2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南
（完整中文版）
2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。
第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制
高血压
1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压
≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明）
2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明）
3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在
140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值）
4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。
5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。
6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。
血脂异常
1.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C≥100mg/dL、有或无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐：与2013年ACC/AHA胆固醇指南一致）
2.在动脉粥样硬化源性缺血性卒中或TIA患者中，若LDL-C＜100mg/dL、无其他临床ASCVD证据，推荐接受高强度他汀治疗，以减少卒中和心血管事件（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐：与
2013ACC/AHA胆固醇指南一致，但LDL-C＜100mg/dL时证据水平级别较低）
3.缺血性卒中或TIA伴有其他ASCVD患者，需根据2013年ACC/AHA血脂指南，采用其他方式干预，包括生活方式改变、饮食和用药建议（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议，与2013ACC/AHA胆固醇指南一致）
糖代谢紊乱
1.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。由于急性疾病可能暂时扰乱血糖检测，因此，应根据临床判断和认识选择检测方法和时机。一般来说，在临床事件发生后立即检测HbA1c可能比其他筛选测试更准确（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
2.卒中或TIA患者，如有糖尿病，推荐用现有的指南进行血糖控制和心血管风险因素管理（Ⅰ类，B 级证据）。
肥胖
1.所有TIA或卒中患者均应使用BMI进行肥胖的筛查（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
2.尽管减重对心血管危险因素有确切的获益，然而，减重对近期发生TIA或缺血性卒中的肥胖患者的益处并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
代谢综合征
1.目前，卒中后筛查代谢综合征的意义尚未证实（Ⅱb类，C级证据）。
2.如果患者筛查后发现有代谢综合征，处理措施应当包括劝说改变生活方式（饮食、锻炼和减重），以减少血管疾病风险（Ⅰ类，C级证据）。
3.代谢综合征患者的预防措施应当包括合理治疗综合征的各个成分，它们也是卒中危险因素，特别是脂代谢紊乱和高血压（Ⅰ类，A级证据）。
缺乏体力活动
1．缺血性卒中或TIA患者，如能参加体力活动，可以考虑至少每周1～3次、每次40min的中-强度有氧运动，即前者达到出汗或明显增加心率的程度（例如快走、蹬健身脚踏车），后者如慢跑，以减少卒中风险因素（Ⅱa类，C级证据）。（修订的建议）
2．对于有能力且愿意增加体力活动者，可推荐一项全方位的、行为导向项目（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
3．对于缺血性卒中后残疾的患者，可以考虑由医疗保健专家（如理疗师或心脏康复专家）指导，至少在运动计划开始时要接受指导（Ⅱb类，C级证据）。
营养
1.对有缺血性卒中或TIA史的患者通过营养评估，判断营养过剩或营养不良是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
2.对于有缺血性卒中或TIA史的营养不良患者应进行营养咨询（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）
3.不推荐常规补充某种维生素或复合维生素（Ⅲ类，A级证据）。（新推荐）
4.对有卒中或TIA史的患者，建议减少钠盐摄入，每天低于2.4g，进一步降低至1.5g/天也是合理的，且与血压降至更低相关（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
5.对有卒中或TIA史的患者，建议地中海饮食，强调：蔬菜、水果、全谷类、低脂乳制品、禽类、鱼类、豆类、橄榄油和坚果，并限制糖类和红肉的摄入（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
睡眠呼吸暂停
1.由于缺血性卒中或TIA患者发生睡眠呼吸暂停的比例较高，且有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中和TIA人群应进行睡眠呼吸暂停的检测（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）
2.由于有证据显示对睡眠呼吸暂停的治疗可改善预后，因此，缺血性卒中或TIA合并睡眠呼吸暂停的患者应接受持续气道正压通气治疗（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）
戒烟
1.卒中或TIA患者，如有吸烟史，医疗保健提供者应当强烈建议其戒烟（Ⅰ类，C级证据）。
2.缺血性卒中或TIA患者避免环境性（被动）吸烟是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
3.戒烟指导、尼古丁产品和口服戒烟药有助于吸烟者戒烟（Ⅰ类，A级证据）。
饮酒
1.缺血性卒中、TIA或出血性卒中患者，如为重度饮酒者，应当停止或减少酒精摄入（Ⅰ类，C级证据）。
2.轻到中度的酒精摄入（男性每天不超过2杯，非妊娠女性每天不超过1杯）可能是合理的；不应劝说不饮酒者开始饮酒（Ⅱb类，B级证据）。
第二部分：大动脉粥样硬化性卒中患者介入治疗
颅外颈动脉疾病
1.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（70％～99％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA（Ⅰ类，A级证据）。
2.对于近期发生TIA或6个月内发生缺血性卒中合并同侧中度（50％～69％）颈动脉狭窄的患者，如果预计围手术期患病率和病死率风险＜6％，推荐进行CEA，取决于患者人口学特征，例如年龄、性别以及并存疾病（Ⅰ类，B级证据）。
3.当狭窄程度＜50％时，无颈动脉再通指征（无论CEA或CAS）（Ⅲ类，A级证据）。
4.当TIA或卒中患者有行CEA指征时，如果无早期再通禁忌证，在两周内进行手术是合理的，而非延迟手术（Ⅱa类，B级证据）。
5.对于有症状且具有平均或较低的血管内操作并发症风险的患者，当颈内动脉腔直径狭窄程度经非侵袭性影像检查＞70%或导管成像检查为＞50%，且预计围操作期卒中或死亡率＜6%时，CAS可作为CEA 的替代方案（IIa类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由I类改为IIa类）
