血浆置换联合血液透析治疗产后溶血性
肾功能衰竭1例的护理
梁碧燕
doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2012．03．086
产后溶血性尿毒症综合征（PHUS）是指在产后，个别发生在孕末期临产前，以急性微血管病性溶血贫血、血小板减少及急性肾功能衰竭三大特征为主的综合征［1］。尽管近年来报道有所增多，但临床中仍较少见，现将我院2011年首次收治的该病例治疗护理措施报道如下。
1病例资料
病人，女，24岁，因剖宫产术后出血、无尿9h于2011年4月22日入院。病人为双胎妊娠，怀孕期间血压正常，无心、肺、肾病病史，怀孕期间无不适。2011年4月21日因孕40+周双胎待产在外院行剖宫产，术中娩出一男一女婴，阿氏评分为10分，宫缩乏力，出血量约为500ml，应用缩宫素50U及米索前列腺醇0．4mg，术后仍有阵发性阴道流血，至22日约500ml，手术4h结束后仍无尿，血常规提示术前Hb93g/L 逐渐下降至34g/L，血小板从255?109/L下降至62?109/L，凝血功能异常，曾一度血压下降至86/53mmHg，给予输浓缩红细胞2U及血浆800ml，纠正贫血及凝血功能，术后9h尿量100ml，呼叫我院出诊，转入我院。查体示：神志清，重度贫血貌，BP132/67mmHg，P110次/min，R25次/min，T37?。肾区叩击痛，双下肢轻度水肿，有少量阴道出血，留置尿管，尿袋无尿液，腹部切口无渗血，实验室检查：Cr181．8μmol/L，BUN37．4mmol/L，WBC13．2?109/L，Hb48g/L，PLT42?109/L，Rtc12%，外周血涂片见破碎红细胞。肾穿刺及病理检查支持产后溶血性尿毒综合征的诊断。
作者单位：543000广西梧州市人民医院血液透析室
梁碧燕：女，大专，主管护师2治疗方法及结果
（1）休息、低盐饮食。（2）免疫抑制剂及利尿治疗，如糖皮质激素、甲基强的松龙冲击疗法；微血栓肝素抗凝。（3）血浆置换联合血液透析疗法。置换液包括新鲜冰冻血浆、20%人血蛋白、林格氏液等，每次置换废弃血浆2500 3000ml，每次进行血浆置换2h后行血液透析4h。（4）对症支持治疗，如输注红细胞等。（5）抗菌药物预防控制感染。
于入院当晚立即进行血液透析，同时予以相应对症处理，次日行血液透析加血浆置换治疗。连续治疗4d后因病人家庭经济原因予隔天加强血液透析治疗，治疗2d后病人尿量增加，治疗3d后症状好转，两周后复查血常规Rbc11．39?109/L，Hb82g/L，病人血红蛋白升高，提示溶血停止，治疗有效，24h尿量1800 2000ml，第16d Hb88g/L，病人水肿消失，肾功能恢复正常，共住院26d好转出院。出院后1个月随访肾功能正常。
3护理措施
3．1心理护理PHUS起病急，病情危重，治疗费用高，预后不佳，血浆置换是治疗该病的有效方法之一，但病人和家属对血浆置换知之甚少，多会产生不同程度的紧张、恐惧。根据病人心理特点，我们向病人讲解该病的病因、发病过程，介绍成功的病例，使病人树立治疗信心。对病人家属做好疏导工作，取得家属的理解和配合，并向病人及其家属介绍血浆置换及血液透析的重要性、机制、操作程序和注意事项，使病人积极主动配合治疗。
3体会
WG的临床表现较为复杂，病情轻重不一，尤其缺乏典型的三联征时，早期诊断较为困难。提高医护人员对疾病的认识，有助于本病的早期诊断与治疗。护理过程中特别强调做好三件事：一是认真做好专科护理，严格控制感染；二是注重心理护理，引导患者树立战胜疾病的信心，心态平和地对待治疗；三是注意加强营养调理。通过采取上述护理措施配合治疗，患者的病情较快得到控制并好转出院。
参考文献
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（收稿日期：2011－06－28）
（本文编辑刘学英）
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·护理实践与研究2012年第9卷第3期（上半月版）
3．2血浆置换联合血液透析前的护理根据病情需要给予心电监护，中心吸氧，监测病人生命体征，检查血常规、凝血四项及生化全项，了解病人病情，遵医嘱确定治疗方案。准备好血浆分离器、血液透析器、管道、新鲜血浆和置换液、AB配方透析液、抗凝剂、抢救药物和物品，掌握治疗参数和机器运转参数，按照治疗需要，在病人股静脉置入双腔导管，以保证治疗的顺利进行。在病人肘正中静脉采用16F静脉留置针进行穿刺，以保证置换后的细胞成分和置换液能顺利输送至病人体内。
