腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理体会
陈琴
江苏大学附属医院，江苏镇江，212000
【摘要】目的：探讨腹腔镜胆囊切除术围手术期的护理。方法：回顾性分析我院2013年10月至2014年12月265例腹腔镜胆囊切除术的患者资料，包括患者术前的准备，术后严密的病情观察及精心护理。结果：腹腔镜胆囊切除术具有疗效确切、创伤小、痛苦轻、对腹腔脏器干扰小、住院时间短和瘢痕小等优点。腔镜胆囊切除术的患者应做好术前准备、心理护理，术后做好并发症的观察及护理，可确保疗效，使患者早日康复。
［关键词］腹腔镜；胆囊切除术；护理
腹腔镜手术是20世纪后期逐渐展起来的一项新兴技术。在我国，腹腔镜胆囊切除术(LC) 已广泛开展和逐步完善，大量临床实践证实，腹腔镜胆囊切术是最少发生并发症和治疗良性胆囊疾病的最合适的手术方法[1]。现将护理体会简介如下：
1临床资料
我院自2013年10月至2014年12月共收治LC患者265例，其中男96例，女169例，年龄18岁～90岁，平均年龄48岁，通过术前认真准备，术后精心护理全组病例均痊愈出院，无一例发生感染，平均住院4d。
2术前护理
2.1 心理护理：腹腔镜手术是近年来新开展的微创手术，患者常顾虑手术的安全性、有效性及费用，因此紧张、焦虑、恐惧等心理问题尤为突出，对于接受的患者，护土首先与患者建立良好的护患关系，对患者态度和蔼、关心、同情，以娴熟的技术操作取得患者的信任，使他们对将要实行的手术具备充分的信心。
2.2 术前检查：完善相关术前检查，包括有：血、尿、粪常规，血生化，输血四项，B超(肝胆脾胰双肾)，全胸片、心电图等等。如果发现异常时，应进一步检查诊治，使患者能在较好的状态下安全度过手术和术后的治疗过程。
2.3 患者准备术前有吸烟史者，应劝其戒烟两周，以减少呼吸道的分泌物和刺激，去除咳嗽因素，防止肺炎和术后伤口震痛。在术前教会病人正确的咳嗽和咳痰的方法，教会患者深吸气方法，采用胸式呼吸。同时术前就应练习在床上大小便，可减少术后发生尿潴留。
2.3.1 胃肠准备为防止肠腔胀气，影响术野的显露以及术后胃肠功能的恢复，患者术前1天禁食易产气类食物，如：牛奶、豆类等，必要时术前服缓泻剂、灌肠。术前12小时开始禁食术前4小时开始禁止饮，以防因麻醉或手术过程中的呕吐而引起窒息或吸入性肺炎，必要时可行胃肠减压。
2.3.2 胃管的准备LC前应置胃管，其主要作用是防止术中胃液及胃内气体过多，胃充胀明显，放入胃管可随时吸出胃内容物，保持胃在术中处于非充盈状态，可充分暴露术野，减少穿刺中发生胃穿孔，使手术能顺利进行，还可以减少麻醉诱导期间的反胃和误吸的可能。
2.3.3 皮肤准备皮肤准备除患者洗澡外，剃毛范围同开腹术，对不明显的细汗毛可勿剃去。但对患者脐部应彻底清洗干净后用棉签蘸碘伏消毒，因脐部污物易积垢，消毒不彻底，易造成此处切口的感染。
2.3.4 膀胱的准备患者应术前解小便排空膀胱，以免穿刺套管针时刺伤膀胱。LC 手术时间短，术后清醒也很快，能较早恢复排尿控制功能，很少出现术后尿失禁及尿潴留。故LC前不需留置尿管。
2.3.5 基础病的护理有些慢性结石性胆囊炎患者常伴有其他慢性病，比如糖尿病、高血压，心、肺、肝、肾功能不全，护士应协助医生做好这些患者的术前治疗，使患者尽可能在接近正常的生理水平下手术，提高患者对手术的耐受力，减少术后并发症的发生。
2.3.6 术前用药患者术前可预防性应用抗生素，对预防术后感染有一定的价值。
3 术后护理
3.1 生命体征的护理患者术毕回病室后，麻醉未清醒前应去枕平卧头偏向一侧，注意保持呼吸道通畅，一旦患者呕吐应及时清除呕吐物，防止误吸入呼吸道导致窒息或吸入性肺炎的发生。[2]术后第一天常规心电监护，2h测血氧饱和度（SpO2）、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP)1次，连测4次平稳后改4 h 1次，，同时常规吸氧以纠正二氧化碳气腹造成的低氧血症。术后第二天可停用吸氧与监护.
