2010心脏起搏治疗进展年度评说
2011-01-10作者：杨延宗来源：大连医科大学第一附属医院心血管病医院2010年，在心脏植入器械工程学长足发展的推动下，随着国外最新大规模临床实验心脏结果的公布以及缓慢型心律失常疾病认识的逐步深入，心脏起搏治疗领域出现了诸多振奋人心的成果。更为重要的是，2010年欧美和我国相继出台了一系列具有里程碑意义的心脏起搏治疗指南，为心脏器械植入临床应用与管理的规范化提供了强有力的佐证与指导。现将本年度心脏起搏治疗进展情况概述如下：
1 心脏器械植入规范化指南的颁布与更新
1.1 欧洲心血管病学会（ESC）关于心力衰竭患者器械植入的指南更新
在既往指南的基础上，ESC重申NYHA Ⅲ～Ⅳ级患者CRT治疗获益大。并依据2007年以来公布的几项最新临床研究结果，如MADIT-CRT和REVERSE 等研究，一改以往偏于保守的风格，提出如下革命性的指南推荐：
1.1.1充分强调QRS波时限和形态在CRT在治疗选择中的地位
指南根据CARE- HF等研究结论明确提出：左束支传导阻滞是临床预后改善的预测因子，而右束支传导阻滞则提示CRT预后不佳，且不良事件发生率更高。QRS波时限成为心衰患者CRT治疗分级选择的重要佐证。指南指出：最佳药物治疗基础上NYHAⅢ～Ⅳ级，LVEF≤35%，窦性心律，QRS波≥120ms作为CRT的植入推荐；而NYHA心功能II级的患者，则要求QRS波≥150 ms；房颤合并心衰患者，QRS波≥130 ms作为CRT治疗的推荐。有充分证据显示窄QRS波群的患者CRT无应答率高。
1.1.2 首次提出NYHAⅡ级患者CRT-D的治疗推荐
MIRACLE ICDⅡ、MADIT-CRT和REVERSE研究针对NYHAⅠ～Ⅱ级心衰患者的CRT治疗的预后进行评价。研究发现CRT治疗可以降低心衰发病率。而且，左室逆重构越明显，临床改善也越显著，尤其针对QRS波≥150 ms和（或）合并典型左束支阻滞的患者获益明显。长期CRT-D较CRT-P治疗可以降低NYHAⅡ级心衰相关的不良临床事件发生的风险。目前无心衰症状或仅有一过性轻度心衰症状的患者中应用CRT的临床证据较少，因此指南限定CRT 应用在NYHAⅡ级及以上的心衰患者。
1.1.3 明确了永久性房颤的心衰患者CRT治疗建议
建议房颤伴心衰患者若同时存在QRS时限增宽（≥130 ms），则是植入CRT-D 的指征。并首次强调若使CRT临床获益最大化，就需要完全的心室夺获，即
≥95%的心室起搏比例。可考虑房室结消融术以获得最大化的CRT临床获益。
1.1.4 提倡具传统起搏器植入适应证的心衰患者升级为CRT
研究发现对于需要长期右室起搏，伴有严重心室失同步，NYHA Ⅲ的心衰患者升级为双室起搏可以使患者临床获益。因此对于存在心室失同步的心衰患者，指南推荐双室起搏来代替右室起搏。
1.2 美国心脏病学会（AHA）发布心脏器械拔除指南
2010年年初，AHA修订了心血管植入式电子器械（CIED）相关感染处理指南。该指南系统的提出了对CIED感染的危险因素的甄别、管理和预防的相关建议。
1.2.1 明确了起搏系统感染的高危因素与病原学特征
关于感染的危险因素：免疫功能低下，口服抗凝剂，伴发多系统疾病：如糖尿病、心衰和肾功能不全的患者置入或更换起搏器后感染的发生率显著增高，更换装置可严重增加感染的风险。此外，术者经验少、有血液感染的患者导致起搏系统感染增加。关于起搏系统感染的病原学特征：导致起搏系统感染最常见的细菌为葡萄球菌，其中金黄色葡萄球菌多为致病菌。
1.2.2 提出了起博系统感染患者的规范化处理意见
该指南的重要价值在于对感染后移除起搏系统的指征进行了详细的阐述，器械移除的I类指征为：有起搏系统感染（瓣膜或电极导线引起的心内膜炎，败血症）的证据；有起搏系统囊袋感染（脓肿、装置腐蚀、皮肤粘连、非静脉系统的慢性渗出窦道）的证据；有心内内膜炎或金黄色葡萄球菌导致的败血症，即使没有起搏系统感染的证据，亦必须完全取出装置及电极导线。囊袋处浅表或切口感染如不累及装置则不需要进行起搏系统移除。
在CIED移植前须获得囊袋组织细菌革兰染色和电极末端细菌培养。在对病原菌体外敏感性试验选用抗生素治疗的原则下，抗生素应至少持续使用14天，对于复杂的感染抗生素至少使用4～6周。经验用药应给先予万古霉素直到获得培养结果。重新置入的位置包括对侧胸部，髂静脉和心外膜途径。应在装置取出后血培养阴性至少72小时后才能置入新的装置；当有证据表明瓣膜感染后，至少应该在起搏系统取出14天后进行。
1.2.3 强调起博系统感染患者的预防
该指南另一亮点在于对预防性抗生素的及其他措施的应用作出明确规定：建议使用针对葡萄性球菌的抗生素，头孢唑啉应该在术前1小时静脉注射，如果使用万古霉素，则应该术前2小时静脉注射（I类指证）。置入前保证患者没有临床感染症状，术前应该在手术区域皮肤进行消毒准备。如果患者皮下组织较少或营养不良者，可做胸大肌后囊袋。避免囊袋血肿。
1.3 美国心律学会（HRS）首次发布临终患者心血管可植入电子器械或终止器械治疗的管理共识
今年的美国心律学会（HRS）第31届科学年会第一次发布了关于在临终患者心血管可植入电子器械（CIED）或终止器械治疗的管理共识。新的专家共识第一次为临床医生提供基于道德和法律原则的终止器械治疗的意见及与患者沟通终止器械治疗的指南。
新的共识明确了下述CIED相关的关键问题的规定：（1）具有自主决定能力患者有权拒绝或要求撤销任何医疗处理或干预措施，无论他（她）是否处于疾病终末期，无论是否该治疗方法的撤销会立即导致死亡，法律和伦理角度，撤销这一维持生命的治疗措施，既不属于医生辅助的自杀，也不是安乐死。（2）医生与患者应就CIED进行大量的沟通与交流。医生应帮助患者确定，为达到患者的健康目标，器械治疗的益处与负担。（3）关闭CIED的交流从植入装置前就开始，并在患者健康状况发生变化时继续沟通。旨在规范植入性电子器械的终止。
该共识强调：只有患者在签署相关的知情同意书后，从患者体内拔除已植入器械的工作方可进行。而此前的沟通与交流，应在植入器械之前完成而不是患者病危时。美国联邦最高法院已就此起草了一个法律草案，明确指出遵照患者的意愿撤除一个生命支持系统的合法性。在我国，随着植入性器械的逐年递增，医生会越来越多地遇到类似的问题，希望相关部门也能更多地关注诸如此类涉及法律、伦理等方面的问题，最大程度的利用理疗资源，避免医疗纠纷。
1.4 中华医学会心电生理和起搏分会起搏学组修订了《心脏起搏器治疗的认识和建议》
自2003年中华医学会心电生理和起搏分会（CSPE）制定了我国的植入性心脏起搏器治疗建议后，8年来起搏工程学历史性的突破层出不穷，诸多大规模临床试验结果破茧而出，对缓慢型心律失常疾病机制的认识也逐渐深入。鉴于此，2010年CSPE再次修订了上述建议。
（1）2010版指南就心脏起搏适应症问题给出了恰如其分的建议，为中国起搏治疗规范化提供了依据。本版指南除明确窦房结功能障碍和房室阻滞起搏治疗的价值外，就一些非心动过缓病症如慢性心力衰竭、肥厚梗阻型心肌病、长QT 综合征、甚至某些快速型心律失常如室性心动过速、室上性心动过速的预防与治疗也列入了临床起搏治疗的范围。并根据临床证据的情况，给出了严格的分级推荐建议。该版指南更大程度上与欧美，尤其是HRS指南接轨。
（2）2010版指南就起搏器随访特别提出了相应建议：就随访时间、随访频度与方式、随访内容给出了纲领性的建议。建议除常规器械参数随访外，还应注意患者的临床事件情况。强调起搏器的自动化功能（如自动阈值管理等）、和“远程遥测”技术不能替代门诊随访。
（3）2010版指南就以往诸多难以界定的临床适应症进行了补充建议。认为心动过缓即使未引起临床症状但有猝死可能者（如睡眠中长程心脏停搏）应植入起搏器。缓-速综合征患者需药物控制心率，即使无严重的症状性心动过缓，也可尝试植入带有预防房颤功能的起搏器。建议最小化右室起搏，并指出医生应该综合考虑，结合患者整体情况、心理及经济情况合理选择起搏器的类型。
2 临床试验与研究的突破性成果
2.1 挑战传统的左室电极植入部位——MADIT-CRT研究结果分析MADIT-CRT研究是本年度HRS会议上公布的最为重要的临床实验之一。很长时间以来，左室侧壁、侧后壁被认为是理想的左室电极植入部位，并有许多小规模的临床研究证实。但是，在今年的HRS会议上，美国波士顿麻省总医院的Singh医生报告了一项多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（MADIT-CRT）研究，在该研究的一个亚组分析中，共纳入了799例CRTD 患者，左室电极位于侧壁、前壁和后壁的患者分别为56%、18%和12%，心尖部为14%，平均随访两年半。结果显示，电极不论位于侧壁、前壁或后壁，其三者的临床结局没有显著差别。CAMPANION临床研究也曾得出了相似的临床结论，但不同的是，MADIT-CRT研究进一步评价了心尖部电极患者的临床预后。在临床工作中，部分医生为了减少电极脱位，认为将电极放得越低越安全。而MADIT-CRT研究显示：心尖部电极患者的临床预后、主要终点事件死亡率或心衰住院率显著增高，其中，心尖部电极患者的死亡率是非心尖部的2.6倍。相信MADIT-CRT临床研究的公布，会对临床医生有所启示。本年度HRS 设有多场关于电极位置选择的讲座与讨论，来自不同国家、不同中心的专家汇报了自己的研究结果。众多的小样本、单中心的研究结果提示个体化左室电极位置选择的临床结果较好，但缺乏大规模临床研究的证据。
2.2 术后频繁参数优化并不能提高CRT的临床疗效