3．3血浆置换联合血液透析中的护理
3．3．1密切观察生命体征的变化每30min测血压1次，心电监护，观察并记录病人的心率、血压、SpO
2
、呼吸及液体出入量的变化，如病人出现头晕、出汗、脉速、血压下降，应立即补充白蛋白，加快补液速度，减慢血流速度，延长置换时间。治疗过程中还要注意输入血浆的温度，冰冻的新鲜血浆应充分解冻后才能进行置换，以免引起病人寒冷不适。
3．3．2观察滤出血浆的颜色血浆分离器因为制作工艺而受到血流量和跨膜压的限制，如预冲时或置换时血流量或置换量过大，往往会导致破膜。如出现滤出液体颜色逐渐加深或变茶色，并观察到血浆分离器的出液口或膜外有肉眼血丝，可以判断为破膜，应立即停止置换，更换滤器［2］。因此，在预冲分离器时注意不能用止血钳敲打排气，血流量应控制在100 150ml/min，每小时分离血浆1000ml左右［3］。同时观察血流量变化，注意导管有无堵塞，血路管内有无凝血，发现异常，立即处理。观察透析机的运转情况，及时排除故障，确保治疗效果。
3．3．3并发症的预防及护理（1）变态反应。进行血浆置换前，常规静脉给予10%葡萄糖酸钙加生理盐水10ml，预防过敏反应，密切观察病人皮肤情况及主诉，如出现皮肤瘙痒，皮肤有红疹，应立即通知医师，及时处理。（2）低血钙。输入新鲜血浆过多，过快容易导致低钙血症，病人出现口麻、腿麻及小腿肌肉抽搐，严重者出现心律失常［3］。预防：可在血浆置换前常规静脉滴注10%葡萄酸10ml，如出现低血钙，给予热敷、按摩或补充钙剂等对症治疗。（3）出血。血浆置换过程中由于血小板破坏、抗凝剂的使用以及疾病本身导致出血。治疗过程应严密观察皮肤黏膜有无出血点，透析置管处切口是否渗血，如有渗血可在导管外、穿刺点处用纱布条缠住导管，外用无菌纺纱团压迫穿刺点处，如还有渗血，可外加沙袋压迫止血。（4）感染。血浆置换是一种特殊的血液净化疗法，必须严格无菌操作，操作人员必须认真洗手，戴口罩和帽子，配置置换液应认真核对、检查和消毒，现配现用。血浆置换后改血液透析治疗，更换透析器时应注意无菌操作，以防感染。3．3．4血浆置换联合血液透析后的护理血浆置换结束后，对股静脉导管进行肝素盐水封管及消毒包扎，双腔管穿刺处局部以无菌敷料覆盖固定，观察穿刺点有无血液渗出，避免局部出血及感染，认真填写置换记录。送回病房时应与病房护士做好床头交接班，继续密切观察其病情变化，注意有无出血倾向、发热、过敏反应，定期复查各项生化检验，认真记录24h 尿量和生命体征的变化，以便制订下一步治疗方案。
4讨论
目前认为，产后溶血性尿毒综合征经积极治疗后，预后差，常因肾功能衰竭需进行慢性透析或死亡，仅少数能够恢复。该综合征病因不明，可能与病毒感染、恶性肿瘤、妊娠有关，血浆置换是通过有效的分离和置换的方法，迅速地选择性从循环血液中去除病理性的血浆和血浆中的某些致病因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原等，同时补充机体所需物质，而单纯的血浆置换易出现低钠血症、低钙血症等电解质紊乱以及胶体渗透压下降，这又会加剧内环境紊乱，加重脑水肿，血液透析利用半透膜弥散原理，清除小分子物质，纠正水、电解质及酸碱平衡的紊乱，弥补了血浆置换的不足和副作用［4］。我们体会是：（1）早期进行血浆置换联合血液透析是治疗成功的关键。本例虽然Cr仅181．8μmol/L，BUN37．4 mmol/L未达到透析指征，但已少尿32h，我们及时给予血透析加血浆置换治疗，使肾功能很快恢复，少尿期缩短，使肾脏及全身器官并发症减少，利干原发病治疗。（2）针对原发病反复少量输血，可及时纠正贫血，增加机体免疫力，改善症状。（3）在整个护理过程中需了解和满足病人的心理需求，取得其理解与配合，高度的责任心，谨慎的工作态度，熟练的操作技能，丰富的临床经验，敏锐的洞察力，可及时发现问题，迅速采取措施，有效防治并发症，是治疗顺利进行的保证。
参考文献
［1］周佩芳，张帆．改良法二次膜式血浆置换术治疗重症肌无力的护理9例［J］．实用护理杂志，2002，18（11）：11．
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［3］文艳秋主编．实用血液净化护理培训教程［M］．北京：人民卫生出版社，2010：35．
