慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇
专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林
林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖
戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价
我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。
心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。
对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。
病史及体格检查
医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。
稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。
基本实验室检查
为了解冠心病危险因素,应检测空腹血糖、血脂。需了解有无贫血(可能诱发心绞痛)。必要时检查甲状腺功能。在冠状动脉造影前,需进行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验。对胸痛较明显患者,需查血心肌肌钙蛋白(cTnT或cTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB),以与急性冠状动脉综合征相鉴别。
心电图检查
所有胸痛患者均应行静息心电图检查。应在胸痛发作时争取心电图检查,缓解后立即复查。静息心电图正常不能排除冠心病心绞痛,但如果有符合心肌缺血的ST-T改变,特别是在疼痛发作时检出者,则支持心绞痛诊断。静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。
超声心动图、核素心室造影
疑有慢性稳定性心绞痛患者若有收缩期杂音,提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病,建议行超声心动图或核素心室造影检查。对于有陈旧性心肌梗死、病理性Q波,症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常的患者,应评价其左室功能,可根据左室功能进行危险分层。对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者,应评价左心室节段性室壁运动异常,无心肌梗死病史者非缺血时常无异常,但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常,并可评估心肌缺血范围。(Ⅰ类建议)
负荷试验
对有症状患者,各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层,但必须配备严密的监测及抢救设备。
心电图运动试验I类适应证包括:①对有心绞痛症状怀疑为冠心病、可进行运动、静息心电图无明显异常患者进行诊断;②确诊的稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变;③确诊的稳定性冠心病患者危险分层。Ⅱa类适应证为血管重建治疗后症状明显复发者。
负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像)
运动负荷超声心动图或核素负荷试验I类适应证包括:①静息心电图异常、左束支传导阻滞(LBBB)、ST段下降>1 mm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者;②心电图运动试验不能下结论,而冠状动脉疾病可能性较大者。Ⅱa类适应证包括:①既往经皮冠脉介入(PCI)或冠脉搭桥(CABG)等血运重建患者症状复发,需了解缺血部位者;②在有条件的情况下可替代心电图运动试验;③非典型胸痛,而冠心病可能性较低者,可替代心电图运动试验;④评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度;⑤已行冠状动脉造影,计划行血运重建治疗,需了解心肌缺血部位者。
药物负荷试验包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验,用于不能运动的患者。I类、Ⅱa类适应证与运动负荷超声心动图或核素负荷试验相同。
多层CT或电子束CT
多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分,但钙化程度与冠状动脉狭窄程度并不相关,因此不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。CT造影有较高阴性预测价值,若未见狭窄病变,一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度,特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断,因此只能作为参考。
有创性检查
冠状动脉造影术
I类适应证包括:①严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者),特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平B);②无创方法评价为高危患者(证据水平B);③心脏停搏存活者(证据水平B);
④严重室性心律失常者(证据水平C);⑤血运重建患者早期中等或严重心绞痛复发(证据水平C);
⑥伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C);⑦无创评价属中-高危的心绞痛患者考虑行非心脏大手术时,尤其是血管手术时。
Ⅱa类适应证(证据水平C):①无创检查不能下结论,或冠心病中-高危者不同无创检查结论不一致;②对预后有重要意义的部位PCI后再狭窄高危者;③特殊职业人群必须确诊者,如飞行员、运动员等;④怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者。
血管内超声检查不是一线检查方法,只用于特殊临床情况及科研目的。
胸痛鉴别诊断
消化系统疾病、胸壁疾病、肺部疾病、精神性疾病、可引起心肌需氧量增加的其他非心脏性疾病以及非冠心病心脏性疾病等可以出现胸痛,必须与冠心病心绞痛区别。冠状动脉造影无明显病变的胸痛需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。
稳定性心绞痛危险分层
危险分层可根据临床评估、负荷试验反应、左心室功能及冠状动脉造影所示病变情况综合判断。
(二)——药物治疗
慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死,改善生存;减轻症状和缺血发作,改善生活质量。在选择治疗药物时,应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外,应积极处理危险因素。
改善预后的药物
阿司匹林随机对照研究证实,慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡危险。阿司匹林主要不良反应为胃肠道出血或过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷。
