未破裂型输卵管妊娠与妊娠黄体的超声鉴别诊断
异位妊娠是指受精卵在子宫腔以外的任何部位植入发育称异位妊娠，又称宫外孕。异位妊娠是妇产科的急腹症之一，其发病率是妊娠总数的1%～2%，死亡率却占10%～26.4%，并近年来该病发生不断增加，有上升的趋势。因此早期确诊异位妊娠对保留输卵管的功能、实施保守治疗提供可能。确定诊断越早，保守治疗的效果越好。
异位妊娠中90%以上为输卵管妊娠，输卵管妊娠又以壶腹部最常见，约占60%，其次是峡部，约占25%。
正常情况下，卵子与精子在输卵管壶腹部结合成为受精卵，在输卵管中移动，3-4天后进入宫腔，任何原因阻止受精卵进入宫腔都可导致输卵管妊娠。输卵管妊娠时，由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的破坏作用，直接植入管壁肌层，破坏微血管，引起出血。孕卵发育到一定阶段可发生输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠。
在临床表现为三大症状：停经、阴道流血、腹痛。并根据孕囊种植部位和转归不同，临床表现有较大变化：未破裂的异位妊娠无明显腹痛、流产型有腹痛但不剧烈、破裂型腹痛较剧烈，出血过多甚至休克。并且上述情况尿妊娠试验都为阳性，血HCG滴度较正常宫内妊娠低。
而输卵管妊娠根据声像图表现分为：（1）胎囊型（未破裂型）；（2）包块型;（3）出血型。只要在宫腔外发现有卵黄囊或胚芽、原始心管搏动的妊娠囊就很容易确诊为异位妊娠。
妊娠黄体一般是在妊娠早期，一侧卵巢内可见，黄体分泌雌激素、孕激素支持妊娠。并在妊娠10周后，黄体功能逐渐衰退，由胎盘取代其大部分功能。但黄体并不消退，直至分娩后自然消失。在整个孕期卵巢略大。有时，妊娠黄体表现为黄体囊肿，直径甚至大于
6cm。黄体可分为薄壁型、厚壁型两种（如图）。
薄壁型厚壁型
因而在妊娠早期，未破裂型输卵管妊娠和厚壁妊娠黄体在声像图上很相似，很容易混淆以至误诊。
我总结一下平常我们工作中的方法，可以在以下四方面帮助鉴别：1.妊娠囊位臵：输卵管妊娠孕囊位于卵巢外；而妊娠黄体位于卵巢内。
输卵管妊娠孕囊位于卵巢外妊娠黄体位于卵巢内
2.B超声像图上，输卵管妊娠孕囊环壁回声较强，呈“面包圈”征（如图1）。周边是输卵管的低回声，中间强回声是绒毛和着床部位输卵管粘膜，中心为无回声区。周边未见小卵泡回声。而妊娠黄体的环壁回声较弱，周边可见小卵泡回声（如图2）。
图1 图2
3. CDFI：输卵管妊娠孕囊周围呈不规则的条状或点状血流。而妊娠黄体血流来源于排卵后形成黄体时的新生血管，其血流较丰富，周边可见均匀连续的环状或半环状血流。
4.PW：输卵管妊娠孕囊是绒毛侵及周围组织形成血管网，血管扩张为血窦，因此，在受精卵着床部位及妊娠囊周围形成滋养层血流，脉冲多普勒频谱显示为低速动脉血流频谱，阻力指数约为0.35±
0.04。而妊娠黄体一般表现为低速低阻血流频谱，但阻力指数较输卵管妊娠孕囊高，约为0.41±0.10。
此外，由于受精卵植入输卵管粘膜与肌层，使某些血管管壁局限膨出形成类似细小的假性血管瘤，或着床处组织水肿，血块挤压，血管痉挛，小血管狭窄，这时，脉冲多普勒频谱取样可得到单向、双向、热带鱼样、尖峰圆顶样等怪异形频谱。另，有文献报道，RI小于0.39或大于0.7在诊断未破裂型输卵管妊娠均有100%的特异性和100%的阳性预测值。
同时，阴道超声较腹部超声分辨力较高，清晰度强，可以避免患者腹壁厚度、膀胱充盈程度、肠道气体等因素的影响，对异位妊娠的诊断有重要的价值
因此，对于有停经史的患者，不管是否有早孕反应，需要排除异位妊娠时，都应常规进行B超检查，以便及时确定有无异位妊娠;对于妊娠试验阳性而B超检查子宫内未发现妊娠囊时，更应高度怀疑异位妊娠的可能，此时应仔细扫查子宫外、盆腔各部位，甚至上腹部，以便及早发现异位的妊娠囊，及时确诊及时处理;对于病史不清楚，体征不典型者或B超检查仅有一侧附件包块者，应综合分析密切观
察，尽早明确临床诊断，以免误诊误治。
输卵管妊娠手术治疗（2016年版） 一、输卵管妊娠手术治疗标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.100）行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/ 66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经、或伴腹痛、阴道流血等。 2.体征：可有宫颈举痛、附件区压痛、包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示，必要时血孕酮检测。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）
1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术或输卵管挤压术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.100输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1-3天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）输血相关感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片（除外合并宫内妊娠）。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-3天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.血β-hCG持续下降 3.伤口愈合好。 4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
