一绪论
老年病学：Geriatrics:研究人类衰老原因、规律、特征、机制,探讨延缓衰老对策，衰老与老年病相关性,老年人常见病与多发病防治理论与实践的综合性临床医学学科生物学
●衰老（bio-senescence) ：成熟期身体各系统器官生理、代谢及形态逐步出现生物学
效应降低
●预后：对疾病未来进展和结局预先估计
1．老年人疾病的临床特点
a起病缓慢b变化迅速c发病方式特别d表现不典型e多种疾病并存f易出现并发症2.中国人口老龄化特征
a绝对人数多︰国内人口10.97%，约世界老年人口20%
b人口老龄化速度快︰65岁以上人群增长快c高龄人口增长速度快d地区发展不平衡e城乡倒置农村高于城市，不同于发达国家f女性多于男性，尤其高龄女性
3老年病的治疗特点
a依从性差b用药种类多c治疗矛盾多d疗效反应不一e药物不良反应多f手术危险性大
4 老年人用药原则
a受益原则b少种类原则c小剂量原则d 择时原则e 暂停原则f及时停药原则
6影响预后因素：疾病自然史、有关自然因素、有关人为因素
7预后范围：治愈、缓解、复发、迁延、恶化、致残、并发症、死亡
8 预后特点：治愈率低，致残率高，死亡率高
二老年性肺炎
老年肺炎是指由各种因素引起的老年人肺实质炎症。常用pneumonia,后者用pneumonitis
老年人肺炎的高危因素主要有：流行性感冒，长期吸烟，慢性阻塞性肺病，充血性心衰，脑血管病，癌症，糖尿病，营养不良等
其中最重要的因素是流行性感冒
早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施。
抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药，主张降阶梯疗法
1发病机制
呼吸系统生理和功能改变---呼吸道防御能力↓
a 肺通气功能下降
b 气管支气管粘液纤毛功能下降c吞咽与声门常不协调
老年人免疫功能减退
口咽部定植菌增加、活跃
上呼吸道寄生菌的吸入是肺部感染的主要途径
2老年人肺炎临床特点
*多发生于基础疾病之上
*起病隐袭、临床症状多不典型
*非呼吸道症状有时却较为突出
*常有神经系统症状，如：意识状态下降、活
动能力降低等
*肺炎易被其他疾病表现所掩盖
3怎样才能提高老年肺炎的早期诊断率？
新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛 发热
肺实变体征和（或）湿性罗音
WBC＞10X109/L或＜10X109/L伴或不伴有核左移
胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液 以上1~4项中任何一项加第五项
除外肺结核、肺肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等
4老年人肺炎的鉴别诊断
其他
?肺性脑病者出现精神神经症状时，应与精神病、脑血管病相鉴别
?有胸痛、气急、咳嗽、咯血者，应与肺栓塞鉴别
心衰
a当两肺满布湿性罗音时，需与左心衰相鉴别
b左心衰者一般有相应心脏疾病史，两肺罗音随体位而变化，往往经利尿治疗有效
肺栓塞引起周围肺野的节段性均匀的浸润
肺癌
a中央型肺癌合并阻塞性肺炎时往往误诊为一般肺炎
b这类肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺叶反复发作，并易发生肺不张
c胸部CT可发现相应的叶支气管阻塞，并可能有纵隔淋巴结肿大、胸水等
d痰找肿瘤细胞常阳性，纤支镜检查可发现新生物，活检阳性
肺结核
a尤其是干酪性肺炎，临床上表现为高热、咳嗽、乏力及全身中毒症状，X线显示肺部大片浸润影，易与大叶性肺炎混淆
b干酪性肺炎全身中毒症状更重，X线阴影密度高，且不均匀，抗炎治疗无效
c可通过PPD、痰查结核杆菌或痰结核杆菌培养等明确诊断
肺不张引起肺泡浸润
6.胸部X线对肺炎诊断极为重要
*肺内出现新的浸润灶即可诊断
*以小叶性或支气管肺炎居多，约占80%，以下肺野多见
* X线检查可提供诊断和鉴别诊断的依据
肺CT能提供更详细肺部浸润的信息
7老年肺炎易患因素
A呼吸器官功能减退b口腔细菌负荷较大c存在多种基础疾病d吞咽障碍
8老年肺炎治疗原则
?早期诊断，早期支持治疗和有效的抗生素治疗，是最好的措施
基本原则：a支持治疗b抗菌治疗c痰液引流d免疫治疗e呼吸治疗（吸氧和机械通气）一般方法：注意饮食与营养、适当活动或卧床休息b吸氧c纠正水、电解质紊乱d重症者应予生命体征监护
抗生素使用原则：早期，足量，针对病原菌选药，重症者联合用药主张降阶梯疗法.
