XXXX医院医疗质量与安全管理
持续改进方案
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证全县人民健康，实现大病不出县的目标，特制定医疗质量与安全管理持续改进实施方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、实施依据
1、国家卫计委《三级医院评审标准实施细则（2012年版》〉
2、《中国医院协会医院管理评价指南（2016年版》〉
3、上级卫生行政管理部门管理文件要求
二、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医（预约诊疗）到离院（随访），包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施旳落实。
(二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
(三）强化医疗、护理、院感核心制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度、抢救制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到各种诊疗规范、指南和制度中。
(四）质量控制部门根据医疗风险分析有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
三、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。（详见组织构架图）
（一）医院医疗质量管理委员会
医院医疗质量管理委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，业务副院长任副主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医务科、护理部、门诊部、院感办、药剂科、输血科等为医院质量管理职能部门，其职责分述如下：
1、医疗质量管理委员会职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况，及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）每季度召开一次会议对重大医疗、护理质量问题进行分析，总结经验和教训，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期召开联席会议依据医疗投诉和不良事件，分析医疗过程中存在的医疗风险，从各方面着手减少和避免医疗风险。
（6）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（7）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医务科、质控科等职能部门职责
（1）医务科、质控科等质量控制部门接受主管业务院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）负责对医院层面的各项新修订的规章制度、文件进行培训，协调基础医疗质量方面的工作。
（3）定期组织会议（每周一次科主任例会）收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（4）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管业务院长或医院医疗质量管理委员会汇报。
（5）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（6）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效挂钩。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任、副主任、护士长和其他中级以上职称相关人员3-5人组成。制定科室的质控计划、定期进行质控活动及总结分析。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员利用各种方式学习培训医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）每月总结本科室的质量控制指标，包括质量类指标、安全、服务类指标、效率类指标、医院感染控制类指标，分析当月的指标及存在的问题，提出科室内的整改措施及培训教育计划。
（5）参加医疗质控会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。是环节医疗质量的控制重点。在质控过程中，特别要强调首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论等核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1、门、急诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门、急诊病历书写完整、规范、准碑。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；
b.请上级医师诊视；C.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2、病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出病情评估和初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成)。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项，电子病历的书写禁用复制黏贴。
（5）根据病情尽快完成血、尿、粪常规，肝、肾功能、血电解等检查、胸片和其它所需的专科性检查。
（6）按专科诊疗常规制定诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经上级医师批准，做好出院指导并交代出院随访事项。
（12）做好值班、交接班，做好各种操作（包括手术）准备及操作，并做好记录。
3、病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊或远程专家会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。
（10）负责患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。(11 )做好值班、交接班，
4、病房主任(副主任)医师
