早最常见的。
注意！出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。
2膀胱癌晚期：尿路刺激征；
3起始既有尿路刺激征的预后不良。有时有腐肉样物质排出；
4分期：按层分。 1在黏膜层+23在肌层+4在转移。
Tis—原位癌 T1 —粘膜固有层以内 T2 —浸润浅肌层T3 —浸润深肌层T4 —浸润前列腺或膀胱邻近组织
粘膜层（上皮、固有层和粘膜肌层）、粘膜下层、肌层、浆膜层。。
4辅助
1BUS：分期，肿瘤侵犯的范围
2KUB＋IVP：了解上尿路是否伴随肿瘤，必要时逆行造影
3膀胱镜：取活检：明确诊断、肿瘤分级
4 CT：晚期侵犯的程度。
5诊断
1怀疑：中老年出现无痛性血尿首先想到肿瘤
2初筛：尿液检查：尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。
3初筛：影像学检查，经腹壁B超能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。
4确诊：膀胱镜：取活检可以明确诊断。
6治疗
1体积小、表浅的非浸润性肿瘤——电切术。
2体积大、多发、浸润性肿瘤——膀胱全切术。
3取决于临床分期和分级，及肿瘤的大小、数目。
4TUR-BT（经尿道电切术）：最常用的治疗手段，表前肿瘤科、
5TUR-BT术后预防复发：膀胱灌注化疗.
记忆：膀胱癌：理：上皮肿瘤：移行细胞癌，非上皮肿瘤：横纹肌肉瘤（婴幼儿最常见）。好发侧壁和后壁，淋巴转移。2.细胞分化程度（Ⅰ级分化良好、Ⅱ、Ⅲ级分化不良）。4.浸润深度：原位癌Tis；乳头状无浸润Ta；限于固有层内T1；浸润浅肌层T2；浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3；浸润前列腺或膀胱邻近组织T4（原位、无浸润、固有层、浅肌层、深肌层、前列腺）膀胱镜：明确诊断。TUR-BT：最常用的治疗手段，90%，分化好的T2。膀胱全切尿流改道：分化不好多发T1、分化不好较大T1，分化不好T2、较大T2。TUR-BT术后预防复发：膀胱灌注化。
记忆：乳癌：T：未查出、原位癌、2到5、似外侵。N：同侧无、有、动、旁。M1：锁上或远转。Ⅲ期：三个数相加≥4原则或含有N2或N3。乳腺在上T0，中间原位Tis，膀胱在下Ta。
5.前列腺癌大纲：（1）临床表现（2）诊断（3）治疗
1病理：最常见的是腺癌
2分期
1良好2在内3出去4转移。
Ⅰ期：偶然发现，分化良好；
Ⅱ期：局限在前列腺包膜内
Ⅲ期：穿破包膜，侵犯周围脂肪、精囊、膀胱颈、尿道
Ⅳ期：有转移，局部淋巴结或远处转移
记忆：I期偶然 II包内III包外 IV 转移。
3临表：排尿困难。多无症状，常在直肠指诊时发现
4诊断
1筛选：前三个基本方法：直肠指检+B超+PSA
1直肠指检：可以发现前列腺结节，质地坚硬。
2直肠B超：可以显示前列腺内低回声病灶及其大小与侵及范围。
3PSA：前列腺特异性抗原PSA（≤4ng/ml）：重要的指标
2确诊：最可靠的方法是.B超引导下前列腺系统穿刺活检.
