Advances in Clinical Medicine 临床医学进展, 2018, 8(3), 301-311
Published Online May 2018 in Hans. https://www.doczj.com/doc/6c93630.html,/journal/acm
https://https://www.doczj.com/doc/6c93630.html,/10.12677/acm.2018.83051
Electrophysiological Monitoring
and Anesthesia in
Neurosurgery
Jiangman Bai*, Jingui Gao
The Second Hospital of Hebei Medical University, Shijiazhuang Hebei
Received: Apr. 21st, 2018; accepted: May 11th, 2018; published: May 18th, 2018
Abstract
With the rapid development of neuromicrosurgical technique, the therapy of surgical team is pro-gressing, which puts forward to the higher requirements of neuroelectrophysiological monitoring.
The value of neuroelectrophysiological monitoring is not only limited to reduce the risk of post-operative nerve deficits, but also can promote the continuous improvement of surgical methods, help doctors achieve the goal of surgical treatment, thereby improve operative therapeutic effica-cy, and shorten the operation time. Intraoperative neuroelectrophysiological monitoring can help the surgical team find abnormalities and avoid non-reversible. Neuroelectrophysiological moni-toring techniques include evoked potentials, EEG and EMG. Anesthesiologists should not only comprehend neuroelectrophysiological monitoring, but also achieve rational anesthetic use so as to avoid the influences on neuroelectrophysiological monitoring, then avoid of drugs. Besides, the depth and duration of anesthesia and body temperature can impact neuroelectrophysiological monitoring.
Keywords
Neurosurgery, Neuroelectrophysiological Monitoring, Evoked Potentials, EMG, EEG, Anesthetics
神经外科手术中的电生理监测与麻醉
白江曼*，高金贵
河北医科大学第二医院麻醉科，河北石家庄
收稿日期：2018年4月21日；录用日期：2018年5月11日；发布日期：2018年5月18日
*通讯作者。
白江曼，高金贵
摘 要
随着神经显微外科手术技术迅速发展，外科手术团队治疗理念不断进步，这对术中神经电生理监测技术提出了更高要求。神经电生理监测技术的价值不仅仅限于降低术后神经缺损风险，还可以促进手术方式的不断改进，帮助神经外科医师达到手术治疗的目的，改善手术治疗效果，缩短手术所需时间。术中神经电生理监测可以帮助外科团队及时发现异常，避免不可逆的损伤。神经电生理监测技术包括诱发电位、脑电图和肌电图。麻醉医师除了对神经电生理监测有所掌握外，必须熟知麻醉药物对神经电生理监测的影响，在术中避免应用对神经电生理监测影响大的药物。其次，麻醉深度，麻醉时间和体温等都对神经电生理监测有影响。
关键词
神经外科手术，神经电生理监测，诱发电位，肌电图，脑电图，麻醉药物
Copyright ? 2018 by authors and Hans Publishers Inc. This work is licensed under the Creative Commons Attribution International License (CC BY). https://www.doczj.com/doc/6c93630.html,/licenses/by/4.0/
1. 引言
大脑既是神经外科原发疾病、外科手术和全身麻醉药物的共同作用靶点，也是维持生命和意识的重要器官。这一特点使得神经外科手术的麻醉比其他专科手术麻醉的风险明显增加。神经外科手术中的颅内占位、出血、水肿及手术本身会引起机体强烈应激从而引起交感神经兴奋，导致脑水肿、颅内压增加、术野出血，最终导致脑灌注降低，轻者影响手术操作及造成术后认知功能障碍，重者可引起脑疝甚至危及生命[1] [2]。
随着显微外科手术及神经电生理技术的发展，神经外科手术的手术方式不断改良和更新，其治疗理念也在不断更新进步，神经外科手术也需要在麻醉镇静镇痛中反应神经系统通路的完整性，但是术后神经系统并发症也在逐渐增加[3]。在某些颅脑疾病本身可能影响病人的意识和精神状态的情况下，麻醉医师很难准确判断麻醉药物作用和麻醉苏醒的时间，这类手术中的神经电生理监测对麻醉医师提出了更高的挑战，不仅要求熟练掌握中枢神经系统相关的生理、病理和药理学基础理论知识，还要熟知神经电生理监测技术的相关知识以及影响因素[4]。神经外科手术越来越需要神经电生理的监测，因为脑电活动是反应脑机能变化的指标，术中神经电生理监测可以应用神经电生理信号变化的参数及变化规律发现术中神经损伤和损伤原因[5]，尽可能避免损害神经功能，降低致残率和死亡率[6] [7] [8]。神经外科手术的手术时间一般较长，对麻醉提出了更高的要求理想的神经外科手术力求诱导过程迅速平稳，维持过程镇静、镇痛好，无神经系统不良反应，无呼吸抑制及残余药的副作用，停药后清醒迅速及无其他精神症状[9]。
2. 神经电生理监测
神经外科手术由于涉及到重要的生命中枢以及神经核团，手术风险较大，致残率和致死率都较高，所以手术团队关注的重点一直是手术的安全性。随着神经电生理监测技术的发展，神经外科大夫和手术团队也逐渐认识到神经电生理监测在手术过程中的重要性[10]。应用神经电生理监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，最大程度的减少神经损伤和提高手术治疗的效果，Open Access
白江曼，高金贵
有助于手术医师全面、及时地判断麻醉状态下患者神经功能的完整性。神经电生理监测能够监测到神经生理的变化从而防止术中神经损伤。神经电生理监测医师放置刺激电极和记录电极，对设备进行操作并获得信号，术中口述翻译这些信号数据，解读信号发生改变的临床意义，指导手术医师决定手术策略。
当前神经外科手术麻醉中采用的脑电活动监测技术是：诱发电位、脑电图和肌电图。
诱发电位(Evoked potentials, EP)：需要对患者进行特定的刺激方可获得有用的信息，于神经系统(包括感受器)某一特定部位给予适宜刺激，在中枢神经系统(包括周围神经系统)相应部位检测的与刺激有锁定关系的电位变化，即中枢神经系统在感受内在或外在刺激过程中产生的生物电活动。