氯吡格雷主要用于支架置入后及阿司匹林禁忌证患者。
β受体阻滞剂最近公布的荟萃分析显示,心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗,可降低相对死亡率24%。需要指出,尚无明确证据表明目前广泛应用的阿替洛尔能影响患者死亡率。具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差,推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。
调脂药物他汀类药物能有效降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C),并因此降低心血管事件危险,还有延缓斑块进展、稳定斑块和抗炎等有益作用。为达到更好的降脂效果,在他汀类治疗墓础上,可加用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布(ezetimibe)。高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联合服用降低LDL-C药物和一种贝特类(非诺贝特)或烟酸药物。
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl) 在稳定性心绞痛患者中,合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益,但低危患者获益可能较小。
改善预后治疗建议
I类建议:
1. 无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。
2. 所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗,LDL-C目标值<2.60 mmol/L(100 mg/dl)(证据水平A)。
3. 所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者使用ACEI(证据水平A)。
4. 心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。
Ⅱa类建议:
1. 所有确诊冠状动脉疾病患者使用ACEI(证据水平B)。
2. 对于不能使用阿司匹林的患者,使用氯吡格雷作为替代治疗(证据水平B)。
3. 有明确冠状动脉疾病的极高危患者(年心血管死亡率>2%)接受强化他汀类药物治疗,LDL-C 目标值<2.07 mmol/L(80 mg/dl) (证据水平A)。
Ⅱb类建议:
糖尿病或代谢综合征合并低高密度脂蛋白和高甘油三酯血症患者接受贝特类或烟酸类药物治疗(证据水平B)。
(在我国临床实践中,上述改善冠心病预后药物的应用情况与指南仍有较大差距。努力贯彻指南,缩小指南与临床实践的差距,无疑可进一步提高诊疗水平。——摘自高润霖教授为指南撰写的述评)
减轻症状、改善缺血的药物
减轻症状及改善缺血药物应与预防心肌梗死和死亡的药物联合使用,主要包括β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂三类。
β受体阻滞剂只要无禁忌证,β受体阻滞剂应作为稳定性心绞痛的初始治疗药物。目前可用于治疗心绞痛的β受体阻滞剂有很多种,足量给药均能有效预防心绞痛发作。更倾向于使用选择性βl 受体阻滞剂。
严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显的支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β受体阻滞剂,外周血管疾病及严重抑郁是相对禁忌证。慢性肺心病患者可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂。无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血(如变异性心绞痛)不宜使用β受体阻滞剂,这时钙拮抗剂是首选药物。
硝酸酯类常与负性心率药物如β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂联用治疗慢性稳定性心绞痛,联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。舌下含服或喷雾用硝酸甘油仅作为心绞痛发作时缓解症状用药,也可在运动前数分钟使用,以减少或避免心绞痛发作。长效硝酸酯类不适宜用于心绞痛急性发作的治疗,而适宜用于慢性长期治疗。严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛不宜用硝酸酯制剂。
钙拮抗剂对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛,钙拮抗剂是一线药物。地尔硫■和维拉帕米能减慢房室传导,常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者,但这两种药不应用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞和病态窦房结综合征患者。
长效钙拮抗剂能减少心绞痛的发作。ACTION试验结果显示,硝苯地平控释片虽然没有显著降低一级疗效终点相对危险,但就其中多个单项终点而言,硝苯地平控释片组降低显著或有降低趋势。该研究亚组分析显示,合并高血压的冠心病患者(占52%)中,一级终点相对危险下降13%。长期应用长效钙拮抗剂的安全性在ACTION、ALLHAT及ASCOT研究中都得到了证实。
其他药物有代谢性药物曲美他嗪(trimetazidine)和钾通道开放剂尼可地尔(nicorandil)等。
减轻症状、改善缺血治疗建议:
I类建议:
1. 使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。
2. 使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量,所选剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。
3. 当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为减轻症状的治疗药物。
4. 当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时,联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯类(证据水平B)。
5. 合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。
(鉴于ACTION研究表明控释硝苯地平可减少血管重建,亚组分析显示,对合并高血压的冠心病患者可使一级终点相对危险下降,本指南建议长效钙拮抗剂可作为初始治疗药物,而不一定在其他药物无效后使用或加用,此点与国外指南有所不同。——摘自高润霖教授为指南撰写的述评)
Ⅱa类建议:
当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时,将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔,使用硝酸酯类应注意避免产生耐药性(证据水平C)。
