酸中毒：HCO3-/H2CO3比值<20/1，PH值下降或低于正常下限7.35。
碱中毒：HCO3-/H2CO3比值>20/1，PH值上升或高于正常上限7.45。
单纯性
代谢性酸中毒：因血浆HCO3-下降造成的酸中毒。
代谢性碱中毒：因血浆HCO3-增多造成的碱中毒。
呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。
呼吸性碱中毒：因H2CO3下降使PH值升高。
代谢性酸中毒（metabolic acidosis)
● 概念：是指细胞外液H+增加或HCO3-丢失而引起的以血浆HCO3-浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱类型；
● 分类：可根据AG是否增大分为：AG增大的代酸（正常氯血性代酸）AG正常的代酸（高氯血性代酸）
1. 原因与机制
① HCO3-直接丢失过多
● 从肠液中丢失（如严重腹泻等）
● 从尿液中丢失（肾脏泌氢和泌氨能力下降，重吸收碱减少，如肾小管性酸中毒）
● 碳酸酐酶抑制剂（如乙酰唑胺）的应用
② 固定酸产生过多
● 乳酸酸中毒：组织低灌注或缺氧时
● 酮症酸中毒：糖尿病、严重饥饿、酒精中毒等
● 酸性药物摄入过多：水杨酸中毒、含氯药物（如氯化铵）服用过多
③ 固定酸排出减少
● 急性肾功能衰竭
● 慢性肾功能衰竭
● 肾小管性酸中毒
A. 近端肾小管性酸中毒：近曲小管重吸收HCO3- 功能降低
B. 远端肾小管性酸中毒：远曲小管泌H+障碍，在体内潴留， HCO3- 血浆浓度
2. 分类
① AG增高型代谢性酸中毒：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增大时的代谢性酸中毒。
特点：AG ， HCO3- 浓度 ， Cl- 浓度无明显变化。
② AG正常型代谢性酸中毒： HCO3- 浓度 降低，同时伴有Cl- 浓度代偿性增高时的代谢性酸中毒。
特点：AG正常， HCO3- 浓度 ， Cl- 浓度 。
AG增大型代酸 摄入酸过多：水杨酸类药物过量
（血氯正常型） 产酸增加：酮症酸中毒，乳酸酸中毒
排酸减少：GFR严重减少
AG正常型代酸 摄入酸过多：服用含氯酸性药物
（高血氯型） 排酸减少：肾衰但GFR尚可
肾小管性酸中毒
碳酸酐酶抑制剂
HCO3-丢失：腹泻、肠道引流等
3. 机体的代偿调节
● 代酸发生后，因原发性 HCO3- 减少，使得 HCO3- /H2CO3 比值下降，pH值降低，此时，机体代偿调节的目的是使 HCO3- /H2CO3比值仍维持 20/1， pH值维持在正常范围之内；
● 如经过代偿后，可达到上述目的，称为代偿性代谢性酸中毒，否则，称为失代偿性代谢性酸中毒。
呼吸性酸中毒（ respiratory acidosis)
概念：是CO2排出障碍或吸入CO2过多引起的 以血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性增高为特征的酸碱平衡紊乱类型。
1. 原因与机制
① CO2 排出减少
A. 呼吸中枢抑制：脑部疾病或药物；
B. 呼吸
肌麻痹：多发性神经炎、重症肌无力、高位脊髓损伤等；
C. 呼吸道阻塞：喉头痉挛、水肿、溺水、异物堵塞等；
D. 胸部病变：创伤、严重气胸、大量胸腔积液、畸形等；
E. 肺部疾患：广泛的肺组织病变（肺气肿、支气管哮喘等）；
F. 呼吸机使用不当：通气量过小。
② CO2 吸入过多：通风不良时
2. 分类
急性呼吸性酸中毒：
慢性呼吸性酸中毒： CO2 连续24小时以上潴留
3. 机体的代偿调节特点：
当体内增多时，由于血浆碳酸氢盐缓冲系统不能缓冲挥发酸，血浆其它缓冲碱含量较低，缓冲的能力极为有限；
呼吸系统难以发挥代偿作用。
主要代偿机制：
① 细胞内外离子交换和细胞内缓冲
②肾的代偿调节作用
① 细胞内外离子交换和细胞内缓冲
是急性呼吸性酸中毒时的主要代偿方式
A. CO2在血浆中转变成HCO3-
CO2 + H2O H2CO3 H+ + HCO3-
