2014年第三季度病历书写质控总结
一、存在问题：
1、病历书写基本要求方面：病历文书字迹潦草、难认，个别医师签字难辨医学术语使用不当，病历中仍存在刀刮涂改现象。病历中必须有上级医师签字的地方未签字，如死亡记录、病例讨论记录、实习医师书写的病程记录，各种知情同意书中的谈话医师签字，手术记录的主刀签字，上级医师查房记录等。查运行病历时发现病历书写不及时。
2、入院记录：病史过于简单，逻辑性不强，起病及诊治时间顺序不连贯，不能详细描述发病后诊疗经过及结果，有的不描述与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料，既往史、个人史、婚育史、家族史书写不全。体格检查只注意阳性体征的描述，重要的阴性体征忽略不描述较多见，个别病例检查不全面、不仔细，漏查项目仍存在，该查的病理征不查，专科检查书写内容太简单。辅助检查不全，院外的辅助检查不标明时间和单位，该查的不查。诊断方面主次不分，顺序颠倒，有的诊断不全、不规范，诊断简写现象存在。
3
法。
4、病程记录：不能及时全面的记录病情变化，如体温达39度，病程无记录，各种重要检查项目及病理报告结果未记录，也无分析记录。医嘱的修改或新下医嘱未记录，或只记录未阐述理由。各种检查或治疗手段未阐述执行的理由，有的已执行但未记录过程或处理结果，个别会诊病程中不记录会诊意见，无结论或处理执行情况，个别会诊单中请会诊部分空白。三级查房不及时，流于形式，上级医师不重视查房记录质量，不看记录内容即不负责任签名，使用中药无用药要点讲解记录，中药方有改变时未及时撰写处方，使用中药特色疗法记录不具体，使用中成药不进行辩证，个别病例理法方药不一致，术前讨论及各种讨论内容不全面，过于简单，个别病例讨论无主持人签名，部分科室无术前讨论，应该讨论的疑难危重病例不讨论。各种协议书和申请单书写过于简单，记录不全，个别病例有滥用抗生素现象，出院小结中不描述拆线和刀口愈合情况。实习、进修及无执业医师资格的试用期医师写的病程记录无上级医师签名。告知义务记录不全：病人私自离院，医务人员不知。
5、病情评估：大部分科室均能如期进行病情评估，但个别医师对病情评估制度执行不到位，报病重病人应3天进行1次病情评估，个别医师病情评估内涵不到位，缺乏描述病情的转归、诊疗方案的调整、下一步采取治疗措施等内容。
6、出院记录；诊疗经过内容简单，如：“完善入院检查，明确诊断，予手术治疗”，出院诊断有漏填现象，出院医嘱内容太简单，未写明出院带药药名、用量、用法、疗程、总量及用药过程中需注意事项，
对需要复诊的病人不写随诊期限等。
7、医嘱：有的医嘱内容不全，病重病人不下病重医嘱，有的没有病理医嘱，医嘱修改不及时，如禁食医嘱未及时停止，手术、换药等临时医嘱无执行者签名。
8、各种检验检查单：常规检查项目不全，必要的检查不做，不按时间顺序黏贴，个别科室不黏贴，夹在病历中极易丢失。有的有医嘱无相应的检查报告单。
9、抗生素使用不合理，不合理的原因为外科手术病人预防性用药时间过长，超过24小时或48小时，治疗用药选择药物没有做培养和药敏试验，而是习惯性用药，没有用药分析等。二、改进措施
（一）加强质控力度，各临床科室要引起高度重视，科主任要严格要求，质控医师和质控护士要严格把关，各级医务人员要加强责任心。（二）积极加强业务学习，提高技术素质，严格执行国家有关诊疗规范和技术操作规程，严格按照《安徽省中医病历书写基本规范》的要求书写病历，全面提高我院医疗水平。医院今后将加大检查力度，对不规范情况按照《亳州市中医医院病历质量管理制度》对相应科室每月进行医疗质控扣分，对责任人进行相应的处罚。希望各临床科室认真整改，使我院医疗水平进一步提高。
（三）各科主任应加强科内病历三级质控力度，加强三级医师责任意识，各负其责，层层把关，提高病历书写质量。
（四）、各科室主任及上级医师应加强审核、指导工作，不要把质控病历流于形式，要认真审阅并修改后方可签名，才能提高病历质
量。
（五）应加强手术病人管理，将《手术安全核查表》中要求的内容做到实处，不要流于形式，严格执行手术分级管理及手术资格的准入，杜绝越级手术的情况发生。
（六）应按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗生素，避免发生滥用抗生素的现象。
卫生部修订病历书写基本规范(全文)卫生部修订病历书写基本规范(全文) 2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 将施行的《病历书写基本规范》，对各医疗机构的病历书写行为进行详细规范，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。其中，对医患双方易发生误解、争执的环节，提出了明确要求。 以下为全文： 病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖
或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生____年__月__日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