（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制
度和诊疗常规。
（3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1一2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
四、医疗质量管理内容
（一）基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2 )诊疗规范、操作技术常规；（3 )医疗流程；（4 )各种技术准入制度和流程，持证上岗，特别是高风险操作及新技术的准入、审批及监管；(5 )医疗
质量考核标准。
2、人力资源管理：按照三级综合医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、设备科负责临床应用所有设备的临床应用、招标、采购和效益分析工作，负责合格设备的准入及维修。药剂科负责供应合格的药品。总务科负责合格的后勤物质储备和供给。
4、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、总务科、设备科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
5、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱、意见薄，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
（二）环节质量管理：
医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。
1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。
2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长
是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节，抓好高危患者的管理，抓好重点时段和薄弱时段的管理。
（1）抓好科主任行政查房、院内外会诊、急会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院等核心制度的贯彻落实。
（2）认真做好查对工作，做好患者的识别工作。认真落实危急值报告制度。
（3）做好危急重症患者、围手术期患者和特殊患者的管理。特别是患者的转科交接管理。
（4）抓好临床输血管理，确保用血安全。
（5）合理应用抗菌药物、激素、血制品、抗肿瘤药物、肠内外营养制剂，杜绝滥用活血化瘀药物，超说明书用药，用药符合管理规范。
（6）抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
（7）抓好值班及交接班制度，节假日、中午和夜班值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查（特别是节假日夜班间抽查）在岗情况。
（8）做好病历书写和管理，及时客观准确书写，上级医师及时修改签名，按时归档，妥善保存，归档病例不得修改。
（9）做好沟通工作：一方面做好医患沟通工作并做好谈话记录，另一方面做好院内上下、科室之间、同事之间工作的沟通，确保质量管理的决定及时执行，工作上能互相协作，确保工作正常运转。
（10）实施零缺陷管理，防止差错事故发生。
（11）抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊断、治疗质量。
（12）做好门诊预约诊疗、多学科会诊、门诊病历书写、传染病报告。
（13）各辅助检查（医技）科室要按照各专业的质量控制标准定期进行检查，认真执行查对制度，上级医师报告单审核制度等相关制度。
（14）在医疗进程中，下一个工作环节有责任监督上一个工作环节，如发生发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
（15）做好患者的出院指导和出院随访工作。病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，杜绝病人往返跑路。
（三）终末医疗质量管理：
1、病种管理：
（1）碑定病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病和前5种手术操作作为病种控制指标。
（2）规范诊疗方案。
（3）制定科室治愈好转率、死亡率。
（4）分析与评价：是否为纳入标准，是否符合诊疗规范，治愈好转率、平均医疗费用是否达到目标，找出问题，进行分析、评价，每季度1次，并督促整改。
2、质量指标管理：医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医疗质量指标院科分别统计，实行月报、季报、半年报、年报，主要是月报进行管理，定期分析评价。
3、质控办及质控组织每月抽取病历对全院的终末病历进行质控。
五、住院患者十大安全目标
目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1、进一步落实各项诊疗活动的查对制度，在抽血、给药、或输血时，至少同时使用两种患者识别方法，不得仅以房号作为识别依据。开展请病人说出自己名字，后再次核对确认病人姓名的方法。
2、在实施任何介入或有创高危诊疗活动前，责任者都要主动与患者或家属沟通，作为最后确认的手段，以保证正确的患者，实施正确的操作。
3、完善关键流程识别措施，即在关键的流程中，均有患者识别准确的具体措施，交接程序与记录文件。
4、建立使用“腕带”作为识别标识制度，在诊疗活动中使用“腕带”，作为各项诊疗操作前辩识病人的一种手段。
目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、执行医嘱。
1、正确执行医嘱，一般不使用口头或电话通知的医嘱。
2、只有在对危重症患者紧急抢救的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱、护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。
3、接获口头或电话通知的患者“危急值”或其他重要的检验结果时，接获者必须规范，完整地记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后方可提供医师使用。
目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误。
1、建立与实施手术前确认制度与程序，有交接核查表，以确认手术必须的文件资料与物品（如病历、影像资料、术中特殊用药等）均