H+ 进入细胞被蛋白质缓冲， HCO3- 则留在细胞外液中起一定的代偿作用；
B. CO2可弥散进入红细胞，在CA催化下发生上述反应
H+主要与 Hb-结合生成为 HHb ，而HCO3- 则入血浆与 Cl- 进行交换；
②肾的代偿调节作用
是慢性呼吸性酸中毒时的主要代偿方式
肾小管上皮细胞内 CA 和线粒体中谷氨酰胺酶的活性增加，促使肾小管泌 H+ 和 NH4+ 的作用加强，重吸收 NaHCO3 增多。
呼吸性酸中毒机体的血气分析改变：
急性呼吸性酸中毒：
PaCO2原发性
pH 正常（代偿性）， pH （失代偿性）；
HCO3-代偿性 ；
AB﹥SB，BB、BE变化不大。
慢性呼吸性酸中毒：
PaCO2原发性 ；
pH 正常（代偿性）， pH （失代偿性）；
HCO3-代偿性 ；
AB ，SB ， AB﹥SB，BB ，BE为正值
血K+
4. 对机体的影响
① 对心血管系统的影响：与代谢性酸中毒相似；
② 对中枢神经系统 的影响：取决于CO2潴留的程度、速度、酸血症的严重性以及伴发的低氧血症的程度。
急性CO2潴留引起的中枢神经功能紊乱比代谢性酸中毒更明显，机制为：
A. 高浓度的 CO2 能直接引起脑血管扩张，使脑血流量增加、颅内压增高，常可导致持续性头痛；
B. CO2为脂溶性，能迅速通过血脑屏障，而 HCO3- 则为水溶性，通过血脑屏障极为缓慢，因而脑脊液中 pH 的降低较血液pH降低更为显著，因而中枢神经系统功能的紊乱在呼酸时较代酸时更为显著。
5. 防治原则
① 改善肺泡通气功能 治疗原发病
②使用碱性药物：慎用
代谢性碱中毒 呼吸性碱中毒
两者的病因，机制，血气特点，临床表现，治疗均不同。
代谢性碱中毒（metabolic alkalosis）
◆定义：由血浆[HCO3-]的原发性升高导致的pH升高。
◆原因
1、H+丢失
H+经胃丢失：呕吐、胃液抽吸（胃内HCL丢失，血液中的HCO3-得不到H+中和，发生代碱）。
H+经肾丢失：应用利尿剂（利尿剂使H+大量丢失，HCO3-被大量重吸收，以及因大量丧失含CL-的细胞外液形成浓缩性碱中毒）；盐皮质激素增多（醛固酮可能过刺激集合管泌氢细胞的H+—ATP酶促进H+排泌，同时可通过保NA+排K+来促H+排泌）；低钾时，H+和K+交换增加，使H+向细胞内移动。
2、HCO3-过量。
3、肝功能衰竭。
◆分类
1.盐水反应性碱中毒（saline-responsive alkalosis）特点：有效循环血量不足或低氯造成
2.盐水抵抗性碱中毒（saline-resistant alkalosis）特点：醛固醇增多症或低血钾造成
◆机体的代偿调节：各调节机制相继发挥作用。
1.细胞外液的缓冲作用
2.肺的代偿调节
3.细胞内外离子交换
4.肾的代偿调节
◆血气特点：pH值和SB均增高，CO2CP、BB、BE亦升高，血K+、Cl-可减少。
◆对机体的影响
https://www.doczj.com/doc/5216226093.html,S：中枢兴奋机制：（1）GABA减少（2）氧离曲线左移→脑组织缺氧。表现为躁动、兴奋、谵语、嗜睡、严重时昏迷
2.神经肌肉：兴奋性? （血游离钙减少），有手足搐搦，腱反射亢进等
3. 低钾血症
◆防治原则
1 防治原发病
2 纠正血pH
3 盐水反应性碱中毒患者给予等张或半张的盐水。
呼吸性碱中毒respiratory alkalosis
◆定义：是指血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致PH升高。
◆原因：低氧血症、肺疾患、呼吸中枢受到直接刺激、人工呼吸机使用不当。
◆分类：急性呼吸性碱中毒和慢性呼吸性碱中毒
◆代偿：