体感诱发电位(Somatosensory evoked potentials, SEP)：SEP是应用于临床最早和最广泛的技术[11][12] [13]，记录患者皮层的感觉传导通路，能有效的评估脊髓后柱上行的感觉传导通路。
体感诱发电位的预警：麻醉稳定并确认诱发电位反应基线后，如果反应波幅降低>50%和(或)潜伏期延长>10%则为报警标准[14]。Huang等[15]比较了SEP波幅下降超过50%和波幅下降超过60%在特发性脊柱侧凸患者矫形手术中的预警意义，发现与脊柱暴露后的基线相比，SEP波幅下降超过60%具有更准确的监测效果。这就需要我们在临床工作中进一步地证实波幅下降幅度的预警值。
体感诱发反应(Somatosensory evoked response, SER)常用潜伏期和幅度来描述，潜伏期就是给予刺激到SER出现或峰出现的时间，幅度就是所记录反应的电压。
体感诱发电位常用的监测方法是利用刺激电极经皮电刺激对侧肢体的正中神经、尺神经或胫后神经。
体感诱发电位监测的优点：刘海雁[16]等回顾性分析了63例Chiari畸形伴脊柱侧凸患者脊柱矫形手术的神经电生理监测的资料，发现单纯SEP监测成功率、特异性、敏感性都较高。波形较容易获得，术中较容易监测，能及时发现异常，提醒外科团队随时停止危险的手术操作。
体感诱发电位监测的缺点：只能监测感觉传导通路，不能监测脊髓前索的运动功能[17]，麻醉药物对其影响较大。Hilibrand等[18]发现SEP反映脊髓神经损伤的时间较运动诱发电位滞后平均约16 min，在脊髓慢性缺血性损害的病例中尤为明显，这可能导致错过早期挽救脊髓功能的宝贵时间。
体感诱发电位在神经外科手术中的应用：目前体感诱发电位的监测在神经外科中有重要价值。Epstein 等[19]在研究中将100例SEP监测的脊髓型和神经根型颈椎病的患者组与218例无监测组的患者，在监测组中发现SEP监测对于改善患者的预后非常有价值.无监测组中发现3.7%的患者出现瘫痪，死亡率达到0.5%，在监测组中未出现死亡和瘫痪的病例。体感诱发电位监测操作简单、可行，敏感性高，适用范围广，可以客观的评价手术效果。
运动诱发电位(Motor evoked potentials, MEP)
运动诱发电位能有效监测从运动中枢到末梢肌肉的整个运动传导通路。MEP是指用电或者磁刺激中枢运动神经(脑功能区或脊髓)，在刺激点下方外周神经(神经源性运动诱发电位)或肌肉(肌源性运动诱发电位)记录反应电位。运动诱发电位监测运动传导通路的损伤。其中肌源性运动诱发电位应用最普通，其反应最强，但是麻醉药物对其抑制最敏感，特别是有肌松作用的挥发性麻醉药。刺激中枢运动神经主要有经脊髓和经颅刺激两种方法，其中经颅电刺激运动诱发电位可以及时准确地反映运动通路的完整性，把握手术的进程与尺度，提高手术质量[20]。
运动诱发电位的预警：运动诱发电位的预警指标尚达到统一的指标，临床上有三种情况作为报警标准的选择：1) 波幅下降基线的50%。2) 波幅下降基线的80%。3) 波幅的有无，即“全或无”标准。除此之外，有研究表明，波幅降低、潜伏期延长或运动诱发电位的刺激强度阈值变化都暗示有神经损伤[21]。
运动诱发电位常用波幅和潜伏期的变化来描述。波幅主要反映了所受刺激时，同步神经元所放电数量的多少，神经元数量越多，同步性越高，产生的波幅越大，反之则下降。相关研究表明，波幅的改变可以早期反映神经病理学的改变，敏感性较高。基本上可以评价脊髓功能状态[13]。潜伏期则代表神经电
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信号传导的速度，潜伏期延长则表示神经传导功能变慢，提示可能出现神经受损的可能。运动诱发电位常用的记录部位是上肢的拇短展肌和伸指总肌，下肢的拇短展肌和胫骨前肌。
运动诱发电位的优点：MEP能监测脊髓运动传导下行通路的完整性[22]，较SEP警告信息平均早5 min [23]，MEP对脊髓局部缺血和低灌注更敏感[24][25][26]，当体温下降和灌注不足时不会引起减弱[27]。
MEP监测可以做到实时并且连续监测脊髓运动神经系统的完整性，对损伤和缺血做出快速反应，尤其对最易受损伤的脊髓前角运动神经元功能状态尤其重要。MEP监测可以避免术者在术中由于某些器械导致机械性损伤和过度牵拉、挤压导致的持续性损伤等不恰当的操作。
运动诱发电位的缺点：运动诱发电位最易受麻醉药的影响，吸入麻醉药和肌松药对其影响较大，吸入麻醉药浓度越大，对其影响越大[27]。身体不同部位对诱发MEP的敏感性不同，如上肢的敏感性会高于下肢[28]。
运动诱发电位在神经外科手术中的应用：MEP监测在神经外科手术中得到了广泛的应用，国内外相关文献报道，在颅内动脉瘤手术中，在血管临时阻断或损害穿通支血管等情况发生时，MEP变化早于其他的监测[29]。在脑血管手术时，MEP波幅改变可以较早发现脑缺血的证据，有利于降低术后脑缺血卒中的发生[30]。MEP在脊髓和脊柱手术中，有利于术者在保护运动功能的前提下尽可能切除病灶，对脊髓缺血有很高的敏感性[31]。
运动诱发电位联合体感诱发电位在神经外科手术中的应用：MEP联合SEP广泛应用于神经外科手术中，胡楷、熊梅等人研究神经电生理监测在经皮内窥镜下腰椎间盘切除术中，真阳性率为100%，相关研究表明MEP联合SEP在颅内动脉瘤夹闭术中的应用，可以明显改善患者的预后[32]。既往文献报道，单纯SEP监测成功率约为72%~98.5%，敏感性约为52%~100%，特异性为95%~98.2%，单纯MEP监测成功率为82.6%~100%，敏感性约为70.6%~100%，特异性约为95.9%~98%，联合应用SEP + MEP监测成功率约为100%，敏感性约为92.3%~100%，特异性约为98.5%~100% [33][34][35]。因此，术中联合监测，能提高敏感性和特异性，降低假阳性率和假阴性率，改善患者的预后。
3. 肌电图
肌电描记法(Electromyography, EMG)是通过放置针状记录电极到特定的肌肉或其附近，持续评估脑神经和外周神经。肌电图包括自发EMG和诱发EMG。EMG是记录手术区域内的神经根所支配肌肉群的自发EMG活动。手术过程中当手术器械对神经系统的直接损伤或者有明显的神经根牵拉或压迫等发生时，会在肌电图记录上出现连续的爆发性动作电位，提示术者暂停当前操作，做出相应的调整，以免造成神经系统的损伤[36]。诱发EMG的报警标准为阈值电流< 5 mA，表明椎弓根螺钉已突破椎弓根壁，阈值电流为5~7 mA提示有椎弓根壁破损的可能，阈值电流> 7 mA表明椎弓根螺钉位于椎弓根内[37]。
肌电图常用于颅底手术、颈椎和腰椎手术。
脑电图(Electroencephalogram, EEG)
EEG是监测脑功能和脑血流最基本的方法，是将脑自发性生物电放大记录而获得的波形图，反映了大脑皮层椎体细胞产生的突触后电位和树突电位的整合。术中脑电图是一个非常有效评估脑功能活动的手段，给手术团队，神经电生理监测团队和麻醉科团队极大的帮助。清醒、焦虑、睁眼状态的脑电图通常是麻醉前记录的，有肌肉紧张和眼球运动干扰，在麻醉状态下，脑电图迅速由快波形转为慢波形，表现为维持在特定麻醉状态下的形态。
1) 脑电图记录脑组织电位随时间而变化的曲线，通常进行双极组合记录。电极的布置和通道的数目
决定了脑电图可作为局部缺血特异性的监测。
2) 脑电图根据频率及波幅的不同，分为α波(9~12 Hz中频)、β(13~30 Hz高频)、θ波(4~8 Hz低频)
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和δ波(0~4 Hz频率最低)。一般兴奋时脑电波快而波幅小，睡眠时脑电波较慢而波幅大，正常成年人脑电波通常只有α波和β波，而θ波和δ波多为病理波形。相关文献报道，麻醉过程中，α波占主导，随着麻醉的加深，θ波和δ波占主导，麻醉进一步加深，脑电波会呈爆发性抑制并呈低平的状态。α波最敏感，当有害刺激时会消失，有足够的镇痛作用时会重新出现。所以麻醉时要维持α波的稳定[38]。