以备妥。
2、建立术前由手术医师在手术部位作标识的制度与规范，并主动邀请患者参与认定，避免错误的部位、错误的病人、实施错误的手术。
目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。
1、制定并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，培植有效、便捷的手卫生设备和设施。为执行手部卫生提供必要的保障。
2、制定并落实医护人员手术操作过程中使用无菌医疗器械规范，手术后的废弃物应当遵循医院感染控制的基本要求。
目标五：特殊药物的管理、提高用药安全。
1、建立病房药柜内的药品存放、使用、限额、定期检查旳规范制度；存放毒、剧、麻醉药有管理和登记制度，符合法规要求。
2、病房存放高危药品有规范，不得与其他药物混合存放，高浓度电解质制剂（包括氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钾等）肌肉松驰剂与细胞毒等高危药品必须单独存放，有醒目标志。
3、病区药柜的注射药、内服药与外用药严格分开放置，有菌无菌物品严格分类存放，输液处置用品备用物品、皮肤消毒剂与空气消毒剂、物品消毒剂严格分类分室存放管理。
4、所有处方或用药医嘱在转抄和执行时，都有严格的二人核对、签名程序，认真遵循。
5、在下达与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌。
6、病房建立重点药物用药后的观察制度与程序，医师、护师须知晓这些观察制度和程序，并能执行。对于新药特殊药品要建立用药前的学习制度。
7、药师应为门诊患者提供合理用药的方法及用药不良反应的服
务指导。
8、进一步完善输液安全管理制度，严把药物配伍禁忌关，控制静脉输液流速，执行对输液病人最高滴数限定告知程序，预防输液反应。
目标六：临床实验室“危急值”报告制度。
1、“危急值”项目涉及的科室至少应包括有：检验科、放射科、B超室、ECG室、CT室、MRI室、内窥镜室等。
2、“危急值”报告重点对象是急诊科、手术室，各类重症监护病房等部门的急、危重症患者。
3、对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定。
目标七：防范与减少患者跌倒、坠床事件发生。
1、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。
2、认真实施跌倒、坠床、防范制度并建立跌倒报告与伤情认定制度。
3、做好基础护理，要配好用好护理人力资源，开放床位与病房，上岗护士配比为1:0.4。如果人力配备不足，管理者应及时进行人力危机值报告制度。
目标八：防范与减少患者压疮发生。
1、认真实施有效的压痛防范制度与措施。
2、落实压搭诊疗与护理规范实施措施。
目标九：主动报告医疗安全不良事件。
医疗不良时间报告对于发现不良因素、防范医疗事故、保证医疗安全，促进医学发展和保护患者利益是有益的；可有效的避免医疗缺陷；可增加医疗水平和服务的透明度。
1、医院要倡导主动报告不良事件。有鼓励医务人员报告的机制。
2、积极参加卫生部医政司的自愿、非处罚性的不良事件报告系统，为行业的医疗安全提供信息。
3、形成良好的医疗安全文化氛围，提倡非处罚性、不针对个人的环境、有鼓励员工积极报告威胁病人安全的不良事件的措施。
4、医院能够将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系上，从运行机制上、从规章制度上进行有针对性的持续改进，医院每年至少有两件系统改进方案。
目标十：鼓励患者参与医疗安全。
1、主动邀请患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的和风险，并请患者参与手术部位的确认。
2、药物治疗时，告知患者用药目的与可能的不良反应，邀请患者参与用药时的查对。
3、告知患者提供真实病情和真实信息的重要性。
4、护士在进行护理和心理服务时，应告知如何配合及配合治疗的重要性。
六、医疗质量控制目标
（一）临床医疗质量类指标
1.入出院诊断符合率≥95%
2.手术前后诊断符合率≥95%
3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥80%
4.急危重症抢救成功率≥85%
5.出院病人2周内电话随访率100%
6.住院病人治愈好转率≥90%
7.无菌手术切口甲级愈合率≥97%
8.I类手术切口预防性使用抗菌药物≤30%
9.手术预防抗菌用抗菌素0.5-2小时给药率100% (剖宫产手术除外）
10.I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时
11.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥80%
12.住院患者抗菌药物使用率≤60%
13.治疗性抗菌药物使用病原微生物送检率≥30%
14.甲级病案率≥90% (无丙级病案）
15.“住院病历首页”各项信息的正确率≥90%
16.法定传染病报告率100%
17.院内急会诊到位时间≤10分钟
18.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%
19.临床试验、药品试验、医疗器械试验履行患者告知率100%
20.本地患者复诊预约比例≥30%
（二）临床医疗安全、服务类指标
21.不良事件报告率≥20件/百床/年
22.急救药品完好率100%
23.危急值报告率100%
24.腕带佩戴率100%
25.核心医疗制度执行率100%
26.非预期压疮发生率0
27.患者跌倒、坠床发生率0
28.导管意外滑脱率0
29.非计划再手术报告率100%
30.手术风险评估率100%
31.手术安全核查率100%
32.患者对医护工作满意度≥90%
33.患者身份识别及查对制度落实率100%
34.健康教育覆盖率达到100%；
35.高危患者护理风险评估率100%
36.无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医疗事故
37.三级、四级医疗事故发生率≤0.1‰
38.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%
（三）临床科室效率类指标
39.病床使用率≤93％、≥85%,
40.病床周转次数≥25次/年
41.平均住院日≤7.5天
42.住院药品比例≤25%
43.入院病人三日确诊率≥90%
44.择期手术患者术前平均住院日≤3天
45.投诉按时反馈率≥90%
46.职工对行政职能部门满意度≥90%
47.单病种付费完成率≥60
48.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
