中国心脏死亡器官捐献指南
（讨论稿）
目录
目的………………………………………………………………………………
适用范围…………………………………………………………………………DCD定义及分类………………………………………………………………DCD工作组人员组成及职责…………………………………………………DCD工作程序及要点…………………………………………………………
一发现潜在捐献者……………………………………………………………
二初步评估……………………………………………………………………
三知情同意……………………………………………………………………
四综合评估及供者管理…………………………………………………………五撤除心肺支持、宣布死亡……………………………………………………六器官切取………………………………………………………………………七病例总结………………………………………………………………………附件
附件1.DCD流程图……………………………………………………………
附件2.DCD工作要点…………………………………………………………
附件3.UW评分系统……………………………………………………………
附件4.UNOS评估系统…………………………………………………………
附件5.DCD供者选择标准………………………………………………………
附件6.供者基本资料表…………………………………………………………
附件7.综合评估表………………………………………………………………
附件8.供者记录表………………………………………………………………参考文献……………………………………………………………………………
目的
为规范心脏死亡器官捐献（Donation after Cardiac Death，DCD）行为，保障器官捐献者的合法权益，中国人体器官捐献委员会（China Organ Donation Committee, CODC）根据《人体器官移植条例》等相关法律、法规制订一个全国统一的DCD指南。目的是建立一个符合伦理和可操作的程序，在尊重病人权利的基础上，提出实施DCD时合法的、符合伦理的、医学上可接受的建议，期望避免任何可能对病人、病人家属、受者和医护队伍造成的伤害。
适用范围
该指南主要适用于发生在医院内的可控制性DCD（Maastricht分类中的3类）。脑死亡捐献过程中如果出现心跳停止（Maastricht分类中的4类）也可以参考该指南。该指南不适用于皮肤、角膜等组织捐献。
该指南是为参与医院内发生的器官捐献程序的临床医护人员提供参考。具体实施DCD过程中，应根据病人，家属或地区的特点进行调整。该草案不应代替医生的临床判断。
DCD定义与分类
1 DCD定义：心脏死亡器官捐献（Donation after Cardiac Death，DCD）指公民在心脏死亡后进行的器官捐献，以往也称无心跳器官捐献（Non-Heart Beating Donation, NHBD）。
2 DCD分类：
目前，国际上通常采用1995年荷兰Maastricht（马斯特里赫特）国际会议定义的DCD的分类方式，分类5近来被提议作为其他四类的补充。
Maastricht分类：
分类1：入院前死亡者，热缺血时间未知。属于“不可控制”类型。
分类2：心肺复苏失败者，这类病人通常在心脏停跳时给予及时的心肺复苏，热缺血时间已知。
属于“不可控制”类型。
分类3：有计划地撤除支持治疗后等待心脏停跳的濒死者——热缺血时间已知且有限。属于“可控制”类型。
分类4：确认脑死亡病人发生心脏骤停。有时病人已经同意捐献，正在等待器官获取人员到达。
热缺血时间已知，可能有限。属于“不可控制”类型。
分类5：危重病人发生意外的心脏骤停。热缺血时间已知，可能有限。属于“不可控制”类型。
参与DCD人员组成及职责：
参与DCD人员包括：主治医生和其他的相关专业人员，器官捐献协调员，人体器官获取组织（Organ Procurement Organizations, OPO）成员及相关辅助人员，医院捐献委员会人员等。这些人员组成DCD工作组，共同参与DCD过程，熟悉流程，协调工作，在关键的时间点上，应召开会议，明确职责。