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（收稿日期：2011－09－04）
（本文编辑肖向莉）
血浆置换操作流程 血浆置换:是指将患者血液通过血液成份分离机进行离心分离成血浆及血细胞，然后将病体血浆弃掉，回输血细胞及等量置换液的一种临床免疫性疾病治疗技术。 使用材料:四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I(ACD—A); 置换液体:晶体液()、胶体液()、或蛋白质液() 操作流程: 一、会诊及确认:首先根据患情况组织相关医护人员进行会诊，对首选血浆置换治疗(教授的PPT中有讲)以及虽非首选但其他方式治疗无效的，经会诊确定实行血浆置换治疗，并制订血浆置换方案;向患者及其家属讲明进行血浆置换的必要性，使用设备及材料的方法、效果，以及可能出现的意外，并签订血浆置换知情同意书。 二、操作前准备:1、四川南格格尔生物医学股份有限公司生产的NGLXCF3000 血液成份分离机、配套耗材一次性使用单采血液成份分离器、血液保存液I(ACD—A);2、生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。地塞米松针，非那根针。置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。备用部分抢救药品(抢救车上的药品)。三、血浆置换:再次检查和核对患者信息，按照血液成份分离机使用要求及血浆置换操作指南，检查和运行设备、安装耗材;检查患者穿刺部位，并按标准操作进行静脉穿刺(一般患者肘中静脉穿刺即可，个别患者需进行股静脉或腔静脉穿刺)，然后启动血浆置换程序开始血浆分离和置换，回输其他血液成份和置换液。 具体操作步骤:
1、操作前准备: 选择病人病种，让病人先去洗手间，准备生理盐水，复方氯化钠，低分子右旋糖酐葡萄糖，代血浆等。 地塞米松针，非那根针。 置换液用的新鲜血浆，普通血浆，人血白蛋白等。 备用部分抢救药品(抢救车上的药品)。 2、操作步骤: 1)检查采浆机; 2)接通电源———打开开关; 3)主屏上显示—血液成份分离; 4)按确认键，机器进行自检 (血泵，抗凝剂泵，空气检查泵，离心机后); 5)依据提示，打开离心机盖，关闭离心机盖再打开离心机盖，顺利完成自检。 6)回到主菜单设置参数: 选择血浆采集 每个循环采集量 总采集量 盐水补充量 采血浆速度 回输速度 抗凝剂与全血之比 袖带压力 盐水循环量 按确认键。 7)回到主菜单:
血浆置换术的护理常规 发表时间：2018-06-27T14:13:35.513Z 来源：《中国医学人文》2018年第5期作者：苟敏[导读] 血浆置换术是一项高风险操作，采用时术前、术中、术后的观察及护理尤为重要，以下进行探讨和总结经验。 苟敏（绵阳市中心医院血液科，四川绵阳 621000） [ 摘要 ] 目的：血浆置换术是一项高风险操作，采用时术前、术中、术后的观察及护理尤为重要，以下进行探讨和总结经验。 [ 关键词 ] 血浆置换；护理常规 血浆置换术：是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。其目的是减少或去除血浆中的毒性或病理性物质；例如: 生物毒素, 免疫球蛋白, 脂肪。适应症：广泛用于100多种疾病的治疗；对于致病因子或毒性物质广泛存在于血浆中的各种疾病均适用；主要针对中毒性、代谢性、自身免疫病及肝脏疾病（尤其是肝衰竭）等。1992年美国TPE临床应用指南（表）血浆置换是首选的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴有神经系统和肾脏并发症者。术前： 要全面评估患者的身体状况。如红细胞压积，凝血功能，电解质，以及生命体征等，查看评估患者的血管状况，尤其是询问有无输血史及过敏史。 术中：过敏反应：通常出现在血浆输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。此时在置换前多进行预防性应用抗过敏药，术中降低全血流速或停止分离，术中予地塞米松等抗过敏药。血容量不足，心功能不全时调节液体平衡。 低钙血症:主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。 