Ⅱb类建议:
可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。
血运重建治疗
对于慢性稳定性心绞痛患者,血运重建治疗主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。治疗的主要目的是改善预后和缓解症状,对血运重建方法选择要从这两个方面进行全面评价。
CABG 荟萃分析CABG和药物治疗的临床比较试验显示,CABG可改善中危至高危患者预后。
观察性研究和随机对照试验数据表明,某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗,如左主干明显狭窄、3支主要冠状动脉近段明显狭窄、包括左前降支(LAD)近段的2支主要冠状动脉明显狭窄。
PCI 包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。近年来对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高,手术相关死亡危险约为0.3%~1.0%。对于低危稳定性心绞痛患者,包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI同样有效。对于相对高危及多支血管病变稳定性心绞痛患者,PCI缓解症状更为显著,生存率获益尚不明确。
应用药物洗脱支架(DES)显示了持续的优于裸金属支架(BMS)的治疗效果,降低了再狭窄风险以及包括靶血管血运重建在内的主要不良心脏事件危险。
血运重建禁忌证:
1. 不包括LAD近段狭窄的1支或2支血管病变患者,仅有轻微症状或无症状,未接受充分的药物治疗,或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。
2. 非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%~70%),无创检查未显示缺血。
3. 不严重的冠状动脉狭窄。
4. 操作相关的并发症或死亡风险高(死亡率>10%~15%),除非操作风险可被预期生存率的显著获益所平衡,或者如不进行操作患者的生活质量极差。
血运重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议
Ⅰ类建议:
1. 严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。
2. 3支主要血管近段严重狭窄行CABG,特别是左室功能异常或功能检查出现较早或广泛的可逆性缺血(证据水平A)。
3. 包括LAD近段高度狭窄的1~2支血管病变,且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平A)。
4. 左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。
Ⅱa类建议:
1. 无LAD近段严重狭窄的1~2支血管病变,心脏性猝死或持续性室性心动过速存活患者行
CABG(证据水平B)。
2. 糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平C)。
3. 功能检查提示可逆性缺血,并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI 或CABG(证据水平C)。
血运重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议
Ⅰ类建议:
药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险:①技术上适合手术血运重建的多支血管病变行CABG(证据水平A);②技术上适合经皮血运重建的单支血管病变行PCI(证据水平A);③技术上适合经皮血运重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。
Ⅱa类建议:
1. 药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险:①技术上适合经皮血运重建的单支血管病变行PCI(证据水平A);②技术上适合手术血运重建的多支血管病变行CABG(证据水平A);③技术上适合经皮血运重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。
2. 药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛患者,若潜在获益大于手术风险,技术上适合手术重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。
Ⅱb类建议:
药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛,获益大于手术风险者,技术上适合手术血运重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。
顽固性心绞痛的非药物治疗
对于药物治疗难以奏效又不适宜血运重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用外科激光血运重建术、增强型体外反搏或脊髓电刺激。
顽固性心绞痛的非药物治疗建议
Ⅱa类建议:
外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。
Ⅱb类建议:
1. 增强型体外反搏(证据水平B)。
2. 脊髓电刺激(证据水平B)。
危险因素处理
包括患者教育、戒烟、运动、减轻体重、控制血压、调脂以及治疗糖尿病和代谢综合征等。
特殊诊疗考虑
无症状冠心病诊断依据是有心肌梗死病史、血运重建病史和(或)心电图缺血证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对确诊的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡,并治疗相关危险因素,其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。
心脏X综合征又称微血管性心绞痛,是稳定性心绞痛的一个特殊类型,患者表现劳力诱发心绞痛,有客观缺血证据或运动试验阳性,但选择性冠状动脉造影正常,且可除外冠状动脉痉挛。
心脏X综合征改善症状药物治疗建议
Ⅰ类建议:
1. 使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。
2. 合并高脂血症患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。
3. 合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。
Ⅱa类建议:
使用其他抗心绞痛药物,包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪(证据水平C)。
Ⅱb类建议:
1. 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用氨茶碱(证据水平C)。