学生实习管理工作总结 学生实习是教学环节的重要组成部分，是职业院校实践教学的主要形式，我院的学生实习可分为校内、外实习和顶岗实习三种，实践教学学时大约占必修总学时的40%左右，实践教学工作质量的高低，将影响学生对企业、专业的认识，影响学生职业意识的建立和职业素质的养成，最终决定人才培养质量。自示范建设以来，学院认真贯彻“校企合作、产学结合”的办学理念，紧紧围绕人才培养目标、不断追踪并主动适应行业企业对高职人才需求的变化，积极寻求与实习基地企业更广泛深入的合作，在实习途径、实习内容、实施方式、过程管理等方面开展了一系列的探索实践，取得了学院和企业双赢的效果。现就学院学生实习管理工作做以下总结： 一、做好实习前的动员，明确实习的目的和要求 （一）实习目的： 校外实习和顶岗实习是校企合作的具体体现，是工学结合人才培养模式的重要组成部分，是培养和提高学生综合职业能力的重要教学环节，也是拓宽就业渠道的重要途径。特别是组织学生到企业顶岗实习的目的在于通过全真的工作环境，让学生接受真正的职业训练，一方面帮助其更好地实现理论联系实际，进一步提高专业能力和就业竞争力，另一方面促使其自觉认识社会，熟悉自己将要从事的职业的工作氛围，自觉形成良好的职业素养和求真务实的工作作风；同时引导学生树立正确的世界观、人生观、价值观和就业观，为就业做好心理准备，为实现毕业与就业的零距离过渡奠定良好的基础。 （二）实习要求： 校内、外各项实践环节及顶岗实习均是学生的一门必修课程，不得免修，如成绩不合格，必须重修。顶岗实习期间，学生在企业顶岗工作，既是企业的（准）员工，但同时又是学校注册的学生，具有双重身份，校企双方均负有教育和管理的职责。 全院全日制普通高职各专业最后一学期的教学活动统一安排为顶岗实习，各专业可结合本专业教学进程的特点与需要，自行安排其他时间（第一学年除外）进行顶岗实习。各专业必须确保学生顶岗实习的时间不得低于半年。 各系（部）在选择顶岗实习单位时原则上优先考虑学生签订的就业单位，对于在倒数第二学期期末仍未落实就业单位的学生，按照就近和相对集中的原则落实顶岗实习单位，实习岗位要求和学生所学专业对口。学生亦可自主选择顶岗实习单位及岗位，但必须到其所在系办理审批手续后方可到单位实习。即由本人提出书面申请，经家长签字同意后，由系（部）审批，报教务处备案。坚决杜绝学生进入危险岗位和娱乐场参加顶岗实习，也部允许中介代理机构介入学生的顶岗实习。 组织学生进行校内、外的各项实习、实践活动，特别是顶岗实习活动，既要有利于提高学生的综合职业能力和就业能力，又要保障学生的合法权益，并提供必要的劳动保护。因此，所有学生进行顶岗实习前，均须由实习单位（无论是学院统一安排的还是学生自主选择的）和学院双方签订《学生顶岗实习协议》，明确各自的权利和义务，保障学
河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章病历的定义与基本要求 第一节病历的定义与类型 第一条病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节病历书写的基本要求 第三条病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第十一条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。 (一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。 (二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30。 第十二条入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
实训工作总结 白城市查干浩特旅游经济开发区国家税务局杨光 我于2015年8月到吉林省白城市查干浩特旅游经济开发区国家税务局报到参加工作。2015年10月份在长春的省税务干部学校开始了为期45天的培训。为了能尽快的使我们适应新的工作环境，熟悉工作内容，同时也履行税务培训学校的相关规定，我在我局的征收管理科进行了为期一个多月的岗位实训阶段。通过这一个多月的岗位实训，希望能与之前在学校的培训有机结合，使自己无论在业务能力上还是在思想认识上都能有较大的提高。 一、在单位具体业务学习方面。 做为一名刚刚步入税务局大家庭的初任公务员来说，新时代要求我们具备征税的基本业务常识。比如，我们省局金税三期新系统在上线前，省局要求纳税人在新的申报系统进行按月申报或者是按季申报，在金税三期的预生产环境下进行模拟申报测试。通过税校的集中培训，我已经熟悉了解了企业的申报税种，申报的销售收入等申报的相关信息，帮助纳税人操作纳税申报就比较容易。还要有面对新情况、分析新问题、解决新矛盾的本领。例如，在金税三期的数据清理过程中有些数据是不能通过2.0系统进行前台处理，只能通过运维支持系统报送运维单进行。面对这种情况，不仅要与纳税人进行数据核对而且要与管理科做好工作的沟通。通过参与此项工作，一是提高了自己的沟通交流能力，二是对报送运维后台处理的工作有了新的认识。此外，我是非经济类的，首要的任务便是加紧学习实际工作中所要运用的到的知识。我抓紧每一次的学习机会，在初任培训、税收管理员更新知识培训上，努力学习税法、征管法等各项政策法律法规和工作规程，为今后的工作打好坚实的基础。