低钾血症：采用白蛋白溶液进行置换时，白蛋白中不含钾离子，对有低钾的患者更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症药物同时被清除：血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，最好是在置换术后进行输注。 术后： 血浆置换术后，尤其是多次血浆置换，采用白蛋白作为置换液时，低免疫球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，病毒等的感染也会接踵而至，此时大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。 在血浆置换术中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗成败的关键，没有科学的措施，常会有各种并发症的发生，所以要求操作人员必须具备敏锐的观察力和判断力，不断探索，不断积累经验，才能降低并发症的负面作用，提高临床疗效。 参考文献 [1] 王文娟.《透析与人工器官》2006年第12卷4期，38-39 [2] 龚方.血浆置换术的心里护理[J]透析与人工器官，2006，17（4）：63-73
血浆置换（Pladma exchange，PE）是将人体的致病物质或毒素从血浆分离弃去或将异常血浆分离后，经免疫吸附或冷却滤过除去其中的抗原或抗体，再将余下的血液有形成分加入置换液回输的一种技术。1956年血浆分离设备问世，1959年Waldenstrom应用于治疗疾病。 一、PE原理 人体循环中的致病因子在一些疾病发病机制中起着重要作用，它可导致器官功能的损害，这些致病因子包括： （1）自身免疫性疾病中的自身抗体，如IgG、IgM； （2）沉积组织引起组织损伤的免疫复合物； （3）过量的低密度脂蛋白； （4）各种副蛋白，如冷球蛋白及游离的轻链或重链等。 （５）循环毒素，包括过量的药物以及外源性和源性毒性物质等。 PE作用机制归纳如下：（1）PE可以及时迅速有效地清除疾病相关性因子，如抗体、免疫复合物、同种异体抗原或改变抗原、抗体之间量的比例。这是PE 治疗的主要机制。PE对致病因子的清除要较口服或静脉使用免疫抑制剂迅速而有效。 （2）PE有非特异性的治疗作用，可降低血浆中炎性介质如补体产物、纤维蛋白原的浓度，改善相关症状。
（3）增加吞噬细胞的吞噬功能和网状皮系统清除功能。 （4）可从置换液中补充机体所需物质。应该说明的是，PE治疗不属于病因治疗，因而不影响疾病的基本病理过程。针对病因的处理不可忽视。 PE包括两部分，即血浆分离和补充置换液。血浆分离又可分为膜式血浆分离和离心式血浆分离。 二、PE方法及技术要求 （一）离心式血浆分离法。 1、间断性离心式血浆分离。 2、持续性离心分离。 （二）膜式血浆分离 目前已生产出各种类型血浆膜式分离器，它是采用高分子材料制成，膜孔径为0.2-0.4U，除血液的有形成份外都可以通过该膜，膜式血浆分离操作规程条件： （1）血流量100 ml/min左右。 （2）跨膜压＜50mmHg。 （３）血浆分离速度30-50ml/min。 （３）血浆分离速度30-50ml/min。
血浆置换疗法 血浆置换(plasma exchange，PE）属于血液净化技术的一部分就是将患者的血液抽出体外后，将血浆中的致病成分选择性地分离后弃去，然后将血浆的其他成分以及所补充的平衡液或白蛋白输回体内，以清除血浆内的致病物质的一种血液净化方法。血浆置换又称血浆分离（plasmaphresis）。“Plasmaphresis”是希腊语，意思是血浆清除（plasma removal）。1914年Abel等最先提出血浆清除法，就是应用沉淀的方法将血浆和血细胞分离，弃去血浆后，再将血细胞和重新配置的白蛋白液输回体内。直到20世纪60年代才出现封闭式的离心分离装置，70年代又发明了膜式血浆分离装置。此后，膜式血浆置换方法得到了广泛的作用。近年，又提出的血浆成分分离，其通过双重膜式滤过（double filtration）或冷滤过（cryofiltration）等方法将血浆的成分进行分离。血浆置换可用于治疗200多种疾病，包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急性格林巴利综合征、肾移植排异反应等。 血浆置换治疗原理 血浆置换主要是先分离出血浆，再从其中清除某些疾病的相关致病因子，这些因子包括自身免疫性疾病的抗体
