急诊科护理记录书写样
例
-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
护理记录书写注意事项及样例
护理文书书写对象：凡是诊断尚未明确的病人（如：腹痛查因）、高热病人（如：高热抽搐）、阑尾炎、脑血管意外、昏迷病人、头部重度损伤有可能引起颅内出息的病人、中毒病
人、中重度输液反应等。
护理文书书写要求：一般病人每小时记录“巡视病人”一次，生命体征正常的每四小时记录一次生命体征，如有病情变化随时记录，危重病人使用监护仪每小时记录一次生命体征，有
病情变化或特殊情况随时记录。
护理记录使用24小时制，具体按新的护理文书书写要求执行，吸氧病人请注明吸氧方式（鼻导管、面罩等）、吸氧流量及单位，退热药、止痛药等用后要记录效果。
何时给病人做检查、治疗、护理等均应写清楚时间，重症病人应有生命体征，（T P R BP SO2）如08：00 T P R BP SO2，护送患者行x线拍片或B超等检查，08：30 T P R BP SO2，患者返回抢救室，如生命体征异常或检查科室报告危极值，应及时向医生汇报，同时在护理记录内记录“汇报医生，嘱……”
护理文书书写遇房颤病人时，需同时记录P 、HR，经处理后是否转律（包括别的心律失常病人）都要交待处理后心律情况。
头部外伤病人：观察神志、瞳孔、受伤史、头部外伤病情记录、相关检查、相关治疗及生命体征。
脑血管意外、脑梗病人：记录神志、瞳孔、面部表情、临床表现、四肢肌力、肌张力、既往史、生命体征。
肌力及肌张力的区别：
肌力是指肌肉收缩的力量，是人的机体或机体的某一部分肌肉工作（收缩或舒展）时克服内外阻力的能力。
肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身本各种姿势以及正常运动的基础，并表现为多种形式。说的通俗点，肌张力高的时候肢体发僵，很紧，甚至肢体像一根棍。肌张力低的时候，肢体很松，你会觉得检查的时候没有任何抵抗。
肌力的分级：
0级肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力
Ⅰ级肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动【可见肌肉轻微收缩】
Ⅱ级可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力【肢体能在床上平行移动】
Ⅲ级能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级能对抗较大的阻力，但比正常者弱【肢体能做对抗外界阻力的运动】
Ⅴ级正常肌力【肌力正常，运动自如】
留观病人八知道：①姓名②诊断③主要病情（症状、体征、目前主要阳性检查结果、睡眠、排泄）④心理状况⑤治疗（手术名称、主要用药的名称、目的、注意事项）⑥饮食⑦护
理措施（护理要点、观察要点、康复要点）⑧潜在危险及预防措施
洗胃：洗胃的病人请记录何时开始洗胃，何时结束洗胃，如：08：00遵医嘱给予洗胃，08： 30洗胃结束，洗胃过程顺利，共用温开水 ml+生理盐水 ml 洗胃，洗出什么颜色的液体
ml+澄清液体 ml，有无气味，08：35遵医嘱予什么由胃管内注入，08：37遵医嘱予拔胃管。
急性脑血管意外：主诉：左侧肢体乏力17小时
患者神志清楚（神清），痛苦面容，面色红润，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏，左侧肢体乏力Ⅲ级，四肢肌张力正常，既往有高血压病史，诉头昏，立即双侧予鼻导管给氧，5升／分，建立静脉通道，心电监护等处理。
外伤：（前额部挫伤）主诉：车祸伤及头部伴疼痛流血10分钟
患者神志不清，呼之不应，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射存在，前额有一长约8cm的不规则伤口，有活动性出血，呼出气味可闻及酒精味，立即予伤口包扎止血，双侧予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