在日常工作中，有不懂的难点与办税规程，我都虚心地向有经验的同事求教，只有这样，自身的素质和能力才得以不断地提高。工作之余，我还利用一切可利用的时间向书本学习，不仅认真阅读《中国税务报》、《中国税务》、《税务研究》等报刊杂志，还时常对税收与税法的基础知识加以巩固，并比照自己的工作。虽然只有短短的一个月时间，也没有做很多具体的的事情，但我认识到了很多自己的不足，也学到了很多东西。这次实习对于我有很重大的意义。 二、在工作态度方面 态度决定一切。对我来说，税务局的工作并非像我以前想象的那么简单，发发文件，接打个电话那么容易。做一名税务工作者，不仅专业知识要过硬，而且要细心，耐心，有恒心。尤其是对纳税人对相关税务知识的讲解，这一个多月以来，正是全省金三上线的最后攻坚时期。我们局的领导高度重视，各个分局也是把上线工作提到最重要的位置。做为刚入职的新人来说，有着一颗饱满的工作热情及其重要。税务局的工作性质琐碎繁杂，自己必须要保持一颗清醒的头脑，认真的工作态度才行。比如，征管科对非正常户的认定录入到2.0系统中。我与同事共同录入了210户，每一户的纳税人识别号要自己核对，证件的流失状态要看清看仔细，避免有漏入，误录现象发生。
病历书写基本规范 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门(急)诊病历书写内容及要求
病历书写基本规范（2010版）测试题 单选题 1、病历书写应当做到:(A) A. 客观、真实、准确、及时、完整、规范 B. 客观、真实、准确 C. 客观、真实、准确、及时 D. 客观、真实、准确、及时、完整 2、病历书写基本规范（2010版）规定书写日期和时间：（A） A..一律使用阿拉伯数字，采用24小时制记录 B. 一律使用中文小写，采用24小时制记录 C. 可以使用中文大写，采用24小时制记录 D. 一律使用阿拉伯数字，采用12小时制记录 3、急诊病历书写就诊时间（D） A 应当具体到年月 B. 应当具体到年月日 C .应当具体到小时 D. 应当具体到分钟 4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（C） A 应当由家属签署知情同意书 B. 应当由子女签署知情同意书 C. 应当由患者本人签署知情同意书 D. 应当由朋友签署知情同意书 5、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者不具备完全民事行为能力时：（A） A. 应当由其法定代理人签字 B. 应当由其近亲属签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由其医疗机构负责人签字 6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,患者因病无法签字时：（B） A. 应当由其近亲属签字 B. 应当由其授权的人员签字 C. 应当由其关系人签字 D. 应当由患者单位负责人签字 7、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下：（C） A. 不能由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 B. 应当由其关系人签字 C. 可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字 D. 必须等待法定代理人签字 8、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的：(D) A. 应当将有关情况首先告知患者关系人，由关系人签署知情同意书
2015-2016学年上期工作总结 新的一学期又过去了。作为机房管理员，我们能够胜任本职工作，严格要求自己，遵守学院各项规章制度，与同事之间相处融洽，工作上尽职尽责，不敢有丝毫懈怠。现将本学期工作总结如下： 本岗位目前的工作内容有： 一、计算机及其网络维护管理方面 工作内容：主要包括计算机硬件的维护、管理，并保证计算机及其网络设备的正常工作，计算机上软件的安装及维护，软件在使用过程中出现问题的解决，防治计算机及网络被攻击(包括学生发起的和网络病毒的攻击)等。 完成情况具体如下： 1.完成各机房的本职工作（具体工作可参考《郑州信息工程职业学院计算机机房管理员岗位职责及岗位制度》，详略。） 2.每学期开始，更新操作系统和教学软件。我校是有盘传统机房，所以此项工作繁杂耗时长，包括做母盘，每台计算机需要重复刻盘、装盘、启动调试、做还原等这一过程。 3.免费在机房安装多媒体教室管理软件，节约了成本，并推广到所有机房，方便了教师，提高了我校教育教学质量和效率。 4.义务解决一些科室的计算机问题，包括重装操作系统、路由器调试、网络布线、远程桌面协助，office套件问题、数据库配置等 二、管理员工作： 上机工作情况汇报如下：本学期有14、15级软件，计算机应用，计算机网络，金融与证券，电子商务，工程造价，广告环艺，装潢音表等专业开设了《网