William T. Abraham医生在HRS会议上报告了FREEDOM研究。该研究是第一个随机、多中心研究，前瞻性评价频繁优化AV和VV间期的益处。频繁优化组患者每3个月使用QuickOpt功能计算AV和VV间期，并进行程控。对照组患者则根据研究者经验处理。共1647名患者入选，73.6%为男性，年龄66.7±11.2岁，92.8% NYHA III级，LVEF 24.3±7%，QRS间期
152±27.3ms。在对照组，274名（37%）患者依据标准的临床实践进行了AV和VV间期优化（ECHO 87%，其他方法13%）；余下470名（63%）患者没有优化或依据经验进行了优化。无论是否优化（p=0.8）或没有/经验性优化（p=0.53），两组总的心衰综合评分类似（p=0.86）；对于该结果，我们明确了频繁AV和VV间期优化并不能明显提高CRT应答，但这是否仅仅意味着现有优化手段的失败？尚需新的优化技术的发展以及大规模临床研究以明确。
2.3 术中除颤阈值（DFT）测试及治疗程序设定的新证据
术中除颤阈值测试永远是把双刃剑，且术中程序刺激诱发的室颤、室速可能与临床不一致。关于术中是否进行ICD除颤阈值测试、什么样的测试程序更合理一直是临床上关注的焦点，且鲜有大规模临床研究报道。本年度HRS会议上，引用了一项19067例患者参与的临床研究，旨在评价加拿大自2001-2006年植入ICD的患者临床FDT测试的情况。研究证实，术中DFT测试是安全的：仅有3名患者发生了DFT相关的死亡（0.016%），5名患者发生了DFT相关的卒中，27次DFT事件导致患者复苏时间延长。该研究证实，约有近10%的患者需高能量除颤，而根据DFT数据，进行适当的电极位置调整、除颤线圈环路构成的选择则能更大程度上提高ICD的安全性该研究，提示DFT测试是非常必要的。此外，尽管DFT严重并发症发生率仍很低，报告人仍强调针对具体患者要权衡利弊，部分患者可择期行DFT。
关于DFT测试及治疗程序的建议：来自意大利的Cappato教授报告了一项小样本研究，其研究结果显示，曾有两次以上除颤者其全因死亡风险（OR值）为无除颤者的8倍；两次以上正确放电加一次误放电者死亡危险为无除颤者的15倍。对于这种死亡率增加的原因目前尚无定论。该研究阐述了ICD放电（包括正确放电及误放电）增加患者的死亡风险的新观点。提示恰当的ATP治疗程序不可或缺。
美国俄亥俄州克里夫兰医院Wilkoff教授报告了一项88804例患者的大规模临床研究：对来自2500家医院接受CRT-D（42%）或双腔ICD（58%）
治疗的患者随访（2.5+1.3），评价4种旨在减少电击发生的策略的效果。研究提示，策略性程控快速VT/VF识别窗口、更长的识别间期、SVT鉴别功能和针对FVT的ATP可减少放电事件。而对于房颤合并快速室率患者，应提高VT/VF 识别频率和间期并加强室率的控制。其结论值得在临床实践中借鉴。
2.4 双腔起搏对病窦综合征患者的疗效优于单导线心房起搏
本年度ESC会议上，公布了一项丹麦多中心随机试验（DANPACE研究）的结果，比较单心房起搏和双腔起搏对病窦综合征患者的疗效。研究结论显示，双腔起搏与较低的房颤率和再手术率相关，应该作为优选的起搏模式。
该研究入选1415例病窦综合征患者，患者随机平均分到单导线心房组或双腔起搏器组，对这些患者平均随访6.4年。结果显示两组全因死亡率相似，单导线心房起搏器组29.6%，双腔组27.3%。但是，阵发性房颤发生率在双腔组较低（HR 0.79，P=0.024），随访期间双腔组需要再次起搏器手术的患者较少（HR 0.50，P<0.001）。主要研究者、丹麦Skejby医院的Jens Cosedis Nielsen教授总结研究结果说：与双腔起搏相比，单导线心房起搏增加发生房颤风险，使进行再次起搏器手术的风险倍增。以往的研究已经发现，心室刺激可以增加房颤和心衰的发生率。该研究首次证实，与单心房起搏相比，双腔起搏器实际上降低了房颤的发生并且对心衰发生率没有影响。
3 植入器械工程技术的进步
3.1 可应用于MRI检查的永久起搏器通过FDA审批
既往植入了心脏起搏器的病人是不能接受MRI（核磁共振成像）扫描的，为解决该矛盾，MEDTRONIC公司研发了evo MRI? SureScan? 系列，美国食品药品监督管理局(FDA)最近批准Medtronic（美敦力）公司设计的心脏起搏器Revo MRI? SureScan? Pacing System可接受MRI（磁共振）扫描，这种心脏起搏器是一个巨大的医学进步”。新产品的主要不同在于内部线圈的设计，这种设计能够限制心脏起搏器在MRI扫描过程中发热。该研究对211例安装了该起搏器的患者进行了临床观察，患者起博电流阈值和感知振幅均无显著差异。Medtronic公司已经开始实施对1800例患者进行为期5年的随访。3.2 起搏器的远程监护体系经济有效
除心衰预警功能外，起搏器的远程监护功能逐渐拓展。本年度ACC会议上公布了CONNECT试验的部分结果。CONNECT试验旨在评价Medtronic公司的心脏再同步化治疗（CRT-Ds）和植入性心律转复除颤器（ICDs）的无线监测系统，比较远程无线监测和标准门诊随访时所提供的信息对制定治疗策略的影
响，该研究从美国136个中心入选1997例植入ICD或CRT-D的患者，随机分为远程监测系统随访和标准门诊随访。CONNECT研究显示远程监测系统能明显缩短从发生临床事件到制定治疗策略的时间（标准门诊随访vs 远程监测系统=19.5天vs 10.5天），也能明显降低平均时间（标准门诊随访vs 远程监测系统=4.0天vs 3.3天），从而节省约1659美元的住院费用。同时BIOTRONIC公司的产品亦有类似的远程随访功能，我国CSPE也正在进行国内的远程监测林场研究，以进一步评定患者的临床获益及安全性问题。
3.3 起搏器的非心律失常领域的诊断拓展
圣尤达公司最近推出了其AnalyST Accel? ICD新型体内除颤器，旨在对冠心病患者ST段的改变提前预警，提高室性心律失常的诊断与治疗，强化对临床急性冠脉事件的识别并指导早期预防性临床治疗。前期研究显示：20 位患者在巴西圣保罗但丁Pazzanese心脏中心的随访，患者在PCI手术前使用了研究系统（包括脉冲发生器、起搏导线、程控仪和根据患者情况而佩戴的振动、视觉、声音等类型的报警装置），收集PCI术中支架递送期间或扩张前的IEGM 资料，在植入术后1、3 和6月进行随访，平均随访时间12个月。结果显示临床符合率高，并于临床症状发生前提前预警。
总之，2010年心脏起搏领域出现了诸多振奋人心的学术进展。新发现、新理念和新技术必将加速临床实践的规范化进程，使我们更加充满信心攻克医学难关。同时，现阶段仍需继续加强基础和临床研究，鼓励有自主知识产权的器械研发生产，不断提高临床防治水平，切实造福患者。
起搏器的未来及发展方向
2009-07-28作者：admin来源：中山大学附属第二医院心内科
关键字：2008东北会
人工心脏起搏器是现代心脏疾病治疗学上取得的一项伟大成就，它采用先进的能源、材料、电子科技及生物医学，挽救了许多缓慢性或快速性心律失常及心力衰竭患者的生命。自二十世纪五十年代末临床应用至今的50年里，起搏器的发展经历了固定频率起搏器——按需起搏器——生理性起搏器——自动型起搏器——数码型起搏器等阶段，由最初的非生理性固定频率起搏迅速发展到现在的可感知、频率应答、生理性起搏。随着科学技术的发展及临床治疗需求的不断提高，起搏器的发展在不断前行。
首先，起搏器各组件的制作工艺不断改进。大面积集成电路和超小元件的应用使体内起搏器逐渐向小、轻、薄、可靠性强方向发展，目前最小的一种类型起搏器最长径不足6厘米，重量不到13克，可应用于有相应适应症的婴幼儿患者。体外起搏器的研制也突飞猛进，自1975年Willian等人开始研制，1978年成功制造了第一台体外起搏器后，其外形也已缩小至仅有一包香烟大小，可放置于患者衣袋内，并且可在洗澡、游泳、体育锻炼时使用。除了脉冲发生系统的改进外，在电源的要求上，更长的使用寿命和更稳定的电流输出及无需更换的可充电式电源是目前及未来的发展方向。研究显示，一种锂/氟化石墨及矾酸银混合阴极电池具有更高的电压，同时具有与其他电源材料相似的稳定电流，使电池寿命大大延长。锂/矾酸银混合阴极电池在实验中已被证实可缩减埋藏式体内复律除颤器（ICD）的电容充电时间，这对于减少患者在恶性室性心律失常的暴露时间，提高ICD的效能起到重要作用。一种新的能源装置——“生物热电池”也将出现。它是一块植有数千个微型热电发生器的芯片，利用“热电偶效应”发电，即两种不同材料连接起来构成一个闭合回路时，如果两个连接电的温度不一样（2℃以上的温差）就能产生电压。已经有公司计划应用这种装置，生产预计可连续使用约30年的电池。这些发展，使得起搏器的工作寿命大大延长，但仍需定期更换脉冲发生器。可充电技术的发展，可能在不久的将来使这一难题得到解决。通过一组在人体外及一组植入体内的线圈，利用电磁场感应现象将电磁场能量转化为电能为起搏器电池充电。目前已研制出的TETS系统（Transcutaneous energy transmission system）,已进入试验研究。
对脉冲发生器与心脏间的桥梁——起搏电极的改进上，进展也是迅速的。包括在电极的大小、绝缘性、组织相容性等方面，都有了明显的进步；多孔电极的应用、激素释放电极的研发也使电极的极化现象与早期阈值升高得到改善；低阻抗电极的研制为ICD的有效工作提供了保障。除了在这些方面的进一步发