2. 心绞痛持续而使用I类药物无效时,可试用抗抑郁药(证据水平C)。 (全文完)
[《中华心血管病杂志》2007,35(3):201]
冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南编号：SATCM-2019-XX(XXX) 编制说明 提出单位：中华中医药学会心血管病分会 归口单位：中华中医药学会 项目承担单位：中国中医科学院广安门医院项目工作组成员：王阶孙建宁何丽云 毛静远朱明军刘中勇刘红旭林谦 黄力衷敬柏李军姚魁武 《冠心病稳定型心绞痛中医诊疗指南》编制组 二〇一九年九月
目录 一、背景介绍........................................ 错误!未定义书签。（一）任务背景.................................... 错误!未定义书签。（二）任务参加单位................................ 错误!未定义书签。 二、专家委员会及工作组.............................. 错误!未定义书签。（一）指南指导委员会.............................. 错误!未定义书签。（二）方法学专家.................................. 错误!未定义书签。（三）疾病领域专家委员会.......................... 错误!未定义书签。（四）主要起草人.................................. 错误!未定义书签。（五）系统评价组.................................. 错误!未定义书签。（六）秘书处...................................... 错误!未定义书签。 三、主要工作过程.................................... 错误!未定义书签。（一）启动........................................ 错误!未定义书签。（二）起草........................................ 错误!未定义书签。 1.组织管理...................................... 错误!未定义书签。 2.利益冲突声明.................................. 错误!未定义书签。 3.确定临床问题和临床问题清单.................... 错误!未定义书签。 4.证据收集与质量评价............................ 错误!未定义书签。 5.指南推荐意见形成.............................. 错误!未定义书签。 6.指导委员会修改................................ 错误!未定义书签。 7.指南质量评价.................................. 错误!未定义书签。 8.形成指南草案.................................. 错误!未定义书签。（三）征求意见.................................... 错误!未定义书签。（四）审查........................................ 错误!未定义书签。 四、技术内容的确认方法与依据........................ 错误!未定义书签。（一）总体内容.................................... 错误!未定义书签。（二）内容分解.................................... 错误!未定义书签。（三）主要方法与依据.............................. 错误!未定义书签。 1.定义临床问题.................................. 错误!未定义书签。
慢性稳定性心绞痛诊断 与治疗指南 Revised as of 23 November 2020
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇? 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇 (一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显着变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 一、临床表现 1.①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。 表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级 I级II级 III 级 IV级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作 日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限 日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛 轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状 二临床评价 (一)心电图运动试验 1.适应证。 (1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。 (2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。 (3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。 2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 3.方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典
.~ ACC/AHA不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南（2007年修订版） 1. 引言 1.1. 委员会的组成与资料审查 组成ACC/AHA实用指南工作组的目的，是为了就心血管疾病患者的诊断与治疗做出建议。冠状动脉疾病（coronary artery disease，CAD）是美国的头号死亡原因。不稳定型心绞痛（unstable angina，UA）和与之密切相关的非ST段抬高心肌梗死（non-ST-elevation myocardialinfarction，NSTEMI）则是本病非常常见的形式。 本委员会成员通过计算机检索2002年以来的英文文献，并且辅以手工检索，复习和编辑了所有公开发表的报告。对某一问题特殊研究的具体情况，予以必要叙述，并且列表展示具体数据。本指南中提出的建议，主要是依据这些已经发表的资料。若资料是来自多中心大规模临床随机试验，则证据的权重序位列为最高（A）到最低（C）。对UA/NSTEMI患者某一诊断性操作或具体治疗或介入治疗适应证的最终建议，总结了资料和专家们的意见。有关建议分类和证据级别的制定原则与ACC/AHA的一贯方式相同，没有新的变化。 