3发现：体检或因BPH就诊：直肠指诊（DRE）。
4治疗
1根治性前列腺切除术：年龄≤70岁T1T2病人最常用。
2内分泌治疗：T3T4最常用。
3前列腺癌一般发展比较缓慢，局限性肿瘤很少在10年内引起死亡。对于偶然发现的小病灶且细胞分化好的1期癌可观察等待不予处理；
对于局限于前列腺内的2期癌可行根治术；3期、4期发生转移，应以内分泌治疗为主，可行睾丸切除术，必要时配合抗雄性激素制剂治疗。
记忆：前列腺癌：腺癌，主要发生在前列腺外周带，多为雄激素依赖性。前列腺特异性抗原PSA （≤4ng/ml）。确诊：B超引导下前列腺系统穿刺活检。骨转移。内分泌治疗：手术去势：睾丸切除术。雄激素受体拮抗剂。
6.睾丸肿瘤
1病因：最常见的病因是隐睾。
1病理
1最常见生殖细胞肿瘤
2转移：淋巴转移重要，首先到肾蒂淋巴结。
2病史
年青人，20－30岁，最常见的实性肿瘤。
隐睾发生肿瘤为正常的20－40倍。
记忆：睾丸肿瘤：最常见生殖细胞肿瘤，转移：淋巴转移重要，首先到肾蒂淋巴结、腹主动脉周围淋巴结。年青人，20～30岁，最常见的实性肿瘤。（无痛）睾丸肿大，有沉重感。治疗：纯精原细胞瘤：根治性睾丸切除＋腹膜后放疗＋化疗（有腹膜后淋巴结肿大）。非精原细胞瘤：根治性睾丸切除＋腹膜后淋巴结清扫＋化疗。
泌尿系统梗阻：良性前列腺增生，肾积水、肾萎缩、肾功能损害。
记忆：肾癌、睾丸肿瘤首先转移肾蒂淋巴结。
7泌尿系统梗阻
1.概论（1）病因（2）病理生理
2.肾积水（1）诊断（2）治疗
3.良性前列腺增生症（1）病理（2）临床表现（3）诊断与鉴别诊断（4）治疗
4.急性尿潴留（1）病因（2）治疗
1.概论——尿液排出障碍
1定义
泌尿系统本身及其周围的许多疾病都可引起尿路梗阻，造成尿液排出障碍，引起梗阻近侧端尿路扩张积水。
2病因
1.根据其性质可分为机械性梗阻和动力性梗阻。
1）机械性————指尿路管腔被机械性病变阻塞，如结石、肿瘤、狭窄等。
2）动力性：————指中枢或周围神经疾病造成某部分尿路功能障碍，影响尿液排出，如神经源性膀胱功能障碍。
2.根据梗阻部位不同分为上尿路梗阻和下尿路梗阻。
1上尿路梗阻常见的病因：
1）肾部位梗阻最常见的病因是肾盂输尿管连接处先天性病变，狭窄、异位血管和纤维束等。
2）输尿管梗阻的先天性病因常见输尿管异位开口、输尿管膨出、腔静脉后输尿管等。后天性病因以结石最常见；
3）儿童期输尿管口括约肌发育不健全，成人因膀胱结核破坏了输尿管口的括约作用。
2下尿路梗阻常见的病因：——尿道梗阻以狭窄最常见。
1）膀胱梗阻主要病变在膀胱颈部，常见有良性前列腺增生；2）尿道梗阻以狭窄最常见。后天性尿道梗阻常由损伤
记忆：上尿路先天性病变，下尿路是狭窄。
3分类
记忆：梗阻的三种情况：积水+增生+潴留
4病生
梗阻部位以上压力增高——尿路扩张积水——梗阻长时间如不解除——终将导致肾积水和肾功能衰竭。
1上尿路：肾盂内压力持续增高，压迫肾小管、肾小球及其附近的血管，造成肾组织缺血缺氧，肾实质逐渐萎缩变薄，肾容积增大，最后全肾成为一个无功能的巨大水囊。
2下尿路：后期膀胱失去代偿能力时，肌肉萎缩变薄，容积增大，输尿管口括约功能被破坏，尿液可返流到输尿管、肾盂，引起肾积水和肾功能损害。
5并发症
泌尿系统梗阻后常见的并发症是感染。结石是梗阻另一常见并发症，梗阻造成尿流停滞与感染，可促进结石形成。
2.肾积水
1定义：
肾积水：尿液从肾盂排除受阻—肾内压力增高—肾盂扩张—肾实质萎缩—最终肾功能减退。
巨大肾积水：肾积水容量超过1000ml或小儿超过24小时尿液总量。
记忆：
2临表
1.原发性肾积水：先天性肾盂输尿管连接处狭窄、肾下极异位血管或纤维束压迫输尿管等引起的特发性肾积水。
症状：发展常较缓慢，症状不明显或仅有腰部隐痛不适。
体征：患侧腰腹部可能扪及包块。
2.继发性肾积水：泌尿系统各部位的结石、肿瘤、炎症或结核引起。多数表现为原发病变的症状和体征，很少显现出肾积水的病象。
3辅助
1.首选：B超。可以明确判定增大的肾是实性肿块还是肾积水
2尿路造影在诊断中有重要价值。①排泄性尿路造影：典型表现是肾实质显影时间延长。
4诊断
1怀疑：体格检查发现腹部包块就应该注意有肾积水的可能，如包块的紧张度较低且有波动感，则肾积水的可能性极大。
5治疗
1.病因治疗：最理想的治疗是去除肾积水病因，保留患肾。
2.肾造瘘术：若情况危急或肾积水病因不能去除时，应在梗阻以上部位先行引流。