展，随着起搏器功能的不断扩展，配合对体内各种电、机械、生物化学物质变化进行感知监测功能的多功能电极，可能将是其发展的一个新的方向。
其次，在起搏器的应用上，其未来充满了希望。
1．起搏器适应症的进展
从最初单纯的治疗缓慢性心律失常，到今天的应用于心力衰竭治疗，起搏器的适应症仍在不断扩展。2007年，ESC起搏治疗指南将“腺苷敏感性晕厥”列入了反射性晕厥的起搏治疗指南中。相应的一项随机对照临床研究，观察了20例腺苷阳性患者，随访52个月的结果显示DDD起搏组对防治晕厥的发生作用明显，但目前尚无确切的推荐级别，需要更多的资料积累后确定。在抗快速性心律失常方面也将会有许多新的进展。临床研究显示，起搏治疗通过缩短或消除长间歇，能有效地预防长QT综合征患者发生尖端扭转性室速（TdP），同时，有报道显示婴儿发生的药物无效的肾上腺素能依赖型TdP可被快速心房起搏所抑制。除了ICD治疗，心脏起搏也将成为抗快速性心律失常一种有效的治疗方法。
心脏再同步化治疗是心力衰竭治疗的重要手段，但是目前其适应症仅限于“窦性心律、心功能Ⅲ—Ⅳ级、宽QRS波”的患者，对于此范围之外的患者是否可以获益，将是未来研究的一大热点。（1）在合并心房颤动的心衰患者中进行的“CARE—HF study”显示该类患者可以由CRT治疗中获得心衰的改善；另一项“PAVE study”发现，用“房室结消融+双心室起搏”治疗的房颤患者在心衰改善方面得到与窦性心律患者相似的效果，目前正在进行的“AVERT—AF study”等将会对这一疗效行进一步验证。（2）对于窄QRS波的心衰患者，虽然无电激动的延迟，但其往往存在电—机械耦联上的延迟，CRT通过提前激动病变区域可能使心衰改善。多项数十例患者的临床研究显示CRT可有效改善心功能及生活质量，进一步的“RethingQ study”的结果预期将更有力地证实这一疗效。（3）对于心功能在Ⅰ—Ⅱ级或存在完全性右束支传导阻滞的患者，CRT治疗的疗效尚未有明确的结论。“REVERSE、MADIT-CRT”为两个正在进行中的大型随机对照试验，旨在评价CRT在轻度心力衰竭患者中的有效性及安全性，可能会给予我们更明确的答案。
起搏器为心脏病患者带来了希望，同时也可以为其它疾病患者服务。研究显示：夜间以高于自主心率15bpm起搏心房对阻塞性和中枢性睡眠呼吸暂停综合症病人有效；CRT通过提高心功能、减轻中枢性睡眠呼吸暂停的症状，提高睡眠质量。2007年ESC起搏指南首次提出了睡眠呼吸暂停的起搏治疗。新的证据仍有待进一步研究的发现。
2．起搏部位和方式的进展
随着对心脏起搏认识的逐渐深入，右心室心尖部起搏已被证实会促进心衰和
房颤的发生发展。为追求更为生理的起搏部位，国内外先后进行了His束起搏、右室流出道间隔部起搏等，初步证明心室间隔部起搏安全可行，但其进一步疗效尚待研究证实。
永久性起搏防治心房颤动是房颤治疗研究的一个热点。通过不同部位的起搏，缩短P波时限，减少心房不应期离散度，可能达到治疗的目的。研究表明房间隔起搏可减少有症状房速的发作频率，预防房颤的发生。Leclercq等人研究发现右房双部位起搏安全有效且耐受性好。Mirza、Prakash等人观察到双房起搏可预防房颤的发生。但是，也有研究显示这些方法远期的房颤复发率渐有升高，其长期疗效有待更多的研究观察。
起搏方式在适应临床应用的需求中不断进展。在历时3年的“SAVE—PACe” 研究发现，置入新型起搏器（带MVP功能)的病态窦房结综合征（SSS）患者，与应用传统双腔起搏器者相比，MVP策略可将心室不同步起搏及持续性房颤发生绝对风险降低4.8％，相对风险降低40％。从而进一步证实最小化心室起搏的益处，确立了AAIR—DDDR(具备MVP功能)相互转换是未来起搏器工作的最佳模式，标志着生理性起搏进入新纪元。另一种新的起搏方式——不应期起搏，在不久的将来可能为心衰患者带来新的希望。不应期起搏是在心肌有效不应期内持续发放一定能量电刺激，提高心肌兴奋性及收缩性，改善心衰。2004年，一项多中心对照研究随访8周显示：不应期起搏使心脏缩小，心功能由Ⅳ级改善到Ⅱ级，射血分数提高20—30％。
再者，起搏器的功能不但在心脏起搏治疗上日益完善，其附加功能也飞速发展。节律诊断管理系统、电极阻抗监测系统等为疾病诊断和疗效观察提供了可靠的依据；夜间心率监测、心率变异性监测、患者活动度监测为心衰病人的心功能观察提供了新的方法。最近又有一种新的起搏器心衰预警系统问世，通过自动测试电极与机壳间经胸阻抗的改变，从而评估患者肺淤血情况的变化。遥感监测的程控设备、实时远程监控系统为及时发现病情和治疗提供了便利。日新月异的诊断功能已使起搏器由单纯起搏装置变为重要的心律失常诊断与治疗装置。
目前起搏器的植入仍是一个创伤性的手术过程，存在一定的并发症。为更好解决这一问题，新近研发的无导线超声心脏起搏装置已完成动物实验阶段并进入临床试验。无导线超声心脏起搏装置通过体外发放超声波被植入体内的电极接收器接收并转化为电能以起搏心脏。2007年，香港圣玛丽医院24例患者进行了80个部位的试验超声波起搏，其中77个部位得到持续夺获，平均夺获电压是1.01V，经皮的有效输送距离是11.3厘米，同时患者均未有不良反应。这使人们看到了无导线起搏与起搏新能源的希望。但其电极的长期固定与微型超声发射仪研制及可植入性仍有待进一步的研究。另一种不需要依赖电池电极
的“起搏器”——生物心脏起搏，正在逐渐兴起。生物心脏起搏通过利用基因治疗和细胞移植疗法，对受损的自律性节律点或发生传导障碍的特殊传导系统的组织进行修复或替代，使心脏的起搏和传导功能得以恢复，主要用于治疗缓慢性心律失常。2001年，Rosen教授最早提出这一概念。目前，生物心脏起搏已在动物研究中证实有效，但其理想的输送方法、长期稳定的起搏效果、自主神经可调控性及新的心律失常发生率等问题仍需继续努力去解决。
总之，起搏器的未来，将朝着起搏更生理性、部位更理想性、功能更多元和自动化方向发展，成为集各种性能于一身的装置，为更多疾病的诊断与治疗服务。
临时心脏起搏器的安置术 临时心脏起搏器的方法有以下几种：经皮起搏、经静脉起搏、经食管心脏起搏和经胸心脏起搏。临时起搏方式的选择通常取决于当时的情况，如情况紧急，需要进行临时起搏病人的血流动力学多不稳定（或可能变得不稳定），常需要迅速对心血管系统的衰竭进行预防和干预治疗。通常对同一个病人需要几种不同的临时起搏方法，比如极严重的心动过缓患者在抢救室内，应首选经皮起搏，一旦稳定则改用经静脉起搏。 临时心脏起搏95%以上采用经静脉途径。通常采用单腔按需起搏器，即VVI，在体表心电图指引下应用漂浮导管电极，不需X线指导。 （一）术前准备 1、一般准备：心电图、除颤器、急救药品。 2、插管器械：无菌敷料包、穿刺针、导引钢丝、扩张管、静脉鞘管、起搏电极。 （二）静脉途径 包括锁骨下静脉，颈内、外静脉，股静脉及肱静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。 （三）穿刺方法 16G或18G穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入扩张管和静脉鞘管，退出扩张管和导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15~20cm或右心房后，气囊充气1.0~1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。 （四）电极导管定位与固定 心腔内心电图可指导电极导管的定位。导管到达右房时呈现巨大P波，记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，导管接触到心内膜时显示ST 段呈弓背向上抬高1.5~3.0mv是重要的电极定位指标。依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。 右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞(LBBB)及左前分支阻滞的QRS－T波群，心电轴显著左偏(LAD) -30°~-90°，V5—V6的QRS
哪些人需要植入心脏起搏器 植入型心脏起搏器的适应症主要是“症状型心动过缓”。所谓症状型心动过缓是指由于心率过于缓慢，导致心排出量不足及重要器官及组织灌注不足而引起的一系列症状，特别是脑供血不足引起的症状，如晕厥发作，近似晕厥，黑蒙等，以及慢性充血性心力衰竭，疲乏，体力活动耐量下降及频发室性早搏。以下情况是心脏起搏器的适应征: 1、获得性完全性房室传导阻滞伴有一过性晕厥发作和/或近似晕厥发作，黑朦，头晕，活动耐量下降以及心功能不全。 2、先天性完全性房室传导阻滞伴有严重的心动过缓及由于心动过缓而引起的明显症状及活动能力受限者。 3、症状性二度Ⅱ型房室传导阻滞。 4、永久性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞伴有血液动力学不稳定者。 5、病态窦房结综合征（严重的窦性心动过缓、窦房阻滞、窦性停搏）伴晕厥，近似晕厥，头晕，重度疲乏无力和/或充血性心力衰竭等症状。这些症状被明确证明与心动过缓有关。 6、由于长期应用抗心律失常药物而引起的症状性心动过缓又不能停用药物或采用其他方法治疗者。 7、虽无症状但心率小于40次/分或心搏间歇大于秒者。 8、心房颤动、心房扑动或阵发性室上性心动过速合并完全性或高度房室传导阻滞或心动过速终止时有大于秒的心室停搏者。 9、双束支阻滞伴有间歇性完全性阻滞或晕厥发作者。 ， 10、双束支及三分支阻滞伴有Ⅱ度Ⅱ型阻滞，无论是否有症状者。 11、急性心肌梗塞后出现持续的不可恢复的完全性或高度房室阻滞者。 12、心内手术及心脏介入治疗后并发的完全性或高度房室阻滞，经临时起搏持续3-4周的无恢复迹象者。 13、原位心脏移植后，供心出现明显窦房结功能低下及完全房室传导阻滞者。 14、颈动脉窦过敏综合征的心脏抑制型反应具有临床症状起搏有效。但对血管抑制型引 起的症状起搏治疗无效。