主治医生：参与除器官切取外的整个捐献过程。主要负责发现潜在捐献者，初步评估确定捐献者，联系省级人体器官捐献委员会（Provincial Organ Donation Committee, PODC），提交病人基本资料；负责与家属协商决定撤除心肺支持及具体实施过程，宣布死亡；协助器官捐献协调员，与家属共同探讨器官捐献事宜；对病人进行医疗干预；填写DCD记录，组织回顾病例，上报医院捐献委员会备案。
器官捐献协调员：主要负责与家属共同探讨器官捐献事宜，获得捐献知情同意等法律文件。器官捐献协调员由红十字会负责培训并认定资质。
OPO小组：主要负责器官切取。不参与撤除支持治疗过程。
医院捐献委员会或医院伦理委员会负责人员：监管捐献的过程是否符合知情同意等原则，监管法律文件是否完善。督促DCD上报病历，备案管理。
其他相关人员：包括器官切取所需麻醉师、手术室工作人员等。主要协助OPO小组完成器官切取工作。
DCD工作程序及要点
一发现潜在捐献者
1潜在的器官捐献者条件
（1）需要机械通气或循环支持的严重神经损伤和/或其他器官衰竭
推荐参考UNOS评估标准进行初步评估。（见附件4）
（2）家属提出撤除支持治疗申请。
注：本指南中所指家属是指配偶、成年子女、父母。或病人通过法律途径正式授权的委托人。
主治医生初步发现潜在器官捐献者后，应进行会诊讨论，明确病人预后不良，无法避免死亡。
2 决定撤除支持治疗
主治医生告知家属病人病情，无法避免死亡。病人家属对于病人的病情有充分的理解并接受，决定撤除支持治疗。关于撤除心肺支持的讨论与器官组织捐献的讨论应该相互分开。这可以减少家人的悲伤，并避免一些涉及到病人和家人照顾和护理上利益的冲突。
3 联系PODC
联系PODC，咨询OPO小组，提交病人的基本材料，确定是否符合捐献的最低标准（见附件5）。
二初步评估
1 评估DCD的可行性
一旦决定撤除心肺支持治疗，主治医生需要考虑DCD的可能性。如果病人符合捐献标准，且预计在撤除心肺支持治疗后60分钟内死亡，则可以考虑DCD，并应在得到家属对器官组织捐献的知情同意之前，由主治医生进行初步评估。
推荐参考2种工具——UW评分或UNOS评估系统（见附件3、附件4）。
如果在预测过程中必需某些检查，主治医生应该告知病人家属，并把交谈内容和病人家属的知情同意记录详细记录。
如果主治医生认为病人在撤除心肺支持之后可以存活超过60分钟，不能进行DCD。
3 正式提交PODC
应该把所有的潜在器官捐献者通知PODC。PODC指派器官捐献协调员达到捐献医院。器官捐献协调员应该与病人家人进行深入的访谈，把DCD的具体过程和要求向家属解释清楚。当主治医生从病人家属得到DCD的口头知情同意，器官捐献协调员应该和病人家属讨论DCD 的所有相关问题，然后再得到书面的知情同意。
PODC应指派OPO小组负责器官切取工作。
三知情同意
1 与家属探讨捐献相关问题
器官的捐献应该成为高质量的临终医疗护理的一部分，因此应该向所有可能适合捐献的病人提出捐献的问题。与家属讨论DCD和撤除治疗的专业医护人员应不相同。在家属同意进行器官捐献后，应详细告知家属关于器官捐献的相关问题。
如果家属在做出撤除心肺支持决定之前自行提出器官捐献，或病人清醒前提出捐献意愿，需要在医疗记录上详细记录，并按照病人的临床情况和家属进行进一步的讨论。
2 获得知情同意
在家属充分理解器官捐献后，器官捐献协调员应与家属签署正式的知情同意书。
医生应详细记录与家属的讨论意见，在病志中记载他们的知情同意。
如果家属反对已知的潜在捐献者的捐献意愿，应该尊重家属意见。
3 上报备案
将DCD材料上报医院捐献委员会或伦理委员会备案。医院捐献委员会或伦理委员会负责监管器官捐献过程，确定知情同意等法律程序是否完备。同时上报到省级人体器官捐献办公室（Provincial Organ Donation Office, PODO）。
四综合评估及供者管理
为病人准备组织器官捐献需要大量的干预，包括综合评估病人及医疗干预。这种干预更多的是为了潜在受者的健康而实施的。因此必须遵守知情同意和无害原则，即医疗干预只有在病人(清醒状态)或直系亲属知情同意的情况下才能进行，同时医师必须要为病人的利益着想并避免伤害病人。不应该限制或者减少能减轻病人痛苦的措施，不应该应用加快病人死亡的措施。应由主管医师进行死前干预。综合评估应包括病人的一般资料、详细的个人史、既往史及实验室检查。建议采用附件7中包括的项目。