本指南编写委员会由著名专家组成，分别来自代表美国医师学会（American College of Physicians，ACP）的一般内科学领域，来自代表美国家庭医师学会（American Academy of Family Physicians，AAFP）的家庭医学领域，来自代表美国急诊医师学会（American College of Emergency Physicans，ACEP）的急诊医学领域，来自代表胸腔外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）的胸腔外科领域，来自心血管造影和介入治疗学会（Society for Cardiovascular Angiography和Interventions，SCAI）的心脏介入专家，一般和重症监护心脏病学领域，以及来自无创检查、心脏病预防医学、经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervetion，PCI）和心血管外科这些高度专业化领域的知名专家。无论是学术机构还是私人医疗机构，均有代表参加。该指南得到ACC和AHA任命的2名外部评阅者的评阅。 1.2. 本指南2002版发表以来的变化. 本编写委员会参考了2002年以来发表的资料，并根据大的临床试验结果对建议进行了修订。对上一版指南进行重新编写，力图反映这些进展。重点放在对急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）患者急性早期医疗评估，避免患者自我处理导致的延误，加快在急诊科进行诊断和分诊。已经涌现出新的影像检查（心脏磁共振成像和冠状动脉CT血管成像），可 以作为某些患者的诊断手段。肌钙蛋白已经成为心脏坏死的主要生化标志物，可以再次证实NSTEMI，并且改变了其人口统计学和预后。目前B型脑钠肽（BNP）可以作为生化标志物的补充，可能有助于风险评估。临床试验的资料进一步支持在高危UA/NSTEMI患者（通过肌钙蛋白阳性或正式风险评分来确定）采用早期有创治疗策略。相反，这种治疗策略在低危女性不能受益并且可能有害，因此建议采用早期保守治疗策略。两种新的抗凝药物—磺达肝睽钠和比伐卢定已经经过临床试验的良好检验，并且建议应用于某些特殊情况作为替代普通肝素和低分子肝素可供选择的药物。目前更加有力地支持应用噻吩并吡啶类药物（主要是氯吡格雷），包括选择大负荷剂量、早期（上游）应用和长期应用（尤其是置入药物洗脱支架之后）。如何最佳整合应用噻吩并吡啶类药物和静脉糖蛋白IIb/III受体拮抗剂，在UA/NSTEMI治疗的早期（包括心脏导管检查）提供最佳的抗血小板治疗，是一个热点问题并且仍然面临着挑战。本版指南融入了有关 UA/NSTEMI患者的PCI和二级预防的最新资料。有关特殊患者的详细讨论认识到对有多种特征的患者强调需要进行诊断与治疗的特殊考虑。还要强调治疗过程是患者结果的另一个重要方面。这些进展还强调了理论与治疗上的重要不足，通过研究和临床应用，这些应当能够促进在 UA/NSTEMI方面的不断进步。．
稳定型心绞痛治疗指南 稳定型心绞痛治疗指南 一、引言 稳定型心绞痛(Stableanginapectoris)是一种常见并可致残的疾患。近些年，由于稳定型心绞痛的病理生理学得到阐明，因而在其诊断和治疗方面取得了重要进展。但是，有关稳定型心绞痛最佳的检查与治疗，尚无一个统一方案。而且，尚未经过象心肌梗塞、不稳定型心绞痛这样大规模临床随机试验的检验。因此，尽管在比较不同的治疗方法来改善症状方面取得了进步，但是，仍相对缺乏其预后方面的资料。 有鉴于此，本工作组广泛搜集专家们的意见，不但从治疗的有效性的安全性方面，而且还从资源和费用的可能性方面，就稳定性心绞痛的现代治疗，尽可能达成共识。 二、定义与病理生理 Heberden在1772年引入了"心绞痛"(anginapectoris)的概念，其特征是一种与活动明显有关的胸部"绞榨和焦虑感(asenseofstranglingandanxiety)"的综合征。他当时并没有认识到它是心源性的。但是几年之后，其他人对有这些症状的病人尸检后证实，心绞痛是冠状动脉疾病所致。目前已普遍将此综合征归咎于心肌缺血，但是，食管、肺或胸壁的疾患也可以引起类似症状。在本工作组的这篇报告中，"心绞痛"用于冠状动脉疾病心肌缺血所引起的胸部不适，但是，已经知道心绞痛还有一些其它的重要原因，如主动脉狭窄、肥厚性心肌病，这些均不可忽视。 若心绞痛症状发生有数周内且无严重变化，则视为稳定。心绞痛症状典型发生在心肌氧耗增加时。然而，即使是在稳定性心绞痛，症状随时可以有相当大变化，取决于诸如环境间谍和情绪状态等因素。 若原心绞痛症状无任何原因地突然恶化，或新发的心绞痛发生在活动量较小或静息状态时，则视为不稳定。这种类型的心绞痛往往与动脉粥样硬化斑块破裂、随后冠状动脉内血栓形成有关。冠状动脉张力增加，即痉挛，是有些病例的重要因素。 许多表现心绞痛的病人其症状与上述不同。例如，近几周内可以出现新发症状，但是没有恶化。病理上，它们可以具有稳定型的不稳定型心绞痛的特征，其预后介于两者之间。 若心绞痛自发地发生，同时伴有心电图上ST段抬高，则视为变异型心绞痛，即Prinzmetal型心绞痛。这往往是由于冠状动脉张力增加即痉孪所致，因而称为血管痉孪性心绞痛。 X综合征是指没有冠状动脉粥样硬化或其它冠状动脉器质性病变，但是有心肌缺血的客观证据(例如心电图上ST段下移)的心绞痛综合征。但是，可以有"小血管病变(smallvesseldisease)"。心绞痛发生在心肌灌注与心肌需求平衡失调时，其病理基础几乎都是冠状动脉粥样硬化性狭窄。通常认为，冠状动脉血流不能满足心 脏因体力活动式应激代谢需要时，冠状动脉腔径狭窄至少为50%-70%。但是，狭窄严重程度不仅取决于腔径的减小，还取决于狭窄的长度和狭窄病变的数目。此外，狭窄尤其的偏心性狭窄的腔径并非固定不变，并且可以因为局部平测定肌的收缩与舒张收起冠状动脉张力的变化而发生改变。这可以是对释放各种激素和神经性刺激的一种反应。冠状动脉痉挛极
美国医师学会（ACP）发布的慢性稳定型心绞痛无症状冠心病的一级治疗指南 美国医师学会（ACP）最近了慢性稳定型心绞痛病人治疗和随访的指南，这份指南总结了2002年美国心脏病学会（ACC）/美国心脏学会（AHA）更新指南中的相关建议，强调了那些对一级医疗机构医师最重要的建议。该指南涉及了既往6个月中无急性心肌梗死发作或血运重建的有症状病人的治疗和随访，还涉及了根据病史、心电图有陈旧心肌梗死证据、冠状动脉造影检查、无创性检查结果异常而确诊或疑诊冠心病的无症状病人。 这份指南的目标读者是治疗慢性稳定型心绞痛病人的所有医师。该指南不适合用于不稳定型心绞痛病人，因为这些病人有中重度急性冠脉事件的近期风险。 该指南证据级别同ACC/AHA的规定：A级建议基于有大量病人的多项随机临床试验；B级建议基于只有少量病人的有限数量随机临床试验、非随机研究或观察性登记的认真分析的证据；C级建议基于专家共识意见。 药物治疗 治疗概述 稳定型心绞痛的治疗有2个主要目标。首要目标是预防心肌梗死（MI）和死亡，从而延长寿命。第二个目标是减轻心绞痛症状，减少缺血发生，从而改善生活质量。最优先考虑选用以预防死亡为目标的治疗。当2种不同治疗能同样有效缓解心绞痛症状时，建议采用预防死亡效果更好的治疗。 抗血小板治疗 所有急性和慢性缺血性心脏病病人，无论有无症状，只要没有禁忌证，都要常规使用阿司匹林（75～325 mg/d）治疗。在剂量低于75mg/d时，治疗益处降低。氯吡格雷最好只用于不能服用阿司匹林者。 β受体阻滞剂 用于梗死后病人的二级预防时可减少心脏事件，用于高血压病人时也可降低死亡率和并发症率，强烈建议用于慢性稳定型心绞痛病人的初始治疗，糖尿病不是禁忌证。 降脂药物 许多临床试验都证实，确诊冠心病（CAD）者使用降低低密度脂蛋白胆固醇药物可减少不良缺血事件。确诊CAD者，包括慢性稳定型心绞痛病人，即使低密度脂蛋白胆固醇水平只有轻中度升高，也要建议使用他汀类进行降脂治疗。