3肾切除术：肾积水严重，在对侧肾功能良好的情况下可切除病肾。
3.良性前列腺增生症
大纲：1）病理2）临床表现3）诊断与鉴别诊断4）治疗
1定义
1别名：良性前列腺增生简称前列腺增生，亦称良性前列腺肥大。
2病理学：细胞增生，而不是肥大，故应命名为前列腺增生，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。
2病史
前列腺增生组织表面常有静脉血管扩张充血，破裂后可引起血尿。
3病理
1移行带：老年男性；最常发生在前列腺移行带；主要发生于前列腺尿道周围移行带。
2外周带：组成了前列腺的背侧及外侧部分，是前列腺癌最常发生的部位。
记忆：移行带增生，外周带癌变
4病因目前公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的两个重要因素，二者缺一不可。
5临表：
多在50岁后出现症状。症状与前列腺体积大小不完全成比例，而取决于引起梗阻的程度、病变发展速度以及是否合并感染等，症状可时轻时重。
1尿频：最常见的早期症状，夜间更为明显。
2.排尿困难：最重要的症状。典型表现：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长.
3当梗阻加重达一定程度时，过多的残余尿可使膀胱逼尿肌功能受损，收缩力减弱，逐渐发生尿潴留并出现尿失禁。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充盈性尿失禁。
记忆：早期夜尿多，中期进行性排尿困难，晚期尿潴留充盈性尿失禁（充溢性尿失禁）：下尿路梗阻，尿潴留和尿失禁并存，也叫假性尿失禁
6辅助
1直肠指检2PSA的测定；3尿流率或尿流动力学
最大尿流率<15ml/s，说明排尿不畅；<10ml/s则梗阻严重，必须治疗
4B超：最简便的方法。
7诊断
50岁以上的老男人夜间尿尿却尿不出来。
150岁以后的老男人2夜间尿急尿频最常见的早期症状3排尿困难最常见的症状。
8鉴别
1.膀胱颈挛缩：前列腺体积不增大，膀胱镜检查可以确诊。
2.前列腺癌鉴别需行MRI和前列腺穿刺活组织检查。
3.尿道狭窄行尿道膀胱造影与尿道镜检查，不难确诊。
4.神经源性膀胱功能：病人常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，尿流动力学检查可以明确诊断。
9治疗
1药物治疗：————α受体拮抗剂：高特灵；5α还原酶抑制剂：保列治。
2外科手术：————标准手术：经尿道前列腺切除术。
强调：前列腺切除术是切除前列腺增生的部分，并非整个前列腺。
经尿道前列腺切除术（TURP）适用于大多数良性前列腺增生病人。
4.尿潴留
1定义：
是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。
2分类
①急性：发病突然，十分痛苦，临床上常需急诊处理；
②慢性：起病缓慢，病程较长，无明显痛苦。
3病因可分为机械性和动力性梗阻两类。
1.机械性梗阻病变，最多见：老年男性最常见的尿潴留病因是前列腺增生。
2动力性梗阻：是指尿潴留系排尿动力障碍所致，损伤性高位截瘫。
最常见的原因：中枢和周围神经系统病变。
4诊断
1确诊：根据病史及典型临床表现，尿潴留诊断并不困难。
2确诊：体检时耻骨上区常可见到半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显尿意，叩诊为浊音。
3确诊：B超检查可以明确诊断。
5鉴别
尿潴留：是指膀胱内充满尿液而不能排出。
无尿：是指肾衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿。两者含义不同，不能混淆。
6治疗
1.急性尿潴留治疗原则是解除病因，恢复排尿。
急诊处理可行导尿术，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。
如梗阻病因不能解除，可以永久引流尿液。
注意：急性尿潴留放置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液时，应间歇缓慢地放出尿液，避免快速排空膀胱，内压骤然降低而引起膀胱内大量出血。
2.慢性尿潴留