（IgG、IgM等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的低密度脂蛋白和一些副蛋白，如冷凝球蛋白及游离的轻链和重链，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。由于血浆置换能直接和快速地清除一些直接导致疾病的因子，所以通过它的治疗常常收到意外的疗效，后者是用一些口服或静脉注射免疫抑制剂所不能达到的。 一般而言，抗体就是IgG，其分子量为150×103左右；而免疫复合物分子量多为100×103左右。换言之，由于它们全部被包含在丢弃血浆之中，因此丢弃血浆（血浆置换）也就等于清除了致病因子。 血浆置换的作用机制还有非特异性的一面，这也是不可忽视的，例如在一些情况下，血浆置换的治疗作用不可能与减少了非特异性的炎性介质有关，如补体和纤维蛋白原，甚至它的一些疗效可能与尚不清楚因子的减少有关。有一项实验报道证明，在血浆置换后脾对自体热变性细胞的清除能力有增加，说明这种疗法能改善一些疾病的网状内皮系统功能。 血浆置换的适应征 据文献报道，血浆置换可用于治疗许多种疾病，随着临床应用的普及，其应用的范围越来越广。常见的疾病包括肾小球基底膜抗体肾炎、免疫复合物肾炎、坏死性血管炎肾损害、狼疮性肾炎、血液粘滞性过高综合征、重症肌无力、急
血浆置换疗法的临床应 用 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
血浆置换疗法的临床应用血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。 1. 血浆置换的方法 血浆分离法 离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。 间歇式离心式血浆分离法是首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。 连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。 膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前较长采用的血浆置换方法。与其它血浆置换方法相比，其特点为：①血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便；④费用比较低。 单纯血浆置换法（plasma exchange PEorPEx）是通过血浆分离器将血液中的红细胞。淋巴细胞。血小板等有形成分与血浆成分分离，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的血浆式替代品输回体内的一种方法。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用较高，加之病毒感染等问题，影响了临床应用。 双重膜过滤法（double filtration plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器），选择性的分离含有致病的某种球蛋白，弃去致病球蛋白，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质的目的。 吸附式血浆置换法是通过吸附，选择性清除血浆中致病物质的一种方法。 直接血液灌流法是在体外循环回路中，将全血直接输入吸附器，选择性地清除血液中致病物质的一种方法。优点：①操作简单；②费用低。缺点：因细胞成分直接与吸附材料接触，容易引起血液细胞成分的粘附，变性。
血浆置换治疗的护理常规 [护理评估] 1、评估患者的意识状态、临床症状、生命体征、体重情况。 2、评估患者的血管状态，如动静脉内瘘的局促触诊和听诊，中心静脉置管的评估等，及时发现并发症，并确保管路通畅。 3、评估患者的辅助检查：血型、血常规、凝血常规或有活动性出血者，应纠正贫血、出血后方可进行。 [护理措施] 1、护士应熟练掌握仪器的性能及操作流程，及常见报警的处理措施。 2、清醒患者给予解释，说明目的，并交待上机后注意事项，争取配合。对昏迷、躁动患者予适当镇静剂和必要的约束，以免患者抓脱导管。 3、严格按照输血“三查八对”原则，双人核对血浆制品无误后方可使用。 4、遵医嘱给予抗凝剂的使用，配置肝素液。选择合适的血浆分离器，肝素盐水（肝素25000ｕ+0.9%生理盐水3000ml）进行4次预冲，排尽空气。 