3) 现在临床上监测脑电波多采用脑电双频指数(BIS) [39]，BIS是许多EEG信号通过傅立叶变换获得的，用于监测麻醉深度而非缺血。范围为0~100，40~60之间被认为是足以预防可能知晓的镇静深度，80以上接近麻醉苏醒[40]。由于脑电双频谱分析来源于脑电图，其数值可能被脑缺血引起的变化发生改变。
4) 脑电图在临床上得到了广泛的应用，可以通过脑电图来评估新生儿大脑的发育情况[41]，相关文献报道左旋多巴在治疗帕金森病中，运动障碍的严重程度与脑电图的振幅和频率降低有紧密的联系[42]。应用脑电图在新生儿缺氧缺血性脑病中可以评估新生儿的神经系统发育的情况[43]。国外有文献报道在癫痫病灶中，通过脑电图来支持遗传综合征的诊断[44]。由此可见，脑电图在临床上应用越来越多，既能帮助医疗团队明确病因所在，又能指导手术团队在手术过程中避免神经损伤，促进患者术后恢复。
麻醉医师除了对电生理监测技术有所掌握，还必须熟知术中使用的麻醉药物、麻醉方法、麻醉深度对神经电生理的影响。麻醉药物对神经电生理监测有多种影响，各种麻醉药物对其影响差异很大。
1) 苯二氮卓类药物
苯二氮卓类药物轻度抑制皮层躯体感觉诱发电位(SSEP) [45]，单独使用咪达唑仑对皮层SSEP影响轻微或无影响，对皮层下和外周SSEP影响轻微或无影响[46]。现在临床上最常用的苯二氮卓类药物为咪达唑仑，咪达唑仑为可溶于水的1,4-苯二氮卓类药物，可迅速透过血脑屏障并结合苯二氮卓类受体，促进氯离子内流使细胞膜过度去极化，发挥神经抑制效果[45]，咪达唑仑具有镇静，抗焦虑，催眠，抗惊厥及中枢性肌肉松弛等作用，通过与惊厥终止受体特异性结合，抑制胶质细胞谷氨酸载体的转运，减少谷氨酸的释放，从而消除发作间期大脑皮质等脑区的癫痫放电，对多种脑损伤起到保护作用[47]。国内外相关文献已报道咪达唑仑在控制癫痫持续发作中发挥着重要的作用[48]。
苯二氮卓类药物不干扰肌电活动的反应，但是一定剂量的咪达唑仑对脑电图有一定的影响。低剂量时对脑电活动抑制较小，脑电波以快波为主；镇静剂量时，脑电图与嗜睡状态下相似；中度睡眠时可见到典型的睡眠纺锤波；深睡状态时，脑电图以深大慢波为主。国外已有文献报道，咪达唑仑对脑电图有爆发性抑制作用[49]，在临床工作中，我们发现在术中为了维持患者生命体征平稳，静脉注射镇静药物咪达唑仑，对脑电图有爆发性抑制作用，可能有咪达唑仑的药理机制与脑电图在大脑皮层中的活动相互作用有关。
2) 阿片类药物
一般情况下，全身应用阿片类药物会轻度降低皮层SEP波幅，延长其潜伏期，对皮层下和外周电位影响轻微[45]。持续静脉输注阿片类药物较单次剂量对SEP的影响较大[45]。因此静脉麻醉中阿片类药物持续输注是术中SEP监测时的重要组成部分。阿片类药物对MEP的抑制是通过作用于皮质脊髓通路上脊髓中间神经元而发挥作用，大小依次为芬太尼> 舒芬太尼> 瑞芬太尼，瑞芬太尼不仅抑制作用最轻微，而且具有时量半衰期短，起效快的特点，所以持续输注对MEP的影响很小，在全身静脉麻醉维持过程中，持续输注瑞芬太尼成为不可或缺的一部分。相关文献报道，舒芬太尼是唤醒麻醉较为理想的药物之一[50]。相继报道，在脑功能区占位手术唤醒麻醉中，间断给予舒芬太尼在不增加静脉麻醉药用量并保证镇痛效果的前提下，减少镇痛药的用药量和呼吸抑制等副作用的发生[51]。研究表明，术中脑电图的监测可以预测术后阿片类药物镇痛的效果[52]。所以阿片类药物在神经电生理监测中必不可少，既能保证手术的顺利进行，又能防止患者在手术过程中因为痛觉出现体动。
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3) 吸入麻醉药
卤族类吸入麻醉药剂量依赖性的降低SEP波幅并延长其潜伏期。与皮层下、脊髓或外周神经相比，这种对SEP的抑制作用在皮层更加显著[45]。几乎所有吸入麻醉药很容易抑制MEP的兴奋传导，导致波幅下降，潜伏期延长。临床工作中，最常用的是七氟醚。七氟醚可以使神经元超级化，降低运动神经元的兴奋性，抑制突触传递，可以全面抑制运动通路的传导，包括从皮层的大锥体细胞到脊髓前角的运动神经元。七氟醚在基础实验和临床观察中对心肌、脑保护作用都得到了广泛的认可[53][54]。七氟醚不增加颅内压、不影响脑血流自身调节、气道刺激性较小的优点，更适合于神经外科的手术[55]。有研究报道，在神经外科手术神经电生理监测中，SEP在七氟醚为主的静吸复合麻醉中，变化较静脉麻醉中迅速，再停止七氟醚吸入后，SEP会迅速恢复[60]。相关文献报道，在神经外科手术中，静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉相比，1.5%为主的静吸复合麻醉既可减少麻醉药物的用量，麻醉效果满意，又不影响神经电生理监测[56]。还有文献报道，复合1%七氟醚在腰椎手术中并不影响神经电生理SEP和MEP的监测[57]。由此可见，在神经外科手术中不影响神经电生理监测的情况，吸入麻醉中七氟醚的浓度并没有统一的标准，这就需要我们在临床工作中进一步证实。
4) 静脉麻醉药
在临床工作中，静脉麻醉药中最常用的是异丙酚。异丙酚为短效的静脉麻醉药，主要通过γ-氨基丁酸增加氯离子通道使细胞处于超极化从而对神经系统起到抑制的作用[58]。Liu EH [59]等报道了异丙酚对SEP的影响较小。随后的研究中报道了异丙酚对SEP也有一定的抑制作用[60]。异丙酚在脊髓灰质水平抑制α运动神经元的活性，对运动系统也有一定的抑制作用[61]。Kawaguchi等人已报道了异丙酚对MEP 的振幅呈剂量依赖性抑制，成串刺激较单次刺激能显著提高经颅电刺激的MEP的反应[62]。异丙酚具有舒适度高、麻醉作用强、代谢快、半衰期短、无显著蓄积、可控制患者术中血流动力学改变、有效地抑制交感神经等优点[63]，一般认为，异丙酚抑制诱发电位的波幅可在停止输注后迅速恢复[23]。但是长时间大剂量使用丙泊酚可能术后苏醒延迟、高脂血症、血小板功能异常以及代谢性酸中毒等并发症，也有文献报道丙泊酚引起的过敏反应[64]。
依托咪酯会明显增加皮层SEP波幅并轻度延长其潜伏期[45]。依托咪酯对皮层下SEP波幅无影响或轻度抑制[45]。依托咪酯对MEP的抑制很小，持续输注依托咪酯维持麻醉可以为运动诱发电位监测提供一个很好的条件，有10 μg/kg/min~30 μg/kg/min持续输注依托咪酯维持麻醉而不影响运动诱发电位监测的报道[65]。还有研究提示，依托咪酯与异丙酚相比，在相同的麻醉深度下，依托咪酯对MEP的影响比异丙酚小[66]。
由此可见，全凭静脉麻醉中使用异丙酚或依托咪酯在神经外科手术中的重要地位，既能维持合适的麻醉深度，患者不发生体动，又不影响术中神经电生理的监测。
5) 肌松药
全身麻醉过程中使用神经肌肉阻滞药物通常对MEP的影响较大，不会直接影响SEP，它能直接阻滞神经肌肉接头，对神经兴奋产生反应的肌细胞数量减少，导致MEP的波幅降低[67]，所以在进行运动诱发电位监测时避免使用肌松药。相关文献显示，采用部分神经肌肉阻滞方法是必要的，部分神经肌肉阻滞剂能够不影响MEP的监测结果，消除的肌肉紧张更容易满足手术操作的需求，消除肌颤反而改善SEP 的监测质量，也在一定程度上避免患者发生意外体动[68]。吸入麻醉药呈剂量依赖性地抑制MEP，吸入高浓度麻醉药，会产生肌肉松弛作用，影响MEP的监测[27]。现在临床上监测肌松程度常用四个成串刺激(TOF)值来表示。国内外相关研究显示：外周神经肌肉阻滞程度在25%~50%时，可以有效监测面神经的功能[69]。徐成明等进行了无肌松药全身麻醉下进行脊柱手术的临床研究，研究表明无肌松药全身麻醉下进行脊柱手术患者呼吸恢复早、拔管快、清醒程度好[70]，术中不用肌松药，最大的问题是发生体动，