在急性呼吸性碱中毒时，因血浆H2CO3浓度迅速降低，故HCO3-浓度相对增高。约在10分钟内，H+从细胞内移到细胞外并与HCO3-结合，故血浆HCO3-浓度下降，H2CO3浓度有所回升。同时部分血浆HCO3-与红细胞内的CL-交换进入红细胞，再与红细胞内的H+结合生成CO2，生成的CO2自红细胞进入血浆形成H2CO3，使血浆H2CO3浓度升高。PaCO2原发性减少和HCO3-继发性降低可遵循下列公式：△HCO3- = 0.2×△PaCO2±2.5或预测HCO3-值=24+0.2×[实测的PaCO2(mmHg)－40]±2.5。这种代偿是非常有限的，故在急性呼吸性碱中毒时往往是失代偿的。一般来说PaCO2每下降10mmHg，血浆HCO3-浓度降低2 mmol/L。
在慢性呼吸性碱中毒时和急性不同，依靠肾脏代偿。PaCO2每下降10mmHg，血浆HCO3-浓度降低5mmol/L，从而有效有避免了细胞外液PH发生大幅度变动。可遵循以下公式：：△HCO3- = 0.5×△PaCO2±2.5或预测HCO3-值=24+0.5×[实测的PaCO2(mmHg)－40]±2.5。
◆对机体的影响：
碱中毒对脑功能的损伤，同时可减少脑血流（低碳酸血症收缩脑血管），故产生神经系统症状。呼吸性碱中毒比代谢
性碱中毒更易出现眩晕，四肢及口周围感觉异常，意识障碍及抽搐（低钙）等。头痛、胸闷、气急等精神过度通气症状与呼碱无关。
碱中毒使细胞内糖原分解增强，磷酸化合物生成增多，消耗了大量的磷，致使细胞外液磷进入细胞内，使血浆磷酸盐浓度明显降低。
碱中毒使细胞内外离子交换和肾排钾增多而发生低钾血症，也可因血红蛋白氧离曲线左移使组织供氧不足。
◆治疗：防治原发病和去除引起通气过度的原因。急性呼吸性碱中毒患者可吸入含5%CO2的混合气体，或用纸袋罩于患者口鼻使其再吸入。对精神性通气者可用镇静剂。
答疑一：肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188，PaCO275mmHg，PaO250mmHg，HCO3-.27.6mmol／L，BE-5mmol／L，其酸碱失衡类型是（答案：C）
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性酸中毒
C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
D.代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
解析：
酸中毒：HCO3-/H2CO3比值<20/1，PH值下降或低于正常下限7.35。
碱中毒：HCO3-/H2CO3比值>20/1，PH值上升或高于正常上限7.45。
单纯性
代谢性酸中毒：因血浆HCO3-下降造成的酸中毒。
代谢性碱中毒：因血浆HCO3-增多造成的碱中毒。
呼吸性酸中毒：因H2CO3增多使PH值下降。
呼吸性碱中毒：因H2CO3下降使PH值升高。
混合型酸碱失衡
患者COPD并Ⅱ型呼吸衰，易发生呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。
①PaCO2原发升高；②HCO-3升高、下降、正常均可③pH极度下降
实测HCO-3＜24＋0.35×ΔPaCO2－5.58
题中HCO3-27.6mmol是属于肾脏代的结果。故本题选C。
BE（碱剩余）：[base excess]在标准条件下（血液温度为38℃，血氧饱和度100%，PaCO2 40mmHg），用酸或碱滴定全血标本至pH为7.4时所用的酸或碱量。用酸滴定称碱剩余（+BE），用碱滴定称碱缺失（-BE）。
正常值：0± 3 mmol/L
意义：反映代谢因素的指标。正值表示碱剩余，负值表示碱缺失。
答疑二：急性呼吸性碱中毒
患者高热气促，血气分析：pH 7．46，PACO2 31mmHg，BE 0.4mmol／L，SB 22mmol／L，PAO2 66mmHg。
◆呼吸性碱中毒respiratory alkalosis是指血浆H2CO3浓度或PaCO2原发性减少，而导致PH升高。
单纯性酸碱失衡会出代偿反应，但都有一个预计值。如果所测值的变化在预计值的范围内，则属于代偿反应。如果超过预计值，则考虑是合并混合型酸碱平衡。
临中常用酸碱表来进行血气分析的判断和验证。
COPD并Ⅱ型呼吸衰竭