49.临床路径完成率≥70%
（四）医院感染控制类指标
50. 手卫生依从性≥95%
51. 洗手正确率≥95%
52. 医内感染发病率≤8%
53.手术相关感染人数≤1.5%
54. 医院感染漏报率≤10%
55. 无菌手术切口感染率≤0.5%
56. 医疗器械消毒灭菌合格率达到100%
57. —次性注射器、输液（血）器用后毁形率达100%
58. 血管内导管相关血流感染发病率≤5%、呼吸机相关肺炎发病率≤20%、导尿管相关泌尿系感染发病率≤10。
(五）急诊
59. 急救物品完好率100%
60. 急诊人员设备操作与技能考核合格率≥90%
61. 急诊留观时间≤72小时
62. 需急诊会诊患者，10分钟内获得会诊率≥90%
(六)门诊
63. 处方合格率≥95%
64. 门诊病历书写格式合格率≥95%】
65. 门诊与出院诊断符合率≥90%
66. 门诊抗菌药物使用比例≤20%
67. 普通门诊具有主治医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60%
68. 挂号、候诊、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟
69. 门诊病人满意度≥90%
（七）医技共性质量目标（包括其他辅助科室）：
70. 医技科室检查报告科学性和准确率≥95%
71. 检查报告误诊率≤3%
72. 报告及时性≥95%
73. 大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时
74. 检验、心电图、影像常规检验检查项目自检查开始到出具结果时间，急诊≤3 0分钟；平诊≤2小时；特殊检查出报告（细菌培养、染色体检查除外）24—48小时
75. 彩超检查预约时间≤24小时
76. 胃肠镜预约时间≤72小时
77. 彩超、内镜查完即发报告
78. 彩超检查阳性率≥70%
79. 彩超检查与主要诊断符合率≥90%
80. 放射科平片出报告：急诊<30分钟；平诊<2小时
81. 万元以上医疗设备、仪器完好率≥95%
82. 万元以上医疗设备、仪器使用时间≥30小时/周
83. 临床主要诊断与病理诊断符合率≥90%
（八）放射科：
84. X光摄片甲片率≥80%
85. 废片率≤1％
86. X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥94%
87. 大型X光机检查阳性率≥50%
88. CT检查与主要诊断符合率≥90%
89. CT检查预约时间≤24小吋
90. CT检查阳性率≥60%
91. MRI检查预约时间≤48小时
92. MRI检查阳性率≥60%
93. MRI检查与主要诊断符合率≥90%
（九）检验科：
94. 临床化学室间质评全年平均及格
95. 临床化学室内质控各项CV值，在允许误差范围内达到规定标准
96. 血液学室间质评全年平均及格
97. 细菌室间质评全年鉴定正确率≥80%
98. 细菌学检验项目自检查到出具结果≤5天
99. 报告单审核率达100%
（十）输血科
100. 成分输血比例≥100%
101. 输血适应症合格率≥95%
102. 输血申请单审核率100%
103. 大量输血审核率100%
104. 血液出入库登记完整率100%
（十一）药物合理应用：
105. 处方复核率达到100%
106. 调配处方出门差错率≤1/10000
107. 药品供应满足率≥95%
108. 药品收入占总收入比例≤25%
109. 采购抗菌药物品种原则上控制在35种以下
110. 住院病人抗菌药物使用强度40DDD以下。
七、临床医技科室、关键环节与重点部门质量考核标准及措施
1、内/外科系统质量安全管理与持续改进评价标准
医疗质量管理和持续改进计划 管理目标及 分段实施方案 一、医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度医疗诊疗规程,各级岗位职责, 做到每项医疗行为有制度有规程各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费; 切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。
5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24 小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。 二、具体计划
第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）
。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月
科室医疗质量与持续改进方案 在医院医疗质量管理与持续改进方案指导下，通过全面质量管理与持续改进，逐步建立我科室科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医疗技术水平不断提高，保障医疗安全与服务质量，体现“以人为本”、“以病人为中心”的宗旨，促进医疗质量持续改进，实现医疗管理与社会、经济效益和谐统一，特制订本科室医疗质量与持续改进方案。 一、目标 在科室质量安全管理小组全程、全时监控下，逐步推行全面质量管理与控制，建立任务明确、责任清晰、相互制约、协调促进的质量保障体系，使我科室医疗质量管理实现法制化、科学化、规范化，确保科室医疗质量达到三级医院标准，全面提高医务人员综合素质和医疗技术水平。 二、建立（调整）科室质量安全管理小组 根据科室人员组成及人员素质要求调整质量安全管理小组，认真履行质量安全小组职责，确保科室医疗质量和医疗安全。 三、医疗质量管理与持续改进具体措施 （一）质量继续教育 1、配合医院职能部门完成科室人员培训、演练，包括法律法规、三基三严、应急培训、演练等内容。 2、科室不定期进行应急演练，提高科室人员应对意外事件的反应能力和处理能力。 3、制定科室业务学习计划、培训计划，并按照计划组织科室人员认真学习。科室指定专人书写科室记录以备存档和未参加人员学习，同时科室各成员需认真做笔记以备学习和科室定期检查。在此基