6.在对CAS和CEA进行治疗选择时，考虑患者年龄是合理的。对于高龄患者（如70岁或以上），与CAS相比，CEA与较好的预后相关，尤其当动脉解剖不利于开展血管内介入治疗时。对于较年轻患者，在围操作期并发症风险（如卒中、心梗或死亡）和同侧发生卒中的长期风险上，CAS与CEA是相当的（IIa;类，B级证据）。（新推荐）
7.对于症状性严重狭窄（＞70％）患者，当狭窄超出手术所能及、内科情况大大增加手术风险或存在其他特殊情况，例如放射诱导的血管狭窄或CEA后再狭窄，可以考虑行CAS（Ⅱa类，B级证据）。（修订的建议）
8.对于有症状的患者，在以上情况下施行CAS和CEA时，操作者应控制围操作期卒中和死亡率＜6%，这与对比CEA和药物治疗的研究中和最近的观察性研究中观察到的相似（I类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）
9.长期常规采用颈动脉双功能超声进行颅外颈动脉循环成像的随访并不推荐（III类，B级证据）。（新推荐）
10.对于症状性颅外颈动脉闭塞患者，不推荐常规进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，A级证据）。
11.对于同侧颈动脉远端狭窄或闭塞（手术达不到）或midcervical颈动脉闭塞的患者，在接受最佳药物治疗之后，当缺血性症状复发或进展时，EC/IC旁路手术的益处值得考虑（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
12.在本指南其他地方论述的最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者（Ⅰ类，B级证据）。
颅外椎基底动脉病变
1.常规预防措施包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期有症状性椎动脉狭窄的患者（Ⅰ类，C级证据）。
2.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗（Ⅱb类，C级证据）。
3.颅外椎动脉狭窄患者，尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑手术治疗（Ⅱb类，C 级证据）。
颅内动脉粥样硬化
1.对由颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，推荐使用阿司匹林325mg/d而非华法林（Ⅰ类，B级证据）。
2.对于由颅内大动脉重度狭窄(70%–99%)导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）
3.对于由颅内大动脉狭窄(50%–99%)导致的卒中或TIA患者，单用氯吡格雷、阿司匹林和双嘧达莫联用或单用西洛他唑的证据尚不充分（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于由颅内大动脉狭窄（50%~99%）导致的卒中或TIA患者，推荐SBP＜140/90mmHg和高强度他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：血脂推荐同2013年ACC/AHA血脂指南一致，推荐类别由IIa类改为I类）
5.对于由颅内大动脉中度狭窄50%~69%导致的卒中或TIA患者，考虑到药物治疗较低的卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，故血管造影术或支架治疗并不推荐（Ⅲ类，B级证据）。（新推荐）
6.对于由颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的卒中或TIA患者，Wingspan支架不作为起始治疗的推荐，甚至对于卒中或TIA发作时正接受抗栓药物治疗的患者亦如此（Ⅲ类，B级证据）。（新推荐）
7.对于由颅内大动脉重度狭窄（70%~99%）导致的卒中或TIA患者，单用血管造影术或除Wingspan 支架外的其他支架治疗的作用尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：狭窄程度从50%~99%改为70%~99%）
8.对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接受阿司匹林和氯吡格雷联合治疗、SBP＜140mmHg 和高强度他汀治疗后仍复发的TIA或卒中患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
9.对于颅内大动脉重度狭窄（70%~99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或Wingspan支架或其他支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
10.对由于颅内大动脉狭窄50％～99％导致的卒中或TIA患者，不推荐进行EC/IC旁路手术（Ⅲ类，B级证据）。
第三部分：心源性栓塞的药物治疗
房颤
1.无其他明显病因的急性缺血性卒中或TIA患者，建议在发病6个月之内对其进行为期1个月左右的心律监测，以明确是否存在房颤（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
2.对于伴有阵发性或永久性非瓣膜性房颤患者，阿哌沙班（Ⅰ类，A级证据）、维生素K拮抗剂（VKA）（Ⅰ类，A级证据）和达比加群（Ⅰ类，B级证据）均可用于预防卒中复发。若患者已在服用VKA治疗，应根据患者所存在的危险因素、药品价格、耐受性、患者意愿、可能存在的药物相互作用以及其他临床特征（肾功能、既往INR控制情况）选择适宜的抗血栓药物。（修订的建议：1.有关阿哌沙班和达比加群的新推荐；2.有关药物选择的新文字）
3.非瓣膜性房颤患者选用利伐沙班预防卒中复发是合理的（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐）
4.对于缺血性卒中或TIA患者，不推荐联合应用口服抗凝剂（如华法林或一种新型抗凝药）与抗血小板药物。但若患者合并临床冠状动脉疾病（特别是急性冠脉综合征或置入冠状动脉支架后）可以考虑联合用药（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
5.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，若不能接受口服抗凝药物治疗，推荐应用阿司匹林单药治疗（Ⅰ类，A级证据）。在阿司匹林治疗基础上加用氯吡格雷也可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：1.从2011年指南文字中改写；2.推荐类别由Ⅲ类改为Ⅱb类）
6.多数伴有房颤的卒中或TIA患者，应在发病14天内启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐）
7.若患者出血风险较高（如大面积脑梗死、出血性转化、未予控制的高血压、或出血倾向），可以考虑在14天之后再启动口服抗凝药物治疗（Ⅱa类，B级证据）。（新推荐）
8.伴有房颤的缺血性卒中或TIA患者，应用WATCHMAN设备进行左心耳封堵的价值尚不明确（Ⅱb 类，B级证据）。（新推荐）
9.对于伴有阵发性（间歇性）或持续性房颤的卒中或TIA患者，推荐应用维生素K拮抗药进行抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，A级证据）。
10.需要暂时中断口服抗凝药的卒中高危（3个月内发生过卒中或TIA、CHADS2评分5-6分、机械瓣膜置换或患有风湿性瓣膜病）房颤患者，采用皮下注射LMWH作为过渡治疗是合理的（Ⅱa类，C级证据）。
急性MI和左心室血栓