站开发》、《软件工程》、《数据库应用基础》、《计算机操作》、《JA V A》、《计算机网络》、《C语言》、《数据库》及《计算机应用》等课程，上机操作课超过七百余课时。 在此基础上，为了保证学生的正常上机，提高机房的使用率，做了以下几方面的工作： 1.配合实训课做好机房上机的服务工作，保证实训电脑的正常使用，做到了每天小检查，一周大检查，及时维护，实现了机房使用率90% 以上。 2.保障机房的卫生工作，每天一次卫生打扫，三天一次大的清理工作，做到实训电脑桌面和地面卫生的整洁化。 3.检查机房的上机使用情况，完成了机器故障的排除工作，督导教师的上机规范工作。 4.督促检查了教师在实训室的日志记录工作。 5.做好了机房安全防护工作，每天注意观察安全隐患，及时排除，保证了安全零事故。 6.做好了物品保管和登记工作。按条例进行配合其他工作。 7.做好了专业课上课上机的指导工作，并搞好协调工作。 8.完成了向学生宣传正确安全上机的教导工作，降低了设备的非正常损耗。 在做好各项实训室工作的同时，严格遵守学校的各项规章制度。在上班中做到了不耽误上机课的情况下有事请假，不迟到、不早退，按时完成学校领导安排的各项临时性的工作，并积极参加学校组织的各项活动。 “学精于勤而荒于嬉”，在专业技能上还需多学、多看、多练，实践是不断取得进步的基础。我要通过实践不断的锻炼自己的胆识和魄力，提高自己解决实际问题的能力。服从学校的工作安排，配合领导和老师们做好校内外的各项
第一节内科病历书写重点要求 内科是各科的基础，而内科病历又是各科病历书写的基础。内科疾病通常分为消化、心血管、呼吸、血液、泌尿、内分泌、神经内科等专业，病历书写除按住院病历书写要求的客观、真实、准确、及时、完整、规范以外，还应根据各科的重点要求进行询问，并加以重点描述。 一、消化内科病历书写的重点要求 （一）病史 1. 现病史消化系统疾病常见的症状有恶心、呕吐、腹痛、吞咽困难、呕血、便血等，这些症状也见于其他系统疾病，因此采集病史要细致，并客观地进行分析、归纳。 （1）恶心呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；呕吐次数，呕吐物性质、色泽、量及气味；既往有无同样发作史；有无伴随症状以及有无加重与缓解因素。 （2）腹痛：起病缓急，疼痛部位、性质、程度、病程，发作的时间、有无节律性、周期性和放射痛，诱发或缓解因素；伴随症状等。 （3）吞咽困难：发病年龄、吞咽困难出现的部位、程度，目前能进食食物的硬度，诱因及进展速度；伴随症状，如饮食反呛、呃逆、呕血等。 （4）呕血和便血：发病年龄、季节、诱因（如酗酒、药物或应激因素），出血的方式、性质及量，注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。便血与粪便的关系；伴随症状，如黄疸、发热等。 （5）腹泻：起病急缓、发病季节，腹泻次数，粪便性状（米泔水样、稀糊状、黏液血便或脓血便等）及量、气味；有无饮食不洁或集体发病史；伴随症状、腹泻与腹痛的关系等。（6）便秘：起病方式，饮食及排便习惯；伴随症状，如呕吐、腹痛、腹泻、腹部肿块等。有无服用引起便秘的药物史。 （7）黄疸：起病方式、诱因（药物或毒物），黄疸程度，大、小便色泽，有无皮肤瘙痒；伴随症状，如发热、腹痛、腹水等，有无药物使用史，黄疸的时间与波动情况以及黄疸对全身健康的影响。 （8）腹水：了解起病缓急，腹水量的估计，如做腹腔穿刺应记录腹水的色泽。注意与腹部胀气、脂肪过多或卵巢囊肿鉴别；伴随症状，如发热、腹痛、肝脾大等。 （9）腹部肿块：发现时间、部位、大小、形状、质地、活动度及生长速度、触痛及搏动感；伴随症状，如疼痛、发热、黄疸、血尿、月经改变等。 （10）厌食和体重减轻：饮食习惯及其变化，引起厌食的可能原因；体重减轻的程度和速度；伴随症状如呕吐、腹泻、呕血等。 2. 既往史有无胃肠病史、肝胆胰病史及腹部外伤手术史，有无代谢及遗传性疾病，有无糖皮质激素长期治疗史。 3. 个人史患者的居住地、饮食习惯、排便习惯、烟酒嗜好程度及年限，有无腐蚀剂损伤史等。 （二）体格检查 1.皮肤、黏膜有无黄染，有无瘀斑、瘀点，有无毛细血管扩张、蜘蛛悲、肝掌、色素沉着；有无浅表淋巴结特别是左锁骨上淋巴结肿大；有无腮腺、甲状腺肿大等。 2.腹部检查：为检查的重点。 （1）望诊：腹部外形（平坦、膨隆或凹陷），呼吸运动，有无皮疹、瘢痕、色素、腹纹、腹部搏动等，有无腹壁静脉曲张及血流方向，有无胃肠蠕动波以及疝，腹围测量。 （2）触诊：腹壁紧张度（柔软、柔韧或紧张），腹部压痛部位（局限性或弥漫性），有无反跳痛，腹部有无肿块（部位、大小、形态、硬度、压痛、搏动、移动度）液波震颠及振水
病历书写培训与考核方案 为规范医务人员病历书写，有效解决病历运行过程中存在的质量问题，提高医疗质量，减少和避免医疗纠纷的发生，确保医疗安全，根据《**医院“病历质量管理年”活动实施方案》，结合我院实际，特制定本方案。 一、指导思想 紧紧围绕病历质量管理年“规范病历书写，提高医疗质量，确保医疗安全”活动主题，坚持以科学发展观为指导，按照深化医药卫生体制改革有关要求，开展病历书写培训与考核活动，依法规范病历书写，夯实基础，苦练内功，提高医疗质量，持续改进医院管理水平，保障医疗安全，维护患者合法权益。 二、组织机构 在**医院病历质量管理年活动领导小组领导下成立专家组，负责我院病历书写的培训、检查与考核工作。专家组成员如下：组长： 副组长： 成员： **医院病历质量管理年活动办公室负责病历书写培训、检查与考核的具体实施工作。 三、实施方案