卵巢黄体破裂的正确诊治 卵巢黄体破裂是指卵巢黄体在某些内外因素作用下引起破裂出血，主要表现为急性腹痛以及阴道出血的现象，是妇科常见的急腹症之一，出血不多时或者一过性腹痛的患者容易被漏诊，出血多时可出现失血性休克，甚至危及生命。此病多发于生育期中青年女性[1]。该病容易被误诊为异位妊娠破裂、急性阑尾炎、卵巢扭转，从而导致错误的治疗方案，延误了病情。因此目前临床对于提高该病的诊断正确率有着重要的意义[2]。 对于卵巢黄体破裂的诊断首先是需要临床医生详细询问病史，结合患者有突发的腹部疼痛以及阴道出血的现象，就需要排除卵巢黄体破裂的可能，其次需要结合彩超的检查结果，彩超主要分从腹部对子宫以及卵巢的形态的观察，以及观察盆腔是否有液性暗区，这种检查需要患者膀胱有一定的充盈。如果患者膀胱不充盈，腹痛明显，不适合进一步等待膀胱充盈，可以经过阴道进行彩超的检查，可以将阴道探头戴上避孕套，插入患者的阴道，到达宫颈部位，然后上下缓慢移动，观察是否有明显的黄体破裂或者出血现象。
对于黄体破裂出血不多的患者可以先进行保守治疗，主要是嘱患者绝对卧床休息，避免导致腹腔压力增大的动作，监测患者的生命体征如血压、心率、呼吸等，每隔2小时检查一次血常规，观察血红蛋白是否有进行性下降，如果血红蛋白平稳，则将间隔时间延长，还需要定期复查腹部彩超，观察破裂黄体的变化以及盆腔积液是否有增多的现象。另外需要进行补液，抗感染，止血，中药的活血化瘀的治疗。对于阴道出血较多，出血难以控制，患者已经出血失血性休克的症状，以及患者的血红蛋白继续下降或者彩超显示盆腔积血继续增多的患者需要考虑进行 手术治疗。主要是进行在腹腔镜下破裂的黄体的修补手术治疗。手术难度不大，手术效果较好，术后继续予抗感染补液对症支持治疗，术后患者一般7-10天恢复，可以出院。 黄体破裂的治疗相对简单，但是对于症状不典型的患者的诊断以及鉴别诊断有一定的难度，临床上主要容易与另一个急腹症-急性阑尾炎混淆。阑尾炎主要表现 为转移性右下腹疼痛，一般转移到右下腹需要一定的时间，右下腹麦氏点压痛明显是阑尾炎诊断的关键。腹部的彩超的检查对于鉴别诊断有一定的帮助，需要将患者的病史以及体格检查如实详细的书写在彩超申请单上，以利于彩超科医生能结合患者的临床的症状，做出最终的正确的诊断。如果彩超还不能明确诊断可以进一步进行腹部CT的检查。必要时需要请普外科医生会诊。 综上所述，对于卵巢黄体破裂的患者的早期诊断以及早期的治疗是关键，延误治疗容易出现大出血导致患者发生失血性休克，后果不堪设想。另外需要注意黄体破裂的鉴别诊断，以免出现漏诊误诊的现象。
输卵管妊娠临床路径 一、输卵管妊娠手术治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为输卵管妊娠（ICD-10：O00.101） 行腹腔镜下或开腹输卵管切除术或输卵管切开取胚术（ICD-9-CM-3:66.6201/66.6202/66.0101/66.0102/66.0201/66.0202） （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.症状：停经后腹痛、阴道流血。 2.妇科检查：宫颈举痛、附件包块。 3.辅助检查：尿hCG阳性或血hCG值升高，超声提示。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社） 1.一般支持治疗：输液、输血（必要时）。 2.手术方式：输卵管切除术或输卵管切开取胚术。 3.手术途径：经腹腔镜或开腹。 （四）标准住院日为≤10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：O00.101输卵管妊娠疾病编码。 2.符合手术适应证，无手术禁忌证。 3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）1天。 1.所必须的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血糖、血型、凝血功能； （3）血β-hCG和尿hCG； （4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （5）盆、腹腔B超，心电图，胸部X片。
2.根据患者情况选择：阴道后穹窿穿刺或腹腔穿刺。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （八）手术日为入院1-2天。 1.麻醉方式：全麻或腰硬联合麻。 2.术中用药：麻醉常规用药。 3.输血：视术中情况而定。 4.病理：石蜡切片。 （九）术后住院恢复2-7天。 1.必须复查的检查项目：血β-hCG、血常规、尿常规。 2.抗菌药物使用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。 （十）出院标准。 1.病人一般情况良好，体温正常，完成复查项目。 2.伤口愈合好。 3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.有急诊手术指征入院后应立即施行手术。 2.因诊断不明确，导致术前住院时间延长。 3.有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗。 4.因手术并发症需要进一步治疗。
异位妊娠的诊断和处理 异位妊娠约占所有妊娠的1～2%，是妊娠前3个月最常见的急腹症和最主要的死亡原因。 近年来由于现代诊断技术的提高及妇产科医生的警觉，异位妊娠常常能在未破裂前早期诊断，其死亡率明显下降，并为药物治疗赢得了时间。 临床表现 临床上分为破裂型的和未破裂型的异位妊娠。典型的三联征是停经、腹痛及不规则阴道出血。患者可能有6～8周的停经史，盆腹腔疼痛主要发生在下腹部，患侧更重。当支持子宫内膜的人绒毛膜促性腺激素水平（hCG）下降时可表现为少量断续或持续褐色出血。腹腔积血多时，膈肌受到刺激可以引起胸痛及肩部疼痛即为四联征，可伴有晕厥、眩晕。 严重的腹痛、低血压提示破裂型的异位妊娠、腹腔内出血多，需紧急的外科手术治疗。未破裂型的异位妊娠患者生命体征平稳，有轻微的症状（下腹不适、不规则阴道出血及妊娠试验阳性）或无症状，但随时有可能发生危及生命的腹腔内大出血。 对于前次异位妊娠史、输卵管手术史或盆腔炎症性疾病史的孕妇要注意除外异位妊娠辅助诊断方法 一、实验室检查 1. 妊娠试验 ①尿hCG妊娠乳胶凝集抑制试验： 这种定性试验在hCG25mIU/mL水平及以上能测出阳性结果，对妊娠的敏感性和特异性是99%，提供经济、快速有用的结果。 ②血清人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）放射免疫测定法： 定量试验在5mIU/mL[国际标准制品（IRP）]就能测出，其敏感性和特异性较hCG放射免疫测定高。 异位妊娠时着床部位的血供不良,血β-hCG一般较正常宫内妊娠低。异位妊娠、宫内孕的各种流产及少部分正常宫内孕的患者三者血hCG水平有交叉重叠，因此单次测定能肯定是否妊娠，但不能区别是正常妊娠或病理妊娠。 血清β-hCG）测定动态观察很有意义，正常早期宫内孕时血hCG的倍增时间为1.4-2.2天，而异位妊娠时可达3-8天。孕6周前每48小时测定血β-hCG 85%的正常宫内妊娠呈正常倍增。 孕6周前每48小时β-hCG升高<66%或β-hCG持平或下降，要高度警惕异位妊娠的可能。孕6周后hCG增长速度减慢，β-hCG测定阴性可以排除异位妊娠的诊断（罕见的例外）。 2.血红蛋白和血球比积：连续测定是有帮助的，在观察时，血红蛋白和血球比积下降较最初读数更为重要。 3.白血球计数：50%的异位妊娠患者白血球计数正常，但也有升高。 4.血清孕酮：近年来将血清孕酮测定作为筛选异常妊娠的一个工具。 血清孕酮水平≥25ng/mL的妇女中97%为正常的宫内孕，仅<2%异位妊娠和<4%异常宫内妊娠血清孕酮≥25ng/mL。≤5 ng/mL为异常妊娠，包括异位妊娠、不能存活的宫内孕。对血清孕酮≤5 ng/mL的患者进行刮宫干扰正常宫内孕的可能性极小。 二、超声波检查： 1.腹部超声常在妊娠5～6周或排卵后28天或血清hCG>6000-6500mIU/mL(IRP)宫内妊娠可以辩认出来。当血清hCG6000-6500mIU/mL(IRP)时，94%的正常宫内孕可见。 2.阴道超声阴道超声敏感性和特异性更强，误诊率为10%。在血清hCG1500-2000mIU/mL(IRP)时宫内妊娠囊多可见。
黄体破裂健康教育 一、概念卵巢黄体细胞在发 育过程中，破坏了卵巢表面的 小血管，引起黄体内部出血， 导致内压增加、破裂，称为卵 巢黄体破裂。严重的可造成大 量出血，危及生命。 二、病因1、外力性破裂，如外力撞击、妇科检查挤压、用力排便或性交等。2、自发性破裂。3、黄体囊肿。 三、临床表现1、腹痛2、恶心、呕吐3、单侧附件包块4、休克 四、相关检查1、妇科检查2、B超3、血、尿HCG 4、阴道后穹窿穿刺5、腹腔镜探查 五、治疗： 1、保守治疗：适用于发病时间短、诊断明确、出血量少(＜500ml)、生命体征稳定的患者，主要治疗方法为卧床休息、抗感染、止血对症处理。 2、手术治疗：适用于生命体征不稳定有腹腔内出血征象者。手术方式可选择剖腹止血或腹腔镜探查+黄体囊肿剥除+卵巢修补术。
六、健康教育 1、手术前教育①卧床休息，保持情绪稳定，避免增加腹压的活动，外出检查用平车或轮椅。②若出现剧烈腹痛、心慌胸闷、面色苍白、出冷汗、肛门下坠感，需立即通知医护抢救或手术。③密切观察腹痛的特点和程度。④术前无需肠道准备 2、手术后教育（同妇科腹部手术后教育） 3、手术后出院教育①注意休息，进食富含铁蛋白食物，注意个人卫生。②禁止盆浴及性生活1个月。③向患者介绍导致黄体破裂的相关因素，嘱患者积极治疗原发病，在月经的前半个月尽量减少剧烈运动，养成科学的饮食习惯改善便秘情况，房事过程中注意幅度不要过大等，避免再次发生卵巢黄体破裂。 4、保守治疗病人健康教育 ①~ ③同手术前教育④心理护理：黄体破裂的患者因腹痛和内出血，有不同程度的紧张、烦躁、焦虑、不安等情绪，护理人员应热情主动的和患者沟通，了解患者不同的心理需求，既要向患者介绍成功的例子，使患者建立战胜疾病的信心，积极配合，也要告知患者做好保守治疗失败的思想准备。由于反覆出血之机会较小，因此一旦病情稳定后，在严密观察下保守治疗成功之可能较大。
{子宫鉴别} 1.子宫肌瘤：一般有月经改变，不规则阴道流血，大者可以有压迫症状或无不适，查体子宫增大或宫旁可及包块与子宫相连，超声有助诊断。确诊需手术及病理。 2.子宫腺肌症：表现月经增多及继发性痛经，进行性加重，不规则阴道流血，妇检子宫增大，超声有助鉴别，明确待术中病理报告。 3.子宫恶性肿瘤：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛，发热，恶液质等，超声，CT，诊断性刮宫可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。 4.子宫内膜增殖症：可有月经改变，不规则阴道流血，腹痛。超声，CT排除占位后，诊断性刮宫可帮助鉴别，确诊需手术及病理。 {不孕鉴别} 1.输卵管因素：最常见，多慢性炎症引起，可有腹痛腰酸等，输卵管造影提示输卵管堵塞或不通畅。 2.内分泌因素：性激素异常导致不排卵，可表现月经紊乱，基础体温正常曲线消失，单项体温，超声监测卵泡不排卵，卵泡塌陷。 3.多囊卵巢综合症：表现为多毛，肥胖，月经稀发，性激素LH,FSH比例异常，睾酮升高。超声监测不排卵。 4.子宫内膜异位症：可以引起盆腔内粘连，卵子排出后无法拾获，卵巢不排卵。可以无症状或有腹痛，痛经等。 5.子宫因素：先天畸形，或炎症，刮宫过深内膜破坏，可以表现为月经量少，闭经等。{卵巢鉴别} 1.卵巢肿瘤：一般无不适，大者可以有压迫症状，可有腹胀，腹痛，月经改变，不规则阴道流血，恶性晚期有恶病质表现，查附件区可及包块，超声一般双侧或单侧实质肿块，可见血流，有助鉴别。确诊需手术及病理。 2.炎性包块：可有腹痛，发热，查体盆腔压痛，可有病程长，反复发作，超声见局部包块，不规则，边界不清。确诊需手术及病理。 3.输卵管肿瘤：可以有不规则阴道流血流液，或无不适。超声见局部包块，多长条形。确诊需手术及病理。 4.盆腔其他包块：肠道肿瘤可以有大便性状改变，神经系统肿瘤可以有下肢麻木，疼痛，活动受限等。超声，CT可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。 {宫颈鉴别} １..宫颈炎：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液。TCT，宫颈活检可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。 ２..宫颈癌：可有白带增多，异味，变黄，带血，性交后阴道流血，不规则阴道流血流液，月经改变。晚期可有疼痛恶液质，发热。TCT，宫颈活检可以帮助鉴别，确诊需手术及病理。３.宫颈息肉同房后出血或阴道不规则流血，查宫颈见赘生物，色红，质软，摘除后病检可明确。 ４.宫颈肌瘤表现不规则阴道流血或同房后阴道流血，白带异常等。查宫颈赘生物质硬，术后病检可明确。 ５.宫颈上皮内瘤样变可无不适或白带异常等，查宫颈糜烂或宫颈充血，TCT或活检病理可明确。