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发生体动可能造成术后不可逆的损害。Maurtua等对瑞芬太尼的临床研究证实，较高剂量的瑞芬太尼(0.2 μg·kg/min)单独使用即可减少病人手术刺激下的80%的骨骼肌运动[71]。到目前为止，在术中电生理监测中使用部分肌松技术是否可以作为这些手术中的标准麻醉技术、维持何种肌松程度最为合适仍存在争议，监测过程中给多大剂量肌松药不会影响神经电生理监测亦未定论。
6) 右美托咪定(DEX)
右美托咪定作为一种新型高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，麻醉时可以作为辅助药，特有的镇静、镇痛、催眠、抗焦虑、遗忘作用、不引起呼吸抑制等优点[72]，使手术过程中血流动力学更加平稳，可控性好及苏醒迅速。右美托咪定这些优点使其在神经外科手术中具有显著的优势，相关研究报道，在脊柱肿瘤手术中，麻醉深度相同的情况下，右美托咪定常规剂量(负荷量0.5 μg/kg + 维持量0.5 μg/kg/h)对SEP 和MEP监测无明显影响[73]。有人研究右美托咪定复合地氟醚和瑞芬太尼麻醉时，维持右美托咪定血浆药物浓度0.6 ng/ml时，不会改变MEP的波幅和潜伏期[74]。也有相关研究证实，右美托咪定以0.8 μg/kg/h 维持会影响MEP的波幅，但是在停止输注后，平均47 min内MEP的波幅恢复正常[75]。相继文献报道，小剂量应用右美托咪定能够显著降低舒芬太尼导致的呛咳发生率[76]。国内有研究表明，右美托咪定作为麻醉辅助用药，对颅脑损伤患者有脑保护作用[77]。研究结果的不一致可能与麻醉方式选择、右美托咪定剂量或浓度以及刺激参数等多方面因素有关。由此可见，右美托咪定在神经外科手术中应用越来越广泛，既能达到理想的麻醉效果，术中不影响神经电生理的监测，又不影响术后患者的认知功能。
麻醉深度：麻醉深度是伤害性刺激的激惹和麻醉药物的抑制之间相互作用的一种中枢神经系统状态，取决于手术刺激强度与麻醉药、镇痛药效能间的平衡。MEP波幅和潜伏期随着麻醉深度的加深会有所改变，故在实施神经电生理监测时尽量避免麻醉深度对其影响。
麻醉时间：麻醉时间越长，麻醉药物对MEP监测影响越大，导致其波幅下降，机制可能是麻醉药物进入神经组织时间较长，对中枢神经系统的抑制作用消除比其他药物慢。
体温：体温降低可导致MEP波幅降低和潜伏期延长，体温过低将明显影响MEP的监测，甚至测不出[78]。
综上所述，神经外科手术中要求应用神经电生理监测时，既要达到理想的麻醉深度，又不影响神经电生理监测，这就要求麻醉医师应用合适种类、剂量的麻醉药配合手术医师及神经电生理医师完成手术和手术过程的神经电生理监测。
本综述对神经外科手术中神经电生理监测技术包括体感诱发电位、运动诱发电位、肌电图和脑电图进行了详细地阐述。在神经外科手术中保证神经电生理监测的顺利进行，这就要求外科手术团队、神经电生理监测团队和麻醉医师团队密切配合，其中在神经电生理监测过程中有诸多因素影响神经电生理监测，例如麻醉药物，麻醉深度，麻醉时间，手术时间和体温等，并对诸多影响因素一一全面地阐述。在临床工作中，本综述可以指导麻醉医师在麻醉诱导过程中如何针对性地应用麻醉药物，在麻醉维持过程中既不影响神经电生理医师监测，又能达到合适的麻醉深度和保证手术的顺利进行。
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神经外科的基本操作很多,我想建议开展一个交流区,从最小的操作开始,如冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等这样不经意的动作.请各位战友能积极参与,贴出你的心得体会,以供我等学习之用.这样更利于神外的发展. 这是以前一个置顶的帖子，从中学到很多，请大家继续延续我们的交流，以下是gulang100 战友整理的一些内容，希望可以节省大家的时间 神经外科的手术经验交流 神外同仁： 我把收集的神经外科的手术原则拿出与大家共享，望都有借鉴，为中国外科事业做贡献 [color=red]神经外科手术的若干要点 Ossama Al-Mefty 著，清风译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。 12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。 13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。 14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。 15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云石学银许幸孙 立李恩有陈绍辉孟令梅徐世元郭曲练黄焕森梁伟民韩如泉（执笔人）裴凌 目录 一、躯体感觉诱发电位 二、运动诱发电位 三、脑干听觉诱发电位 四、肌电图 五、脑电图 六、附录 神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统功能状态。然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒试验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于
危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下患者神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。 目前，神经处外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（，），运动诱发电位（，），脑干听觉发电位（，），肌电图（，）和脑电图（，）等。 一、躯体感觉诱发电位 刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是。头皮记录电极的入置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定们（见附图7-1）。
（一）监测在神经外科术中的应用 术中监测被广泛应用于多种手术中： 1、脊柱融合术； 2、脊髓肿瘤切除术； 3、动静脉畸切除术； 4、胸腹部动脉瘤修补术；颅内肿瘤切除术； 5、颈动脉内膜剥脱术； 6、颅内动脉瘤夹毕术； 7、术中感觉皮层的定位。 （二）术中波形释义和监测预警 刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏期（毫秒）进行测量，并以电压（微伏）-时间（毫秒）曲线图表示。通常，不同波形来源于经通路上不同位点的突触，这些位点就被称为波形的生成元（见表7-1）。在正常成人中，波形的极性以“N”和“P”表示，“N”（）表示向上的波形，”P”()表示向下的波形，波形之前的距离表示刺激后至波形产生的潜伏期。例如，皮层记录到的刺激正中神经后产生的特征波峰N20（负极波，向上，刺激后20可记录到），
第20章神经外科手术的麻醉 一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化
临床技术操作规范 神经外科分册 (一)腰椎穿刺 一、适应症 1、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6、脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。 8、椎管内注射药物，如抗生素等。 9、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 二、禁忌症 1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 7、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶
化，甚至呼吸停止。 三、术前准备 1、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。 2、做局部麻醉药皮内试验。 四、操作方法及程序 1、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2、选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。 3、消毒皮肤，铺孔巾。 4、局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。 5、进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。 6、测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。 7、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。 8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 五、注意事项 1、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部
术中神经电生理监测技术的应用及麻醉进展（最全版） 术中神经电生理监测（neurophysiologic intraoperative monitoring，IONM）被广泛应用于外科手术中，用于反映患者术中的神经系统功能状态。神经外科医生、骨科医生、血管外科医生等通常依靠IONM来指导外科手术操作，并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示：IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60％。IONM在改善了患者的预后的基础上，还能及时地帮助术者全面了解并判断患者在麻醉状态下的神经系统功能状态，引导手术操作，从而在最大程度上减少因手术操作不当引起的神经损伤，降低医源性神经损伤的发生率，保证患者在围术期术中神经系统功能的完整性，并可通过改变手术操作和麻醉管理来避免严重并发症的发生。 1.IONM与术中唤醒试验的比较 在IONM被广泛应用之前，外科手术中常通过短暂的术中唤醒试验来检测患者是否发生神经系统损伤。但术中唤醒试验的作用是有限的，因为其只能评估单一时刻的神经系统功能，不能做到实时连续评估神经系统的功能状态，且在术中唤醒试验之后发生的神经系统损伤通常要等到手术结束后才能被发现。
术中唤醒试验可能只揭示几个小时前发生的神经损伤，增加了神经系统不可逆损伤的可能性。此外，术中唤醒试验也与术中出现的许多不良事件相关，例如意外抽搐等。相反，应用IONM对神经系统功能进行评估的可行性和安全性都较好，例如体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SSEP）波幅的下降达50％~80％时出现报警，提示神经系统功能障碍，如果在几分钟内迅速找到引起报警的原因并及时处理，则术后通过神经学检查所发现的神经系统并发症的发生率会大大降低。 IONM人员、麻醉医生以及外科医生团队需要密切合作，尽最大努力使降低或消失的电生理波形恢复，这些衰退的波形是神经系统永久性损伤的标志，会导致术后并发症的发生。目前最常用的IONM模式，包括SSEP、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）、脑电图（electroencephalography，EEG）、肌电图（electromyography，EMG），上述模式在保证患者术中安全的同时，也给麻醉医生带来了巨大的挑战。制订特定的IONM模式和麻醉管理方案将有助于产生最佳的IONM数据，降低麻醉因素对IONM信号的干扰，及时反映患者术中的神经系统功能状态，使手术安全性大大提高。 2.常用的IONM监测模式 2.1SSEP
泌尿外科手术的麻醉 一、经尿道手术（TUR ）的麻醉 经尿道手术包括经尿道膀胱镜检查、经尿道前列腺切除术（TURP ）、经尿道膀胱肿瘤电灼术9TURBT ）等。 （一）经尿道手术的特点和要求 1、病人：高龄，合并高血压、心血管病。 2、手术：膀胱内大量灌洗，失血量较难估计，灌洗液有进入血循环的可能。 3、体位：截石位对呼吸、循环的影响。 （二）术中并发症 1、血流动力方面： （1）阻滞平面过高（超T10）时，会引起低血压。 （2）截石位时，下肢抬高和可因膀胱灌洗液的吸收，使回心血量增加，虽有手术失血，但未必即时反映于血 压的改变。 （3）截石位改为平卧位，回心血突然减少，血压（显着）下降。 （4）防止血压下降：手术结束前补足血容量；放平下肢时动作应轻巧；必要时加快输液。给小量血管活性 药。 2、低血钠症及水中毒： （1 ）原因：手术（易于）损伤后尿道而致静脉窦开放，或因手术（电灼）损伤，创面血管开放以致大量（低 渗）灌洗液被吸收。 （2）病理：循环容量增加，心脏负担加重；细胞外液被稀释；低渗而致溶血、凝血障碍。 （3 ）临床表现： ①血压升高、脉压增宽、心率减缓。 ②水中毒：意识障碍、烦躁不安、昏沉、恶心、昏迷、惊厥、休克。 （4）预防：避免使用低渗液灌洗（可使用3%－5%甘露醇或%%的甘氨酸）；灌洗液瓶的高度不应超过 手术台1m （距病人60cm）;尽量缩短手术时间。 5）处理：快速利尿；利尿药（如速尿等）作用不明显时，可人以高渗（ 3%）的氯化钠灌注。 3、膀胱穿孔：偶见于经尿道前列腺切除时（膀胱颈部损伤），灌洗液进入腹腔。
（1）临床表现：血压骤降、出汗、腹部膨胀、腹壁僵硬、休克。 （2）处理：立即引流。 （三）麻醉 1、硬膜外阻滞上：L1-2 穿刺，向头置管，平面达T10 即可。 2、蛛网膜下腔阻滞：轻比千瓦时%或（% 丁哌卡因8 —10ml （或4—5ml）;重比重丁哌卡 10—15mg. 因 3、全麻：病人要求或禁忌阻滞麻醉时采用。 二、肾切除术的麻醉 （一）体位 侧卧折刀式（宜用轻比重蛛网膜下腔阻滞）。 （二）麻醉方法 1 、蛛网膜下腔阻滞：适用于粘连不多、手术较简单、时间不长的手术。 2、硬膜外阻滞：适用于时间较长的手术（于T9-10 或T10-11 穿刺）。 3、全麻：适用于半肾切除术及其它较复杂的手术。 （三）麻醉管理 1 、辅助药：阻滞麻醉时，探查及牵拉肾脏前10-15min 给予。 2、血压下降：易发生于阻滞麻醉时，可适量静脉注射血管活性药。 3、粘连严重者有发生撕破胸膜的危险。术中及时发现者，用面罩加压辅助呼吸，待撕破胸膜缝好，无漏气后，再停止辅助呼吸。高平面阻滞或全麻时，术中不易发现手术气胸，宜术后加强观察，如有 术后呼吸困难者，应及时摄胸片。 4、输血输液：宜开放上肢静脉，以免手术意外损伤腔静脉时输血困难。 三、回肠膀胱成型术的麻醉 1 、特点：手术时间长（6-8 小时）、渗血多、体液丢失多、（阻滞）麻醉范围广。 2、体质差者宜分期手术（可于硬膜外阻滞下完成）。 3、一次完成手术：
