１４３例儿童肺不张病因构成分析及支气管镜的
临床价值探讨
丁玲１，吴蓉洲２
（１．温州医学院，浙江 温州 ３２５０３５；２．温州医学院附属育英儿童医院 儿童心血管科，浙江 温州 ３２５０２７）
?临床经验?
［摘 要］目的：探讨小儿肺不张的病因构成和支气管镜的临床应用价值。方法：回顾性分析我院１４３例儿童肺不张的临床表现、影像学检查结果、支气管镜检查等资料，分析病因构成和支气管镜的诊断和治疗价值。结果：①支气管镜检查９３例（占６５．０％），确诊为支气管异物２９例，管外压迫９例，气道先天畸形８例（支气管狭窄４例、软化２例，气管性支气管２例），支气管结核３例，支气管肿瘤１例，其余４３例均表现支气管炎症性改变。②病因构成占前三位的分别是炎症性肺不张（占５２．４％）、支气管异物（占２０．３％）和肺结核（占７．７％）。肺不张最常见的部位分别为右中叶（占２５．９％）、左上叶（占１９．９％）和右上叶（占１６．３％）。③７５例炎症性肺不张中，４３例经支气管镜下行局部肺段冲洗，入院２周复查Ｘ线胸片完全恢复３３例（占７６．７％）、好转１０例（占２３．３％），未行支气管镜的３２例患儿中，入院２周复查Ｘ线胸片完全恢复１６例（占５０．０％）、好转１１例（占３４．４％）、无效５例（占１５．６％），两组相比差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１）。结论：肺不张患儿占前三位的病因分别是炎症性肺不张、支气管异物和肺结核，年龄及部位对判断病因有一定帮助。支气管镜对小儿肺不张的诊断及治疗具有很大的优势。［关键词］
肺不张；病因构成；治疗；支气管镜；儿童
［中图分类号］
Ｒ７２５．６
［文献标志码］
Ｂ
［文章编号］
１０００－２１３８（２０１３）０５－０３３２－０４
Pulmonary Atelectasis: etiological analysis on 143 pediatric patients and discussion of the clinical impli-cations of bronchoscopy Ding Ling 1, Wu Rongzhou 2.
1.Wenzhou Medical College, Wenzhou, 325000;
2.
Department of Pediatric Cardiology, the Afiliated Yuying Children's Hospital of Wenzhou Medical College,
Wenzhou, 325027 Abstract:
Objective: To investigate the causes of pediatric atelectasis and the clinical implications of
bronchoscopy in the treatment of pediatric atelectasis. Methods: The clinical data (including clinical manifestations,imaging findings, bronchoscopic findings and so on.) obtained from 143 cases of pediatric patients with atelectasis admitted in our hospital were analyzed retrospectively; so as to draft the etiological causes of the disease, as well as the the diagnostic and therapeutic implications of bronchoscopy. Results: ①The pediatric patients (94boys and 49 girls) aged between 1 month and 13 years, with an average age of 19 months and a median age of 17months. Of these patients, 60 aged < 1 years; 34 aged between 1 and 3 years; 30 aged between 3 and 7 years and 19 aged > 7year. ②93 of the patients (65.0%) have underwent bronchoscopic scans, at which 29 patients were diagnosed with presence of bronchial foreign body, 9 with bronchial external oppression, 8 with congenital malformations of respiratory tracts (4 cases of bronchial stenosis and 2 cases of bronchomalacia), 2 with tracheal bronchus, 3 with bronchial tuberculosis, 1 with bronchial tumor and the rest of 43 were diagnosed with bronchial inflammatory changes. ③In etiological analysis, the 3 most prominent pathogenic factors were inflammatory atelectasis (52.4%), presence of bronchial foreign body (20.3%) and tuberculosis (7.7%). The most common areas of atelectasis included