心脏起搏器最新进展 磁共振与远程监测 真实世界中，植入起搏器的患者中有相当一部分具有MRI检查的真实需求，然而心脏起搏器患者是MRI的绝对禁忌症。现有的兼容MRI起搏系统，如Accent起搏系统，拥有完备的MRI兼容电极，具备安全、方便的MRI检查条件，提供了临床治疗和疾病管理的一体化全面解决方案；不仅起搏器可以兼容核磁，ICD、CRTD也相继推出可以兼容核磁的型号。但实践中能否安全、有效、顺利的进行MRI检查，需要心内科和影像科的共同协作。 有研究表明远程检测可以降低全因住院率及因住院而产生的卫生服务费用。尽管在各种植入式心脏装置中RM 都有这种作用，但是它在CRT-D 植入患者中的效果却最明显。另一项研究表明远程检测降低心衰患者总死亡率的61%，ESC指南也将具有远程监测的植入器械作为IIa类推荐。总的来说，ICD以及三腔起搏器患者安装远程检测有很大收益。 植入式心电监护仪
植入式心脏检测仪其实由来已久，之前主要用于发作不频繁但伴随严重心律失常患者的诊断，其能连续检测心电活动1~2年。国内外大量的临床资料证实，这项心律失常的检测技术有着重要的临床应用价值，是心电监测及记录发展史上的第三个里程碑。近几年随着科技的发展，植入式心脏检测装置逐渐向微型化和多功能化发展。 植入式心脏检测仪埋藏在患者皮下，长期监测患者在各种情形下的心电图。监测的时间长，医生可通过遥测技术对其记录的心电图进行复制和分析，提高心律失常的诊断率，但由于该装置为侵入式检查、费用较高，目前临床上仅用于少数晕厥原因不详、怀疑恶性心律失常的患者。但相信不久的将来，随着技术的进步、临床研究证据的增多，植入式心脏检测装置定会给广大心律失常患者带来新的福音。 无导线起搏器 传统起搏电极导线可能磨损断裂等问题，这种情况下，一个无需静脉导线和脉冲发生器囊袋的心脏起搏系统相比传统起搏系统有很多优势。无导线起搏技术避免了导线的静脉植入与存留，减少了相关并发症的发生，具有良好的发展前景。但目前无导线起搏器均为单腔起搏，无法提供双腔
按心脏起搏器病人的麻醉 麻醉医师在日常工作中可遇到心脏起搏器问题：①病人已带有起搏器；②手术病人急需安装起搏器； ③带临时起搏器病人需要更换永久性起搏器；④急救复苏需临时胸外起搏。 【起搏器基本知识】 一。安装起搏器的适应症 临床上起搏器主要有临时性和永久性两大类，各有其适应症： ㈠临时起搏的适应症：主要用作治疗性起搏，包括：①Ⅲ度房室传导阻滞；窦房结功能失常，伴严重心动过缓合并晕厥；②急性心肌梗塞致Ⅲ度房室传导阻滞，或合并严重心动过缓伴晕厥；③心肌炎致Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓；④药物中毒、电解质紊乱致严重心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞； ⑤外伤或手术致Ⅲ度房室传导阻滞或严重心动过缓；⑥室上性心动过速或室性心动过速；⑦为安装永久性起搏器作准备。 ㈡永久性起搏的适应症：①获得性完全性房室传导阻滞，频发阿-斯综合症；②先天性完全性房室传导阻滞，伴严重心动过缓；③三束支传导阻滞；④双束支传导阻滞伴晕厥；⑤病窦综合症伴长间歇（3秒），或伴晕厥、意识障碍、心力衰竭；⑥心动过缓、心动过速综合症；⑦颈动脉窦过敏综合症；⑧其它心动过缓伴心功能不全等。 二。影响起搏阈值的因素：围术期有许多因素可影响起搏器的起搏阈值，而阈值的变化又可直接影响起搏效果。起搏阈值升高，可致起搏失效；而降低则易诱发心律失常，尤其当R波落在T波(R-on-T )时可致心室纤颤。影响起搏器阈值的常见因素有： ㈠升高起搏阈值的因素：①硫喷妥钠；②琥珀胆碱；③血钾升高至4.0～7.1 mmol/ L ；④剩余碱≤ -15 或≥ +15 ；⑤睡眠；⑥钾-胰岛素-糖输注。 ㈡降低起搏阈值的因素：①运动；②交感胺；③缺氧；④缺血；⑤心肌梗塞；⑥肾上腺素；⑦麻黄碱； ⑧皮质激素。 ㈢不影响起搏阈值的因素：①普鲁卡因胺；②阿托品；③吗啡；④洋地黄；⑤钙剂；⑥利多卡因。【麻醉前准备】 一。对带起搏器的病人，麻醉前应了解：①病人心脏病的诊断和现状；②带起搏器前后的血流动力和心律情况；③起搏器的种类和性能；④手术中需准备的急救特殊药物；⑤麻醉手术对起搏器的影响及应注意的问题。 二。带起搏器病人术前可能存在的问题： ㈠洋地黄：许多带起搏器的病人已用洋地黄治疗，如果心功能尚可者，术前以停用洋地黄为妥；如果心功能不良，则可继续洋地黄治疗。 ㈡心得安等b - 肾上腺素能阻断药：是否适用，目前尚未统一。有人主张术前24小时停用心得安；有人认为麻醉手术中存在内源性儿茶酚胺释放，继续应用心得安可能产生一定的有利作用。 ㈢颠茄类药：有人认为阿托品引起自发心率增快，可能与起搏器频率产生竞争而导致心律失常。但作为麻醉前用药仍有使用的必要，为避免心率增快，可用东莨菪碱。 ㈣对需要带临时起搏器的病人，静脉起搏导线最好在两天前插入，以期使导线与皮下等组织之间形成一定的粘连，从而使导线不易从心室壁脱落。此外，在搬运病人，或安置麻醉和手术体位过程中，应特别注意避免对导线有任何牵拉动作。 ㈤带永久性起搏器者，在安装后两周至三个月期间，起搏阈值尚未稳定，因此最好在阈值稳定以后再手术。 ㈥麻醉前用药应根据病人的精神状态、循环功能等情况而定，以不使呼吸、循环抑制为准，可用安定和东莨菪碱。 【麻醉选择】
国产心脏起搏器研制工作进展 金 捷 (西安交通大学医学院医学电子工程研究所，西安 710061) 摘要：本文介绍了西安交通大学医学院医学电子工程研究所近年来在国产心脏起搏器核心技术研究方面的进展。 整体工作分为三个阶段。第一阶段从2001至2003年，为预研阶段，通过典型电路和动物试验样机的研制，验证了技术路线的可行性。第二阶段从2004至2006年，和国内厂家合作，研制出SSI单腔起搏器，并已通过国家食品药品监督管理局注册审评。第三阶段从2007年至今，在国家“863”计划支持下，研制出包括DDDR在内的国产起搏器完整系列产品，同时初步建立起研发队伍和平台，为持续发展奠定了基础。 关键词：生物医学工程学；心脏起搏；起搏器；频率响应 The Developing of Homemade Cardiac Pacemaker JIN Jie (Institute of Medical Electronics in Medical School of Xi’an Jiaotong University, Xi’an 710061, China) Abstract: This paper gives a review of the recent development of homemade cardiac pacemaker by Institute of Medical Electronics in Medical School of Xi’an Jiaotong University. The whole work is divided into three periods. The first period is from 2001 to 2003. The prototype of cardiac pacemaker was developed and the design principles were verified. The second period is from 2004 to 2006. The formal product of single chamber pacemaker was developed and passed through the medical device registration of State Food and Drug Administration, P. R. China. The third period is from 2007 till now. A series of pacemaker products, include DDDR, was developed. The third period work is supported by National High-tech R&D Program (“863”Program). Keywords: Biomedical Engineering, Cardiac Pacing, Pacemaker, rate response 1 前言 心脏起搏器是有源植入式治疗装置的典型代表，在临床上有广泛的应用和发展前景。按美国商业周刊2005年的估计，全球每年起搏器的营业额在100亿美元以上[1]。我国目前每年植入数约3万只，价值约7亿元人民币，平均每年递增15%以上。按东南亚人均需要量计算，我国每年约需起搏器40万只，市场份额约100亿人民币。同时，心脏起搏器的制造技术又是发展各类有源植入式治疗装置的基础。掌握了心脏起搏器的制造技术，就不难研发出用于心脏和神经治疗的各类有源植入物。 虽然我国从上世纪50年代末就和国外同步研制植入式心脏起搏器，但仅存的一家国产起搏器制造商，其产品还是采用进口起搏器专用电路组装的。由于进口电路价格昂贵、技术相对落后，这种组装的起搏器在性能和价格上都不具竞争力。厂家也曾寻求从国外购买较新的电路技术，但长期努力的结果也只是能用 作者简介：金捷，男，博士，教授，中国生物医学工程学会理事，中国科协个人会员登记号：M087100252S