3.2 饮食的护理由于LC手术时间短，对胃肠道影响不大，术后患者胃肠功能很快恢复，一般术后禁食24 h拔除胃管无胃肠道症状后开始低脂高蛋白的流质或半流质。
3.3 疼痛的护理腹腔镜术后伤口疼痛比开腹手术轻，术后存在不同程度的切口疼痛，腹部不适，双下肢酸痛，手术时尽量排尽腹腔内二氧化碳气体可减少术后疼痛发生率.术后通过给予心理安慰或取舒适体位可缓解疼痛，当出现严重腹痛时应注意观察疼痛性质，在排除腹腔内胆漏，胃肠损伤，出血等并发症后，遵医嘱给予药物止痛。
3.4 引流管的护理有些患者置有引流管，应正确固定和妥善保护，避免牵拉、扭曲而致拉脱或引流不畅。每日做好局部消毒，更换引流袋时注意无菌操作，防止逆行感染，并注意观察引流液的量和颜色，详细记录其变化，以便动态观察对比。如无异常可遵医嘱在术后48小时拔出。
3.5 切口的护理术后腹壁仅留4个0.5 cm～1 cm大小的创口，采用创可贴拉合，消炎止血1周左右去除创可贴，术后24 h内严密观察腹壁4处穿刺口，是否有渗血、渗液及胆汁外溢情况，及时更换敷料以防切口感染。
3.6 活动指导一般术后6h后取半卧位，可在床上翻身，24 h后鼓励患者离床活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连.术后3d后一般情况可，食纳睡眠可即可出院。避免劳累，术后2周内避免重体力劳动及进行高强度的体育锻炼。
4并发症的观察及护理
4.1恶心呕吐恶心呕吐是腹腔镜术后最常见的并发症.常规给予甲氧氯普胺(胃复安)10mg加入补液中静滴，同时保持胃肠减压通畅，及时吸除胃内潴留物及气体，可有效防止呕吐的发生[3]。
4.2 出血的观察及护理术后发生出血的原因多为术中胆囊动脉钛夹位置不妥或脱落、胆囊床或分离创面渗血等。应术后24h内严密监测T、P、R、BP、观察患者面色、末梢循环情况，有无四肢发冷、出冷汗等休克症状；有留置腹腔引流管的患者应严密观察引流液，正确记录引流液的颜色、量、性质，一旦短时间内流出大量鲜红色液体或生命体征发生变化，应立即告知医生处理，并准备好止血药物，增加静脉通路。
4.3 胆漏的观察及护理胆漏是LC最常见最严重的并发症之一。凡在手术当天或术后第一天引流胆汁总量大于150ML或术后第一天胆汁总量在100ML以上者，视为胆漏;未放置引流管者，若术后患者出现发热、腹痛、黄疸及腹膜刺激症状，同时腹穿抽出胆汁，或经B超检查发现腹腔及肝下间隙积液则应考虑胆漏.一旦证实并发胆漏应严密观察并及时采取相应的治疗措施。要求绝对卧床3 d～5 d，保持引流管通畅，一般引流液由多到少，可望渐愈。
4.4 黄疸的观察及护理LC后黄疸多因处理胆囊动脉出血或钛夹夹闭胆囊管时错误钳闭胆总管，造成胆总管完全或部分阻塞，或肝功能不全引起，或由于术后胆汁排泄不畅所致。应注意观察胆汁引流的动态变化，患者的皮肤、巩膜是否黄染，是进行性加重还是逐渐减退，要求护理人员仔细观察病情变化，出现异常，及时报告医生。
4.5 腹腔感染的观察及护理引起腹腔感染的常见原因有出血、胆汁外漏入腹腔、术中损伤腹内脏器等。要注意观察患者是否有腹膜炎的变化，有无持续发热，如术后3 d持续高热，伴有腹部胀痛，应考虑有腹腔内感染的可能，配合医生做好护理。
4.6 肩部疼痛的观察及护理肩部疼痛是腹腔镜术后常见的并发症，发生原因可能是由于残留于腹腔内的二氧化碳积聚在膈下间隙，刺激膈神经所引起。肩部酸痛一般较轻微，无需特殊治疗，3 d～5 d能自行消失。
4.7 出院指导LC患者住院时间3 d～8 d，平均5 d可以痊愈出院，出院时嘱患者术后数周内避免剧烈活动，进低脂饮食，禁食刺激性食物。观察腹部体征，如有腹痛等异常情况随时复诊，注意个人卫生，保持皮肤清洁。LC与传统的胆囊切除术相比较，具有“三小一快”的优点：即切口小、损伤小、痛苦小、愈合快，补誉为外科发展史上的一个重要里程碑。术后第1天可进流食、第2天可下床活动，住院时间短，有适应证要求做LC的患者越来越多，我们将在今后的临床实践中不断总结积累经验，使护理工作更加完善。
参考文献：
［1］吴在德，吴肇汉.外科学[M].第六版.北京:人民卫生出版社，2005:11.25 。［2］杨晓晴, 左卫华．腹腔镜胆囊切除术护理体会668例［J］．中外医学研究杂志，2010，8(2)：125-126.。
［3］陈艳玲.腹腔镜手术后病人的护理［J］.中国基层医药杂志，2009，6(16)：86.。［4］周绍碧，任清睿腹腔镜胆囊切除术后胆漏的护理［J］．中国民族民间医药杂志.2010，11(2)：205。.
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