the right middle lobe (25.9%), the left upper lobe (19.9%) and the right upper lobe (16.3%). ④Among the 75 patients with inflammatory atelectasis, 43 of them were treated with bronchoscopic segmental lung washing; and 33/43 (76.7%) patients demonstrated complete recovery at Chest X-ray review conducted 2 week after admission, while 10/43 patients (23.3%) showed a certain degree of improvement. Among the 32 pediatric patients who did not undergo bronchoscopic examination, only 16/32 patients (50.0%) showed complete recovery at chest X-ray conducted on 2 weeks after admission, while 11/32 (34.4%) patients showed
２０１２－１２－１１
丁玲（１９８４－），女，浙江台州人，住院医师。吴蓉洲，副主任医师，Ｅｍａｉｌ：ｗｒｚ７１＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ。
收稿日期：作者简介：通信作者：
肺不张在儿童时期较为常见，如果得不到及时的诊断和治疗可造成肺不张长期存在，会引起反复感染，久治不愈可影响肺功能，严重者需行肺叶切除，因此儿科医师应该重视肺不张病因的诊断，并给予及时的治疗，其中支气管镜在肺不张的诊断和治疗中发挥着重要的作用。本研究分析我院２００８年１月至２０１２年１０月间收治的１４３例肺不张儿童的病因构成，并探讨支气管镜的临床应用价值，现报告如下。
１对象和方法
１．１对象２００８年１月－２０１２年１０月收住我院儿科的肺不张患儿共１４３例，其中男９４例，女４９例，年龄１个月～１３岁，平均１９个月，其中＜１岁者６０例，～３岁者３４例，～７岁者３０例，＞７岁者１９例。所有病例均经Ｘ线正侧位胸片证实为肺不张，部分病例同时经胸部ＣＴ证实，表现有一侧肺、肺大叶或肺段的不张。
１．２方法回顾性分析各病例的临床表现、影像学检查结果、支气管镜检查等各项临床资料，分析病因构成和支气管镜的诊断和治疗价值。
１．３统计学处理方法数据采用ＳＰＳＳ１２．０统计软件进行分析。采用卡方检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
２．１病史和体检病程最短的５ ｄ，最长的达２个月。有明确异物吸入史１１例，可疑异物吸入史１２例，呼吸道感染史１２１例。咳嗽１３１例，咯痰７９例，发热８３例，呼吸困难５６例，咳血７例。肺部听诊
患侧呼吸音减低或消失８０例，闻及干啰音６７例，湿啰音４３例。
２．２影像学检查１４３例均行胸部Ｘ线检查，５７例加拍侧位片，７６例行胸部ＣＴ检查。最终证实右上叶肺不张２７例，右中叶肺不张４３例，右下叶肺不张２５例，右全肺不张１２例；左上叶肺不张３３例，左下叶肺不张１７例，左全肺不张９例。
２．３支气管镜检查支气管镜检查９３例（占６５．０％），重点检查不张肺叶支气管的情况，黏膜有无红肿，管腔有无异物、痰栓、肉芽、干酪样物及新生物阻塞，支气管有无受压及狭窄，有无先天性畸形等病变。确诊为支气管异物２９例，管外压迫９例，气道先天畸形８例（支气管狭窄４例、软化２例，气管性支气管２例），支气管结核３例，支气管肿瘤１例。其余４３例均表现支气管炎症性改变，支气管镜下见受累支气管黏膜不同程度充血、肿胀、分泌物增加，其中黏液栓堵塞１７例，管腔炎性狭窄２４例。２．４病因构成及病变部位各年龄组肺不张患儿的病因构成见表１，占前三位的分别是炎症性肺不张（占５２．４％）、支气管异物（占２０．３％）和肺结核（占７．７％）。肺不张患儿病因及病变部位构成见表２，最常见的部位分别为右中叶（占２５．９％）、左上叶（占１９．９％）和右上叶（占１６．３％）。
２．５治疗和转归根据病因积极治疗原发病，并辅以雾化、祛痰、体位引流等治疗。２９例支气管异物中经支气管镜取出１２例，其余转耳鼻咽喉科，１例支气管肿瘤转外院治疗。７５例炎症性肺不张中，４３例经支气管镜下行局部肺段冲洗，必要时用活检钳或毛刷清除肉芽和黏液栓，入院２周复查Ｘ线胸片完全恢复３３例（占７６．７％）、好转１０例（占
improvement and 5/32 patients were non-responsive to the treatment. The difference between the two groups was statistically significant (P<0.01). Conclusion: The 3 most prominent pathogenic factors for pediatric atelectasis are inflammatory atelectasis, presence of bronchial foreign bodies and tuberculosis, respectively. Patient's age and occurring sites appear to facilitate the determination of the cause of the disease. Bronchoscopy has great implica-tions in both the diagnosis and treatment of pediatric pulmonary atelectasis.