A.若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能改善，经检查病因明确后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。
B.如系动力性梗阻引起，多数病人需间歇清洁自家导尿；自家导尿困难或上尿路积水严重者，可作耻骨上膀胱造瘘术或其他尿流改道术。
记忆：饮酒而引起腺体及膀胱颈部充血水肿时急性尿潴留（急性尿潴留：机械性（前列腺增生、尿道血块）动力性（低钾血症、654-2、阿托品）。排除机械性梗阻可新斯的明0.25mg肌注。）
8泌尿系统损伤：（汤以恒）
大纲：1.肾损伤：1病因及病理2临床表现3诊断4治疗
2.球部尿道损伤1病因及病理2临床表现3诊断4治疗
3.后尿道损伤1病因及病理2临床表现3诊断4治疗
总论
1定义：泌尿系统损伤以男性尿道损伤最多见。
2分类：肾+前尿道+后尿道损伤。
3临表
1泌尿系统损伤两大主要表现为出血和尿外渗。
2出血：大出血可能会引起休克；
3血肿和尿外渗可能继发感染；
1肾损伤
1病因及病理
1病因
1开放性损伤：2闭合性损伤：——临床最常见。3肾本身病变：
2病理：
1肾挫伤：————一般症状轻微，可以自愈。大多数病人属此类损伤。
2肾裂伤（部分与全层）————这种肾外伤最常出现血尿。
3肾蒂损伤————可以引起大出血，常因为不治而死；
记忆：得病的共同规律是发病率最高的都是好的，恶的发病率都低。
肾挫伤仅肾实质裂伤，肾部分裂伤肾被膜完整。裂伤血尿，蒂伤大出血。
2临表
主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
1.休克：————因损伤和失血常发生休克，可危及生命。
2肾实质损伤可出现血尿+严重肾裂伤可出现大量肉眼血尿。
3诊断：
1.病史与体检：任何腹部、背部、下胸部外伤或受对冲力损伤的病人，注意肾损伤的可能。
2.化验：尿中含多量红细胞。血红蛋白与血细胞比容持续降低提示有活动性出血。
3.辅助
1CT：为首选检查。
2B超：能提示肾损伤的部位和程度
3排泄性尿路造影:可评价肾损伤的范围和程度.
4注意：————逆行肾盂造影易招致感染，不宜应用。记忆：
5治疗
1紧急治疗：有大出血的要紧急治疗；
2保守治疗：绝对卧床2－4周，通常损伤后4～6周肾挫裂伤才趋于愈合，过早过多离床活动，有可能再度出血。注意：不是所有的病人都提倡早期下床活动！
记忆：保守，绝对卧床2～4周，2～3个月不参加体力劳动。
6并发症处理：常由血或尿外渗以及继发性感染等所引起。
1腹膜后尿囊肿或肾周脓肿——切开引流。2输尿管狭窄、肾积水——成形术或肾切除术。
3恶性高血压——血管修复或肾切除术。
4动静脉瘘和假性肾动脉瘤——修补术，如在肾实质内则可行部分肾切除术。
5持久性血尿——选择性肾动脉造影及栓塞术。
3前尿道：球部尿道损伤
基础知识
1尿道损伤多见于男性。
2男性尿道以尿生殖膈为界，分为前、后两段。
3前尿道：包括球部和阴茎部，前尿道的球部最多见——骑跨伤
后尿道：包括前列腺部和膜部。后尿道的膜部损伤最多见——骨盆骨折
记忆：球部骑跨，膜部骨折。
1病因
尿道球部损伤时——血液及尿液渗入会阴浅袋————使会阴、阴囊、阴茎肿胀。
2病理尿道球部损伤，血液和尿液渗入会阴浅袋，使会阴，阴囊，阴茎肿胀；
3临表
1.尿道出血：尿液可为血尿。最有特征性的是尿道溢血。外伤后，即使不排尿时也可见尿道外口滴血。
2.疼痛：受损伤处疼痛。
3.排尿困难：尿道挫裂伤时因疼痛而致括约肌痉挛，发生排尿困难。不能排尿、排尿困难
4.局部血肿：尿道骑跨伤常发生会阴部。
5.尿外渗：尿外渗、血肿并发感染，则出现脓毒症。
记忆：注意扩展：血——痛——渗——肿；
出血——血尿——疼痛——排尿困难——局部血肿
尿外渗——并发感染
4诊断
1.病史：都有会阴部骑跨病史；
2体检：根据典型症状及血肿、尿外渗分布，诊断并不困难。
3.导尿：导尿可以检查尿道是否连续、完整。
4X线：尿道造影可显示尿道损伤部位及程度
5治疗
1紧急处理：尿道球海绵体严重出血可致休克，应立即压迫会阴部止血，采取抗休克措施，尽早施行手术治疗。
2排尿通畅——抗炎、对症。
3尿道部分裂伤，有排尿困难——留置导尿2周，拔管后作尿道扩张。
4尿道插管困难——耻骨上膀胱造瘘。
5球部裂伤严重，会阴及阴囊有血肿——尿道修补＋引流血肿及尿外渗，留置导尿2周，后作尿道扩张.