神经外科术中神经电生理监测与麻醉专家共识王天龙，王国林（负责人），王保国，王海云，石学银，许幸，孙立，李恩有，陈绍辉，陈萍，孟令梅，徐世元，郭曲练，黄焕森，梁伟民，韩如泉（执笔人），裴凌 神经系统具有通过电化学活动传递信息的独特功能，意识状态改变时（例如昏迷、麻醉），可以通过监测电化学活动评估神经系统的功能状态。然而，传统的生理监测（例如血压和血氧）仅能作为反映神经系统功能状态的间接参数。术中神经生理学监测虽然不能取代唤醒实验，但可以发现那些改变神经功能的手术操作或生理学内环境变化，监测处于危险状态的神经系统功能，了解神经传递过程中电生理信号的变化，从而帮助手术医师及时、全面的判断麻醉状态下病人神经功能的完整性，提高手术操作者的术中决策力并最终降低手术致残率。除了手术因素，生理学管理和麻醉药物的选择也会影响神经元功能。我们应当重视所有团队成员（例如外科医师，麻醉医师和神经电生理监测医师）的努力。 目前，神经外科手术中常见的电生理监测技术包括：躯体感觉诱发电位（somatosensory evoked potentials, SSEP），运动诱发电位（motor evoked potentials, MEP）, 脑干听觉诱发电位（auditory brainstem responses，ABRs），肌电图（electromyography，EMG）和脑电图（electroencephalogram, EEG）等。 一、躯体感觉诱发电位 刺激外周神经引发的感觉冲动经脊髓上传至大脑，在整个传导通路上的不同部位放置记录电极，所记录的神经传导信号经监测仪信号放大器放大后的波形就是SSEP。SSEP头皮记录电极的放置基于10-20国际脑电图电极放置系统进行定位（见附图1）。 （一）SSEP监测在神经外科术中的应用 术中SSEP监测被广泛应用于多种手术中： 1. 脊柱融合术 2. 脊髓肿瘤切除术 3. 动静脉畸形切除术 4. 胸腹动脉瘤修补 5. 颅内肿瘤切除术 6. 颈动脉内膜剥脱术 7. 颅内动脉瘤夹毕术 8. 术中感觉皮层的定位 （二）术中SSEP波形释义和监测预警 刺激特定外周神经时，特定记录组合记录到的特定波形以波幅（微伏）和潜伏
神经外科的手术原则 Ossama Al-Mefty 著，徐桂兴译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 为尽可能保护脑组织，需要尽可能多的切 除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要尽力在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于脑膜瘤手术是不可缺少的，掌握它。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离方式。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle. 尽量减少挤压或牵拉脑组织的 任何部位，“温柔、温柔、再温柔” 。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 第一次手术中应积极地追求全切，因为第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。第一时机是最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用是神经外科手术中 是必不可少的。多多练习。. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一名血管外科医生：,保护、修复或重建血管，因为功能和生命始于此。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them., 静脉比 你想象中更重要，尽可能保留静脉。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.
第二十一篇腹部外科手术麻醉常规 一、腹部外科麻醉的特点 1.腹部外科手术需要良好的肌肉松弛，尤其在腹腔探查、关腹等 操作时所需肌松要求最高； 2.腹腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配，内脏牵拉反应与 内脏的神经支配有关。因此腹部外科手术中常需要追加麻醉性镇痛药抑制内脏牵拉痛，追加阿托品抑制内脏牵拉所造成的心动过缓； 3.择期腹部外科手术的病人常有胃肠道梗阻或功能紊乱，造成呕 吐、腹泻或液体转移至第三间隙，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱。上述病理生理改变一般已在术前得到纠正，但麻醉医生仍应保持高度警惕； 4.消化道肿瘤、溃疡病人可继发消化道出血和贫血，同时伴有营 养不良，应在术前加以纠正； 5.胆道疾病常伴有感染、阻塞性黄疸；门脉高压症病人则发生于 肝硬化基础，两者都可以引起肝功能损害和出凝血功能异常，术中应注意保护肝功能，改善凝血功能； 6.腹部外科急诊病人多，常见的有感染、创伤、穿孔、梗阻和栓 塞等，病情差异大，严重的病人常伴有血容量不足、休克、内环境紊乱和饱胃等。术前应争取时间访视病人，对病情进行综合评估，力争在最短的时间做一些必要的术前准备，使病情有所改善，并有时间制订合理和安全的麻醉方案。
二、腹部外科手术的麻醉选择 (一)全身麻醉 1. 优点 （1）适合于各种手术和各类病人，无禁忌证； （2）确保呼吸道通畅和控制呼吸； （3）诱导快速，麻醉深度调节灵活、方便。 2.缺点 （1）术中及麻醉苏醒阶段有反流、误吸的可能。 （2）全身麻醉可能引起较剧烈的血流动力学波动 (二)蛛网膜下腔阻滞（脊麻）或连续硬膜外麻醉仅适用于下腹 部以下，手术时间2～3小时之内的手术，如斜疝修补、肛门、会阴区手术等，效果确切可靠。 (三)联合麻醉 即硬膜外阻滞加浅全麻，具有硬膜外阻滞和全麻的优、缺点。目前已经成为上腹部大手术（如肝叶切除术、胰十二指肠切除术、全胃切除术和门体分流术等）的首选麻醉方法。 1. 优点 （1）病人术中意识丧失，苏醒迅速、舒适； （2）联合麻醉使局麻药和全麻药量都下降，因此减少了麻醉药物的不良反应； （3）术后止痛完善，有利于维持循环稳定。对呼吸功能的维护和康复也有帮助。
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/6c93630.html, 外科手术麻醉知多少 作者：贾运华 来源：《保健与生活》2006年第07期 随着科技的发展，外科手术技术越来越成熟，手术中生命体征的监测越来越完善，手术中病人的安全系数也越来越高。 外科手术可简单分为大、中、小三类。大手术要求的条件比较高，要等级较高的医院才能完成；对设备要求较高，要有资历的熟练的主任医生来完成。中手术一般由主治医生和住院医生来完成。小手术一般由住院医生来完成。 任何手术都要在麻醉下进行，大中手术的麻醉都要由麻醉医师来完成，小手术的麻醉大多数是手术医生来做。麻醉的方法有多种，包括全身麻醉、椎管内麻醉(又称硬膜外麻醉)、神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药物也同其他药品一样发展很快，常用的是局麻药，主要用于椎管内麻醉和各种神经阻滞麻醉、局部麻醉、表面麻醉等。麻醉药使用的量不一样，作用的时间也不一样，医生会根据手术的大小、时间的长短给相应剂量的药物。局部麻药主要作用于相应的神经支配的区域，阻滞神经的传人起到暂时麻醉的作用，麻醉药时间一过，痛疼就会产生。全身麻醉需使用多种药物，包括镇静药、镇痛药、肌松药、吸入麻醉药等，这些药物会使病人短时间内失去知觉和痛觉，肌肉松弛，有利于手术医生操作。等手术结束，麻醉药停止使用，病人会慢慢地清醒。一般病人对术中的任何事都没有印象，术中也没有任何疼痛感。在实施麻醉时需要建立一条静脉通道，所有的药物都由静脉注射。麻醉药必须由麻醉医师使用，有严格的剂量限制，如果超剂量使用会带来生命危险。 麻醉医师在进行麻醉后还要全程监测术中病人的生命体征。主要包括血压、心电图、脉搏氧饱和度、尿量等。特殊的病人还有特殊的监测项目，例如心脏病手术的病人要做动脉压和中心静脉压监测，以便及时进行各种特殊情况的治疗和处理。麻醉医师是手术病人的保护神，麻醉医师的各种治疗都和病人的生命有直接的关系。一个好的麻醉医师不仅能及时发现问题，还能及时的处理各种问题，以让病人处在最佳的手术操作状态和最小生理干扰状态。