?抗生素应用必须考虑年龄与生理功能的改变以及基础疾病等因素
?氨基糖甙类尽可能少用或不用，喹诺酮类慎用
三．胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease ,GERD）是消化系统常见疾病，老年人发病率相对较高，由此引起的老年吸入性肺炎近年来受到广泛关注
临床特点
多有咳嗽、中低热、气短
咳嗽于夜间明显，常有夜间咳醒
多有呃气、咽喉部灼热症状
肺部可闻及粘性湿罗音（一侧或两侧肺）
X线表现以肺间质性炎症为主
四老年人消化系统疾病
?组织学上的显著改变是全身各主要脏器都出现重量减轻、体积缩小－－原因是实质细胞数目明显减少
?消化系统变化表现在：胃肠运动功能减弱和分泌功能减退
1.临床表现
a消化不良症状：上腹部不适，隐痛，恶心，呕吐，腹饱胀，嗳气，烧心，反酸，食欲减退b无特异性，与功能性消化不良症状类似c多数症状轻微d发生率25%
2老年人消化性溃疡的特点
a临床表现不典型b病程迁延、复发率高c并发症多而严重d伴随疾病多e死亡率高
3.NSAID溃疡的预防
a立即停用NSAID，常规剂量及疗程PPI
b情况不允许时可换用特异性COX2抑制剂
c不能停用NSAIDs，常规选用PPI（H2RA效果差）
d同时检测HP，并根除
e溃疡愈合后,如不能停用NSAID，常规选用PPI或米索前列醇
五骨质疏松
骨骼的吸收与重塑分为：吸收期，反转期，形成期，静寂期
1..骨质疏松：一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。
2包括骨量减少，骨微结构退变，骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，对载荷承受力降低而易于发生微细骨折或完全骨折。
3.主要症状
疼痛脊柱变形骨折
4骨质疏松的影响
a活动能力下降b活动减少引起更多的骨量丢失c腹部压迫、食欲减退d肺功能减退e 睡眠失调f寿命缩短g自尊丧失
5骨质疏松症的治疗目标
a解除各种急、慢性骨痛b预防骨折发生:提高骨强度,避免跌倒和损伤c改善骨质量，纠正异常骨重建
3.诊断标准
骨质疏松症的诊断标准
值
-1
~
-2.5
六老年病高血压
?假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动脉粥样硬化明显，变硬的肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所获得的血压明显高于动脉内实际压力，一般可高30～80mmHg。
在年龄≥65岁的老年人群中，持续或三次非同日坐位血压测量收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg；若收缩压≥140mmHg及舒张压<90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期.
1.餐后低血压：a进餐2小时内收缩压下降≥20%b或餐前收缩压≥100mmHg 而餐后收缩压＜90mmHgc或餐后血压下降幅度未达到上述标准，但出现头晕、晕厥等相应症状.餐后低血压机制：餐后内脏血流灌注增加,压力感受器敏感性降低,餐后交感神经张力不足2与高血压有关的并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功能衰竭、主动脉夹层等。
与加速的动脉粥样硬化有关的：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等
3> 80岁的老年人高血压治疗目标血压：DBP>80mmHg，SBP在140~160mm Hg间
1老年高血压的发病机制
?（一）大动脉顺应性降低
?（二）外周血管阻力升高
?（三）细胞外容量增加
?（四）压力感受器敏感性减退
?（五）其他老年期易患因素
2老年高血压的临床特点
?（一）单纯收缩期高血压多见
?（二）易发生体位性低血压
?（三）血压波动大
?（四）脉压差较大
?（五）并发症多严重
?（六）存在假性高血压
3如何区别真假性高血压
真性
年龄≥65岁，
符合高血压诊断标准
除外假性高血压与继发性高血压
4高血压的诊断要点
?定期测压
?区分真假高血压
?排除继发性高血压（如肾动脉硬化等）