5、设置各种参数，检查管路通畅，先动脉端连接患者，当血浆分离器内的预冲液快排尽时，连接静脉端，开始治疗。 6、血浆开始置换时，血液速度宜慢，观察2-5min,无反应后再以正常速度进行。 7、密切观察生命体征及机器运转情况，包括血流速、血浆流速、动脉压、静脉压、跨膜压和膜内压的变化等。 8、治疗过程中有一名护士专门负责血浆的更换，每次更换时保证无气体进入，并两袋血浆之间用生理盐水冲洗管路。 9、注意观察患者有无过敏反应：有无皮疹、寒战、荨麻疹、胸闷等。若出现过敏反应立即报告医生，给予处理，必要时停止治疗。 10、观察血浆分离器内有无凝血出现。 11、观察患者穿刺点有无出血现象。 [健康教育] 1、告知患者血浆置换的原理和意义，以及如何配合的技巧。 2、告知患者血浆置换过程中可能出现的并发症，嘱患者如有不适及时汇报。依据人民卫生出版社《新编临床护理常规》、《2011版临床护理实践指南》结合科室工作修订 修订时间2012-7-1
血浆置换原理与应用 首都医科大学附属北京友谊医院庄海舟 血浆置换是一种通过体外血液净化技术，将血浆中的一些大分子物质，诸如自身抗体、免疫复合物、毒物等进行清除，以减轻此类物质对机体的伤害，从而达到逆转病理过程的一种临床治疗方法。 一、血浆置换的原理 血浆置换的主要作用在于可以快速去除一些特殊的致病物质，这些物质包括：尿毒症毒素；各种毒物； IgG 和 IgM 类自身抗体，相对分子质量分别为 15 万 D 和 97 万 D ；循环免疫复合物，相对分子质量 50 万 D ~ 300 万 D ；过量的低密度脂蛋白，相对分子质量 240 万 D ；各种异型蛋白，包括轻链、重链及免疫球蛋白。 （ ppt5 ）图片显示的是血浆置换的一个简单模式图。可以看出，血液从患者的体内引出，经由血管通路的动脉端引入模式分离器，将血浆从全血中分离出来，然后补充等量的置换液，以清除体内的毒素和致病因子。补充置换液之后的血液又由血管通路的静脉端流回体内。 二、血浆置换的技术要求 （一）血浆置换技术的发展：放血疗法是最早的血浆置换。 1914 年由 Abel 首创提出血浆清除法； 60 年代开始出现离心式血浆分离器； 70 年代出现膜式血浆分离器，利用血细胞的不同分子量，通过不同的膜孔径分离出来。近年来，新技术如冷滤过法，双重滤过法等不断涌现并应用于临床。 目前在临床中，最常用的是膜式血浆分离器。膜式血浆分离器是由生物相容性好的高分子材料制成，主要是中空纤维滤器。其膜孔径大约在 0.2-0.6 μ m ，其滤过的分子量为6 ~ 600 万的范围，可以进行非选择性或者选择性的分离。 （二）血浆置换的技术要求：
血浆置换疗法和临床应用 定义和历史： Apheresis 源自于希腊语，意思是通过外力或分离手段使之分开。Hemapheresis （血液成分单采），是指血液中某成分去除后，剩余部分仍回输供者或患者，这种技术于1666年第一次被Richad Lower 博士应用于狗身上。Plasmapheresis 或therapeutic plasma exchange（TPE）（血浆置换疗法）可以被定义为这样一种医疗技术：通过这种医疗技术，血浆从全血中分离出来丢弃或者进一步处理以纠正病理情况，这种医疗技术分别于1902年在法国和1914年在俄罗斯第一次实施。 1960年，Solomon and Fahey使用血浆置换疗法（TPE）治疗高粘滞综合征后，这种技术才开始被接受。随着塑料袋和完整连接管路系统的发展，血浆置换疗法已变得现实可行。 血浆置换疗法的目的： 血浆置换疗法的基本前提是血液中的病原或与病原相关的成分，例如单克隆蛋白、冷球蛋白、免疫复合物、脂蛋白、抗体和各种毒素能够通过自动细胞分离装置和体外循环系统去除[表1]。血浆置换疗法其它潜在的好处在于： 1. 除去网状内皮组织系统中的病理物质； 2. 刺激淋巴细胞克隆，提高细胞毒疗法； 3. 没有注入大量血浆导致超过血管容量风险的可能性。 技术方面： 将血浆从全血中分离出来是血浆置换疗法最基本的技术要求，血库执行过程中最常使用的是离心设备，这些设备具有使细胞选择性清除的优势。虽然离心也能达到选择性清除的目的，膜过滤血浆分离器由于操作方便，目前在临床应用最为广泛采用。 全血浆置换是指血浆成分被替换，血浆分级置换是指为了选择性除去疾病过程中涉及到的病原或病原相关因子，血浆中的部分成分通过二级过滤器和血浆分馏器被分离。为此目的进行的典型治疗程序有超滤、多级过滤和冷却过滤法。 使用吸附柱进行吸附也被应用于选择性或特异性清除病原因子。免疫吸附是一