础上，为进一步强化科室人员提高自身素质的意识，科室定期组织相关知识的考试考核，全面提高医务人员的整体素质。 4、质量意识教育：旨在提高科室人员质量意识，树立科学的质量观。 5、服务意识教育：积极参加医院和科室组织的服务意识教育，并在日常工作中以事实为例不失时机地进行教育，强化医务人员服务意识，提高医务人员职业道德素质，使其对患者充满爱心、耐心、细心、责任心。 6、不定期进行前沿性教育：旨在加强科室人员对前沿性医学知识的了解、探讨和应用。 7、开展岗位练兵，在实践中实行引、传、帮、带，帮助年轻医护人员尽快成长。 8、按照科教科进修学习培训计划科室每年选送出几名业务骨干到外医院进修学习，拓展业务范围，提高业务素质。 9、积极参加院内外组织的学术活动，以开拓视野，更新知识。 （二）医疗质量全过程管理 1、配合医院医疗质量管理委员会各质量控制组的监督、检查，对质量安全发现问题，科室及时组织讨论，提出整改措施，限期整改，未按期整改或情节严重者，根据医院和科室相关规定给予处罚。 2、医疗质量管理目标实施 按照医院科室年度质量管理目标，制定科室质量管理重点，加强科室质量督导，制定质量管理小组年度工作计划，每月组织活动1~2次，每月召开质量安全管理会议一次。 3、专业技术监控：以常规技术质控为基础，以新技术、新项目质控、临床合理用药质控、重点环节（围手术病人管理环节、危重病人管理环节、急危重病人抢救环节、有创诊疗操作管理环节、输血与
XX医院医疗质量管理与持续改进计划 口腔科医疗质量管理与持续改进计划；全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工；一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口；二实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主；三、医疗质量持续改进目标及内容；强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并；2、完善医疗质量 管理组织， 口腔科医疗质量管理与持续改进计划 全程医疗质量与安全管理的持续改进工作是医院管理工作中最重点的工作，根据医院工作计划和总体目标要求，结合等级医院评审细则中医疗质量持续改进的检查要点，特制定如下管理方案： 一、全面实施医疗质量管理，成立以科主任为组长的口腔科质量管理委员会，成员由科医护人员组成。研究质量改进意见，对全科医疗质量进行监督。 二、实行科主任负责制，科室成立质量控制小组，科主任任组长，组员为护长和科室业务骨干。每月进行科内医疗质量自查一次以上，并填写医疗质量持续改进记录表，科主任负责检查整改后的效果评价。 四、医疗质量持续改进目标及内容。 1、强化学习“医疗核心制度和患者安全十大目标”并贯彻到工作中
2、完善医疗质量管理组织，科主任担任科室医疗质控小组的组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量自查；对职能部门反馈的质量问题科主任负责落实整改。同完成） 3、布局合理，口腔诊疗区和器械清洗、消毒区域分开， 单独设置器械清洗室、消毒室。5 、保持室内环境整洁，每天操作结束后进行清洁、消毒，每日定时通风，对可能造成污染的诊疗环境表面及时进行清洁、消毒处理。每周对环境进行一次彻底的清洁、消毒。6 、对每一位病人操作前后必须洗手；操作时必须戴口罩、帽子、手套，手套一人一换，必要时配戴防护镜。7 、严格执行消毒隔离制度。凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的器械（如手机、车针、扩大针、拔牙钳等）使用前必须达到灭菌；接触病人完整黏膜、皮肤的常用的口腔科检查器、充填器、托盘等必须达到消毒。凡接触病人体液、血液的修复、正畸模型等物品，操作前必须消毒。进入病人口腔的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。8 、严格执行口 腔诊疗器械消毒工作程序。重复使用的医疗器械必须先清洗、加酶浸泡、注油、干燥，然后再灭菌。特殊污染器械应单独处置，先高水平消毒后再清洗- 灭菌。9、严格执行监测制度，定时进行工艺、化学和生物监测。 10、麻药应注明启用日期与时间，启封后使用时间不得超过24 小时，现用 现抽，尽量使用小包装。11、X线照相室应严格控制拍片中的交叉感染，夹片器应一用一消毒，干燥保存或使用避污纸一次性使用。12、配备器械清洗消毒设备，包括专用的器械清洗池、超声清洗机、压力蒸汽灭菌器或干热灭菌器。10 、诊疗过程中产生的医疗废弃物 应严格按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类、处理
医疗质量和安全管理制度及持续改进制度 1、医疗质量是科室管理的核心内容和永恒的主题，科室必须 把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的 过程，要纳入科室的各项工作。质量控制小组在科主任领 导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查。 2、科室要建立健全的医疗质量保证体系，即建立科室质量管 理组织，职责明确，配备兼职人员。负责质量管理工作。 科主任为组长，副主任、护士长及血透室护理小组长为副 组长，科室其他成员为管理组成员。 3、各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备 相应的质量管理与分析技能。科室质量管理组织要根据医 院有关要求和科室医疗工作的实际，建立切实可行的质 量管理方案。医疗质量管理与持续改进是全面、系统的工 作，能监督医疗、护理的日常质量管理及质量的危机管理。 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈，加强医疗质量关键环 节、重要岗位的管理。 4、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质 量和医疗核心制度。核心制度包括：首诊负责制度、三级 医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊 制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论
制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班 制度、技术准入制度、医患沟通制度、输血制度等。对病 历质量的重点是加强运行病历的实时监控和管理。 5、加强科室人员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高科室人员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执 行医疗技术操作规范和常规。科室人员“基础理论、基本 知识、基本技能”必须人人达标。 6、质量管理工作有文字记录，并由质量管理组织形成报告， 定期逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施‘持 续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对员工的 绩效评价。 7、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗 质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行制度。 8、加强基础质量、环节质量、和终末质量管理，要用诊疗常 规指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范诊疗行为。 9、逐步建立不以处罚为目标的、针对质量管理持续改进为目 标的不良事件报告系统，及时发现缺陷，用于对医疗质量 管理制度、运行机制与程序的改进工作。 10、逐步建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐 步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评 价体系。