小儿神经外科手术的麻醉管理 目的探讨小儿神经外科手术的麻醉方法及围术期有关处理。方法回顾分析2013年1月～2015年6月小儿神经外科手术69例的麻醉管理方法。采取麻醉前访视与禁食、麻醉诱导、气道管理、术中监测、麻醉维持、术中液体和电解质管理等方法，观察患儿预后情况。结果1例术中发生心跳骤停后经抢救成功，预后良好；1例术后死亡，其余均麻醉经过平稳，康复出院。结论小儿神经外科手术麻醉风险大，麻醉应从术前评估，术中气道、循环、脑保护、体温管理及疾病本身各方面准确判断，及时处理，对降低围术期并发症的发生率和死亡率至关重要。 [Abstract]Objective To investigate the anesthesia of pediatric neurosurgery.Methods Anesthesia methods used in the management of 69 cases of pediatric neurosurgery from January 2013 to June 2015 were retrospectively studied.To visit before anesthesia and fasting，anesthesia induction，airway management，intraoperative monitoring，maintain anesthesia，intraoperative fluid and electrolyte management method，the prognosis of children were observed.Results 1 case after cardiac arrest in the successful rescue，prognosis was good；1 case of postoperative death，the procedures of other cases were successfully carried out.Conclusion The risk of pediatric neurosurgery anesthesia is big，Pediatric neurosurgery anesthesia risk big，the anesthesia from preoperative assessment，intraoperative airway，circulation，brain protection，temperature control and disease itself various aspects accurate judgment，timely treatment，to reduce the incidence of perioperative complications and mortality is important. [Key words]Child；Neurosurgery；Anesthesia 由于年龄的差别和神经外科手术的特殊性，使小儿神经外科手术的麻醉与成人差别很大[1]。小儿的神经解剖、神经生理和神经系统的病理生理均有异于成人，要对此充分了解，在小儿神经外科手术麻醉过程中才能做到有的放矢。神经外科手术麻醉是临床麻醉专业中较复杂的麻醉亚专业，小儿解剖结构、生理指标、药理代谢等与成人差别很大，小儿神经外科手术麻醉风险比成人更高，所以在手术复杂性，麻醉风险评估，术中监测及呼吸、循环管理等方面有很多棘手问题，几乎涉及到手术的各个环节[2]。本文对我院神经外科手术进行总结，麻醉效果满意，现报道如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选择2013年1月～2015年6月小儿神经外科手术69例，其中男47例，女22例；年龄2～10岁；体重12～24 kg，ASA分级1～2级，排除心、肺、肝及肾功能障碍，精神疾病，长期服用阿片类或镇静类药物者；手术时间6～10 h；
第20章神经外科手术的麻醉一、选择题 A型题 1．成人脑的重量约为体重的百分比为： A．2% B．3% C．4% D．5% E．6% 2．脑血流自动调节范围为： A．50～100mmHg B．100～150 mmHg C．150～200 mmHg D．100～200 mmHg E．50～150 mmHg 3．二氧化碳分压在多少范围内，对脑血流量的调节最灵敏： A．25～50 mmHg B．50～100 mmHg C．50～80 mmHg D．25～80 mmHg E．25～100 mmHg 4．颅内压正常值为： A．50～100 rnmH20 B．70～200 rnmH20 C．100～150 rnmH20 D．100～200 rnmH20 E．70～150 rnmH20 5．动脉血二氧化碳分压低于多少时，会发生脑缺血．缺氧： A．20 mmHg B．25 mmHg C．30 mmHg D．35 mmHg E．40 mmHg 6．脑是机体代谢率最高的器官，静息时脑平均耗氧量约为： A．3 ml/（100g?min） B．4 ml/（100g.min） C．5 ml/（100g.min） D．6 ml/（100g.min） E．7 ml/（100g.min） 7．可增加脑代谢和脑血流量的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮
D．依托咪酯 E．巴比妥类药 8．颅内压升高的病人应慎用的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 9．目前神经外科手术麻醉较理想的静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 10．不能降低脑血流．脑代谢，降低颅内压静脉麻醉药是哪一个： A．异丙酚 B．硫喷妥钠 C．氯胺酮 D．依托咪酯 E．巴比妥类药 11．可引起癫痛样脑电图变化的吸入麻醉药是哪一种： A．氟烷 B．安氟醚 C．异氟醚 D．七氟醚 E．地氟醚 12．下列哪一种麻醉性镇痛药物可降低脑血流量和脑代谢率，从而降低颅内压和脑血容量：A．吗啡 B．芬太尼 C．舒芬太尼 D．阿芬太尼 E．哌替啶 13．下列哪一种肌肉松弛药对脑血流和颅内压无明显影响： A．琥珀胆碱 B．筒箭毒碱 C．泮库溴铵 D．阿曲库铵 E．维库溴铵 14．判断颅内并发症的重要标志是哪一项： A．呼吸频率 B．循环状态 C．意识水平 D．血压变化 E．心率变化
神经外科术中唤醒麻醉专家共识（2014） 中华医学会麻醉学分会 王天龙王国林（负责人）王保国王海云（执笔人）石学银许幸李恩有陈绍辉邵建林拉巴次仁孟令梅郭曲练黄立宁黄伟 民梁伟民韩如泉 目录 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 二、唤醒麻醉禁忌证 三、唤醒麻醉需达到目标 四、术前评估 五、术前用药 六、患者手术体位 七、头皮局部麻醉 八、监测麻醉管理技术 九、睡眠-清醒-睡眠技术 十、术中监测
十一、术中可能出现并发症 十二、适用于唤醒麻醉的临床新药——右美托咪定 术中唤醒状态下，采用电刺激技术监测脑功能，是在切除语言及运动区病灶的同时，尽可能保留功能的有效方法。因此唤醒麻醉的成功实施对于病灶精确定位和手术成败至关重要。该技术缲作关键步骤包括： 1、开、关颅过程中充分镇痛； 2、麻醉-清醒状态平稳过渡； 3、电生理监测时患者清醒合作； 4、维持患者呼吸、循环等生命体征的安全及稳定。 一、唤醒麻醉开颅手术适应证 目前临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括：①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测的开颅手术，该类手术要尽量避免麻药对电信号的干拢，包括癫痫手术、治疗帕金斯氏病的深部电极植入术及难治性中枢性疼痛；②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变；③脑内重要功能区供血血管的手术；④颅内微小病变手术，主要包括脑室节开术、立体定向下脑内活检术及脑室镜手术等。