人工心脏起搏器病例讨论 日期：2013/10/2 时间：16:00 地点：护办室主持人： 主题：疑难病例□危重病例□重大手术病例□主讲人：江燕护士长记录人：储艳霞 参加人员 主管护师：严丽、张良荣、张雪琴、王腊荣 护师：王丽、叶婵娟、周俊、杨平平、储艳霞、陆慧 护士：彭燕、汪敏敏、程申申、檀影、程迪洁 内容记录 主持人江燕：随着近些年医学的发展，心脏起搏器的临床治疗技术越来越成熟，我们心内二科近些年此类手术也渐渐增多，为了提高心脏起搏器植入后手术成功率，我们要熟悉心脏起搏器植入术前后的护理、患者出院后的健康教育，今天我们来分析讨论一列人工心脏起搏器植入术的病例。 责任护士杨平平：现在我来介绍一下这位病人。 1、简要病史 21床患者，姓名杨善富，男，72岁，住院号：337097。 入院诊断：心律失常（高度房室传导阻滞） 冠心病 高血压病3级（极高危） 甲状腺功能减退症 简要病例汇报：患者杨善富，男性，72岁，职业农民，2013年9月24日入院。患者自10余年前开始在无明显诱因下经常感头昏不适，行走有漂浮感，双下肢无力多次测血压高。近一月来患者感头昏明显，双下肢无力，行走活动时多次因头昏、乏力跌倒，发作前有黑曚，门诊拟“晕厥待查”收住我科。 2、查体：T：36.5℃ P：38次/分 R：18次/分 BP：150/70mmhHg，患者神情。 3、既往史：高血压病史，甲状腺功能减退，冠心病史。无药物过敏史 4、辅助检查： 入院前特殊检查结果示 2013.8.5头颅CT：脑萎缩、腔隙性脑梗塞； 2013.9.20动态心电图：窦性心律，窦性心动过缓，间歇性Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、间歇性左束支传导阻滞伴间歇性室性逸搏心律。 2013.9.20心脏彩超示：1 左室壁增厚 2 左室舒张功能减低 3 主动脉瓣少量反流，二尖瓣及三尖瓣微量反流。 5、入院后医嘱 入院予以心内科护理常规，一级护理，心电监护，检测血压tid，低盐低脂饮食。治疗给予控制心律失常、降压、抗炎等处理。 6、患者入院后病情演变及治疗与护理 9月24日下午患者于导管室行永久性人工心脏起搏器术，术中顺利术后病情生命体征平稳。今天是住院后第4天，现起搏器工作正常，左锁骨下切口处创口愈合良好，患者未出现头晕症状，可下床进行轻体力活动。
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。 一、心脏起搏器治疗 ( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
永久性人工心脏起搏器植入术流程 【适应证】 1．病态窦房结综合征伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 2．病态窦房结综合征无阿一斯综合征或类似晕厥发作，但有明显症状，或由于 心率缓慢不能从事正常工作和生活者。 3．病态窦房结综合征、慢一快综合征，心脏停搏>3s，或在快慢交替时产生症状者，或必须使用某些药物，而这些药物可引起或加重心动过缓并产生症状者。 4．房室传导阻滞或室内三分支阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕厥发作。 5．莫氏Ⅱ型房室阻滞或文氏型房室阻滞经电生理检查属希氏束内或以下阻 滞者。 6．有症状的任何水平的永久性或间歇性高度和三度房室传导阻滞。 7．颈动脉窦过敏综合征，有晕厥发作史，心脏停搏>3s。 【禁忌证】 1．心脏急性活动性病变，如急性心肌炎、心肌缺血。 2．合并全身急性感染性疾病。 【术前准备】 1．对患者全身及心脏情况作全面评价，调整水电解质平衡、改善心功能。 2．向患者及家属说明手术目的、必要性和术中、术后须与医生配合的事项，也 须说明可能的并发症，须患者或家属签署知情同意书。 3．备皮，建立静脉通路。 4．心导管室准备手术所需物品。 (1)药品：消毒用碘伏或碘酒、70%乙醇，局部麻醉药1%利多卡因或1%普鲁 卡因。 (2)起搏器及起搏电极导线，备用与起搏导线相匹配的可撕性静脉导引鞘管。 (3)行植入手术用相应手术器械。 (4)心脏监护仪和除颤器，氧气、气管插管和必备抢救药品。 【治疗操作】 1.1%利多卡因局麻下操作，单心腔（心房起搏或心室）起搏者，首选左或右头 静脉切开法插入电极导线，若不成功改锁骨下静脉穿刺。双心腔起搏者电极导线 可直接采用锁骨下静脉穿刺法，也可试用头静脉途径插入相应电极导线。 2．在X影像下将电极导线定位于右心窒尖部（心室起搏）和（或）右心房心耳 部（心房起搏），定位后测定电极起搏阈值，心腔内R波（心房内A波）振幅、斜率， 心肌阻抗。导线定位后，让患者咳嗽并做深呼吸动作，以保证导管电极在心腔内位 置稳定，最后结扎血管，固定导线。 3．测定起搏器的各类参数并记录。要求：心室起搏阈值≤1.0V，R波幅度≥ 5mV。心房起搏阀值≤1.5V，P波幅度≥1.0mV。分别做心房10.0V、心室5.0V 高压输出起搏，测试是否有膈肌刺激。 4．在左或右上胸按起搏器大小在胸大肌筋膜前做一皮下囊袋，充分止血后， 将起搏器与导管固定连接，置于囊袋内，逐层缝合。 【术后处理】 1．沙袋局部压迫止血6～8h。 2．术后平卧24h。 3．术后静脉应用抗生素3d，密切观察伤口，1～3d换药1次，7d拆线。
心脏起搏治疗
心脏起搏治疗 一、概述 心脏起搏器通过发放一定形式的电脉冲，刺激心脏，使之激动和收缩，即模拟正常心脏的冲动形式和传导，以治疗由于某些心律失常所致的心脏动能障碍。 二、起搏器治疗目的 正常的心脏节律是维持人体功能活动的最基本的因素。如果心率过慢，可导致以脑缺血为首发症状的各主要脏器的供血不足的临床综合征。 起搏器治疗的主要目的就是通过不同的起搏方式纠正心率和心律的异常，以及左右心室的协调收缩，提高患者的生存质量，减少病死率。 三、起搏治疗的适应症 植入永久性心脏起搏器的适应症为：①伴有临床症状的任何水平的完全或高度房室传导阻滞；②束支一分支水平阻滞，间歇性发生二度Ⅱ型房室阻滞，有症状者；③病窦综合征或房室传导阻滞，心室率经常低于50次/分，有明确的临床症状，或间歇发生心室率＜40次/分，或有长达3秒的R-R间隔，虽无症状，也应考虑植入起搏器；④有窦房结功能障碍及（或）房室传导阻滞的患者，因其他情况必须采用具有减慢心率的药物治疗时，为了保证适当的心室率，应植入起搏器。 近年来，随着起搏新技术的不断研究和开发，起搏器治疗的应用从单纯的治疗缓慢性心律失常扩展到多种疾病的治疗，如预防心房颤动、预防和治疗长ＱＴ间期综合征的恶性心律失常。除此，起搏器还用于辅助治疗肥厚梗阻型心脏病、扩张型心脏病、顽固性心力衰竭和神经介导性晕厥。有些患者如急性心
肌梗死合并房室传导阻滞、某些室速的转复、心肺复苏的抢救可能需要临时起搏器。 四、起搏器的功能及类型 ＮＢＧ起搏器代码 了解和记忆起搏器代码的含义十分重要，例如ＶＶＩ起搏器代表该起搏器起搏的是心室，感知的是自身心室信号，自身心室信号被感知后抑制起搏器发生一次脉冲。DDD起搏器起搏的是心房和心室，感知的是自身的心房及心室信号，自身心房和心室信号被感知后抑制或触发起搏器在不应期内发放一次脉冲。ＡＡＩＲ起搏器起搏的是心房，感知的是自身心房信号，自身心房信号被感知后抑制起搏器发放一次脉冲，并且起搏频率可根据患者的需要进行调整，即频率适应性起搏功能。 临床工作中根据电极导线植入的部位分为：①单腔起搏器：常见的有ＶＶＩ起搏器（电极导线放置在右室心尖部）和ＡＡＩ起搏器（电极导线放置在右心耳）。根据室率或房率的需要进行心室或心房适时的起搏；②双腔起搏器：植入两支电极导线分别放置在心房和心室，进行房室顺序起搏；③三腔起搏器：分为双房＋右室三腔心脏起搏器和右房＋双室三腔起搏器。前者应用于在
