肾性骨病 一、慢性肾脏病引起的肾性骨病是慢性肾衰竭的主要并发症之一，根据骨骼转换速率，肾性骨病可分为4种类型。 1、高转换型骨病以甲状旁腺功能亢进，成骨细胞，破骨细胞增殖活跃及骨小梁周围纤维 化为特性。 2、低转换型骨病包括骨软化和非动力性骨病。 3、混合型骨病由甲状腺功能亢进和骨矿化障碍引起，以类骨质增加髓纤维化共存为特 点。 4、?2-微球蛋白淀粉样变性骨关节病。 二、临床表现： 轻中度骨病患者通常无症状，一旦出现临床症状常提示骨病发展迅速。 1、肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨骼畸形。 2、皮肤瘙痒：钙磷在皮肤沉积所致。 3、转移性钙化和小动脉壁钙化，当钙磷沉积持续升高，血管、肺和关节周围发生钙化，中 小动脉中层钙化致管腔狭窄，阻塞和皮肤坏死等为特征的一种病变，称为中小动脉钙化坏死综合症。 三、治疗与护理 （一）轻度慢性肾衰竭（Ccr 50-80ml/min）肾性骨病的治疗。 1、限制磷的摄入，600-900mg/d 2、给予磷结合剂，碳醋酸钙和醋酸钙0.5-1.0g/餐。 3、监测血清IPTH （二）中度慢性肾衰竭（Ccr25-20ml/min）肾性骨病的治疗。 1、限制磷的摄入。 2、给予磷结合剂。 3、纠正血清IPTH。 4、纠正酸中毒。 5、1，25-（OH）2-D3 0.25ug/d口服。 （三）中度肾衰竭（Ccr<25ml/min）及维持透析肾性骨病的治疗 1、限制磷的摄入。 2、给予钙磷结合剂。 3、监测钙、磷PTH。 4、纠正酸中毒，碳酸氢钠 0.5-1.0ug tid。 5、1，25-（OH）2-D3 0.5-1.0ug/d口服或2-4ug，口服冲击治疗2/W 6、1，25-（OH）2-D3注射液0.5-3.0ug，每次血液透析后静注。 7、低钙透析液1.25-1.5mmol/L? 8、选择高通量，生物相容性好的透析器。 9、甲状旁腺局部注射1，25-（OH）2-D3注射液或无水乙醇。 10、甲状旁腺切除术。 11、骨活检。
血液透析患者肾性骨病的护理体会 王凌霄吴燕吴秀清（510120） 广东省广州市广东省中医院血液净化中心 肾性骨病（ROD）是血液透析患者常见的并发症，与体内钙、磷代谢紊乱，维生素D3代谢障碍，继发甲状旁腺机能亢进以及酸中毒等因素有关。临床表现为骨软化、纤维性骨炎、骨质疏松或骨硬化。患者常感到骨痛，活动时加重，尤其是下肢，严重者可发生骨折和畸形，特别对血液透析患者危害较大。我们通过对45例ROD患者的护理，现将经验总结如下。 1、临床资料 1.1一般资料观察血液透析患者65例，男40例，女25例，年龄36—75（43）岁，病程1—20（9.5）年。其中纤维性骨炎28例，骨软化5例，骨硬化5例，低钙抽搐者31例，骨痛者45例。 1.2常规治疗 1.2.1高周转骨病的治疗调整血钙、磷的水平，使血钙、磷的水平保持在最佳水平是防治肾病骨病的基本措施。高磷（>60mg/dl）和钙磷乘积的增加（>70mg2/dl2）可使心血管钙化和死亡率明显增加。因此，使血磷和钙磷乘积控制在理想水平（分别为3.5~5.5mg/dl和<55 mg2/dl2）十分重要，为此，每日元素钙的摄入量不宜超过2g。理想的磷结合剂应既能降磷，又不诱发高钙血症。 活性维生素D类似物的应用：常用钙三醇[1,25(OH)2D3]和1α
(OH)D3。1α(OH)D3主要经肝脏25-羟化酶的作用转化为1,25(OH)2D3而起作用，钙三醇是活性最强的维生素D代谢物，可直接抑制的合成和分泌，并限制甲状旁腺细胞的生长，钙三醇对继发性甲旁亢的疗效确切，但对不同程度甲旁亢的治疗，钙三醇的剂量、用法各不相同。此外，钙三醇可增加胃肠道对钙磷的吸收和骨钙的动员，治疗过程中常常出现高钙高磷血症，从而需要减少剂量甚至停用钙三醇，以减少心血管及其它软组织钙化的危险。 其它治疗方法：钙敏感受体激动剂的应用、甲状旁腺局部注射1,25(OH)2D3或乙醇等疗法。 1.2.2骨软化症和无力型骨病的治疗主要包括减少铝的摄入，如停止使用磷结合剂，透析中应用反渗水，必要时应用去铁胺治疗等。 2、护理体会 2.1 心理护理：骨矿代谢受机体的精神—内分泌因素影响，良好的精神状态是精神—内分泌功能平衡的保证，因此，要使患者心情愉快，对战胜疾病充满信心。同时向患者宣传肾病常识，认识ROD的危害性，使患者积极配合治疗。 2.2饮食护理 2.2.1适当增加膳食中钙的摄入，提高钙的吸收率，根据血钙的多少来补充钙。建议保证(1100±22.3)mg/d的钙质。常见的富含钙的食品有奶制品、豆制品、部分海产品、蔬菜、水果等。促进食物中钙质的吸收，防止各种影响钙吸收的因素。①摄入适量的优质蛋白质和维生素C有利于钙的吸收。奶中的乳白蛋白、蛋类的白蛋白、骨头里