当然手术医生和麻醉医生还要充分权衡利弊（表16-1），已决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。 二、唤醒麻醉禁忌证 1、绝对禁忌证 （1）术前严重颅内高压，已有脑疝者； （2）术前有意识、认知障碍者；
手术分级制度 一、手术（麻醉）的分类手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将麻醉分为四级： 一级麻醉：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二级麻醉：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 三级麻醉：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 四级麻醉：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 目录 1.麻醉医师级别 2.各级医师麻醉权限 紧急情况的处理原则 3.麻醉分级标准 手术（麻醉）医师级别 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师 （1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士
学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 （2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。 4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。 各级医师手术（麻醉）权限 (一)低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二)高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三)低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四)高年资主治医师：可主持三级手术。 (五)低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 (六)高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七)主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八)对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 紧急情况的处理原则 急诊手术的麻醉 预期手术的级别在值班医生麻醉权限级别内时，可施行麻醉。若属高风险麻醉或预期麻醉超出自己权限级别时，应紧急报告上级医师，必要时向科主任汇报。
1. 吸引管 与其他神经外科手术操作一样，吸引管在颅脑损伤的手术中是一件十分重要的工具。它的功能包括吸除手术野的血液，保持清洁的手术野，寻找出血点，切开脑组织，清除血肿，清除失活的碎化脑组织，协助探查颅底脑表面，吸干压在明胶海绵上的棉片、协助止血。吸引管的操作过程中，吸引力的调节是至关重要的环节。一般在切开头皮时可用较粗的吸引管，吸引力也可强一些，有利于头皮的止血。而在脑部操作时应更换较细的吸引管，并根据吸引对象的不同调节吸引力。清除硬脑膜外血肿时吸引力可大一些，但不宜用强吸引力去吸除紧密粘连在硬脑膜上的小血块；吸除脑棉片中的水分时，吸引力也可大一些。在脑组织上直接操作时，吸引力应调节到吸引管只能吸去水分和血液而不能吸动脑组织、血管和神经的程度。在所有的操作中最好吸引管下始终有棉片保护。在清除失活的碎化脑组织时吸引力也不能太大，以免损伤正常的脑组织和脑血管。吸引力的调节可通过墙壁吸引器的调节或通过吸引管侧壁开孔的多少来调节。 2. 双极电凝 由于颅脑损伤的手术很少采用显微外科技术，双极电凝很少用到尖端很细的镊子。根据物理上尖端放电的原理，过尖的双极电凝镊只能用于弱电流情况下的电凝，功率稍有增大便可引起被凝组织的焦化，也易引起组织与镊子的粘连。因此治疗颅脑损伤用的双极电凝镊最好采用镊尖宽度大于1mm的镊子。双极电凝功率的大小应以被电凝组织不被焦化为宜，电凝开启后2－3秒钟组织变黄为较好的功率选择。双极电凝的镊子切忌用刀片或锐器去削刮，以免损伤镊尖的功能。尽管双极电凝比单极电凝对组织的热损伤小得多，但皮层和重要功能区使用双极
电凝仍应及时用生理盐水冲洗降温。 3. 脑压板 在清除脑内血肿和探查颅底时常需要用脑压板协助显露手术野，脑压板的形状应尽可能与接触面的脑组织形态相吻合，切忌将用力点集中在脑压板的尖端，否则极易造成受压脑组织的挫伤，甚至于插入脑组织内。用手扶持脑压板时用力要均匀，时松时紧很容易造成受压区域的脑挫伤和脑出血。另外还应时刻牢记，任何时候都不能用脑压板强行推压脑组织。 一些国内外的专业书籍都多少有提到手术器械的使用，包括吸引器的不同握法。如Yasargil的《Microneurosurgery》第4册提到不同手柄器械的使用差异；Perneczky 热衷于在手术中显微器械的旋转与器械在手中的平衡，把手柄设计成圆形。 Rhoton常写手术器械的使用方法，有很多临床医师都认为正确的简单操作，也有值得推敲的地方。如我看到过很多神经外科医师（包括我自己）在开颅后，在颅骨和硬膜间填塞明胶海绵，然后悬吊硬膜。但Rhoton指出应该不分离硬膜，把窄条明胶海绵放在骨缘处，然后悬吊硬膜。 电凝完善的表现： 1．血管颜色由白变黄，管壁仍保持一定的柔韧性； 2．血管皱缩，血管直径明显变小，约为原血管直径的一半；
神经外科手术分级
神经外科手术分级目录 序号手术名称级别备注 1 胼胝体切开术四级 四级 2 幕上深部病变切除术（备 注：松果体区（含三脑室后 部）肿瘤） 四级 3 脑干肿瘤切除术（含枕骨大 孔区肿瘤切除术） 4 脑膜动脉栓塞术四级 5 脉络丛血管瘤切除术四级 6 经口咽入路齿状突磨除术四级 7 脊髓肿瘤切除术四级 8 椎管内脑膜瘤切除术四级 9 马尾神经肿瘤切除术四级 10 胸椎前路切开复位内固定四级 11 腰椎前路切开复位内固定四级 12 神经瘤切除术四级 13 颅神经瘤切除术四级 14 臂丛神经吻合术四级 15 经口蝶脊索瘤切除术四级 四级 16 复杂性颅底肿瘤切除术（4 级复杂，颅底再造按颅骨修 补处理或上颌颅底手术） 四级 （1）含经口腔入路颅底斜 坡肿瘤切除术（上颌入路颅 底海绵窦侵入肿瘤切除术） （2）海绵窦区肿瘤四级
17 复杂颅内动脉瘤夹闭切除 四级术 四级（1）颅内巨大动脉瘤夹闭 切除术（动脉瘤直径大于 2.5cm，多夹除一个动脉瘤 加收） 四级（2）脑动脉瘤动静脉畸形 切除术（动脉瘤与动静脉畸 形不在同一部位加收） 18 颅内畸形血管切除术四级 19 复杂性脑血管畸形切除术四级 四级20 颅内巨大动静脉畸形栓塞 后切除术 四级21 椎动脉内膜剥脱术（动脉成 形术） 四级22 高颈段椎管内肿瘤及脊髓 髓内肿瘤切除术 四级（1）脊髓内病变切除术（肿 瘤长度超过5cm加收） 四级（2）髓外硬脊膜下病变切 除术（肿瘤长度超过5cm加
收）（备注：颈段） 四级23 椎管内脂肪瘤伴脊髓栓系 松解术 四级24 脊髓脊膜膨出伴脊髓栓系 松解术 25 小脑穿刺术三级 26 脑膜活检,经皮三级 27 脑膜活检三级 28 脑活检,颅骨钻孔三级 29 颅的活组织检查三级 30 颅切开术(开颅术)部位的再切开术(引流)三级 31 开颅探查术三级 32 开颅肌肉贴敷术三级 33 颞肌颞浅动脉贴敷术三级 34 脑囊肿摘除术三级 35 脑叶切除术三级 36 脑皮质切除术三级 37 大脑半球切除术三级 38 选择性杏仁核海马切除术三级 39 胼胝体切开术三级 40 多处软脑膜下横纤维切断 三级术 三级41 癫痫病灶切除术（术中发现 病灶按肿瘤切除手术计价） 42 癫痫刀手术三级