心脏外科术后患者疼痛的护理进展 发表时间：2019-09-04T15:56:42.787Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第13期作者：李丹保艳芬李景丽[导读] 我国心脏外科的手术技术和安全性已经接近国际水平，但与发达国家相比术后患者生活质量尚存明显差距，因此加强疼痛的预防及护理尤为重要。 （云南省第二人民医院云南昆明 650000） 摘要：近年来，我国心脏外科的手术技术和安全性已经接近国际水平，但与发达国家相比术后患者生活质量尚存明显差距，因此加强疼痛的预防及护理尤为重要。 1心脏外科术后疼痛原因 1.1手术切口因素:胸骨正中切口时须劈开胸骨，横切口时需撑开肋间隙或切断肋骨，且手术切口位于肋间，使肋间神经及其分支损伤，因而心脏外科术后胸壁的创伤大，切口疼痛较重。不同切口疼痛程度不一样，胸骨下段小切口比常规切口疼痛感轻。管道的刺激口、鼻气管插管，尿管，心包、纵膈或(和)胸腔引流管等均可形成刺激，引起牵拉和疼痛感。 1.2心理因素:焦虑、恐惧等不良的心理因素可降低痛阈值，易感觉术后疼痛，且延长疼痛的持续时间。术前心理应激状态对术后疼痛有明显影响，基础心理应激水平的高低与术后疼痛程度、持续时间呈显著正相关。 13个体及环境因素:患者对疼痛的敏感程度及耐受力与性别、年龄、社会文化背景、人格、既往经验及环境等因素有关。此外，ICU陌生的环境及监护仪器的噪音、强光等刺激易使患者产生紧张与焦虑，而焦虑情绪能降低痛阈值，从而加重了患者的疼痛感。2心脏外科术后疼痛的护理措施非药物措施 ⑴心理护理:护士应为患者创造一个良好舒适的治疗环境，并及时给予患者良性暗示，引导患者淡化疼痛意念，也可交给患者一些分散注意力的方法而缓解疼痛及焦虑。 ⑵疼痛教育:包括对疼痛、止痛药的认识，疼痛评估的方法，早日活动、深呼吸、咳嗽的重要性及方法，止痛的重要性及方法等知识，让患者对术后疼痛有控制感，及时报告疼痛，及时止痛。 ⑶改善ICU环境:给患者提供安静舒适的休息环境，尽可能分室放置或根据病情轻重分别放置患者，尽量使患者避开抢救场面，以减少其心理感受带来的负面影响。将治疗室与病房分开，尽量降低仪器设备所发出的声音，病情许可时可播放音乐，以分散患者注意力，减轻紧张情绪。 ⑷做好管道护理:各种留置管道会引起不适感或疼痛，术后应妥善固定。术后取半卧位，既有利于胸腔引流，又减轻切口张力，减少疼痛。注意防止管道牵拉、扭曲所引起的疼痛。留置的管道在病情许可时应及时拔除。 ⑸伤口固定:术后应用胸部固定带约束伤口，减少患者咳嗽或用力时胸骨过度扩张引起的疼痛。在患者咳嗽或深呼吸时，胸前放置小抱枕，指导患者适当按压伤口以减少震动引起的疼痛。 ⑹针对小儿的护理措施:①安抚法:如使用橡皮奶头、抚慰、摇晃、抱、低调的声音等。对大一点儿的患儿进行年龄适宜的活动、游戏、深呼吸放松技巧和抚摩治疗，也可帮助控制疼痛。②注意力转移和催眠:有些方法可让患者注意力转移，使他们的不适感消失。催眠也是视觉注意转移的扩展，因而应保证患儿安静，唱喜欢的歌曲，轻拍患儿身体，让患儿的思维活动处于幻想中。药物措施:①间断肌肉或皮下注射阿片类药物镇痛:临床上最常用的给药方法，但存在注射部位疼痛、镇痛作用短暂、需反复注射、血药浓度不恒定等缺点。②口服镇痛药物:口服鸦片类术后镇痛率95%，低技术、低风险、简单、易于使用，但起效慢，疗效不确定。③患者自控止痛法(PCA):当患者感觉到疼痛发生或加剧时，按压控制按钮，准备好的止痛剂经静脉套管注入体内而达到镇痛目的。该方法优点是容易止痛，血药浓度稳定，镇痛效果确切。但如果和多种血管活性药物共用中心静脉导管时，可能会对血管活性药物的作用产生影响。应用皮下PCA镇痛减少了对血管活性药的影响，且能达到和静脉应用同样满意的效果。④微量泵泵入镇痛剂:设定微量泵速度静脉内持续输入，操作简便，可减少术后肺部并发症的发生，促进术后循环功能的稳定，镇痛效果理想。应用异丙酚1mg/(kg·小时)和咪唑安定0．1～0．2mg/(kg·小时)微量泵持续输入，可避免因疼痛、烦躁而导致的肺动脉压力增高，而芬太尼则更适用于婴幼儿。但由于受传统镇痛模式的影响和害怕呼吸抑制的发生，护士往往不敢积极用药，这是影响微量泵镇痛效果的原因。通过对比研究发现，非阿片类中枢性镇痛药曲马多与吗啡相比，对呼吸抑制较轻，恶心、呕吐等副作用发生率较低，无成瘾性，除常规应用于成人外，更适合小儿术后镇痛。⑥间断静脉推注镇痛药物:多与镇静药物联用。钟敏等建议对有肺动脉高压的婴幼儿应给予芬太尼和吗啡间断静脉推注。但是应用静脉推注镇痛药物后要注意观察血液动力学变化，发现血压下降明显，立即暂停扩血管药和补充血容量使血压回升。⑦胸段硬膜外麻醉和镇痛:对冠状动脉旁路搭桥术后镇痛效果良好，可减少阿片类药物用量，降低心肌氧耗，改善血液动力学的稳定性，降低术中及术后心肌缺血的发生率，改善肺功能，利于早期气管拔管和出院。⑧消炎痛栓联合小剂量盐酸哌替啶镇痛法:术后即予100mg消炎痛栓纳肛，使疼痛程度减轻，4小时后再次给予盐酸哌替啶。这种镇痛方法镇痛效果明显，且不良反应小。 心脏病患者外科手术后疼痛是一种常见症状，尤其是伤口疼痛对患者的心脏负荷，血液动力学，睡眠，饮食有显著影响，严重影响了患者术后的恢复。因此术后疼痛护理已成为减轻患者痛苦，促进术后早日康复的重要环节，是术后护理的一个重点。目前在心外科ICU和病房的护理人员往往只注重维持术后血流动力学与生命体征的平稳,忽视病人疼痛主诉;部分医护人员担心镇痛药可能引起成瘾和呼吸抑制;甚至仍有人抱有“手术后疼痛是正常的,病人应忍耐疼痛不该抱怨”的陈旧观念等:上述原因导致长期以来心血管病病人术后镇痛未受到人们重视。病人术后疼痛程度未被系统地评估,医护人员不能较客观地了解病人的疼痛程度。随着整体护理的逐步实施和不断完善,病人术后疼痛的护理将会受到更加广泛的关注。 参考文献 1张浩，郭立新，夏晓军，等．胸骨下段小切口与常规切口在先天性心脏病中应用的比较研究．河北职工医学院学报，2004，21(3):10－11． 2苏洁，郑霄，于智纯，等．心脏术后疼痛管理新加坡国家心脏中心护理学习体会．现代护理，2005，11(6):487－488．3王晓艳，吉莎莎，冯丽萍．心胸外科患者术后疼痛的护理．现代医药卫生，2006，22(15):2381－2382．4吕芹，邵彦．术前心理应激状态对术后疼痛程度的影响．中国实用护理杂志，2007，23(3):72．
永久性心脏起搏器植入术后常见并发症及护理 ） 【摘要】心脏起搏器是一种植入于体内的电子治疗仪器，通过脉冲发生器发放由电池提供能量的电脉冲，通过导线电极的传导，刺激电极所接触的心肌，使心脏激动和收缩，从而达到治疗由于某些心律失常所致的心脏功能障碍的目的。1958年第一台心脏起搏器植入人体以来，起搏器制造技术和工艺快速发展，功能日趋完善。在应用起搏器成功地治疗缓慢性心律失常、挽救了成千上万患者生命的同时，起搏器也开始应用到快速性心律失常及非心电性疾病，如预防阵发性房性快速心律失常、颈动脉窦晕厥、双室同步治疗药物难治性充血性心力衰竭等。心脏起搏器作为一种创伤性疗法，不可避免会有一些并发症的发生。据有报道称，人工心脏起搏器植入术后并发症发生率为8．2％～17．4％，起搏器植入术后成功与否取决于术者的专业水平，还取决于护理者的专业护理技巧。现将永久起搏器植入术后相关并发症做一综述。 1 常见并发症 1．1 囊袋血肿或出血囊袋血肿或出血是术后早期常见的并发症，多发生在术后1周内尤其是术后1～3d。其常见原因是术中止血不彻底，术前未停用抗凝药物，术后压迫方法错误或压迫时间不够，术侧肢体过早、过度活动。 1．2 囊袋感染囊袋感染为术后常见并发症，也是严重的并发症之一。病原菌多为葡萄球菌，尤以金黄色葡萄球菌常见。囊袋感染一般发生在术后2～5d 。 1．3 心律失常心律失常可发生在安装起搏器的任何时期，特别是早期，由于电极移位、心内膜感染、起搏器故障和性能以及日常生活中起搏器受外界电磁场干扰等原因，心房或心室触发型起搏器误被外界信号触发而引起心动过速J。 1.4起搏电极脱位起搏器电极脱位是致命性并发症起搏电极脱位与以下因素有关：术后过早的体位改变，如右侧翻身、外举术侧上肢导致过度牵拉电极；患者心脏扩大，肌小梁萎缩，心内膜光滑，肌小梁纤细，不利于电极的嵌顿固定；患者的不合作性，术后不配合护理工作，早期过度活动等都是引起起搏器电极脱位的重要原因。 1.5气胸气胸的发生是常见的并发症之一，是由于术中损伤了肺组织。 1.6起搏器综台征起搏器综合征是指起搏器植入后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床综合征。主要表现为神经症状、低心排血量及充血性心力衰竭，晕厥。起搏器综合征约占植入单腔心室起搏器患者的17%～38%。 2 术后并发症的护理 2．1 囊袋血肿或出血的护理观察与护理的关键：(1)术前完善各项检查常规，检查出凝血时间。(2)术前2～5d停用抗凝药物，尤其对于高静脉压力的患者，在术后2个月内应及时停用抗凝药物。(3)术后密切监测心率和血压、面色的变化，有利于早期发现出血。(4)若出现囊袋血肿，嘱患者手术肢体制动1周。(5)术后常规予以0．5kg盐袋压迫6h，每2小时解除压迫5min,如有潜在出血，增加压迫时间至24h，发现异常及时报告医生并协助处理。护
安装临时性心脏起搏器患者的护理 一、概述 临时性心脏起搏是一种非永久性心脏起搏方式。为非永久性置入起搏电极的一种起搏方法。通常使用双极起搏导管电极，起搏器放置在体外，起搏电极放置时间常规为7天，最长不超过4周。 二、适应证 1、可逆性因素（如急性心肌梗死、急性心肌炎、高钾血症、药物中毒等）所致的缓慢性心律失常，包括频率缓慢的心室逸搏、有症状的二度AVB或三度AVB。 2、反复出现阿-斯综合征，有永久起搏器的适应证，但因其他原因暂时不能安置永久起搏器的过渡治疗。 3、已置入的永久起搏器失灵、电池耗竭等原因需要更换永久起搏器，又存在起搏器依赖的患者。 4、心脏手术后留置临时起搏导线，可处理手术所致房室传导阻滞，改善心脏的血流动力学障碍。 5、具有心律失常潜在危险的患者，在施行介入或外科手术时作为保护性措施。 三、临时起搏器常见安置位置和途径 心外膜临时起搏法 经静脉—心内膜起搏 股静脉穿刺、锁骨下静脉穿刺、颈内静脉穿刺。 四、临时起搏器常见设置参数和心电图特点 1 起搏频率(次/分) 2 输出电流(MA) 3 感知电压(MV) 单腔心室起搏的心电图特点：心电图表现为心室起搏信号后紧随一宽大畸形QRS波。 五、接诊置入临时起搏器患者前的准备工作： 使用前准备好导线、电池；打开电源开关，起搏和感知指示灯亮、无低电量指示灯闪烁；遵医嘱预调起搏频率、电压和电流并连接导线。 六、术后护理： （一）置入起搏器患者返回病房时，交接班的重点内容： 起搏器设置参数和起搏效果，置入途径、穿刺部位情况及其他特殊问题。 （二）术后护理要点： 1、进行连续的心电监测，了解起搏器的工作情况。 2、起搏器应固定在合适位置，起搏导线及起搏器要连接紧，防止脱开发生意外。 3、经常观察临时起搏器的工作状况如：电池电量是否不足，起搏、感知功能是否良好等。注1：电池电量的判断： 使用中观察低电压(LOW BATT)是否报警，如红灯闪烁说明电量不足，需更换电池。 注2：起搏功能正常的判断： 1)起搏器有起搏信号。 2) ECG显示有起搏信号，并与起搏器所示起搏信号相一致。 注3：常见起搏器工作指标异常包括： 1）起搏器电池信号灯报警。 2）心电图或监测显示患者心率低于设定的频率。 3）有起搏信号不起搏。