医疗质量管理和持续改进措施 医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。（三）、强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度医院医疗质量的核心制度等，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系： 全程医疗质量控制系统分为三级：各类医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。各职能部门执行质量控制组织三级的指导、协调、督导作用。 （一）、医院医疗质量管理委员会包括（医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等），各委员会由院领导、科室主任、职能科相关人员组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：1、医疗质量管理委员会职责（职责、办公室、常务秘书）： （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。 （6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责（1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。（2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题（3）、抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。（5）、每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。（6）、每月编辑医疗质量简报和医疗质量缺陷通报。 办公室：院长办公室 常务秘书：质量控制办公室主任、医务科主任 2、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书） （1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。 （2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。 （3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
医疗质量、医疗安全管理及持续改进的实施方案和措施 医疗质量与安全是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据： 1、卫生部《医院管理评价指南（2008年版）》 2、卫生厅《山东省综合医院评价标准及实施细则》 3、卫生部《2008——2009年”以病人为中心”医疗安全百日专项检查活 动方案》 4、上级医政管理部门管理文件要求 二、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。 1.健全院科医疗管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人,领导班子要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，强化职能处室及医疗质量监管部负责人的管理责任，加大质量控制监管力度，扩大院质量控制办公室职能，设立医院管理评价办公室及专家督导检查组, 科室设质控员。 2.医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理,负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作,定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。
3.健全医疗质量管理组织：医疗质量管理、伦理、药事管理、医院感染、病案管理、输血管理、和护理管理委员会等，定期研究医疗质量安全管理问题，有活动记录，重视工作实效。 三、加强全员医疗质量和医疗安全教育。牢固树立质量安全意识，营造质量安全氛围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。 四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂、输血、医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理、重患抢救、复苏技术、物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。 五、严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责。建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件。 六、加强重点部门及重点岗位的管理。各质量安全执行及监管部门高度重视急诊科、ICU病房、新生儿病房、血液净化室、手术科室和麻醉科、手术室、中心供应室、护理管理、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他重点部门科室（门诊、输血科、感染疾病科、临检、药事、病案管理等）的管理，制定可行的质控、监管计划和措施，重点查找医疗安全隐患和薄弱环节，加强整改，每月有检查、有监控记录。
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人
档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2