（一）培训方案 1．参训人员 各科室三级医师、住院医师（含见习医生） 2．培训内容 （1）三级医师：围绕“管理、指导和点评科室病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。 （2）住院医师：围绕进行“如何规范书写病历”进行培训，《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《**医院关于制订并印发病案质量管理办法的通知》和《医疗事故处理条例》。培训分两期。 （3）外请医院法律顾问和海淀区医调委专家，围绕“规范病历书写，避免医疗纠纷”举办专题讲座。 3．培训时间 （1）三级医师培训：3月15号14:00 （2）住院医师培训：4月5号及4月6号14:00，各科室安排住院医师分3次进行培训。 （3）法律顾问讲座：王毅 4．培训地点：学术报告厅 （二）考核方案 1．培训考核阶段 培训结束后进行现场考核，三级医师对3份病历进行审核、
2011年下学期实训室管理总结2011年下学期已进入了尾声。在本学期实训室管理在老师和 实训室管理员的共同努力下，较顺利地完成了各项工作，为更好的管 理实训室，总结的好的行之有效的工作经验和方法，同时改进我们的 不足之处。现将2011年下学期工作总结于下。 一、实训室管理目的 为加强对各实训室管理的制度化，规范化，科学化，提高工作质量和服务质量，充分调动学院学生的学习积极性，培养创新人才。 二、实训室管理主要内容 1、根据学校的整体安排，配合有关专业进行技能竞赛、兴趣活动辅导工作，以提高和激发学生学习技能的积极性。如电控技能比武、中工培训等等。 2、在现有的实训室中为每间实训室配备了实训室管理员，并开放了7间实训室，为学生提供学习交流平台。. 3、清点实验实训室仪器设备，对丢失、损坏、报废的进行登记备案并上报。 4、抓好实验实训室的各项常规管理工作。如每周星期四定期对实训室进行“6S”检查。
5、定期安排实验管理人员做好仪器设备的保养、维护工作，以延长其使用寿命。 三、实训室管理效果 督导小组： 1、认真按照管理制度进行工作，每天保持至少3次的实训室查巡，以及查看教学日志和情况表。并记录清楚。 2、能够及时提醒一些管理员做好每日的“6S”工作。能对开放实训室进行有力的监督以及引导。 3、督查期间能够对学生进行有效地监督，及时提醒学生在实训室之中应做一些与学习有关的事情，让学生了解到实训室的开放是为学生提供一学习的平台。 实训室管理员： 1、管理员能认真完成各项工作。如：实训室管理信息表的填写，仪器仪表的简单维护，以及“6S”的完成。 2、实训室管理员能够及时制止学生在实训室做与学习无关的事情。如上网聊天等等。 四、存在问题及建议 （一）问题 1、实训室难管理问问题。实训设备损坏问题。如桌椅摆放不规范，黑板未刷干净，地面未清扫等“6S”管理问题。以及设备损坏未及时报修等。 2、实训室管理员后期出现消极工作状态问题。如：有
病历书写基本规范（试行） （2002版） 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝黑或黑色油水的圆珠笔。 第五条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 第七条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。 第八条上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 第九条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。 第二章门（急）诊病历书写要求及内容
三基培训 病历书写规范测试题 姓名: 得分： 一、单选题： 1、主诉的写作要求下列哪项不正确（） A.提示疾病主要属何系统 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出发生并发症的可能 D.指出疾病发热发展及预后 E..文字精练、术语准确 2、病程记录书写下列哪项不正确（） A.症状及体征的变化 B.体检结果及分析 C.各级医师查房及会诊意见 D.每天均应记录一次 E.临床操作及治疗措施 3、病历书写不正确的是（） A,入院记录需在24小时内完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写 D.转科记录由原住院科室医师书写 E.手术记录凡参加手术者均可书写 4、有关病历书写不正确的是（） A.首次由经管的住院医师书写 B.病程记录一般可2-3天记录一次 C.危重病人需每天或随时记录 D.会诊意见应记录在病历中 E.应记录各项检查结果及分析意见 5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（） A.术前诊断、手术名称 B.上级医师查房记录 C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险 D.患者签署意见并签名 E.经治医师或术者签名 6、些列关于抢救记录叙述不正确的是（） A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救 B.