血浆置换疗法的临床应用 血浆置换是将患者血液的有形成分与血浆分离开，然后将血液的有形成分，需补充的血浆或净化血浆及替代品输回体内，以清除患者血浆内的致病物质，达到治疗的目的。 1. 血浆置换的方法 1.1血浆分离法 1.1.1离心式血浆分离法 离心式血浆分离法是根据血液构成成分的比重不同，通过离心力将血液各成分离开的一种方法。目前主要用于分离血浆，分离血小板及分离白细胞。 间歇式离心式血浆分离法是首先采取患者一定数量的血液，通过离心分离，留取血浆，血小板或白细胞（根据治疗需要），将其余部分返回体内的一种方法。 连续式离心式血浆分离法是将采血，离心分离，返血同时进行的一种方法。克服了前者处理时间长，体外循环血容量多，血管迷走神经反射等缺点。可用于血浆交换，清除白细胞，收集血小板、粒细胞、末梢血干细胞及骨髓浓缩等。 1.1.2膜式血浆分离法 膜式血浆分离法是通过血浆分离器的微孔将血液的有形成分从血浆中分离出去的一种方法。此法比离心式血浆分离法更简便，且可连续进行，是目前较长采用的血浆置换方法。与其它血浆置换方法相比，其特点为：①血液充填量较少；②具有较高的分离能力；③操作简便；④费用比较低。 单纯血浆置换法（plasma exchange PEorPEx）是通过血浆分离器将血液中的红细胞。淋巴细胞。血小板等有形成分与血浆成分分离，弃去血浆，然后将血液的有形成分加入等量的血浆式替代品输回体内的一种方法。本方法一次可置换血浆2-3升，因需大量的血浆或代品用，其费用较高，加之病毒感染等问题，影响了临床应用。 双重膜过滤法（double filtration plasmapheresis，DFPP）是首先用一级膜（血浆分离器）将血液的有形成分与血浆分离开，然后把血浆输入二级膜（血浆成分分离器），选择性的分离含有致病的某种球蛋白，弃去致病球蛋白，将血液有形成分，二级膜净化的血浆及适量的血浆替代品返回患者体内的一种方法。近年来随着科学技术的发展，更多复杂的技术已应用于血浆置换疗法，达到了选择地清除循环血液中的致病物质的目的。 1.1.3吸附式血浆置换法
人工肝血浆置换术安全预案 肝脏功能十分复杂，肝衰竭患者病情比较危重，因此人工肝治疗存在任务重，风险大等特点，针对治疗各个环节存在的风险，特制订如下安全预案： 一、做好物资准备： 1、配备专用电源，优先保证人工肝治疗过程中电力供应的连续性，同时人工肝治疗仪配备有手摇柄，在突然停电情况下可以手动操作。 2、配备有空调系统、监护仪、水浴箱、冰箱、治疗床及其配套物品。 3、配备有抢救车和相应物品： ①抗过敏药物：异丙嗪注射液、10％葡萄糖酸钙注射液、氢化可的松注射液、地塞米松注射液。 ②止血药和抗凝药：鱼精蛋白注射液、肝素钠注射液、垂体后叶素注射液、生长抑素注射液等。 ③强心和平喘药物：毒毛花苷K注射液、氨茶碱注射液、喘康速气雾剂。 ④利尿脱水药：呋塞米注射液、甘露醇注射液等。 ⑤循环系统其他药物：硝酸甘油含片、肾上腺素注射液、多巴安注射液等。 ⑥镇静止痛药物：东莨菪碱注射液、地西泮注射液、布桂嗪注射液等。
4、配备有氧气。 二、严格把握好治疗适应症，签署人工肝治疗知情同意书，避免医疗纠纷。 三、做好血管的准备、血浆及置换液的准备、检查清点药品与抢救器材。 四、针对术中术后的一些情况，做好相应的应对措施： 1.低血钙及其预防： ①限制血流速度，人工肝血浆置换最大血流速度不宜超过150ml/min，分浆比例不应超过30％，避免过多过快枸橼酸盐进入人体引起血清游离钙急剧下降。 ②治疗过程中适量应用葡萄糖酸钙。 ③新鲜血浆作置换液，治疗中不宜以枸橼酸盐作抗凝剂。 2．血浆、肝素、鱼精蛋白过敏及其预防： ①在血浆输入前，常规少量应用肾上腺皮质激素及异丙嗪，等抗过敏药物。 ②治疗过程中连续进行血压及心电监护。 ③一旦出现过敏症状，可以暂停或停止治疗，及时进行抗过敏处理。 3．穿刺部位渗血、血肿及消化道出血及其预防。 ①对PT或PTA明显低下者，在治疗前精确测定试管法凝血时间，据此决定首剂肝素剂量，治疗中每小时常规测定凝血时间，及时调整肝素维持用量，治疗结束时适当应用鱼精蛋白中