2017 年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016 年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017 年医疗质量管理和持续改进方案。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1.接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报； 5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。
6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥ 30 天、择期手术术前≧ 3 天、费用≧ 3 万、非计划重返手术、15 日、30 日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、＜＜疑难/ 死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术前病例讨论记录本》、《危急值登记本》。 3、对核心制度及十项安全目标执行情况定期进行检查，发现问题及时查
编号：SM-ZD-61655 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 Through the process agreement to achieve a unified action policy for different people, so as to coordinate action, reduce blindness, and make the work orderly. 编制：____________________ 审核：____________________ 批准：____________________ 本文档下载后可任意修改
医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案 简介：该方案资料适用于公司或组织通过合理化地制定计划，达成上下级或不同的人员之间形成统一的行动方针，明确执行目标，工作内容，执行方式，执行进度，从而使整体计划目标统一，行动协调，过程有条不紊。文档可直接下载或修改，使用时请详细阅读内容。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行
沭阳县人民医院骨三科医疗技术及风险管理 2014年上半年持续改进 2014年上半年我科在医疗技术方面狠抓医疗质量，提高医疗技术，降低手术风险及医疗技术损害。上半年共完成脊柱手术147例，其中近100例为四级手术。其中脊柱内镜诊疗技术通过二类技术验收，其中椎间孔镜技术已经开展40例，技术越来越成熟，手术时间也由一开始的时候3小时缩短到1个小时多。严格执行医疗核心制度，为再有越级手术的现象。手术申请单签发和审批程序逐步好转。术前讨论内容较前丰富，有个体化的治疗措施。但是仍有一些不足，如下： 一、存在问题： 上半年仍有2例非计划重返住院患者和1例非计划再手术患者。 二、分析原因： 2例非计划重返住院患者均为钢板断裂，分析其原因有患者自身因素：如骨折未愈合前，早期、过度活动导致内固定松动、断裂；执行出院医嘱，未定期复查，错失补救的最佳时机；者年龄大、吸烟、贫血等自身因素；折粉碎较重。也有手术原因如过分剥离软组织，破坏血运；折复位不佳，影响愈合；内固定选择欠妥。 1例非计划在手术患者为椎间孔镜下椎间盘摘除术术后症状残留，分析原因为患者的过早下床活动、术中对髓核处理不干净。术中止血不彻底，二次手术补救患者治愈。 三、整改措施
组织全科医生开科会，结合科室特点，讨论存在的薄弱环节，具体要求： （一）严格实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度。 制定与每位医师手术权限与资格、能力相符的手术医师资格分级授权管理制度与规范。将手术分级授权管理落实到每一位手术医师。列出本院开展的二、三、四级手术的目录。 （二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，并记录在病历中。 （三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 （四）重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 （五）按照要求进行出院指导，并定期督促患者复诊，根据患者的恢复情况制定下一步治疗方案。在患者出现并发症前及时干预。 （六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；术中严格遵循诊疗操作规范，骨折患者避免过多剥离骨膜，骨折粉碎患者同时给予植骨治疗。 （七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。
医疗质量管理和持续改 进计划 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】
医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。
6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。
宿迁市人民医院 医疗质量安全管理与持续改进方案 一、目标 通过科学全面的医疗质量管理，建立健全任务职能明确、责权关系清晰、相互协调、相互促进的质量保障体系，逐步完善我院科学、严谨、有效的医疗质量管理机制，促进医院医疗技术水平、管理水平的不断提高，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。 二、医疗质量安全管理与持续改进管理体系 建立院科二级医疗质量管理体系，建立以“病人为中心”的管理目标，从患者就医到离院，包括门诊诊疗、病房诊疗和院外随访的全程质量管理体系。按时召开医疗质量管理委员会和临床医技科室联席会议，提前拟出会议日程和议题下发到每个成员手中，使会议有准备、有计划、有目标地进行，针对全院质量检查中存在的问题进行讨论、分析、评价，提出具体整改意见，并评估落实效果。使医疗质量管理委员会
和临床医技科室联席会议在医院的医疗质量管理中真正发挥作用，为实现医疗质量的持续改进和医疗安全隐患的不断消除创建坚实平台。强化质量管理体系的职能、职责，注重基础医疗质量、环节医疗质量的管理，运用科学的方式使各环节质量控制措施切实到位；多科室协调，规范统一督察标准，避免一个医院多个检查标准；对存在的问题及时进行分析、评价、反馈。 通过建立机制、组织督查、效果评价、信息反馈等具体措施，实现医疗质量持续改进和不断提高。 三、医疗质量安全与持续改进实施方案 （一）严格执行技术操作规范和标准，使各临床、医技科室质量管理程序化、规范化、标准化。强化各项医疗核心制度和医疗相关制度的落实，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难、危重病例讨论制度等，做到诊断正确、及时、全面，治疗力争有效、合理、彻底。 （二）完善门、急诊医疗质量管理机制，强化首诊负责制。加强医务人员急诊急救的业务培训，进一步提高急救诊