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组 贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2012年12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、CKD贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄>15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2．评估贫血的频率：(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3期，每6个月至少测量血红蛋白1次；CKD 4~5期，未开始接受透析治疗者，每3~6个月至少测量血红蛋白1次；CKD 5期和透析患者，每1~3个月至少测量血红蛋白1次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每3个月至少检测1次；CKD 5期接受血液透析的患者至少每月检测1次。 健康人群及CKD患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。鉴于CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。 3．评估贫血的实验室指标：(1)全血细胞计数：包括血红蛋白、红细胞指标[包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数、血小板计数；(2)网织红细胞计数；(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度；(4)病情需要时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓病理等项目的检查。 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。若发现临床表现不符合CKD贫血，如三系降低、大细胞性贫血、网织红细胞异常增生，应考虑造血干细胞增殖分化障碍、巨幼红细胞贫血、溶血等其他疾病引起的贫血。可结合实验室检查进一步明确贫血原因，如维生素B12、叶酸检测，骨髓病理检查等。 二、铁剂治疗 铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESA)治疗反应差的主要原因。给予充足的铁补充，不仅可以改善贫血，还可减少ESA的使用剂量，甚至在未使用ESA的情况下也能改善贫血。因此，CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻找导致铁缺乏的原因，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。 1．铁状态的评价及监测频率：(1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。有条件的单位可用网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态
. 4458 .吉林医学2011年7月第32卷第21期 肾性骨病亦称肾性骨营养不良（Renal osteodys-trophy），是一种慢性肾脏疾病所引起的电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调和内分泌腺的功能失常所造成的骨骼损害[1-3]。由于本病临床不多见，影像诊断较困难。笔者收集7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例，分析其X线表现，并与相关的疾病相鉴别，以期提高对本病的影像诊断水平，现将研究结果报告如下。 1 资料与方法 1.1一般资料：选取2002年1月～2009年12月的7年时间中，在我院就诊的临床或病理证实的肾性骨病19例，其中男11例，女8例，年龄10～78岁，中位年龄46岁，其中25岁以下者8例，占4 2.11%。发病时间短者半年，长者5年。所有的病例均作骨骼的X线检查。 1.2 研究方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。 1.3 统计学方法：采用Microsoft Excel建立数据库进行统计分析。 2 结果 2.1 病因分类：病因有两种：肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。本次研究中，肾小球患者性骨营养性肾性骨病不良14例，分别为慢性肾盂肾炎7例，下尿路梗阻伴肾盂积水2例，慢性肾炎5例。肾小管性骨营养不良性肾性骨病5例，分别为肾小管性酸中毒2例，抗Vit D佝偻病2例和Fanconi氏综合征1例。 2.2 临床表现：全身症状为多数有水肿、少尿、腹水、酸中毒、血压增高等；骨骼症状为腕踝肿大、鸡胸、膝内（外）翻、串珠肋、驼背等。 2.3 X线影像学表现：①骨骼变形。共计10例，以两髋、两膝、两踝呈内翻或外翻畸形多见。脊柱变形2例，骨盆变形5例，下肢骨关节变形3例；②骨质疏松。共计14例，其中轻度5例，重度9例。轻度主要反映在负重骨骼，重度者常蔓延到身体其他骨骼，但颅骨受累少；③骨质硬化。共计6例，其中椎体1例，长骨2例，骨盆3例。影像学观察的表现为：骨皮质和骨小梁增厚变粗，互相融合，呈局部的骨质增白区；④病理性骨折。共计3例，其中肋骨、股骨和腓骨远段各1例；⑤软组织钙化。共计3例，观察可见于肾实质内近肾盏旁，呈散小点状钙化和骨关节周围软组织钙化；⑥骨囊状透光区。共计4例，其中3例见于髂骨，1例见于胫骨近端。可看到囊状透光区边缘锐利，透光区多为单发；⑦假骨折线。