1.缺血性卒中或TIA患者出现急性前壁ST段抬高型心肌梗死，并有超声心动图或其他心脏影像检查显示无明显左室附壁血栓形成但有前间壁无运动或异常运动，考虑应用VKA治疗（目标INR值为
2.5；范围：2.0-
3.0）3个月（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
2.缺血性卒中或TIA患者，出现急性心肌梗死伴左室附壁血栓形成、前壁或心尖部室壁运动异常及左室射血分数＜40%，但由于非出血性不良事件而不能耐受VKA时，应考虑阿哌沙班、低分子肝素（LMWH）、达比加群或利伐沙班替代VKA治疗3个月，以预防卒中或TIA复发（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
3.对于超声心动图或其他心脏成像技术发现急性MI并发左心室附壁血栓形成的缺血性卒中或TIA患者，应给予至少3个月的口服抗凝治疗（目标INR值为2.5，范围2.0-3.0）（I类，B级证据）。
心肌病
1.窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，超声心动图或其他心脏影像检查证实左房或左室血栓形成，推荐使用VKA抗凝治疗至少3个月（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
2.对于置入人工左室辅助装置的缺血性卒中或TIA患者，无主要禁忌症时（如活动性胃肠道出血），应用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-
3.0）是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
3.对于窦性心律的缺血性卒中或TIA患者，伴有扩张型心肌病（左室射血分数≤35%）、限制性心肌病或人工左室辅助装置同时因非出血性不良事件而不能耐受VKA治疗时，与VKA治疗相比，应用阿哌沙班、达比加群或利伐沙班预防卒中复发的获益尚未得到证实（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于既往有卒中或TIA史、收缩功能减退（LVEF≤35％）但窦性心律的心肌病患者，服用华法林的益处尚未得到证实（Ⅱb类，B级证据）。
5.对于既往有缺血性卒中或TIA史的心肌病患者，可考虑服用华法林（INR2.0-3.0）、阿司匹林
（81mg/d）、氯吡格雷（75mg/d）或阿司匹林（25mg，2次/d）+缓释型双嘧达莫（200mg，2次/d）联合应用以预防复发性缺血事件（Ⅱb类，B级证据）。
瓣膜性心脏病
1.对于有风湿性二尖瓣疾病和房颤的缺血性卒中或TIA患者，推荐长期应用VKA治疗（目标INR值为
2.5；范围：2.0-
3.0）（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：1.无房颤患者不包括在内；2.推荐类别由2011年的Ⅱa类改为Ⅰ类）
2.对于有风湿性二尖瓣疾病但无房颤或其他可能病因（如颈动脉狭窄）的缺血性卒中或TIA患者，考虑长期使用VKA治疗（目标INR值为2.5；范围：2.0-
3.0）替代抗血小板治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐，重点在无房颤患者）
3.对于有风湿性二尖瓣疾病的缺血性卒中或TIA患者，在足量VKA治疗的基础上，可考虑联合阿司匹林治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于有局部主动脉弓或非风湿性二尖瓣疾病，但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由Ⅱb类改为I类）
5.对于有二尖瓣环钙化但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由Ⅱb类改为I类）
6.对于有二尖瓣脱垂但无房颤或其他抗凝指征的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，C级证据）。（修订的建议：1.更改了2011年指南中的文字措词；2.推荐类别由Ⅱb类改为I类）
7.避免增高出血风险，不应在华法林治疗基础上常规加用抗血小板药（Ⅲ级推荐，C级证据）。
人工心脏瓣膜
1.对于使用人工主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为
2.5；范围：2.0-
3.0）（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：修改文字，重点在主动脉瓣）
2.对于使用人工二尖瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，推荐VKA治疗（目标INR值为
3.0；范围：2.5-3.5）（Ⅰ类，C级证据）。（1.新推荐，重点在二尖瓣；2.修改了二尖瓣的INR目标值）
3.对于使用人工二尖瓣或主动脉瓣且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如患者不存在较高出血风险，推荐在VKA治疗的基础上联合应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）
4.对于使用生物主动脉瓣或二尖瓣膜，且使用前曾发生缺血性卒中或TIA的患者，如瓣膜置换3-6个月后无其他抗凝指征，推荐长期应用阿司匹林75-100mg/天（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
5.对于在接受充分口服抗凝治疗期间仍发生缺血性卒中或全身性栓塞的机械人工瓣膜患者，如无出血高危风险（如出血病史、静脉曲张或会增高出血风险的其他已知血管异常凝血功能障碍），在口服抗凝治疗基础上加用阿司匹林（75-100mg/d）并维持目标INR值为3.0（范围：2.5-3.5）是合理的（IIa类，B级证据）。
6.对于存在生物人工瓣膜的缺血性卒中或TIA患者，如无血栓栓塞的其他来源，可考虑应用华法林进行抗凝治疗（INR值范围：2.0-3.0）（Ⅱb类，C级证据）。
第四部分：非心源性卒中/TIA的抗栓治疗
1.缺血性小卒中/TIA患者发病24h内，可启动阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板治疗，持续用药90天（Ⅱb类，B级证据）。（新推荐）
2.有缺血性卒中/TIA、房颤和冠心病史患者，在VKA治疗基础上加用抗血小板治疗用以降低缺血性心脑血管事件的获益尚未确定（Ⅱb类，C级证据）。不稳定性心绞痛和冠状动脉支架置入患者或为VKD 联合双联抗血小板治疗的适用人群。（新推荐）
3.对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而非口服抗凝治疗来降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I类，A级证据）。
4.阿司匹林（50-325mg/d）单药治疗（I类，A级证据）、阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d联合应用（I类，B级证据）以及氯吡格雷（75mg）单药治疗（IIa类，B级证据）都是初始治疗的合理选择。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择。
5.在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增高出血风险，不推荐常规用于缺血性卒中或TIA后的二级预防（Ⅲ类，A级证据）。
6.对阿司匹林过敏的患者，应用氯吡格雷是合理的（IIa级推荐，C级证据）。
7.对于在服用阿司匹林期间仍发生缺血性卒中的患者，尚无证据表明增大阿司匹林剂量能提供额外的益处。尽管常常会考虑替代性抗血小板药，但在接受阿司匹林治疗期间仍发生缺血事件的患者中，尚未对单药治疗或联合治疗进行过研究（IIb级推荐，C级证据）。