医疗干预应尽量应用有明确证据证明有效的医疗干预措施，如无足够证据证明其有效性，如果没有不合法的操作并且得到家属的知情同意，可以在主治医生的慎重选择下实行。应用的所有干预措施必须详细记录。
五撤除心肺支持、宣布死亡
1 撤除心肺支持治疗
切取器官或移植的团队不能参与撤除支持治疗过程。如果病人家属希望在撤除心肺支持的时候在场，应该允许他们的要求，病人一经宣布死亡，家属应立即撤离，主治医生及器官捐献协调员负责对家属进行安慰关怀。死亡过程录像备案，不能应用加速病人死亡的药物。
应准确记录撤除心肺支持的时间。在撤除心肺支持后应该每分钟记录病人的生命体征，包括心率，呼吸频率，血压、血氧饱和度和尿量等。准确记录热缺血时间。热缺血时间是指拔出气管插管至器官冷灌注为止。
2 宣布死亡
心脏死亡的判定标准：即循环停止，反应的缺失、心跳的缺失、脉搏和呼吸的缺失。由于DCD对于时间的限制，需要运用监测或检验来快速而准确地判断循环的停止。在可能的情况下，可以应用有创动脉血压监测和多普勒超声进行确认。判定死亡时不需要监测心电图，因为在循环停止后的几分钟里心电活动仍可能存在。
为确定循环停止的不可逆性或永久性，应观察一段时间再宣布死亡。观察期至少为2分钟，不能多于5分钟。
由2名或2名以上主治医生宣布死亡，并准确记录死亡时间，死亡过程录像备案（移植医生或OPO小组不能在场）。在宣布死亡后，可以进行器官切取的有关活动。一旦宣布死亡，就不能采取恢复循环的措施。为了防止吸入和继发的肺损伤允许重新气管插管。
如果在撤除心肺支持后的特定时间里循环未发生不可逆的停止，病人应该返回预先安排的区域继续临终照顾护理。
六器官切取
一旦宣布死亡，OPO小组方可介入，尽快开始切取手术，尽量减少热缺血时间。切取前应协调好切取的手术团队，联系手术室的人员和麻醉师，做好切取术前准备。应准确记录手术开始时间、插管灌注时间、每个捐献器官切取时间、手术结束时间。
七病例回顾总结
完成每一例DCD均应进行病例回顾，并整理相关文件，上报医院捐献委员会或伦理委员会和PODC，备案管理。
附件1
流程图
附件 2
DCD工作要点简表
附件 3
UW评分系统
威斯康辛大学标准——预测病人在撤除生命支持治疗后60分钟内死亡的标准（DCD
评估工具）
指标分值病人分数
脱机后10分钟后的自主呼吸
频率> 12 1
频率< 12 3
TV > 200 cc 1
TV < 200 cc 3
NIF > 20 1
NIF < 20 3
无自主呼吸9
BMI
< 25 1
25-29 2
> 30 3
升压药
无升压药 1
一种升压药 2
多种升压药 3
病人年龄
0-30岁 1
31-50岁 2
大于51岁 3
插管
气管内插管 3
气管切开 1
脱机后10分钟后的氧合
SaO2> 90% 1
SaO280-89% 2
SaO2< 79% 3
总计
脱机日期、时间
呼气日期、时间
总时间
TV =潮气量；NIF = 负吸气力.
得分:
8-12 = 拔管后死亡的风险性低
13-18 = 拔管后死亡的风险性中等
19-24 = 拔管后死亡的风险性高
附件4
UNOS 评估系统
无呼吸LVAD PEEP ≥ 10
SaO2≤ 92%去甲肾上腺素，
肾上腺素或苯
肾上腺素≥0.2
μg/kg/min
IABP 1:1 模式或多巴胺/
多巴酚丁胺≥10
μg/kg/min
且CI ≤ 2.2 L/min/m2
RR < 8 RVAD FiO2 ≥
0.5
SaO2≤ 92%多巴胺≥ 15
μg/kg/min
IABP 1:1模式
且CI ≤ 1.5L/min/m2
脱机期间RR > 30
V-A ECMO
无起搏器辅助
时心率 < 30
V-V ECMO
RR =呼吸频率；LVAD = l左心室辅助装置；RVAD =右心室辅助装置；V-A ECMO =静-动脉体外膜肺氧合（肺支持）；PEEP =呼气末正压；SaO2= 动脉血氧饱和度；FiO2=吸入氧浓度；V-V ECMO =静脉-静脉体外膜肺氧合（肺支持）；IABP =主动脉内球囊反搏；CI = 心指数.