共计8例，常为多发性，几乎两侧对称，出现部位：耻骨支4例，胫骨、股骨颈和肋骨各2例；⑧长骨干骺端的改变。先期钙化带密度减低9例，消失6例。干骺端与骨骺距离增加3例。干骺端扩大成杯口状，呈毛刷状改变2例。 3 讨论 肾性骨病可分为肾小球性骨营养不良和肾小管性骨营养不良。肾小球性骨营养不良性肾性骨病多发于持久存在的尿毒症肾病患者，包括多囊肾、高血压肾病、下尿路梗阻引起的肾盂积水或肾盂肾炎、肾小球肾炎、肾病综合征等，其X线的表现为“以骨质软化症或佝偻病为主，常伴纤维性骨炎、软组织钙化和骨质硬化”。肾小管性骨营养不良性肾性骨病则多由先天性肾小管功能缺陷引起，包括近曲及远曲肾小管病变，其X线的表现为“以骨软化、佝偻病为主，很少发生纤维囊性骨炎和骨硬化”[4-6]。 由于肾性骨病常伴继发性甲状旁腺功能亢进症，故应与原发性甲状旁腺功能亢进症鉴别。鉴别要点如下：①原发性甲旁亢与肾性骨病均可出现骨膜下骨吸收。但前者以指骨骨膜下吸收最常见，X诊断片中可以看到花边或毛刺样。后者表现以长骨干骺端显著，伴病理骨折或骨骺滑脱；②原发性甲旁亢几乎不会出现佝偻病及假骨折线，而肾性骨病的基本表现为佝偻病和骨质软化症，而且常伴假骨折线；③原发性甲旁亢的硬化较少见，肾性骨病骨硬化较多见；④原发性甲旁亢常表现为多发囊性纤维骨炎改变，肾性骨病出现时常为单房性、边缘模糊。 临床研究表明，肾性骨病患者出现典型X线表现时，大多已属晚期[7]。因此，对怀疑此病的患者要及早进行CT及MRI检查。在以上基础上，结合临床生化检查，对肾性骨病的进行准确的诊断。 4 参考文献 [1] 陈炽贤.实用放射学[M].北京:人民卫生出版社,2005:1003. [2] 徐爱德.骨关节疾病影像学[M].济南:山东科学技术出版社,2002:433. [3] 王云钊.中华影像医学骨肌系统卷[M].北京:人民卫生出版社,2002:416. [4] 白人驹,张云亭,冯敢生,等.内分泌疾病[M].北京:人民卫生出版社,2003:190. [5] 邱维强.肾性骨病诊断与治疗研究进展[J].临床荟萃,2001, 16(1):33. [6] 王立兴,朱吉高,刘娟.肾性骨病的影像诊断分析[J].广西中医学院学报,2010,13(1):34. [7] 李春生,胡元明.慢性肾功能衰竭肾性骨病的影像学表现[J].医用放射技术杂志,2004,1(1):40. [收稿日期：2011-06-21 编校：杨宇] 肾性骨病的影像诊断 王家芳（贵州航天医院放射科，贵州遵义 563003） ［摘 要］ 目的：结合临床实践经验，探讨肾性骨病的影像诊断标准。方法：收集整理7年来经临床或病理证实的肾性骨病19例患者的病例资料，总结病因，临床表现并分析其X线表现，总结其影像诊断特征，并与相关的疾病相鉴别。结果：骨骼变形10例，骨质疏松14例，骨质硬化6例，病理性骨折3例，软组织钙化3例，骨囊状透光区4例，假骨折线8例，长骨干骺端的改变7例。结论：肾性骨病的影像学表现具有显著的特征，认真分析患者X线检查的结果，并且结合临床，与相关的疾病相鉴别，有利于提高该病的诊断水平。 ［关键词］ 肾性骨病；影像诊断；X线诊断
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 主讲人：雷清凤主任医师 地点：肾内二区医生办公室 参加人员：肾内二区全体医护人员 讲课时间：2013年12月18日 贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2012 年 12 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、CKD 贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄>15 岁，男性血红蛋白 <130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断 CKD 贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2．评估贫血的频率： (1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3 期，每 6 个月至少测量血红蛋白 1 次； CKD 4~5 期，未开始接受透析治疗者，每 3~6 个月至少测量血红蛋白 1 次；CKD 5 期和透析患者，每 1~3 个月至少测量血红蛋白 1 次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5 期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次。健康人群及 CKD 患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。鉴于 CKD 患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。 3．评估贫血的实验室指标：(1)全血细胞计数：包括血红蛋白、红细胞指标[包括平均 红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数、血小板计数； (2)网织红细胞计数； (3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