记忆：试插尿管：成功，留置2周。不成功：耻骨上膀胱造瘘。不成功且血肿重：手术血肿清除，尿道端端吻合。
7并发症
尿液外渗尿道狭窄
3.后尿道损伤
1病因
最常见的是膜尿道，骨盆骨折————使得膜尿道撕裂.
2临表
注意与前尿道相比较，唯一不同的是更易引起休克！其他四个症状相同。
休克：骨盆骨折导致后尿道损伤严重，常常合并有大出血，引起失血性休克。
注意对比记忆。
血——痛——渗——肿++++休克；
3诊断
1病史和体检：骨盆挤压伤病人出现尿潴留，应考虑后尿道损伤。
2直肠指检：可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿。
2.X线检查：骨盆前后位片显示骨盆骨折。
4治疗
1紧急治疗：骨折搬运。
2耻骨上膀胱造瘘术
3尿道会师术
记忆：试插尿管：成功，留置3～4周，不成功：耻骨上膀胱造瘘，尿道会师术。尿道损伤后的病理变化：损伤期、炎症期、狭窄期，都是3。
5并发症；
后尿道损伤最常并发尿道狭窄。
记忆：前尿道损伤：球尿道损伤最常见，骑跨伤。尿道流血、不能排尿、排尿困难。尿外渗：阴茎。试插尿管：成功，留置2周。不成功：耻骨上膀胱造瘘。不成功且血肿重：手术血肿清除，尿道端端吻合。后尿道损伤膜尿道最常见，骨盆骨折（骨盆膜后）。尿外渗：耻骨后间隙和膀胱周围间隙。休克、不能排尿。试插尿管：成功，留置3～4周，不成功：耻骨上膀胱造瘘，尿道会师术。尿道损伤后的病理变化：损伤期、炎症期、狭窄期，都是3。
9泌尿、男性生殖系统先天性畸形及其他疾病
大纲：1.隐睾1病因（2）诊断（3）治疗2.鞘膜积液（1）病因及病理（2）诊断（3）治疗
1.隐睾
隐睾是指睾丸下降异常，使睾丸不能降至阴囊而停留在腹膜后、腹股沟管或阴囊入口处。
1病因隐睾或睾丸下降不全：最常见男生殖系畸形。
2诊断
1.体检：阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。
2.B超：可以发现腹腔内未进入腹股沟管内的睾丸，需要与睾丸缺如鉴别。
3治疗
1岁内的睾丸有自行下降可能，
1岁以后睾丸仍未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素每周肌注2次。
2岁以后睾丸仍未下降，应采用睾丸固定术将其拉下，若睾丸不能被拉下并置入阴囊，而对侧正常，则需将睾丸切除。
1单侧睾丸手术治疗：两岁以内，
2早发现早治疗：发生恶变的机会大：
记忆：隐睾或睾丸下降不全：最常见男生殖系畸形1.诊断：阴囊内无睾丸。2.治疗：早发现早治疗：1岁以内激素治疗。两岁以内，手术治疗：睾丸下降固定术。发生恶变的机会大：必要时切除。
2鞘膜积液
鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿者，称为鞘膜积液。
1病因病理
2诊断3治疗
2分类：
1睾丸鞘膜积液：最多见。
2精索鞘膜积液：又称精索囊肿
3交通性鞘膜积液
3诊断
1关键点：能否触到睾丸，肿物的形状，改体位后会否消失？
2阴囊肿大，透光试验阳性.