2000-2-10.肺心病慢性呼吸衰竭患者，血气分析结果：pH7.188，PaCO275mmHg，PaO250mmHg， HCO3-.27.6mmol／L，BE-5mmol／L，其酸碱失衡类型是 （答案：C）
A.代谢性酸中毒
B.呼吸性酸
中毒
C.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒
D.代谢性碱中毒
E.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒
患者为慢性呼衰，ΔPaCO2=75-45=30，Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±1.5=12±1.5，实测HCO3-27.6mmol／L<预测最小值=正常值22+12±1.5，因此我们判断此患者的血气值符合呼酸合并代酸代偿公式，在代偿范围内。
1、呼酸合并代酸：按呼酸预测代偿公式计算，实测HCO3-<预测最小值。
急性：ΔHCO3-=0.1×ΔPaCO2±1.5 几分种，代偿极限30mmol/L
慢性：Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±1.5 数天，代偿极限42-45mmol/L
2、代酸合并呼酸：按代酸预测代偿公式计算，实测PaCO2>预测最大值。
aCO2=1.5×[HCO3-/SUP>]+8±2 12-24小时，代偿极限10mmHg
ΔPaCO2=1.2×ΔHCO3-±2
3、代碱合并呼酸：按代碱预测代偿公式计算，实测PaCO2>预测最大值。
ΔPaCO2=0.7×Δ[HCO3-]-±5 12-24小时，代偿极限55mmHg
4、呼酸合并代碱：按呼酸预测代偿公式计算，实测HCO3->预测最大值。
急性：ΔHCO3-=0.1×ΔPaCO2±1.5 几分种，代偿极限30mmol/L
慢性：Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±1.5 数天，代偿极限42-45mmol/L
5、代酸合并呼碱：按呼酸预测代偿公式计算，实测PaCO2<预测最小值。
急性：ΔHCO3-=0.1×ΔPaCO2±1.5 几分种，代偿极限30mmol/L
慢性：Δ[HCO3-]=0.4×ΔPaCO2±1.5 数天，代偿极限42-45mmol/L
6、呼碱合并代酸：按呼碱预测代偿公式计算，实测HCO3-<预测最小值。
急性：Δ[HCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.5 几分钟，代偿极限18mmol/L
慢性：Δ[HCO3-]=0.5×ΔPaCO2±2.5 3-5天，12-15mmol/L
7、代碱合并呼碱：按代碱预测代偿公式计算，实测PaCO2<预测最小值。
ΔPaCO2=0.7×Δ[HCO3-]-±5 12-24小时，代偿极限55mmHg
8、呼碱合并代碱：按呼碱预测代偿公式计算，实测HCO3->预测最大值。
急性：Δ[HCO3-]=0.2×ΔPaCO2±2.5 几分钟，代偿极限18mmol/L
慢性：Δ[HCO3-]=0.5×ΔPaCO2±2.5 3-5天，12-15mmol/L
碱剩余（base excess ,BE）的值，在临床中远没有AG（阴离子间隙）的意义大。
概念：在标准条件下（37-38℃，血氧饱和度100%，用PaCO240mmHg气体平衡及血红蛋白150g/L），用酸或硷将1L全血或血浆滴定到pH为7.4时所用的酸或硷量。用酸滴定称硷剩余（BE），用硷滴定称硷缺失（-BE）。
正常值：0± 3 mmol/L
意义：反映代谢因素的指标。
答疑六：
碳酸氢根(HC03-)：分为标准碳酸氢根(SB)和实际碳酸氢根(AB)。SB是指隔绝空气的血 标本在37℃，PaC02 5．33kPa(40mmHg)和Sa02100％的标准条件下所测得的HCO3-含量，其正常 值为22～27mmol／L，平均为24mmol／L。
★问题所属科目：临床执业医师---内科学（含传染病学）