每一次抢救都要有抢救记录 C.无记录者不按抢救计算 D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败 7、下列哪些不属于病历书写基本要求（） A.让患者尽量使用医学术语 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹 C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范 D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确 8、术后首次病程记录完成时限为（） A.术后6小时 B.术后8小时 C.术后10分钟 D.术后即刻 E.术后24小时
安龙县中等职业学校2018 年度培训处 工作总结 学校培训处在学校党支部及行政的正确领导下，在全体教职员工的支持和帮助下，通过一年的努力，使培训处的日常工作更加规范，目标责任落实到位。逐一解决了很多实际问题，每项工作全部建档归档，对主要工作做好记录，对不规范的工作认真总结整改，现就一年来开展工作的情况总结如下： 一、培训情况 （一）新型职业农民培训情况 安龙县农业局分配给我校200 名生产经营型和100 名专业技能型的培训任务，于2018 年11月17日至12月1日，已经完成生产经营型—食用菌生产培训50 人；计划2018 年12月8日至12月22 日开展50名蔬菜生产和50名食用菌生产培训；还有50 名网箱养殖和100 名专业技能型有待于培训。 （二）职业技能培训 1、2018 年2月7日—2月21日，在我校开展了职业技能培训电工专业一个班共45 人，经州签定中心考试全部合格。 2、2018 年6月9日—6月23日，在我校开展了三个班共180 人的计算机系统操作工培训，经州签定中心考试有164 人合格。 3、2018 年7月2日—7月21日，在我校开展6个班共360人的计算机系统操作工培训，由于培训对象全部来自高考结束的学生，一部分未参加学习，只有207 人经州签定中心考试合格。
4、2018 年7月15日—7月29日，在我校开展3个班共计132 人的中式烹调师培训，经州签定中心考试全部合格。 5、2018年8月5日—8月24日，在我校开展1个班共计45 人的 保育员培训，经州签定中心考试全部合格。 6、2018年10月20日—11月3日，在安龙县洒雨中学开展了 2 个班的电工培训，经州签定中心考试50 人合格。 （三）其它培训情况 配合县安监局组织的非煤矿山从业人员培训100 名，培训期间为他们提供了很好的服务，顺利完成了培训工作，得到了上级领导的好评。 （四）烟花爆竹经营单位从业人员培训 在县安监局的支持下，于2018年10月14日至10月19日完成了安龙县烟花爆竹经营（零售）单位从业人员培训，培训人数770 名，建立了相关档案，填写好相关证书，现已全部移交给县安监局。 二、存在的不足由于今年的培训任务较多，招生工作难度大，每项培训都得依靠培训处的几位教师深入到村组进行宣传和收集资料，加之技能培训上级拨款很慢，许多参加培训工作的教师课时费现在又不能发放，这些困难给学校培训工作带来了很大的影响。 三、来年的打算回顾一年来的工作，使我们认识到只有全心全意、优质地为学员服务，工作才能有实效，因为学员来自社会，我们服务的好与坏，将直接影响到我们培训中心的信誉，我们只有努力工作，大胆管理，才能维护好我校的大好局面。我们一定要认真
仅供学习使用河南省病历书写基本规范实施细则 （试行） 第一章 病历的定义与基本要求 第一节 病历的定义与类型 第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符 号、图表、影像、切片等资料的总和。 第二条 病历的类型 (一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。 (二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。 第二节 病历书写的基本要求 第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。 第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。 第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历
仅供学习使用 资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。 第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。 第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如 果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。 第九条 上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。 (一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书 写的病历。 (二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。 第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实习、试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审