安装心脏起搏器后的注意事项大全 上海远大心胸医院心内科主任胡友勇介绍说，所谓的人工心脏起搏器是由一个慢脉冲发生器和与之相连的金属导线组成，能按一定形式的人工脉冲电流刺激心脏，使心脏产生有节律的收缩。胡友勇说到我们在临床上主要用于治疗过缓型心律失常的心脏疾病。病人安装上一个质量可靠的心脏起搏器后，生活质量能恢复到正常人的水平。胡友勇主任特别强调，不过，由于心脏起搏器是一种精细的电子设备，其工作性能可受强磁场或电流的干扰而影响正常功能，有些情况下必须提高警惕，决不能掉以轻心。下面胡主任就简单介绍下心脏起搏器的各种注意事项。 1.安装后避免接近大磁场，一般电器不用担心，接听手机要放在安装部位的对侧耳朵。按医嘱定期检查起博器功能和电池情况。 2.如果没有严重的器质性心脏病或其他疾病的限制，埋植起搏器后可恢复正常工作。 3.刚植入起搏器的第一周，植入侧的手臂不要高举过头或剧烈活动。 4.植入后的三个月内，植入侧的手臂避免作剧烈活动。 5.以后的生活中，避免用起搏器植入侧的手臂负重。 6.如果开车，避免安全带撞击或压迫起搏器，可垫一个垫子以分散压力。 7.避免打开引擎盖修理汽车发动机。 8.如果起搏器是植入在腹部，则需要保护的部位相应的在腹部。 9.洗桑拿或热水浴原则上对起搏器没有影响，但如有严重的原发性心脏病（如冠心病严重，血管病变没有干预），
水温过高可能对您不利，请您在出院时或以后复查时征求医生的建议。 10.性生活原则上不影响起搏器，而与原发病有关，请征求负责医生的意见。 11.适度饮酒不影响起搏器。起搏器本身不受饮食的影响。 12.如乘飞机，出示起搏器卡可免除安全检查。 13.避免使磁铁靠近起搏器，包括所有的磁疗健身器械。 14.保证所有的常用电器接地，避免接触漏电的设备。 15.使用手机时保证距离起搏器30厘米以上，使用无绳电话的原则同手机。 16.驾驶摩托车或乘坐剧烈颠簸的汽车时，可能对频率适应性起搏器有影响，具体听从医生的建议。 胡友勇主任特别强调如果万一起搏器受到干扰不能正常工作时，您可能会出现心悸、头晕、乏力、甚至晕厥，或者脉搏规律突然改变，或者您觉得又出现了植入起搏器之前的症状。脱离干扰后，这些症状通常很快消失。 如果在确信脱离干扰后症状仍然存在，请尽快通知您的医生！或者拨打120立刻去心脏专科医院做详细的检查。 安装起搏器后需注意些什么？ 1.改善生活方式，避免剧烈运动、情绪波动等诱发因素。 2.术后7日拆线，如发现切口处有发热、流液及明显疼痛时，请及时就诊。 3.术后1-2周限制装入起搏器一侧的手臂活动，三个月内避免上肢剧烈运动。
翻译稿件 微创直视下冠状动脉搭桥术（MIDCAB） 技术 MIDCAB在1990年代早期被引进，随后作为胸骨正中切口LIMA-LAD单支搭桥的微创替代方法，得到普及。3,4这种术式采用5-8cm前外侧经胸切口。术中应用双腔气管插管或支气管堵塞器使左肺塌陷。所有的微创CABG术式均采用选择性机械通气或右肺通气或低潮气量双肺通气的呼吸支持模式。目前特制牵开器已应用于临床（Thoratrak, Medtronic, Inc., Minneapolis, MN），它可以抬高前胸壁，易于直视下获取LIMA。血管取材及心包切开后，手术可在非体外或体外循环下进行。对于体外循环下手术的病例，需经由外周血管插管，因为升主动脉插管途径明显受限。配套应用的还有各种稳定器，可以在跳动的心脏上做吻合时，提供相对静止的区域（Octopus and Octopus Nuvo, Medtronic, Minneapolis, MN, and Acrobat, Maquet Cardiovascular LLC, Wayne, NJ）。接下来，对于LAD吻合的方式，技术上与经胸骨正中切口相同。 结果 多中心报道短期及中期预后均呈现很好的结果。在一项冠脉造影分析研究中，Mack等人报道在连续进行100例MIDCAB患者中，桥血管通畅率达99%，而极佳通畅率（狭窄＜50%）达到91%。5相似的，Holzhey等人报道了709例患者在出院前冠脉造影显示，血管通畅率达95.6%。6行MIDCAB术的患者临床转归结果也显示出更低的围术期并发症，包括心肌梗死及死亡。7-12Poston等人报道，13MIDCAB联合非LAD病变的支架治疗，这种术式与传统POCAB 相比，1年随访结果显示了更低的主要心血管不良事件发生率。这项研究中，MIDCAB组患者接收LIMA-LAD搭桥，联合支架治疗，OPCAB组患者进行LIMA-LAD搭桥及其他血管采用静脉作为桥血管。在同一项研究中，和其他研究结果类似，14质量的评价，包括更早返回工作岗位等，MIDCAB组结果更优。 对于与LAD近端狭窄病变，MIDCAB VS药物洗脱支架（DES） 对于多只病变的冠心病患者，LIMA-LAD搭桥的耐久性和生存率已被大量证实。15然而，对于LAD近端病变的患者，再血管化的优选方案常常需要心血管专科医生的判断。随着药物洗脱支架（DES）的出现，再狭窄的发生率已经降低了。但由于LIMA-LAD搭桥耐久性方面的优势，心血管医生仍会继续倾向于外科再血管化。在一项MIDCAB和DES的随机对比研究中，在死亡及急性心梗发生方面，DES显示了非劣性结果，但对于靶血管再血管化方面，MIDCAB结果更优。7但这只是1年随访的数据，随着时间延长，两者之间是否存在预后的差别，这需要长期随访结果来确定。在金属裸支架时代，许多研究结果表明，对于经皮介入治疗（PCI）来说，相比MIDCAB，已经存在劣势了。16 多支MIDCAB 以MIDCAB方式进行多支搭桥，避免了胸骨切开，除了LAD和对角支，也可对心脏侧壁和后壁的冠脉血管进行搭桥。这种术式皮肤切口类似（4-6cm，左前外侧第5肋间胸壁切口，以锁骨中线作为起点），但心脏固定器及冠脉稳定器需要翻转心脏，暴露出后壁及侧壁。左腹股沟也需要暴露，以备外周血管插管。应用非体外循环相关设备，心包牵引及心表固定，这些较难暴露操作的区域也能暴露清楚，进行手工吻合。此外，对于升主动脉的近端吻合也能通过近端吻合器或传统的局部钳夹来实现。McGinn等人17报道了多中心涉及连续450例
永久性心脏起搏器安置术后病人的观察及护理 摘要:本文通过对26例置入永久性心脏起搏器的病人的临床护理实践和思考,总结介绍了永久性心脏起搏器置入术后的各种护理方法,并发症的观察及护理以及术后出院的指导。 关键词:心脏起搏器;术后;护理;观察临床医学 永久性心脏起搏器是治疗缓慢性心律失常最有效、最重要的方法[1]。随着介入技术的迅速发展,应用已越来越广泛,但因其具有一定的创伤性和风险性,所以术后的观察和护理显得尤为重要。如何做好病人的护理,减少并发症的发生,提高病人的生活质量成为治疗过程中的重要问题。本文对26例永久性心脏起搏器安置术后病人的观察和护理进行了总结,现报告如下。 1.临床资料 2002年6月至2007年3月笔者所在科室共置入永久性心脏起搏器26例,男10例、女16例,年龄63～83岁。其中病态窦房结综合征15例,Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞2例,Ⅲ度房室传导阻滞9例。所有病人均有不同程度的头晕、乏力、心悸、胸闷、黑朦等症状。其中3例有阿斯综合征发作,6例有晕厥病史。26例病人手术均获成功,其中3例出现不同程度并发症,经密切观察、正确处理和治疗后,1例出现急性肺栓塞,抢救无效死亡,其余恢复良好。 2.护理 2.1术前心理护理 病人术前均有不同程度的头晕、乏力、心悸、胸闷、黑朦等症状,有的甚至发生晕厥,因此存在着紧张、焦虑、甚至恐惧的心理,此时护士应耐心对病人及家属作好解释工作,认真讲解有关起搏器的知识,安装起搏器的目的和作用,介绍手术的大致过程和需要配合的内容,以消病人的思想顾虑,稳定病人 2.2.术后护理 2.2.1一般护理 术后进行持续心电监护3～5d,严密观察病人的体温、脉搏、呼吸、血压、面色和伤口情况。嘱病人绝对卧床休息24h,术侧肢体制动,禁止用力、外展和上举。禁止术侧卧位,2～3d后可指导病人做主动的肢体活动4～5次/d,以促进术侧肢体血液循环,有利于切口愈合,3d后可下床逐渐活动,以减少下肢静脉血栓形成。给予低盐低脂高蛋白、高维生素、多纤维易消化饮食,保持大便通畅,避免用力排便。