血浆置换术的护理常规 摘要 ] 目的：血浆置换术是一项高风险操作，采用时术前、术中、术后的观察及 护理尤为重要，以下进行探讨和总结经验。 [ 关键词 ] 血浆置换；护理常规 血浆置换术：是通过体外血液净化技术，将血浆中诸如自身抗体、免疫复合物、 毒物等大分子物质清除，以减轻此类物质对机体伤害，逆转病理过程的一种方法。其目的是减少或去除血浆中的毒性或病理性物质；例如: 生物毒素, 免疫球蛋白, 脂肪。适应症：广泛用于100多种疾病的治疗；对于致病因子或毒性物质广泛存在于血浆中的各种疾病均适用；主要针对中毒性、代谢性、自身免疫病及肝脏疾 病（尤其是肝衰竭）等。1992年美国TPE临床应用指南（表）血浆置换是首选 的标准治疗方案，它能够逆转疾病的发展，降低器官衰竭率和机体病死率，提高 治愈率。某些疾病还是急诊血浆置换的适应证，例如血栓性血小板减少性紫癜伴 有神经系统和肾脏并发症者。 术前： 要全面评估患者的身体状况。如红细胞压积，凝血功能，电解质，以及生 命体征等，查看评估患者的血管状况，尤其是询问有无输血史及过敏史。 术中：过敏反应：通常出现在血浆输注过程中，主要表现为寒战、皮疹、发热和 低血压，喉头水肿与心肺功能衰竭少见。在血浆置换之前，应用抗过敏药物如皮 质类固醇、异丙嗪、肾上腺素等，可降低严重程度和发生率。在膜式血浆分离中，也有对膜分离器消毒剂过敏的报道。此时在置换前多进行预防性应用抗过敏药， 术中降低全血流速或停止分离，术中予地塞米松等抗过敏药。血容量不足，心功 能不全时调节液体平衡。 低钙血症:主要表现为口唇与远端肢体皮肤麻木，严重者有肌肉痉挛及心律失常。预防和治疗措施为在开始治疗后15~20分钟静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙 10~20ml(注射时间超过15分钟)，每1小时可重复1次。另一类不良反应发生在 肾功能不全的患者，枸橼酸代谢物碳酸氢盐不能从肾脏排出，引起代谢性碱中毒。低钾血症：采用白蛋白溶液进行置换时，白蛋白中不含钾离子，对有低钾的患者 更应引起注意，每1个血浆量置换后血钾浓度大约可降低25%，低钾血症偶尔会 并发心律紊乱，因此每升白蛋白溶液中加入4mmol的钾将有助于减少此类并发症药物同时被清除：血浆置换理论上能够降低血药浓度，如环磷酰胺、泼尼松、地高辛及万古霉素等，所以对使用这些药物的患者，最好是在置换术后进行 输注。 术后： 血浆置换术后，尤其是多次血浆置换，采用白蛋白作为置换液时，低免疫 球蛋白血症总是存在，而且会持续几周时间，如果在此阶段同时合用免疫抑制剂，特别是出现白细胞减少时，感染机会大大提高，病毒等的感染也会接踵而至，此 时大剂量免疫球蛋白(100~400mg/kg)静脉注射可能有利于感染的控制。 在血浆置换术中，严密监测、严格操作、细心护理，防止并发症的发生，是治疗 成败的关键，没有科学的措施，常会有各种并发症的发生，所以要求操作人员必 须具备敏锐的观察力和判断力，不断探索，不断积累经验，才能降低并发症的负 面作用，提高临床疗效。
治疗性血液成分单采与血浆置换术 滕本秀 第三军医大学新桥医院 现代输血1、替补性输血2、治疗性输血 治疗性输血：血液成分置换术 血液成分单采术 血液稀释疗法 血液净化 IVIgG疗法 磁化血疗法 紫外线辐射血液疗（UBIO） 低能量氦一氖激光血管内照射疗法 当前血站系统的主要功能：1、贯彻落实国家及省市采供血等法规。 2、宣传招募无偿献血者，特别是成分献血。 3、保障所在区域内的献血医疗机构用血。 4、安全输血。 5、安全输血相关的科研。 当前输血科部门的主要功能 1、保障供血 2、科学、合理、有效输血 3、安全输血 4、科学、合理、安全输血的相关科研 5、教学工作 6、检测及治疗工作 7、指导临床输血、参与临床会诊 8、治疗性输血的开展 前言 治疗性血液成分单采术（therapeutic hemapheresis） 定义：是指分离和去除患者循环血液中某些病理性成分，回输其正常成分，并补充一定的溶液或正常人血浆，以达到治疗疾病的目的。 根据成分不同分为1、治疗性血浆单采术（therapeutic plasmapheres is） 2、治疗性血细胞单采术（therapentic cytapheres is） 前者又称为血浆置换术（Plasma exchange,PE）Apheresis一词来源于希腊语的一个动词，意思“拿走”或“去除”。目前为止，国际上公开发表资料，治疗性血液成分单采和PE的疾病达110种，80年代美国已成立了单采协会（American Society for Apheresis,ASFA）。后来创办了临床单采杂志（J onrnal of Clinical Apheresis）。 国内1999年资料报告，全国用手工方法和血细胞分离机，采浆机施行治疗