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查
稳定型心绞痛临床诊疗指南 【概述】 心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起的心肌缺血、缺氧所致，表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 【临床表现】 稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。 ③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2~5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、
程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（＞3个月）大致不变。 【诊断要点】 1．病史询问有或无上述症状出现。 2．体格检查常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。 3．实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛较明显患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。 4．心电图及运动试验静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时，如出现与症状相一致的ST-T 波改变时，对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断，并可进行危险分层。 5．负荷超声心动图和核素心肌显像静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为
稳定型心绞痛 心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。当冠状动脉供血与心肌的需要之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，可引起心肌缺血缺氧，并伴有代谢产物的堆积 (乳酸、丙酮酸、磷酸等）刺激神经发生疼痛，缺血时伴有心脏收缩功能的障碍出现憋气等症状，同时会导致心脏电活动不稳定发生心律失常。一部分病人由于病变炎症活动加居导致斑块破裂继发血栓形成不稳定心绞痛或心肌梗死。【临床表现】 稳定型心绞痛以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛的特点： 1.部位：主要在胸骨体上段或中段之间可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 2.性质：常为紧缩感、绞榨感、压迫感、胸闷等。也可有烧灼感但不尖锐，不像针刺和刀扎，偶伴濒死的恐惧感觉，病人不自觉停止原来活动。 3.持续时间：一般2～5分钟，一般不超过10分钟。 4.诱因：发作常由体力劳动或情绪激动所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。舌下含化硝酸甘油片可在2～5分钟内缓解。 【诊断要点】 1.病史询问，有或无上述表现； 2.体格检查，平时一般无异常体征。心绞痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有时出现第四或第三心音奔马律。可有暂时性心尖部收缩期杂音，多为乳头肌缺血功能失调引起二尖瓣关闭不全所致，第二心音可有逆分裂或出现交替脉； 3.实验室检查了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检查，必要时查糖耐量。了解贫血、甲状腺功能。胸痛明显者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶； 4.心电图： （1）静息心电图：静息心电图多正常，静息心电图可表现出冠心病的迹象，如陈旧性心肌梗死或异常复极。 （2）发作时的心电图：大多数病人相邻的二个导联ST段压低（水平型或下斜型），发作时记录的心电图正常也并不罕见，不应该排除心肌缺血诊断。胸痛同时出现快速性心律失常(早搏或心动过速)、房室传导阻滞、左前分支阻滞或束支传导阻滞。 （3）动态心电图监测可以持续性地检测心电的变化，用于评价症状和心电的关系，诊断冠状动脉疾病的敏感性和特异性要低于运动试验，但可以显示运动没有诱发的自发心肌缺血。
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括： 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用，需经临床医师研判 后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内 未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV ）加重 1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1 加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准（CCSC）分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间 的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆 风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点：
安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,
由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠
稳定型心绞痛治疗 心绞痛的治疗应包括以下四个方面。 1.冠心病易患因素的纠正如积极治疗高血压；控制 体重、停止吸烟、合并糖尿病者需降低升高的血糖。如有贫血、甲亢、心力衰竭或使用任何增加心肌氧耗的药物均需注 意纠正或避免。 2.调整生活方式减轻或避免心肌缺血的发作。例如估测患者的体力活动耐量，调整日常生活及工作量。患者应避免突然的劳累动作，尤其在较长时间休息以后，例如对昼夜心绞痛发作规律的研究发现，清晨起来后的短时间内，心绞痛阈较低，因此，起床后活动动作宜慢，必要时须用硝酸甘油作预防。 3.心绞痛的药物治疗药物是治疗冠心病最基本、 重要的方式，不仅可缓解急性发作，还可以预防心绞痛发作，提高病人的生活质量。 (1)急性发作时的治疗：在心绞痛突然发作时，要立 即停止活动并休息。若症状仍不缓解，可使用作用较快的硝