颅脑外伤：主诉：骑摩托车摔伤头部伴流血（量不祥）约30分钟
患者神志清楚，右侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏，左侧因受伤无法观察瞳孔，左前额处可见皮肤裂伤3×3×8cm3，,伴流血不止，左上眼睑裂伤少许，后枕部可见皮肤裂伤少许，（因太少无法测量）立即予包扎止血，建立静脉通道。
慢性肺源性心脏病：主诉：反复咳嗽、咳痰再发加重 10 小时
患者神志清楚，痛苦面容，不能平卧，面色苍白，口唇发绀，桶状胸，胸廓左侧较右侧饱满，心率快齐，律齐，两肺可闻及干性啰音，即予半卧位，低流量双侧鼻导管吸氧2升／分，遵医嘱予NS 100ml+氨茶碱静滴，地塞米松10mg静推，病情仍无缓解送内科住
院治疗。
急性左心衰、慢支、肺气肿、肺心病：主诉：呼吸困难3小时
患者神志清楚，急性病容，口唇紫绀，呼吸气促，双肺闻及孝鸣音及湿啰音，律齐，既往有慢支、肺气肿病史，双下肢浮肿，即予半卧位，双侧鼻导管吸氧2升／分，心电监护，建立静脉通道等以上处理。
冠心病：主诉：头晕、胸闷五小时，无恶心、呕吐、抽搐
患者神志清楚，面色口唇稍苍白，脉搏细弱，稍活动后即感不适，既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道。
慢性支气管炎加重期：
患者神志清楚，呼吸气促，口唇发绀，颈静脉怒张，不能平卧，腹部稍膨隆，腹肌稍紧张，下肢水肿（轻、中、重），既往有病史，即予双侧鼻导管吸氧2升／分，建立静脉通道。向家属讲解疾病的危重，家属表示理解，并以签字为证（一般拒绝住院或转上级医院时要签字），生命体征汇报医生，嘱继续观察。
高热抽搐：主诉：家属发现患儿发热39℃约10分钟，抽搐3—5分钟
患儿意识模糊，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，四肢抽搐，双眼向上凝视，面色口唇轻度发绀，立即遵医嘱予面罩给氧6升／分，建立静脉通道，静推地西泮5mg，地塞米松3mg，静滴NS 100ml+赖氨匹林。1分钟后患儿抽搐停止，意识转清楚。
上消化道大出血：患者神志清楚，体质消瘦，重度贫血貌，口唇甲床苍白，腹平软，无压痛、反跳痛（观察有无腹膜刺激征），既往有胃病史5年，诉轻度头晕，立即遵医嘱予予双侧鼻导管吸氧吸氧3升／分，建立静脉通道，心电监护等以上处理，生命体征异常向医生汇报，嘱继续观察。
冠心病、脑梗：主诉：右侧肢体无力，气促半天
患者神志清楚，呼吸气促，不能平卧，口唇肢端发绀，脉搏短绌，P80次∕分，HR108次∕分，右侧上下肢体乏力0级，即予鼻导管吸氧3升／分，建立静脉通道，半卧位等处
理。
电击伤致伤：主诉：患者电击伤后呼之不应约20分钟
患者意识丧失，全身皮肤紫绀、湿冷，双侧瞳孔散大固定，心跳、呼吸停止，左侧大鱼际肌有一2×3cm2，的皮肤焦痂，即予心肺复苏，报告医生，建立静脉通道，心电监护，心电示波呈一直线。遵医嘱予静推，医生向家属口头解释病情后，予经口气管插管，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量
450 ml，呼吸12次∕分，呼吸比，氧浓度 40%，几点钟遵医嘱予* * 静推，几点钟遵
医嘱予静推。几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线。……几点钟医生医生予患者
行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时10分钟，患者心跳、
呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。
猝死抢救记录：患者处于昏迷状态，双侧瞳孔散大到边缘，直径5mm，对光反射消失，全身冰冷，大动脉搏动未触及，无自主呼吸。就诊后立即予胸外心脏按压，吸氧，心电监护，
浅静脉留置针输液，经口气管插管，插管深度24cm，负压吸痰，使用呼吸机sime辅助