卵巢黄体破裂的超声诊断价值及漏误诊原因分析 发表时间：2020-02-25T16:05:02.370Z 来源：《医药前沿》2019年36期作者：胡小菊[导读] 分析卵巢黄体破裂的超声诊断价值及漏误诊原因。 （东湖高新开发区佛祖岭社区卫生服务中心湖北武汉 430205）【摘要】目的：分析卵巢黄体破裂的超声诊断价值及漏误诊原因。方法：选取在我院病理确诊为卵巢黄体破裂的164例患者作为本次研究对象，选取时间为2010年1月－2019年5月，对所有患者的临床资料进行回顾性分析，分析卵巢黄体破裂的超声诊断价值及漏误诊原因。结果：超声诊断为右侧黄体破裂的患者79例（48.17%）、左侧黄体破裂患者27例（16.46%）、误诊患者49例（29.88%）、漏诊患者9例 （5.49%）。结论：卵巢黄体破裂患者接受超声检查具有较高的诊断价值，检查医生的技术不合格、妇科知识不足、患者病情复杂是导致疾病出现漏诊和误诊的主要原因。 【关键词】卵巢黄体破裂；超声；诊断；漏诊；误诊【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）36-0070-02 卵巢黄体破裂是临床上常见的急腹症，患者的黄体在发育过程中，其破坏了卵巢表面的小血管，使得黄体内部出血，进而增加了黄体内部的压力，最终导致黄体破裂[1]。卵巢黄体破裂患者的体温会出现变化，并且会出现月经不调、流产、不孕的临床症状，对患者的身心健康和生活质量造成较大的负面影响[2]。由于卵巢黄体破裂疾病的临床症状变化较多，在临床上的诊断较为困难，容易与其他的腹腔内疾病相混淆，以致使疾病漏诊和误诊的出现[3]。现临床上主要对卵巢黄体破裂患者实施超声检查诊断，但是此种方法也会导致漏诊和误诊的出现，为了提高疾病的诊断准确率，需要对出现漏诊和误诊的情况进行分析[4]。本文主要研究卵巢黄体破裂的超声诊断价值及漏误诊原因，现报道如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取在我院经病理确诊为卵巢黄体破裂的164例患者作为本次研究对象，选取时间为2010年1月－2019年5月，对所有患者的临床资料进行回顾性分析。 在所有入选的患者中：年龄为13～42岁，平均年龄（27.53±2.62）岁；其中已婚患者153例、未婚患者11例；无月经初潮患者6例、有月经者158例；所有患者均以腹痛待检查来我院接受超声检查；患者多伴有恶心、呕吐、突发下腹部疼痛、肛门坠胀感等临床症状。 1.2 方法 所有患者均接受超声检查，方法为：使用东芝的彩超诊断仪对患者进行检查诊断，探头频率设为3.5MHz，在检查时，使患者保持仰卧位，在检查过程中辅以左侧卧位、俯卧位进行检查；使用彩色多普勒超声诊断仪对患者的子宫、双侧卵巢、周围组织进行详细的观察，并观察患者全腹部处有无积液，在检查时要测值、照相；在使用超声对患者的病情诊断后，对患者随访直至术后病理结果。 1.3 观察指标 统计患者超声诊断的结果，并分析出现漏诊和误诊的原因。 1.4 数据处理 数据采用SPSS21.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x-±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。 2.结果 经过对164例卵巢黄体破裂患者实施超声检查，诊断为右侧黄体破裂的患者79例（48.17%）、左侧黄体破裂患者27例（16.46%）、误诊患者49例（29.88%）、漏诊患者9例（5.49%）；在误诊患者中，误诊为急性阑尾炎的患者有13例、误诊为异位妊娠的患者有35例、误诊为脾破裂的患者有1例；所有患者的卵巢均有不同程度的增大，体积大于4cm×3cm×1cm，其中右侧卵巢增大患者85例、左侧卵巢增大患者75例、双侧卵巢均增大患者4例；有87例患者的卵巢内可见不规则或者类圆形的囊性肿物，其大小为2.0～5.0cm，无回声，边界较为清晰，后壁效应增强，因为黄体破裂形态张力不高或者塌陷所造成；有58例患者的卵巢未见囊性区；12例患者右侧附件区，可见不规则混合性的包块；有7例患者的左侧附件区，可见不规则混合性的包块；所有患者均伴有不同程度的盆腔积液，积液主要存在于子宫直肠陷凹区和子宫周围，其中波及到肝下、肝肾间隙、肝脾间隙的患者有24例，盆腔积液波及到全腹部且伴有休克的患者8例。 3.讨论 卵巢黄体破裂是一种较为常见的妇科疾病，导致黄体破裂的主要原因为自动破裂和受到外力作用破裂，并且在性生活时女性生殖器官扩张充血，如男性动作过大，女性体型偏瘦都有可能，也会导致黄体破裂。黄体破裂能够导致患者出现月经不调、流产、不孕等临床症状，严重危及患者的身心健康，因此需要对患者实施科学有效的治疗。当患者出现强烈的疼痛后，需要到医院接受及时的诊断治疗，患者不能乱吃止痛药，在给予患者治疗时，要对患者的病情进行检查，以确定患者的具体病情，然后对患者实施针对性的治疗[5]。 临床上主要对患者实施超声诊断，此种诊断方式可以对患者进行有效的诊断，但是此病的临床症状较为复杂，类似于宫外孕破裂、急性阑尾炎、输尿管结石等症状，容易造成漏诊和误诊的出现；在对患者的病情确诊时，要给予患者合理的治疗，并嘱咐患者多休息，少活动，避免性生活。 本文研究得出，诊断为右侧黄体破裂的患者79例（48.17%）、左侧黄体破裂患者27例（16.46%）、误诊患者49例（29.88%）、漏诊患者9例（5.49%）。 综上所述，卵巢黄体破裂患者接受超声检查具有较高的诊断价值，检查医生的技术不合格、妇科知识不足、患者病情复杂是导致疾病出现漏诊和误诊的主要原因。 【参考文献】 [1]黄清梅,陈巧玲,周丽冰,等.经腹和经阴道超声在鉴别诊断异位妊娠与卵巢黄体破裂中的临床价值[J].中国妇幼保健,2017,32(12):2798-2800.