酸酯类药物，一般首选硝酸甘油和硝酸异山梨酯。 ①首先舌下含服硝酸甘油：0.3?0.6mg,因可为唾 液所溶解而吸收，1 ?2min 即开始起效，约半小时后作用消效或未充分缓解，可每隔5min 再含服0.4mg；15min 内可 失。对约92%的病人有效，其中76% 在3min 内见效。若无 含1.2?1.5mg,若心绞痛症状持续20min，且不为硝酸甘油 所缓解可到附近医疗中心就诊，以除外急性心肌梗死。 ②硝酸异山梨酯：5?10mg 舌下含服，1 ?5min 见效，作用维持2?3h。市场上有这两种药物的喷雾剂，比片剂更容易吸收。 ③也可含服一些起效快的中药制剂，如速效救心 丸、复方丹参滴丸等。 （2）缓解期的治疗：可使用硝酸酯类、P受体阻滞药、 钙通道拮抗药及抗血小板药物。 ①硝酸酯类：临床常用的硝酸酯类主要是硝酸甘 油、硝酸异山梨醇（消心痛）和单硝酸异山梨醇。A. 单硝酸异山梨醇酯：与硝酸异山梨醇（消心痛）相比单硝酸异山梨醇不 需要通过肝脏首次代谢，具有100%的生物利用率，其血清
慢性稳定型心绞痛的药物治疗 发表时间：2012-08-09T15:15:06.153Z 来源：《中外健康文摘》2012年第18期供稿作者：齐晓宇 [导读] 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见临床表现。 齐晓宇（黑龙江省大庆油田总医院心内科 160001） 【中图分类号】R972.+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）18-0292-02 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病的常见临床表现。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质和诱发因素在数周内无显著变化的患者。 1 病因和发病机制 1.1 病因 多为冠状动脉粥样硬化，也可见于瓣膜病(尤其是主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病、未控制的高血压、甲状腺功能亢进症和严重贫血等患者。冠状动脉“正常”者也可能由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。 1.2 发病机制 冠状动脉的供血与心肌的需血之间发生矛盾，冠状动脉血流量不能满足心肌代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧即可发生心绞痛。 1.2.1 心肌细胞摄取血液氧含量的65％～75％，而身体其他组织则仅摄取10％～25％。因此心肌平时对血液中氧的吸取已接近于最大量，氧供再需增加时已难从血液中更多地摄取氧，只能依靠增加冠状动脉的血流量来提供。 1.2.2 在正常情况下，冠脉循环有很大的储备力量，其血流量可随身体的生理情况而有显著的变化；在剧烈体力活动时，冠状动脉适当地扩张，血流量可增加到休息时的6～7倍。缺氧时，冠状动脉也扩张，能使血流量增加4～5倍。 1.2.3 动脉粥样硬化而致冠状动脉狭窄或部分分支闭塞时，其扩张性减弱，血流量减少，且对心肌的供血量相对地比较固定。心肌的血液供应如减低到尚能应付心脏平时的需要，则休息时可无症状。 1.2.4 心肌氧耗的多少主要由心肌张力、心肌收缩强度和心率所决定，故常用“心率×收缩压”作为估计心肌氧耗的指标。一旦心脏负荷突然增加，如劳累、激动、左心衰竭等，使心肌张力增加、心肌收缩力增加和心率增快等而致心肌氧耗量增加时，心肌对血液的需求增加，而冠脉的供血已不能相应增加，即可引起心绞痛。 2 药物治疗 2.1 缓解症状的药物 2.1.1 硝酸酯类药物这类药物除扩张冠状动脉、降低阻力、增加冠状循环的血流量外，还通过对周围血管的扩张作用，减少静脉回流心脏的血量，降低心室容量、心腔内压、心排血量和血压，减低心脏前后负荷和心肌的需氧，从而缓解心绞痛。副作用有头晕、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。注意对于由严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，以免因前负荷的降低进一步减少心搏出量，从而导致晕厥的发生。长时间反复应用硝酸酯类药物，可由于产生耐受性而效力减低，停用10小时以上，即可恢复有效。 常用制剂：①硝酸甘油0.3～0.6mg，置于舌下含化，1～2分钟起作用，约半小时后作用消失，一般连用不超过3次，每次间隔5分钟。硝酸甘油油膏贴在胸前，适于预防夜间心绞痛发作。②单硝酸异山梨酯20mg，2次/天。③硝酸异山梨酯，消心痛5～10mg，舌下含化，2～5分钟后起效，作用可维持2～3小时。 2.1.2 β受体阻滞剂阻断拟交感胺类对心率和心收缩力的刺激作用，减慢心率、降低血压，减低心肌收缩力和氧耗量，能有效缓解心绞痛的发作。 常用制剂有：①美托洛尔25～50mg，2次/天，缓释片100～200mg，1次/天；②阿替洛尔12.5～25mg，1次/天；③比索洛尔2.5～ 5mg，1次/天；④兼有a受体阻滞作用的卡维地洛10mg，2次/天。 2.1.3 钙离子拮抗剂本类药物抑制钙离子进入细胞内，抑制心肌细胞兴奋一收缩耦联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，减少心肌氧耗；扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心内膜下心肌的供血；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷；还降低血黏度，抗血小板聚集，改善心肌的微循环。 常用制剂有：①维拉帕米40～80mg，3次/天或缓释剂240mg/d；②地尔硫卓(硫氮卓酮)30～60mg，3次/天，其缓释制剂90mg，1次/天。③硝苯地平10～20mg，3次/天，其缓释制剂20～40mg，2次/天。 2.2 改善预后的药物 2.2.1 阿司匹林慢性稳定性心绞痛患者长期服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中和心血管性死亡的风险，因此只要没有禁忌证，所有患者都应服用。其最佳剂量为75～150/d。主要的副作用为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林者，可用氯吡格雷替代。 2.2.2 β受体阻滞剂患者长期接受β受体阻滞剂治疗，可减少恶性心律失常的发生，降低死亡率。使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐渐增加剂量，以缓解症状，心率不低于50次/分为宜。 常用制剂：①美托洛尔25～100mg，2次/天；②比索洛尔5～10mg，1次/天；③阿替洛尔5～10mg，2次/天。 2.2.3 调脂治疗冠心病最重要的危险因素是LDL-C，且TC的水平也与冠心病的发生呈正相关。对于冠心病患者，LDDC的目标值为 <2.60mmol/L(100mg/d1)；对于极高危患者(ACS或冠心病合并糖尿病者)，LDL-C的目标值为<2.07mmol/L(80mg/d1)。应用他汀类药物时，特别是与贝特类药物合用时，严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，以及时发现药物性肝脏损伤或肌病。 常用制剂：①阿托伐他汀10～80mg，1次/天；②辛伐他汀20～40mg，1次/天；③氟伐他汀20～40mg，1次/天；④洛伐他汀20～ 40mg，1～2次/天；⑤普伐他汀，10～20mg，1次1天。 3 预后 稳定型心绞痛患者大多数能生存很多年，但有发生急性心肌梗死或猝死的危险。决定预后的主要因素为冠状动脉病变范围和心功能。左冠状动脉主干病变者最为严重，其后依次为三支、二支与一支血管病变。