第五部分：其他特定情况卒中患者的建议
主动脉弓粥样硬化斑块
1.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。（新推荐）
2.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，推荐给予他汀治疗（Ⅰ类，B级证据）。（新推荐）
3.伴有主动脉弓粥样硬化斑块证据的缺血性卒中/TIA患者，与抗血小板治疗相比，采用华法林抗凝治疗的疗效未知（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.不建议通过外科主动脉弓斑块切除术用以卒中的二级预防（Ⅲ类，C级证据）。（新推荐）
动脉夹层
1.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行3～6个月的抗栓治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
2.与抗凝相比，抗血小板治疗对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者的相对有效性未知。（Ⅱb类，B级证据）。
3.对于有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑血管内治疗（支架）（Ⅱb类，C级证据）。
4.有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗（Ⅱb类，C级证据）。
卵圆孔未闭
1.对于有PFO的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
2.缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如未接受抗凝治疗，可予抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）
3.缺血性卒中/TIA患者，若伴卵圆孔未闭且为静脉来源的栓塞，则具备抗凝治疗指征，还需参照卒中特征（Ⅰ类，A级证据）。当存在抗凝治疗的禁忌症时，也可考虑置入下腔静脉过滤器（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
4.对于原因不明的缺血性卒中/TIA伴卵圆孔未闭患者，如无深静脉血栓证据，不建议行卵圆孔未闭封堵术（Ⅲ类，A级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIb类改为Ⅲ类）
5.并存卵圆孔未闭和深静脉血栓患者，根据深静脉血栓复发风险，可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
同型半胱氨酸血症
1.对于新近发生缺血性卒中/TIA患者，不建议常规筛查高同型半胱氨酸血症（Ⅲ类，C级证据）。（新推荐）
2.新近发生缺血性卒中/TIA的成年患者，如伴有轻至中度高同型半胱氨酸血症，补充叶酸、维生素
B6和维生素B12可安全降低同型半胱氨酸水平，但未显现出对卒中预防的益处（Ⅲ类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIb类改为Ⅲ类）
高凝状态
1.缺血性卒中/TIA患者筛查易栓状态的临床价值尚未明确（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
2.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，可根据临床情况，考虑给予抗凝治疗（Ⅱb 类，C级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为IIb类）
3.缺血性卒中/TIA患者首次发作后，若凝血试验异常，但未行抗凝治疗，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议）
4.有自发性脑静脉血栓形成和/或复发血栓事件的遗传性易栓症患者，可能具有长期抗凝治疗指征（Ⅱa类，C级证据）。
抗磷脂抗体
1.对于无其他抗磷脂抗体综合征表现的缺血性卒中或TIA患者，若缺血性事件的原因可用如动脉粥样硬化、颈动脉狭窄或房颤来解释，则不推荐常规检测抗磷脂抗体（Ⅲ类，C级证据）。（新推荐）
2.对于有抗磷脂抗体但未达到抗磷脂抗体综合征标准的缺血性卒中或TIA患者，推荐抗血小板治疗（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议）
3.对于符合抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，可根据复发血栓事件和出血风险考虑口服抗凝治疗（IIb类，C级证据）。
4.对于符合抗磷脂抗体综合征标准但未开始抗凝治疗的的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗是合理的（Ⅰ类，A级证据）。（新推荐）
镰状细胞病
1.对于缺血性卒中或TIA患者，出现镰状细胞病时，建议定期输血以将血红蛋白S降低至＜总血红蛋白的30%（Ⅰ类，B级证据）。（修订的建议：推荐类别由IIa类改为I类）
2.对于有镰状细胞病的缺血性卒中或TIA患者，若输血治疗无法获得或不实际时，可考虑给以羟基脲治疗（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议）
3.对于有SCD的成人缺血性卒中或TIA患者，给予控制危险因素和应用抗血小板药物的一般治疗是合理的（Ⅱa类，B级证据）。
脑静脉窦血栓形成
1.对于急性CVT患者，甚至对某些选择的颅内出血患者，抗凝治疗可能有效（Ⅱa类，B级证据）。
2.鉴于尚无试验数据能够确定急性CVT进行抗凝治疗的最佳疗程，给予抗凝药物至少3个月，随后进行抗血小板治疗是合理的（Ⅱa类，C级证据）。
妊娠
1.对于高危血栓栓塞状态需要抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，可考虑以下用药方案：
a)妊娠期间LMWH皮下注射，每日2次；剂量调整至：皮下注射后4小时，抗Xa水平达到厂商推荐峰值，或
b)妊娠期间剂量调整的普通肝素（UFH），皮下注射，12小时一次；保持中位APTT至少是对照组的两倍或维持抗-Xa肝素水平在0.35-0.7U/mL，或
c)使用UFH或LMWH直到第13周，随后使用VKA直到妊娠末，然后重新使用UFH或LMWH（Ⅱa类，C级证据）。（修订的建议：更详细的描述）
2.对于高危血栓栓塞状态接受调整剂量的LMWH抗凝治疗的缺血性卒中或TIA妊娠女性患者，若计划分娩，引产或剖宫产前停用LMWH至少24小时（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
3.对于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，根据临床状况在早期妊娠期间选择UFH、LMWH、或不治疗（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
4.对于在妊娠期外应该接受抗血小板治疗的低危患者，在怀孕前三个月后采用低剂量阿司匹林(50-150mg/d)是合理的（Ⅱa类，B级证据）。（修订的建议）
哺乳
1.对于在妊娠期外需接受抗凝治疗的高危状态的哺乳期卒中或TIA患者，应用华法林、UFH或LMWH是合理的（Ⅱa类，C级证据）。（新推荐）
2.对于妊娠期外应该推荐给予抗血小板治疗的低危状态的哺乳期卒中或TIA患者，可考虑给予低剂量阿司匹林（Ⅱb类，C级证据）。（新推荐）
第六部分：脑出血后抗凝药物的使用