血浆BNP(126?53)c m/s比(85?45)c m/s,P< 0.05)。持续变量的多元回归分析B NP为血栓形成的显著预测因子。血浆B NP水平和左心耳血流速度呈显著负相关(r=0.38,P<0.05)。但是此项研究入选病例数少,同时对于血栓组,BNP的测定在血栓形成后,故B NP对血栓形成的预测价值需要进一步的前瞻性研究证实。 5B NP的应用前景 综上所述,房颤患者监测血BNP浓度在临床评价、指导治疗和评估预后等方面有重要价值。已有多个研究表明BNP在房颤时发生改变,更能反映房颤时血流动力学变化、复律后稳定性及血栓栓塞等并发症,揭示潜在器质性心脏病及心功能不全。在一定的临床背景下作为一项生化指标,B NP测定具有价廉、检测方便、可靠、重复性强等优点,相信随着相关研究的进一步深入,BNP在包括房颤在内的心血管疾病中应用将更为广泛。 [参考文献] [1]E lli n or P T,L o w AF,Pa tt on KK,et a.l D i scordant atrial natri u re ti c pe pti de and brai n natri ureti c pepti de l evels i n l one atri al fi bril lati on[J].J Am Coll Cardi o,l 2005,45:82-86. [2]Ohta Y,Shi m ada T,Y osh i to m iH.Drop i n plas m a bra i n natri u re ti c pepti de l eve l s after successf u l di rect c urre nt cardi ov ersi on i n chroni c a t ri a l fi brill a ti on[J].Can J Cardio,l2001,17(4):415-420. [3]Am a li a H,Costas T,M ari n a T,et a.l B NP p l as m a l eve l s o r l e f t atrial di m e nsi on f o r t he redicti on o f paroxysm al a t ri a l fi brill a ti on i n sub j ects w i t h essenti a l hyper- te nsi on[J].Am J H yperte ns,2004,17(5pt2):228A. [4]张素华.原发性高血压病伴房颤患者血浆ET和B NP的含量变化[J].放射 免疫学杂志,2006,23(3):78. [5]牛萍,黄从新,杨波,等.脑钠肽对心房颤动患者复律和复发的评价作用 [J].中华心律失常杂志,2007,2(11):28. [6]V i nc h CS,R ashki n J,L ogsett y G,et a.l Brai n natri ure ti c pe pti de l eve l s fall rapi d- l y a f ter cardi overs i o n of atri a l fi brill a ti on to si nus rhy t hm[J].Cardi o l ogy,2004, 102:188-193. [7]Wo zako wska-K apl on B.E f fect o f si nus rhy t hm rest ora ti on on pl asm a bra i n natr-i ure ti c pepti de i n patie nts w i t h a tri a l fi bri llati on[J].Am J Cardi o,l2004,93: 1555-1558. [8]Jourda i n P,Bell o ri n iM,Funck F,e t a.l Shor-t ter m e f fects o f si nus rhyt hm rest o- ratio n i n pati ents w i t h l one atrial fi brill a ti on:a ho r m o na l st udy[J].Eur J H eart Fa i,l2002,4:263-267. [9]M abuchi N,T suta m o t o T,M ae da K,et a.l P l as m a cardi ac natri ureti c pepti de as a b i o l og i cal m arker o f recurrence of atri a l fi brill at i o n i n e l derl y peopl e[J].N i ppon Rone n Igakkai Zassh,i2000,37:535-540. [10]H ori e H,T suta m oto T,M i na i K,et a.l Bra i n na t ri ureti c pepti de predi cts chron i c atri a l fi brill a ti on a f ter ventric ular pa ci ng i n patie nts wit h sic k si nus syndro m e [J].Jpn C i rc J,2000,64:965-970. [11]T akahashi Y,Yosh i to I,T a kahashi A,et a.l AV no da l abl at i o n and pace m aker i m pl ant a ti on i m prov es he m odyna m i c f uncti on i n a t ri a l fi brill a ti on[J].P ACE, 2003,26:1212-1217. [12]马长生,周玉杰.北京地区非瓣膜病心房颤动患者缺血性脑卒中发生率及 影响因素的随访研究[J].中华心血管病杂志,2002,30(3):165-167. [13]Sh i m izu H,M ura ka m iY,Inoue S,e t a.l H i gh pl asm a bra i n na t ri uret i c pol ypep- t i de le v el as a m a r ker of ri sk for t hro m boe m boli sm i n pati ents w i t h nonva l vular atri a l fi brill a ti on[J].Stro ke.2002,33(8):1943-1944. 收稿日期:2008-07-30修回日期:2008-11-19 胸腔镜心脏外科手术现状及展望 顾剑民综述郑家豪审校 (上海交通大学医学院附属仁济医院胸心外科,上海200001) D evelop m ent and E xpectation of Endoscopic Cardiac Surgery GU Jian-m i n,Z H E NG Jia-hao (D epart men t of T horacic and Card iovascular Surgery,RenjiH osp it al of M e d ical Schoo l,Shanghai J iaotong University,Shanghai200001, China) 文章编号:1004-3934(2009)03-0419-04中图分类号:R654.2文献标识码:A 摘要:胸腔镜应用于心脏外科已有十多年,相对于传统心脏外科手术具有减少外科创伤、减缓疼痛、失血少、恢复快、美容效果好等优点。国外胸腔镜心脏外科多以机器人辅助完成多种心脏手术,国内一般单用胸腔镜辅助完成房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术,以及心房颤动射频消融术,现将胸腔镜辅助心脏外科手术的现状及进展进行综述。 关键词:胸腔镜;机器人辅助;心脏外科 Abstrac t:Endoscopic techn i ques have now been a part o f cardiac surg ery f o rm ore a decade.Endoscopic cardiac surgery has advanta-ges ov er trad iti onal i nvasi ve surgery i n t hat it causes l ess surg ica l trau m a,has a f aster recove ry ti m e,better cos m etic outco m es,and reduces pa i n and bleed i ng.It has been successf u lly comp l e ted abroad w ith t he assistance o f a robo ti c syste m.R ecently i n Ch i na a series of endoscop-ic card i ac surger i es have been perfor m ed to repa ir an atria l septa l de fect,and ven tricu lar septal de fect.Endo scop i c cardiac surgery has also been used i n m itral va l ve replace m ent and a tria l fi br illation rad i ofrequency ablation,genera lly i n t he absence of robo ti c enhance m ent.T his rev ie w w ill su mm ar ize the deve l op m ent o f endoscopic card i ac surgery.