控制通气，参数调节如下：T： F：14次/分 PEEP：5cmH2O PSV：13 cmH2O FiO2：85% SaO2波动在50%~60%之间，遵医嘱予肾上腺素1mg静推……（一系列抢救药品的应
用）患者仍无自主呼吸，心跳未恢复，持续胸外心脏按压及呼吸机辅助通气，（抢救30分钟），患者仍无自主呼吸及心跳，心电图呈一直线，无大动脉搏动，医生宣布临床死
亡。
猝死查因：陪人代诉：呼唤患者不应约20分钟，送入我院
07：55生命体征（0、0、0、0）患者意识丧失，全身皮肤重度发绀，冰冷，颜面颈部有散在性丘疹，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止，即予报告医生，心肺复苏，吸痰，吸出黄色液体20ml，建立静脉通道，心电监护，心电示波一直线。
几点钟，遵医嘱予静推，医生口头向陪人解释病情后，即经口气管插管。
几点钟，电话请麻醉科值班医生、院长会诊，插管过程顺利，插管深度22cm，听诊双肺呼吸音对称，接呼吸机辅助呼吸，模式为“机控”，设置潮气量 ml，呼吸次∕分，呼吸比，氧浓
度 %，几点钟，吸痰1次，吸出黄色洋液约20ml，几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线。几点钟遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。……几点钟医生医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，医生宣布临床死亡。
昏迷查因：旁人代诉：患者昏倒在地约5分钟
患者呈深昏迷状态，做前额有皮肤擦伤痕迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝，口唇全身皮肤重度发绀，四肢冰冷，心音弱，血压测不到，小便失禁，汇报医生，立即予吸氧，建立静脉通道，心电监护，即予心肺复苏等抢救……
昏迷查因：陪人代诉：头痛5天，昏迷1小时
患者处于深昏迷状，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射迟钝，脸色苍白，全腹淤斑，呼吸微弱，既往有急性淋巴细胞性白血病，就诊后遵医嘱予鼻导管吸氧3升／分，浅静脉留置针输液，心电监护等对症治疗。
几点钟，患者自主呼吸丧失，心音逐渐消失，即行心肺复苏，予简易呼吸气囊接高流量氧气辅助通气，胸外心脏按压，遵医嘱予静推，几点钟遵医嘱予静推。……几点钟医生予患者行床边心电图呈一直线，持续心肺复苏，心电监护、输液等抢救1小时，几点钟，患者心跳、呼吸仍未恢复，予行床边心电图呈一直线，医生宣布临床死亡。
全身多管道护理记录样例：
患者神清，双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，心电示窦性心律，律齐，经口气管插管固定好，通畅，深度23cm，持续气道内吸氧，无胸闷、气促，深静脉管固定好，通畅，持续输
液及微量泵，泵入% NS 50ml+生长抑制素2mg,用量5ml／h，胃管固定好，通畅，有棕色胃液引出，切口敷料包扎好，干燥，腹腔引流管、皮下引流管、盆腔引流管固定好，有少许血性液体引出，尿管有淡红色尿液引出，恶露少量，呈血红色，双上肢皮肤青紫，双下肢水肿。
2:20pm 患儿烦躁不安,无抽搐,体温正常,BP118/74mmHg,双侧瞳孔等大, m,对光反射灵敏,给予 6%水合氯醛 15ml 后稍缓解. 2:40pm 患儿出现打鼾,呼之不应,双侧瞳孔不等大左4mm,右对光反射迟钝,立即给予吸氧, 上心电监护,20%Mannitol,lasix,Dexamethasone 等降颅内压治疗后双侧瞳孔等大, 直径 4mm 但光反射仍然迟钝. 4pm 双侧瞳孔不等大,左右 4mm 对光反射消失,HR100~180bpm 有抽动症状,R30 次/分,持续吸氧未出现发绀 5:30pm HR130bpm R15 次/分,持续吸氧未出现发绀,双侧瞳孔不等大,左右 4mm 光反射消失,阵发性颤动,抽搐,角弓反张状,给予 6%6%水合氯醛灌肠. 