编订：__________________ 单位：__________________ 时间：__________________ 医疗质量与安全管理和持续改进实施方案(正式) Deploy The Objectives, Requirements And Methods To Make The Personnel In The Organization Operate According To The Established Standards And Reach The Expected Level. Word格式 / 完整 / 可编辑
文件编号：KG-AO-5496-14 医疗质量与安全管理和持续改进实 施方案(正式) 使用备注：本文档可用在日常工作场景，通过对目的、要求、方式、方法、进度等进行具体、周密的部署，从而使得组织内人员按照既定标准、规范的要求进行操作，使日常工作或活动达到预期的水平。下载后就可自由编辑。 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修
订完善。 （三）强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）质量与安全控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务处质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和专家教授组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务处、质控办、护理部、门诊部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职
临床科室医疗质量安全管理与持续改进工作 记录科室： 年度：丹棱县人民 医院 质量安全服务管理绩效 2 / 70 科室质量与安全管理小组管理办法为进一步加强对临床、医技科室及护理单元的质量与安全管理，逐步规范并完善临床、医技科室及护理单元质量与安全管理长效机制，充分发挥质量与安全管理小组对医疗、护理质量的督导作用，实现质量管理部门与临
床一线之间质量与安全信息的有效传递和沟通，全面提升临床、医技科室及护理单元（以下统称为“科室”）的 质量管理水平和管理力度，制定本办法。一、适用范围本办法适用于全院各临床、医技科室和护理单元。二、科室质量与安全管理小组成员组成科室设立质量与安全管理小组。科室主任（护士长）为本科室质量管理第一责任人，担任本科室质量与安全管理小组组长，科室副主任（副护士长）、医疗组组长、科室质量与安全管理联络员及其他具备质量管理能力且责任心强的科室成员，二级专项质量与安全管理组组长等组成本科室质量与安全管理小组，成员人数视科室具体情况自行确定。科室质量与安全管理小组可下设二级专项质量与安全管理组织，内容包括：（一）临床科室：病案质量管理组、医院感染管理组、临床路径管理组、单病种管理组、合理用药（检查）管理组、“三基三严”培训考核管理组、医 疗安全（不良）事件管理组等；（二）护理单元：整体护理组、病房管理组、护理文书组、护理操作组、消毒隔离组、护理服务组、护理急救组等；（三）医技科室：“三基三严”培训考核管理组、不良事件管理组、急危重 症患者的管理组等。其他专业性二级质量与安全管理组织由各科室根据本科室实际和质量与安全管理重点内容自行确定设立，成员及负责人由科室主任、护士长选定，成员人数视科室具体情况自行确定。三、科室质量与安
医疗质量持续改进计划活动方案 为进一步提高医疗质量，保障医疗安全，强化医疗服务监管制度建设，在开展2009 医疗安全百日专项检查的基础上，结合医药卫生体制改革、持续开展医院管理年活动和创建“平安医院”工作需要，特制订《医疗质量持续改进计划活动方案》（以下简称“方案”）。 一、指导思想 坚持“民本卫生、和谐卫生”发展理念，以科学发展观为指导，紧紧围绕医药卫生体制改革要求，加强医疗服务监管，深化医疗机构内涵建设，不断提高医疗服务质量，创造和谐执业环境，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，切实维护群众的健康权益。 二、活动目标及范围《医疗质量持续改进计划》活动以三年为一个周期，以提高医疗服务质量和群众满意度为目标，在全市各级各类医疗机构中开展，重点是二级以上医疗机构。 三、组织管理市卫生局成立《医疗质量持续改进计划》活动领导小组（以下简称领导小组，见附件），负责制订《医疗质量持续改进计划活动方案》并组织实施。领导小组下设办公室。 成立相应的《医疗质量持续改进计划》活动组织，制订具体活动计划，落实工作责任，确保活动顺利实施。 四、活动内容
持续质量改进，是在全面抓好质量管理基础上，趋于更注重过程管理、环节质量控制的一种质量体系管理方法。以建立完善质量管理组织体系、改进质量评价考核体系、建立质量信息报告分析体系和创建质量管理教育培训体系为主要活动内容。 （一）进一步建立健全质量管理组织体系进一步建立健医疗质控组织，确定对医疗质量管理的主体地位，完善运行机制，落实质控标准与管理制度，提升医疗质量监管水平。 成立以院长为主任的医疗质量管理委员会，加强本单位的医疗质量组织领导工作；要设置配备相关医疗业务管理科室；重点加强医务科管理能力建设，配足配强医务科管理工作人员，充分行使医疗质量综合协调管理职能；相关医疗业务管理科室要各司其职，全力配合，推进医院质量管理水平的不断提高。 （二）进一步改进质量评价考核体系 认真贯彻执行上级制定的医疗技术管理规范、诊疗指南和评价标准。结合本市实际，制订和完善质量检查标准；探索多种形式的检查、评价和考核方法，不断改进和创新质量评估方法。实行质量管理专家准入制，建立医疗质量监督员制度，加强日常质控评价考核工作。 （三）建立质量信息报告分析体系建立质量信息报告、收集、分析和研判制度，及时发现质量管理中存在的问题；实行质量信息的反馈、通报制度，及时消除影响医疗质量的各种因素。 医院质量管理部门要全面收集相关信息，报告医院质量管理
重症医学科医疗技术质量改进记录 一、改进的计划 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记
录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制；
医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理