3注意：若积液为脓性、血性或乳糜性，则透光试验为阴性。
4B超呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤和腹股沟斜疝鉴别。
4鉴别
1睾丸鞘膜积液找不到睾丸。
2精索鞘膜积液位于睾丸上方，睾丸可以们及。
3交通性鞘膜积液：站立时阴囊肿大，平卧时缩小。
4隐睾：腹股沟疝：透光试验阴性。
5治疗
1保守治疗：婴儿和成人较少量的睾丸鞘膜积液不需手术治疗。
2手术治疗：积液量多，体积大伴明显的症状，应施行睾丸鞘膜翻转术。
记忆：
1.分型：睾丸鞘膜积液（摸不到睾丸）、精索鞘膜积液（摸得到睾丸）、睾丸精索鞘膜积液、交通性鞘膜积液（平卧可消失）
2.诊断：阴囊肿大，透光试验阳性。交通性鞘膜积液平卧可以消失。
3.治疗：鞘膜翻转术
3精索静脉曲张
1定义：青壮年男性左侧最常见的精索内蔓状静脉丛异常伸长，迂曲。
2病因
1最常见的原因是左肾肿瘤；
2精索静脉曲张，多见于左侧主要原因：
①成直角注入左肾静脉肾左边垂直，气管右边陡直。
②位于乙状结肠后回流受压；
③入口静脉瓣发育不全；
④静脉壁平滑肌或弹力纤维薄弱。
3临表：隐囊坠胀，隐囊内触及迂曲扩张的静脉。
4诊断Valsalva试验：站立屏气
5治疗：精索静脉高位结扎术：腹腔镜或开放
4尿道下裂
1病因
2病理
病理分型：会阴型，阴囊行阴茎行阴茎头型。
3诊断：
尿道下裂：常伴阴茎向腹侧弯曲
4治疗
学龄前，矫正弯曲、尿道成型
5肾下垂
主要表现是腰痛。
10肾功能不全
1急性肾衰竭——氮质血症伴少尿。
大纲：1概念2急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断3治疗1定义：
急性肾衰竭（ARF）指多种原因引起肾功能短期内迅速减退，肾小球滤过功能下降或在原有慢性肾脏病（包括肾功能不全）基础上肾小球滤过率进一步下降的一组临床综合征。
记忆：由各种病因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内突然下降而出现的临床综合征。
2分类
1肾前性氮质血症：血流坏死导致的肾衰。
2肾实质肾衰竭：其中最为常见的是肾实质中的肾小管坏死。
3肾后性氮质血症：尿路堵了导致的肾衰、
3急性肾小管坏死的病因、临床表现及鉴别诊断：两个主要病因是缺血和中毒。
1定义：
急性肾小管坏死：肾缺血或肾毒性物质造成肾小管上皮坏死。
2原因：
1缺血：导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少。
2中毒：引起另一个主要原因是肾脏毒性制剂的使用。外源性毒物比内源性更常见。
举例：肾毒性中药导致的肾毒性衰竭。自己的小学班主任吃中药急性肾衰。造影剂。
分类：
1外源性毒物比内源性毒物更常见。常见的外源性肾脏毒性制剂包括：
①肾毒性抗微生物药物，②肾毒性中药，如含有关木通的制剂；③造影剂
2内源性毒物包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。
横纹肌溶解后的肌红蛋白尿可导致ATN，脱水和酸中毒可加重肌红蛋白尿性肾功能不全。
记忆：挤压综合症，挤压肌肉——肌肉破坏——横纹肌溶解后的肌红蛋白尿可导致ATN。
——细胞内钾离子高——裂解释放钾离子——心脏骤停。
记忆：肾小管说明此路不通。导致肾衰。
3临表
氮质废物（血肌酐和尿素氮升高）潴留，水、电解质和酸碱平衡紊乱伴有并发症。
1少尿期：
①尿量减少至少尿甚至无尿。
②系统症状：可有消化系统、心血管系统、呼吸系统、神经系统和血液系统表现。
记忆；消化系统最早——消化系统产生最大垃圾的场所。肾衰是垃圾处理不照。
③生化及电解质异常：除血肌酐、尿素氮上升，肾小球滤过率（可以肌酐清除率表示）下降外，酸中毒和高钾血症最为常见。记忆：出现酸中毒就会有高钾血症。
2多尿期：尿比重偏低，可出现水和电解质紊乱。 H K交换。
3恢复期：肾功能基本恢复正常，但肌酐清除率仍可偏低。患者多存在营养不良，仍易发生感染。4诊断
1怀疑：一旦发现患者尿量明显减少，肾功能急剧恶化（每日血肌酐上升≥44.2μmol／L ）时，应
考虑到ARF的可能。
2确诊：肾活检用于肾实质性ARF不能明确者，属确诊方法。
5分期
1起始期：主要为原发性疾病的临床表现，如低血压。
2维持期（少尿期）：
1典型者约为1～2周，也可短至数天或长达6周。多数患者出现少尿.
