注：1、施工单位应将本委托书及其检测试验报告一并归档；2、见证人签名处应加盖见证人单位章；3、《见证取样、封样、送检方法要求》见反面附录一。
年 月 日编号：001湘质监统编
施2015-20
原材料、试块、试件见证取样送检委托书
工程名称：
抗震等级：