异位妊娠教案 目的要求： 1.掌握异位妊娠的定义及分期论治； 2.熟悉异位妊娠的病因病机、诊断与鉴别诊断； 3.了解异位妊娠的治疗新近展。 定义 孕卵在子宫体腔以外着床发育称为异位妊娠，俗称宫外孕。两者的含义稍有不同。 中医无此病名，但有类似症状的描述。 本病约95%发生在输卵管（本节以输卵管妊娠为例讨论）。 输卵管、卵巢、阔韧带、腹腔等处妊娠 病因病机 实—宿有少腹瘀滞，冲任胞脉、胞络不畅，运送孕卵受阻，不能移行至子宫。虚—先天肾气不足，后天脾气受损，脾肾气虚，不能把孕卵及时运送至子宫。 病机本质：少腹血瘀实证 1 气虚血瘀 肾气虚弱 中气不足 本病的实质是少腹血瘀实证。 未破损期和已破损期的包块型属癥证； 已破损期（休克型/不稳定型）属少腹蓄血证阴阳离决（厥证、脱证）。 血瘀——既是因又是果 (一)输卵管的病变: 1.慢性输卵管炎:管腔变窄或管道不畅; 2.输卵管发育不良或功能异常;
3.绝育手术 4.输卵管外的肿瘤压迫; (二)子宫内膜异位症 (三)宫腔内的异物或宫内膜的异常 (四)其他 1. 内分泌异常,如黄体功能不足; 2.生殖道发育异常; 3.孕卵游走; 4.精神因素等。输卵管妊娠的变化与结局：输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂和继发性腹腔妊娠。 诊断要点 1.病史：停经史及早孕反应，盆腔炎病史或不孕史。 2.临床表现：未破损前可无明显症状，或仅有一侧隐痛。 破损者多有停经、下腹痛、不规则阴道流血三大症状（甚至晕厥休克）。 3.检查：全身/下腹。 妇检：未破损前/已破损后。 辅查：血／尿HCG、血分析、B超、诊刮+病理、后穹隆穿刺术、腹腔镜检查术等。 鉴别诊断 1、宫内妊娠流产 2、黄体破裂 3、卵巢囊肿蒂扭转 4、急性盆腔炎 5、急性阑尾炎等。 异位妊娠最容易诊断，异位妊娠最不易诊断
输卵管妊娠的诊断和临床治疗 发表时间：2011-06-10T17:25:20.450Z 来源：《中外健康文摘》2011年第13期供稿作者：刘嘉宁 [导读] 异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称宫外孕。 刘嘉宁（黑龙江省医院 150056） 【中图分类号】R714.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)13-0148-02 【关键词】输卵管妊娠诊断临床治疗 异位妊娠是指受精卵着床于正常子宫体腔以外的任何部位，习称宫外孕。在异位妊娠中，以输卵管妊娠最为多见，占95％左右，其他如腹腔妊娠、卵巢妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠等极为少见。在妇科急诊手术中，异位妊娠占首位。异位妊娠的发生率约占1%，近年来众多报道异位妊娠的发生率有上升趋势，与敏感的β-HCG测定、超声技术进展、腹腔镜检查等有关，使过去那些症状轻微或不典型者，能早期进行准确诊断。 (一)诊断 【病史】 1.停经输卵管妊娠在出现流血前，多有6～8周的停经。间质部妊娠则停经时间较长，3～5个月。有20％～30％的病人无明显停经史，应该再仔细的追问所谓末次月经量的多少、时间的长短与以前的月经有无不同，往往发现两者不完全相同，有可能将蜕膜组织部分剥脱而致的流血作为末次月经，或由于月经仅过期几日而不认为是停经。 2.腹痛是病人就诊的主要症状。输卵管妊娠发生流产或破裂之前，由于妊娠物在管腔内增大压迫输卵管时，可产生下腹一侧性的隐痛或酸胀感，疼痛不剧烈，病人可耐受，此乃由于输卵管扩张、牵张输卵管浆膜所致；有时为阵发性绞痛，这是由于输卵管阵发性收缩导致的。 当输卵管妊娠流产或破裂时，病人突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。若血液流人腹腔，产生下腹部刺激性疼痛，可反复发作，每次发作，提示有新的出血。当血液聚集在子宫直肠陷凹中，产生肛门坠胀感和排便感。内出血较多时，可由一侧下腹痛扩散成全腹痛，或刺激膈肌而引起肩胛部放射样疼痛。 3.阴道流血输卵管妊娠胚胎死亡后，随性激素水平的下降，出现不规则阴道流血。典型的出血为量少、淋漓不尽。色暗红或深褐，量少呈点滴样，一般不超过月经量。少量病人阴道流血量较多，类似月经，并伴有下腹痛，这种出血乃蜕膜组织退行性变后剥离引起，在血液中混有蜕膜的碎片，少数病例可能有整片蜕膜组织排出，所谓“蜕膜管型”。 4.晕厥与休克是急性腹腔内出血和剧烈腹痛引起，多见于输卵管妊娠破裂或输卵管不全流产，病人面色苍白、脉搏加快，严重时脉搏微弱、血压不稳定，并有腹膜刺激症状。轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血量越多越快，症状出现也越迅速越严重。但症状与阴道流血量不成正比。 5.腹部包块当输卵管妊娠流产或破裂时，形成血肿的时间长或与周围组织或器官(如子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块，少数由于包块较大或位置较高而在腹部可扪到。 【查体】 1.早期输卵管妊娠时，一般无明显体征。腹腔内出血多时，病人可出现面色苍白、脉快而细弱、血压下降等休克表现。体温一般正常，出现休克时体温略低，腹腔内血液吸收时体温略升高，但不超过38℃。如体温超过38℃，则考虑大多数合并感染。 2.内出血不多时，仅患侧腹部有压痛；内出血量多时，可有整个下腹部明显压痛及反跳痛，患侧为著，但腹肌紧张轻微；叩诊时有移动性浊音。由局部血肿包块形成时，则于下腹部可触及固定的包块。反复出血并聚积时，包块可不断增大变硬。 3.盆腔检查 (1)阴道内少量血液。 (2)未发生流产或破裂者，子宫较大较软，可能触及长大的输卵管及轻度压痛。 (3)发生流产或破裂者，阴道后穹窿饱满，有触痛；宫颈着色、轻度水肿、变软，明显举痛，将宫颈轻轻上抬或向左右摇动时可引起剧烈疼痛，这是加重对腹膜的刺激所致；子宫略为增大，变软；内出血多时，检查子宫有漂浮感；子宫一侧或后方可触及肿块，其大小、形状、质地常有变化，边界多不清楚，触痛明显，活动性差。病变持续较久时，肿块机化变硬，边界渐清楚，常与子宫粘连在一起，触痛程度已减轻。输卵管间质部妊娠时，子宫大小与停经月份基本相符，但是子宫不对称，一侧角部突出，局部有明显压痛；破裂所致的征象与子宫破裂极相似。【诊断要点】典型病例三要素：闭经、腹痛、异常出血。 典型体征：宫颈举痛、摆动痛、子宫增大小于停经月份、一侧包块、子宫漂浮感、腹膜刺激征、移动性浊音阳性。 