2急性肾功能衰竭少尿期或无尿期出现水中毒的最常见原因是未严格限制入水量。
3急性肾衰少尿期结束标志是：24小时尿量多于400ml
3恢复期：
肾小球滤过率逐渐恢复，少尿型患者开始出现利尿
记忆：1.起始期2.维持期（少尿期）3.恢复期（多尿期）
7治疗（超级重点）
治疗原则：去除病因+饮食+补液维持水电酸碱平衡+防止感染+透析
1.少尿期的治疗
1预防及治疗基础病：应纠正全身血流动力学障碍，避免应用各种外源性或内源性肾毒性物质。小剂量多巴胺可提高肾血流量，可试用袢利尿剂。
2营养疗法：每日热量30～45kcal，蛋白质0.6～1.2g/kg。
3限制水钠摄入，量出为入。
4处理电解质紊乱：高钾血症、水中毒、低钠血症、低钙血症和高磷血症。
1：高钾血症是急性肾衰最常见的死亡原因。对比：慢性肾衰最常见的死亡原因是：
2：高钾血症的控制（超级重点）：
1血钾轻度升高：5.2——小于6.0.处理：严格限制含钾药物，限制钾的摄入，使用离子交换树脂，口服阳离子交换树脂15～30g，3次/d；————口服，吸附肠道钾离子；
2中重度高钾血症：高钾血症：当血钾＞6.5mmol/L：三步治疗
1）10%葡萄糖酸钙稀释后缓慢静脉注射；——保护心脏，防止心脏骤停；
2）11.2%乳酸钠或5%碳酸氢钠100～200ml静点；——中和氢离子，阻止氢和钾离子交换；
3）50%葡萄糖50ml+胰岛素10u缓慢静脉注射；——促使细胞外钾离子进入细胞内。
上述措施效果不佳时，应及时给予透析治疗——最后一招。饮食（低蛋磷钾6.0g）。
5纠正代谢性酸中毒。
6控制心力衰竭。
7治疗贫血和出血。
8预防和治疗感染。
9透析疗法：出现下列情况者应透析治疗：————保守无效时。
①急性肺水肿——喘气的问题永远是头等大事。
②血钾≥6.5mmol／L——予以输液保守治疗无效时，⑤无尿2天或少尿4天。
⑥酸中毒，pH<7.25或二氧化碳结合力<13mmol／L。
2.多尿期的治疗：重点在于维持水、电解质和酸碱平衡，同时治疗原发病和防治各种并发症。
3.恢复期的治疗：无需特殊处理，定期随访肾功能，避免使用肾毒性药物。
3.慢性肾衰竭
大纲：1慢性肾脏病概念2常见病因3慢性肾脏病分期4肾功能恶化诱因5临床表现6非透析治疗7透析指征
慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。
1慢性肾脏病概念
慢性肾脏病（CKD）：指肾损害或GFR<60ml／（min·1.73m2）持续3个月以上；
肾损害：指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。
2常见病因
1原发：我国导致慢性肾功能衰竭的主要病因是慢性肾小球肾炎；
2继发：我国导致慢性肾功能衰竭的主要继发性肾病是糖尿病肾病。
4慢性肾功能分期
1肾功能不全代偿期
1肾单位：受损未超过正常的50%
2肌酐清除率：50～80ml／min；（正常值：125 ml／min）
3血肌酐：维持在正常水平，常有夜尿增多外，无任何临床症状。
2肾功能不全失代偿期（氮质血症期）：
1肾单位：受损超过50%
2肌酐清除率：50～20ml／min；
3血肌酐：达133～442μmol／L
4患者可有无力、纳差、轻度贫血等临床表现。
3肾衰竭期：
1血肌酐：升到442～707μmol／L
2肌酐清除率：降低到20～10ml／min，
3患者出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现。
4尿毒症期：
1血肌酐达707μmol／L（8mg/dl）以上，