6pm 患儿神志不清,抽泣样呼吸,HR120bpm,心音弱,双瞳孔等大 4mm 光反射消失, 压眶反射弱. 6:30pm 患儿心跳呼吸骤停,立即胸外按压,肾上腺素尼可刹米阿托品 Dexamethasone 5mg IV.心跳无改变,无自主呼吸. 6:35pm 肾上腺素洛贝林持续胸外按压仍然无自主呼吸和心跳. 6:40pm 肾上腺素6:45pm 尼可刹米仍然无自主呼吸和心跳,双侧瞳孔等大 5mm 光反射及压眶反射无,无角膜反射6:46pm 肾上腺素 6:50pm 尼可刹米肾上腺素 6:54pm 肾上腺素异丙肾上腺素胸外持续按压至7:05pm 仍然没有自主呼吸和心跳征求家长意见,终止抢救宣布临床死亡.。
患者李 XX, 女, 岁, X 主因"心悸,咳嗽, 咳痰半月"于年月日以"肺部感染, 心律失常,房性早搏,室
性早搏,老年性痴呆,褥疮"入院.入院后予抗感染,抗心律失常,加强护理,平喘,吸痰,吸氧,心电血压监护等对症支持治疗,病情改善不明显. 今晨痰多,反复多次吸痰.8:30AM 患者病情加重,出现呼吸困难,时测血压 159/123mmHg,心率自 112 次/分降到 70 次/分,听诊双肺满布痰鸣音,急予吸痰,并 5%葡萄糖注射液建立静脉通路,心率渐减慢至 30~40 次/分,速予胸外心脏按压,静推肾上腺素 2mg 后,心电监护示患者心率升至 60~80 次/分,但听诊心音弱,未触及颈动脉搏动.3min 后,再次予肾上腺素 2mg,尼克刹米 ,洛贝林 3mg 依次静脉推注, 心率上升至 100~120 次/分(心电监护显示) ,呼吸音消失,速请麻醉科予气管插管,人工辅助呼吸.9:02AM 心电监护示心室颤动,及时予 300J 的电除颤 1 次,心律未见恢复.家属自动放弃抢救.整个抢救过程是在 XX 医师的亲自指导下完成的
患者于今日 9:08 分突发胸前区疼痛,呼吸气促,喉中可闻及明显哮鸣音,心电监护提示心率波动在55-60 次/分之间,II 导联可见到病理 Q 波,ST 段明显上抬,血压测不到.查体: 双肺呼吸音粗,可闻及明显干湿罗音.心率:55 次/分,律不齐,心音低钝.考虑可能存在心梗再发,立即给予中流量吸氧,硝酸甘油静滴已扩冠,参麦针静滴以益气固脱,舒血宁活血通络,经患者家属签字同意后,立即给予吗啡 5mg 皮下注射,急查床边心电图,血常规, 急诊生化,心酶五项,肌红蛋白,肌钙蛋白,10min 患者胸痛明显缓解,心率波动在 55-60 次/分,血压:105/60mmHg,病情危重，继续观察。
今日下午 15:40 分患者诉胸闷痛,面色紫绀,呼吸困难,床边心电监护示 40-60 次/分,律不齐,血压测不到,颈动脉搏动微弱;立即予以床边气管插管,同时予以心肺复苏术,球囊辅助通气,高流量吸氧,停用硝酸甘油,并予以肾上腺素 1mg 静推以兴奋心脏,予以多巴胺 20mg 升压,并以多巴胺 200mg,多巴酚丁胺 200mg 加入生理盐水 250ml 中静滴维持升压; 16: 患者床边心电机示心率波动在 50-65 次/分, 至 00 血压仍测不到, 予以阿托品静推以兴奋心脏,至 16:08 患者床边心电监测示室颤律,立即予以 200J 电除颤一次.并予以肾上腺素 1mg 静推,异丙肾上腺素 10mg 加入生理盐水 100ml 中静滴维持以兴奋心脏, 阿托品静推以兴奋心脏,参附针 20ml 静推以益气回阳,并予以林格氏液 500ml 静滴以扩容,并予以呼吸机辅助通气,至 16:40 患者床边机示室颤心律,喉中痰鸣,血压仍测不到,予以肾上腺素 1mg 静推,阿托品静推以兴奋心脏,并予以 200J 电除颤一次, 并予以电动吸痰一次.间断给予心脏心外按压.现患者病情危重,已向患者家属交待病情, 患者家属表示理解,并要求积极抢救.嘱下班医生密切观察患者病情变化。
心梗：主诉：患者上厕所时突然意识丧失约2分钟
患者呈昏迷状，无自主呼吸，与汇报医生，遵医嘱转抢救室。患者双侧瞳孔等大等圆，直径，对光反射存在，P29次／分，血氧、血压均测不到。遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg
静推，即予胸外心脏按压，高流量氧气接简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失，无自主呼吸，肢端冰冷，遵医嘱予肾上腺素1mg静推，阿托品1mg静推，继续予胸外心脏按压，简易呼吸器囊辅助通气，几分钟后，患者心电示：异搏心律，继续心肺复苏，遵医嘱予5%NaHCO3125ml静滴。几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，遵医嘱予+肾上腺素5mg静滴，几点钟，遵医嘱予肾上腺素3mg静推，阿托品1mg静推，几点钟，予行床边心电图一次，呈异搏心律，患者出现室颤，既予除颤，胸外心脏按压，呼吸气囊辅助通气，几点钟，患者仍为室颤，予肾上腺素2mg静推后二次除颤，几点钟，患者心电示：Ⅱ度房室传导阻滞，几点钟，患者再次出现室颤，予胸前叩击，肾上腺素2mg静滴，持续心肺复苏，几点钟，遵医嘱予肾上腺素5mg静推，几点钟，继续胸外按压，肾上腺素5mg静推，行床边心电图一次，仍为室颤心律，家属拒绝继续抢救，并以签字为证，自动出院。
（心梗病人必须要严格卧床休息，包括在床上洗漱、大小便等，以防意外！）
静脉输液反应的预防及护理
输液反应是输液不良反应之一，轻者可给患者带来不必要的不适和痛苦，重者可置患者于死地。输液反应是一种非治疗效应，它常表现为患者在输液过程中出现发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41℃～42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、谵妄等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。
1、处理：
输液反应发生后，护士应立即到场判断反应的轻重，对反应轻者，先关闭输液并测量生
命体征，告知医生做出处理，对反应重者，应立即通知医生到现场抢救，将患者输入中
的液体及输液器重新更换，保持静脉通路并与医生一起现场急救，待患者病情略平稳送
到抢救室进一步抢救，护士应将输液发生及处理的情况做记录，对于更换下的液体必要
时应交有关部门做检验。
2、预防措施：
(1)严格无菌操作观念，治疗室内要严格消毒，避免人员流动，保持室内不被污染。 (2)配药
前要检查药品是否过期、变质，瓶盖有无松动，瓶身有无裂纹，液体有无变质、沉淀。
(3)注意配伍禁忌，尽量采用单一用药方法以防药物的相互作用而造成输液反应。 (4)输
液速度不宜过快，应根据患者的病情需要、年龄及药品的性质来选择输液的速度及血管的大小。 (5)加强病房巡视，密切观察患者病情变化。 (6)对使用静脉留置针的患者，要
注意无菌护理，掌握留置针的留置时间及对家属的卫生宣教。
3、护理
(1)输液反应体温过高者，除按医嘱给予抗过敏药、激素治疗外，可以辅以物理降温，可用温
水擦浴、酒精擦浴或冰袋置于大血管处。(2) 患者若出现循环过重的症状，表现为呼吸困难，气促，咳嗽，咳白色泡沫痰或泡沫血性痰，肺部湿啰音。①应立刻减慢滴速或停止输液，给患者取端坐位，两腿下垂，减少静脉回流并同时报告医生。②立即给以氧气吸
入，氧流量为6～8L/min，用30%～50%的酒精湿化。③遵医嘱给予强心利尿剂并严密
观察生命体征的变化。 (3)注意保暖，患者未脱离危险期，不宜搬，严格记录出入量。
(4)心理护理：由于患者出现输液反应会导致其恐惧、紧张的心理，此时要多关心、体贴
患者，并科学的解释输液反应发生的原因、特点及治疗方法，以消除其恐惧心理，积极
配合治疗，以利于病情的尽快恢复。
4 、总结
输液反应的发生重在预防，如果医院做好进药把关，医务人员在做治疗的过程中严格执行无菌操作，做好三查七对，加强巡视，可有效地把输液反应降到最低。出现输液反应
后，医务人员一定要重视，积极进行治疗和救治，做到早发现、早处理，以减轻患者的
痛苦，保证患者的安全，从而也确保护理质量的安全，提高护理质量。