1.抗栓治疗相关ICH发生后是否应再次开始抗栓治疗，取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH复发风险和患者的总体情况。脑梗死风险较低的患者（例如既往无缺血性卒中的AF患者）和ICH复发风险较高的患者（例如脑叶出血或淀粉样血管病的老年患者）或整体神经功能非常差的患者，可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中（Ⅱb类，B级证据）。
2.在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗凝治疗，优化治疗的时机是不确定的。对于大多数患者而言，≥1周后接受治疗是合理的（Ⅱb类，B级证据）。
3.对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗凝治疗可能是合理的（Ⅱb类，C级证据）。
第七部分：指南的实施策略
1.对政府认可、基于整体人群制定的循证指南的实施情况进行监督是改善高危人群健康促进行为、减少卒中医疗差距的基础（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
2.推荐开展以医院为基础的自发的质量监督和改进项目，从而提高政府认可、基于整体人群制定的卒中二级预防循证指南的依从性（Ⅰ类，C级证据）。（新推荐）
阿司匹林 + 氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势，可使主要终点时间绝对值下降1% ，而同时严重出血绝对风险增加 1.3% 。 SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近 2 倍。 COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d 内的卒中复发风险，反而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA 患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40 岁及以上非心源性高危TIA 或小卒中患者 发病 24h 内 方案： ①阿司匹林75mg/d ×90d ②阿司匹林75mg/d ×21d+ 氯吡格雷首剂 300mg ，随后 75mg/d ×90d 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低32% 。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《 2014 年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 具有高卒中复发风险（ ABCD2 ≥4 分）的急性非心源性TIA （根据 24h 时间定义）或轻型卒中
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指 南2014 ?中华医学会神经病学分会 ?中华医学会神经病学分会脑血管病学组 中华神经科杂志, 2015,48(04): 258-273. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2015.04.003 缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是最常见的脑血管病类型，我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中[1]。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%[2]。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。自2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组发布《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010》[3]以来，世界范围内缺血性脑卒中及TIA二级预防领域增添了丰富的循证医学证据。世界各国也先后发布或更新了指南和共识。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》，以期为神经科医生提供针对缺血性脑卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。本指南中对推荐意见的推荐强度及证据的评定标准与本期246～257页发表的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》相同。
危险因素控制 脑血管病的危险因素包括可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，减少脑血管病的发生或复发。相关危险因素可参考以往脑卒中一级预防指南及二级预防指南。本文重点介绍循证医学证据充分、关注度高且可以进行干预的危险因素。 一、高血压 高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中，高血压的诊断率高达70%[4,5,6]。目前我国约有3.25亿高血压患者，但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(分别为42.6%、34.1%和9.3%)[7]。 第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(randomized controlled trial, RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post–stroke Antihypertensive Treatment Study, PATS)[8]，该研究入选5 665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者，完全随机法分为吲达帕胺组和安慰剂组，平均随访24个月，结果显示吲达帕胺组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(30.9%与44.1%),脑卒中复发的相对风险降低30%，提示对于我国以高钠型为主的高血压人群，利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。随后进行的早期培哚普利预防脑卒中复发研究(Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study, PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性[9]。2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险，且收缩压降低越多，降低脑卒中复发风险的效果越
阿司匹林+氯吡格雷联合抗血小板聚集 阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。 综述： ●多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 ●FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24小时内小卒中或TIA患者的疗效，结果显 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 ●MATCH：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 可使主要终点时间绝对值下降1%，而同时严重出血绝对风险增加1.3%。 ●SPS3：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近2倍。 ●PRESS：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后30d内的卒中复发风险，反而有 增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 ●CHANCE：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和TIA患者的疗效。阳性结果 入选条件： 40岁及以上非心源性高危TIA或小卒中患者 发病24h内 方案： ①阿司匹林75mg/d×90d ②阿司匹林75mg/d×21d+氯吡格雷首剂300mg，随后75mg/d×90d 结果：双抗治疗组90d的卒中复发相对风险降低32%。两组患者的中重度出血和颅内出血风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 《2014年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》