慢性稳定型心绞痛患者的治疗体会 发表时间：2017-08-01T14:53:39.600Z 来源：《心理医生》2017年12期作者：王艳兢 [导读] 如怀疑慢性稳定型心绞痛时，应尽早采取合理的防治措施，从而改善患者预后与生活质量，延长寿命。 （黑龙江盛德肾脏病专科医院黑龙江哈尔滨 150000） 【摘要】目的：探讨慢性稳定型心绞痛患者的治疗措施。方法：回顾分析我院2013年6月-2015年6月之间收治的30例慢性稳定型心绞 痛患者的临床治疗。结果：本组收治的慢性稳定型心绞痛患者经治疗后，显效19例，有效9例，无效2例，总有效率为93.33%。结论：对慢性稳定型心绞痛患者行合理的药物治疗，可减轻患者症状，降低本病致残率与病死率。 【关键词】心绞痛；治疗 【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）12-0046-02 慢性稳定型心绞痛指的是因冠状动脉供血不足而引发的暂时且急剧的心肌缺血缺氧，从而产生阵发性、持续时间短暂，并于休息或硝 酸酯制剂后可得到缓解的前胸压榨性疼痛为主要临床牲的综合症[1]。本文选取我院2013年6月-2015年6月之间收治的30例慢性稳定型心绞痛患者，对其临床治疗观察分析如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 本组收治的慢性稳定型心绞痛患者共30例，男17例，女13例，年龄在45～75岁之间，平均年龄（57.21±2.43），病程在1.5～3.5年之 间，平均病程（2.3±0.6），全部患者均符合WHO冠心病诊断标准，并行以下治疗措施。 1.2 方法 1.2.1硝酸酯制剂①硝酸异山梨酯：5～20mg/次，3次/d，口服，常于用药后0.5h开始起效，药效可持续3～5h，缓释剂：20mg/次，2次/d，药效可持续12h；②单硝酸异山梨酯：20～40mg/次，2次/d；③戊四硝酯：10～30mg/次，3～4次/d，口服，常于用药后1～1.5h 开始起效，药效可持续4～5h。④长效硝酸甘油制剂：2.5mg/次，8h/次，口服，作用持续而缓慢，常于0.5h开始起效，疗效可持续8～12h[2]。为防止夜间心绞痛发作，还可在胸前或上臂皮肤贴上或涂抹橡皮膏贴片或油膏。 1.2.2 β受体阻滞剂竞争性地阻断细胞膜上β受体的儿茶酚胺作用，可减少心肌收缩力、房室传导速度、窦房结频率，从而减缓心率与 心肌收缩力，并减少心肌耗氧量，以缓解疲劳及其他刺激所引发的胸痛反应，延长了舒张间期，使冠脉灌注时间增加[3]。常用药物包括：①美托洛尔，25～50mg/次，2次/d，缓释片100～200mg/次，1次/d；②阿替洛尔，12.5～25mg/次，2次/d；③纳多洛尔，40～80mg/次，1次/d；④比索洛尔，2.5～5mg/次，1次/d；⑤塞利洛尔，200～300mg/次，1次/d；⑥卡维地洛，25mg/次，2次/d。如患者无禁忌证时，应当尽早开始应用β受体阻滞剂；如为进行性静息性疼痛的高度危险患者时，应先静脉应用，再改成口服；如患者合并慢性阻塞性肺疾病时，应谨慎应用β受体阻滞剂[4]。需注意的是，停药时应逐渐减量进行，避免因突然停药而诱发心肌梗死。 1.2.3钙通道阻滞剂此种药物抑制钙离子可进入细胞内，也可抑制心肌细胞兴奋一收缩偶联中钙离子的利用，从而抑制心肌收缩，降低 心肌耗氧量。常用药物包括：①维拉帕米：40～80mg/次，3次/d，或缓释剂240mg/d，易出现头晕、呕吐、恶心、便秘、血压降低、心动过缓、P－R间期延长等不良反应。②硝苯地平：缓释剂20～40mg/次，2次/d，易出现头晕、头痛、心率增快、血压降低等不良反应；控释剂(拜新同)30mg/次，1次/d，不良反应较少。③氨氯地平：5～10mg/次，1次/d。④地尔硫卓：30～60mg/次，3次/d，或缓释剂90mg/次，1次/d，易出现头晕、头痛、失眠等不良反应[5]。 1.3 疗效判定标准 显效：患者胸痛等临床症状消失，血、尿常规、血脂、肝肾功能等恢复正常，随访6个月无复发；有效：患者临床症状明显好转，发作 频率延长，持续时间缩短；无效：患者临床症状及体征无变化甚至加重[6]。总有效率=显效率+有效率。 2.结果 本组收治的慢性稳定型心绞痛患者经上述治疗后，显效者19例，有效者9例，无效者2例，故总有效率为93.33%。 3.讨论 心绞痛患者常伴有发作性胸骨后疼痛，多因一过性心肌供血不足而造成。其中稳定型心绞痛是最常见的，主要特点是疼痛，多因体力 劳累使心肌需氧量增加而诱发的，常于休息或舌下含服硝酸甘油后即刻消失。本病患者的发作性质在1～3个月内无变化，即每日与每周疼痛发作的次数基本相同，引发疼痛的活动及情绪激动的程度一致，每次疼痛发作的部位与性质无变化，疼痛持续时间多在3～5min内，并于使用硝酸酯类药物后，在相同的时间内得到缓解[7]。慢性稳定型心绞痛患者治疗时应遵循改善冠状动脉的血供和减轻心肌的氧耗、同时治疗动脉粥样硬化为基本治疗原则，并将预防心肌梗死和死亡、缓解或消除症状作为治疗目标，为达到此目的，首先应试图减缓并中止冠状动脉粥样硬化的进程，并注意防治并发症，尤其是血栓形成，因此改善生活方式、控制危险因素和药物治疗具有重要价值[8]。对慢性稳定型心绞痛患者治疗时，首先应保持充足的休息，尽量避免各种明确的诱发因素，同时注意饮食调节，进行合理的体力活动，选择合理的药物治疗，应用作用持久的抗心绞痛药物，如硝酸酯制剂、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂等，以防心绞痛发作。总而言之，如怀疑慢性稳定型心绞痛时，应尽早采取合理的防治措施，从而改善患者预后与生活质量，延长寿命。 【参考文献】 [1]吴芳，马虹.慢性稳定型心绞痛的治疗[J].新医学，2013，44(6):359-362. [2]苏国海，张运.慢性稳定型心绞痛药物治疗的理念和选择[J].中华心脏与心律电子杂志，2015，3(1):4-5. [3]吴宗贵.慢性稳定性心绞痛患者如何合理选药[J].中国全科医学，2010(10):69-70. [4]王印.慢性稳定型心绞痛21例临床治疗分析[J].中国卫生标准管理，2014(18):97-98. [5]范芮，王芙蓉.慢性稳定型心绞痛的药物和介入治疗分析[J].中国医药指南，2013(36):393-394. [6]杨海涛.曲美他嗪治疗慢性稳定性心绞痛30例临床效果观察[J].中国社区医师，2012，14(2):53. [7]左伟东.浅谈69例慢性稳定性心绞痛的诊断与治疗[J].世界最新医学信息文摘，2013(12):73. [8]黄明，刘文富，吴红书，等.阿托伐他汀联合常规药物治疗老年慢性稳定性心绞痛疗效观察[J].沈阳部队医药，2011(5):328-329.
稳定型心绞痛诊治指南 作者：欧洲心脏病学会 今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，45～54岁
女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 三、诊断与临床评估 1. 诊断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊 的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。