Key words:atelectasis; etiological causes; treatment; bronchoscopy; children
表１各年龄组肺不张患儿的病因构成 ｎ（％）
年龄组（岁）＜１岁
～３岁
～７岁
＞７岁
合计
ｎ
６０
３４
３０
１９
１４３
炎症
３０（５０．０）
１４（４１．２）
１９（６３．３）
１２（６３．２）
７５（５２．４）
异物
１３（２１．７）
１０（２９．４）
３（１０．０）
３（１５．８）
２９（２０．３）
结核
６（１０．０）
１（２．９）
２（６．７）
２（１０．５）
１１（７．７）
哮喘
０
７（２０．５）
３（１０．０）
０
１０（７．０）
管外压迫
５（８．３）
１（２．９）
２（６．７）
１（５．３）
９（６．３）
气道先天畸形
６（１０．０）
１（２．９）
１（３．３）
０
８（５．６）
气道肿瘤
０
０
０
１（５．３）
１（０．７）
２３．３％），未行支气管镜的３２例患儿中，入院２周复查胸片完全恢复１６例（占５０．０％）、好转１１例（占３４．４％）、无效５例（占１５．６％），行支气管镜组疗效明显好于未行支气管镜组，两组相比差异有统计学意义（x2＝９．２８５，Ｐ ＝０．００７）。
３讨论
任何原因引起的肺无气或肺内气量减少，伴有肺组织萎陷、肺体积缩小，称为肺不张（ａｔｅｌｅｃｔａｓｉｓ），它不是一种疾病名称而是由多种病因所引起的病理形态学改变，其临床表现主要取决于病因、病变部位、病变范围、起病的急缓、有否并发症等［１］。肺不张常见于婴幼儿，这与婴幼儿气道管腔相对狭小、黏膜容易肿胀、周围淋巴组织丰富等因素有关。肺不张的原因通常有三类：一是支气管受到周围淋巴结、血管或其他组织压迫；二是支气管或细支气管阻塞；三是胸腔积液、呼吸机麻痹等导致呼吸动度减少。和成人常见病因不同，本组肺不张患儿占前三位的病因分别是炎症性肺不张（占５２．４％）、支气管异物（占２０．３％）和肺结核（占７．７％），和文献［２］报道相似。其中，炎症性肺不张在各年龄段均为首位病因，而在１～３岁组患儿中，支气管异物有１０例（占２９．４％），明显高于其他组别，这与该年龄段儿童活泼好动、对新鲜事物的好奇心强有关，同时儿童的吞咽协调功能差，当喂养不当（如进食果仁类食物）时，容易发生支气管异物吸入［３］。此外，婴儿尚需注意先天性气道畸形和管外压迫导致的肺不张，本组管外压迫多为先天性心脏病增大的左心房压迫左主支气管所致，而哮喘合并肺不张则常见于学龄前期或学龄期儿童，因此临床对肺不张进行病因诊断时应结合其年龄特点加以考虑。
右中叶是最易发生肺不张的部位，本组病例中右中叶不张有４３例（占２５．９％），如果加上和右中叶结构相似的左舌叶，比例则更高，和文献［２］报道相似。这是由于中叶支气管解剖上的特点为管腔狭长，由右支气管分支形成的角度尖锐，引流不畅，易被分泌物阻塞，其周围又有三组淋巴结分布，炎症刺激后局部淋巴结肿大，压迫支气管可致管腔狭窄［４］。除炎症、异物等病因外，尚需关注哮喘亦易合并中叶不张，原因可能与喘息发作时呼吸道痉挛、低氧导致肺泡表面活性物质缺乏有关，有学者报道哮喘并中叶不张在非过敏体质儿童中发生率较高，且易引起呼吸道高反应［５］。本组病例中两上叶不张仅次于右中叶，病因多为肺炎或毛细支气管炎，尤多见于１岁以内的婴儿，原因不详，推测可能与上叶侧支通气不佳、引流不畅加上婴儿咳嗽无力有关。右下叶、左下叶病变除炎症外，异物均占有相当的比例，这可能与儿童期异物以花生米、葵花籽等果仁类为主，多在咀嚼过程中发生呛咳，以致细小残渣易随气流落入相应的细小支气管有关。