●具有高卒中复发风险（ABCD2≥4分）的急性非心源性TIA（根据24h时间定义）或轻型卒中 （NIHSS评分≤3分）急性期患者（起病24h内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d （氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。此后，氯吡格雷、阿司匹林均可作为长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》 ●发病在24 h 内，具有脑卒中高发风险（ABCD2≥4）的急性非心源性TIA或轻型缺血性脑卒中 患者（NIHSS≤3），应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷21d（Ⅰ，A），双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，此后阿司匹林或氯吡格雷均可作长期二级预防一线用药（Ⅰ，A）。 《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》 ●对于未接受静脉榕栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS 评分≤3 分），在发病24 h 内应尽早启动 双重抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并维持21d，有益于降低发病90d 内的卒中复发风险，但应密切观察出血风险(Ⅰ，A)。 ●应用（未接受静脉溶栓者） ?发病24h内尽早双抗（无证据表明发病24h后双抗能获益） ?氯吡格雷300mg负荷剂量，继75mg/d（如果75mg/d起始，需5-7d才能逐渐达到稳态）?阿司匹林肠溶片300mg首负，继100mg/d（解读意见） ?应用时间21d（考虑到多数卒中复发在发病后21d内，而长期双抗可能增加出血风险）?随机化时间NIHSS≤3，随机化时间ABCD2≥4（无证据表明NIHSS>3和低危TIA双抗获益） ●单抗（不符合溶栓、拉栓且无禁忌症）
中国脑血管疾病的一级预防指南（2015版） 高血压 研究证实，脑卒中发病率、死亡率的上升与血压升高关系密切，高血压是脑卒中的主要危险因素，血压和脑卒中风险的关系是连续、分级、一致、独立、可预测的，而且在病因学上有显著性;血压越高，脑卒中风险越高。 【推荐意见】 (1)各级医院需建立成年人首诊测量血压制度，各地应积极建立示范社区，及时筛查新发高血压患者并给予治疗和随诊;30岁以上者每年应至少测量血压1次，高血压患者应严格监测血压，规律药物控制治疗，及时调整用药剂量(I级推荐，A级证据)。积极推荐家庭自测血压以促进血压控制(I级推荐，A级证据)。 (2)早期或轻度高血压患者首先采用改变生活方式治疗，3个月效果仍不佳者，应加用抗高血压药物治疗。中度以上高血压患者除应改进饮食习惯和不良生活方式外，应进行持续、合理的药物治疗(I级推荐，A级证据)。 (3)降压目标：普通高血压患者应将血压降至<140/90mmHg;伴糖尿病或肾病的高血压患者依据其危险分层及耐受性还可进一步降低(I级推荐，A级证据)。老年人(>65岁)收缩压可根据具体情况降至<150mmHg(I级推荐，A级证据);但如能耐受，应进一步降低(I级推荐)。 (4)正常血压高值者(收缩压120~139mmHg或舒张压80~89mmHg)应促进健康生活方式并每年筛査高血压(I级推荐，A级证据);如其伴有充血性心力衰竭、心肌梗死、糖尿病或慢性肾病者，应给予抗高血压药物治疗(I级推荐，A级证据)。(5)若能有效降压，各类抗高血压药物均应推荐以降低脑卒中风险。具体药物选择应基于患者特点和药物耐受性进行个体化治疗(I级推荐，A级证据)。 吸烟 吸烟是缺血性脑卒中的一项强有力的危险因素，可使其风险增加近1倍，使蛛网膜下腔出血的风险增加2~4倍。 【推荐意见】 (1)吸烟者应戒烟，动员全社会参与，在社区人群中采用综合性控烟措施对吸烟者进行干预，包括：心理辅导、尼古丁替代疗法、口服戒烟药物等(I级推荐，A级证据)。 (2)不吸烟者应避免被动吸烟(I级推荐，B级证据)。
2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南 （完整中文版） 2014年5月1日，美国心脏协会和美国卒中协会（AHA/ASA）发布了2014版卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南。 第一部分：所有TIA或缺血性卒中患者危险因素控制 高血压 1.既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病后数日收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ类，B级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱb类，C级证据）。（修订的建议：启动降压治疗的参数说明） 2.既往存在高血压并接受降压治疗的缺血性卒中和TIA患者，为预防卒中复发和其他血管事件，应在数日后恢复降压治疗（Ⅰ类，A级证据）。（修订的建议：恢复降压治疗的参数说明） 3.卒中或TIA患者的降压目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认为应将血压控制在 140/90mmHg以下（Ⅱa类，B级证据）。近期发生腔隙性卒中的患者，收缩压控制在130mmHg以下可能是合理的（Ⅱb类，B级证据）。（修订的建议：修正指导目标值） 4.一些生活方式改变可降低血压，也是全方面降压治疗的合理组成部分（Ⅱa类，C级证据）。这些改变包括限盐、减重、摄取富含水果、蔬菜和低脂肪产品的饮食、规律的有氧运动以及限制酒精摄入。 5.能获得推荐的血压下降水平的最佳药物配方尚不确定，因为药物间的直接比较很有限。现有的数据提示利尿剂以及利尿剂与ACEI合用是有用的（Ⅰ类，A级证据）。 6.特定药物和目标值的选择应当个体化。根据药理特性、作用机制、考虑每个患者的特点，可能需要服用某些特定药物（如，颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和糖尿病）（Ⅱa类，B级证据）。 血脂异常