辅助检查：尿孕试验阳性、血β-HCG值低于宫内孕，常在4000U/L左右、宫内未见孕囊、附件区囊性占位、盆腔有积液。 (二)治疗 原则是手术治疗为主，其次是非手术治疗。 1.手术治疗病人内出血较多时，病人处于紧急状态，立即行开腹手术。 (1)切除患侧输卵管：峡部或壶腹部妊娠破裂型、已生育、内出血并发休克的病人。在积极纠正休克的同时切除患侧输卵管。 (2)保留患侧输卵管手术：适用于有生育要求的年轻妇女，特别是对侧输卵管已切除。根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式，若伞端妊娠可挤压将妊娠产物挤出；壶腹部妊娠行输卵管开窗术；峡部妊娠行病变节段切除再端端吻合。有条件医院可行腹腔镜下输卵管妊娠开窗术。 (3)根据病人失血情况术中、术后及时补充血液及胶体液，全血、浓缩红细胞、血浆、右旋糖酐-40(低分子右旋糖酐)等。 2.非手术治疗适合于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。 (1)化学治疗：一般适用于早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻病人。输卵管妊娠未破裂或流产者，肿块直径<4em、孕囊内无原始心管搏动，少量内出血、血β-HCG<2 000U/L者。 全身用药：甲氨蝶呤(氨甲喋呤)0.4mg/(kg.d)，肌内注射，5d为1个疗程，若单次剂量肌内注射，常用lmg/kg或50mg/m。计算，在治疗第
宫外孕破裂是妇产科最常见的急腹症之一，严重危及患者的健康和生命。B超作为诊断宫外孕破裂的重要检查手段，已被广泛使用。熟练掌握宫外孕破裂出血的声像图特点，并与有关疾病鉴别，既能为临床选择有效的治疗方案提供可靠依据，减少宫外孕破裂的误诊率和病死率，又可避免一些不必要的手术，减轻对患者的损伤。本文就笔者2001年来操作检查的42例宫外孕破裂出血患者，对照最终手术病理结果，就其声像图特点及误诊原因进行回顾分析，并进行鉴别诊断。 1 资料与方法 1.1 一般资料 42例均为笔者操作检查的妇产科诊治患者，年龄19～39岁，平均27岁，35例有明确停经史，停经时间39天～3+个月，4例月经周期不规则，无法判断有无停经史。3例因病情危重叙述不清。患者多有突发下腹剧痛，或在持续性下腹痛基础上突然加重，呈撕裂样，伴恶心、呕吐，肛门坠胀及排便感。部分伴有不同程度休克症状，大部分伴有不规则阴道出血。查体：下腹拒按、压痛、反跳痛及轻度腹肌紧张。宫颈抬举样疼痛。35例尿检HCG阳性或弱阳性，2例HCG阴性，5例未做HCG检查。全部病例均做手术病理检查。 1.2 检查方法采用日立-2000超声诊断仪，腹部探头频率3.5MHz，阴道探头频率7.5MHz。常规先经腹部检查，显示不清或可疑者再经阴道检查。重点观察子宫大小，子宫内膜厚度，宫腔内有无妊娠囊，附件区及盆腔有无包块及液性暗区。并观察肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔两侧有无液性暗区。 2 结果 2.1 超声检查声像图特点(1)子宫多轻度增大，子宫内膜多不同程度增厚，宫内均未见妊娠囊，6例可见壁薄单环状“假妊娠囊”。(2)一侧附件区包块。本组42例均发现左或右侧附件包块，包块最小15cm×1.2cm，最大6.5cm×3.2cm。包块均为形态不规则、边界不清楚、回声紊乱的混合回声光团［1］，见图1。(3)陶氏窝、包块周围或子宫四周可见多少不一的液性暗区，量多者，肝肾间隙、脾肾间隙及腹腔两侧亦可见不规则液性暗区，暗区中多有密集点状回声，见图1。 2.2 手术及病理结果 42例超声检查的宫外孕破裂出血的病例中，手术后病理结果证实36例为宫外孕破裂，确诊率85.7%(36/42)，其中输卵管壶腹部破裂20例，间质部破裂1例，峡部破裂12例，残角子宫妊娠破裂1例，卵巢破裂2例。6例误诊，误诊率14.3%(6/42)。其中2例误诊为黄体破裂，1例误诊为炎性包块；另外，将1例黄体破裂、1例炎性包块、1例卵巢囊肿破裂(为月经期巧克力囊肿破裂)误诊为宫外孕破裂出血。宫外孕及黄体破裂者，盆腔积液均为血凝块或未凝血液，但宫外孕破裂出血量更多，约200～4000ml，＞1500ml者均有不同程度休克症状；炎性包块者，盆腔积液内为黄色渗出液，液体量相对较少；巧克力囊肿破裂者，盆腔积液主要为巧克力样陈旧性血液。 [!--empirenews.page--] 图1 宫外孕破裂出血。左附件混合性包块，内部回声欠均质，边界欠清楚。陶氏窝积液，含密集点状回声3 讨论 3.1 宫外孕破裂出血的声像图宫外孕发生率占妊娠的0.5%～1%，其中95%为输卵管妊娠［1］。常与输卵管炎、输卵管手术后输卵管不同程度粘连、受精卵移行不畅有关。输卵管妊娠时由于缺乏完整蜕膜，孕卵植入后，其绒毛借蛋白分解酶的作用直接侵蚀管壁肌层，因输卵管管壁薄弱，不能适应受精卵的发育，当受精卵发育到一定程度后，常引起流产或破裂［2］。如本文手术证实的36例宫外孕破裂中，输卵管破裂就有33例，占92%(33/36)。由于输卵管肌层血管丰富，短期内即可大量出血使患者陷入休克。由于破裂口周围形成凝血块或未凝血液，从而超声表现为形态不规整、边界不清楚、回声紊乱的混合性包块，并有盆腔积液，积液中含血细胞形成的密集点状回声。 3.2 鉴别诊断由于卵巢黄体破裂、卵巢囊肿破裂、盆腔炎性包块临床症状均表现为下腹疼痛，声像图表现为附件的混合性包块及盆腔积液，与宫外孕破裂出血的声像图有许多相似之处，因此不易鉴别，如本组病例误诊率达14.3%。而上述各种疾病的治疗方案是不同的：宫外孕破裂出血一般需要立即手术治疗，否则有生命危险；而黄体破裂、卵巢囊肿破裂由于出血量相对较少，一般可暂时选择保守治疗，观察后根据情况再决定下一步治疗；盆腔炎性包块则大部分通过抗炎治疗即可治愈。因此仔细鉴别上述疾病，才能为临床选择适当的治疗方案提供准确依据，降低宫外孕破裂出血的误诊率和死亡率，同时又可避免一些不必要的手术，减轻对患者的损伤。仔细回顾各误诊病例的临床资料及声像图表