实训室管理工作总结 理实训室，总结的好的行之有效的工作经验和方法，同时改进我们的不足之处。现将2011年下学期工作总结于下。 一、实训室管理目的 为加强对各实训室管理的制度化，规范化，科学化，提高工作质量和服务质量，充分调动学院学生的学习积极性，培养创新人才。 二、实训室管理主要内容 1、根据学校的整体安排，配合有关专业进行技能竞赛、兴趣活动辅导工作，以提高和激发学生学习技能的积极性。如电控技能比武、中工培训等等。 2、在现有的实训室中为每间实训室配备了实训室管理员，并开放了7间实训室，为学生提供学习交流平台。. 3、清点实验实训室仪器设备，对丢失、损坏、报废的进行登记备案并上报。 4、抓好实验实训室的各项常规管理工作。如每周星期四定期对实训室进行“6S”检查。 5、定期安排实验管理人员做好仪器设备的保养、维护工作，以延长其使用寿命。 三、实训室管理效果 督导小组： 1、认真按照管理制度进行工作，每天保持至少3次的实训室查巡，以及查看教学日志和情况表。并记录清楚。
2、能够及时提醒一些管理员做好每日的“6S”工作。能对开放实训室进行有力的监督以及引导。 3、督查期间能够对学生进行有效地监督，及时提醒学生在实训室之中应做一些与学习有关的事情，让学生了解到实训室的开放是为学生提供一学习的平台。 实训室管理员： 1、管理员能认真完成各项工作。如：实训室管理信息表的填写，仪器仪表的简单维护，以及“6S”的完成。 2、实训室管理员能够及时制止学生在实训室做与学习无关的事情。如上网聊天等等。 四、存在问题及建议 （一）问题 1、实训室难管理问问题。实训设备损坏问题。如桌椅摆放不规范，黑板未刷干净，地面未清扫等“6S”管理问题。以及设备损坏未及时报修等。 2、实训室管理员后期出现消极工作状态问题。如：有些实训室管理员在后期少来甚至不来实训室进行管理等。 3、在开放实训室中，机房的需求相对于其他实训室如机床控制、电力拖动线路实训室需求较大。 （二）建议 1 、与学生处进行联系，在实训室上课却不进行“6S”整理，给与扣班分的处罚决定。
2017年康县中医院 《病历书写基本规范》培训考试试卷及答案（新进医师）姓名科室得分 一、名词解释（第1题2分，第2题分，共分） 1、主诉： 2、现病史的定义及内容： 二、填空题（每格分，共分） 1、病历书写应当（基本原则）、、、、 、。 2、病历书写过程中出现错字时，应当用划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用、、等方法掩盖或去除原来的字迹。 3、门诊手册封面内容应当包括患者、、、、 等项目。 4、病历书写一律使用书写日期和时间，采用小时制记录。 5、中医病历书写中涉及的诊断，包括和。
6、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字；患者因病无法签字时，应当由其签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由签署知情同意书，并及时记录。 7、手术安全核查记录应有、、和、三方核对、确认并签字。 8、《侵权责任法》第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施、、的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、等情况，并取得其书面同意。 9、会诊当天、输血当天、手术前天、术后连续天、出院前一天或当天应有病程记录，其中术后连续天至少有一次手术者查看患者的记录。 10、上级医师查房每周不少于次，主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成，副主任、主任医师首次查房记录应于小时内完成。 11、手术记录应在小时内由完成，特殊情况下由第一助手书写，经审阅后签名。 12、疑难病例讨论记录是指由以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、、及主持人小结意见等。 13、诊断应尽可能包括、、、疾病的分型与分期、并发症的诊断和伴发疾病诊断。