冲。这里研究是探究不应期内跨膜电位改变对细胞钙行为的影响,因而采用何种刺激改变跨膜电位,并不重要。目前人类心室肌细胞模型,肯定不完善。根据细胞的电恢复特性,APD 和起搏频率是负相关的,高起搏频率对应短APD,本研究采用的HF M 没有表现出电恢复特性。另外,HF 情况下各种离子通道动力学特性的改变,还存在很多争论,这里采用的各种修正措施,一些实验还不完全认同。第三,模型都是基于正常电化学环境下的实验数据建立起来的,但这里的CC M 刺激使跨膜电位远远超出了正常取值范围,尤其是除极化时相使跨膜电位变得非常高,但超极化时相没有使跨膜电位变得非常负,这是由于低跨膜电位将激活Ina 通道,使大量钠离子迅速内流,抑制了跨膜电位的进一步下降。 另外我们这里采用的理论计算模型没有涉及到基因水平的因素,如果长期的CC M 刺激可能改变了细胞的基因,那么这里的计算模型就不能体现出来,模型计算上就不够精确了。目前临床实验上最需要解决的问题就是CC M 的长期效果问题。 CC M 可能是一种充满希望和前途的新型H F 治疗手段,把CC M 和心脏起搏技术以及CRT 技术联合起来,集成在心脏起搏器或者I CD 中,有可能很大程度上解决目前H F 治疗技术中的很多困惑,也许不久的将来,CC M 技术就可以应用于临床,造福人类健康。 参考文献 1 Kon st a m M A,R e mm e W J .T reat m en t gu i deli n es i n heart fail ure [J].Prog Card i ovasc Dis 1998,48:65 2 安春生,严激.心脏收缩调节器治疗顽固性心力衰竭[J].中国 心脏起搏与心电生理杂志,2009,23(4):286 3 Ten TusscherKHW J ,N ob l e D ,N ob l e PJ ,et a.l Pan filov .A m odel for hum an ven tricular tiss ue [J].Am J PhysiolH eart C irc Physio,l 2004,286:H 1573 4 A r m oundas AA ,W u R ,J uang G .E lectri cal and struct u ral re m ode li ng of the faili ng ven tricle [J ].Phar m acology &Therapeu tics ,2001,92:213 5 Pr i ebe L ,B euckel m ann D J .S i m ulati on st udy of cell u lar el ectric properties i n h eart fail u re [J].C irc Res ,1998,82:12066 To m aselliGF ,M ar b an E.E lectrophys i ol ogical re modeli ng i n hyper trophy and heart fail u re [J].Card i ovas Res ,1999,42:2707 J anseM J .E lectrophysi o l og i cal changes i n heart fail ure and t h ei r re l ationship to arrhyt hm ogenesis [J].C ardiovas Res ,2004,61:2088 Ahmm ed GU ,Dong P H,Song G ,et a.l Changes i n C a 2+cycling protei ns und erlie card i ac action poten tial prolongati on i n a press u re overload ed gu i nea pig m odel w it h card i ac hypertrophy and fail ure [J].C i rc Res ,2000,86:558 9 Zah l er R ,G il m ore H ebertM,Sun W,et a.l N a ,KATPase i sofor m gen e exp ressi on i n nor m al and hypertroph ied dog heart [J].Basic Res C ard i o,l 1996,91:256 10 S o m as SK ,Tol kacheva EG,G auth i er DG , et a.l Restit u ti on on mappi ng m od el s w ith an arb itrary a moun t of m e mory [J].Chaos , 2005,15:023701(1) (2010-04-19收稿) (向晋涛编辑) AHA /ASS 脑卒中一级预防指南 背景 本指南温习了业已肯定的和正在陆续出现中的脑卒中危险因子,提出循证的建议:减少首次脑卒中的危险。 方法 委员会主席根据专家的研究领域提名指南写作小组,并经AHA 脑卒中委员会学术报告监督委员会和AHA 文件写作监督委员会批准。经过写作组的系统温习和分析,最后一次温习的是2006~2009年4月出版的资料。还参考以前出版过的指南、个人档案及专家意见。在此基础上,总结已有论据,提出目前的知识空间。论据适当的观点据AHA 的规格要求提出建议。写作组的所有成员均能有机会评点建议和批准定稿。指南经脑卒中委员会领导及AHA 学术文告监督委员会同行评议,最后经AHA 学术顾问及协调委员会批准。 结果 先评估了一个人发生首次脑卒中的危险。根据可以改变的程度(不能改变、可以改变或有改变潜能)以及论据的强度(已有充分证据、证据差)分级。无法改变的危险因子为年龄、性别、出生低体重、种族/人种、基因的易感性;充分证明及可以改变的危险因子为高血压、吸烟及被动吸烟、糖尿病、心房颤动和其他心脏情况、脂质异常、颈动脉狭窄、镰刀状贫血、绝经后激素治疗、膳食不当、体力活动少、肥胖和身体脂肪分布不正常。证据还不够充分的或有改变潜能的危险因子有代谢综合征、饮酒过多、滥用药物、口服避孕药、睡眠呼吸不正常、偏头痛、高同源胱氨酸血症、Lp (a )高、高凝状态、炎症和感染。此外,还温习了服阿司匹林作脑卒中一级预防的资料。 结论 大量的证据确认出许多具体的因子增加首次脑卒中的危险。我们提出了减少这些危险的方针。(G ardste i n LB ,et a.l Stroke on li ne .1D ec ,2010.余国膺摘译) 160 中国心脏起搏与心电生理杂志2011年第25卷第2期
-- 阿司匹林+ 氯吡格雷联合抗血小板聚集 ，因此需快速达到抗板作用时可考虑嚼服。阿司匹林肠溶片：相对普通片吸收延迟3-6h 综述： 多项大型研究结果显示，双抗并不能使患者获益 小时内小卒中或TIA 患者的疗效，结果显FASTER：研究探讨了阿司匹林联合氯吡格雷对发病24 示，相对于阿司匹林单药治疗，双抗，不能降低卒中复发和主要脑血管事件的发生。 MATCH ：比较阿司匹林联合氯吡格雷双抗与氯吡格雷单
抗的疗效，结果显示，双抗无显著优势， 1.3% 。1% ，而同时严重出血绝对风险增加可使主要终点时间绝对值下降 ：双抗不能降低缺血性卒中复发的风险，但严重出血风险较阿司匹林单抗组增加近SPS3 倍。2 内的卒中复发风险，反30d COMPRESS ：结果表明，阿司匹林和氯吡格雷双抗不能减少发病后 而有增加出血风险的趋势，但差异无统计学意义。 TIA 患者的疗效。阳性结果CHANCE ：评价阿司匹林和氯吡格雷双抗对高危轻型卒中和 入选条件： 或小卒中患者40 岁及以上非心源性高危TIA 内发病24h 方案： 90d 阿司匹林75mg/d ×① 90d
75mg/d ×21d+ 75mg/d ×氯吡格雷首剂300mg ，随后阿司匹林② 32% 结果：双抗治疗组90d 的卒中复发相对风险降低。两组患者的中重度出血和颅内出血 风险差异均无统计学意义。 为什么成功了：关键在于筛选出了卒中复发风险高而出血风险低的患者。 2014 《年短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识》 4 ABCD2 具有高卒中复发风险（≥分）的急性非心源性TIA 24h （根据时间定义）或轻型卒中-- -- （NIHSS 评分≤3 分）急性期患者（起病24h 内），应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d 300mg ），随后氯吡格雷单药治疗（），总疗程为90d 75mg/d 。此后，（氯吡格雷首日负荷量