异位妊娠(Ectopic Pregnancy) 孕更为确切和科学，因宫颈妊娠、宫角妊娠等实际上属于子宫的一部分，若称宫外孕不甚确切，而称异位妊娠则更为恰当。输卵管妊娠(Tubal Pregnancy) 妊娠发生在输卵管的间质部、峡部、壶腹部、漏斗部和伞部。间质部妊娠(Interstitial Pregnancy) 妊娠发生在输卵管的间质部。输卵管妊娠流产(Tubal Abortion) 妊娠物被从输卵管伞端挤出。异位妊娠破裂(R uptured Etopic Pregnancy) 异位妊娠已经侵蚀种植的组织，产生内出血。未破裂的输卵管妊娠(Unrupture d Tubal Pregnancy) 输卵管妊娠尚未侵蚀输卵管壁。卵巢妊娠（Ovarian Pregnancy）孕卵在卵巢内着床和发育。其诊断标准为：（1）患侧输卵管必须正常；（2）胚囊种植于卵巢；（3）妊娠部位必须以卵巢固有韧带与子宫相连；（4）有组织学证实胎囊壁上有卵巢组织。腹腔妊娠(Abdominal Pregnancy) 孕卵在腹腔内任何部位生长发育称为腹腔妊娠，可附着于腹腔腹膜、大网膜、肠系膜、小肠、胃、肝脾、子宫及附件等浆膜面上。继输卵管妊娠流产、破裂等后，胚胎落入腹腔继续生长发育的称为继发性腹腔妊娠，孕卵直接种植在腹腔内的称为原发性腹腔妊娠。宫颈妊娠(Cervical Pregnancy) 孕卵在子宫颈管内（即组织学内口至外口）着床和发育。宫角妊娠(Cornual Pregnancy) 受精卵种植在子宫角部，向宫腔内发育。解剖上是将圆韧带起点作为子宫腔与输卵管连接点的标志。宫角妊娠时胚囊位于同侧圆韧带附着点的内侧可与间质部妊娠鉴别。慢性异位妊娠(Chronic Ectopic Pregnancy) 临床上或称陈旧性异位妊娠。常继输卵管妊娠流产或破裂后，胚胎死亡，腹腔内异位妊娠组织引起的慢性下腹疼痛、盆腔包块和形成的肠和腹膜的粘连症状。持续性异位妊娠(Persistent Ectopic Pregnancy ) 异位妊娠经保守性治疗后滋养细胞继续生长，表现为hCG继续升高或下降停滞和/或腹痛，严重者可再次出现腹腔内出血。异位妊娠 正常妊娠时，孕卵着床于子宫体部内膜。当孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠(ectopic pregnanc
异位妊娠的超声诊断 发表时间：2010-08-09T10:51:10.403Z 来源：《中外健康文摘》10年第21期供稿作者：杨宇星（黑龙江省伊春市妇幼保健院 153000）[导读] 当孕卵在子宫腔外的部位着床发育称为异位妊娠。 异位妊娠的超声诊断 杨宇星（黑龙江省伊春市妇幼保健院 153000） 【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)21-0024-02 【摘要】目的异位妊娠是妇产科最常见的急腹症之一，近年来呈增多趋势。随着彩超的推广应用及进步，异位妊娠超声诊断率有很大提高，本文通过对120例异位妊娠患者的超声诊断结果与临床、手术及病理所见，探讨超声检查途径在诊断异位妊娠中的应用。目的超声检查对异位妊娠的诊断价值。方法对手术和病理检查已确定为异位妊娠的120位患者的超声二维以及彩色血流图像进行回顾性分析。结果120例患者中42例超声声像图可见到典型孕囊回声；10例可见类似孕囊回声；68例为混合型包块回声，在包块附近或周边探测到比较丰富的血流信号。结论超声诊断在异位妊娠诊断中具有重要的临床价值 【关键词】超声诊断异位妊娠 1、病因病理 当孕卵在子宫腔外的部位着床发育称为异位妊娠。异位妊娠是临床常见的急腹症之一，发生率占所有妊娠的0.3％～1.0%，但死亡率却是孕妇死亡率的10％～26.4%。根据孕卵种植部位不同，可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠等，其中以输卵管妊娠最常见，约占异位妊娠的95%。异位妊娠最主要的原因是输卵管炎性粘连，其次为输卵管周围炎、管壁憩室、宫底部肌瘤等，近年的输卵管结扎术后再通、宫内放置节育器亦致宫外孕发生率增加。以上原因均阻碍了孕卵的正常运行，使之在病变部位停留和着床，引起输卵管妊娠。由于输卵管壁薄，缺乏完整的蜕膜和粘膜下组织，着床孕卵可破坏肌壁血管导致出血，血液浸润滋养层周围组织，形成纤维组织膜，孕卵发育更加受限，从而导致输卵管妊娠流产或破裂、陈旧性宫外孕、继发性腹腔妊娠。输卵管妊娠时，受内分泌的影响，子宫呈蜕膜样改变。临床表现主要为闭经、阴道流血史。体征为病侧下腹明显压痛、反跳痛，触及包块，阴道后穹隆饱满，有触痛，宫颈明显举痛。 2、二维图像 2.1子宫改变子宫轻度增大，内膜增厚可达10mm。宫内可显示单环状假妊娠囊，位于子宫中央，张力较低，内无胚芽回声。 2.2宫旁肿块 (1)胎囊样结构：在孕卵着床侧输卵管内可见到胎囊，囊内可有胚芽或无胚芽，如探及原始心管搏动，便可确诊为异位妊娠。间质部妊娠时，因肌层较厚，输卵管破裂可延至妊娠3～4个月，纵切可见患侧宫底部，突出的宫角膨大处内见胎囊及胎儿结构。如孕卵种植在间质部远侧，则宫角明显突出，一侧宫壁极薄不易辨认，横切同样胎囊位于子宫一侧。 (2)混合性包块：该类肿块多由输卵管破裂后输卵管血肿、胚胎及周围组织粘连构成，表现为子宫一侧强弱不一、分布不均、形态不规则、边界模糊的混合性包块。 2.3子宫直肠窝积液提示输卵管流产和破裂。积液暗区如超出盆腔范围，表示出血量大于400ml；腹腔内探及游离性暗区，则出血量大于500ml。 2.4黄体囊肿 30％在病变对侧卵巢内可探及妊娠的黄体。 2.5陈旧性宫外孕子宫大小基本正常，盆腔可见边界不清与子宫或周围组织紧密粘连的混合性包块，腹腔很少或无积液。 3、彩色多普勒 正常妊娠停经4周后，宫内孕囊胎盘附着处可见彩色血流束多而明亮呈彩环状。异位妊娠时宫内假妊娠囊旁无胎盘滋养血流信号。宫外孕囊周围彩色血流呈彩环状，存活胚芽原始心管中可见红蓝彩色血流。宫外包块活动性出血时，呈现红蓝相间的花色血流信号；胚胎死亡后，胎盘滋养血流消失。陈旧性宫外孕时肿块内血流信号极少，甚至无血流显示。一侧卵巢内的黄体彩色血流可呈条状或束状。 4、脉冲多普勒 脉冲多普勒显现宫外孕囊周围峰值速率略高、阻力指数低于0.4的胎盘后滋养血流，宫旁包块处频谱形态呈单向、多向等多型性。子宫动脉频谱呈高阻力型。一侧卵巢内黄体血流RI 0.54左右。 结论：彩色多普勒可根据声像图特点对异位妊娠作出诊断、鉴别诊断及异位妊娠部位的判断，是目前异位妊娠最有价值的检测手段。彩色多普勒在受孕第5周就可检出异位妊娠部位的滋养血流，比经腹B型超声提前1周作出诊断。对有活动性出血的异位妊娠，提示临床尽快采取手术治疗。目前未破裂型异位妊娠的彩超诊断准确率已达77.0％～92.7%，从而使异位妊娠的非手术治疗成为可能。经阴道超声引导下穿刺药物治疗，已成功的用于12周以内的输卵管、宫颈早期妊娠伴胎儿存活者，是一项很有发展前途的新技术。参考文献 [1]申志杨.杨利霞.张梧风二维及彩色多谱勒超声对鉴别诊断价值 [期刊论文] -中国医学影像技术2001(10). [2]沈秀华超声检测滋养动脉血流在诊断早期宫内孕与宫外孕的应用价值 [期刊论文] -中国医学影像技术1999(04).