2肌酐清除率降到10ml／min以下，
3患者有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状。
记忆：对于这类考点，应该先记住趋势，一个比一个重，记住代偿期，尿毒症，中间是失代偿期。肾衰竭期。肌酐清除率：10以下是尿毒症期，代偿——失代偿——衰竭——尿毒症
考试找肌酐清除率。
记忆：
GRF分期肌酐清除率CCR 血肌酐（Scr）
肾功能代偿期50—80 正常
肾功能失代偿期20—50 133～442μmol／L
肾功能衰竭期10—20 442～707μmol／L
尿毒症期小于10 大于707μmol／L
记忆：肌酐清除率：10 20 50 80 是一个相加的过程；
血肌酐：133 442 707 怎么分四期。
4肾功能恶化诱因
1）血容量不足2）心内科：心力衰竭心律失常高血压
4）呼吸科：感染5）外科：急性应激
6）肾内科：尿路梗阻7）肾毒性药物
8）电解质：高钙血症
5临床表现
1水电酸平衡紊乱
典型：代谢性酸中毒、低钙（骨化三维持血钙）、高磷、高钾。
原因：
1钙：部分经过肾脏排出体外；低血钙
磷：全部经过肾脏排泄，血磷和血钙的乘积恒定。高血磷
镁：全部经过肾脏排泄，故出现高血镁。
2肾脏通过分泌氢来调节，泌氢减少，出现代谢性酸中毒。
骨化三醇是维持血钙的主要因素。
慢性肾功能不全继发性甲状旁腺功能亢进最主要的原因是.维生素D减少。2各系统症状
1消化系统
慢性肾衰竭患者最早出现的症状经常是在消化系统。
2心血管和肺
终末期慢性肾衰竭的最主要死因是心脑血管并发症。
3血液系统
1肾性贫血最主要的原因是红细胞生成素合成不足
2正细胞正常色素性贫血。
3尿毒症患者血液系统临床表现为中、重度贫血.
4神经肌肉
1慢性肾功能不全周围神经病变中较明显的症状表现为：不宁腿综合征5肾性骨营养不良：
1表现为纤维性骨炎、肾性骨软化症、骨质疏松症、最终肾性骨硬化。
2早期靠骨活检明确诊断。
3尿毒症患者发生纤维性骨炎的主要原因是继发性甲状旁腺功能亢进.
6代谢
1最早出现症状常为食欲不振、厌食，继之出现腹胀、吐泻。
记忆：1消化系统最早2血液系统由于促红细胞生成素减少及红细胞寿命缩短而贫血。3心血管系统是尿毒症死亡的主要原因之一。4神经肌肉系统手套、袜套样分布的感觉缺失，腱反射迟钝或消失。5呼吸系统酸中毒。6皮肤萎黄。尿素霜。7肾性骨营养不良甲状旁腺素维生素D(低钙甲状旁腺亢进纤维性骨炎。8内分泌失调及代谢失调：低代谢。9水、电解质和酸碱平衡失调：高钾血症，代谢性酸中毒（常见死因之一），低钙盐。10易并发感染。
6诊断：
1病例
乏力，厌食＋长期尿常规（尿蛋白（＋＋）RBC(＋＋)）＋肌酐升高===慢性肾衰
2辅助
1三大常规2肾功能3抗核抗体谱4乙肝丙肝病毒抗体5双肾B超
7治疗：
早期慢性肾功能不全最主要的治疗目的是延缓肾功能减退
原则：基础病+减少恶化因素+饮食+肾性高血压（A）+补液+贫血+尿毒症
1一般治疗：饮食治疗，优质低蛋白饮食；维持水电解质平衡，纠正酸中毒。
2对症治疗：纠正肾性贫血，EPO和铁剂；治疗肾性骨病；
3病因治疗：
4替代治疗：血液净化和肾移植。
1透析指征（重要考点）
透析指征一般血肌酐≥707μmol/L，且患者开始出现尿毒症症状时，应考虑透析治疗。临床应根据设备条件、个体差异、病情程度等综合决定透析的时间和方式（血液透析或腹膜透析）。急诊透析的指征为：（1）心衰迹象。（2）血钾≥6.5mmol/L。（3）严重的代谢性酸中毒（CO2CP≤13mmol/L）。（4）有明显的神经精神系统症状。