支气管镜检查有助于明确儿童肺不张病因。本组２９例支气管异物导致的肺不张均由支气管镜确诊，其中４例有深部异物，由于异物史被掩盖，异物只阻塞两下肺段支气管，加上合并感染，影像学只提示不张，支气管镜检查最终确诊并取出。支气管镜对支气管狭窄、软化、气管性支气管和气道肿瘤均具有诊断意义，而对管外压迫导致的不张也有提示意义。支气管镜同时还有明显治疗作用，尤其是对于炎症性肺不张，支气管冲洗和肺泡灌洗可通过清除潴留在小支气管内的阻塞物，一方面能及时改善下呼吸道通气量和气体交换，另一方面通过应用０．９％氯化钠溶液局部冲洗，活检钳或毛刷清除阻塞的肉芽和脓苔等介入治疗，能有效地控制支气管和肺内化脓性感染，促进不张肺的复张。同时辅以体位引流，可进一步改善肺部通气状况，促使患儿痊愈［６－７］。本组患儿４３例经支气管镜下行局部治疗，
表２肺不张患儿病因及病变部位构成 ｎ（％）
部位右主右上右中右下左主左上左下合计
炎症
３（２５．０）
２０（７４．１）
２５（５８．１）
１２（４８．０）
２（２２．２）
２２（６６．７）
９（５２．９）
９３
异物
５（４１．７）
０
６（１４．０）
８（３２．０）
３（３３．３）
２（６．１）
５（２９．４）
２９
结核
０
２（７．４）
３（７．０）
５（２０．０）
１（１１．１）
０
３（１７．６）
１４
哮喘
０
０
７（１６．３）
０
０
３（９．１）
０
１０
管外压迫
２（１６．７）
３（１１．１）
０
０
２（２２．２）
４（１２．１）
０
１１
气道先天畸形
１（８．３）
２（７．４）
２（４．７）
０
１（１１．１）
２（６．１）
０
８
气道肿瘤
１（８．３）
０
０
０
０
０
０
１
合计
１２
２７
４３
２５
９
３３
１７
１６６
入院２周复查Ｘ线胸片完全恢复和好转率明显好于未行支气管镜的３２例患儿。梁昱等［６］报道，患儿病程的长短对炎症性肺不张治疗的效果有显著的影响，病程短于１个月的患儿其预后明显好于病程大于１个月者，其原因可能与病程长的患儿支气管管壁破坏严重，弹力丧失，发生不可逆结构改变有关。因此，对于肺不张的患儿，应及早行支气管镜检查并酌情予以治疗。
综上所述，儿童肺不张的诊断应结合临床症状、年龄及部位作出综合判断。支气管镜对小儿肺不张的诊断及治疗具有很大的优势，特别是支气管冲洗或肺泡灌洗的开展，为肺不张的治疗提供了一种较好的手段。参考文献：
[1]
冯雪莉. 肺不张[M]//江载芳. 实用小儿呼吸病学. 北京:人民
卫生出版社, 2010:481-483.
[2]焦安夏, 刘玺诚, 江沁波, 等. 儿童肺不张纤维支气管镜下的病因诊断研究[J]. 中国实用儿科杂志, 2002, 17(11):656-658.[3]Midulla F, Guidi R, Barbato A , et al. Foreign body aspiration in children[J]. PediatrInt, 2005,47(6):663-668.