第九章异位妊娠 正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床，称异位妊娠（ectopic pregnancy），习称宫外孕（extrauterine pregnancy）。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，若不及时诊断和积极抢救、可危及生命。异位妊娠与宫外孕的含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠（tubal pregnancy）、卵巢妊娠（ovarian pregnancy）、腹腔妊娠（abdominal pregnancy）、阔韧带妊娠（board ligament pregnancy）及宫颈妊娠（cervical pregnancy）等；宫外孕则仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。此外，子宫残角妊娠（pregnancy in rudimentary horn）由于其临床表现与异位妊娠类似，特附于本章内简述。 异位妊娠的发生率近年上升趋势明显。国外（以美国为例）异位妊娠与正常妊娠之比，由1970年的1∶222上升至1989年的1∶5l；国内由1∶167～322上升至l∶56～9扎，其中以输卵管妊娠为最常见，占异位妊娠的95%左右。 第一节输卵管妊娠 输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，约占60%，其次为峡部，约占25%，伞部及间质部妊娠少见。 [病因]
1．输卵管炎症可分为输卵管粘膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管粘膜炎严重者可引起管腔完全堵塞而致不孕，轻者尽管管腔束全堵塞，但粘膜皱褶发生粘连使管腔变窄，或纤毛缺损影响受精卵在输卵管内正常运行，中途受阻而在该处着床。输卵管周围炎病变主要在输卵管的浆膜层或浆肌层，常造成输卵管周围粘连，输卵管扭曲，管腔狭窄，管壁肌蠕动减弱，影响受精卵的运行。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及粘膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。结核性输卵管炎病变重，治愈后多造成不孕，偶尔妊娠，约1／3为输卵管妊娠。 结节性输卵管峡部炎是一种特殊类型的输卵管炎。该病变系由于输卵管粘膜上皮呈憩室样向峡部肌壁内伸展，肌壁发生结节性增生，使输卵管近端肌层肥厚，影响其蠕动功能，导致受精卵运行受阻，容易发生输卵管妊娠。 2．输卵管手术曾患过输卵管妊娠的妇女，再次发生输卵管妊娠的可能性较大。由于原有的输卵管病变或手术操作的影响，不论何种手术（输卵管切除或保守性手术）后再次输卵管妊娠的发生率约为10%～20%。输卵管绝育术后若形成输卵管瘘管或再通，均有导致输卵管妊娠的可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术。因不孕经接受过输卵管分离粘连术，输卵管成形术（如输卵管吻台术、输卵管开口术等）手术使不孕患者有机会获得妊娠，同时也有发生输
卵巢黄体出血1例 发表时间：2016-06-23T12:05:03.590Z 来源：《医药前沿》2016年6月第16期作者：王园园 [导读] 黄体破裂出血由于缺乏特有的临床症状和体征，术前极易造成误诊，有报道误诊率高达70.5%～96.6%王园园 （解放军第88医院放射科山东泰安 271000） 【中图分类号】R71 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）16-0243-02 患者女46岁缘于2015-05-20无明显诱因出现右下腹部疼痛，呈阵发性隐痛，无他处放射痛，无大便次数增多，无大便变细，无大便带血、带脓，无黑便、血便，无里急后重、排便不尽感，无恶心、呕吐，无畏寒、发热及黄疸，无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅及血尿。自觉疼痛能忍，一直未行诊疗，今为求治疗，就诊于本院，门诊以“阑尾囊腺瘤”收入院。自患病以来，睡眠可，小便正常，体重无明显改变。 既往有高血压5年，最高血压180/110mmHg，口服“坎地沙坦酯分散片8mg口服1/日”，控制在140/80mmHg。于2008年曾因“宫颈癌”在济南肿瘤医院行“子宫切除+左侧卵巢切除术”，术后未行放化疗。于2013年8月曾因“亚甲炎”口服“强的松”治疗。彩超示：右下腹可见大小约4.6×2.6cm低回声，边界清，形态规则，未见其蠕动，阑尾区未见明显增大阑尾回声。CT检查：平扫示右下腹部可见类圆形软组织占位影，边界清楚，其内密度均匀，部分与肠壁界限不清，增强扫描病灶周边可见环状弧形强化，大小约为36.46×37.70mm，其内未见明显强化，周围脂肪间隙正常，余未见明显异常。手术探查见肿物位于回盲部，与侧腹壁及阑尾体部粘连紧密，肿物大小约5×4cm，囊性，边界尚清，阑尾根部未见异常，阑尾囊腺瘤不能排除，遂决定行腹腔镜下阑尾切除+腹腔肿物切除术，术后病理示：（1）“右下腹”卵巢黄体出血并血肿形成，卵巢组织与阑尾浆膜紧密粘连。（2）慢性阑尾炎。 黄体破裂出血由于缺乏特有的临床症状和体征，术前极易造成误诊，有报道误诊率高达70.5%～96.6%。多误诊为异位妊娠及急性阑尾炎等，应引起重视。对于本病的B超诊断，在病灶部位主要表现为两种类型的图像。(1)囊肿型:即在一侧附件部位出现囊肿包块，大小以2～3cm居多，可以单房，也可以多房。它的形成是由于排卵后超生理量的出血进入黄体中心腔，形成黄体囊肿。黄体囊肿是黄体破裂出血的病理基础，它在某种诱因影响下导致破裂出血。(2)包块型：即在一侧附件处出现混合性包块，包块常以实质为主，内部间有不规则的小无回声区，这是由于黄体囊肿破裂出血较多，在局部有凝血块形成所致，新鲜凝血块多表现为中等和稍强回声，此型最易与异位任娠的声像图混淆。此外几乎所有病例均在子宫直肠凹甚至盆腹腔内出现大小不等的无回声区，这是随出血量的多少决定的。当临床遇有急腹痛起病的青年女性患者，B超检查发现上述超声图像的应考虑到卵巢黄体破裂出血的可能，结合其它资料进行鉴别诊断。 本病的囊肿型结合子宫直肠凹有积液，诊断相对较易。而包块型最需要与异位妊娠鉴别，文献报道误诊为异位任娠占54.8%。因为两者症状、体征、超声图像均很相似，临床均有急腹痛、宫颈举痛，后穹隆穿刺抽出不凝血，一侧附件见包块图像，盆、腹腔有程度不等积液。鉴别诊断必须结合病史及实验室检查。其要点如下：(1)本病多发生在排卵以后的月经中后期，平均发病时间在月经周期的第二十二天，多无停经史；而异位任娠常有停经史。(2)本病多无阴道不规则出血，异位任娠多有阴道不规则出血。(3)本病无子宫内膜增厚及假孕囊，异位任娠常见子宫内膜增厚增强，部分可见假孕囊。(4)本病血HCG正常，异位任娠血HCG升高。