说明：该评估标准可以用于评估病人是否为潜在捐献者。同时，也可预测病人在撤除心肺支持治疗后60分钟内死亡的可能性。
DCD供者选择标准
1.年龄：
一般不超过65岁。
2. 无活动的HIV 感染。
3. 无药物滥用史，或者无如下高危活动，如静脉注射毒品史、同性恋/双性恋男性、血友病/凝血机制紊乱。
4. 无恶性黑色素瘤、转移性恶性肿瘤，或不可治愈的恶性肿瘤。一些早期阶段的恶性肿瘤在经过成功的治疗后也可以考虑。
5. 无活动性的、未经治疗的全身细菌、病毒或者真菌感染。
6. 病人身份明确。
7. 严重的、不可逆的心肺或神经损伤，预计撤除生命支持治疗后将在60分钟内死亡。
各器官耐受热缺血时间：
热缺血时间：指气管插管拔管至器官冷灌注的时间。
病人基本资料表
病人住院号：………………一般项目及病史
姓名_________ 性别_________
年龄_________ 民族________
职业_________
出生地_________
血型___ _____
体重_________
身高_________
HIV感染：有□无□使用呼吸机：是□否□未治疗的脓毒血症：有□无□呼吸机模式_________其他重要脏器损伤：有□无□（若有，请注明________________________）
原发病：
既往史：
手术史：
输血史：
过敏史：
个人史：
婚育史：
病人在撤除生命支持治疗后1小时内死亡的可能性的评估
●UNOS标准（在符合的项目前打“√”）
呼吸功能不全需要机械通气
□无呼吸□RR < 8次/分□脱机期间RR > 30次/分
严重氧合不足
□PEEP≥ 10 且SaO2 ≤ 92% □FiO2 ≥0 .50且SaO2 ≤ 92%
□V-V ECMO
依赖机械循环支持
□LVAD □RVAD □无起搏器辅助时心率<30次/分
□V-A ECMO
依赖药物来辅助循环
□去甲肾上腺素，肾上腺素，或苯肾上腺素≥ 0.2 ug/kg/min
□多巴胺≥ 15 ug/kg/min
IABP及收缩力支持
□IABP 1:1模式或多巴酚丁胺/多巴胺≥10 ug/kg /min且CI ≤ 2.2 L/min/m2□IABP 1:1模式且 CI ≤
1.5L/min/m2
RR =呼吸频率；LVAD = l左心室辅助装；RV AD =右心室辅助装置；V-A ECMO =静-动脉体外膜肺氧合；PEEP =呼气末正压；SaO2= 动脉血氧饱和度；FiO2=吸入氧浓度；V-V ECMO =静脉-静脉体外膜肺氧合；IABP =主动脉内球囊反搏；CI = 心指数。
●UW评估工具
频率< 12 3
TV > 200 cc 1
TV < 200 cc 3
NIF > 20 1
NIF < 20 3
无自主呼吸9
BMI
< 25 1
25-29 2
> 30 3
升压药
无升压药 1
一种升压药 2
多种升压药 3
病人年龄
0-30岁 1
31-50岁 2
大于51岁 3
插管
气管内插管 3
气管切开 1
脱机后10分钟后的氧合
SaO2 > 90% 1
2
SaO2 < 79% 3
总计
脱机日期、时间
呼气日期、时间
记录医生：………………
记录日期：……年…….月……日时间：………
附件 7
综合评估表
住院号：………………报送PODC资料中推荐包括以下项目并应附相应检测结果
?血清离子
?肝功肾功血糖血脂
? PT/APTT
?血细胞分类计数
?尿βHCG (育龄期女病人) ?动脉血气分析?传染性疾病的血清学测试
?血培养× 2 (细菌及真菌培养) ?尿液分析及尿培养
?痰培养
?组织配型
附件 8
供者记录表
日期： ……年…….月……日 时间： ……
器官捐献协调员： ……………………………… 死亡确认医生： …………………………………
1. 肝肾功能及血气动脉血气分析
2. 医疗干预用药情况
小组1
手术医生……………………………………………助手……………………………………………小组2
手术医生……………………………………助手……………………………………