?评估病情
5高血压的治疗原则
?个体化
?始剂量小
?缓慢降压
?副作用小
?服法简单
6老年高血压的治疗目的：通过降压治疗使高血压患者的血压达标，以期最大限度的降低心血管并发病和死亡的总危险。
老年高血压的治疗目标：a老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下，如能耐受，还可进一步降低
b伴心衰、慢性肾脏疾病、糖尿病的老年人：血压控制在130/80mmHg以下
c避免舒张压过低（<70mmHg)
7老年人高血压的药物治疗原则
a小剂量开始用药b联合用药原则c治疗个体化原则d应用长效制剂：24小时谷峰比>50%
老年高血压常用药物
七老年人用药
药物不良反应(ADR)：在正常药物用法、用量情况下出现与治疗目的无关的有害反应
1.老年人ADR的临床特点
?表现特殊
精神错乱、跌倒、晕厥、大小便失禁、运动失调
与老年病常见症状相似
与老年人原有疾病相似
容易漏诊、误诊
?死亡率高
老年人占总人口10%，占ADR致死病例50%
老年人ADR致死率高，是ADR主要受害者
?老年人生理、疾病特点与药物作用的关系
2老年人药代动力学特点
（吸收、分布、代谢和排泄）
吸收(absorption)
?胃粘膜萎缩，胃酸降低
?胃肠血流下降
?胃肠道吸收表面积因细胞减少而下降
?胃肠排空减慢
?以上因素造成药物吸收可能下降，或无改变，但易出现胃肠道不良反应
?主动转运吸收的药物随增龄而降低
葡萄糖、维生素B1、维生素B12、钙和铁等
老年人药物吸收所需的载体和酶活性降低
分布(distribution)
影响药物分布的因素
?血流量
?机体的组分
?体液PH值
?与组织和血浆蛋白结合率
代谢(metabolism)
肝脏重量，功能性肝细胞数，肝血流，蛋白合成功能都下降，使得经肝代谢的药物在体内存留时间上升。
排泄(excretion)
肾重量，肾小球细胞数，肾小管上皮细胞数的减少，肾动脉硬化引起的肾血流减少，从而使肾药物排泄能力降低
4如何提高老年人用药依从性
?加强健康教育
?简化治疗方案
?帮助建立服药提醒装置
?建立家庭治疗机制
?加强督导和随访
5老年人用药原则
一. 受益原则
?要有明确的适应证
?选择疗效确切而副作用小的药物--近期
G-杆菌感染三代头孢或喹诺酮
?用药的受益/风险比值应大于1--远期
无器质性心脏病、无血流动力学障碍的心律失常
猝死可能性小，长期抗心律失常可能增加死亡率
二. 少种类原则
?用药多是引起ADR的主要因素
在同一时间内用药种类越多,发生副作用的机会越多
ADR与用药的种类呈正相关
≤5种药物ADR 4.2% ≥5种药物ADR 27% ≥16种药物ADR 54%
?控制用药种类，就能减少ADR
?有学者提出“五种药物原则”
三. 小剂量原则
四. 择时原则
选择最合适的用药时间进行治疗，以最大限度的发挥药物作用
把毒副作用降到最低
五. 暂停原则
?一旦发生任何新的症状，包括躯体、认识或情感，应考虑药物不良反应或病情进展
?当怀疑药物不良反应时，在监护下停药一段时间
如减量或停药后症状好转或消失，即表明为ADR
?暂停用药是现代老年病学中最简单、最有效的干预措施之一
六. 及时停药原则
?立即停药
感染性疾病经抗生素治疗后，病情好转、体温正常3~5天
一些镇痛等对症治疗的药物，症状消失后停药
?疗程结束时停药
抑郁症、甲状腺机能亢进、癫痫等疾病
为避免病情复发，继续巩固治疗一段时间，疗程结束时停药
?长期用药
高血压病、慢性心衰、糖尿病、帕金森病、甲状腺功能低下
八衰老
1.衰老的特征
●1累积性
●普遍性
●渐进性
●内生性
●危害性
●隐蔽性
●可逆性
2.健康的四大基石
●合理膳食
●适当运动
●戒烟限酒
●心理平衡
九糖尿病
●老年糖尿病(senile diabetes mellitus )是指年龄在65岁以上的糖尿病患者，其中一部
分病人是在65岁以后发病的，另一部分是在65岁以前发病、以后进入该年龄组的患者
2．a足部皮肤大泡b肾乳头坏死c糖尿病性神经病性恶病质d糖尿病性肌萎缩e恶性外耳炎f肩关节疼痛g认知能力下降
3．老年综合症是指多种疾病或原因造成的老年人的同一种临床表现或者出现的问题。如：跌倒—由感官障碍、中枢神经疾病、骨骼肌肉疾病、代谢障碍、各种急性疾病、精神疾患、多重用药以及环境因素等所致