[4]
方丽, 贺孝良, 赵瑞雪, 等. 肺中叶综合征34例的诊断和治疗[J]. 实用儿科临床杂志, 2008, 23(4):285-286.
[5]Priftis KN. Bronchial hyperresponsiveness, atopy, and bronchoalveolar lavage eosinophils in persistent middle lobe syndrome[J]. Pediatr Pulmonol, 2006, 41(9):805-811.[6]梁昱, 刘玺诚, 江沁波. 纤维支气管镜在儿童感染性肺不张治疗中的应用[J]. 中华儿科杂志, 2003, 41(9):649-651.[7]Bar Zohar D, Sivan Y. The yield of flexible fiberoptic bron-choscopy in pediatric intensive care patients[J]. Chest,2004, 126(4):1353-1359.
（本文编辑：吴健敏）
血清胃蛋白酶原在胃腺癌和胃溃疡中的表达及意义
余晓１，杨俊２
（１．杭州市肿瘤医院 消化科，浙江 杭州 ３１００１２；２．浙江医院 干部科，浙江 杭州 ３１００１３）
?临床经验?
收稿日期：作者简介：通信作者：２０１３－０１－１７
余晓（１９７０－），男，浙江杭州人，主治医师。
杨俊，主任医师，Ｅｍａｉｌ：ｙａｎｇｊｕｎ５＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ。
［摘 要］目的：探讨血清胃蛋白酶原Ｉ（ＰＧＩ）、胃蛋白酶原ＩＩ（ＰＧＩＩ）含量及ＰＧＩ／ＰＧＩＩ比值（ＰＧＲ）在胃腺癌和胃溃疡中的临床意义。方法：９１例中对照组２０例，胃溃疡组２８例，胃癌组４３例，采用ＥＬＩＳＡ法检测血清ＰＧＩ、ＰＧＩＩ含量。结果：胃溃疡组患者血清ＰＧＩ、ＰＧＩＩ含量分别为（１７９．４８±６４．０８）μｇ／Ｌ、（３０．５３±８．４３）μｇ／Ｌ，明显高于对照的（１３４．０２±２２．８２）μｇ／Ｌ、（２０．０７±６．５１）μｇ／Ｌ及胃癌组的（８０．５０±２４．３３）μｇ／Ｌ、（１８．３６±６．３１）μｇ／Ｌ，均Ｐ＜０．０１。胃癌组血清ＰＧＩ、ＰＧＲ均显著低于对照组（均Ｐ＜０．０１），ＰＧⅡ水平与对照组差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。受试者工作特征曲线（ＲＯＣ曲线）分析，血清ＰＧＩ及ＰＧＲ对胃癌的诊断价值较高（曲线下面积分别为０．６７０和０．８０５）。结论：血清ＰＧＩ、ＰＧＩＩ显著升高是良性溃疡的危险因素，而血清ＰＧＩ、ＰＧＲ明显降低应高度警惕胃癌可能。检测血清ＰＧ有助于胃癌与胃溃疡的鉴别诊断。［关键词］
胃蛋白酶原Ｉ；胃蛋白酶原ＩＩ；胃肿瘤；胃溃疡
［中图分类号］Ｒ５７３
［文献标志码］
Ｂ
［文章编号］
１０００－２１３８（２０１３）０５－０３３５－０３
Expression and significance of serum pepsinogen in gastric adenocarcinoma and gastric ulcer YU Xiao 1,
YANG Jun 2. 1.Department of Gastroenterology, Hangzhou Cancer Hospital, Hangzhou, 310012; 2.Department of Cadre Section, Zhejiang Hospital, Hangzhou, 310013
Abstract:
Objective: To explore the clinical significance of serum pepsinogen I (PGI), pepsinogen I I (PG I I)
concentration and PG I/PG II ratio (PGR) in gastric adenocarcinoma and gastriculcer. Methods: The serum concentations of PG I and PG I I were detected with enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), and PGR ratio