关于脑卒中的一级预防和二级预防 脑卒中一级预防 脑卒中一级预防，是指在脑卒中尚未发生时，是指对其易感和高危人群，包括肥胖者、饮酒过多者等，通过有针对性地改变和减少不利的环境和行为因素，采用非药物或药物干预措施，最大限度地减少脑卒中的发生。二级预防是对已患脑卒中患者采用药物或非药物的措施以预防复发或病情加重。 一级预防包括药物治疗与非药物治疗两种方式。非药物治疗主要指养成健康的生活习惯，“健康的饮食及生活习惯可以有效降低糖尿病及其引发的心脑血管疾病并发症的风险”，翁建平介绍。保持健康的生活方式，首先要从饮食上要控制高脂肪食物及大量甜食的摄入，避免肥胖、高血脂、高血压和糖尿病的发生；其次要戒烟，养成良好生活习惯，保持适量的体育运动锻炼等。 另一种方式是药物预防。目前，临床上用于心脑血管疾病预防的药物主要是阿司匹林。小剂量阿司匹林有抑制血小板聚集的作用，被广泛用于高血压、糖尿病及冠心病等患者的日常预防中。2010 中国心血管疾病一级预防专家共识，建议服用阿司匹林75—100 mg/d 作为一级预防治疗措施。 脑卒中二级预防脑卒中二级预防，就是指对已经发生了脑卒中的患者采取防治措施，目的是改善症状、降低病死病残率，同时防止脑卒中复发。脑卒中二级预防的主要措施有两个，一个是控制危险因素; 另一个是可靠持续的药物治疗。只有坚持二级预防才能够有效针对病因进
行治疗，有效降低复发。二级预防提倡“双有效”，即有效药物、有效剂量。吃吃停停是脑卒中二级预防的禁忌。脑卒中二级预防应着重注意下列几大方面： 1. 合理使用抗高血压药物：高血压是动脉硬化的第一危险因素。高血压可加快加重动脉硬化发展的速度和程度，血压越高发生脑卒中或复发脑卒中的机会越大，有效降压治疗可预防心脑血管病的复发。一般来说血压应控制在140/90mm Hg以下，糖尿病患者的血压应控制在130/80mm 下。 2. 服用抗血小板药物：例如阿司匹林等药物，能够抗血小板凝集和释放，改善前列腺素与血栓素A2的平衡，预防血栓形成，从临床上看，每天常规服用能够防止脑卒中的复发。 3. 服用调节血脂药物：血脂异常使得血液粘稠，血流缓慢，供应脑的血液量减少，另一方损伤血管内皮，沉积在血管壁形成粥样硬化斑块，直接导致心脑血管疾病的发生和发展。已患脑卒中者低密度脂蛋白胆固醇应控制在2.59mmol/L 以下或者使降幅达到30%-40%。 4. 控制糖尿病：如有糖尿病应予以控制。80%以上糖尿病导致脂质代谢异常，常伴动脉硬化、高血脂并发心脑血管病，而且血内葡萄糖含量增多也会使血粘度和凝固性增高，容易造成卒中复发。 5. 戒烟限酒：香烟中含三千多种有害物质，烟中的尼古丁吸入人体内，能刺激植物神经，使血管痉挛，血压升高，酒精过量亦可使心跳加快，血压升高，血中胆固醇增加，从而加速动脉硬化。 6. 积极运动：适当的锻炼可增加脂肪消耗、减少体内胆固醇沉
脑卒中二级预防 所谓脑卒中（俗称中风）二级预防，是针对已经有脑卒中症状或已发生卒中后的病人而言，这些人需预防再次发生卒中。此时除了继续控制各种危险因素外，还需根据卒中发生的不同原因预防再发。若为出血性卒中则主要应以控制血压为主。缺血性卒中则还需给予抗血小板药物或抗凝血药物及他汀类药物进行预防。使用的时机应在药物安全性无虑的情况下愈早开始愈好。 缺血性卒中常用抗血小板药物 在抗血小板治疗中，拜阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑等是常用的口服药物。（注：具备国际国内临床循证医学证据的阿司匹林、氯吡格雷、西洛他唑的专利产品药物名称分别为拜阿司匹林?、波立维、培达?。） 脑卒中二级预防常用药物及其使用剂量 （1）如服用抗高血压药物，通常从小剂量开始。通常4~8周后血压仍不达标者，可再加用其他降压药。 （2）调脂、稳定斑块：如服用他汀类药物（如：阿托伐他汀钙、辛伐他汀），剂量为20-40mg/次，每日一次；而（瑞舒伐他汀）剂量为5-20mg/次，每日一次，常规剂量是10mg/次，每日一次。如：普罗布考片，剂量为0.5g/次，每日两次（早晚餐时服用） （3）如果单独服用阿司匹林，剂量为100-150mg/日，一次服用。
（4）抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、拜阿司匹林(100—300 mg/d)都可以作为首选药物；有证据表明氯吡格雷优于拜阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著。 （5）对于糖尿病患者或颅内小动脉疾病患者，西洛他唑可能是更好的选择（100~200 mg/日）。与拜阿司匹林相比，西洛他唑的安全性更高。 （6）已明确诊断为非瓣膜性房颤诱发的心源性栓塞患者可服用华法令抗凝治疗，剂量为2~4mg/日。因服用抗凝药有造成出血的风险，所以要求患者在服药期间一定要监测国际标准化比值（INR），此值应控制在2.0~3.0之间。如果附近医院没有监测INR的条件，则不能服用华法令，只能选用阿司匹林等药治疗。 （7）降糖药的使用，需谨遵医嘱。以空腹血糖及糖化血红蛋白都达标为佳。
危险因素控制 脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。 一、高血压 [推荐意见] （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg 以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、脂代谢异常 [推荐意见] （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L （70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（Ⅱ级推荐，C级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）（Ⅰ级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B级证据）。 三、糖代谢异常和糖尿病 [推荐意见] （1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标＜7%（Ⅰ级推荐，B级证据）。 （4）缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（Ⅱ级推荐，B 级证据）。 四、吸烟 [推荐意见] （1）建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟（Ⅰ级推荐，A级证据）。
中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南（一） 为规范中国脑血管病二级预防临床实践工作，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对二级预防指南进行了更新修订。撰写组通过复习相关研究证据，结合中国国情和临床现状，征求各方意见并充分讨论达成共识，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南》，以期为神经科医生提供针对缺血性卒中和TIA合理、科学的二级预防治疗策略，从而减少我国缺血性脑卒中及TIA患者的死亡率、复发率和致残率。 危险因素控制 脑血管病的危险因素分为可预防和不可预防两类，应积极控制可预防的危险因素，如高血压、脂代谢异常、糖代谢异常、吸烟等。 一、高血压 [推荐意见] （1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。
（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。 （3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。 （4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。 二、脂代谢异常 [推荐意见] （1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效（Ⅱ级推荐，B级证据）。 （2）对于LDL-C≥2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于LDL-C＜2.6mmol/L