《病历书写基本规范》（部分章节）解读 鄱阳湖医院副主任医师罗水保一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势新特点。国家卫生部对2002年版的《规范》进行了修订和完善，制定了《病历书写基本规范》。新《规范》自对2010年3月1日起施行。此前的试行《规范》同时废止。 二、《病历书写基本规范》的基本要求（共10条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动所获得的资料，并对这些资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条：病历书写应当使用中文。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征和疾病名称可以使用外文。 第六条：病历书写应当使用医学术语。要求文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。 第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员（毕业后第一年）书写的病历由本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用24小时制记录。例如：2011年7月11日下午3点8分，可写成：2011-07-11，15:08。 第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签
实训处工作总结 【实训处工作总结】 实训处工作总结（20XX~20XX 年上学期）本学期的教育教学工作，围绕服务学生，提升教学质量，强化教学、现场管理为目标。保证了教学工作的顺利进行，较好的完成了本学期的教育教学工作。从以下几方面进行小结。 一、教学组织方面 1、本学期在开学前各项工作计划周到，保证了开学后工作的顺利进行。 本学期在厂内安排实习学生 934 人，提前一个月就于实习各单位主管领导进行多次协商，同意后并鉴字。由其是天车专业每个实习单位都不接收，而且本学期天车专业三个班 134 人，在困难面前实训处没有等、没有靠，积极主动调动各方面关系在电站轧辊事业部一次安排天车专业学生 20 人，这是史无前例的。最后的 13 名学生只能安排在实习厂进行实习（实习厂只有一台天车）。 在开学前与公司人力资源部鉴属实习协议。 2、开学初在刘金良科长的主持下，在董大军、及全体教师的协助下聘请公司有关部门领导对全体学生进行了入厂前的各项教育，使学生顺利进入厂内实习。在实习
过程中由于学生的约束能力、自主学习能力差，加之学生实习的设备精度较高、实习单位的安全责任大，时有学生反馈师傅不让动手、天车的不让上车本学期共调整学生实习岗位 46 人次，协调实习单位五个解决了学生提出的实际问题。同时接纳就业反回学生 25 名。 3、生产实训科师资薄弱，外聘教师教学规范差，组织教学能力不强，青年教师组织能力、教学能力弱。在教师培养、培训上生产实习科对外聘教师进行随机指导，对青年教师进行“三定”定学习内容、定指导教师、定完成时间。外聘教师常永顺、甄恒存不但教学能力提升的快而且，得到学生的认可。青年教师王颜章、在实习指导苦练基本功，在教学上精心组织每一节课，在教学指导上于生产紧密结合，教学效果十分显著。 4、本学期强化安全教育及安全防犯工作，安全工作领导主抓，全员负责。谁发现谁处理的原则，安全警钟长鸣。实训科在不同的阶段针对生产形势、学生的思想状态都提出不同的安全注意事项，保证了本学期实习的学生没有发生安全事故，由于安全意识得到强化，弊免一起安全事故的发生，致使一名与学生一同生产的工人师付右腿折。 二、教学方面 1、在对厂内教学指导工作认真总
病历书写规范培训 病历是医疗活动全过程的真实记录,不仅反映患者就医、诊断、检查、治疗质量的优劣;反映医、技、护各环节管理和诊治水平的高低;反映医疗机构及其医务人员医疗行为的正误。还是临床医、教、研工作不可缺的重要行为根据和宝贵文献资料。更是医患纠纷时医疗事故争议协商谈判、鉴定评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。 病历质量的优劣,与医疗安全密切相关,是医疗质量实时动态监控的主要对象和目标,也 是终末医疗质量检查评价的依据和承载体。因此,不断提高病历书写的内涵质量,是持续改进医疗质量、落实执行医疗核心制度、保障医疗安全的重要措施和手段之一,这才是贯彻和实施《病历书写基本规范》的目的和意义所在。 新的《病历书写基本规范》更加完善,书写要求规定更明确,可操作性更强,较02年颁发的(试行)版有以下特点: ◆丰富门急诊病历记录的书写,强调急诊留观记录, 重点记录留观期间病人的病情变化和诊疗措施、患者去向,抢救危重患者应书写抢救记录。 ◆护理记录极大简化, 删除大量一般护理记录, 把护士的时间还给病人。 ◆病历修改有严格规定,不得采用刮、粘、涂等方法 掩盖或去除原来的字迹,保留原纪录清楚可辨。 ◆注重书写要点:时效性,必须在规定的时间内完成;真实性,全面如实书写问诊、查体、辅助检查及诊疗操作等情况;完整性,各项内容项目齐全完整,语言流畅逻辑性强; ◆实习医生书写的病历须由注册医生审阅签字,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任; ◆强调履行告知义务,麻醉、输血、特殊检 查治疗同意书、病危通知书等内容必须体现在病历中。 ◆医嘱不得涂改,需要取消时,应当使用红色墨水标注“取消”并签名 第一章基本要求 第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。 第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。 第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。